ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Bakonygyirót augusztus sz. vonat

Átírás

1 ZÁRÓJELENTÉS vasúti baleset Bakonygyirót augusztus sz. vonat A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 18

2 Jelen vizsgálatot a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.), - a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának, valamint az üzembentartói vizsgálat részletes szabályairól szóló 24/2012. (V.8.) NFM rendelet, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 24/2012. (V.8.) NFM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják. A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006.(XII.23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - Jelen Zárójelentés kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 18

3 MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK KBSZ Közlekedésbiztonsági Szervezet Kbvt. MÁV Zrt. mh. psz. Vb A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló évi CLXXXIV. törvény Magyar Államvasutak Zártkörűen Működő Részvénytársaság megállóhely pályaszám Vizsgálóbizottság KBSZ 3 / 18

4 AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Az eset kategóriája vasúti baleset (jelentős) Az eset jellege baleset vasúti átjáróban Az eset időpontja augusztus óra 08 perc Az eset helye Bakonygyirót mh. Vasúti rendszer típusa országos Mozgás típusa regionális személyszállító vonat Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma 1/0 Pályahálózat működtető MÁV Zrt. Rongálódás mértéke közúti jármű javíthatatlan Érintett vonat száma Üzembentartó MÁV Zrt. Nyilvántartó állam Magyarország Az eset helye 1. ábra: a baleset helye Magyarország területén KBSZ 4 / 18

5 Bejelentések, értesítések 2. ábra: a baleset helye A KBSZ ügyeletére az esetet augusztus 15-én 6 óra 30 perckor (a bekövetkezés után 22 perccel) jelentette a MÁV Zrt. hálózati főüzemirányítója. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója a vasúti közlekedési baleset vizsgálatára augusztus 15-én az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki: vezetője Chikán Gábor balesetvizsgáló tagja Sárközi Szilárd meteorológus szakreferens Pataki Ferenc baleseti helyszínelő Az eseményvizsgálat áttekintése A Vb augusztus 15-én helyszíni szemlét tartott. A vizsgálat során a Vb - az általa szükségesnek vélt dokumentumokat bekérte, azokat megkapta, - a menetíró regisztrátumot kiértékelte, - ellenőrizte az útátjáróban a rálátási háromszöget, - részt vett az illetékes kormányhivatal által összehívott bejáráson. Az eset rövid áttekintése augusztus 15-én egy Győrből Bakonyszentlászlóra tartó vonat a Bakonygyirót megállóhelyet keresztező út nem biztosított útátjárójában gépkocsival ütközött. A gépkocsi vezetője az ütközés következtében a helyszínen életét vesztette. A Vb megállapította, hogy a baleset a gépkocsi vezetőjével összefüggő emberi tényezőre vezethető vissza, de az útátjáróban a megengedett sebességhez tartozó rálátási háromszög növényzet miatt nincs biztosítva. A KBSZ biztonsági ajánlást adott ki, melynek nyomán a területileg illetékes kormányhivatal bejárást hívott össze az útátjáró biztonságnak megállapításához. A bejárás jegyzőkönyve alapján a Kormányhivatal kötelezni fogja a vasúti pályahálózat működtetőjét a tényleges rálátásnak megfelelő sebességkorlátozás bevezetésére. KBSZ 5 / 18

6 Jelen zárójelentés alapjául a Vb által készített és az észrevételek megtétele céljából jogszabályban meghatározott érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. A április 1-én megtartott záró megbeszélésen a Nemzeti Közlekedési Hatóság képviseltette magát, a zárójelentéshez észrevételt nem tett. KBSZ 6 / 18

7 1 TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 Az esemény lefolyása augusztus 15-én 6 óra 8 perckor a Győrből Bakonyszentlászlóra tartó sz. vonat a Bakonygyirót megállóhelyet keresztező út nem biztosított útátjárójában egy Trabant gépkocsival ütközött. A gépkocsi vezetője az ütközés következtében kiesett a gépkocsiból és a helyszínen életét vesztette. A vonat úgy állt meg, hogy az első vezetőálláson lévő GPS vevő az útátjárótól 96 méterre volt. 1.2 Személyi sérülés 3. ábra: az esemény helyszíne (fotó: kisalfold.hu) Sérülések Személyzet Utasok Útátjáró használók Egyéb Halálos Súlyos Könnyű Vasúti járművek sérülése A motorkocsi és mellékkocsi lemezburkolata sérült, homokolócső csatlakozása eltörött. A járművek üzemképesek maradtak, a baleset után menetrend szerinti vonatként tértek vissza Győrbe. 1.4 Infrastruktúrában keletkezett kár Egy vasúti átjáró kezdete jelzőtábla kidőlt. KBSZ 7 / 18

8 1.5 Egyéb kár A közúti jármű javíthatatlan lett. Az esemény miatt 3 személyszállító vonat késett, összesen 283 percet. 1.6 Az érintett személyek adatai A vonat mozdonyvezetője Neme férfi Kora 38 éves Mozdonyvezetői vizsgát tett 2010-ben Orvosi alkalmasság érvényes Vonalismeret érvényes Típusismeret érvényes Szolgálatba lépett az esemény napján 4: 03 Előző szolgálat befejezése án 5:47 A mozdonyvezető elmondása szerint Bakonygyirót megállóhely előtt kb. 100 méter távolságból látta, hogy egy Trabant személygépkocsi gurult az útátjáró felé a menetirány szerinti jobb oldalról. A gépkocsi vezetője a vonat érkezésével ellentétesen, Bakonyszentlászló irányába nézett. Mivel látta, hogy az nem áll meg, Figyelj! jelzést adott és gyorsfékezett A gépkocsi vezetője Kora Neme Vezetői engedély kategóriái Orvosi alkalmassági érvényessége 75 év nő B érvényes A gépkocsivezető a rendőrség tájékoztatása szerint a balesetkor nem telefonált, nem fogyasztott alkoholt, biztonsági övét nem használta. A településen belüli otthonából közlekedett volna a települési pincesorra. 1.7 A vonat jellemzői Vonatszám Vonat neme személyvonat Mozdony pályaszáma Üzembentartó MÁV-Start Zrt. Vonathossz 28 m Elegytömeg 45 t Előírt fékhatás 47% Tényleges fékhatás 86% KBSZ 8 / 18

9 1.8 Az infrastruktúra leírása Vasúti pálya A baleset helyszínén, az útátjáróban a vasúti pálya egyenes, de a vonat érkezési irányában az útátjárótól 190 méterre ív kezdődik. A vágány 48 kg/fm sínekből áll zúzottkő ágyazatban fekvő betonaljakon. A pályasebesség 50 km/h, az érintett szakaszon sebességkorlátozás nincs. A vasúti pálya szerkezete azonban a balesetben nem játszott szerepet, részletesebb leírása nem szükséges. Az útátjárójelzők az átjárótól (kezdőpont felől) 260 és (végpont felől) 250 méterre vannak kitűzve. A megállóhely peronjának hossza 115 m. A páros vonatok számára kitűzött Megállás helye jelző úgy van elhelyezve, hogy a vele egyvonalban megálló vonatok mindenképpen az útátjárón állnak meg (4. ábra). 4. ábra: a megállóhely helyszínrajza (a gépkocsi lentről, a vonat balról érkezett) Út Az útátjárón mely Bakonygyirót megállóhely peronját megszakítva keresztezi a vasúti pályát a település egyik mellékútja vezet keresztül. A mellékút csekély forgalmú utca, a vasúti megállóhely kapcsolatát biztosítja és a pincesorra vezet. Az út vonalvezetése egyenes, a keresztezés a vasúti pályával merőleges. A rajta megengedett sebesség 50 km/h. Burkolata a vasúti átjáróig és az átjáróban aszfaltos, azt követően földút Közúti jelzőtáblák Az átjáróhoz vezető út mentén mindkét irány felől egyformán a következő táblák voltak kitűzve (5. ábra): - vasúti átjáróra figyelmeztető 3 sávos, - vasúti átjáróra figyelmeztető 2 sávos, - vasúti átjáróra figyelmeztető 1 sávos, KBSZ 9 / 18

10 - sorompó nélküli vasúti átjáró, vasúti átjáró kezdete és Állj! elsőbbségadás kötelező közös oszlopon (a szélső sínszáltól 3,3 méterre). 5. ábra: a közúti jelzőtáblák a gépkocsi érkezési irányából Rálátási háromszögek A vonat érkezési irányából a rálátás a pályaív és a növényzet takaró hatása miatt az Állj! elsőbbségadás kötelező tábla előtti megállás pontosságától függően legfeljebb m távolságig szabad (6. ábra). Az első helyszíni szemle időpontjában (2013. augusztus 15. délelőtt) a növényzet egy szakaszon már el volt távolítva, ezen a részen harmatos levágott faágak hevertek a földön. Az esemény után augusztus 26-án tartott ismételt helyszíni szemlén a rálátási körülmények változatlanok voltak, a félbehagyott növényzet-irtás nem volt folytatva. KBSZ 10 / 18

11 6. ábra: rálátás az útátjáróra kb. 170 m távolságból A Vb megvizsgálta az útátjáró időszakos ellenőrzésének bizonylatait, az útátjáró vizsgálati adatlapot. Az ebben megjelöltek alapján az átjárót kéthavonta vizsgálták, és egyetlen alkalommal sem találtak a rálátási háromszögben eltávolítható akadályt. Ugyanez fennáll a vasútvonal összes útátjárójára. A rálátási korlátozottsággal érintett útátjáróknak csak egy kis részében van a vonatok számára előírt sebességkorlátozás. 1.9 Állomási adatok Az állomások kialakítása az eseményben nem játszott szerepet Vasúti jármű adatrögzítői A motorkocsi Teloc RT12 típusú, 120 km/h méréshatárú sebességmérő és regisztráló berendezéssel van felszerelve. A benne lévő szalag 100 km/h-ra skálázott. (Az eltérést az értékelésnél figyelembe kell venni.) 1.11 Kommunikációs eszközök 7. ábra: a motorkocsi menetíró regisztrátuma A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges Meteorológiai adatok A Bakonyalján előző nap esett kevés eső, a felhőzet csak éjjel szakadozott fel (pápai észlelési adatok szerint), a levegő így lehűlt, nyirkossá vált. Hajnalra köd is képződött, az esemény ideje előtt-után m látástávolság volt. Nincs KBSZ 11 / 18

12 észlelési adat arról, hogy az esemény helyszínén köd volt-e, de a Vb felé ilyet egyetlen érintett sem jelzett. A Nap a baleset időpontjában 72 -ról sütött, 3 magasságban A túlélés lehetősége Az ilyen típusú baleset alacsony túlélési esélyt adó közvetlen életveszéllyel jár. A konkrét eseményben a gépkocsivezető által elfoglalt tér nem nyomódott össze, de a gépkocsivezető az ütközéskor kirepült a járműből és a helyszínen életét vesztette Próbák és kísérletek A Vb a vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytatott Érintett szervezetek / a munkaszervezés jellemzése A vasúti pálya menti növényzet eltávolítását kisebb részben a vasúti pályahálózat működtetőjének pályafenntartási személyzete, nagyobb részben külső vállalkozó végzi. A külső vállalkozóval május hónapban köttetett meg a szerződés, az év ezt megelőző részében velük munka nem volt végeztethető. Nincs előre tervezett bozótirtási munka, azt mindig esetileg kell megrendelni Szabályok és szabályzatok A közúti közlekedés szabályairól szóló 1/1975. (II.5.) KPM-BM együttes rendelet (KRESz) 39. rögzíti a vasúti átjárón való áthaladás szabályait. 39. (1) A vasúti átjárót megközelíteni csak fokozott óvatossággal szabad. [ ] (2) A vasúti átjárón csak folyamatosan - megállás nélkül - legalább 5 km/óra átlagsebességgel szabad áthaladni. [ ] (4) Biztosítatlan vasúti átjáróra járművel csak abban az esetben szabad ráhajtani, ha a vezetője meggyőződött arról, hogy az átjáró felé vasúti jármű egyik irányból sem közeledik, és a (2) bekezdésben meghatározott folyamatos áthaladásra lehetőség van. Ugyanezen rendelet szerint a veszélyt jelző táblát a veszély helye előtt méterre kell kitűzni. 16. (2) A veszélyt jelző tábla és a veszély helye (a veszélyes útszakasz kezdete) között a távolság autópályán méter, lakott területen kívül egyéb úton méter, lakott területen méter, kivéve ha a jelzőtábla alatt elhelyezett kiegészítő tábla (96. ábra) rövidebb távolságot jelöl meg. Az utak forgalomszabályozásáról és a közúti jelzések elhelyezéséről szóló 20/1984 (XII.21.) KM rendelet meghatározza az útátjárókban a vasúti pályára biztosítandó rálátás feltétleit, ezen belül a csökkentett rálátási háromszöget. II. függelék h) Csökkentett rálátási háromszög: az a háromszög, amelyet az úttest felezővonalának és a vasúti pálya tengelyének metszéspontjától - az út tengelyén a fénysorompó jelzőjétől, illetve a vasúti átjáró kezdete jelzőtábla oszlopától visszafelé mért 1 méter távolságban, valamint - a vasúti pályán mindkét irányban Lv távolságban levő pontok határoznak meg. Az Lv távolság azonos a teljes rálátási háromszögnél leírt definícióval. (=Az Lv távolság a vasúti pályára engedélyezett km/órában kifejezett sebesség számértékének ötszöröse, méterben.) KBSZ 12 / 18

13 1.17 Kiegészítő adatok A rendőrségtől kapott tájékoztatás szerint a gépkocsinak a balesettel összefüggésbe hozható műszaki hibája nem volt. Az érvényes vasúti menetrend szerint Bakonygyiróton naponta 17 személyszállító vonat áll meg, és egy a balesetben érintett áthalad Korábbi hasonló esemény A KBSZ rendszeresen vizsgál hasonló eseményeket, melyek nem függenek össze közvetlenül a jelen balesettel, azonban jól szemléltetik a hasonló események elszaporodottságát, és súlyos következményeit május 31. Vörs ( ) Egy nem biztosított vasúti átjáróban személyszállító vonat motorkerékpárral ütközött. A motorkerékpár vezetője a helyszínen életét vesztette. A Vb megállapította, hogy a rálátási háromszögben lévő növényzet miatt a vonat nehezen figyelhető meg, a baleset csak nagyon szerencsés forgalmi körülmények esetén kerülhető el. A rálátási háromszögek tisztán tartására a vasúti társaság nem rendelkezik elegendő munkavégzési kapacitással, és az arra kiválasztott egyetlen külső vállalkozás nem képes azt a szükséges időben elvégezni, a szerződésben foglalt határidők sem ösztönzik erre. A szerződés a vasúti közlekedés biztonságával összefüggő feladatokkal szemben elsőbbséget ír elő más, bírsággal fenyegetett esetekben (pl. parlagfű) szükséges bozótirtási munkákra. KBSZ 13 / 18

14 2 ELEMZÉS 2.1 A vonat haladása Az ütközést megelőzően a vonat Veszprémvarsányból elindult, és km/h sebességre gyorsított, majd megközelítőleg egyenletes sebességgel haladt a baleset helyéig. A szalagos adatrögzítésnél a rövid fékút csak közelítőleg becsülhető, a megállás előtti legnagyobb sebességről a vonat m út alatt állt meg. Tekintve, hogy a jármű az ütközés helyétől 96 méterre állt meg, a lassulás kb méterrel azt megelőzően kezdődött. Figyelemmel a fékberendezés működési késedelmére is, a fékezést a mozdonyvezető kb. 100 méterrel az ütközés előtt kezdte meg. A mozdonyvezető elmondásában szereplő folyamatot (gépkocsi közeledése, a vezetője ellenkező irányba figyel, ráhalad az útátjáróra) is figyelembe véve ő a gépkocsira ennél hamarabb figyelhetett fel, tehát a mondott 100 méterrel valószínűleg alábecsülte a távolságot. A 170 méteres szabad rálátási távolsággal azonban ezen következtetés nincs ellentmondásban Menetrend Az érintett vonat az egyetlen menetrend szerinti személyszállító vonat, ami a megállóhelyen áthalad. Mint helybéli, helyismerettel rendelkező útátjáró használótól feltételezhető, hogy tévesen a személyszállító vonat megállásával számol, amikor az útátjáró felé halad. Ez a meggondolás azonban nem adhat okot arra, hogy a jármű a közeledő vonat előtt az útátjáróba hajtson. 2.2 A gépkocsi haladása A gépkocsi haladására vonatkozó adatként csak a mozdonyvezető elmondása áll rendelkezésre, amely szerint kis sebességgel haladt be az útátjáróba. A körülmények alapján (emelkedőben vezető út, nem biztosított vasúti átjáró megközelítése) ez nagy valószínűséggel helytálló információ. 2.3 A láthatósági viszonyok A tényleges rálátási viszonyok Az eseménykor a vonat és gépkocsi érkezési irányai által meghatározott csökkentett rálátási háromszög csak legfeljebb m távolságig volt szabad. Ez kevesebb, mint az 50 km/h pályasebességhez előírt 250 m, csak km/h sebességre lenne megfelelő A rálátási hiányosság hatása Mivel a balesetben érintett vonat a megállóhelyen menetrend szerint áthalad, a megengedett 50 km/h sebességgel haladva legalább 12 másodperc alatt futja be a tényleges rálátási határponttól az útátjáróig terjedő utat. Ennyi idő áll rendelkezésre az útátjáró használónak, hogy - az útátjáró előtt állva meggyőződjön mindkét irány felé eltekintve arról, hogy vonat nem közeledik; KBSZ 14 / 18

15 - járművével az út emelkedőjében meginduljon, - és az útátjárón áthaladva a vasúti űrszelvényt el is hagyja A megfigyeléshez szükséges megállás helye (vasúti átjáró kezdete tábla), és a vasúti szerkesztési szelvény elhagyása között a közúti járműnek legalább 9 m-t kell megtennie. A biztonságos áthaladásról való meggyőződésre (eltekintés két irányba) 3 másodpercet számítva e távolságot emelkedőben, helyből indulva 9 másodperc alatt kell megtenni. Ez már 0,25 m/s 2 gyorsulással is teljesülhet (ami lényegesen kisebb, mint a gépkocsi valódi gyorsuló-képessége), ezért a fennálló körülmények között a balesetmentes áthaladás lehetősége fennállt. Hosszabb, nehezebben gyorsuló járművel (pl. munkagéppel) azonban már kockázatos lehet az átkelés Időjárás hatása A hajnali köd által kb m-re csökkent látástávolság (mely nem pontosan helyi adat) az eseményre nem lehetett hatással, mivel a biztonságos átkeléshez szükséges, ezen útátjáróban előírt szükséges látástávolság csak 250 m. A nap még alacsonyan sütött, a 3 magasság miatt a fák még biztosan takarták, ezért nem befolyásolhatta a láthatóságot. 2.4 Az útátjáró fenntartása Az útátjáró vizsgálatát végzők minden vizsgálat alkalmával (kéthavonta) azt jegyezték fel, hogy a rálátási háromszögekben eltávolítható akadály nincs. Ezzel szemben az esemény utáni helyszíni szemlén a Vb rálátást akadályozó növényzetet talált, továbbá észlelte annak megkezdett eltávolítását. Ebből is következik, hogy az akadály eltávolítható, és annak léte az útátjáró fenntartását végző szervezeti egység előtt a bejegyzéssel ellentétben ismert volt. A vasútvonal minden útátjárójánál fennáll, hogy az útátjáró vizsgálati adatlapokon rálátási hiányosság nincs feljegyezve. A Vb által megvizsgált három további útátjáró alátámasztja ezen bejegyzést, az útátjárókban nem volt rálátási hiányosság. A pályafenntartási személyzet azonban maga is panaszkodott olyan útátjárókra, ahol a rálátási viszonyok nem megfelelőek, noha azok naplólapjai sem tartalmaznak ilyen bejegyzést. Az útátjáró-vizsgálati könyvek vezetése tehát nem felel meg a valóságnak. 2.5 Munkaszervezés Az útátjáróban a rálátást akadályozó növényzet a természetes folyamatok által tavasszal megnő, és függően attól, hogy milyen ráhagyással vágják le folyamatos gondozást kíván. A növényzet eltávolítására a vasúti pályahálózat működtetőjének saját kapacitásai elégtelenek, a kiszervezésben való munkavégzéshez pedig májusban köttetik meg a szerződés. Az ekkor megkezdhető munka az addigra felgyűlt, el nem végzett feladatok miatt csak hosszú átfutással vezet eredményre. Emiatt kedvező esetben is több hónapos időszakban nem biztosított a megfelelő rálátás, ami ugyanakkor nem jár együtt azzal, hogy a tényleges rálátásnak megfelelő sebességkorlátozást is bevezessék. KBSZ 15 / 18

16 Mivel a saját kapacitások elégtelensége mellett májusig kiszervezetten sem végezhető növényzet-eltávolítás, az év első részében e szempontból nem állnak rendelkezésre a biztonságos közlekedés feltételei. Ezt a problémát a ténylegesen meglévő rálátási háromszögeknek megfelelő (ez esetben a vasúti járművek számára előírt) sebességkorlátozás kezelhetné az útátjárókban. Meg kell azonban jegyezni, hogy bár a tárgyi balesethez nem tartozik ugyanez a feltételhiány a jelzők láthatósága esetén is probléma, és ott nem helyettesíthető sebességkorlátozással. KBSZ 16 / 18

17 3 KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A baleset bekövetkezését a Vb a gépkocsi vezetőjével kapcsolatban felmerült emberi tényezőre vezeti vissza. 3.2 Az eset bekövetkezésével közvetetten összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások Az útátjáróban az aktuálisan megengedett sebességhez tartozó csökkentett rálátási háromszög nem volt szabad. A vasúti társaság rendszerében az útátjárók biztonságos üzemeltetésének feltételei (rálátási háromszög tisztán tartása) nincsenek meg: nem rendelkeznek elegendő saját kapacitásokkal és külső vállalkozásokkal sincs érvényes szerződés az év egy részében; ugyanakkor nem történt meg a szükséges sebességkorlátozás elrendelése. 3.3 Az eset bekövetkezésével összefüggésbe nem hozható, kockázatnövelő tényezők Az útátjáró vizsgálati adatlapok kitöltése a rálátási hiányosságok tekintetében nem tükrözi a valóságot. 4 BIZTONSÁGI AJÁNLÁS 4.1 A vizsgálat közben kiadott biztonsági ajánlás BA A: A szakmai vizsgálat során megállapítást nyert, hogy az 323 sz. szelvényben lévő útátjárónál az előírt rálátás a vasúti pálya mellett húzódó növényzet miatt nem szabad: a csökkentett rálátási háromszögek nem biztosítottak, ezért az útátjáró nem felel meg a 20/1984. (XII. 21.) KM rendelet mellékletében foglaltaknak. Ezen túlmenően az átjárón átvezető út mellett a közúti jelzőtáblák kitűzése sem megfelelő. A KBSZ javasolja a Győr-Moson-Sopron Megyei Kormányhivatal Közlekedési Felügyelőségének, hogy kötelezze az infrastruktúra működtetőt (MÁV Zrt.) arra, hogy Bakonygyirót megállóhelyen, a 323 sz. szelvényben lévő útátjárónál biztosítsa a jogszabályban előírt, engedélyezett sebességnek megfelelő rálátási háromszöget; továbbá kötelezze az út kezelőjét a közúti jelzések megfelelő elhelyezésére. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a hasonló okból bekövetkező balesetek kialakulásának kockázata jelentős mértékben csökkenthető. 4.2 További biztonsági ajánlások A Vb a szakmai vizsgálat lezárásaként az alábbi biztonsági ajánlások kiadását tartja még szükségesnek: BA : A vasúti pályahálózat működtetőjénél az év egy részében nincsenek meg a feltételek ahhoz, hogy az útátjárók rálátási háromszögét tisztán tartsák (illetve más, szintén biztonságot szolgáló növényzet-karbantartási KBSZ 17 / 18

18 munkákat elvégezzenek). Emellett a konkrét eseményben nem történt meg a tényleges rálátási háromszögnek megfelelő sebességkorlátozás bevezetése sem. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a Nemzeti Közlekedési Hatóságnak, hogy vizsgálja meg a MÁV Zrt. biztonságirányítási rendszerében a rálátási háromszögek tisztán tartásához szükséges erőforrások biztosításának, és a sebességkorlátozások bevezetésének eljárását, illetve annak teljesülését. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a rálátási viszonyok összhangba kerülnek a ténylegesen alkalmazott sebességgel, így a nem biztosított útátjárókban a balesetek kialakulásának kockázata hálózati szinten is jelentős mértékben csökkenthető. BA : A vizsgálat során megállapítást nyert, hogy a vasúti pályahálózat működtetőjének rendszerében nem biztosított a rálátási háromszögek tisztán tartásának kellő prioritása, az gyakran nem is történik meg, és alternatív biztonsági intézkedések (pl. sebességkorlátozás) sem születnek. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a megyei kormányhivatalok közlekedési felügyelőségeinek, hogy ellenőrzései során vizsgálja az útátjárók rálátási háromszögeit is, és tegye meg a szükséges lépéseket azok kitisztíttatására, vagy alternatív biztonsági intézkedésekre. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén nagyobb eséllyel biztosítható, hogy a biztonságirányítási rendszerben foglalt eljárások meg is valósuljanak. 4.3 Megtett intézkedések A Győr-Moson-Sopron Megyei Kormányhivatal Közlekedési Felügyelősége szeptember 26-ára helyszíni bejárást hívott össze a BA A biztonsági ajánlás alapján. A bejáráson részt vevők megállapították, hogy a pálya menti növényzet miatt kezdőpont felől 40 km/h sebességkorlátozás bevezetésével a szükséges rálátási háromszög biztosítható, míg a pálya vonalvezetése miatt a növényzet levágása aránytalan terhet jelentene. A Kormányhivatal ezért a bejárás jegyzőkönyvének tervezete alapján kötelezni fogja a MÁV Zrt-t a sebességkorlátozás bevezetésére, továbbá az utat kezelő települési önkormányzatot a sorompó nélküli vasúti átjáróra figyelmeztető veszélyt jelző közúti jelzőtáblák áthelyezésére. Budapest, április 1. Chikán Gábor Vb vezetője Sárközi Szilárd Vb tagja Pataki Ferenc Vb tagja KBSZ 18 / 18