A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában. Molnár Bálint 2015

Átírás

1 A fogágybetegségek gyógyszeres kezelésének lehetőségei, regeneratív anyagok szerepe a terápiában Molnár Bálint 2015

2 A parodontális kezelés céljai I A fogazat fájdalomments, funkcionális és esztétikai rehabilitációja Reziduális tasakoktól mentes állapot elérése Ennek fő eszköze: a károsodott rögzítőapparátus rekonstrukciója

3 A parodontális kezelés céljai II A regeneratív terápia célja: 1. A vertikális csontdefektusok, furkációléziók megszűntetése, tapadásnyereség és csontos telődés elérése 2. Emellett minimálisra kell csökkenteni a kialakuló recessziók mértékét, különös tekintettel a frontterületen

4 Parodontális sebgyógyulás Biológiai probléma A parodontium területe nem zárt rendszer (bakteriális fertőzés veszélye!) A gyógyulás rosszul vaszkularizált területen zajlik (gyökérfelszín nagy kiterjedése miatt)

5 Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok

6 Ideális szisztémás antibiotikumok szelektív és hatékony antibakteriális hatásuk van Inkább baktericidek, mint bakteriosztatikusak Nincs velük szemben rezisztencia Enzimek, plazmaproteinek, testnedvek nem inaktiválják Elegendő ideig vannak jelen a plazmában és szövetekben Minimálisak a mellékhatásaik 6

7 Antibiotikumok klasszifikációja Kémiai szerkezet alapján Sulfonamid - Sulfadiazine, PAS Quinolon - Cyprofloxacin, Nalidixin sav Tetracyclin Doxycyklin, Tetracyklin Aminoglycosid Gentamycin, Streptomycin Makrolid Erythromycin, Roxithromycin, Clindamycin Laktám Penicillin, Cephalosporin Nitroimidazol - Metronidazol, Tinidazol Imidazol Derivátum- Ketokonazol Polypeptide Bacitracin, Polymyxin -B Nikotinsav Derivátum - Isoniazid, Pyrazinamid 7

8 Antibiotikumok a parodontális Tetracyclin terápiában Metronidazol Amoxicillin Clindamycin 8

9 Amoxicillin Félszintetikus előállítás Széles spektrum Gram negatívok ellen is Klavulánsavval: penicillináz ellenáló - Augmentin Bakteriális sejtfalszintézis gátlása Latenciaidő: 1-2 óra, hatástartam: 8 óra 9

10 Amoxicillin indikációk, kontrindikációk Profilaxis Amoxicillin + Metronidazol Full Mouth Disinfection Amoxicillin + Klavulánsav Perioperatív műtéti kezelés Kontraindikációk: Allergia Adagolás: 3 x 500 mg 2x875mg naponta per os 10

11 Amoxicillin mellékhatások Hasmenés Gyomorfájás Urticaria Rezisztencia kialakulása 11

12 Metronidazol Anaerobok, Gram pozitívok, Gram negatívok és paraziták ellen is hatásos Bakteriális DNS szintézis gátlás Latenciaidő: 8 óra, I hatásidőtartam: óra Adagolás: 2-3 x mg/ nap 12

13 Metronidazol indikációk, kontraindikációk Gingivitis ANUG Krónikus, agresszív parodontitis Kontraindikációk: Alkoholizmus, antikoaguláns terápia, központi idegrendszeri betegségek, májcirrózis 13

14 Clindamycin Anaerobok ellen is hatásos Bakteriális sejtfalszintézis gátlás Bakteriosztatikus, de nagy dózisban baktericid Bejut a csontba, ott magas koncentrációt ér el Adagolás: 3-4 x 300mg / nap 14

15 Clindamycin indikációk, kontraindikációk Penicillin allergia Osteomyelitis ANUG Kontraindikációk: allergia, májbetegség, veseelégtelenség, colitis ulcerosa 15

16 Tetracyclin Széles spektrum, Gram negatívok ellen is hat, antikollagenáz, szövetvédő hatás Bakteriális proteinszintézis gátlása, bakteriosztatikus Sulcusban a plazmakoncentráció szeresét éri el Hatásos az Agregatibacter actinomycetemcomitans ellen 16

17 Tetracyclin indikációk, kontraindikációk Lokalizált agresszív parodontitis Hatásos az A. Actinomycetemcomitans ellen Generalizált agresszív fogágybetegség Terápia rezisztens, refrakter esetek Kontraindikáció: terhesség, szoptatás, vesebetegség, májbetegségek 17

18 Tetracyclin mellékhatások Maradó fogak elszínezése terhesség során, vagy 6 éves kor alatt alkalmazva Teratogén hatás Fotoszenzitivitás Gasztrointesztinális tünetek 18

19 Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok

20 Lokális antibiotikus terápia Szisztémás antibiotikumok és szájöblítők hatása limitált Elvárások a lokális szerekkel szemben: Kontrollált felszabadulás Optimális, lokálisan elnyújtott hatás Kevesebb mellékhatás 20

21 Lokális antibiotikum készítmények ACTISITE fonalak (Tetracyclin) ARESTIN Gél (Minocyclin) ATRIDIOX Gél (Clyndamycin ) PERIO CHIP (Chlorhexidine) Elyzol Gél (Metronidazol ) 21

22 Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok

23 Antibakeriális szájöblítő szerek Clorhexidine tartalmúak (Corsodyl, Curasept, Paroex, stb.) Listerine Az összes többi szájöblítőről nem bizonyítottt tudományosan a hatásossága! 23

24 Gyógyszeres és regeneratív kezelési lehetőségek Szisztémás antibiotikumok Lokális antibiotikumok Lokális antibakteriális szerek Sebészileg alkalmazható regeneratív anyagok

25 Regeneratív sebészi terápia Regeneráció: Egy elpusztult, vagy károsodott szövet újraképződése. Parodontális szövetek esetében cementképződés tapadó rostrendszerrel és újonnan képződő csontszövettel. Reparáció: Olyan gyógyulás, mely nem képes teljes mértékben helyre állítani az eredeti szövetek struktúráját és funkcióját. Parodontális szövetek esetében hosszú hámtapadás kialakulása. (Caton és Zander 1976)

26 Parodontális sebészi kezelések Open Flap Debridement Rezektív tasaksebészet Rezektív csont- és tasaksebészet Guided Tissue Regeneration (GTR) EMD regeneratív kezelés

27 Parodontológiában használatos regeneratív célzatú anyagok Graftok GTR (irányított szövetregeneráció) Biológiailag aktív anyagok: Vérlemezkében gazdag plazma (PRP) Zománc Mátrix Proteinek (EMD-Emdogain) Növekedési faktorok (PDGF, TGFß, BMP-2, FGF) KOMBINÁCIÓK Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL, Stavropoulos A. Biomaterials for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects. A systematic review. Periodontol : 68:

28 Graft típusok I. Autograft (partikulált: csontkaparó, Safescraper, Piezo UH) II. Allograft (trabekuláris csont és -velő; FDBA, DFDBA) III. Xenograft (marha, sertés, alga, korall; HA-pentakálciumfoszfát) IV. Alloplasztikus (HA, ßTCP, HTR, bioüveg)

29 Graft anyagok - ajánlások Kevés evidencia, hogy bizonyos graft anyagok (autograft, DFDBA, BDX) elősegíthetik a regenerációt Nincs klinikailag releváns potenciálja Önállóan NEM, de kombinációban javasolt!! Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, Moles D, Scabbia A. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:117-35; discussion Review.

30 Irányított szövetregenerációs membránok lehetséges szerepe A hámburjánzás kizárása/lassítása + A graft felszívódásának megakadályozás/csökkentése? A graft részecskék elvándorlásának megállítása/csökkentése +?

31 GTR és GBR összehasonlítása GBR A műtéti terület (félig nyitott rendszer) A műtéti terület a lebeny által teljesen fedett (zárt rendszer) A steril feltételek nem adottak Nehéz membrán felhelyezés Bonyolult membránadaptálás Steril feltételek biztosítása a gyógyulás alatt Nem felszívódó membrán az alakját és a regenerálandó teret megtartó forma Könnyű membránadaptálás Nehéz helyfenntarthatóság Előre nehezen kiszámítható eredmény Könnyű helyfenntarthatóság Előre kiszámítható eredmény

32 Irányított szövetregenerációs membránok jellemzői Biokompatibilitás Cellokkluzivitás Szöveti integráció Helyfenntartó szerep Kezelhetőség

33 Nem felszívódó membránok I eptfe /Gore-Tex/, nptfe (Cytoplast) Titánnal erősített eptfe/nptfe Előnyök: Biokompatibilitás, cellokkluzivitás, szövet integráció, térfenntartás Hátrányok Nehéz kezelhetőség, második műtét kell, gyakori szövődmények

34 GoreTex membrán típusok

35 GTR Felszívódó vs. Nem-felszívódó membránok Anyagok ésmódszerek: Klinikai vizsgálat 3 éves utánkövetéssel 3 csoport, összesen 60 páciens: Gore Resolut, titánnal erősített Gore-Tex és Gore-Tex Eredmények: Nem volt szignifikáns különbség a PPD, GR és CAL változásokban 1, ill. 3 évet követően Konklúzió: nem voltak előnyösebbek a nem felszívódó membránok Windisch P, Sculean A, Gera I.: GTR with three different types of membranes in the treatment of intrabony periodontal defects: three year result in sixty consecutive cases J. Long Term Effects of Med. Impl. 1999; 9:

36 Felszívódó membránok A Resolut membrán felszíne A Guidor membrán felszíne A felszívódó membránok előnyei: Nincs szükség második műtétre A felületi szerkezet miatt nem csupán kötőszöveti integráció, hanem Optimális érintkezés jön létre a hámszövettel

37 Felszívódó membránok típusai Periosteum Polylactide /Guidor, Atrisorb/ Polylactide glycolide /Resolut, Osseoquest/ Kollagén /Sertés: BioGide, Marha: Biomend/

38 Polimer Felszívódó membránok Előnyök Nem kell második műtét Változtatható felszívódási időtartam Hátrányok Gyulladás a felszívódás során! Változóan gyakori szövődmények Kevés vagy semmilyen térfenntartó szerep

39 Kollagén Felszívódó membránok Előnyök Nem kell második műtét Jó kezelhetőség Kevés szövődmény Nincs szöveti gyulladás a degradáció során Hátrányok Kevés térfenntartó szerep Mérsékelt barrier hatás

40 Felszívódó membránok jövője Új fejlesztések In situ szilárduló PEG (polietilén-glikol) További klinikai dokumentáció szükséges Lehetőségek és korlátok?

41 Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Biogide + Bio-Oss és autológ csont Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig 2004; 8:

42 Kiindulási helyzet

43 Műtéttechnika Egyszerűsített PPT 34, 35 fogaknál vertikális csonttasak saját csont + Bio-OSS + Bio-Gide 5/0 sutura 13-as 3/8-os tűvel Cortellini P, Prato GP,Tonetti M. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodont Rest. Dent. 1999; 19: Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Investig Jun;8(2):70-4. Epub 2004 Feb 6.

44

45

46 -

47 1 éves kiértékelés

48 1 éves kiértékelés

49 Az Emdogain indikációs területei I-II. osztályú furkációléziók kezelése (Donos, 2003) Intraosszer defektusok kezelése (Sculean 2000) Recessziós defektusok kezelése (Hammarström,1997, Sculean 2000)

50 Emdogain Több, mint 60 klinikai vizsgálat igazolja a Straumann Emdogain hatékonyságát 60-70% átlagos defektustelődés figyelhető meg 1 évvel Emdogain kezelést követően A tiszta amelogenin hidrofób Vivőanyag hozzáadása: PGA (Propylene Glycol Alginate)

51 Az Emdogain hatásai EMD-EMP befolyásolja többek között: A nukleinsavból fehérjeképződés lépéseit (ALP, TGF-ß, IL-6, PDGF-AB, OPN) Mineralizációt in vitro, ill. ektópiás csontképzést Sebgyógyulást (sejtproliferáció, sejtmigráció, MMP, TIMP) Mikroorganizmusokat (antibakteriális hatás) Kawase et al. 2001, Iwata et al. 2002, Myhre & Lyngstadaas 2006, Yuan 2003

52 Hatásmechanizmus I

53 Hatásmechanizmus II

54 Az Emdogain és a GTR összehasonlítása Humán szövettani vizsgálat Anyagok és módszerek: 8 beteg Resolut, 6 beteg EMD kezelést kapott; cirkuláris vagy 1, ill. 2 falú defektusok Eredmények: Kedvezőbb volt a sebgyógyulás Emdogain alkalmazásával 12 esetben radiológiai telődés Szövettanilag celluláris cement képződés mindkét csoportban A GTR csoportban több volt az új csontképződés, egyébként nem voltak szignifikáns különbségek a csoportok között Windisch P, Sculean A, Klein F., Toth V., Eickholz P, Reich E, Gera I : Comparison of clinical, radiographic and histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or with enamel matrix proteins in human periodontal defects. J. Periodontol 2002;73:

55 A zománcmátrix fehérjék a GTR technikákhoz hasonló sikerességgel alkalmazhatóak Az újonnan képződött cement és rostrendszer minősége és mennyisége hasonló, ám az új csont képződés alacsonyabb a GTR technikákhoz képest A korai sebgyógyulás általában igen kedvező, kevés a szövődményes eset

56 Az Emdogain nem sebészi alkalmazása Sebészi feltárás nélkül alkalmazva, zárt kürett után a tasakba fecskendezve az Emdogain nem rendelkezik regeneratív hatással! Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Gera I. Histologic evaluation of human intrabony defects following nonsurgical periodontal therapy with and without application of an enamel matrix Protein derivativ J. Periodontol 2003;74:

57 Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Emdogain + Bio-Oss Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Chiantella GC, Gera I, Donos N. Int J Periodontics Restorative Dent Feb;23(1):47-55.

58 Kiindulási helyzet

59 Kiindulási helyzet PD PD GR GR CAL CAL LINGUAL PD PD GR GR CAL CAL BUCCAL

60 A defektusok képe a granulációs szövet eltávolítását követően

61 A lebeny feszülésmentesítése és EDTA gyökérfelszín-kondícionálás

62 Az Emdogain, valamint xenograft bevitele a defektusokba

63 Sebgyógyulás Sebzárás 7 nappal később

64 3 éves kiértékelés PD GR CAL CAL PD GR CAL CAL PD GR CAL CAL LINGUAL PD GR CAL CAL BUCCAL

65 Klinikai eredmények Preoperatív Posztoperatív PPD: 8mm GR: 3mm PPD: 2mm GR: 2mm

66 Radiológiai eredmények Preoperatív long cone felvételek Posztoperatív long cone felvételek

67 Széles intraosszer defektus kezelése esetbemutatás Emdogain + autológ csont Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care Apr;10(2):41-3.

68 Kiindulási helyzet PD PD GR GR CAL CAL LINGUAL PD PD GR GR CAL CAL BUCCAL Leung G, Jin L. A combined approach of enamel matrix derivative gel and autogenous bone grafts in treatment of intrabony periodontal defects. A case report. Prim Dent Care Apr;10(2):41-3.

69 Lebenyképzés és kötőszöveti szabadlebeny átültatése

70 EDTA gyökérfelszín-kondícionálás, majd Emdogain alkalmazása

71 Autológ csontforgácsok behelyezése, majd sebzárás

72 5 éves kiértékelés Preop PPD=6, GR=3 5 év PPD=3, GR=3 Preop Postop

73 Köszönöm a figyelmet!