A laboratóriumi hematológiai vizsgálatok lehetőségei, algoritmusai, szinergizmusa a pathológiai és radiológiai leképező diagnosztikával

Átírás

1 A laboratóriumi hematológiai vizsgálatok lehetőségei, algoritmusai, szinergizmusa a pathológiai és radiológiai leképező diagnosztikával Synlab továbbképzés oktatási anyag készítette: Dr.Magyarlaki Tamás PTE ÁOK LMI 2011

2 Haematológiai betegségek 1. Klinikai tünetek diagnosztikája 2. Laboratóriumi vizsgálatok 3. Pathológia - csontvelő aspirátum vagy biopszia - nyirokcsomó FTAB vagy rezekció 4. Képalkotó eljárások

3 Acut leukaemia típusok (FAB) AML ALL M 0 differenciálatlan L 1 kis, egyforma blastok, nagy sejtmag : M 1 érés jelei nélkül citoplazma arány M 2 granulocyta irányú érés jelei L 2 nagyobb, heterogénebb blastok, M 3 akut promyelocytás kisebb sejtmag : citoplazma arány M 4 granulocyta és monocyta L 3 a blastok citoplazmája vakuolizált, irányú basophil (rendszerint B-ALL) M 5 monoblastos vagy monocytás Megjegyzés: A c-all, pre-all, null-all, M 6 erythroleukaemia és L 1 és L 2 képét és hagyományos M 7 megakaryoblastos (May-Grünwald-Giemsa) morfológia alapján nem különíthetők el egymástól I. táblázat. Az acut leukaemiák FAB osztályozása {12}

4 Chronicus myeloproliferatív syndroma (CMPD) típusok 1/ Policythaemia rubra vera 2/ Essentialis thrombocythaemia 3/ Chronicus Granulocytás leukaemia 4/ Chronicus granulocytás megakariocytás myelosis CMPD, PV CMPD, ET CGL CMGL erythroid proliferáció thrombocyta szaporulat Általában a Ph+ chronicus granulocytás leukaemia Myelofibrosissal, thrombocythaemiával járó CML # 1-3 típusoknál : chronicus fázis (1% alatti blast)- acceleráció (1-5%) - blastos crisis (5% feletti blast) # # 4. Típusnál : általában myelofibrosis alakul ki a terminális fázisban

5 Myeloblastos transformáció

6 Table 6. Hodgkin's disease in the REAL/WHO Classifications Classical Hodgkin's disease o Nodular sclerosis o Mixed cellularity o Lymphocyte depletion o Lymphocyte-rich Lymphocyte predominance Hodgkin's disease

7 B-sejtes differenciálódás Lymphopoiesis Lymphatic T stem cell B-immunoblast Lymphopl asmacytoid cell NK cells Stem cell AG Plasma cell B 1 -lymphocyte Lymphatic B-stem cell Centroblast Centrocyte B 2 -lymphozyte

8 T-és NK-sejtes differenciálódás Lymphopoiesis AG Lymphatic T stem cell T 1 -lymphocyte T-immunoblast T 2- lymphocyte NK cells Stem cell Lymphatic B-stem cell

9 Choroid plexus epithelial expression of MDR1 P- glycoprotein and MRP contribute to the blood-cerebrospinal-fluid drug-permeability barrier GF (inhibitor of Pgp) Proc Natl Acad Sci, USA 1999; 96:3900-5

10 F-18 FDG PET Fluorine-18 Fluorodeoxyglucose Positron EmissionTomographyPredicts Tumor Differentiation, P-glycoprotein Expression. Clin.Cancer Res. DOI: / CCR MDR(+) tumor(a) MDR(-) tumor(b) JNM 2001; 42: GLUT-1 levels are diminished progressively with elevated Pgp levels. Cancer Lett. 1997;115:221-7

11 Laboratóriumi vizsgálatok a haematologiai diagnosztikában - Vérkép (1 db EDTA cső) - Vérkenet - Vörösvérsejt süllyedés, CRP, PCT - Serum protein elfo, Ig-ok, Immunfixáció - B12, Fólsav, Haptoglobin - Tumor markerek: LDH, béta-2- MG - Véralvadási vizsgálatok - Áramlási cytometria (FCM) - Genetika: kromoszóma (metafázis) FISH (interfázis) molekuláris biológia (PCR)

12 Vérkép automaták

13 Coulter-elv

14 TARTALOM Bevezetés Thrombocyta, erythrocyta, retikulocyta mérés Anaemiák és vörösvértest anomáliák Fehérvérsejt populációk mérése Leukaemiák cytometriai mérése Esetbemutatás 79-90

15 RBC és PLT paraméterek mérése Impedance PLT/RBC counting with hydrodynamic focussing. MICRO - MACRO DC

16 Thrombocyta anomáliák URI thrombocythaemia thrombocytopenia LRI

17 Pseudothrombocytopaenia EDTA indukált tct aggregáció Citráttal tct aggregáció NINCS tct vesztés N-tct

18 PLT mérés optikai elv High angle detector (5 o - 15 o ) 670nm Laser Diode Low angle detector (2 o -3 o )

19 2-D PLT analízis: PLT eloszlási hisztogram Low angle scatter (2º to 3 º) RBC Ghosts Debris Large Platelets Microcytes Platelets RBC Fragments Fsc (2-3 ) High angle scatter (5º to 15 º) Ssc (5-15 )

20 RBC származtatott paraméterek 1. MCV (Mean Cell Volume) = Htc / RBC A hematokrit és a vörösvérsejtszám hányadosa, az átlagos (vörösvér) sejttérfogatot adja. Mértékegysége: fl. 2. MCHC (Mean Cell Hemoglobin Concentration) = Hgb / Htc Átlagos celluláris hemoglobin koncentrációt jelent, értékét a hemoglobin koncentráció és a hematokrit hányadosa adja. Mértékegysége: g/l. 2. MCH (Mean Cell Hemoglobin) = Hgb / RBC Az egy sejtre eső hemoglobin mennyiségét jelenti, a hemoglobin koncentráció és a vörösvérsejtszám hányadosa. Mértékegysége: pg. 3. Az RDW (Red Cell Distribution Width) érték a vörösvérsejt-csúcs magasságának 20 %- nál mért eloszlás-szélessége, az esetleges poikilocytósis mérőszáma.

21 Vörösvértest diagram anomáliák Bimorph RBC (transfusio) Haemolyticus anaemia

22 Reticulocyta mérés (acridine orange fluorescencia = gold standard) DIFF- Channel RET channel (RET abn. scattergram) (Fragments) 1 2 (PLT abn. scattergram)

23 Reticulocyte Cytogram and Relationship to Maturity High Angle (5-15 degrees) Oxazine 750 Absorbance

24 Reticulocyta mérés

25 ANAEMIÁK 1. Microcyter / hypochrom anaemiák 2. Macrocyter / hyperchrom anaemiák 3. Normocyter / normochrom veleszületett Szerzett Csökkent termelés (pl. aplasticus) Fokozott lebomlás (pl.haemolyticus) intrinsic extrinsic

26 Anaemiák típusai

27 Tünetek

28 MICROCYTER ANAEMIÁK

29 Cell Dyn sz. ábra: Vashiányos anaemia 3. sz. ábra: Perifáriás vérkenet vashiányos anaemiában

30 RBC cytogram és hisztogram Fsc Macro RBC Volume (fl) Micro 120fL 60fL 28g/dL 41g/dL fl RBC Volume (V) g/dl Hgb Concentration (HC) Hypo Hyper Hgb Concentration (g/dl) Ssc pg Hgb Content (CH)

31 Vashiányos Anemia MCV = 61.1 fl; M/H ratio = 0.63 Diagnosis: vashiányos anaemia M/H < 0.9 : Vas hiány

32 ß-Thalassemia MCV = 66 fl; M/H ratio = 2.05 Nincs vashiány (iatrogén vastúlterhelés) M/H > 0.9: Nem igazolható vashiány

33 VASHIÁNYOS ANAEMIA? Sysmex

34 Thalassaemia (Hgb-pathia) XE result : Order CBC Thalassaemia α (3.7 & 4.2 & del) β-major,intermedia,minor,minima Céltáblasejtek HUN:β minor és minima Mentzer index MCV/RBC <11 Capillaris zona electrophoresis 34

35 Vashiány meghatározására alkalmazott új laboratóriumi tesztek 1. Ferritin index (stfr/log ferritin arány) - emelkedett szint funkcionális vashiány 2. Hypo% (RBC Hb-Fe marker) RBC-Y RET-Y FSc % Hypo >20% FWSc FWSc Fl 3. Ret Hb tartalom (korai RET Hb-Fe marker)

36 VASHIÁNYOS ANAEMIA KEZELÉSÉNEK KÖVETÉSE RBC-Y RET-Y FSc FWSc FWSc Fl RBC-Y: the mean value of the forward scatter histogram within the mature RBC population Normal rage = (Channels) RET-Y: the mean value of the forward scatter histogram within the reticulocyte population Normal range = (Channels)

37 Hypochromic anaemia Flow diagram. <12ng/ml Iron deficiency anaemia Serum ferritin High Normal/ High Serum transf. receptor Normal Low Serum iron Normal/ High Bone marrow Normal HgB-elektroph. Ringed sideroblasts Pathological Infection/tumour anaemia MDS Thalassaemia/ haemoglobinopathy

38 MACROCYTER ANAEMIÁK

39 Tünetek

40 Anaemiák típusai

41 Anaemia perniciosa pathogenesis

42

43 Haemolyticus anaemia

44 Magvas vörösvérsejtek vérkép automatán

45 Specifikus alaki eltéréssel járó anaemiák

48 Egyéb anaemiák vörösvértest alaki eltérésekkel hidegagglutinin könnycsepp sejtek buzogány vvt acanthocyták schistocyták fragmentocyták

49 Vörösvértest inclusios testek Basophil punctatio tct Howell-Jolly test vas depositum plasodium Ring sideroblastok

50 DIGITÁLIS MORPHOLOGIA Fehérvérsejtek mérése Haemocytometria laser optikai módszerrel

51 Hematológiai automaták mérési elvek 1. Elektromos impedancia változás Coulter elv (WBC, RBC, Thr) 2. Optikai mérés sejtek fényszórása alapján (WBC, RBC, Thr) 3. Peroxidáz festés WBC 4. Fluoreszcens festés után fényszórás alapján WBC 5. Basophil/mag lobularitás - WBC

52 Vérkép direkt optikai mérési elv (488 nm Argon laser) WBC/Baso channel 2. ábra. Fényszórási paraméterek {15} 0 o : Egyenes szögű fényszórás (1 o 3 o ): a sejtek nagyságának mérésére szolgál. 10 o : Kis szögű szórás (7 o 11 o ): a sejt szerkezetének és felépítésének relatív indikátora. 90 o : Derékszögű fényszórás (70 o 110 o ): elsődlegesen a sejtek belső granuláltságát és lebenyezettségét méri. 90 DEP: 90 fokos depolarizált fényszórás (70 o 110 o ): az eosinophiloknak a neutrophiloktól és a többi sejttől való CellDyn, elkülönítését teszi lehetővé, az eosinophil sejtek azon egyedülálló tulajdonsága alapján, hogy azok granulumai az eredetileg derékszögben polarizált lézer fényét depolarizálják. Coulter +CONDUCTIVITÁS

53 II. Normál vérkép a CELL-DYN 3500-as haematológiai automatával

54 eo

55 Reaktív monocytosis

56 ba

57 Basophil / Nuclear Lobularity Flow Cytometric Analysis 670 nm Laser Diode High angle detector (5 o - 15 o ) Low angle detector (2 o -3 o ) SYSMEX ÉS ADVIA

58 Normál fehérvérsejtkép (Sysmex) DNA fluorescent dye (polymethine)

59 Basophilia (Sysmex)

60 Peroxidase Analysis High angle detector (5 o - 15 o ) Tungsten- Halogen Lamp Absorbance Peroxidase ADVIA 4 3

61 DIFF- Channel channel Balratoltság vérképben Imm gran! Left shift! 4

62 IMI Channel Balratoltság vérképben RF (Left shift!) Stab cells (Imm gran!) Metamyelocyte Myelocyte DC

63 Variáns lymphocyta szaporulat DIFF channel Atypical lymph Abnorm. lymph / L-blast

64 Mononucleosis

65 Mononucleosis korai B-sejtes fázis Kappa Lambda

66 LEUKAEMIÁK

67

68 ALL

69 Burkitt kiérett, perifériás B-sejtes EBV!?! t(8;14) (c-myc/igh) + t(2;8) (kappa/c-myc) t(8;22) (c-myc/lambda)

70 Lymphoid folyamatok

71 B- és T-CLL PLL FL MCL és MZL NK/T-sejtes ML 10. sz. ábra: CLL 11. sz. ábra: Perifériás vérkenet CLL-ben

72 FWBC (fragilis fvs-ek) KWOK (kineticus optikai fvs szám) Gumprecht rögök CLL-ben cell count time (sec) cell count time (sec)

73 Naive-B-CLL Monoclonal-B (B-cell low grade lymphoma)

74

75 Acut myeloid leukaemia

76 AML-M1(micromyeloblast)

77

78 diff.dg.: CML

79 Négy éves septicus gyermek vérkép vizsgálatának meglepetései és más csapdák Esetbemutatás Dr.Magyarlaki Tamás PTE ÁOK LMI MLDT Kongresszus 2010.

80 Vérkép numerikus eredmény 3 éves kisfiú (2009 május) Negatív anamnézis Recurráló léguti infectiok (1,5 hó) Septicus állapot (CRP=82 mg/l) MLDT Kongresszus 2010.

81 Vérkép diagram MLDT Kongresszus 2010.

82 Részben MPO+ heterogén blastok Giemsa festés Csontvelőben: 81% blast (telfonos háttér információ) MLDT Kongresszus Fent: Giemsa Lent : MPO

83 Áramlási cytometria morphologia MLDT Kongresszus 2010.

84 Áramlási cytometria fenotípus CD33 myeloid Bifenotípus leukemia (myeloid-t-b- és őssejtes kevert vonásokkal) CD33/CD7 Myeloid+T-sejt CD19+ CD10- B-sejt CD34 őssejt MLDT Kongresszus 2010.

85 Therápia Acut leukemiás gyermek TX után 2009 május 2010 augusztus 1. Chemotherápia I. (ALL IC BFM 2001 Protocol1) 2. Chemotherápia II. (AML BFM 200 HAM block intenzifikált nagy dózis ARA-C) 3. Antibioticus (ceftazidime/amikacin) és antimycoticus (amfotericinb/ flucunasol) kezelések 4. Parenterális táplálás, polytransfusio 5. Szedálás (Valproate) 6. Hypotensio/tachicardia ITO 7. Allogén csv transplantáció (febr.) 8. GVHR, CMV MRD majd Remissio MLDT Kongresszus 2010.

86 Ami egyszer megtörténhet 22 éves fiatalember: asthma, 2008 dec: splenomegalia, preb-all(ph - ), chemoth. Hoelzer: indukció, halasztott konszolidációs kezelés,infectio, PTX, pneumonia ( ) Aplasia( ),Sepsis - Th megszakítás,obs. MLDT Kongresszus 2010.

87 Kenetfestés RELAPSUS (perif=5%, cs.v.=91%) Sepsis, légzési elégtelenség, pitvarfibrilláció, cardioverzió(4x) Exitus letalis MLDT Kongresszus 2010.

88 Áramlási cytometria CD19+ CD10+ preb-sejt calla+ leukemia CD34 őssejt CD13 myeloid Normál Gran-Ly-Mo arány MLDT Kongresszus 2010.

89 THM take home message FONTOS! - rutin laboratóriumok szintjén szűrés, vérkép, gyanús esetben kenet - kis vérkép, 3 part diff helyett nagy vérkép, 5 part diff - normál sejtszám esetén is találkozhatunk gyanús felhőképekkel (dot plot) minden esetben kenetfestés - laboratórium konzultatív szakma, fontos a klinikussal való kapcsolatfelvétel és az eset megbeszélése gyanús esetben,,,van amit csak a laboros lát,, - betegség súlyosságának megítélésére esteleges követésére alkalmas más rutin paraméterek mérése pl. LDH labor feladat

90 Még van dolgunk! MLDT Kongresszus 2010.