MOTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT

Átírás

1 MOTESZ MAGAZIN TUDOMÁNYOS, SZAKMAPOLITIKAI ÉS INFORMÁCIÓS FOLYÓIRAT FELGYORSUL AZ ÁGAZAT ÁTALAKÍTÁSA CSÖKKENTIK AZ INDOKOLATLAN VIZSGÁLATOKAT, DÍJAZZÁK A MINÕSÉGI MUNKÁT A MOTESZ A NÉGY NEMZETI PROGRAM KOORDINÁTORA... A JUBILEUMI REHA HUNGARY ÉS TANULSÁGAI ATHEROSCLEROSIS 2006 TÁJÉKOZTATÁS AZ ORVOSSZÖVETSÉGEK EURÓPAI FÓRUMÁRÓL 2006/2 internet:

2 a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja Tartalom Felgyorsul az ágazat átalakítása Csökkentik az indokolatlan vizsgálatokat, díjazzák a minõségi munkát (Nógrádi Tóth Erzsébet) A MOTESZ a négy nemzeti program koordinátora (Dr. Koplányi Mária) A szív és érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának nemzeti programja (összefoglalás, rövid kivonat) (Dr. Kiss István) A jubileumi REHA Hungary és tanulságai (Dr. Katona Ferenc, Dr. Hegedûs Lajos) Három a gondolat (Dr. Császár Albert) Az endothel dysfunkció jelentõsége (Dr. Préda István) Az atherothrombosis szemlélete (Dr. Késmárky Gábor, Dr. Horváth Beáta, Dr. Tóth Kálmán) Az albuminuria és az elõrehaladott glikációs végtermék-receptor (RAGE) szerepe az atherosclerosis kialakulásában (Dr. Wittmann István) A lipidek kapcsolata az atherosclerosissal (Dr. Ábel Tatjána) Az ideális célértéken túlmutató statin hatások (Dr. Zámolyi Károly) A nem-sztatin lipidcsökkentõ terápia (Dr. Reiber István) A PPAR rendszer szerepe az atherosclerosisban (Dr. Cseh Károly) Az antihypertenziv szerek pleiotrop hatásai (Dr. Kékes Ede) Derek M. Fine: Pharmacological therapy of lupus nephritis (A lupus nephritis gyógyszeres kezelése) (Dr. Brúgos Boglárka) Myasthenia gravis (Dr. Varga Edina Tímea) Élete a tudomány mûvelésében telik (Krasznai Éva) A tudományos közlés és a szabadalmazás az orvosbiológiai innováció során (Oberfrank Ferenc és Török Ferenc) Az ETT tevékenysége 2005-ben (Dr. Mandl József) Tájékoztatás az Orvosszövetségek Európai Fórumáról (Dr. Magyar Kálmán) Beszámoló a UEMS Specialist Section és a Management Council üléseirõl (Dr. Ertl Tibor) Nagyobb szerep kellene a szakmai felelõsség terén (Krasznai Éva) A MOTESZ és a MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda által szervezett kongresszusok második félév Levelezõ rovat Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mezei Judit Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Csaba Károly Dr. Császár Albert Dr. Ertl Tibor Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kiss István Dr. Magyar Kálmán Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda MOTESZ Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Bodó Miklós Dr. Doszpod József Dr. Janecskó Mária Dr. Kiss József Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Nékám Kristóf Dr. Paragh György Dr. Paulin Ferenc Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szegedi János Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: , Fax: szerkesztoseg@motesz.hu Internet: Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: , Fax: szalma.szilard@motesz.hu Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: Címlap: Atheroma képe intrakoronáriás ultrahanggal (Nissen, S. AM. J. Cardiol. 2005,96:61F) MOTESZ Magazin ISSN Minden jog fenntartva! 1

3 MOTESZ magazin Felgyorsul az ágazat átalakítása Csökkentik az indokolatlan vizsgálatokat, díjazzák a minõségi munkát Nem vonnak ki pénzt az egészségügybõl, ám a jövõben csak azok a kórházak láthatják el a betegeket, amelyeknél megvannak a gyógyítás feltételei állítja Molnár Lajos. Az új egészségügyi miniszter szerint felgyorsul a reform, amelyben számít az egészségügyi dolgozók támogatására. Úgy érzi, a MOTESZ-szel nagyon jó kapcsolata lesz. Sokaknak okozott meglepetést, hogy a kormányalakításkor nem a szocialisták, hanem az SZDSZ kapta meg az egészségügyet, s, hogy Ön lett a tárca vezetõje. Ugyanis amíg néhány elõdje kompromisszumkészségérõl volt ismert, Önt konfrontatív személyiségnek tartják. Feleslegesen nem, de a betegek érdekében akár a lobbikkal is konfrontálódom. Rossz egyezségre nem vagyok hajlandó, de minden olyan kompromisszumot megkötök, ami jó a betegeknek, s hatékonnyá teszi a gyógyítást. A június közepén tartott balatonõszödi kormányülésen döntöttek arról, hogy a korábbitól eltérõen elõrehozzák az egészségbiztosítás reformját. Miért? Mi történt a háttérben? A miniszterek elkészítették azt a menetrendet, hogy mit és milyen ütemben kívánnak megcsinálni a következõ négy évben, illetve már az idén. Ennek alapján kiderült, hogy lehetõség van a nagyrendszerek reformjának felgyorsítására. Ha gyorsabbak vagyunk, azzal a betegek nyernek. Konkrétan milyen döntést hozott a kormány? Mi változik jövõre? Most készül a kormányelõterjesztés, amit szakmai vitára bocsátunk, s az év végén lezárunk. Akkor dõl el, hogy milyen biztosítási modellt választunk, majd megkezdjük a jogalkotás elõkészületeit, így jövõre már az átalakításhoz szükséges törvényeket is megalkothatja a parlament. Gyakorlatilag a kormányprogramban leírtakat valósítjuk meg. 2 A kormányprogram inkább csupán keretet ad a változáshoz. Ám tény, hogy a biztosítási rendszerben jelentõs az eltérés a koalíciós pártok véleményében. Az MSZP a szolidaritási elvû, egységes biztosító híve, míg az SZDSZ a több-biztosítási rendszert preferálja. Az SZDSZ javaslata is a szolidaritásra épül, de a több biztosítós rendszerrel hangsúlyosan támogatja a versenyt is. Természetesen örülnék, ha ez valósulna meg, mert meggyõzõdésem, hogy a betegeknek és az orvosoknak ez a jó. De ez nem az én, és nem az SZDSZ, hanem a kormány és a kormányt alakító pártok döntése lesz. Ezek szerint még nincs eldöntve, hogy milyen biztosítási rendszer lesz Magyarországon? Az dõlt el, hogy olyan rendszert kell kialakítani, ahol a betegek szabadabbak, nagyobb biztonságban érezhetik magukat és minõségi szolgáltatást kapnak. Meggyõzõdésem, hogy ehhez a több biztosítós rendszer kell, de ezt be kell bizonyítanunk. Olyan helyzetet kell teremteni, hogy a kormány az év végén dönteni tudjon. Mit gondol, megkapja ehhez az MSZP politikusainak támogatását? Úgy hallani, többen közülük nem értenek egyet az egységes biztosító feldarabolásával. Teljes mértékben érzem a támogatást. Idéznék egy közelmúltban megjelent közvélemény-kutatásból, ami szerint a magyar társadalom többsége ez a kormánypártokhoz tartozók véleményét is tükrözi olyan biztosítási rendszert szeretne, amelyikben a beteg választani tud, kire bízza a pénzét. Egyébként azt érzem, hogy az SZDSZ erõs politikai támogatottságot ad a kormánynak és nekem is, és azt is, hogy az MSZP is támogatja a kormány reformjait. Ha a nagyobb reformdöntések még váratnak is magukra, júliustól, az egészségügyi szakma nem kis felháborodására, komoly változtatások történtek az ágazatban. A Magyar Kórházszövetség szerint a finanszírozás változással havi 4-4,5 milliárd forintot vonnak el a gyógyító intézményektõl. Ahol szakmailag magasabb szintû és fontos munkát végeznek, megemeljük a gyógyítási díjakat, de ahol nincsenek meg például a speciális rehabilitáció feltételei, mégis azt jelentik az OEP-nek, s ez az ellenõrzésnél kiderül, alacsonyabb díjat, vagy semmit nem kapnak. Tudomásul kell venni a kórházaknak, hogy a beteget nem elég hazaküldeni az intézménybõl, ki is kell jelenteni õt. S azt is, hogy ha csak egy napig kell kórházban lennie, ne számoljanak el négy napos kezelést a biztosítónál. Ez a többi kórházzal szemben nem tisztességes. Tervezik-e a betegek által fizetendõ vizitdíj bevezetését? Most is van, csak hálapénznek hívják. Feketén, ellenõrizhetetlenül, adózatlanul. Ezen változtatunk. Azt mondjuk, hogy valódi biztosítás kell, aminek megvannak a szabályai. A mostani szolgáltatásokért egyébként nem vezetünk be vizitdíjat. Olyan intézkedéseket tervezünk, amelyek az indokolatlan vizsgálatokat csökkentik, amelyek egy része abból fakad, hogy az orvosok fölöslegesen küldözgetik a betegeket, másik része pedig a betegek elégedetlenségébõl, ami miatt több vizsgálatra is elmennek.

4 magazin MOTESZ Ezek szerint szabályozzák a betegutakat, s aki attól eltér, annak fizetnie kell? Errõl nincs még döntés. Szakértõk dolgoznak a vizitdíj típusú rendszeren, amelyben az orvos-beteg találkozásnak lenne egy hivatalosan megállapított díja, de elképzelhetõnek tartják azt is, hogy a megszabott betegúttól való eltérés esetében kell csak fizetnie a betegnek. Lehet, hogy a kettõ kombinációját vezetjük be. A szakértõi anyagok hamarosan a kormány elé kerülnek. Sor kerül-e az egészségügyi intézményrendszer átalakítására, s mi a terve a jelenleg minisztériumhoz tartozó országos intézetekkel? Az országos intézetek döntõ többségének komoly szerepe van a betegségek megelõzésében, a gyógyításban és a rehabilitációban. Ezeket a szakmai értékeket nem engedem sérülni. Más kérdés, hogy jó-e a jelenlegi mûködési forma. Általában igaz valamennyi egészségügyi intézményre, hogy jobb lenne, ha szabadabb gazdálkodásra lehetõséget teremtõ formákban, s nem költségvetési intézményként mûködjenek. Még akkor is, ha ez nem jár tulajdonosváltással. A gazdasági társaság kezeli az áfa-, az amortizáció gondját, és rugalmasabb gazdálkodást, munkaerõ alkalmazást tesz lehetõvé. Minden feltétel adott ehhez, csak abba kellene hagyni a privatizáció ellenes demagógiát. Önök állítólag havi 250 millió forintos megtakarításra számítanak abból, hogy az OEP megszûntetné a szakorvos hiánnyal mûködõ kórházak finanszírozását. Nem fogjuk tovább tétlenül nézni, hogy azok az intézmények, amelyekben nincsenek meg a gyógyítás feltételei, ellássák a beteget. Ez életveszélyes a beteg számára. Onkológiai betegeket például csak ott fogadjanak, ahol szakorvosok vannak és megfelelõek a technikai feltételek. Egyik nyilatkozatában említette a tisztiorvosi hálózat szerepének megerõsítését. Az Országos Tisztifõorvosi Hivatal fontos szakmai pillére lesz az egészségügynek. Az országos tisztifõorvos javaslata alapján változtatunk a gyógyítás minimumfeltételein. Megalakítjuk a biztosításfelügyeletet, amely ellenõrzi, hogy olyan szolgáltatást nyújtanak-e az intézményekben, amilyen jár a betegnek, és ezt nyilvánosságra is hozzuk. Ez egyébként így van az európai országok többségében is. Megfelelõnek tartja-e a medikusképzést, az ország orvosellátottságát? Úgy gondolom, hogy nem orvoshiány, hanem aránytalanság van Magyarországon. Budapesten négyszer annyi orvos van, mint az európai átlag, Borsodban és Szabolcsban pedig nem éri el azt. Az sem biztos, hogy minden szakorvosi diploma megszerzését az államnak kell támogatni. Ahol például sebészre vagy szülészre van szükség, ott képeztessen az intézmény szakorvost. Viszont az államnak nagyobb figyelmet kell fordítania a hiányszakmákra, például a patológusok, onkológusok, aneszteziológusok képzésére. Ön is úgy gondolja, hogy kevés a háziorvos? Úgy tudom hetven-nyolcvan körzet betöltetlen. Ez semmivel sem több, mint öt-tíz évvel ezelõtt volt. Az a baj, hogy az üres körzetek a hátrányos régiókban vannak, ezért finanszírozási eszközökkel fogjuk segíteni, hogy érdemes legyen ott dolgozni a doktoroknak, ennek rendszerét ez év végéig kidolgozzuk. A fiatal orvosok egy része úgy érzi, nincs jövõ itthon a számára, sokan elhagyják az országot. Tudomásom szerint négyszázan mentek el. Húsz-harminc évvel ezelõtt hétszáz-nyolcszáz orvos dolgozott külföldön, ahogyan én is. Ezt szerencsés dolognak tartom, mert szakmai tapasztalatot, biztos nyelvismeretet szerezhettem, magasabb jövedelemhez jutottam. Olyan rendszert kell kialakítani, hogy az orvosaink hazajöjjenek, ahogy én is tettem, és tapasztalataikkal a magyar betegek gyógyulását segítsék. A kormány döntött a felsõoktatásban a fejlesztési részhozzájárulásról. Vonatkozik ez a medikusképzésre is? Igen, hiszen az orvostudományi egyetemek is a felsõoktatási intézményrendszerhez tartoznak. Munkájában mennyire kíván támaszkodni az egészségügyi érdekképviseletekre? Úgy gondolom, hogy a MOTESZszel nagyon jó lesz a kapcsolatom. A kamarával is kezdeményeztem az új viszony kialakítását. Egy dolgot tudomásul kell venni: a kamara, mint köztestület nem folytathat politikai tevékenységet. A kormánypártoknak a koalíció megkötésekor elhatározott szándéka volt, hogy felül kell vizsgálni a kötelezõ orvosi kamarai tagságot. Ezt meg fogjuk tenni. Olyan erõs lesz a kamara, amennyire azt az orvosok, s nem amennyire a politikusok akarják. Régóta napirenden van a rendezetlen ügyeletek gondja. A kamara számítása szerint 40 milliárd forint ügyeleti díjjal tartoznak a kórházak a doktoroknak. A kormánynak nincs kifizetetlen ügyeleti tartozása, azt a munkáltatónak kell rendeznie. A bíróság arról döntött, hogy az ügyelet munkaidõnek számít, annak díjazásáról nem. Megítélésem szerint Magyarországon háromszor annyian ügyelnek, mint a szomszédos Ausztriában. Ezen a jövõben változtatnunk kell. Vezetõcsere történt a szaktárcánál. Igen. A minisztert helyettesítõ államtitkár Horváth Ágnes közgazdasági szakokleveles orvos, elõzõleg a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ vezetõje volt. Az egészségpolitikával Rapi Katalin államtitkár, a Szent László Kórház fõigazgatója foglalkozik majd. A jogalkotást, szabályozást pedig Kovácsy Zsombor államtitkár fogja össze, õ az Igazságügyi Minisztériumban dolgozott ezt megelõzõleg. Hallott-e arról, hogy a politikához közel állók fogadásokat kötnek: melyik kormánytag bukik bele elsõnek a reformba? Én négy évet vállaltam, és ezt végigcsinálom úgy, hogy a kormány és a két koalíciós párt teljes egységben támogatja a reformot és az egészségügyi minisztert, s remélem, hogy a betegek és az egészségügyben dolgozók is támogatni fogják. Nógrádi Tóth Erzsébet 3

5 MOTESZ magazin A MOTESZ a négy nemzeti program koordinátora Elõzmények Amagyar egészségügy helyzetérõl néhány évvel ezelõtt készített felmérés megállapította, hogy az egészségügy szegény, igazságtalan és nem eléggé biztonságos. A helyzeten való változtatást az egészségügyi tárca olyan szakmai programokkal látta célszerûnek, amelyek a fõbb prioritások mentén legalább tíz évi idõszakra meghatározzák a fejlesztés irányait. Ennek jegyében az elmúlt év folyamán három alapvetõ területen készült szakmai program: a sürgõsségi ellátás fejlesztése az esélyegyenlõség területén ebben kellett a leggyorsabban lépni, amelynek gyakorlati megvalósítása már el is indult. A következõ nagy terület a Csecsemõ és Gyermekegészségügyi Nemzeti Program volt, hiszen ahhoz, hogy egészségesebb lakosság legyen, a felkészülést már csecsemõkorban el kell kezdeni. E program gyakorlati megvalósítása szintén elindult. A harmadik nagy terület a Nemzeti Rákellenes Program volt, melynek kiemelt jelentõségét a nemzetközi összehasonlításokban a legrosszabb statisztikai mutatóink is igazolták. statisztikai adatokat adó betegségcsoportra létrejöjjön egy átfogó olyan szakmai program, amely ernyõszerûen számos szakmai területet foglal egybe és meghatározza a fõbb irányokat. Már a programvázlat bemutatása fogadókészségre talált Rácz Jenõ Miniszter Úr részérõl, aki egyetértett azzal, hogy a szív és érrendszeri betegségek megelõzésével és gyógyításával kapcsolatban létrehozandó program különösen idõszerû, és fontos. Ugyanakkor elismerte azt is, hogy sürgõsen kell cselekedni, meg kell találni a II. Nemzeti Fejlesztési Tervhez való kapcsolódási pontokat, hiszen megfelelõ források nélkül nem lehet megvalósítani a programokat. Ezt követõen immár miniszteri megbízó levél birtokában elkezdõdött a programalkotás. Rendkívül feszített tempóban, 14 szakmai társaság és számos országos intézet Szakmai összefogás E három program ismeretében a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) az érintett szakmai társaságokkal közösen elején kezdeményezte egy negyedik program létrejöttét, amelynek rendkívüli fontosságát az a statisztikai adatokkal alátámasztott szomorú tény igazolta, hogy Magyarországon a halálozás több mint 50%-a szív és érrendszeri betegségek következménye. A szakma elengedhetetlenül fontosnak ítélte, hogy a legnagyobb megbetegedési és a legnagyobb halálozási 4

6 magazin MOTESZ szakembereinek összefogásával végzett munka és konszenzus eredményeképpen létrejött a SZÍV ÉS ÉR- RENDSZERI BETEGSÉGEK MEG- ELÕZÉSÉNEK ÉS GYÓGYÍTÁ- SÁNAK NEMZETI PROGRAMJA, amelyet Gyurcsány Ferenc miniszterelnök úr március 23-án, a Bajcsy-Zsilinszky Kórház új szárnyának átadása alkalmából rendezett ünnepi összejövetel alkalmával jelentett be és hirdetett meg március 25-én, a MOTESZ Pro Medicina Kongresszusán a szakmai közönség részletesen megismerkedhetett a Programmal, amelynek alapvetõ célja, hogy a részt vevõ szakmák integrált tudásával történjen a megelõzés, a kockázatcsökkentés, az egészségmegõrzés, a gyógyítás és a rehabilitáció a program által felölelt betegségcsoportokban. A Kongreszszuson a Miniszter hivatalosan átadta a MOTESZ-nek a Nemzeti Program végrehajtására vonatkozó megbízást. Április 18-án megalakult a Szív és Érrendszeri Nemzeti Program 70 fõs Programtanácsa az érintett szakmai társaságok szakemberei, szakmai kollégiumok vezetõi, országos intézetek és kormányzati szervek, valamint civil szervezetek képviselõinek részvételével. A Programtanács meghatározta és elfogadta Ügyrendjét, és megkezdõdött a Program alprogramjainak részletes kidolgozása, a II. Nemzeti Fejlesztési Tervhez történõ kapcsolódás megfelelõ pontjainak megfogalmazása, a párhuzamosan készülõ más programok (stroke, diabetes) integrálása. Nemzeti Programok együtt A Programtanács alakuló ülésén még egy kivételes bejelentés hangzott el, amely a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetségének életében egyedülálló, rendkívül megtisztelõ és felelõsségteljes megbízatást jelent. Megállapítva azt, hogy a Nemzeti Programok sikeres végrehajtása feltételezi és igényli a különbözõ szakterületek munkájának öszszehangolását, a Sürgõsségi Betegellátás Fejlesztésének Programja, a Nemzeti Rákellenes Program, a Csecsemõ és Gyermekegészségügyi Nemzeti Program, valamint a Szív és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja szakmai koordinációjával összefüggõ feladatok ellátására a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége kapott felkérést. Az Egészségügyi Miniszter erre vonatkozó levelét Dr. Sótonyi Péter professzor úr, a MOTESZ elnöke vette át. Ez a megbízatás mindannyiunkkal szemben kötelezettséget támaszt: a közösen meghatározott és elfogadott célkitûzések végrehajtása, teljesítése érdekében mindenkor lelkiismeretes és hatékony munkát, korrekt, konszenzusra törekvõ, segítõ párbeszédet és együttmûködést kíván. Szakembertõl a szakembereknek A Szív és Érrendszeri Betegségek Megelõzésének és Gyógyításának Nemzeti Programja az Egészségügyi Minisztérium megbízásából a MOTESZ kiadásában jelent meg, s addig is, míg nem jut el minden orvosi rendelõbe, kórházba, az ÁNTSZ és az OEP minden érintett munkatársához, az alábbi rövid összefoglaló nyújt tájékoztatást a program legfontosabb megállapításairól és célkitûzéseirõl. Dr. Koplányi Mária a MOTESZ fõigazgató-helyettese 5

7 MOTESZ magazin A szív és érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának nemzeti programja (összefoglalás, rövid kivonat) Az érelmeszesedés folyamata az érfalak sérülése, a koleszterin lerakódása, az elmeszesedés, az érátmérõ szûkülése és az endothel károsodása. Az ér elzáródása bekövetkezhet hirtelen (pl. szívizomelhalás), gyakoribb azonban a lassú, folyamatos szûkülés, az ér által ellátott szövet oxigén hiánya, a tartós szervkárosodás kialakulása. Az érelmeszesedés hátterében számos olyan kockázati tényezõ áll, amely a folyamatot megindíthatja, annak mértékét súlyosbíthatja, illetve az állapotot fenntarthatja. A betegségek kialakulása pedig attól függ, hogy mely szerv érrendszerében jelentkezik a legkifejezettebben ez az érelmeszesedés. A szív és érrendszeri betegségek a szív, az agy, a perifériás erek, valamint a vese betegségeit jelentik. A szív és érrendszeri kockázati tényezõk között pedig a magasvérnyomás, a cukorbetegség, az elhízás, a zsíranyagcsere-zavar, az egészségtelen táplálkozás, a mozgás-szegénység, a dohányzás, az alkoholizmus és a kábítószer fogyasztás áll. Legalább 2,5 millió embernek van magasvérnyomása, legalább 1 millió embernek cukorbetegsége és a magyar lakosság legalább 30%-a túlsúlyos. Egyszerre ember szenved stroke-ban és mintegy gondozásra szoruló vesebeteg van ma Magyarországon. A dohányzás és alkoholfogyasztás mértékében a nemzetközi kimutatások elõkelõ helyezettjei vagyunk. Mindezek következtében Magyarországon az elveszett egészséges (minõségi) életévek száma 7-9 év között van. A kockázatok és a betegségek nagymértékû elõfordulása eredményezi, hogy hazánkban az emberek több mint fele (52%-a) szív és érrendszeri betegségben hal meg és a gyógykezelések fele is erre a területre összpontosul. A szívinfarktusban meghaltak száma ugyan csökkent, de a szívelégtelenségben szenvedõ betegek száma nõtt. Jelentõsen nõtt a stroke száma, pedig az elérhetõ és gyors beavatkozással ez a szám csökkenthetõ lenne, a megfelelõ rehabilitációval pedig a társadalmi és családi terhek mérsékelhetõek. Emelkedett a perifériás érbetegek és a krónikus veseelégtelenségben szenvedõk száma is. Az elhízás, a dohányzás és az alkoholizmus már népbetegség Magyarországon, jelentõsen súlyosbítja a helyzetet és növeli a szív és érrendszeri betegek számát. Ugyanakkor a cukorbetegség és a zsíranyagcsere betegség megfelelõ kezelése illetve kialakulásának megelõzése, késleltetése nagymértékben csökkentheti a szív és érrendszeri betegségek kialakulását is. Az elhízott, dohányzó esetleg érbeteg anya kis súllyal született újszülöttje szinte biztosan elhízott, magasvérnyomásban szenvedõ, stroke-ot kapó fiatal felnõtt lesz. Az anya egészségesebbé tétele, a kissúllyal születõ újszülöttek számának csökkentése az egészségesebb felnõtt emberek számának növekedését jelentheti Magyarországon is. Figyelembe véve azt is, hogy a kockázatok sohasem egyedüliek és a szervkárosodások is halmozottan jelentkeznek a szív és érrendszeri betegségek ellátása, a kockázatok csökkentése olyan komplex feladat, amely több mint egy tucat orvosi szakterület tevékenységét igényli. A nemzetközi szakmai gyakorlatnak megfelelõen hazánkban is egyre több kezdeményezés született a szív és érrendszeri betegségek komplex ellátására, amely a közösen készített és elfogadott szakmai irányelvekben testesült meg ban elõször, majd 2005 novemberében másodszor történt meg Magyarországon, hogy a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) a Magyar Atherosclerosis Társaság kezdeményezésére Konszenzus Konferenciát rendezett, ahol 14 szakmaitudományos társaság egyezett meg a szív és érrendszeri kockázatok értékelésében és a veszélyeztetett állapotú betegek kezelésének és gondozásának elveiben (II. Terápiás Konszenzus Konferencia). A szakmai összefogás és interdiszciplináris konszenzus létrehozásának eredményességére alapozva kezdeményezte a MOTESZ Elnöksége és alkotta meg az Egészségügyi Minisztérium támogatásával A szív és érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának nemzeti programját. A nõk és a férfiak összes halálozási gyakoriságának összehasonlítása az Európai Uniós országokkal ( között) 6

8 magazin MOTESZ A Program felépítése A kezdeményezés azon alapult, hogy társadalmi közmegegyezés nélkül nem lehet megelõzni, illetve csökkenteni a szív és érrendszeri elváltozások okozta halálozást és betegség gyakoriságot, a civil társadalom az egészségmegõrzés letéteményese, ezért az egészségfejlesztés szükséges lépéseit csak a civil társadalom képes megtenni szakmai együttmûködéssel, szükséges az érintett szakmák tudatos integrációja és az integrációhoz tartozó strukturális és szervezeti változások megvalósítása a jövõbeli eredményhez, a jelen helyzetben a már halmozott kockázattal rendelkezõ, illetve megbetegedetteknél elsõsorban a rehabilitáció és a gondozás kiterjesztése eredményezhet értékelhetõ változást. A kezdeményezés hátterében természetesen az a törekvés is állt, hogy a II. Nemzeti Fejlesztési Tervben a szív és érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának programja Az Egészséges Társadalom Komplex Program részeként szerepeljen és ezzel e terület megfelelõ szintû kormányzati és Európai Uniós támogatási lehetõséghez juthasson a szakmai és strukturális átalakításokhoz és elõrelépésekhez. A Nemzeti Program összefoglalja a szív és érrendszeri kockázati tényezõk hatását, a betegségek gyakoriságát és az ezekkel kapcsolatos magyarországi halálozást. Áttekinti az egészségügy helyzetét és leírja a fejlesztés kiemelt szempontjainak tervét. Összefoglalja az eddigi nemzetközi tapasztalatokat, amelyek egyegy tartományban, régióban, vagy országban mutatják be a szív és érrendszeri betegségek és kockázatok csökkentésére készített programok eredményét. A Nemzeti Program koncepciója a lehetséges megoldásokról és a szakmailag szükséges tennivalókról szól, és a megvalósítás lehetõségeit 10 pontos célrendszerben, és az ezekhez tartozó 45 megfogalmazott feladatban foglalja össze. A feladatok között kiemelt helyen áll az egészségfejlesztés, a kockázat és betegség megelõzés, amelyekhez a társadalmi közmegegyezés kell és a Népegészségügyi Programmal együttmûködve kerül megvalósításra. Kiemelt helyet kapott a betegségmegelõzés a szûrési programokkal, amelyek döntõ mértékben az alapellátásban történnek. A szívbetegséget (kardiológia), agyérbetegséget (vaszkuláris neurológia), perifériás érbetegséget (angiológia), vesebetegséget (nefrológia), a magasvérnyomás betegséget (hypertonologia), a cukorbetegséget (diabetologia), zsíranyagcsere betegséget (lipidologia), az elhízást (obesitologia) kezelõ szakmák, valamint a táplálkozástudomány, a sporttudomány, a rehabilitációs tudományok (pl. gyógytorna, logopédia, ápolástudomány) és a megelõzõ szülészet foglalkozik elsõsorban a szív és érrendszeri betegségekkel. E szakmák közös adatbázissal, integrált szakmai és szervezeti együttmûködéssel és a késõbbiekben egy helyre csoportosítással jelentik a megvalósuló Érrendszeri Központokat. E Központok a Nemzeti Program szakmai megvalósításának bázisai lesznek és a betegellátás esélyegyenlõségét, minõségét növelik. A program részeként valósulna meg a sürgõsségi ellátás, szakellátás és kistérségi közösségi központok, egészségcentrumok szakmai integrálása, szervezeti strukturális elhelyezése, létrehozása a reformálódó ellátó rendszerben. Hasonlóképpen az epidemiológiai tevékenység és a civil szervezetek kapcsolódása is e pontokon történne. A Programban kiemelt hangsúlyt kapott a rehabilitáció és gondozás-ápolás kérdése, amely az éppen most betegeknek jelent nagyon fontos megoldási lehetõségeket. Ennek a területnek a fejlesztéséhez is a civil társadalom aktív részvétele és a szakmai-szervezeti átalakítás szükséges. Nem elhanyagolható szempont a program szakmai felügyeletet, tényeken alapuló orvoslást biztosító része, amely az ÁNTSZ szakmai felügyeletén keresztül valósulna meg a Program integráns részeként. Mindezek a Program alapvetõ célját szolgálják, mely a szív és érrendszeri megbetegedés és halálozás megelõzését és csökkentését tûzte ki feladatul Magyarországon. Dr. Kiss István a Programtanács elnöke, a MOTESZ alelnöke 7

9 MOTESZ magazin A jubileumi REHA Hungary és tanulságai Ahogy az orvos látja... AREHA Hungary 2006 Rehabilitációs Konferencia és az Esélyegyenlõség Napja idén új helyszínen, a Jövõ Házában (a volt Millenáris Park területén) került megrendezésre. Az új helyszín szélesebb programok szervezését tette lehetõvé annak ellenére, hogy az elmúlt évek gyakorlatától eltérõen idén csak két napig tartott a rendezvény. A 10. REHA Hungary bebizonyította, hogy a rehabilitációval kapcsolatos tennivalókat csak közösen lehet tervezni és megoldani. A REHA Hungary eredeti célkitûzése is az volt, hogy találkozót, nyilvános fórumot teremtsen azok között, akik a rehabilitációval szakmai szempontból foglalkoznak, és akiknek rehabilitációs kezelésre, támogatásra van szükségük. Idõvel a prevenció is a REHA perspektívájába került. Az eredeti célkitûzés a közös, nyilvános platform létesítésére csak fokozatosan sikerült és valójában akkor ért célhoz, amikor a szakkiállítás és konferencia elõkészítése és rendezése is kollektívan történt a MOTESZ, a MEOSZ és a Magyar Rehabilitációs Társaság között, más intézményekkel együttesen. A közös szervezés teremtette meg azt a lehetõséget, hogy a rendezvényen sok ezer olyan látogató vegyen részt, akik egyéni és csoportos érdeke is ilyen rendezvény látogatása. Már az elmúlt évben, de különösképpen idén feltûnõ volt, milyen sok fogyatékossággal élõ ember vette magának a fáradtságot ahhoz, hogy eljöjjön a REHA-ra, és itt töltse a pénteki és szombati napot. A MOTESZ önmaga a REHA szakmai részét biztosította eddigi tapasztalatai alapján, miközben a látogatók szervezését elsõsorban a MEOSZ vállalta magára. Így azt mondhatjuk, hogy a jubileumi rendezvény a jövõ számára is tanulságul szolgálhat, és igazolhatja a közös rendezés hatékony voltát. Szakmapolitikai kerekasztal A szakmapolitikai kerekasztal eredetileg is kísérleti módszert jelentett annak érdekében, hogy azok a kormányfõhatóságok, amelyeket a rehabilitációs programok megvalósításában fontosnak tartottunk, képet kapjanak azokról a célkitûzésekrõl lehetõleg konkrét formában, amelyek nélkül orvosi, szociálpolitikai, pszichológiai rehabilitáció nem lehet eredményes. Így évek óta igyekeztünk a hallgatósággal együtt nyilvános kerekasztalhoz hívni az Ijúsági, Családügyi, Szociális és Esélyegyenlõségi Minisztérium, az Egészségügyi Minisztérium, az Oktatási Minisztérium, a Foglalkoztatáspolitikai és Munkaügyi Minisztérium, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, és Budapest Fõváros Önkormányzatának képviselõit, akiktõl a fogyatékossággal élõ emberek és rehabilitációjuk jelene, jövõje függ. A szaktárcák nem ritkán vezetõikkel képviselték a rehabilitáció iránti érzékenységüket, felkarolva azokat az aktuális tennivalókat, amelyek elõre vihették a közös ügyet. Az idei REHA-n a kormányalakítás ugyan nem tette könnyûvé a kerekasztal kialakítását, azonban az egészségügyi, az esélyegyenlõségi, az informatikai és a munkaügyi tárca, az OEP és a fõvárosi önkormányzat képviselõi sikerre vitték a rehabilitáció jövõjérõl szóló nyilvános megbeszélést. Ugyanakkor a gyógypedagógiai és gyógypedagógus képzés, a gyógytornász képzés vezetõi, az újjávarázsolt Országos Rehabilitációs Intézet vezetõje is felhívták a vitában a figyelmet azokra a fontos célkitûzésekre, amelyek megvalósítása a közel- és távoljövõben nélkülözhetetlen, beleértve a legfõbb hiányosságok csökkentését. Rehabilitációs program, fogyatékosságügyi program nem juthat sikerre szakemberek nélkül, márpedig mind a graduális orvosképzésben, mind a gyógypedagógusok és gyógytornászok elhelyezkedési problémáiban megoldáskeresés szükséges, különben a célok végrehajtása szakszemélyzet hiányában problematikussá válhat. A kerekasztalon is nyilvánvaló lett, hogy csak az egészségügyi és szociál- Az elõzõ évekhez hasonlóan a szakmapolitikai kerekasztallal nyílt meg a jubileumi REHA Hungary 8

10 magazin MOTESZ politikai programok kooperatív megvalósítása lehet eredményes, különben szétesik a rehabilitációra vonatkozó fejlesztés. A kerakasztalon elhangzottakat javaslatok formájában a MOTESZ az érdekeltek felé továbbítani fogja, és igyekszik megtenni a magáét a javaslatok megvalósításának támogatásában. A szakkiállítás és látogatói Sok látogatót vonzott a szakkiállítás A szakkiállítások bemutatói és ismereteket nyújtó elõadásai idén is számos érdeklõdõt vonzottak. Továbbra is sikerként könyvelhetõek el a már korábban is népszerû prevenciós blokkok, melyeket idén elõször már 12 témában szerveztek. A blokkok legnépszerûbb részei idén is a szakmailag hiteles tanácsadás mellett az ingyenesen igénybe vehetõ szûrések voltak. A már tavaly is biztosított allergiaszûrésen, vércukormérésen, szemészeti- és hallásvizsgálatokon túl idén fogászati vizsgálatokon, koleszterinszûrésen és vérnyomásmérésen is részt vehettek az érdeklõdõk, valamint a pénteki napon egy onkológiai szûrõbusz is látogatható volt a park szabadterén. Ezek a részlegek, blokkok egyúttal arra is felhívták a figyelmet, hogyan lehet az egészségre fordított rendszeres figyelemmel egyes kórfolyamatokat megelõzni, vagy korai felismeréssel kezelésbe venni, megszüntetni. A szakkiállításon számos cég mutatta be és ismertette azokat a termékeket, amelyekkel a mindennapi élet minõsége kedvezõ módon befolyásolható. Szakmai programok Idén elõször kerültek interdiszciplináris fórumok, illetve orvosi pontszerzõ továbbképzések a REHA Hungary szakmai programjába. A négy téma köré csoportosított elõadásokat (sürgõsségi betegellátás, inkontinencia, mobilitás eszközei, fogászati góc) több mint 400 orvos kísérte figyelemmel a helyszínen. Az orvosoknak szóló elõadásokon túl a Magyar Gyógytornász Társaság szervezésében már hagyományosnak mondható gyógytornász továbbképzés idén is megrendezésre került, míg elsõ alkalommal jelent meg a REHA-n az ÉFOÉSZ által szervezett Támogató Szolgálatos Konferencia, melyet a szervezõk és a résztvevõk is rendkívül sikeresnek ítéltek. A pénteki szakmai programot a hazai és külföldi sürgõsségi betegellátási rendszereket összehasonlító elõadások nyitották, melyeket az inkontinenciáról szóló blokk követett. Országunkban is több százezer inkontinens személy él, aki megpróbál együtt élni a vizelési vagy székelési inkontinenciával, nem utolsósorban azért, mert szégyelli ezt a problémát. Több órás tanfolyamot tartottak elsõsorban háziorvosok részére az inkontinenciával kapcsolatos tennivalókról. Az idei REHA Hungary komplexitását mi sem jellemezte jobban, minthogy ekkor jelent meg a MEDICINA Könyvkiadó inkontinenciáról szóló új könyve azoknak a szerzõknek a közremûködésével, akik az elõadásokat is tartották. Mindehhez járult a TENA Alapítvány nagy méretû kiállítóhelye, amelyen még arra is lehetõség volt, hogy szakemberek népszerû elõadásokat tartsanak, és olyan helység is rendelkezésre állt, ahol inkontinenciával kapcsolatos intim tanácsadást is biztosítani lehetett. Fontos elõadások ismertették a mozgássérültek életvitelét támogató gyógyászati segédeszközök alkalmazását és elõnyeit. Ez a tanfolyamszerû elõadássorozat is elsõsorban azt a célt szolgálta, hogy életminõség javulást érhessünk el a szakszerûbben, célszerûbben használható eszközökkel. A fogászati góc okozta megbetegedésekrõl szóló elõadások a szombati napon telt ház elõtt zajlottak. Az ismeretterjesztés módszerei Az idei REHA ezen a téren is elsõsorban azokra a standokra támaszkodhatott, amelyet a különbözõ szaktárcák és intézmények tartottak fenn. A Fogadó Óra keretében kihelyezett ügyfélszolgálatként mûködõ standok között idén elõször tekinthették meg az érdeklõdõk az Ifjúsági, Családügyi, Szociális és Esélyegyenlõségi Minisztériumét is, a már az elõzõ években is színvonalas megjelenést produkáló munkaügyi, fõvárosi, egészségbiztosítói, valamint egészségügyi mellett. A kihelyezett ügyfélszolgálat lényege, hogy az érdeklõdõk egy helyen kaphassanak felvilágosítást oktatási, álláskeresési, rokkantosítási, jogosultsági kérdésekben. Egyes, a nagyközönség számára szervezett elõadássorozatok annak ellenére sem voltak látogatottak, hogy igen gyakori problémák megoldásának lehetõségeivel kecsegtet- 9

11 magazin MOTESZ tek. Ilyen volt például az újszülöttek hallási és látási károsodásainak korai felismerésérõl és kezelésérõl szóló Gyermekszekció. Az eredményt azonban mégis biztosította az elõadók egymás közti színvonalas szakmai megbeszélése, amelynek eredményeképpen számos szakmai javaslat született. Ezek a javaslatok nagymértékben elõsegíthetik a REHA további munkáját. Népszerû volt ugyanakkor az alternatív gyógymódok keretében szervezett Hagyományos Kínai Orvoslás blokk. Perspektívák Az idei rendezvény kerekasztalán is arról volt szó, miképpen lehetne elõreívelõen tervezni az egészségügyi és szociálpolitikai rehabilitáció közös jövõjét. Ez pozitívan válaszolta meg azt a kérdést, érdemes-e 10 év tapasztalatai alapján a rehabilitációs szakkiállítást és konferenciát folytatni? Az eredményeket elsõsorban akkor biztosíthatjuk, ha ez a rendezvény a fogyatékossággal élõ emberek sajátja lesz. A REHA róluk szól, az õ életminõségük javítása a szakkiállítás és a szakkonferencia közös célja. Továbbra is elõ kell segítenünk, hogy a rehabilitációval foglalkozó szakemberek és tanítványai, orvosok, pszichológusok, gyógytornászok, gyógypedagógusok, ápolók is átérezzék milyen jelentõsége van annak, hogyha nemcsak egészségügyi és szociális intézményeken belül találkozhatnak fogyatékossággal élõ emberekkel és problémáikkal. A REHA Hungary a gyógypedagógiai és gyógytornászoktatás szerves részévé is válhat. Ehhez olyan programokra van szükség, amelyeket az oktatási intézmények is sajátjuknak könyvelhetnek el. Azok a sportesemények és kulturális rendezvények, amelyek az idei REHA-n is megjelentek, tanulságként szolgálhatnak azok számára, akik hivatása az orvosi, illetve a szociálpolitikai rehabilitáció lesz. Másik fontos kérdés annak elérése, hogy a rendezvényen egészségesek, fõleg fiatalok is részt vegyenek, és megismerkedhessenek a velük egy társadalomban élõ, fogyatékossággal élõ emberekkel. Nincs olyan nyilvános rendezvény, amelyen ilyen sok szempont érvényesülhetne, ám a rehabilitáció komplex feladatokat igényel. Épp az összetettség jellemzi. Éppen ezért a REHA Hungary perspektívája is a komplexitás, az összetettség nyilvánvalóvá tétele, ismertetése, még akkor is, ha ez éppen az egymásra utaltság miatt nem könynyû feladat. A REHA szervezõi és tervezõi eddig is ezt az összetettséget igyekeztek érvényesíteni a szakkiállításon és a konferenciákon, a jövõben még további tényezõk is látótérbe kerülnek, illetve már látótérbe kerültek, amelyek a szervezést nehezebbé, bonyolultabbá, ám eredmény elérésekor hálásabbá is tehetik. Dr. Katona Ferenc a Szervezõ Bizottság elnöke a MOTESZ Rehabilitációs Bizottságának elnöke... és ahogy a MEOSZ elnöke látja Az idei rendezvény több szempontból is jubileumi program volt, hiszen ez volt a 10. REHA Hungary, a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) idén, a rendezvény keretei közt ünnepelte a társszervezõ Mozgáskorlátozottak Egyesületeinek Országos Szövetsége (MEOSZ) és a rendezésben szintén közremûködõ Értelmi Fogyatékosok és Segítõik Érdekvédelmi Szövetsége (ÉFOÉSZ) a megalakulásának 25. évfordulóját. Az évfordulók egyben sok területen forduló pontot is hoztak a REHA tekintetében, mert sikerült jó néhány, a korábbi években elõforduló hiányosságon, kellemetlenségen változtatni. Sok szempontból nagyon jó választás volt a helyszín, különösen a következõkre tekintettel: Tágas, alapvetõen akadálymentesen és kényelmesen bejárható épületek, terek, amelyek a mozgásszabadság érzetét adták azoknak is, akik számára a mozgás lehetõsége ma még nem természetes érzés, hanem külön értékelendõ szempont. Kulturált, jó mûszaki színvonalú épületek, szép, esztétikus környezet, amely méltó elhelyezést tudott biztosítani a kiállításoknak, a szakmai programoknak és a szórakoztató programoknak egyaránt. Nyitott létesítmény, amely a REHA programok közben is mûködött bármely látogató számára, akik az integráció, a mindennapi együttélés élményét adták a fogyatékos embereknek, ugyanakkor õk maguk is átélhették az együttélés természetes érzését. Jól megközelíthetõ, a környezetében is önálló programokat biztosító belvárosi helyszín, amely a REHA programjain kívül más lehetõségeket is biztosított a látogatóknak, különösen a vidékrõl a fõvárosba érkezõ embereknek. A korábbi évekhez képest lényegesen magasabb volt a segédeszközöket, rehabilitációs eszközöket kiállítók száma, gazdagabb, szélesebb, változatosabb kínálattal jelentek meg, bemutatták az európai termékszínvonalat, néhány esetben már a nagy európai rehabilitációs kiállítások hangulata is érezhetõ volt. A kerekasztal résztvevõi és érdeklõdõi közt jelentõs számban jelentek meg az egyes minisztériumok, hatóságok vezetõ tisztségviselõi köztük államtitkárok, helyettes 11

12 MOTESZ magazin államtitkárok, fõosztályvezetõk és egyéb, a fogyatékos emberek ügyére hatással bíró munkatársak, bár kétségtelen, hogy a kerekasztal igazi hasznosságát jelentõsen befolyásolta a speciális, kormány nélküli állapot. Jelentõs érdeklõdést váltottak ki a prevenciós és szûrõprogramok, de sok látogatót vonzottak az egyes információs lehetõségek, így a minisztériumok, illetve más szervezetek programjait, lehetõségeit bemutató kiállítások, szolgálatok is. A rendezvény közönsége a fogyatékos embereken, a velük foglalkozó szakembereken kívül, a helyszín egyéb programjait (pl. Csodák Palotája, stb.) látogató emberekkel is bõvült, akik érdeklõdtek a REHA szakmai és szórakoztató programjai iránt is, így a REHA talán elõször érte el azt a célt, hogy az érintett rétegeken kívül a kívülállók is megismerjék azt a sajátos világot, amely a hétköznapokban gyakran rejtve marad. Sajnálatos, hogy az igazán magas színvonalú egészségügyi, szakmai elõadások kevés laikus érdeklõdõt vonzottak, de az egészségügyi és a szociális ellátásban dolgozó szakember résztvevõk száma is lehetett volna lényegesen magasabb, így igazán fontos információk nem jutottak el az intézményekben dolgozó szakemberek jelentõs tömegei számára. Ebben a körben sajnos a 12 Nagy érdeklõdés kísérte a szabadtéri koncerteket A Fogadóban a szakmai és a nagyközönségnek szóló programok is helyet kaptak REHA Hungary ez ideig még nem vívott ki a szakmai színvonalának megfelelõ rangot. Ugyancsak nem sikerült még a rendezvényre csábítani az egészségügy és a szociális ellátó rendszerek jövendõ szakembereit, akik a képzõ intézményekben folytatott tanulmányaikat igen fontos gyakorlati ismeretekkel egészíthetnék ki egy ilyen rendezvényen. Kevésbe voltak sikeresek a sport jellegû programok, amelyek nem vonzottak elég érdeklõdõt. Különösen az idõsebb korosztály maradt ki a szabadidõs, szórakoztató sport jellegû tevékenységekbõl is, ebben nyilván része volt a nem eléggé célzott szervezésnek is. A rendezvény pörgésére jó hatással volt az, hogy ez alkalommal két napos volt, így nem voltak üresjáratok, kihasználatlan idõszakok. Ismét bebizonyosodott, hogy jó gondolat a REHA Hungary és az Esélyegyenlõségi Nap közös rendezése, hiszen így jó arányok alakíthatók ki a szakmai és a szórakoztató rendezvények közt, ugyanakkor igen jelentõs számú vidéki látogatót is vonz a közös rendezvény. Ez alkalommal is több mint ötezer látogató vett részt a különbözõ programokon, amely a hazai rendezvények sorában igazi nagyrendezvénynyé tette a REHA Hungary-t. Összességében a mérleg mindenképpen pozitív. Köszönet mindazoknak akik tettek és folyamatosan tesznek azért, hogy a fogyatékos emberek társadalmi beilleszkedését ez a rendezvény is segíthesse. Természetesen kell a szervezõknek tanulságokat levonni ez néhány nappal a rendezvényt követõen már meg is történt azonban az nem kétséges, hogy ezt az utat folytatni kell és folytatni érdemes. Dr. Hegedûs Lajos a Szervezõ Bizottság társelnöke a MEOSZ és a FESZT elnöke

13 MOTESZ magazin Három a gondolat A napjainkban megalkotott és elindított Szív- és Érrendszeri Nemzeti Program megalkotásában a MOTESZ-nek óriási szerepe van. Nem véletlen, hogy a Magazin tartalma is igyekszik követni az eseményeket, azaz a szív- és érrendszeri betegségekhez tartozó atherosclerosis témakörének tárgyalása is helyet kap. Bevezetésként általában a blokkban szereplõ cikkek témakörének felsorolása, egy-egy mondattal történõ felvezetése szokott elõfordulni. Formabontóan nem kívánok ezen az úton járni, hiszen a témakört alkotó cikkek címei nagyon jól jelzik, hogy mirõl is van bennük szó, és véleményem szerint megfelelõen érdekfeszítõek is. Saját mondanivalóm okán szeretnék viszont három témakört említeni, amelyek forrongó kérdéskört jelentenek. Az LDL-koleszterin célértékek elérési gyakorlatát, az egyszerû rizikóbesorolás lényegét, az antilipidémiás terápiás profil milyenségét, valamint a metabolikus szindróma definíciójának egyszerûsítését érinteném. Dr. Császár Albert Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály, Budapest Rizikóbecslés praktikusan Az antilipidémiás kezelés megkezdése elõtt tisztázandó az illetõ kardiovaszkuláris veszélyeztetettsége. A jelenleg rendelkezésre álló rizikóbecslõ módszerek (Framingham, SCORE, PROCAM) nagyon hasznosak az epidemiológiai felmérés, a tudományos megközelítés és a komplex megítélés szempontjából. Kevésbé bizonyultak viszont célszerûnek a hétköznapi életben, ahol az adatok bevitelére, ill. táblázatok böngészésére általában csekély idõ áll rendelkezésre. Ennek alapján egy jóval egyszerûbb, a praxis számára a rendelésen bármikor alkalmazható, egyszerû definícióra lenne szükség. Mindez nem kérdõjelezi meg az elõbbiekben említett módszerek létjogosultságát. A rizikóbecslés során a veszélyeztetett, vagy igen veszélyeztetett kardiovaszkuláris állapotot lényegében könynyû meghatározni, hiszen definitív érrendszeri esemény, vagy tünet áll a háttérben (1. táblázat). Az igazi nehézséget az ilyen elõzményekkel nem rendelkezõ, lényegesen nagyobb esetszámú populáció jelenti, ahol a különbözõ rizikófaktorok feltérképezése, súlyosságuk szerinti rendezése alapján tudunk részben a leendõ kardiovaszkuláris események (Framingham), részben a kardiovaszkuláris halálozás valószínûsége szerint (SCORE) távlatilag nyilatkozni. Ez az a pont, amikor az egyszerûsítésnek jelentõsége lenne, és a mielõbbi intervenció szempontjából egy másik elfogadott lehetõség, a fennálló rizikófaktorok számának egyszerû meghatározása (lásd 1. táblázat) elõnyt jelenthet. Ezzel a gondolattal többen is nem állunk egyedül, hiszen például Chistie Ballantyne ( a texasi Baylor College of Medicine egyik prominens vezetõje napjainkban ugyanezt az eljárást hangsúlyozta. Tehát kettõ vagy három rizikófaktor fennállása esetén joggal állapítható meg a közepesfokú kardiovaszkuláris veszélyeztetettség és az ehhez kapcsolódó koleszterin célértékek elérésének szükségessége. Az említett bonyolultabb rizikóbecslõ programok gyakorlatban lévõ csekély mértékû hasznosíthatóságát jól jelzi a Magyarországon végzett CÉL-program, ahol ezek széleskörû rendelkezésre állása ellenére a betegek csekély hányada érte el a kívánt célértéket a statinkezelés során. Hasonlóképpen mérsékelt eredményeket mutatott fel az EUROSPIRE I-II, valamint REALITY vizsgálat is. A sikertelenség okait elemezvén megállapítható volt, hogy az orvosok nagy része az adott koleszterinértékhez képest alacsony kezdõdózist alkalmazott, és a késõbbiekben a dózis változtatása, titrálása nem következett be, jóllehet történt kontrollvizsgálat. Ennek alapján két következtetés vonható le: 1) a kezdõdózis illesztése rendkívül fontos, 2) jóval gyakoribb kontrollvizsgálatok szükségesek, amelyek kapcsán várható, hogy a céldózisra való törekvés érvényesülni fog. Nem véletlen, hogy az elmúlt években két nemzetközi vizsgálat (ACT- FAST, ATGOAL), valamint egy hazai (SIMVA-GOAL) is a megfelelõ kezdõdózis választásának ajánlásából indult ki, és ennek kapcsán az elõbbi fejezetben említett intervenciós vizsgálatokhoz képest igen kiemelkedõ, a célértékeket 70-80%-ban elérõ eredményesség volt dokumentálható. A kiindulási koleszterinértékhez illesztett kezdõdózis ajánlás (2. táblázat), ill. a két-három havonta történõ kontrollvizsgálatok szükségességének hangsúlyozása tehát egyértelmûen növeli a terápia effektivitását. Közelebb az LDL-koleszterin célértékhez dózis titrálás statinváltás vagy kombinációs kezelés A célszerû kezdõdózis megválasztása után a következõ feladat a kontrollvizsgálat (lehetõleg 3-4 havonta) elvégzése, amelynek kapcsán szembesülhetünk azzal, hogy még nem értük el a célértéket. Ekkor vetõdik fel az a kérdés, hogy hogyan tovább? A rendelkezésre álló lehetõségek alapján titráljuk fölfelé a statindózist, váltsunk egy erõsebb hatású statinra vagy kombináljuk a statint? 1. A statin monoterápiában a dózistitrálás egyértelmûen nagyobb effektivitást jelent, hiszen ismert a dózishatás összefüggés. Régóta él az a dogma a szakmai köztudatban, amely szerint a statindózis duplázása az LDL-t 7%-kal, az összko- 14

14 magazin MOTESZ leszterin-szintet 5%-kal csökkenti. Számos bizonyíték van arra vonatkozólag, hogy ez a szabály nem mindig érvényes és sokszor ennél erõteljesebb hatásosság is észlelhetõ. Nyilvánvaló, hogy a kiindulási érték, az egyéni variáció és a diéta jelentõs különbségeket hozhat létre. A statinok nagy dózisának biztonságossága atorvastatin és fluvastatin esetében többszörösen igazolt. 2. A statin dózisok emelésével tehát igen jelentõs LDL-koleszterin csökkenés érhetõ el, igény szerint akár 40-60% is, valamint az is egyértelmû, hogy a kevésbé hatásos statinokról az erõteljesebbekre (atorvastatin, rosuvastatin) történõ átállás hasonló cél LDL-C eredményeket hoz. A hatékonyabb statin éppen a magas %-os LDL-C csökkentés miatt hatékonyabb. A valós igény a dózisemelés vagy a statinváltás során az, hogy az LDL-C csökkentõ hatékonyság eléri-e majd a szükséges 50%-os mértéket, amelynél már plakk regressziót figyeltek meg, de csak statinkezeléssel! Az atorvastatin és a rosuvastatin esetében már intrakoronáriás ultrahanggal (IVUS) bizonyították az atherómás plakkok regresszióját! 3. Fontos dilemma a monoterápiáról a kombinációs kezelésre történõ váltás, amelynek szükségessége kettõs lehet: a) a feltitrált monoterápia sikertelensége az LDL-célérték elérése szempontjából, b) a statin monoterápia során bizonyos (kialakult vagy felléphetõ) mellékhatások kiküszöbölése, azaz biztonságossági és tolerálhatósági problémák. Felvetõdik ugyanakkor, hogy a statin dózisának alacsonyan tartása, csökkentése amely a fibráttal vagy az ezetimibbel való kombinációs kezelés elõírása és egyben feltétele, jelent-e valamilyen hátrányt is a betegnek, hiszen tudjuk, hogy a statinoknak kifejezett az LDL-koleszterin csökkentésen túl jelentkezõ, ú.n. pleiotropiás, vagy nem-lipid hatása. Elméletileg a közepes statin dózishoz adandó ezetimib jelenthetné a pleiotropiás aktivitás megõrzését, azonban a kombináció bevezetésekor kis statindózis ajánlott. A fibrát kombináció esetében viszont más a helyzet, mert a fibrátok rendelkeznek nem-lipid hatásokkal. A három terápiás módosítás közötti választás függ az alapbetegségtõl és a lipid-és nem-lipid hatások szükségességének mérlegelésétõl. A klinikai vizsgálatokban igazolt hatékonyság, azaz evidencia hátterében mindkét statin tulajdonság szerepet kapott, különösen a nagy dózisok esetén. Figyelembe veendõ a választás során az adott terápia eredményességére vonatkozó evidenciák mérlege is. A statinok vonatkozásában igen sok klinikai szituációra rendelkezünk a hatékonyság bizonyítékaival, a fibrátokat tekintve szerényebbek és az ezetimib-statin kombináció esetében hiányoznak az evidenciák a klinikai végpontokra vonatkozóan. Az utóbbi évek elemzéseibõl kiderült, hogy pleiotropiás hatás rendkívül lényeges eleme a statinok eredményességének. A nem-statin vizsgálatok (LRTPC, POSCH) során a kezelés megkezdése után 7-9 évvel jelentkezett a kardiovaszkuláris mortalitás csökkenése. Az atorvastatint nagydózisban alkalmazó vizsgálatoknál (MIRACL, PROVE-IT, REVERSAL) egy igen gyors, az LDL-koleszterintõl részben független hatásosság észlelhetõ. Ma már tudjuk, hogy az akut koronária szindrómában adott nagydózisú statin jelentõs kardiovaszkuláris kockázatot csökkentõ haszonnal jár. Mindemellett a statinok pleiotropiát kétségbe vonó metaanalízis is létezik, amely azonban nagyon csekélyszámú vizsgálatot ölel fel. Pleiotropiás hatással rendelkeznek még a fibrátok is, míg az ezetimib erre vonatkozó adatai neutrálisak. A pleiotropia objektív megközelítését jelenti, ha in vivo mérésekkel nézzük az endotel funkcióváltozásokat. Az ezt vizsgáló eljárás, az áramlás mediált dilatáció (FMD) eredményei szerint a statinkezelés hatására egyértelmûen javul az endotel állapota, amely függetleníthetõ az LDL-csökkenésétõl hatástól. Az ezetimib esetében in vivo is megjelenõ bizonyos pleiotropiás hatást azonban kizárja az a tény, hogy több vizsgálat szerint is az ezetimib nem fokozta az FMD értékeket, sem önmagában, sem statinnal kombinálva! A statinok pleiotropiás hatása tehát a súlyos állapotban lévõ és fokozott thrombotikus veszélynek kitett betegek (akut koronária szindróma, ISZB, diabétesz, stroke) esetében éppen a rendkívül szükséges mielõbbi hatásosságot tekintve kiemelkedõ jelentõségû. Ugyanakkor a statin + ezetimib kombinációban átlagosan elérhetõ további átlagos 15% (esetenként 25%) LDL-koleszterin csökkentés hasznos lehet a közepes kockázatú és egyben hosszútávú kezelési tervet igénylõ betegek esetében, hiszen ismert, hogy 4-5 év alatt a koleszterin redukció hatása érvényesül, így a közepes rizikókategóriába tartozó egyéneknél egy logikus alternatívát jelent. Külön érdemes szót ejteni a diabéteszben észlelhetõ diszlipidémia kezelésérõl, az irányelvek ezzel is foglalkoznak. Ebben az esetben is egyértelmû az LDL koleszterin szint csökkentésének prioritása, amely a csekély emelkedés miatt (atherogén diszlipidemia, határérték koleszterin eltéréssel) általában alacsony statin dózissal megoldható. Amennyiben nem sikerül elérni a célértéket, a dózisemelés mellett szóba jön a kombináció, amelynél viszont a fibrátok az elsõdleges választandó szerek, mivel a sajátos diszlipidémia domináns jellemzõje az emelkedett triglicerid szint és az alacsony HDL érték, azaz a fibrát fõhatás célpontjai. Nem szabad megfeledkezni ugyanis arról, hogy általában nem az alig emelkedett LDL szint jelent veszélyt, hanem a denz, rendkívül atherogén LDL altípus dominanciája, amelynek koncentrációja nem csökken a teljes LDL szint mérséklõdésének arányában. Ennek oka, hogy az emelkedett triglicerid koncentráció folytán képzõdik sok denz LDL. Tehát a kiegészítõ oki kezelés ilyen esetben a triglicerid csökkentése! A kombináció mellett szóló másik érv, a mellékhatások kiküszöbölése nem látszik igazán valósnak, hiszen a közepes és nagy statindózisokkal végzett elemzések kapcsán a rhabdomyolysis és a májkárosodás veszélye csekély. Az atorvastatin dózisát 10-rõl 80 mg-ra emelve a nem-fatalis myopathia elõfordulása 0,2%-ról mindöszsze 1,2%-ra emelkedett (98,8%-ánál csak haszon jelentkezett!). 15

15 MOTESZ magazin Az egyik legújabb irodalmi összefoglaló úgy foglal állást, hogy a kardiovaszkuláris betegségek LDL-koleszterin szintet érintõ kezelését statinterápiával kell kezdeni, majd a célérték el nem érése esetén dózisemelés, vagy erõsebb hatású statinra való átállás javasolt elsõsorban, míg ennek eredménytelenségét követõen jön szóba a kombinációs kezelési forma. A fentiekben leírtak alapján azonban mindehhez nagyon lényeges hozzáfûzni, hogy a rizikóstátusz alapján is szükséges differenciálnunk, azaz nagy rizikónál a statin monoterápia jóval elõnyösebbnek látszik, továbbá ismételten szeretnénk hangsúlyozni a kezdõ dózis megfelelõ megválasztásának és a gyakori kontrollvizsgálatok elvégzésének szükségességét. Metabolikus (inflammatorikus) obesitas a metabolikus szindróma gyakorlati hasznosságú definíciója A metabolikus szindróma (MS) definíciója körül napjainkban igen jelentõs vihar észlelhetõ. A 2005-ben az Amerikai Diabétesz Társaság (ADA) és a hasonló európai szervezet (EASD) közösen megfogalmazott állásfoglalásában megkérdõjelezte a MS alkalmazásának szükségességét. Véleményük szerint a MS egyes alkotóelemeinek kombinálódása nem jelent nagyobb kardiovaszkuláris kockázatot, mint az egyes alkotóelemek kockázata együttesen. Ugyanebben az évben jelent meg az Amerikai Kardiológus Társaság (AHA) és a Nemzeti Kardiológiai, Pulmonológiai és Haematológiai Intézet (NHLBI) közös állásfoglalása, amely a korábbi ATP-III-as állásfoglalást aktualizálta, azaz egy-két ponton módosította és megerõsítette az abban foglaltakat. Hozzá tartozik az igazsághoz, hogy ez utóbbi állásfoglalás már nyomdában volt, amikor a diabetológusok részérõl a kérdõjelek közlésre kerültek, tehát ez nem válaszként született. Az ATP-III állásfoglalást aktualizáló, döntõen kardiológusokból álló két társaság a késõbbiekben több fórumon is kritikával illette az ADA/EASD nézeteit. Kifejtették, hogy jelenleg a multifaktoriális rizikóbecslés korszakát éljük, amelynek teljesen megfelel a MS alkalmazása, ugyanakkor a kardiovaszkuláris orvoslás szemszögébõl elfogadhatatlan az egyes rizikófaktorok izoláltan történõ elemzése és kezelése. A különbözõ nézetek kialakulásának részben az is alapja, hogy nem tudott pontosan, milyen kórélettani folyamatok az elsõdleges szerepûek a kórkép kialakulását tekintve. Általában az abdominális obesitas és az inzulinrezisztenciát tartják a kórkép legjellegzetesebb és legmeghatározóbb elemének. Az emellett szereplõ hypertonia és lipideltérések általában másodlagos szerepet kapnak. A definíció tisztázása fontos lenne, hiszen a szakma által megfogalmazott és igényelt, a populációk összehasonlítását célzó vizsgálatok, ill. a szindróma konkrét jelentõségét megítélõ intervenciós prospektív vizsgálatok kivitelezése szempontjából elengedhetetlen a közös definíció alkalmazása. Az egyszerûsítésre való törekvésre utal a évi IDF-definíció (International Diabetes Federation), amely felvállalja az abdominális obesitas perdöntõ és meghatározó szerepét, és ehhez rendel még két rizikófaktort, amely így együttesen (3 rizikótényezõ) jellemzi a szindrómát. Kétségtelen a legfontosabb kérdés, hogy abban legyen konszenzus, hogy mit is tekintünk kiindulási pontnak. Az abdominális obesitas és az inzulinrezisztencia, mint a két fõ jellemvonás különválasztása véleményünk szerint a leglényegesebb. Ennek az a magyarázata, hogy amennyiben az inzulin rezisztencia fennáll, akkor már a cukoranyagcsere háztartás zavarával állunk szemben, hiszen ennek jelentõs százalékában IGT vagy 2- es típusú diabetes mellitus alakul ki. A 2-es típusú diabetes elõszele, avagy definitív fennállása alapvetõen más szituációt eredményez, hiszen egy olyan ismert rizikóstátusszal van dolgunk, amely többszörös kardiovaszkuláris veszélyeztetettséget jelent. Ezzel szemben a diabetes jelenléte nélkül lévõ metabolikus szindróma még nem képvisel négyszerötször nagyobb veszélyeztetettséget, de mindenféleképpen emelkedett kardiovaszkuláris rizikóval kell számolnunk. Rendkívül fontosnak tûnik fel, hogy jóllehet a metabolikus szindróma egyik fontos komponense, vagy következménye lehet a cukorháztartás zavarai esetén egy más dimenziójú kórképrõl van szó. Ilyettén a metabolikus szindróma diagnózisának felállítása és diagnosztizálása a még nem diabéteszes, de részben erre hajlamosító, részben pedig a kardiovaszkuláris események kialakulásának veszélyét hordozó rizikóstátusz szempontjából lényeges. Ennek megfelelõen az abdominális obesitas mellett még két, nem a cukorháztartásra vonatkozó rizikófaktor fennállásáról lenne célszerû beszélni! Ha az elõbbi gondolatmenetet elfogadva számításba vesszük, milyen rizikótényezõk maradnak meg, akkor a trigliceridszint emelkedés, az alacsony HDL-koleszterinérték és a hypertonia szerepével kell számolnunk. Az atherogén diszlipidémiát jellemzi az emelkedett triglicerid az alacsony HDL-koleszterin koncentráció, amelyek az esetek döntõ hányadában együttesen vannak jelen, és emellett a kicsi denz LDL-koleszterin dominanciája figyelhetõ még meg. Fontos tudni, hogy az alacsony HDL-koleszterin és a denz LDL-koleszterin oka a hypertrigliceridémia. Az atherogén diszlipidémiát tehát egy entitásnak kell értenünk, ami azt jelenti, hogy önálló rizikófaktort, homogén tényezõt reprezentál. Ennek alapján az obesitas, az atherogén diszlipidémia és a hypertonia hármas együttese alkotná a metabolikus szindrómát. Az atherogén diszlipidémia pedig jellemezhetõ akár az alacsony HDL-koleszterin, akár az emelkedett triglicerid értékkel, amely opcionális választást jelentene. Hazai felmérések szerint az éves populációban a férfiaknál 41,0%, a nõknél 36,5% a MS (IDF) elõfordulása, míg az életkor standardizáció szerint az átlagnépességre vonatkoztatva az arány 14,9% és 8,4% (Blood Pressure, 15: , 2006). Az obesitasról tudnunk kell, hogy igazán akkor jelent kardiovaszkuláris szempontból veszélyeztetett állapotot, ha mellette egyéb metabolikus eltérések is észlelhetõk. A WISE-vizsgálat egyértelmûen rámutatott arra, hogy minden BMI tartományban a diszmetabolikus állapot megduplázza a koronáriabetegség veszélyeztetettségét, így közel 50%-os nagyságú lehet. Tehát nem minden obesitas jelent fokozott kardiovaszkuláris rizikót. Hasonlóképpen nem minden obesitas 16

16 MOTESZ magazin esetén emelkedett a CRP szint sem. A metabolikus, vagy inflammatorikus obesitas az igazi veszély! A hétköznapi élet szempontjából a definíciók sokasága zavarólag hat. A Magyar Diabetes Társaság állásfoglalása még az 1998-as WHO kritériumokon nyugszik. Az IDF, az ADA és az EASD javasolják, hogy legyen nemzeti állásfoglalás, javaslat és felmérés. Véleményük szerint célszerû lenne bevezetni a metabolikus obesitas fogalmát, amely az említett 3 tényezõt foglalja magában, és lényegében megfelel mind az IDF, mind pedig az ATP-III követelményrendszerének, tehát összehasonlítási alapot jelenthet. Ugyanakkor lehetõvé tenné, hogy hazánkban egy egységes alkalmazás révén összehasonlítható felmérések szülessenek, és elterjedjen a metabolikus szindróma diagnózisának szükségessége és kezelése. A metabolikus szindróma alapvetõ okának az abdominális obesitas látszik. Az oki terápiát az obesitas csökkentése jelentené, azonban ez a feladat látszik jelenleg a legnehezebbnek. Régóta alkalmazott és kétségtelen jelentõs mellékhatások nélküli, jól bevált két gyógyszer, a Sibut-ramin és Xenical, hasonlóképpen a több országban már kipróbált rimonabant vegyület révén hosszútávon 3-5 kg-os testsúlycsökkenés érhetõ el. Tény, hogy ez a mérsékelt siker is több esetben a vércukor és lipidháztartás javulását eredményezi. Jelentõsebb probléma viszont, hogy mi történik a gyógyszer abbahagyásakor, ill. nehezen megválaszolható kérdés az is, hogy mennyi ideig érdemes szedni ezeket a gyógyszereket. A természetes úton történõ kalóriaszegény táplálkozással kapcsolatban azonban látszik valamilyen használhatóbb eredmény. A MEDLINE-ban történt 29 vizsgálat analízise alapján a kifejezetten alacsony kalóriatartalmú diéta (<800 kal/nap) hatásosságát elemezték. A drasztikus terápiát átlagban 5 hónapig alkalmazták, amelynek hatására több mint 20 kg-os átlagfogyás történt, majd elsõsorban mozgásterápiával igyekeztek megakadályozni a testsúly vissza -gyarapodását. A program sikeres volt, hiszen átlagban 5 év után a kiindulási értékekhez képest 7 kg-os testsúlycsökkenés megmaradt, amely meghaladja a gyógyszerrel elért sikereket. Az eredmények két szempontból figyelemre méltóak: 1) Az igen erõteljes, átlagban 6 hónapos testsúlycsökkentés úgy látszik hosszútávon elõnyöket jelenthet, szemben a korábban vallott fokozatos, havi egymásfél kilós csökkenéssel szemben, 2) a fizikai aktivitás fokozása és hangsúlyozása elsõsorban a testsúlycsökkenés fenntartásában kapott új jelentõséget. A természetes lehetõségek kiaknázásának itt említett sikere mindenképpen figyelemre méltó. Levelezési cím: Dr. Császár Albert egyetemi tanár, az atherosclerosis témakör koordinátora Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály 1135 Budapest, Szabolcs u Tel: Fax: csaszalb@ogyik.hu

17 1. táblázat

18 2. táblázat

19 Az endothel dysfunkció jelentõsége magazin MOTESZ Dr. Préda István Országos Gyógyintézeti Központ Kardiovaszkuláris Centrum és Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszék, Budapest Számos kísérletes és humán megfigyelés vezetett az atherosclerosis kialakulásának sértési válasz (response-toinjury) elméletéhez (1), mely már eredetileg is az endothel integritásának elvesztését (denudációját) jelölte meg a folyamat elsõ lépésének. Az elmélet újabb megfogalmazása a denudáció helyett az endothel dysfunkció fogalmát helyezi elõtérbe (2), azonban mindkét formulában a kifejlõdõ atherosclerosis minden fázisa egy krónikus gyulladásos folyamat különbözõ lépéseiként írható le. Amenynyiben a gyulladásos jelek intenzitása nem csökken és a folyamat kiterjedt, morfológiailag is komplikált atherosclerotikus lesió alakul ki. Az endotheliális dysfunkció kialakulásának lehetséges okai magukba foglalják az atherosclerosis valamennyi ismert rizikófaktorát. Az endothel dysfunkció és atherosclerosis rizikótényezõi Emelkedett LDL cholesterin Dohányzás Hypertonia betegség Diabetes mellitus Genetikai (örökletes) tényezõk Emelkedett plasma homocystein szint Obesitás Fizikai aktivitás hiánya. Függetlenül a kiváltó októl, vagy az okok kombinációitól, az artériákon, így a szív subepicardiális erein kialakuló atherosclerosis a verõerek egységes és jellegzetes szövettani struktúrát tartalmazó válasza (3, 4). Az endothel károsodás okozta dysfunkció, az erek belfelületének a normális homeostasis fenntartásában szerepet játszó számos folyamat zavarát eredményezi, kóros ellenregulációs eltéréseket involvál. A sértésre adott válasz fokozza a leukocyták és thrombocyták endothel kötõdését, valamint növeli endothel permeabilitását. Az endothel sérülés másik fontos válasza, hogy az endothel belsõ anticoaguláns sajátosságát a procoaguláns irányba tolja el, vasoactív molekulák, cytokinek és növekedési faktorok indukcióját hozza létre. Fontos, hogy a gyulladásos folyamat nem ellensúlyozza a folyamat létrehozásáért felelõs rizikótényezõ alaphatását; a gyulladásos folyamat stimulálja a media simaizomsejtjeinek migrációját és szaporodását, és a migrációs proliferációs area és a gyulladásos felület egybeolvadása létrehozza az úgynevezett átmeneti léziót. A folyamat további lépése, hogy az artéria fala a fokozatos dialatáció kompenzálásaként megvastagodik, mégpedig olymódon, hogy az eredeti arteriás lumen fennmarad (5), azaz remodelálódik. Ami az érfalban található gyulladásos sejteket illeti az atherogenezis különbözõ fázisaiban granulocyták csak ritkán fordulnak elõ (6), ezzel ellentétben a gyulladásos folymatot monocyták és ebbõl kifejlõdõ macrophag sejtek, illetve ezek egy altípusa, a T- lymphocyta sejt jellemzi amelyik a betegség lefolyásának minden fázisában megtalálható (7, 8). A folyamatos gyulladás eredménye a macrophag sejtek és lymphocyták felszaporodása. Mindkét sejtes elem a véráramból lép be az intimába, aktivációjuk hydrolytikus enzimek felszabadulását eredményezi, fokozza a cytokinek, chemokinek és növekedési faktorok kibocsájtását (9), ami további károsodást, akár focális necrosist hoz létre. Késõbbi következmény, hogy a mononuclearis sejtek, valamint a simaizomsejtek további migrációja és proliferációja újabb strukturális átalakulást eredményez; a lézió lumen felöli oldalán kialakul egy fibrózus fedõréteg cap, mely alatt a cholesterin észterekben és szöveti faktorokban gazdag, necrotikus képlékeny mag, core helyezkedik el. Az ilyen alakzatot elõrehaladott, vagy összetett léziónak nevezzük, mely egyben a plaque instabilitásának is feltétele, azaz a heveny coronaria szindrómák (instabil angina, szívizom infarctus, hirtelen halál) szövettani szubsztrátuma. A subepicardiális arteriára ható falfeszülés mely a circumferenciális erõk fizikai törvénye szerint a fibrózus fedõréteg az eredeti intimával szomszédos részein, azaz az arteriát már jelentõsen szûkítõ lézió könyökén a legnagyobb, nem képes tovább kompenzálni a falfeszülést, és betör az ér lumenébe (1. ábra). Az endothel sejtek, monocyták és T-sejtek interakciói A szív arteriás rendszerének elágazásai, bifurkációi és kanyarulatai haemodynamikai szempontból kitüntetett helyek, mivel itt az endothelre ható nyíró erõ (shear stress) csökkent mértékben érvényesül, ugyanakkor az erekben az örvényáramlás fokozott. Ezeken a kitüntetett helyeken specifikus molekulák képzõdnek, amelyek a monocyták és T-sejtek kötõdéséért, migrációjáért és akkumulációjáért felelõsek. Ezek az adhesiós molekulák, melyek egyben a glycoconjugátumok és integrinek receptorai, a monocytákon és T sejteken találhatók (10). Ide sorolható számos selectin, az intracelluláris adhesiós molekulák (icam) és a vasculáris sejt adhesiós molekulák (vcam). Hangsúlyozandó, hogy az 21

20 MOTESZ magazin 1. ábra. Instabil atheroscleroticus plaque sémás ábrázolása áramlás jellege, azaz, a shear stress és a turbulencia az arteriás érmeder adott helyén alacsony vagy magas mértékû, meghatározó a génexpressió szempontjából. Például az icam-1, a trombocyta derivált növekedési faktor, vagy az endotheliális sejt-szöveti faktor expreszsziója a shear stress csökkenésével növekszik (1). A monocyták és T-sejtek endotheliumhoz történõ kötõdése mint az atheroscleroticus lesio egy korai, de jellegzetes mozzanata a sejt adhesiós molekulák up-regulációja miatt elsõsorban ezeken a változó nyíró erõket és turbulenciát jelzõ helyeken történik meg. A folyamat következõ jól definiálható lépése a habos-sejtek kialakulása, azaz az endothelen történõ lipoidlerakodás kezdeti lépése. A habos sejtek és endothel-lipoidréteg kialakulásában a chemokinek, illetve a chemotaxis okozta macrophag akkumuláció játszik fontos szerepet. A folyamat a monocyták és T-sejtek felületén történt upregulációt követõen selectineket, integrineket különbözõ adhesiós mulekulákat, így immunglobulinokat, valamint chemoattractív molekulákat kötnek meg (11). Ezek a ligand-receptor interakciók a mononucleáris sejtek további aktivációs stimulusát jelentik, fokozzák a lokális sejt proliferációt és fokozzák a lésio környezetében kialakuló gyulladásos választ. A specifikus molekulák egy újonnan megismert formája a disintegrinek csoportja, amelyeket metalloproteináz-szerû, vagy disintegrin szerû, cysteinben gazdag (MDCs) molekuláknak is neveznek, és amelyek egyaránt megtalálhatók az endotheliumon a sima izom sejtekben és a macrophagokban. Ezek a transmembrán proteinek, melyek extracelluláris segmentumukban metalloproteináz aminiosav szekvenciát tartalmaznak, részt vesznek a sejtek interakciójában és olyan sejteket aktiválnak, melyek közül egy, a tumor necrosis faktor-α (TNFα) szerepét már jobban ismerjük. Ezek a sejtek egészséges arteriákban nem találhatók meg, kizárólag a már atherosclerotikus folyamat résztvevõi. A disintegrinek a shedding (apoptoticus folyamat) résztvevõi, ezért jelenlétük az atherosclerosisra, vagy más gyulladásra fokozott rizikójú betegek kiszûrésében bírhat jelentõséggel (12). Monocyták és immunitás A monocyta sejt, mely valamennyi szövetben a macrophagok elõalakja az atherogenezis valmennyi fázisában jelen van. A monocyta-derivált macrophagok bekebelezõ és egyben antigén képzõ sejtek; cytokineket, chemokineket, növekedési faktorokat, metalloproteinázokat és más hydrolítikus enzimeket termelnek. Jelenlétük és túlélésük modulátoroktól (macrophag-telep stimuláló faktor, granulocyta-macrophag telep stimulációs faktor) is függ. Bizonyos körülmények között fokozott apoptózis lép fel a macrophagokban és az elõrehaladott atrherosclerotikus plaque necrotikus (puha) magjának kialakításában játszik szerepet. Korábban az atherosclerotikus lesio kialakításában csupán a simaizomsejteknek tulajdonítottunk meghatározó szerepet, azonban a monocyta-derivált macrophagok és T-sejtek valószínûleg hasonlóan fontos szereppel bírnak. A macrophagok azon képessége, hogy cytokineket termelnek, így például az interleukin-1 (IL-1), transformáló növekedési faktor-β (TNF-β), metalloproteinázok, növekedési faktorok, valószínûleg meghatározó jellegûek úgy a sejtkárosodás, mint a reparációs folyamatok, azaz az atherosclerotikus folyamat kialakulása és a plaque fejlõdése szempontjából. Az aktivált macrophagok további sajátossága, hogy II. típusú hisztokompatibilitási antigéneket bocsájtanak ki, mint a HLA-DR, ami lehetõvé teszi, hogy a T-lymphocyták ellen antigént termeljenek (13). Mindezek ismeretében nem meglepõ, hogy a sejt-közvetített immunválasz az atherogenezis egyik fontos eleme, hiszen mind a CD4 és CD8 sejtek az atherosclerotikus lesió kialakulásának valamennyi fázisában jelen vannak. A simaizom sejtek felületükön szintén tartalmaznak HLA II. típusú molekulákat, mint ahogy T-sejtek ellenes antigénjeik is ismertek (14). Ezek közül az egyik az oxidált-ldl molekula, melyet a macrophagok termelnek (15). A hõ-shock protein-60-nak (HSP-60) szintén szerepe van az autoimmun folyamatban (16), mint ahogy errõl hazai szerzõk is beszámoltak (17). A CD-40 immunregulátor molekulát macrophagok, T-sejtek, maga az endothelium és simaizom in vivo is exresszálja (18) igazolva a folyamat immunológiai sajátosságait. 22