Az elmúlt évtizedekben a fejlett nyugati társadalmakra,

Átírás

1 LAM-TUDOMÁNY O RVOSLÁS ÉS TÁRSADALOM 47 Krónikus pszichiátriai betegek ellátása az egészségügyi és szociális ellátórendszerben: vitaindító SZENTES Tamás, KAPÓCS Gábor, KURIMAY Tamás Az elmúlt évtizedekben a fejlett nyugati társadalmakra, így hazánkra is egyre nagyobb terheket ró a pszichiátriai betegségekben szenvedô tagjaik ellátása. Ennek okait szaktudományos szinten jelentôs részben már feltárták, viszont a prognózisokban jelzett problémák eszkalálódásának és továbbiak kialakulásának megelôzése a feltárt okokon túl alapvetôen meghaladja a pszichiátriai szakma, az egészségügyi és a szociális ellátórendszerek egymástól egyébként többnyire elkülönített sajátos mûködési kereteit. Ezért annak kezelése elsôsorban népegészségügyi feladatkörben, a jelenségeket interszektoriálisan értelmezve lehetne csupán mind szakmai, mind társadalmi, mind gazdasági értelemben hatékony. Jelen tanulmányunkban a két nagy ellátórendszer vonatkozásában csupán vázoljuk azokat az ellátórendszerek célszerû (együtt)mûködésével kapcsolatos meglátásainkat, amelyek esetleges gyakorlatba való átültetésével ezek az ellátórendszerek hazánkban a már kialakult helyzethez jobban tudnának alkalmazkodni. A pszichiátria területe az, ahol a két ellátórendszer legszorosabban kapcsolódik, az ellátásra szoruló kliens az esetek jelentôs részében mind a két ellátórendszer szolgáltatásainak potenciális igénybevevôje. Azért csupán potenciális igénybevevôje, mert a sokszor nyilvánvaló szükségletei ellenére az esetek jelentôs részében egyik vagy másik ellátórendszerrel mégsem kerül kapcsolatba. A két ellátórendszerrel kapcsolatos elvárások leírására két fogalmat, a védett élet és a kontrollált életvitel fogalmát vezettük be. Tanulmányunkban kísérletet teszünk arra, hogy a két ellátórendszer mûködési kereteit a szociális intézményrendszer felôl tekintve reálisan szemlélve határozzuk meg a mûködésükkel kapcsolatos korszerûnek tekintett elvárásokat, a feladatok optimális megosztását és a két ellátórendszer együttmûködésében rejlô lehetséges szinergisztikus hatásokat. A lakosság mentális egészségi állapota és az ebbôl fakadó betegségteher Európában a rendelkezésre álló újabb adatok alapján csak a cardiovascularis betegségek gyakorisága és halálozása magasabb a különbözô mentális betegségekénél. A WHO statisztikája szerint a leghosszabb idôn át az életet befolyásoló betegségek között számos pszichiátriai betegség van. Ezek sorrendjében: 1. unipoláris depresszió, 5. alkoholdependencia, 7. szkizofrénia, 9. bipoláros zavarok. A rokkantságban leélt összes életévet tekintve (Years Lived with Disability, YLD) a mentális zavarok részesedése Európában 43%-ra tehetô. Vezetô oka az unipoláris depresszió (részesedése 11,9%), de az elsô 20 ok között található még a kóros szerhasználat, a szkizofrénia és a bipoláris zavar is. A súlyos mentális zavarok a GNP 3-4%-ának megfelelô összeget emésztenek fel a fejlett országokban. Ennek kétharmad részéért az érintettek és az ôket ápolók kiesett produktivitása mint indirekt költség a felelôs. Magyarországon a neuropszichiátriai betegségcsoporttal kapcsolatos költségek 2004-ben meghaladták az 1000 milliárd Ft-ot (250 Ft/ árfolyamon számolva). Ebbôl a közvetlen egészségügyi kiadások 50%-ot, a közvetlen nem egészségügyi költségek 39%-ot, a közvetett költségek pedig 11%-ot tettek ki. Fontos körülmény, hogy e betegségcsoportban nem csupán az érintett személy, hanem a családtagok életminôsége is romlik. Ebben nagy szerepet játszik a magas ápolási, gondozási igény, amely a súlyos mentális zavarok esetében a napi átlag 6 9 órát is eléri. Az oktatási és foglalkoztatási hátrányok az érintettek sze- Az oktatási és foglalkoztatási hátrányok az érintettek szegénységéhez vezetnek, a szegénység fokozza a stigmatizáció veszélyét, a stigmatizáció pedig hozzájárul a szociális izolációhoz. dr. SZENTES Tamás: Fôvárosi Önkormányzat, egészségügyi és szociális ügyekért felelôs fôpolgármester-helyettes/municipality of the City of Budapest Deputy Mayor of Budapest for Healthcare and Social Affairs; Budapest dr. KAPÓCS Gábor (levelezô szerzô/correspondent): Fôvárosi Önkormányzat Pszichiátriai Betegek Otthona Szentgotthárd/ Social Home for Psychiatric Patiens of the Municipiality of Budapest in Szentgotthárd; H-9970 Szentgotthárd, Hunyadi utca kapocs.gabor@gotthardotthon.hu dr. KURIMAY Tamás: Szent János Kórház, Budai Egészségügyi Regionális Centrum, Pszichiátriai Osztály/Department of Psychiatry and Psychiatric Rehabilitation, Szent János Hospital; Budapest

2 48 LAM-TUDOMÁNY O RVOSLÁS ÉS TÁRSADALOM Szemléletváltásra van szükség ahhoz, hogy valóban összehangoltan mûködô ellátórendszerben tudjunk gondolkodni. génységéhez vezetnek, a szegénység fokozza a stigmatizáció veszélyét, a stigmatizáció pedig hozzájárul a szociális izolációhoz. Nemzetközi adatok alapján a lakosság mintegy 0,8 1,0%-a érintett szkizofréniában. A WHO a szkizofréniát a legköltségesebb betegségek között tartja számon, melynek oka a betegség gyakorisága, krónikus jellege és az önálló életvitelre való képességet jelentôsen befolyásoló volta. A szkizofrénia a legköltségintenzívebb pszichiátriai megbetegedés! A költségei összehasonlíthatók az olyan népbetegségekével, mint a diabetes mellitus vagy az ischaemiás szívbetegségek. Ugyanakkor ebben a betegségben a várható élettartam egy évtizeddel rövidebb, amelyben a suicidium fokozottabb kockázata is szerepet játszik. A mentális megbetegedésekben szenvedôk közül átlagosan kétszer többen dohányoznak, mint a mentálisan egészségesek között. A dohányzás, illetve nikotinfüggés szorosan kapcsolódik az alkoholabúzushoz, és mindkettô lényegesen gyakoribb depressziósokban. Bizonyított tény, hogy a pszichiátriai betegek lényegesen rosszabbul mûködnek együtt a szomatikus kezelésekkel (is), és csökkent immunfunkciókat mutatnak, amelyek növelik vulnerabilitásukat és hozzájárulnak idô elôtti halálozásukhoz. Helyzetelemzés Hazánkban a pszichiátriai betegségben szenvedôk mind a szociális, mind pedig az egészségügyi ellátórendszer keretében részesülhetnek ellátásokban. Az ellátórendszerek között a kapcsolat jelenleg csupán esetleges, mivel mûködésüket a hatályos törvények és más jogszabályok nem megfelelôen, kapcsolatukat, egyébként szükséges együttmûködésüket pedig egyáltalán nem szabályozzák. Ez a tisztázatlan helyzet azt eredményezi, hogy az ellátások szükségszerûen izoláltan valósulnak meg, és nem adnak lehetôséget arra, hogy az ellátási szükségleteknek és igényeknek legmegfelelôbb formában vehessék igénybe a betegek az adott szolgáltatásokat. Éppen ezért szemléletváltásra van szükség ahhoz, hogy az egyes beteg ellátási folyamatát tervezve valóban összehangoltan mûködô ellátórendszerben tudjunk gondolkodni, annak minden elemével legyen az szociális vagy egészségügyi területen, ne pedig csupán egyes ellátási formákban, azok feladatait izoláltan értelmezve és kezelve. Tekintettel arra, hogy a pszichiátriai betegségek krónikus jellegûek, azaz az érintetteket egész életük során végigkísérik, ezek az egyének és gyakran a családjaik is az ellátórendszerekkel folyamatos kapcsolatot igényelnek. A betegséggel érintettek állapota a betegség sok évtizedes lefolyása alatt általában gyakran változik, és e változásoknak megfelelôen az ellátórendszerek különbözô, más és más struktúrái képesek aktuális ellátási szükségleteiket megfelelô módon kielégíteni. Ez egyben azt is jelenti, hogy az ellátórendszerekben és a közöttük való idôszakos mozgás lehetôsége az adott személy éppen aktuális állapotának, az adott terápiás feladatra szabott, megfelelô minôségû ellátás alapfeltétele. A krónikus pszichiátriai betegek a folyamatosan változó állapotuk miatt életük során más és más kezelési eljárásokat és támogatási formákat igényelnek az ellátórendszerektôl. Állapottól függôen változik az ellátásra szorulóknál az öngondoskodás képességének mértéke, valamint az adekvát szociális kapcsolattartás képessége is, ezért mind az egészségügyi, mind a szociális ellátórendszer vonatkozásában az ellátórendszer más és más szintje lesz alkalmas az ellátásukra. Az ellátórendszerek helyzete, mûködésük és egymáshoz való viszonyuk Fontosnak tartjuk meghatározni az ellátórendszerek egymásnak megfeleltethetô struktúráit azért, hogy azok a jövôben hatékonyan mûködhessenek együtt a számukra meghatározott ellátási spektrumban. A hazai egészségügyi ellátórendszer pszichiátriai betegekkel elvileg az ellátórendszer mindhárom szintjén foglalkozik, valójában a közösségi pszichiátriai ellátás relatív fejletlensége miatt érdemben a járóbetegszakellátás, illetve a pszichiátriai gondozó az érdemi betegellátás kezdôszintje ebben a betegcsoportban. A pszichiátriai gondozók fennállásuk óta kiemelt szerepet töltenek be e betegcsoport kezelésében. A gondozó gyakorlatilag az egészségügyi ellátórendszer azon eleme, ami hungarikumnak tekinthetô, és küldetésébôl fakadóan optimálisan viszonyul e betegségcsoport krónikus jellegéhez is. Mûködése a folyamatosságra fokuszál, azaz képes megvalósítani alapvetô funkcióját, a harmadlagos prevenciót, ami lehetôvé teszi a betegek állapotkontrollján keresztül azt, hogy meggátolják az állapot tartós romlását, illetve lassítsák annak tendenciáját. Az alapellátásban dolgozók háziorvosok, házi gyermekorvosok, védônôk ezt csupán támogatni, koordinálni tudják a pszichiátriai betegségek érdemi kezeléséhez szükséges kompetencia híján. A pszichiátriai fekvôbetegellátás egyik fontos eleme az aktív pszichiátriai osztály, amely a betegség krízisidôszakaiban, akut állapotromlás esetén tud megfelelô támogatást nyújtani a betegeknek, míg a fekvôbeteg-szakellátás másik eleme, a rehabilitációs osztály pedig néhány hetes idôszakban alapvetôen a társadalmi reintegrációs és öngondoskodó képességet hivatott javítani. Optimális esetben a betegek rehabilitációja már az aktív osztályon elkezdôdik. A hazai egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatban általánosságban leszögezhetjük, hogy alapvetôen jelentôs tradíciókkal rendelkezô és jól kiépült

3 SZENTES: KRÓNIKUS PSZICHIÁTRIAI BETEGEK ELLÁTÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS ELLÁTÓRENDSZERBEN: VITAINDÍTÓ 49 ellátórendszerrôl van szó, még annak ellenére is, hogy nagy területi különbségeket észlelhetünk az országon belül. A pszichiátriai betegellátás azonban különösen jelentôs károkat szenvedett 2007-ben az ellátórendszer átalakítása kapcsán és mindemellett a pszichiátriai betegellátás és a pszichiátriai betegekhez való viszony is átalakulóban van, mely szemléletváltáshoz az ellátórendszernek is adaptálódnia kell. A szociális ellátórendszer két szintje az alap- és a szakosított ellátás, valamint a kettô között a részlegesen kiépült nappali ellátások rendszere. Az alapellátás feladata, hogy az egyén számára a lakókörnyezetében, a meglévô szociális kapcsolati rendszerében biztosítsa az ellátást, és minél tovább megôrizze az öngondoskodás képességét. A nappali ellátások tulajdonképpen szintén a lakókörnyezetben, a meglévô szociális kapcsolatok rendszerében, onnan azonban mégis néha kicsit az egyént kiemelve, szélesebb eszközrendszerrel például foglalkoztatás, szociális kapcsolatok kiépítése, újraépítése biztosítják az egyén számára az ellátást és az önellátás képességének megôrzését. Az úgynevezett szakosított szociális intézmények feladata az önellátásra, öngondoskodásra képtelen személyek számára átmeneti rehabilitációs ellátás, vagy tartós bentlakásos elhelyezés nyújtása, azaz a róluk való gondoskodás, a teljes ellátásuk. A hazai szociális ellátórendszer azonban eltérôen az egészségügyi ellátórendszertôl kevésbé kiépült és még kisebb az egyenszilárdsága, feladatai sokkal kevésbé egységesen meghatározottak. A két nagy ellátórendszer együttmûködése legszorosabban éppen a pszichiátriai betegek esetében valósulhatna meg, mert ez az az ellátotti csoport, ahol a két ellátórendszer többnyire tartósan látja el ugyanazt az egyént. Sajnos a két ellátórendszer együttmûködését, feladataik egymással történô megosztását a törvények máig nem szabályozzák részletesen. Ennek köszönhetô, hogy a két ellátórendszer között lényegében semmilyen szervezett és irányított kapcsolat nincs. Ez persze nem zárja ki azt, hogy helyi szinten, önszervezôdô módon ilyen kapcsolatok kialakuljanak különbözô, többnyire funkcióban és mûködésben egymásnak megfeleltethetô, azonos vagy átfedô ellátotti körrel kapcsolatban álló intézmények között. Ugyanakkor részben a szabályozatlanságból, részben a nem megfelelô szabályozásból eredeztethetô az a probléma, hogy a különbözô ellátók akár a szociális, akár az egészségügyi területrôl a saját és a másik terület feladatait sokszor összemosva végzik. Gyakran az ellátandó személy csak az egyik ellátórendszerrel kerül kapcsolatba, ezért hiányosan, inadekvát módon jut csak hozzá a neki szükséges és számára egyébként nyújtható ellátásokhoz. Erre példa, hogy az egészségügyi ellátórendszer gondozói hálózata sokszor szociális dominanciájú ellátásokat is, ezzel korlátozott mértékben szociális támogatást is nyújt a rászorulónak. Ugyanakkor annak mértéke sokszor nem elégséges: az így ellátásban részesülô a szociális ellátórendszerrel nem kerül kapcsolatba, az ellátót pedig a nem a feladatának megfelelô ellátás nyújtása korlátozza az egyébként adekvát szakfeladataiban. Sajnálatos tény, hogy napjainkra sem alakult ki a pszichiátriai betegekkel foglalkozó egészségügyi és szociális területek között a kapcsolat és a feladatmegosztás, amely az ellátórendszerek különbözô szintjei és az egyes intézmények között sem szabályozott. A két ellátórendszer egésze és az intézményeik is gyakorlatilag teljesen, az egyes ellátási szintek pedig még egy ellátórendszeren belül is nagymértékben elkülönülnek, a betegek mindenkori állapotuknak megfelelô, szakmailag egyébként szükséges áramlása körülményes, esetleges, nagymértékben nehezített. A pszichiátria területén az elôzô évtized második felében leépített fekvôbeteg-ellátó kapacitások miatt érezhetôen nagyobb lett a szociális ellátórendszer terhelése, amely részben a várakozók számában és állapotuk súlyosságában, részben az akut állapotroszszabodás miatti áthelyezések nehezítettségében nyilvánul meg. A megnövekedett ellátás iránti szükséglet egyben intenzívebb ápolási-gondozási igény kielégítését teszi szükségessé az intézményekben. Ehhez azonban a szociális ellátórendszer az egészségügyi ellátórendszer oldaláról mind ez idáig nem kapott megfelelô támogatást. Évtizedes tapasztalatok alapján kimondható, hogy a szakosított szociális ellátórendszerbe való bekerülés többnyire olyan irreverzíbilis folyamatot indít el, melynek következményeként a társadalmi reintegráció még egyébként megfelelô szakmai erôfeszítések mellett is gyakorlatilag lehetetlenné válik. A pszichiátriai betegek felépülését, reintegrációját különösen nehezíti, hogy az ellátásukra szolgáló intézményrendszer fekvôbeteg-ellátó kapacitásainak lecsökkenésével összhangban nem bôvültek a krónikus betegek gondozását végzô egyéb intézmények (például gondozók, alapellátás, nappali ellátás, védett szállások stb.), nem terjedt el a korszerû közösségi pszichiátriai szemlélet, illetve az egészségügyi oldalon a hosszú idôtartamú rehabilitáció feltételei nagyrészt hiányoznak. Az ellátórendszerek mûködésével kapcsolatos korszerû elvárások Az egészségügyi és szociális ellátórendszerek közötti funkcionális kapcsolat jelenleg nem definiált, feladataikat nem együttmûködve végzik és az ellátási szintek közötti kooperáció sem megoldott. A pszichiátriai betegek esetében a társadalmi reintegrációs képesség megôrzésének elengedhetetlen feltétele, hogy a szociális és egészségügyi ellátórendszer számukra reverzíbilisen átjárható maradjon, és hogy a hospitalizációt minél inkább el tudjuk kerülni. A pszichiátriai betegellátás jelentôs károkat szenvedett 2007-ben az ellátórendszer átalakítása kapcsán.

4 50 LAM-TUDOMÁNY O RVOSLÁS ÉS TÁRSADALOM A különbözô ellátók a saját és a másik terület feladatait sokszor összemosva végzik. Az egyik alapvetô elvárás a védett élet feltételeinek megteremtése. Az egyik alapvetô elvárás a védett élet feltételeinek megteremtése, amely az ellátott igényeinek és érdekeinek megfelelôen a kiszámítható, biztonságos környezet kialakítását jelenti (védett lakhatás, védett munkahely), valamint a szociális kapcsolatok fejlesztését és megfelelô kontrollját, aminek része a vele éppen érintkezô ellátórendszer is. Ennek során döntôen a szociális ellátórendszer feladatrendszere kerül meghatározásra. A krónikus pszichiátriai betegrôl való gondoskodás másik alapvetô pillére a kontrollált életvitel feltételeinek megteremtése, mely az ellátott pszichés és szociális állapotának megfelelô felügyeletet jelenti, amely mind az ellátott, mind a környezetében élôk biztonságának megteremtését és fenntartását szolgálja. Ebben a vonatkozásban az egészségügyi ellátórendszer szerepe a domináns, a megfelelô kontrollok révén az ellátott egészségügyi állapotának szinten tartásával elsôsorban a tercier prevenció az elérendô cél. Az ellátás integrált, betegközpontú átszervezése Csupán az ellátórendszerek mûködésének megfelelô szabályozása teheti lehetôvé már rövid távon is azt, hogy a rászoruló pszichiátriai beteg a hatályos egészségügyi törvény értelmében a mindenkori egészségi állapota által indokolt, a személyes körülményei alapján a számára leginkább megfelelô ellátásban részesüljön, abban az ellátórendszerben és az ellátórendszer azon szintjén kapja meg ezt az ellátást, ahol ez a legcélszerûbb és a leghatékonyabban nyújtható. Ennek megvalósítása részint az ellátórendszer különbözô szereplôi feladatainak összehangolásával és megfelelô szabályozásával valósítható meg, részint pedig a különbözô ellátási szintek mûködésének olyan integrált megszervezésével, amely a rendszer/ek mûködését önszabályozó módon képes hatékonnyá tenni. Annak érdekében, hogy a krónikus pszichiátriai betegek természetszerûleg változó mindenkori állapotának megfelelô egészségügyi és szociális ellátásban, támogatásban, szervezett segítségben részesülhessenek és hogy az esetükben lehetséges mértékû reintegráció és pszichoszociális rehabilitáció megvalósulhasson, a következô évek során az intézményrendszert az alábbi irányokban kell célzottan fejleszteni: 1. Biztosítani kell, hogy szükség esetén az ellátórendszerek a progresszivitási szinteknek és ellátási formáknak megfelelôen kellôen átjárhatóak legyenek: a reverzibilitás feltételeinek megteremtése. 2. El kell érni, hogy az ellátórendszerek különbözô ellátási formái és progresszivitási szintjei egymással érdemben kapcsolódjanak: vertikálisan integrált ellátásszervezés. 3. Össze kell hangolni az egészségügyi és szociális ellátórendszer mûködését, feladataikat alapvetôen a betegek érdekeinek figyelembevételével, célszerûen és a mindenkori lehetôségekhez mérten rugalmasan kell megosztani: horizontálisan integrált ellátásszervezés. Reverzibilitás az ellátórendszerben A krónikus pszichiátriai betegségek többségének természetes lefolyása is jelentôs ingadozásokkal jár, amit továbbá lényegesen befolyásol az aktuális élethelyzet, a megélt konfliktus és az alkalmazott gyógyszeres vagy egyéb terápia is. Ezért az évtizedek alatt erôsen változó pszichés, mentális és szomatikus állapota miatt a pszichiátriai beteget idôszakonként eltérô ellátás, gondozás iránti szükséglet jellemzi, amit a vele foglalkozó komplex egészségügyi és szociális intézményrendszernek aktuálisan mindig le kellene képeznie. Mindezek alapján az intézményrendszer/ek átalakításával lehetôvé kell tenni, hogy szükség esetén az ellátórendszer a progresszivitási szinteknek és ellátási formáknak megfelelôen a betegek számára kellôen átjárható legyen, mégpedig mindkét irányba. Ez utóbbi kiemelése sarkalatos kérdés, hiszen a jelenlegi rendszer egyik legfôbb gyengesége éppen az egyirányúsága, amely végsô soron a szakmailag indokolt és lehetséges mértékû reintegrációs törekvések gátja. Vagyis a reverzibilitás megteremtésének végsô célja a szükségtelen hospitalizáció elkerülésével a társadalmi reintegrációs képesség lehetséges leghosszabb ideig történô megôrzése. Ebben a folyamatban az egyik kritikus pontot a szakosított szociális intézmények jelentik, pontosabban eddigi, illetve jelenlegi mûködésmódjuk és intézményes kapcsolataik a szociális és egészségügyi ellátórendszer többi szereplôjével. A szakosított szociális intézmények esetében az egyik fô probléma a rehabilitációs kapacitások hiánya, ugyanis a pszichiátriai betegeket ellátó szakosított szociális intézmények kapacitásainak kevesebb mint 5%-a foglalkozik rehabilitációval. Ez azt jelenti, hogy az ellátórendszerben a pszichiátriai betegek hosszú távú rehabilitációjának feltételei jelenleg nem adottak, az intézmények ezzel a képességgel többnyire nem rendelkeznek, így az oda bekerülôk döntô többsége elkerülhetetlenül elveszti társadalmi reintegrálhatóságát. Mindezek alapján a következô években a lehetséges társadalmi reintegráció elôsegítése érdekében a reverzibilitást az alábbi eszközök alkalmazásával teremthetjük meg: 1. Megfelelô betegszelekció rehabilitációra alkalmas betegcsoport kiválasztása és rehabilitáció megvalósítására alkalmas intézménybe juttatása a) az intézménybe való bekerülés elôtt a ellátás iránti tényleges igény felmérésével, b) az intézményben megfelelô módszerekkel a rehabilitálhatóság megítéléséhez. 2. Lakóhelyhez közeli ellátások fejlesztése a szociális

5 SZENTES: KRÓNIKUS PSZICHIÁTRIAI BETEGEK ELLÁTÁSA AZ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS ELLÁTÓRENDSZERBEN: VITAINDÍTÓ 51 kapcsolatok megôrzése érdekében; azonban bizonyos esetekben például addiktológiai betegeknél éppen fordítva, ahol a szociális kapcsolatok gátolják a társadalmi reintegrációt, ott a szociális kapcsolatok elvágásával, lakóhelytôl távoli rehabilitáció révén. 3. Lakóotthonokban, védett lakásokban történô elhelyezés elôtérbe helyezése, lakóotthonok, védett lakások létesítésének támogatásával, a támogatott lakhatás feltételeinek megteremtésével. 4. Munkarehabilitáció feltételeinek javítása, intézményen belüli és intézmények közötti eszközökkel, valamint a szabályozási és finanszírozási feltételek megváltoztatásával, bôvítésével. Vertikális integráció az ellátórendszerben Ahhoz, hogy a pszichiátriai beteg mindenkori ellátás iránti szükségletének és adott élethelyzetébôl fakadó igényeinek megfelelô helyen kerüljön ellátásra (alap-, nappali, szakosított bentlakásos ellátásban a szociális oldalon, illetve gondozói, nappali, illetve fekvôbetegellátásban az egészségügyi oldalon), a szociális és egészségügyi ellátórendszert integrált módon kell megszervezni és mûködtetni, az egyes ellátási formák és progresszivitási szintek szakmai kapcsolódásainak megfelelôen. A vertikális integráció egyben a reverzibilitás egyik alapvetô feltétele! Az ellátórendszerek mûködésével kapcsolatos elvárások megfogalmazása során már leírtuk, hogy milyen alapvetô, funkcionális elvárásaink vannak az ellátórendszerekkel kapcsolatban. A különbözô ellátási szintek lehetôvé teszik az ellátotti igényekhez történô hatékony alkalmazkodást is. Itt mindenképpen törekedni kell arra, hogy az ellátás azon a szinten valósuljon meg bármilyen ellátórendszerrôl is legyen szó, ahol az ellátott a lehetô legnagyobb szabadsági fokkal élhet, integrálódhat a társadalomba. Horizontális integráció az ellátórendszerben Ajánlott irodalom 1. WHO Report, atlas/profiles/hun_mh_profile.pdf 2. Vitrai J, Mihalicza P. Egészségi állapot. In: Kolosi T, Tóth IGy, Vukovich Gy (szerk.) Társadalmi Riport Budapest: TÁRKI; Lelki Egészség Operatív Program (LEGOP). OPK/hirek/ /2010_06_10_LEGOP10_1.pdf 4. Budapest Fôvárosi Szociális Koncepciója, budapest.hu/ Documents/ _Bp_Szocialis_Koncepcio.docx 5. Maj M, Kurimay T. A közösségi pszichiátria és az evidenciákon nyugvó modern pszichiátriai ellátás. Lege Artis Medicinæ 2010;20(1):8-9. A krónikus pszichiátriai betegek számára gondozásuk során évtizedeken át jó minôségû életfeltételeket csak a megfelelô minôségû egészségügyi ellátás, a lehetôség szerint egyéniesített szociális ellátás és a változatos munka-foglalkoztatás biztosíthatja együttesen az ellátórendszer adott szintjén. A védett élet és kontrollált életvitel megvalósítása tulajdonképpen kijelöli az elvárásokat mindkét ellátórendszer irányában, és jelzi azt is, hogy az ellátás valójában elégtelen, amennyiben az ellátott azt csak az egyik vagy szociális, vagy egészségügyi oldalról kapja meg. Az ellátások horizontális integrációja keretében össze kell hangolni a közösségi pszichiátria tapasztalatainak felhasználásával újraértelmezett pszichiátriai gondozók és a szociális alapellátás feladatait és mûködését is: 1. Pszichiátriai gondozó: állapotkontroll, tercier prevenció. Szociális alapellátás: védett lakhatás, védett munkahely, szociális kapcsolatok fejlesztése. 2. A nappali ellátások fejlesztése során az elôbbi tevékenységek mellé még a munkarehabilitáció feltételeit is meg kell teremteni. 3. A pszichiátriai fekvôbeteg-ellátás és a szakosított szociális ellátás feladatainak és mûködésének összehangolása kiemelten fontos az integrált és egyéniesített ellátás megteremtése érdekében: a) Egészségügyi ellátás aktív fekvôbeteg-ellátás: akut állapotromlás kezelése; pszichiátriai rehabilitáció: rövid távú és döntôen az egészségi állapot javítására alapozott rehabilitáció. b) Szociális ellátás szakosított szociális ellátás: hosszú idejû rehabilitáció komplex formában az egészségi állapot, a szociális kapcsolatok bázisán és a munkarehabilitáción keresztül (biopszichoszociális modell); élethosszig tartó ellátás az önellátásra képtelen és a tényleges rehabilitációra alkalmatlan ellátottak esetén. Az elôzôekben vázolt gondolatainkat és megoldási javaslatainkat azért adjuk közre most ebben a formában, mert jelenleg is zajlik a nagy ellátórendszerek átalakítása, és az eddigi tapasztatok azt mutatják, hogy maradt még bôven teendô a hatékonyság és a minôség növelése érdekében. Nélkülözhetetlennek tartjuk a szociális és egészségügyi szolgáltatást igénybe vevôk, a betegek, a szakmai és a civil szervezetek bevonását is az elôkészítés, az átalakítás és a döntéshozatal folyamatába. Reméljük, hogy írásunkkal hozzájárulunk az eredményes stratégia kialakításához szükséges, nyílt és konstruktív szakmai és társadalmi párbeszédhez. 6. Kurimay T. Gondolatok a pszichiátriai ellátás átalakulási lehetôségeirôl. Lege Artis Medicinæ 2010;20(1): ENSZ Egyezmény a Fogyatékossággal Élô Személyek Jogairól ( 8. Bitter I, Kurimay T. State of psychiatry in Hungary. International Review of Psychiatry 2012;24(4): Jelentés a pszichiátriai betegellátás átalakításának ellenôrzésérôl. Állami Számvevôszék, 1286, június. jelentes/1286/jelentes-a-pszichiatriai-betegellatas-atalakitasanakellenorzeserol/1286j000.pdf Lehetôvé kell tenni, hogy az ellátórendszer a progresszivitási szinteknek és ellátási formáknak megfelelôen a betegek számára kellôen átjárható legyen.