Vereckei Edit. ORFI továbbképző konferencia és hálózati fórum április

Átírás

1 Az arthritis psoriatica korai kórismézésének és célérték vezérelt kezelésének jelentősége Vereckei Edit ORFI továbbképző konferencia és hálózati fórum április Az előadás az AbbVie Kft. támogatásával jött létre és az előadó saját tudományos álláspontját tükrözi. Ref.sz.: HUHUR lezárás:

2 AP prevalenciája klinikai diagnózis vs. anamnesztikus adat alapján 65% 12% 18% AP összesített prevalenciája: 30% PsA AP aktuálisan diagnosed but diagnosztizálható, previous PsA history de az anamnézisben nem szerepel PsA AP aktuálisan diagnosed and diagnosztizálható previous PsA history és az anamnézisben is szerepel PsA AP aktuálisan not diagnosed nem but diagnosztizálható, previous PsA history de az anamnézisben szerepel PsA AP aktuálisan not diagnosed nem and diagnosztizálható, previous PsA és az history anamnézisben sem szerepel 5% N=949 [szakintézetben ellátott, reumatológus által kórismézett betegek] Bőrgyógyászati szakrendelések soron következő betegei (az AP kórisméjét reumatológus erősítette meg) Mease P és mtsai. J Am Acad Dermatol 2013; 69:

3 Kapcsolat a psoriasis kiterjedése és az AP között AP prevalenciája a psoriasis (bőrtünetek) növekvő kiterjedésének függvényében AP prevalenciája (%) Enyhe pikkelysömörben szenvedő betegeken is kialakulhat AP Önbevalláson alapuló adatok (populáció-alapú felmérésből) Gelfand J és mtsai. J Am Acad Dermatol 2005; 53:

4 A kórismézésig eltelt idő jelentősen befolyásolja a betegfüggő kimeneteket 1 A kórismézés >6 hónapos késése megkésett kezeléshez vezet, aminek következményei az alábbiak Eróziók kialakulásának fokozott esélye Arthritis mutlians kialakulásának fokozott kockázata Ízületi deformitás fokozott kockázata Funkcionális rokkantság kialakulásának fokozott kockázata Axialis érintettség kialakulásának fokozott kockázata Fizikai egészség tényezői az életminőséggel összefüggésben és a gyógyszermentes remisszió valószínűsége A fotók KRISTIAN REICH szívességéből 1. Haroon M és mtsai. Ann Rheum Dis 2015; 74(6):

5 A célérték vezérelt ( treat to target T2T) kezelés fogalma Szempontok a AP esetében Meghatározások A kezelés a beteg és az orvos közös döntésén alapul. A beteg kezelésének elsődleges célja a lehető legjobb egészségfüggő életminőség hosszú távú biztosítása a panaszok megszüntetése, a szerkezeti károsodás kialakulásának megelőzése, a funkcióképesség normalizálása révén, és a közösségi részvétel helyreállítása. Ezek a célok leginkább a gyulladás mérséklésével érhetők el. A betegségaktivitás monitorozásával és a terápia ennek megfelelő módosításával végzett célérték vezérelt kezelés (T2T) optimális betegkimeneteket biztosít. Smolen JS és mtsai. Ann Rheum Dis 2010; 69:

6 T2T - az AP esetében Az AP kezelésének nehézségei Az AP heterogén betegség (perifériás ízületek, arthritise bőr- és körömérintettség enthesitis, dactylitis, axiális érintettség) Kiemelkedően gyakori extraartikuláris manifesztációk (köröm, bőr, szem, GI)-eltérő terápiás igények NSAID-ok, DMARD-ok, szteroidok használata máig vitatott Nehéz a betegség aktivitásának mérése A minimális betegségaktivitás (MDA) elérésére törekvő stratégia biztosítja, hogy a betegség egészét kezeljék. 1. Coates LC, és mtsai. Ann Rheum Dis 2010; 69:

7 T2T AP-ban 1 A kezelés módosításai A terápiás cél kitűzése Rendszeres értékelés AP-ban a TICOPA volt az első T2T szemléletű vizsgálat. 2 Mi a helyzet a klinikai gyakorlatban? TICOPA = TIght COntrol of Psoriatic Arthritis 1. Smolen JS, és mtsai. Ann Rheum Dis 2014;73: Coates L, és mtsai. ACR 2013:Absztrakt N o 814

8 Bizonyíték a korai, szoros kontroll szükségességére AP-ban A TICOPA tanulmány A vizsgálat neve TICOPA Felépítése Kezelések Hatásosság Biztonságosság 206 korai stádiumú AP beteg párhuzamos csoportjain, az Egyesült Királyságban folytatott multicentrikus, nyílt, randomizált, kontrollcsoportos tanulmány Szoros, MDA elérését célzó betegségkontroll a metotrexát, továbbá DMARD-ok és TNFα antagonisták kombinációjával végzett gyógyszeres kezelés lépcsőzetes növelésével, vagy Rutin ellátás Szoros betegségkontrollra törekvő kezelés esetén nagyobb eséllyel értek el ACR20 választ a 48. hétre (OR=1,91 [95% CI: 1,03-3,55]; p=0,0392) A szoros betegségkontrollra törekvő kezelés során gyakoribbak voltak a nemkívánatos események (AE): a szoros betegségkontrollra törekvő kezelésben részesülő betegek 97%-a, míg a standard ellátásban részesülők csupán 77%-a számolt be nemkívánatos eseményekről; a szoros betegségkontrollra törekvő kezelésben részesült csoportban 14 beteg 25, míg a standard ellátásban részesülőben 6 beteg 8 nemkívánatos eseményt szenvedett el; összefüggést a kezelés és az AE között a szoros betegségkontrollra törekvő kezelés során 8 esetben, míg a standard ellátás mellett 2 esetben tételeztek fel. Coates LC, és mtsai. Lancet 2014; 383: S36.

9 T2T a gyakorlatban, az AP ellátása során T2T AP-ban: Kinél alkalmazzuk? T2T AP-ban: Hogyan érjük el? T2T AP-ban: Mely célokat kell kitűzni?

10 T2T AP-ban: magas betegségaktivitás esetén különösen fontos! A betegség súlyosságát általában a radiológiai károsodás és/vagy az életminőség romlása határozza meg. A súlyos radiológiai eltérések predikciós tényezői: betegségaktivitás: ízületek száma 1 4 akut fázis reaktánsok 5,6 a kezelés megkezdéséig bekövetkezett radiológiai károsodás 7 egyelőre vitatott: funkcionális károsodás, glükokortikoidok alkalmazása, dactylitis 8 1. McHugh N, és mtsai. Rheumatology 2003;42: Simon P, és mtsai. Clin Exp Rheumatol 2012;30: Bond SJ, és mtsai. Ann Rheum Dis 2007;66: Cresswell L, és mtsai. Ann Rheum Dis 2011;70: Gladman D, és mtsai. Arthritis Res Ther 2010;12:R113; 6. Kane D, és mtsai. Rheumatology 2003;42: Khraishi M, és mtsai. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl.3): Brockbank JE, és mtsai. Ann Rheum Dis 2005;64:

11 T2T a gyakorlatban, az AP ellátása során T2T AP-ban: Kinél alkalmazzuk? T2T AP-ban: Hogyan érjük el? T2T AP-ban: Mely célokat kell kitűzni?

12 Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 12. EULAR 2015 ajánlás az AP kezelésére NSAID ± lokális szteroid inj. Szintetikus DMARD - methotrexát - MTX kontraindikáció esetén: leflunomid vagy szulfaszalazin (vagy ciklosporin A) A/ Másik sdmard v. sdmard komb. B/ Biologiai készítmény 1. választás: TNF-gátló 2. választás: IL-12/23 gátló, IL-17 gátló 3. spec.esetben: ts DMARD* (±csdmard) Váltás - másik anti-tnf-re - más hatásmech. biológiai szerre - tsdmard-ra (±csdmard)

13 EULAR 2015: az AP kezelésére vonatkozó, legfontosabb frissített ajánlások összefoglalása Ajánlás 1 A kezelés céljaként a remisszió, vagy ennek alternatívájaként az LDA, vagy MDA elérését kell kitűzni. Ezt a célt a beteg rendszeres monitorozásával és a terápia megfelelő módosításaival kell elérni. Az ajánlás erőssége 9,6±0,9 2 Az AP betegek mozgásszervi panaszai és tünetei NSAID-okkal enyhíthetők. 9,6±0,8 3 Perifériás arthritises betegek esetében különösen, ha nagy a duzzadt ízületek száma, jelentős a szerkezeti károsodás, és gyulladás is fennáll, magas az ESR/CRP, és/vagy klinikai szempontból lényeges EAM-ok észlelhetők, megfontolandó csdmard-ok alkalmazása. Jelentős bőr-érintettség esetén a metotrexát (MTX) alkalmazását kell előnyben részesíteni. 9,4±0,8 4 Glükokortikoidok lokális befecskendezése adjuváns kezelésként megfontolandó AP-ban. Szisztémás glükokortikoid kezelés körültekintően, a legkisebb hatásos dózisban alkalmazható. 9,1±1,2 5 Perifériás arthritises, legalább egy csdmard-ra nem megfelelően reagáló betegek esetében meg kell kezdeni a bdmard kezelést, rendszerint TNFinhibitor alkalmazásával 9,5±0,7

14 EULAR 2015: az AP kezelésére vonatkozó, legfontosabb frissített ajánlások összefoglalása Ajánlás Az ajánlás erőssége 6 Perifériás arthritises, 1 csdmard-ra nem megfelelően reagáló betegek 9,1±1,1 esetében, akik számára nem megfelelők a TNF-inhibitorok, megfontolható az IL12/23-, vagy IL17-függő jelutakra ható bdmard-ok alkalmazása. 7 Perifériás arthritises, legalább egy csdmard-ra nem megfelelően reagáló betegek esetében, akik számára nem megfelelők a bdmard-ok, megfontolható szintetikus DMARD, pl. PDE4-gátló alkalmazása. 8 Enthesitises és/vagy dactylitises betegek esetében, akik nem kielégítően reagálnak NSAID-okra, vagy lokális glükokortikoid injekciókra, megfontolandó a bdmard terápia, amelyet a jelenlegi gyakorlat szerint TNFinhibitorral végeznek. 9 Döntően az axiális csontozatot érintő, aktív, NSAID-okra nem kielégítően reagáló betegségben szenvedők esetében megfontolandó a bdmrad terápia amelyet a jelenlegi gyakorlat szerint TNF-inhibitorral végeznek. 10 Valamely bdmard-ra nem megfelelően reagáló betegek esetében megfontolandó a váltás egy másik bdmard-ra, ideértve a TNF-inhibitorok közötti váltást is. 8,5±1,4 9,1±1,2 9,6±0,6 9,6±0,7

15 A tünetek figyelembe vétele a terápiás döntések során, AP-ban: az EULAR 2015-ös, frissített ajánlásai NSAID kezelés ellenére aktív AP Jelentős bőr-érintettség Domináló enthesitis, dactylitis Domináló axiális érintettség Domináló perifériás ízületi érintettség csdmard = hagyományos szintetikus betegségmódosító antireumatikum; bdmard = biológiai betegségmódosító antireumatikum; MTX = metotrexát; PDE4 = foszfodieszteráz-4; i=inhibítor csdmard MTX előnyben részesítendő jelentős bőrbetegség társulása esetén! ± második csdmard bőrgyógyász bdmard TNF-gátló, vagy IL-12/23 - IL-17-gátló bdmard (általában TNF-gátló) bdmard (általában TNF-gátló) Ha ellenjavallott: IL-12/23 vagy IL-17-inhibitor Ha bdmard ellenjavallott: PDE4-inhibitor (apremilast) Hatástalanság és/vagy toxicitás Körforgás Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 12. doi: /annrheumdis Gossec L. előadása alapján (EULAR 2015 SP0035; június 10., 17:00 18:30.)

16 T2T a gyakorlatban, az AP ellátása során T2T AP-ban: Kinél alkalmazzuk? T2T AP-ban: Hogyan érjük el? T2T AP-ban: Mely célokat kell kitűzni?

17 (GRAPPA) Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis 2015 Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJet al.:arthritis Rheumatol.2016 Jan 8. doi: /art

18 A GRAPPA 2015-ös átfogó elvei (I) N o 1 2 Elv Minden AP betegek kezelésének végső célja: a) A lehető legalacsonyabb szintre csökkenteni a betegségaktivitást a betegség összes megnyilvánulásában. Amint a remisszió, továbbá az alacsony és a minimális betegségaktivitás fogalmi meghatározásai elfogadottakká válnak, ezekkel is kiegészül a célkitűzés. b) A funkcióképesség optimalizálása, az életminőség és jóllét javítása, a szerkezeti károsodás megelőzése a lehetséges legnagyobb mértékben. c) A kezeletlen, aktív betegség és a terápia szövődményeinek elkerülése, vagy lehető legteljesebb visszaszorítása. AP betegek kivizsgálásakor a betegség összes jelentős megnyilvánulását (perifériás arthritis, axiális érintettség, enthesitis, dactylitis, psoriasis, és körömbetegség) figyelembe kell venni. Vizsgálni kell a kórfolyamat fájdalomintenzitásra, funkcióképességre, életminőségre, szerkezeti károsodásra kifejtett hatásait. Ezen felül, más, az AP-val esetlegesen összefüggő folyamat (szív-érrendszeri betegség, uveitis, gyulladásos bélbetegség) aktivitását is mérlegelni kell. Az egyes betegek számára a több tudományág szakterület együttműködésében elvégzett kivizsgálás és kezelés bizonyul a legelőnyösebbnek. Az egyet nem értés az esetek zömében a megfogalmazás kisebb változtatásaival függött össze. Ezeket a felmérés után lehetőség szerint végrehajtották, újabb felmérést azonban már nem végeztek. Egyetértő orvosok, % (n=135) Egyetértő betegek, % (n=10) Célok: remisszió, vagy MDA 92, ,7 80 Az értékelés során a betegség összes megnyilvánulását figyelembe kell venni! A kivizsgálás és a kezelés több tudományág és szakterület közreműködését igényli! CVD = szív-érrendszeri betegség Orvosi anyag, kizárólag vállalaton belüli használatra! Vállalaton kívül csak a helyi MedReg ellenőrzése után terjeszthető!

19 A GRAPPA 2015-ös átfogó elvei (II) N o Elv A klinikai állapotfelmérés ideális esetben a betegek által jelentett paramétereket (PRO-kat), a részletes kórtörténetet és a fizikális vizsgálati leletet veszi figyelembe, gyakran a laboratóriumi és a képalkotó vizsgálatok (pl. röntgen, ultrahang, MRI) eredményeivel együtt. Lehetőség szerint, a leginkább elfogadott, az AP értékelésére hitelesített mutatókat kell vizsgálni. El kell végezni és dokumentálni kell a lényeges kísérőbetegségek (többek között, azonban nem kizárólag: elhízás, metabolikus szindróma, köszvény, diabetes, szív-érrendszeri betegség, májbetegség, depresszió és szorongás) átfogó értékelését. A terápiás döntéseket egyénre kell szabni; azokat a betegnek és az orvosnak közösen kell meghozniuk. A kezelésnek tükröznie kell a beteg preferenciáit; a betegek számára a legszínvonalasabb tájékoztatást és a számukra legmegfelelőbb terápiás lehetőségeket kell biztosítani. A gyógymód kiválasztását különféle tényezők befolyásolhatják, többek között a betegségaktivitás, a szerkezeti károsodás, a kísérőbetegségek, és a korábban alkalmazott kezelések. Ideális esetben, a beteg állapotát mihamarabb fel kell mérni, számára rendszeres szakorvosi kivizsgálást kell biztosítani és a gyógykezelését szükség szerint módosítani kell, a kitűzött terápiás célok elérése érdekében. A korai kórismézés és az idejekorán megkezdett kezelés valószínűleg előnyös. Egyetértő orvosok, % (n=135) Egyetértő betegek, % (n=10) 88,9 80 PRO-k figyelembe vétele 85,2 80 Kísérőbetegségek figyelembe vétele 89,6 80 Individualizált megközelítés 89,6 80 Korai kórismézés és kezelés MRI = mágneses rezonancia képalkotás; PRO = betegek által jelentett kimenetek

20 A GRAPPA 2015-ös terápiás algoritmusa A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Perifériás arthritis Axiális érintettség Enthesitis Dactylitis Bőrelváltozások Körömbetegség A betegség aktivitásának/kihatásainak, és a prognosztikai tényezők felmérése NSAID-ok & i.a. kortikoszteroidok szükség szerint DMARD-ok, (MTX, SSZ, LEF), TNFi vagy PDE4i gyógyszerek, (TNFi, IL12/23i IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i vagy IL17i) Fizikoterápia & NSAID-ok NSAID-ok monoterápiaként TNFi, IL17i vagy IL12/23i gyógyszer váltás (TNFi, IL17i vagy IL12/23i) Nincs kifejezetten az axiális érintettséggel járó AP-re megfelelő terápia az ajánlások az axiális érintettséggel járó SPA kezelésének tapasztalatain alapulnak Fizikoterápia NSAID-ok gyógyszerek (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i CS injekciók: jelentős AE-k veszélye miatt csakis egyedi mérlegelés alapján; nincs meggyőző bizonyíték a hatásosságukra Kortikoszteroid injekciók szükség szerint NSAID-ok DMARD-ok (MTX, LEF, SSZ) vagy PDE4i gyógyszerek (TNFi, IL12/23i) gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i Lokális kezelés, szükség szerint Lokális szerek (keratolitikumok szteroidok, D- vitamin analógok, bőrlágyítók, kalcineuringátlók) Fényterápia, vagy DMARD-ok (MTX, CSA, acitretin, fumársav észterek) vagy PDE4i gyógyszer (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17) vagy PDE4i gyógyszerek (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i Lokális th., beavatkozás, DMARD-ok (CSA, LEF, MTX, acitretin) gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbetegségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal Gyorsított terápiás útvonal IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása

21 Perifériás arthritis A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Perifériás arthritis A betegség aktivitásának/kihatásainak, és a prognosztikai tényezők felmérése NSAID-ok & i.a. kortikoszteroidok szükség szerint DMARD-ok, (MTX, SSZ, LEF), TNFi vagy PDE4i gyógyszerek, (TNFi, IL12/23i IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i vagy IL17i) Javallatok perifériás arthritisben DMARD-naív betegek DMARD-okra nem megfelelően reagáló betegek szerekre nem megfelelően reagáló betegek Nyomatékosan ajánlott DMARD-ok (MTX, SSZ ; LEF), TNFi TNFi, UST, PDE4i TNFi Feltételesen ajánlott NSAID-ok, CS p.os, CS i.a., PDE4i NSAID-ok, CS p.os, CS i.a., IL17i NSAID-ok, CS p.os, CS i.a., IL12/23i, IL17i, PDE4i Nyomatékosan nem ajánlott Nincs bizonyíték IL12/23i, IL17i Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbeteg-ségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal Gyorsított terápiás útvonal IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása Halványított szöveg = feltételes/nincs adat

22 Axiális érintettség A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Axiális érintettség Fizikoterápia & NSAID-ok NSAID-ok monoterápiaként TNFi, IL17i vagy IL12/23i gyógyszer váltás (TNFi, IL17i vagy IL12/23i) Javallat Axiális érintettség, biológiai szerrel még nem kezelt betegek gyógyszerekre nem megfelelően reagáló betegek a Nyomatékosan ajánlott NSAID-ok, fizikoterápia, egyszerű fájdalomcsillapítók, TNFi Fizikoterápia, egyszerű fájdalomcsillapítók,tnfi, Feltételesen ajánlott IL17i, CS injekciók a sacroiliacalis ízületbe, biszfoszfonátok, (IL12/23i) NSAID-ok, TNFi, IL12/23i, IL17i Nyomatékosan nem ajánlott DMARD-ok, IL6i, CD20i Nincs bizonyíték Nincs kifejezetten az axiális érintettséggel járó AP-re megfelelő terápia az ajánlások az axiális érintettséggel járó SPA kezelésének tapasztalatain alapulnak Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbetegségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása Gyorsított terápiás útvonal Halványított szöveg = feltételes/nincs adat

23 Enthesitis A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Enthesitis NSAID-ok Nyomatékosan ajánlott Feltételesen ajánlott Nem ajánlott Nincs bizonyíték Fizikoterápia gyógyszerek (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i TNFi, IL12/23i NSAID-ok, fizikoterápia, CS injekciók a, PDE4i, IL17i DMARD-ok CS injekciók: jelentős AEk veszélye miatt csakis egyedi mérlegelés alapján; nincs meggyőző bizonyíték a hatásosságukra Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbetegségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal Gyorsított terápiás útvonal IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása Halványított szöveg = feltételes/nincs adat

24 Dactylitis A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Dactylitis Javallat Nyomatékosan ajánlott Feltételesen ajánlott Nyomatékosan nem ajánlott Nincs bizonyíték NSAID-ok Dactylitis TNFi (INF, ADA, GOL, CZP) CS injekciók, DMARD-ok (MTX, LEF, SSZ), TNFi (ETN), IL12/23i, IL17i (SEC), PDE4i Kortikoszteroid injekciók szükség szerint DMARD-ok (MTX, LEF, SSZ) vagy PDE4i gyógyszerek (TNFi, IL12/23i) gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbetegségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal Gyorsított terápiás útvonal Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Halványított szöveg = feltételes/nincs adat

25 Bőrtünetek A betegség mely megnyilvánulásai vannak jelen? Bőrelváltozások Javallat Plakkos psoriasis Nyomatékosan ajánlott Helyi kezelések, fényterápia, DMARD-ok (MTX, LEF, CyA), TNFi, IL12/23i, IL17, PDE4i Feltételesen ajánlott Nyomatékosan nem ajánlott Nincs bizonyíték Lokális kezelés, szükség szerint Lokális szerek (keratolitikumok szteroidok, D- vitamin analógok, bőrlágyítók, kalcineuringátlók) Fényterápia, vagy DMARD-ok (MTX, CSA, acitretin, fumársav észterek) vagy PDE4i gyógyszer (TNFi, IL12/23i, IL17i) vagy PDE4i gyógyszer váltás (TNFi, IL12/23i, IL17) vagy PDE4i Figyelembe kell venni: megelőző kezelés, beteg választása, egyéb kórfolyamatok és kísérőbetegségek fennállása. A kiválasztott terápiának a betegség lehető legtöbb megnyilvánulását kell kezelnie. Standard terápiás útvonal Gyorsított terápiás útvonal IL=interleukin; i=inhibítor, TNF=tumornekrózisfaktor;PDE4=foszfodieszteráz-4; DMARD=betegségmódosító reumaellenes szer; LEF=leflunomid; MTX=metotrexát; SSZ=szulfaszalazin;CS=kortikoszteroid; ia=intraartikuláris; AE=nemkívánatos esemény;spa=spondylitis ankylopoetica Kezelés a beteg állapotának időszakos újraértékelése a kezelés szükség szerinti módosítása Halványított szöveg = feltételes/nincs adat

26 A GRAPPA 2015-ös, kísérőbetegségekre vonatkozó ajánlásai A kísérőbetegségek kórismézése elengedhetetlen az AP betegek optimális ellátásához és kezeléséhez. Gyakori kísérőbetegségek: szív-érrendszeri betegség, diabetes, elhízás, metabolikus szindróma, osteoporosis, nem-alkoholos zsírmáj, depresszió. Némelyik kísérőbetegség az AP extra-articuláris megnyilvánulásának (EAM) tekinthető, pl. gyulladásos bélbetegség (IBD), uveitis. Nyomatékosan ajánlott megfontolni a betegek szűrését HIV-re, C- és B-hepatitisre, valamint tuberculosisra (TBC): szív-érrendszeri betegségekre és diabetesre is ajánlott, ill. a többi kísérőbetegségre vonatkozóan megfontolandó a szűrés; a bőrrák-szűrés megfontolandó, ha a beteg kórtörténetében UV-fényterápia és TNFi alkalmazása szerepel. A kísérőbetegségek felmérése azok terápiájának kiterjesztéséhez, vagy a gyógyszeradag módosításához vezethet. HIV = humán immundeficiencia vírus; UV =ultraibolya Orvosi anyag, kizárólag vállalaton belüli használatra! Vállalaton kívül csak a helyi MedReg ellenőrzése után terjeszthető!

27 A kezelés célja AP-ben: az EULAR 2015-ös ajánlásai D átívelő elv: Az AP-ban szenvedő betegek kezelésének célja a lehető legjobb egészségfüggő életminőség elérése a tünetek megszüntetése, a szerkezeti károsodás megelőzése, a funkciók normalizálása, és a közösségi részvétel biztosítása révén. E célok elérésének fontos összetevője a gyulladás felszámolása. Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 12. doi: /annrheumdis

28 A kezelés célja AP-ben: az EULAR 2015-ös ajánlásai 1 1.sz. ajánlás: A kezelés célja a remisszió, vagy legalább az alacsony betegségaktivitás elérése rendszeres monitorozással és a terápia megfelelő módosításával. Terápiás célként meghatározott remisszió: számottevő gyulladásos betegségaktivitás klinikai és laboratóriumi bizonyítékának hiánya. Minimális betegségaktivtiás (MDA) alternatív célként. Meghatározás szerint, a következő 7 közül 5 kritérium teljesítése esetén minimális a betegségaktivitás: 2 nyomásérzékeny ízületek száma (TJC): 1; duzzadt ízületek száma (SJC) 1; PASI 1, vagy BSA 3% fájdalomintenzitás vizuális analóg skála (VAS) alapján: 15/100, PGA: 20/100 HAQ (Health Assessment Questionnaire) pontszám: 0,5/3 nyomásérzékeny enthesis pontok 1 1. Gossec L, és mtsai. Ann Rheum Dis 2015;0:1 12. doi: /annrheumdis Coates, L, és mtsai. Ann Rheum Dis 2010;69:48 53.

29 Összefoglalás Az AP korai kórismézése javítja a betegség hosszú távú kimenetelét. A bőrelváltozások és az ízületi tünetek súlyossága közötti kapcsolat hiánya is hozzájárulhat ahhoz, hogy az AP-t gyakran nem ismerik fel és számos beteg marad kezeletlen. A MDA elérését korai stádiumú AP-ban célul kitűző T2T stratégia javítja a klinikai végeredményt (mérsékli az ízületi károsodás és a bőrelváltozások súlyosságát). Az új nemzetközi EULAR iránymutatások és a T2T ajánlások leszögezik, hogy az AP kezelésekor többek között a remisszió elérését kell célként kitűzni és fokozott figyelmet kell fordítani a cardiovascularis kockázatok felmérésére és megfelelő kezelésére. A T2T stratégia hathatós megvalósításához elengedhetetlen, hogy a betegek és az orvosok közösen hozzák meg a terápiás döntéseket. AZ AP ellátása továbbra is nehéz feladat. A betegség heterogenitásának szem előtt tartása megkönnyíti optimális hosszú távú terápiás stratégiák kidolgozását.

30 Mi az a PEER? A PEER egy nemzetközi edukációs program, melynek célja a betegellátás színvonalának javítása psoriasisban Globális edukációs program az AbbVie támogatásával

31 Háttere és célja Háttér: A guideline-ok nem adnak választ minden kérdésre,... mert nem mindenre áll rendelkezésre evidencia, mert az evidenciákat szolgáltató klinikai vizsgálatokat válogatott betegcsoportokon végzik Cél: Egy olyan gyakorlati útmutató kidolgozása,... mely a guideline-okon túlmenőleg praktikus válaszokat ad a mindennapi rutinban felmerülő kérdésekre Mrowietz U et al. JEADV 2013; 28(4):

32 PEER: Több modulból álló edukációs sorozat STRATÉGIAI CÉL Szisztémás kezelés megfelelő alkalmazásának elősegítése Komorbiditások megfelelő ellátásának támogatása Psoriasis hosszú távú kezelésének optimalizálása TUDOMÁNYOS EDUKÁCIÓS MODULOK Terápiás célok implementálása Terápiaváltás optimalizálása Haszon-kockázat kérdések megbeszélése Előrelépés a psoriasis és a kapcsolódó társbetegségek szisztémás természetének értésében AP megfelelő diagnosztizálása és ellátása bőrgyógyászaton Egyéb komorbiditások értése és ellátása a társszakmákkal együtt Hosszú távú kezelési stratégia koordinálása/irányítása a psoriasis és komorbiditásai ellátására

33 PEER-2 Bőrgyógyászok ismereteinek erősítése az arthritis psoriatica (AP) diagnosztikájában és ellátásában, a bőrgyógyász-reumatológus kooperáció elősegítése

34 Köszönöm a figyelmet! This is an AbbVie-sponsored peer-to-peer scientific exchange meeting