Gyakorlati fájdalomcsillapítás Dr. Radványi Ildikó PTE Alapellátási intézet

Átírás

1 Gyakorlati fájdalomcsillapítás Dr. Radványi Ildikó PTE Alapellátási intézet

2 Miről lesz szó? Fájdalomcsillapítás Bázis- és áttörő fájdalom elkülönítése Fájdalomanalízis Analgeticum választás Dózis megválasztása

3 Daganatos fájdalom Bázis (= háttér) fájdalom Állandó, konstans fájdalom Az elmúlt hét során jelen volt 12 h/nap ( vagy jelen lett volna fájdalomcsillapítás hiányában) Áttörő fájdalom A beteg által megélt fájdalom átmeneti fokozódása, a bazális fájdalom relative stabil, és megfelelően kontrollált. Olyan rövid fájdalom periódusok, amit a szokásos, rendszeresen használt bázis fájdalomcsillapítók nem csillapítanak megfelelően.

4 Az áttöréses fájdalom jellemzői Gyakori epizódok (átlag napi 4-6) Nagy intenzitás (akár 2x-se a nyugalmi fájdalomnak) Gyors kezdet (1-2 perc) Rövid tartam (64 %-ban kevesebb, mint 30 perc)

5

6 Az áttöréses fájdalmak típusai Spontán áttöréses fájdalom - idiopathiás (pl. hasi colica, lancináló neuralgia) Incidentális fájdalmak - akaratlagosan kiváltott (járás, nyelés) - akaratlanul kiváltott (köhögés) - beavatkozáshoz társuló (sebkötés, mosdatás) End of dose fájdalom

7 A bázis és áttörő fájdalom patofiziológiája Nociceptív: Fájdalmas stimulus, ép nociceptor, ép afferentáció, normális feldolgozás. Szomatikus Viszcerális Neuropátiás Nincs fájdalmas stimulus, a nocicepció, az afferentáció vagy a központi feldolgozás károsodott. Kevert

8 Fájdalomanalízis során megválaszolandó kérdések Lokalizáció - a fájdalom anatómiai oka Típusa, létrejöttének mechanizmusa Intenzitása Permanens vagy periódikus volta Ópiátérzékenysége Módosító tényezők (pszichoszociális státusz) Terápiát befolyásoló tényezők (idős kor, hyperaciditás, máj/veseelégtelenség, hypalbuminaemia, card.decomp., orthostaticus hypotonia, BPH, bélobstructio, hányás, kismedencei térszűkítés )

9 Fájdalomanalízis során megválaszolandó kérdések Milyen kísérő tünetek vannak? A fájdalom mennyire befolyásolja a napi aktivitást? Milyen gyógyszereket használt, melyik vált be? Van-e ÁF, milyen gyakran jelentkezik? Kiszámítható az ÁF jelentkezése? Mennyi ideig tart az ÁF? Milyen gyorsan éri el a teljes erősségét?

10 Bázis fájdalom kezelése Mit adjunk? Mennyit adjunk? Hogyan, milyen gyakran adjuk?

11 Bázis fájdalom kezelése Mit adjunk? 3, fájdalom , fájdalom 1-3 Paracetamol Metamizol NSAID-ok ± Adjuvánsok 2, fájdalom 4-6 Codein Tramadol Dihydrocodein Aethylmorphin ± Adjuvánsok Morphine Hydromorphone Fentanyl Oxycodon Methadon ± Adjuvánsok WHO. Geneva, 1996.

12 Adjuváns analgetikumok Triciklikus antidepresszánsok Antikonvulziv szerek Kortikoszteroidok Biszfoszfonátok Izomrelaxánsok Spasmolitikumok/anticholinerg szerek Szorongáscsökkentők Antibiotikumok Diuretikumok

13 Bázis fájdalom csillapítása Mit adjunk? Mennyit adjunk? Hogyan, milyen gyakran adjuk?

14 Dózis-hatás görbe (paracetamol, NSAID és gyenge ópioidok) Hatás Dózis

15 Dózis-hatás görbe (erős ópioidok) Hatás Dózis

16 WHO lépcső Equianalgetikus dózisok paracetamol max dózis 3000 mg/nap, 1,fájdalom 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL Ibuprofen ASA max dózis 2400 mg/nap 400 mg EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL Paracetamol / Acetaminophen metimazol max dózis 4000 mg/nap (Algopyrin, NSAID s Optalgin) 500 MG EKVIVALENS 1-3 MG ORÁLIS MORFINNAL ± Adjuvants tramadol napi max 400 mg, 50 MG EKVIVALENS 2,fájdalom 5 MG MORFINNAL 4-6 paracetamol/tramadol 325/37,5 mg: Zaldiar, Codein Curidol, Tramcet EKVIVALENS Tramadol 4-6 MG ORÁLIS MORFINNAL Dihydrocodeine paracetamol/codein 500/30 mg: Talvosilen Aethylmorphin forte EKVIVALENS ± Adjuvánsok 6-8 MG ORÁLIS MORFINNAL dexketoprofen/tramadol 25/75mg (Skudexa) EKVIVALENS 8-10 mg orális morfinnal 2x30 mg orális MORFIN ekvivalens 3,fájdalom x20 mg orális Morphine OXIKODONNAL Hydromorphone 1x8 mg (2x4 mg) orális Fentanyl HIDROMORFONNAL Oxycodon 25 µg/h-s FENTANYL Methadon tapasszal ± Adjuvánsok WHO. Geneva, 1996.

17 Erős ópioidok kezdő dózisa Kezdő dózis függ: Fájdalom mértékétől Előzetes analgetikus kezeléstől Életkortól Tápláltsági állapottól Máj-és vesefunkciótól Adagolás módjától morfin kezdő napi dózis 6x10 mg (IR), 2x30 mg (ER), 6x5 mg (sc.) oxikodon kezdő napi dózis 6x5 mg (IR), 2x10-20 mg (ER) hidromorfon kezdő napi dózis 4-8 mg fentanyl tapasz kezdő dózis 12,5-25 µg/óra

18 PO kezdő dózis Fájdalom 8-10 / 10 Opioid naív / nem kapott előzetesen opioidot Morphin IR 10 mg PO minden 4 órában epeúti obstrukcióban, májelégtelenségben, enyhe fokú veseelégtelenségben, igen idős betegnél 50%-kal kisebb dózis Morphine IR 5 mg PO minden 4 órában

19 Páciens 6 óránként 100 mg tramadolt szed, 8/10-es fájdalommal érkezik 400 mg tramadol ekvivalens 40 mg morfinnal Mennyi ORÁLIS morfint adsz?

20 PO kezdő dózis Előzetes ópioid kezelés Tramadol 100 mg PO 6 óránként = Tramadol 400 mg / 24 óra = Morphin 40 mg PO / 24 óra Morphin (mg/nap) Tramadol (mg/nap) Orális morphin equianalgetikus dózisának duplázása I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. Duplázás = 80 mg PO / 24 hour Morphin IR 15 mg PO minden 4 órában 20,

21 Bázis fájdalom csillapítása Mit adjunk? Mennyit adjunk? Hogyan, milyen gyakran adjuk?

22

23

24

25 Milyen gyakran? Állandó / konstans fájdalom Steady-state állapot eléréséhez adagolás minden felezési időben ( t ½ ) (= óra szerint, nem csak szükség esetén)

26

27

28

29

30

31

32 Áttörő fájdalom kezelése Mit adjunk? Mennyit adjunk? Hogyan, milyen gyakran adjuk?

33 Milyen az ideális gyógyszer? Gyors hatáskezdet Rövid felezési és hatásidő Megegyezik a bázis ópioid hatóanyagával Beviteli mód is egyezik Titrálásra alkalmas 34

34 Ultragyors hatású fájdalomcsillapítók Orális transmucosalis fentanyl citrát (OFTC) Fentanyl buccalis tabletta (FBT) Fentanyl sublingualis tabletta (FST) Fentanyl nasalis spray (FNS) Hatáskezdet 5-10 perc Hatóidő 1 óra 35

35 Gyors hatású, rövid hatástartalmú ópiátok Morfin inj. 10mg/ml, 20 mg/ml Sevredol 10 mg, 20 mg Morfin csepp 5 mg/ml, 10 mg/ml, 20mg/ml Codoxy R 10 mg (5mg, 20 mg) 36

36 Morfin csepp 10 mg/ml Rp/ Morphini hydrochlorici 20 mg/ml amp. orig No. viginti (XX) Sirupi aurantii gta. duodecim (12,0) Aqua purificata gta octo (8,0) Misce fiat sol. DS.: fájdalom esetén 1 ml-t szájon keresztül bevenni, 60 percenként ismételhető Napi max 6x 20 csepp= 1 ml = 10 mg, 1 heti adag.

37 Morfin csepp 20 mg/ml Rp/ Morphini hydrochlorici 20 mg/ml amp. orig No. decem (X) Sirupi aurantii gta. sex (6,0) Aqua purificata gta. quattour (4,0) Misce fiat sol. DS.: fájdalom esetén 1 ml-t szájon keresztül bevenni, 60 percenként ismételhető Napi max 6x 20 csepp= 1 ml = 20 mg, 1 heti adag.

39 Mennyit adjunk? A napi össz ópioid dózis %-át adjuk Pl. Oxycodone retard napi 2x20 mg 4-8 mg ( 5 mg ) Codoxy rapid Pl. Fentanyl tapasz 50 µg/h 50 µg/h fentanyl = 120 mg p.o. morphine mg (10-20 mg) morphine (morphine csepp, Sevredol tabl.), 5-10 mg oxycodon rapid

40 Equianalgetikus dózis megállapítása Opioidok átváltási táblázata Fentanyl Morphin (mg/nap) Oxycodon (mg/nap) Hydromorphon (mg/nap) Tramadol (mg/nap) Transdermalis I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. I.m. I.v. p.o. 25 (μg/óra) 20, (μg/óra) 40, (μg/óra) 60, (μg/óra) 80, ,0 30,0 - -

41 Mentő ópiát dózis adása 25 μg/h fentanyl tapasz 2x30 mg retard morfin 2x15 mg retard oxycodon 1x8 mg hydromorphone - 5 mg Codoxy Rapid - 10 mg IR morfin - 5 mg Codoxy Rapid - 10 mg IR morfin - 5 mg Codoxy Rapid - 10 mg IR morfin - 5 mg Codoxy Rapid - 10 mg IR morfin 42

43

44

45

46 Áttöréses fájdalmak csillapítása Körültekintő fájdalom anamnézis Specifikus oki terápia (irradiatio, bisfosfonat, műtét) Ópiátok dózisának optimalizálása Mentő ópiát dózis kititrálása Incidentális fájdalmak megelőzése!

47 Incidentális fájdalmak csillapítása Nyelési fájdalom: susp. anaesthetica (FoNo) Sebek, decubitusok kötözése: hydrogelum anaestheticummal (FoNo), 0,5%-os morfin hydrogel Idegblokádok, epidurális, intrathecalis ópiát + LA Tehermentesítés, fixáció

48 Összefoglalás Fájdalom felmérés bázis és áttörő fájdalom elkülönítése Áttörő fájdalmak kiegészítő gyógyszerrel kezelése 2 erős ópioid felírása Áttöréses fájdalmak kezelésére a gyógyszerek nem támogatottak Szemléletváltás szükségessége Magyarországi gyakorlatban áttörő fájdalom kezelésére elérhető erős ópioidok: morphine tbl., inj., cseppek, oxycodone rapid tbl.

49 Köszönöm a figyelmet!

50 István, 64 éves Prostata cc. 4 éve Kiterjedt csont mtsz. lumb. gerinc és jobb csipőlapátban Fájdalom NRS: 9-10/10, éles, lüktető deréktájon és gáttájékon Gysz.: naproxen 2 x 550 mg Inkább meghalnék, minthogy így fájjon

51 István, 64 éves Fájdalom NRS: 9-10/10, éles, lüktető deréktájon és gáttájékon Nem cachexiás, máj-és vesefunkció jó Gysz.: naproxen 2 x 550 mg, ópioid naív Erős ópioid kezdő dózis? Morphin IR 10 mg PO 4 óránként

52 Mentő ópiát dózis? Rutin dózis (napi bázis ópioid) Morphin IR 10 mg PO 4 óránként - dózis 24 órára = 60 mg Mentő ópiát dózis Napi bázis ópioid adag 10 % - 20 %-a = 6 mg 12 mg Morphin IR 10 mg PO minden 1 óránként, amennyiben szükséges

53 Adagolás óra szerint 10 mg 4 óránként PO + 10 mg 1 óránként sz.e. 24:00 18:00 14:00 = 10 mg + 10 mg 13:00 = 10 mg 12:00 = 10 mg 6:00 10:00 = 10 mg 11:00 = 10 mg

54 Fájdalom napló Idő Intenzítás Dózis 10: mg 11: mg 12: mg 13: mg 14: mg

55 Kérdések a következő mentő ópiát dózis előtt : 1. Mikor kapta az előző dózist? 2. Milyen a fájdalom erőssége? 3. Van-e mellékhatás?

56 Fájdalom 6/10, mellékhatás nincs 2. nap Előző napi összes morfin: bázis ópiát 6x10 mg, extra dózis 6x10 mg Összesen 120 mg 2. napi adag: bázis ópiát 20 mg 4 óránként, mentő ópiát a napi dózis 10-20%-a (12-24 mg) sz.e. óránként, esetünkben 20 mg

57 Fájdalom 4/10, mellékhatás nincs Előző napi összes morfin: bázis ópiát 6x20 mg, extra dózis 6x20 mg 3. nap Összesen 240 mg 3. napi adag: bázis ópiát 40 mg 4 óránként, mentő ópiát a napi dózis 10-20%-a (24-48 mg) sz.e. óránként, esetünkben 40 mg

58 4. nap Fájdalom 2/10, mellékhatás nincs Előző napi összes morfin: bázis ópiát 6x40 mg, extra dózis 2x40 mg Összesen 320 mg 4. napi adag: bázis ópiát 55 mg 4 óránként, mentő ópiát a napi dózis 10-20%-a (32-64 mg) sz.e. óránként, esetünkben 50 mg

59

60 Gyakori hibák a fájdalomcsillapításban Az I. lépcsős szerek lemaradnak (43%) Az I-II. lépcsőben eseti alkalmazás (31 %) Alacsony ópiát dózisok alkalmazása (43%) Opiát rotáció nem történt meg (12%) Áttörő fájdalom kezelése elmarad (43%) Az adjuváns szerek (antineuropathiás gyógyszerek) alkalmazásának hiánya (52 %) Enyhe és erős ópiát kombináció (4%)

61 Üzenet Minden beteg kapjon állandó adagolású és szükség esetén adott fájdalomcsillapítót Titrálási időszakban intenzív figyelem a betegnek Ne féljetek az opiátoktól