A terhes uterus anatómiája A placenta anatómiája Ikerterhesség Teratogenesis és mechanizmusok

Átírás

1 A terhes uterus anatómiája A placenta anatómiája Ikerterhesség Teratogenesis és mechanizmusok Dr. Szabados Andrea MD, PhD SZTE ÁOK Anatómia, Szövet- és Fejlődéstani Intézet 2015

2 Anatómiai áttekintés Uterus: kismedece nagyrészt intraperitoneális anteflexio, anteversio vérellátás: a. uterina ex a. iliaca interna v. uterina tartószalagok a. uterina kereszteződése uréterrel

3 A méh kóros helyzetei

4 Változások a terhesség során 1. hyperplasia (sejtszám növekedése); 50 μm 500 μm, hypertrophia (sejtméret növekedése) 2. méh kiemelkedik a kismedencéből, méhnyak felpuhul 3. kialakul a placenta

5 Szövettani áttekintés Falszerkezet: 1. endometrium (1-16 mm) 2. myometrium 3. perimetrium 1.1 egyrétegű hengerhám 1.2 tunica propria str. functionale str. compactum str. spongiosum str. basale 2.1 str. submucosum 2.2 str. vasculare 2.3 str. supravasculare 3.1 tunica subserosa 3.2 tunica serosa uterus elülső hashártyamentes részén és a cervix uteriben: 3. tunica adventitia

6 Decidua / hullóhártya deciduaátalakulás: str. compactum (kisebb mértékben a str. spongiosum) ktsz-i sejtjei megnagyobbodnak, polygonálisakká válnak áldecidua sejtek deciduasejtek: glikogént és lipidet tartalmaznak vizenyőssé válik decidua = átalakult endometrium részei: 1. decidua basalis 2. decidua capsularis 3. decidua marginalis 4. decidua parietalis

7 1. Amnionüreg: amnioblastok / epiblastok hozzák létre, fokozatosan tágul 2. Elsődleges primitív szikzacskó / exocoel üreg: feltehetőleg a hypoblastsejtei általal létrehozott exocoel membrán határolja, exocoel / exocoelomaüreg exocoel cysta 3. Másodlagos / definitív szikzacskó: extraembryonalis mesodermában (az exocoel membran és a cytotrophoblast réteg között) jön létre, majd fokozatosan nő, tért nyer chorionüreg extraembryonalis mesoderma chorionlemez kötőnyél köldökzsinór

8 Chorion Chorionlemez Chorion frondosum = bolyhos chorion Chorion laeve = sima chorion

9 endometrium (decidua basalis) + chorion frondosum Placenta kialakulása embrió: 1. külső embriósejtek trophoblastsejtek syncytiotrophoblastsejtek (anya felőli oldal), cytotrophoblastsejtek (embryo felőli oldal) 2. cytotrophoblastsejtek primer bolyhok, melyeket a syncytiotrophoblastsejtek borítanak 4. hónaptól 3. extraembryonalis mesoderma secundaer boholy 4. érbenövés (kapilláris, venula) tertiaer boholy D placentamembrán: syncytium + lamina basalis+kevés ktszt + lamina basalis+ endothel

10

11 CP: chorionlemez SV: törzsboholy Nyilak: terminális bolyhok

12 Placenta típusa: haemochorialis (anyai vértől nincs közvetlen válaszfal) két részből áll: 1. chorion frondosum 2. decidua basalis méretei: cm átmérőjű, 3 cm vastag súlya: 500 gr felszínei: anyai (cotyledo) és magzati (amnion) anyai felszín: egyenetlen, cotyledo magzati felszín: köldökzsinór (funiculus umbilicalis), helyzete lehet: centrikus, excentrikus, marginalis, placentán kívüli (insertio velamentosa) feladata: gázcsere (O 2, CO 2 diffúzió), tápanyagcsere, anyai antitestek átvitele (passzív immunitás diftéria, kanyaró ellen, viszont varicella, pertussis ellen nem, IgG), hormonok termelése (syntitotrophoblastok termeli: progesteron, oestrogen, hcg, somatomammatropin), egyes drogok detoxikálása intervillosus űrök: kb. 150 ml vért tartalmaznak, melyek percenként 3-4 x cserélődnek ki chorionbolyhok felszíne: 4-14 m 2 helyzete: általában hátsó fali

13 hcg-teszt

14 Amnion 12 hetes foetus 18 hetes foetus

15 Placenta magzati oldala

16 Insertio velamentosa magzatburkon tapadó köldökzsinór, veszély: a canalis cervicis uteri felé eső részen a magzatburok megreped és ha itt egy nagyobb ér van, akkor elszakad és veszélyzeteti a magzat oxigénellátását

17 Placenta anyai oldala cotyledo

18 Placenta praevia

19 Amnionfolyadék 1. tiszta, vízszerű folyadék, ami az amnionüreget tölti ki 2. Amnionsejtek termelik 3. gestatio 10. hetén 30 ml, majd a 37. héten ml 4. védőpárna 5. feladata: - felfogja az ütődéseket - megakadályozza az embryo amnionhoz tapadását - lehetővé teszi a magzatmozgásokat 6. Az amnionfolyadék minden 3 órában kicserélődik. 7. Az 5. hónaptól a foetus lenyeli a magzatvizet, kb. 400 ml magzatvizet iszik naponta. 8. A magzat vizelete az 5. hónaptól hozzáadódik a magzatvízhez. 9. Szülés sorén hidrosztatikus ékként működik és segít tágítani a csatornát. 10. Kóros formái: polyhydramnion ( ml) (anyai diabetes mellitus; foetus nyelőcsőatresia, anencephalia), oligohydramnion (<400 ml) (renalis agenesis?).

20 Polyhydramnion Oligohydramnion

21 Placenta öregedése 1. rostos ktsz felszaporodása a boholy törzsében 2. magzati kapillarisokban a membrana basalis megvastagodik 3. bolyhok kis kapillárisai elzáródnak 4. fibrinlerakódás a bolyhok felszínén és a chorionlemezben, infarctust okozhat az intervillosus térben vagy egy teljes cotyledoban (ilyenkor a cotyledo fehér színű)

22 Ikerterhességek 1. egypetéjű (=identikus) 1.1 ikrek 1/3-a 1.2 egyetlen megtermékenyített petesejtből fejlődnek 1.3 genetikai állomány azonos 1.4 előfordulás: 3-4/ kétpetéjű (=fraternalis) 2.1 ikrek 2/3-a 2.2 két oocyta egyidejű ovulatioja után két spermium általi megtermékenyítés 2.3 két különböző genetikai állomány 2.4 előfordulás: 7-11/1000

23 Egypetéjű ikrek 1. elkülönülés a kétsejtes stádiumban: két elkülönült, egymásól független zygota, külön implantálódnak, saját placenta, saját chorionzsák 2. elkülönülés a blastocysta-stádiumban: embryocsomó ugyanabban a blastocysta üregben két elkülönült sejtcsoportra hasad; közös placenta, közös chorion, szeparált amnionüreg 3. elkülönülés a kétrétegű embriópajzs-stádiumban: közös placenta, közös chorion és közös amnionüreg

24 Egypetéjű ikrek A: elkülönülés kétsejtes stádiumban; saját placenta, saját chorion, saját amnion B: embryocsomó két teljesen elkülönült csoportra oszlik; közös placenta, közös chorion, de saját amnionüreg C: kétrétegű embryopajzsstádiumban válnak el a sejtek; közös placenta, közös chrorion, közös amnion

25 Kétpetéjű ikrek Mindegyik embryonak saját placentája, saját chorionja és saját amnionja van. A placenták összenőhetnek, rendszerint mindegyik embryo elegendő vért kap, de előfordulhat, hogy tág anastomosisok alakulnak ki és az egyik magzat több vért kap.

26

27 1. perinatalis mortilitas, koraszülés 2. eltűnt ikrek 3. ikertranszfúziós szindróma (mortalitas: %, mindkét iker) 4. összenőtt / sziámi ikrek: craniopagus, thoracopagus, pygopagus Klinikai vonatkozások

28

29 Foetus papyraceus

30 Monozygota ikrek ikertransfúziója

31 Veleszületett fejlődési rendellenességek Congenitális malformatio, congenitalis anomalia, születési defektus, veleszületett rendellenességek: összefoglaló nevek, melyek alatt születéskor meglevő szerkezeti, viselkedési, működési, anyagcsererendellenességek értjük Teratologia: teratos = torz; veleszületett, szerkezeti rendellenességek contergan botrány hívta fel a figyelmet csecsemőkori halálozás 21% veleszületett rendellenességek 40-60%-a ismeretlen eredetű Legérzékenyebb időszak: 3-8. hét között, embryogenesis

32 Terhesség ideje Érintett szervek 1-2. hét spontán vetélés 3. hét KIR és szív fejlődése 4-5. hét KIR, szív, végtagok, szem, fül 6. hét végtagok már kevésbé érintettek 7. hét fog, szájpad, külső nemi szervek 8. hét KIR, szem, fog, szájpad A KIR, fogak, szem és a külső nemi szervek kritikus időszaka áthúzódik a foetalis periódus nagy részére.

33 Contergan botrány 1950-es évek elején jelenik meg Nyugat-Németországban mint gyógyszer. Majd világszerte alkalmazzák sedativ hatása miatt tól hirtelen megnőtt a végtag nélküli ill. fejletlen végtaggal született újszülöttek száma (phocomelia). Az áldozatok számát főre becsülik. Thalidomid Gyógyszerek áthatolhatnak a placentán!!!! 1998-tól újból forgalomba kerül mint lepraellenes szer. Csontvelőrák elleni gyógyszer is.

34 Korai felismerés Ultrahang Amniocentesis

35 Amniocentesis magzatvízvétel hasfalon át ultrahang kísérettel Amniocentesiskor nyert magzatvízből magzati sejtek tenyészthetők kromoszóma-vizsgálat Alfa-foetoprotein (AFP) Amnionfolyadékban levő fehérje, melyet a vérből mutattak ki július elsejével megszűntették a kötelező AFP szűrést hazánkban. Magasabb: Nyitott velőcső Anencephalia Gastrochisis Omphaloce

36 1. Környezeti tényezők Teratogének 1.1 fertőző ágensek: rubeolavírus, cytomegalovírus, herpes simplex, varicella, HIV, toxoplasmosis, syphilis 1.2 fizikai ágensek: Rtg-sugár, hyperthermia 1.3 kémiai anyagok: thalidomid, alkohol, cocain, szerves higanyvegyületek, ólom, LSD 1.4 hormonok: androgen anyagok, diethylstilboestrol 1.5 anya betegsége: diabetes mellitus, magas vérnyomás 2. Chromosomalis és genetikai tényezők 2.1 chromosoma számbeli aberratioi 2.2 chromosoma szerkezeti aberratioi

37 Vírusok okozta elváltozások 1. rubeolavírus: cataracta (6. hét), microphtalmia, fogdeformatio (6-9. hét) süketség (9.hét), szívdefektusok (5-10. hét), KIR abnormalitas (2. trimester 2. cytomgalovírus: mikrocephalia, agyi meszesedés, vakság, hepatosplenomegalia

38 3. herpes simplex: microphtalmia, microcephalia, retinadysplasia 4. varicella: végtag-hypoplasia, szellemi retardáció, izomatrophia 5. HIV: microcephalia, növekedési retardáció 6. toxoplasmosis: Toxoplasma gondii hydrocephalus, agyi meszesedések, microphtalmia 7. syphilis: szellemi retardáció, süketség

39 Kémiai anyagok okozta károsodások 1. thalidomid: végtagkárosodások, süketség 2. LSD: végtag és központi idegrendszeri defektusok 3. cocain: növekedési retardáció, microcephalia, gastrochisis, viselkedési abnormalitások 4. dohányzás: növekedésbeli visszamaradottság 5. alkohol: craniofacialis rendellenességek, végtagdeformitások, cardiovascularis defektusok FAS: foetalis alkohol szindróma: szellemi és növekedésbeli visszamaradottság

40 1. androgén hatóanyagok:spontán abortus megelőzésére használják; női embryo masculinizációját okozhatják: megnagyobbodott clitoris, labioscrotalis redők Hormonok 2. diethylstilboestrol: szintetikus oestrogen 1940 és 1950 között használták abortus megelőzése céljából éves nőkben (!!!) cervix- és vaginacarcinoma sterilitás veleszületett uterus, tuba és vagina fejlődési rendellenességek miatt férfiakban: hererendellenességek, normálistól eltérő spermatermelődés 3. orális fogamzásgátlók: gyengén teratogének 4. cortison: állatkisérletekben farkastorok

41 Anyai betegségek 1. Diabetes mellitus: nagy súlyú magzat, szív-, váz- és idegrendszeri elváltozások; feltételezett teratogén: magas vércukorszint 2. Phenylketonuria: hiányzik a fenilalaninhidroxiláz enzim szellemi retardáció, microcephalia, szívdefektusok 3. Táplálási hiányok: folsav, jódhiány 4. hypoxia: nincs valódi adat; magasabb hegyvidékeken született gyermekek súlya és mérete kisebb

42 Chromosoma-abnormalitások Számbeli aberratiók 21-es trisomia Down-szindróma: szellemi és növekedésbeli visszamaradás craniofacialis rendellenességek mongolredő szívdefektusok kicsi fülkagyló széles tenyér majombarázdával 35 évnél idősebb anyukák

43 18-as trisomia: szellemi visszamaradottság veleszületett szívhibák alacsonyan elhelyezkedő fülkagyló kezek, ujjak flexiója 18-as trisomia A csecsemők kéthónapos korukra rendszerint meghalnak. 13-as trisomia: szellemi retardáció süketség nyúlajak farkastorok szemdefektusok (mikro-, anophtalmia, coloboma) előfordulás: 1/ as trisomia Legtöbb csecsemő 3 éves korára meghal.

44 Klinefelter-szindróma: XX kromoszómák non-disjunktio 47 / 48 kromoszóma, XXY / XXXY klinikai jeleit férfiakban a pubertás körül lehet kimutatni: - sterilitás - hereatrophia - tubuli seminiferik hialinizációja - gynaecomastia Turner-szindróma: csak nőkben fordul elő egy X kromoszómahiány - gonaddysgenesis (ovariumhiány) - alacsony termet - úszóhártyás nyak - végtagok lymphoedemásak - lapos mellkas - távolülő szemek Hármas X-szindróma: - infantilis, ritka menses Turner-szindróma

45 Kiváltó ok: génmutáció Struktúrális aberratiók Domináns mutáció: a mutáns akkor is rendellenességet okoz, ha rendelkezésre áll egy hibátlan allél Recesszív mutáció: vagy mindkét allél hibás vagy (csak férfiban) a mutáció X kromoszómához kötött Anyagcserebetegségek: phenylketonuria, galactosaemia, homocystinuria