MAGYAR GERONTOLÓGIA. 1. évfolyam 1. szám Január

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "MAGYAR GERONTOLÓGIA. 1. évfolyam 1. szám 2009. Január"

Átírás

1 MAGYAR GERONTOLÓGIA 1. évfolyam 1. szám Január i

2 Szerkesztıbizottság: MAGYAR GERONTOLÓGIA Fıszerkesztı: Dr. Semsei Imre, MTA doktor Rovatvezetık: Szociális gerontológia: Kísérletes gerontológia: Geriátria: Oktatás: Gerontopszichológia: Életmód: Társadalomgerontológia: Prevenció: Prof. Iván László Prof. Székely Miklós Prof. Székács Béla Prof. Bakó Gyula Prof. Molnár Péter Prof. Figler Mária Dr. Fábián Gergely Dr. Tóth István Szerkesztıbizottság tagjai: Dr. Boga Bálint, Budapest, a szerkesztıbizottság elnöke Csernáthné Kárándi Erzsébet, Hajdúböszörmény Dr. Halmos Béla, Eger Dr. Hazafi Klára, Pécs Dr. Németh Károly, Verıce Dr. Pék Gyızı, Debrecen Dr. Patyán László, Nyíregyháza Regius Ottó. Budapest Dr. Ruszwurm Andrea, Nagykanizsa Dr. Szilagyi, S. Jean, Nyíregyháza Dr. Telkes Zoltán, Visegrád Dr. Vértes László, Budapest Dr. Zöllei Magdolna, Szeged ii

3 MAGYAR GERONTOLÓGIA TARTALOMJEGYZÉK 1. évfolyam 1. szám (2009) oldal Szerkesztıi levél (Dr. Semsei Imre) 1 Beköszöntı (Dr. Iván László) 3 Köszöntı (Dr. Vértes László) 5 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK İszülı társadalmak 6 Dr. Fábián Gergely Az öregedés a gerontológiai elméletek tükrében 27 Dr. Semsei Imre EREDETI KÖZLEMÉNYEK Fehérje keresztkötések és neurodegeneráció 39 Dr. Nemes Zoltán, Dr. Bart Devreese, Dr. Peter Malcolm Steinert, Dr. Jozef Van Beeumen és Dr. Fésüs László Az akut szak utáni stroke-kezelés nehézségei krónikus belosztályokon 54 Dr. Halmos Béla Az idısellátás lehetıségei ma Magyarországon és távlati elképzelések 64 Csernáthné Kárándi Erzsébet BEMUTATKOZIK A Dél-borsodi Egészségügyi és Szociális Klaszter 72 Dr. Szalkai Iván A TÁRDISZCIPLÍNÁK EREDMÉNYEIBİL Fokhagyma (Allium sativum L.), az idıskor értékes gyógynövénye 80 Dr. Kéry Ágnes, Dr. Nagy Éva KÖZÉRDEKŐ KÖZLEMÉNYEK Ápolás-gondozás és korunk kihívásai 91 Csillik Gabriella (Szociális és Munkaügyi Minisztérium). iii

4 TÖRTÉNELMI VISSZATEKINTİ Arcképcsarnok Haranghy László 99 Dr. Vértes László LEVELEK A Magyar Gerontológia folyóiratról 103 Dr. Morvay Frigyes OLVASÓNAPLÓ Az idıskorúak egészségi állapotának jellemzıi (Regiszter Kiadó és Nyomda) 105 Dr. Paksy András (Központi Statisztikai Hivatal) TERMÉKISMERTETÉS Felhívás 107 KÜLFÖLDI KITEKINTÉS Konferencia: Az öregedés a molekulától a populációig 108 Mechanisms of Ageing and Development 129: , Cikk: Az öregedés betegséghez vezet? 110 Mechanisms of Ageing and Development 129: , 2008 HIREK A Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság VII. kongresszusa 111 Gerontológiai Világkongresszus 112 Gerontológia a médiában 113 Magyar nyelvő gerontológiai publikációk 114 Jelentkezési lap (Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság) 115 Megrendelés 118 Útmutató a közléshez 119 iv

5 SZERKESZTİI LEVÉL Tisztelt Olvasóink! Nagy örömömre szolgál, hogy üdvözölhetem Önöket a Szerkesztıbizottság, s a magam nevében a Magyar Gerontológia elsı számának megjelenése alkalmából. Egy hiánypótló kiadványt indítottunk útjára, hogy fórumot nyújthassunk a hazai gerontológia minden ága képviselıjének. Ugyanúgy helyet kapnak a kísérletes-, és a biogerontológia eredményei, mint a geriátria és szociális gerontológia mővelıinek írásai is. Emellett tervezzük, hogy a kapcsolódó társdiszciplínák képviselıi is lehetıséget kapnak a gerontológiával kapcsolatos eredményeik ismertetésére, hiszen a gerontológia mind eszköztárában, mind pedig tematikailag multidiszciplináris tudományág, s csak a társtudományok haladásával egyidejőleg tud fejlıdni. Igaz, hogy számos kiváló nemzetközi gerontológiai és geriátriai folyóirat létezik, de sok olyan kérdés is felmerül, mely hazai diszkussziót kíván, s noha más országok számára is tanulságokkal szolgálhat (ezért is van az angol nyelvő összefoglaló), elsısorban mégis csak a magyar nyelvterület gerontológiai kérdéseit, gondjait, eredményeit hivatott közreadni. Egy-egy részterületet felölelı írások mellett kérdésköröket összefoglaló munkáknak is helyt kívánunk biztosítani, melyek mindenki számára érthetıen ismertetnek egy kijelölt területet, egy-egy intézmény munkáját, vagy egy-egy kiváló szakember tevékenységét. S hogy a hazai olvasótábor kitekintést kaphasson az országon kívüli eseményekrıl, eredményekrıl, külföldi folyóiratok releváns tanulmányainak, konferenciák ismertetésének is teret nyújtunk lapunkban. A tudományos kérdések boncolgatása mellett ugyanúgy ismertetjük a mindennapok gerontológiájával kapcsolatos észrevételeket, tanulságokat is. Természetesen bármilyen gerontológiai kérdéssel kapcsolatos közérdekő közleménynek is helyet biztosítunk, ahogy szívesen várjuk olvasóink leveleit, benne észrevételeit, megjegyzéseit, kritikáit a hazai gerontológiai élettel, vagy akár a folyóirattal, illetve a benne megjelentekkel kapcsolatban is. Külön figyelmet szentelünk majd a hazai konferenciák elıadásainak, hogy az esetlegesen 1

6 arról távollévık is betekintést kaphassanak az ott elhangzottakba. Azért pedig, hogy sokak munkáját, életét megkönnyítsük, sok gerontológiai, geriátriai terméket is szeretnénk lapunkban ismertetni, hogy ezáltal is eljuthassanak azok az azt igénylıkhöz és a rászorulókhoz. Különösen szívügyünknek tekintjük a gerontológiai prevenció kérdését, hiszen sokkal könnyebb valamit megelızni, mint a bekövetkezett káros események következményeit orvosolni. Ez még anyagilag, társadalmi szinten is kifizetıdı, még akkor is, ha manapság ez kisebb hangsúlyt, nyilvánosságot kap. Szeretnénk, ha az elkövetkezıkben a Magyar Gerontológia hivatalos fóruma lehetne a gerontológia oktatásával kapcsolatos kérdéseknek is, hiszen egyre nagyobb jelentısége lesz a késıbbiekben ennek a területnek a szakirányú képzések körében. Majd mindenki számára ismert, hogy a társadalmunk öregszik, azaz egyre nagyobb lesz az idısek, a 65 év felettiek aránya a társadalmon belül. Ez különleges intézkedéseket igényelne a társadalom részérıl, mind gazdasági, mind szociális viszonylatban. Ezért is teremtünk lehetıséget a hivatalos szervek számára, hogy a problémák megoldásával kapcsolatos elképzeléseiket, terveiket ismertessék, s hogy nyilvános fórumon az érintettek tájékoztatást kaphassanak, s esetenként megvitathassák az elkövetkezı intézkedéseket is. A Magyar Gerontológia negyedévenként jelenik meg az elkövetkezı idıszakban, s az igények szerint fog megjelenni a késıbbiekben. A Szerkesztıbizottság tagjai és a társszakmák reprezentánsai kellı garanciát nyújtanak az írások színvonalra, s annak megırzésére. Szándékunk szerint minden érdeklıdınek el kívánjuk juttatni lapunkat, így kérjük, hogy aki ilyen igényrıl tud, juttassa el azt a szerkesztıségbe. Nagyon reméljük, hogy sokak számára jelent majd hasznos és kellemes olvasnivalót folyóiratunk, s egyben mindenkit kérünk, hogy közlendıjével bátran forduljon hozzánk, hiszen csak együtt leszünk képesek egy kiváló gerontológiai fórum kialakítására. A szerkesztıség nevében kívánom, hogy mindenki találja meg a neki megfelelı és hasznos írást a Magyar Gerontológia folyóiratban, s még további hosszú évtizedeken keresztül a lehetı legjobb egészségben olvashassa lapunkat. Dr. Semsei Imre 2

7 BEKÖSZÖNTİ A magyar gerontológia méltán elismert úttörıi és mővelıi, hazai és nemzetközi több évtizedes prezentációi és reputációi, meghatározói annak az értékrendnek, melyet az öregedés - és túlzás nélkül mondhatjuk, az öregedés titkainak kutatásai alapoztak meg, a 21-ik századi "Rendszer Tudományok" fejlesztésében. Ugyanakkor, a tapasztalások és igényes kutatások egyszerre jelentenek relevációs élményt és kényszerítı paradigmaváltást, egyben eddig nem tapasztalt integrációs dilemmát, hogy a rendkívüli gyorsasággal termelıdı információk értelmezhetık legyenek, az Élet, az Ember és a Világmindenség összefüggéseinek megismerésében. Ebben a csaknem misztikusnak tőnı folyamatban az emberi öregedés, az "örök ifjúság" ısi vágyakozásával, a tudományos kutatások fı sodrába került, úgy is, mint Rendszer Gerontológia, és mint Alkalmazott Gerontológia, irányzataival és irányultságaival egyaránt. Profiljait felhasználásuk és "gero-adaptációjuk" nevesítik, olyan új fogalmakkal jelölve, mint gero-nanológia, gero-medicina illetve geriátria, gerontopszichológia- és pszichiátria, szociál- és kultúrgerontológia, korrelativ és transzkultúrális gerontológia, valamint gerothanatológia. Eddigi ismeretek alapján vázolhatók a "Rendszer Gerontológia" fıbb megállapításai. Az öregedés többtényezıs és többdimenziós életfolyamat, amelynek kialakításában és kimenetelében érvényesül a biológiai, a pszichológiai és szociológiai meghatározottság. Megismerése és értelmezése rendszerszemléletet igényel azzal a megközelítési móddal, hogy ezen belül egyéni, korcsoportos korjárati és nemi különbségek figyelembe vétele szükséges. Az öregedés imázsa kultúrafüggı, rövidtávon alig és nehezen befolyásolható, de a következetes tudományos felvilágosítás és nevelés pozitív hatása, hosszabb távon, mintegy memetikai formálással, követhetıen érvényesülhet. A biológiailag, genetikailag megalapozott. egyéni életprogram személyes pszichoszociális meghatározottsággal "fejlıdik" 3

8 az emberi fajra jellemzı végsı öregségi élethatárig. Ez a pszichoszociális meghatározottság kultúra-, társadalom-, és személyiségfüggı rendszerben valósul meg. Az öregedés minısége és tartalma a kihívásokkal való megküzdés eredménye. Napjainkban, amikor az átlag életkilátás növekszik és az Ember hosszabban él, mint valaha, az emberiség tömegesedı gondjainak meghatározójává vált az öregedés és az öregkor, ugyanakkor kimondható, hogy a Legújabb Kor "hosszabb életősége" egyben az emberi civilizáció diadala is! Az öregedés rendszerszemléleti megközelítéséhez és megértéséhez a globális adatok, valamint a magyar demográfiai jellemzık és elırejelzések folyamatos, pontos feldolgozása szükséges. Nem nélkülözhetık a pszichoszociális, gazdasági, társadalmi és társadalompolitikai tényezık értékelése sem. Az öregedés "mutatóinak" kialakításában közremőködik a relatíve változatlan genetikai háttér struktúra és a folyamatosan változó társadalom vagy társadalmi környezet és a mindenkori jellemzı környezet. A más-más évjáratban születettek eltérı "mintáit " nem lehet csupán az emberi genom evolúciós változásaival magyarázni, amely kohortról kohortra lényegében ugyanaz marad. Az Ember, mint genetikailag kódolt, Én-vezérelt lény, minden más élılénytıl eltérıen, személyiségének egyedi strukturáltságával, élethosszig biztosított, nyitott tanulási lehetıséggel rendelkezik. Ily módon kimondható, hogy az emberi élettartam mindenkori faj-kapacitásán belül, a fennmaradási esélyek és kockázatok aránya változtatható, mind az ugyancsak genetikailag kódolt repair, mind a személyes és közösségi tanulás fejlesztésével. Az új ismeretek és kutatások eredményeinek "közhírré tétele" és újabb "tudományos kutatásokra vezérlı" biztatás a célja, a most induló "Magyar Gerontológia" tudományos folyóiratnak. Fogadja a Tisztelt Olvasó jó szívvel és nyitott érdeklıdéssel! Prof. Dr. Iván László 4

9 KÖSZÖNTİ, LAPINDULÁSHOZ Életünkben vannak pillanatok, amikor érdemes megállnunk: viharos világban asylumra lelni, örömöt felfedezni. Dr. Semsei Imre elnök, igazgató urat régóta ismerem. Szabadjon köszönnöm: barátjává fogadott. Hallottam kitőnı, logikus, valódi tudásra épülı elıadásait, Budapesten, Nyíregyházán, Bükfürdın. Olvastam írásait, gondos, elemzı, kritikus tanulmányait. Most lapot, új szaklapot köszönünk fáradhatatlan kreativitásának. Gerontológusok vagyunk, ki-ki valamelyik ágában munkálkodik, ki több évtizede, ki hónapok óta. A nagy tervek, a nagy álmok között eddig a saját lap, a mi folyóiratunk, szép területünk, pályánk szaklapja hiányzott. Megvallom, irigykedve vettük kézhez más országokbeli kollégáink kiadványait, immár sokadik évfolyamokat jelzı számokra sóhajtottunk. Dr. Semsei Imre elnök, igazgató úr értesített bennünket: indul a MAGYAR GERONTOLÓGIA. Meglepetés, ajándék és bizalom a leendı szerzıkben. Elnézést a személyes megjegyzésért: több orvosi szaklap szerkesztı bizottsági tagja vagyok, az egyiknek Orvosi Hetilap éppen 40 éve. Azért említem, mert a gyakorlat, a tapasztalat igazolja: nagy munka, nagy felelısség a szerkesztés. Sietve csatolom további gondolatom: szép is, élményt adó is mindig folytatásra serkent. Gerontológia. Nagyszüleink, szüleink nemzedéke; témája tehát különleges is egyúttal: az emlékállítás. Másrészt pedig: segítés jelen és jövıbeli haladottabb korúaknak. Lehetıséget kaptam, szívbıl köszönöm, hogy írásaim napvilágot lássanak. Hadd röpítsem ismét: a MAGYAR GERONTOLÓGIA hasábjain. Szeretném bemutatni az Olvasónak, új folyóirat kedves Olvasójának múltbéli, hajdanvolt tudósok, mővészek elıdök okos-szép szavait, életútját, tanítását: nekünk, mai létezıknek. A XX. század egyetemes irodalmának zenitjén álló Sütı András becses, lelkünkhöz szóló intelme: Önmagát becsüli minden nemzedék azáltal, hogy tudomásul veszi: a világ nem vele kezdıdött. Tisztelt immár Fıszerkesztı Úr, Szerkesztık, Szerzık, Olvasók: a hazai gerontologia egyik legkiemelkedıbb állomásának tanúi lehetünk. S mit tehet hozzá e sorok szerzıje? Köszönjük, megbecsüljük, tiszteljük és éljen jó évszázadokon át fordulóján Szívbéli üdvözlettel, immár közeledve az idısödés -hez Dr. Vértes László, fıorvos Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság alelnöke 5

10 İSZÜLİ TÁRSADALMAK AZ IDİSÖDÉS TÁRSADALOMPOLITIKAI KIHÍVÁSAI Dr. Fábián Gergely Összefoglalás A fejlett országok demográfiai átalakulása nem önmagában véve okoz fejtörést a jóléti állam reformereinek. A munka világában bekövetkezett, nehezen visszafordíthatónak tőnı változások és a demográfiai robbanás egyszerre következtek be, a család és a munkaerıpiac egyszerre vallottak kudarcot. A jóléti rendszerek alapjaiban szorulnak átalakításra, amely folyamatosan össztársadalmi ellenállásba ütközik, annak ellenére, hogy azzal mindenki tisztában van, valamit csinálni kell. Ahogyan Esping - Andersen írta: a szociális védelem eróziója nemcsak a szegényeket fenyegeti, hanem, ami még fontosabb, a gazdagokat is. Minél univerzálisabb a jólét állam, annál nagyobb mértékő lojalitást épít ki. Ahol a társadalmi jogosultságok az egész népesség életpálya-kalkulusának integrált részévé váltak, logikus módon mind az érdekképviseleti szervek, mind a medián szavazó a jogosultságok minden csökkentésével szemben ellenállást tanúsítanak. A felvázolt társadalompolitikai dilemmák alapján talán nem túlzás azt állítani, hogy a fejlett társadalmak saját jövıjüket veszélyeztetik, gyakorta a rövidtávú érdekek dominanciája miatt. A jövı természetesen mindig tartogat számunkra meglepetéseket, de ahogyan arra Clarence Day, amerikai esszéíró egyszer utalt: Ha a szüleidnek nincsenek gyerekei, jó esélyed van rá, hogy neked sem lesznek. Graying Society Summary Demographic transitions of developing countries in itself do not cause headache to the reformers of the welfare countries. The hardly irreversible changes in the world of labor and 6

11 the demographic boom happened parallel with each other, families and the labor market failed at the same time. The welfare systems should need basic changes, but these changes are continuously opposed by the society in spite the fact that everybody knows something should be done. As it was written by Esping-Andersen: The erosion of social protection threatens not only the poor but, and it is even more important, the rich as well. The more universal the welfare state is the bigger loyalty it builds. Where social authorities became an integrated part of the career-calculation of the entire population both the representation of interests and the median voters resist any restrictions on authorities. On the basis of the outlined social political dilemmas we can easily say that developed societies endanger their own future frequently because of the dominance of their short-term interests. Future, naturally, reserves a few surprises but as it was once referred by Clarence Day, American writer,: If your parents do not have any children, you have a high chance of not having any either. A XXI. század modern társadalmai a jóléti rendszerek gyökeres átalakításának problémáival konfrontálódnak napjainkban. Újra kell gondolni a munkával, a családdal és a társadalmi kockázatokkal kapcsolatos korábbi feltételeket. A második világháború után kialakult jóléti állam legfontosabb építıkövei a munkaerıpiac és a család voltak, kapacitásaikat használta fel az állam a társadalmi jólét biztosítására. A modern jóléti állam építészei, például a brit Lord Beveridge vagy a svéd Gustav Moeller, rendíthetetlenek voltak abban a kérdésben, hogy a társadalmi jólét elvi alapjait a családnak és a munkának kell képeznie, nem az államnak (Esping-Andersen, 1999). Napjainkra, részben az egyre erıteljesebben globalizálódó gazdaság hatására, átalakultak a foglalkoztatás formái, a fejlett országok a munka világában bekövetkezett jelentıs változásokkal szembesülnek, egy állandó és makacsan magas munkanélküliség kíséretében. Az elmúlt húsz - harminc év alatt pedig a jóléti állam másik stabilnak hitt alaposzlopa, a család intézménye is jelentıs változásokon esett át. Demográfiai változások az évezred globális kihívása? A világ fejlett országai jelentıs demográfiai átalakuláson estek át az utóbbi évtizedekben. A változás egyik dimenziója, hogy a háború utáni idıszakban kialakított 7

12 egészségügyi és szociális ellátórendszerek beérése folytán egyre tovább élünk. Az Európai Unió tagországaiban, 2002-ben a születéskor várható átlagos élettartam 78 és 82 év között szóródott, szemben az közötti idıszakkal, amikor ez az érték még 61 és 67 év közé esett. A demográfiai változás másik dimenziója a család instabilitásának növekedése. Az unió tagországaiban a hetvenes évek vége óta csökken a házasságkötések, illetve nı a válások száma, ahogyan azt az alábbi két adatsor bizonyítja: 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, EU-25 EU új tagállam 1. ábra: Házasságkötések az Európai Unióban, (millió)(forrás: Eurostat, 2007) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, EU-25 EU új tagállam 2. ábra: Válások az Európai Unióban, (millió) (Forrás: Eurostat, 2007) A család instabilitásának egyik, témánk szempontjából talán a legfontosabb következménye a születések számának folyamatos csökkenése. 8

13 EU-25 EU új tagállam 3. ábra: Élve születések az Európai Unióban, (millió) (Forrás: Eurostat, 2007) A gyermekvállalási kedv csökkenésének hátterében természetesen számos egyéb tényezı figyelhetı meg, többek között a fejlett társadalmakban végbemenı, és gyakorta szekularizációnak is nevezett értékrend változás, vagy éppen az oktatási rendszerek expanziója. A munka világának átalakulása is kapcsolatba hozható a születések számának csökkenésével, hiszen a mai világ ideális munkavállalója az egyedülálló, partnerkapcsolattól, házasságtól és családtól mentes individuum. A munkaerıpiac és a partnerkapcsolatok követelményeinek ellentmondásai mindaddig rejtve maradtak a modern társadalmakban, míg a nıi szerep egyértelmően a foglalkozásról való lemondást, a családgondozást és a férjjel való együttmobilitást jelentette. A mai túlmodernizált piaci társadalom azonban nem hajlandó és nem is tudja többé a családot, a házasságot és a partnerkapcsolatokat kompenzálni, a növekvı munkanélküliség, illetve a munkaerıpiac egyre csökkenı kapacitása pedig általában a tradicionális nıi és férfi szerepek konzerválása és restabilizálása irányába hatnának (Beck, 1986). A társadalmi értékrend változások eredményeképpen azonban ez a hatás egyre marginálisabb, a társadalom tagjai nem érdekeltek többé a hagyományos szerepek fenntartásában. Az együttesen ható folyamatok végeredménye a fejlett országok korstruktúrájának átalakulása, az egyre idısebb, esetenként ultraidıs generációk népességen belüli arányának fokozatos növekedése ra az Európai Unió 25 tagországának már minden ötödik állampolgára volt 60 éven felüli. 9

14 , ,3 18,3 19, ,4 21,5 21, ábra: A 60 éves és annál idısebb népesség arányának alakulása az Európai Unió 25 tagországában 1960 és 2005 között. (%) (Forrás: Eurostat, 2007) Bár az egyes tagországok között jelentıs eltérések tapasztalhatók (Olaszországban és Németországban a fenti arány már eléri a 25 százalékot, szemben az írek 15 százalékával), az idısödés tendenciája mindenhol egyértelmően kimutatható, így hazánkban is. A demográfiai átalakulás jellemzıi Magyarországon is követik a fejlett országok mintáit. A nyolcvanas évek eleje óta csökken a házasságkötések száma, egyre magasabb legalábbis az egyre kevesebb házasságra jutó válások száma, és jelentısen visszaesett a születések száma is. A folyamat eredményeképpen az elmúlt 25 év során jelentısen csökkent a házasságban élık aránya, illetve a növekvı individualizációs kényszer hatására emelkedett a nıtlenek és hajadonok aránya , , ,7 31,1 10,2 11,4 4,7 10, Házas Nıtlen, hajadon Özvegy Elvált 5. ábra: A 15 éves és idısebb népesség családi állapot szerinti megoszlásának alakulása Magyarországon 1980 és 2008 között. (%) (Forrás: KSH, 2008) 10

15 A családszerkezet átalakulása mellett a hazai demográfiai változások másik eredménye szintén az idıskorúak számának, és népességen belüli arányának növekedése. Ennek következtében már hazánkban is minden ötödik állampolgár 60 éves, vagy annál idısebb. Hazánkban a demográfiai változás egyelıre megállíthatatlannak tőnı hatása a népesség számának folyamatos csökkenése, ami a nemzetközi migrációból következıen nem jellemzı az Európai Unió, illetve a világ más fejlett országaira. A bevándorlás, a multikulturális társadalom kialakulása azonban újabb társadalmi feszültséget szül a befogadó országokban, sıt, mára az egyik legfontosabb és egyáltalán nem megoldott társadalompolitikai problémája lett a fejlett világnak. A deklarációk, a nagypolitika szintjén és a politikai korrektség jegyében a bevándorlásnak pozitív szerepet tulajdonítanak, a gyakorlatban azonban még az unióhoz újonnan csatlakozott országokkal szemben is korlátozó rendelkezések születtek (Vukovich, 2004). A probléma megoldatlanságára nemcsak a legutóbbi párizsi zavargások utalnak, az unió tervezett alkotmányának bukása is erre vezethetı vissza. A protest szavazás jelentıs demokráciadeficitekre utal, mert nem feltételezhetı, hogy a szavazók elutasították volna az alkotmányban elismerésre kerülı alapvetı emberi és szociális jogokat, közöttük a témánk szempontjából legfontosabbnak mondható, az idısek alapvetı emberi és szociális biztonságára vonatkozó jogait. A protest szavazás sokkal inkább annak jól rosszul értelmezett kiterjesztésére vonatkozott. Az emberi jogoknak, illetve a szociális jogoknak az alkotmányba történı beemelése lett volna az Alkotmányos Szerzıdés legnagyobb újítása. Ezek között szerepelt az idısek méltó és önálló élethez való, illetve a társadalmi és kulturális életben történı részvételét elismerı alapjog, valamint az ennél talán még fontosabb szolidaritási alapelv, a szociális biztonsági ellátásokra és szolgáltatásokra való jogosultság - uniós szinten egységes és minden uniós tagország állampolgárai számára garantált kimondása (Nagy, 2005). Ez utóbbi, mint az késıbb látható lesz, az idısek szegénysége, illetve társadalmi integrációja szempontjából lett volna fontos uniós alapelv. Az idısödés azonban nem kizárólag az unió, illetve a fejlett országok problémája, annak ellenére, hogy napjainkban globális szinten még igazak azok a megállapítások, melyek egy demográfiai kettészakadásról szólnak, hiszen a fejletlen országokban a túlnépesedés az elsıdlegesen megoldandó probléma, nem az öregedés. Nemzetközi elırejelzések azonban arra utalnak, hogy az elkövetkezendı évtizedekben a világ fejletlen kontinensein, régióiban is számolni kell az idısek arányának jelentıs növekedésével. 11

16 6. ábra: A 65 éves és annál idısebb népesség aránya a világban, 1996 (%) (Forrás: WHO, 1997) 1996-ban az afrikai, az ázsiai és a dél-amerikai kontinens jelentıs részén 5 % alatti, illetve 5-9 % közötti volt a legidısebbek aránya, szemben a fejlettebb országok és százalékos arányaival. Az ekkor már megszületett korosztályokból számított mutatók alapján 2020-ra azonban jelentıs változások prognosztizálhatók. 7. ábra: A 65 éves és annál idısebb népesség aránya a világban, 2020 (%) (Forrás: WHO, 1997) 2020-ra, Afrika középsı régióitól, illetve néhány ázsiai országtól eltekintve nem lesz a világon olyan hely, ahol 5 % alatt marad az idısek aránya, a fejletlen országokban is jellemzıvé válik majd az 5-9, illetve a százalékos arány. A fejlett országok nagy része pedig 20 százalék feletti arányokkal lesz jellemezhetı. 12

17 Az adatok arra utalnak, hogy az öregedés ma már nem a fejlett országok, vagy az Európai Unió exkluzív problematikája, hanem lassan globálisan kezelendı jelenséggé válik. Az idısödés természetesen nem önmagában véve problematikus, hanem abból a szempontból, hogy sem a gazdaság, sem a nagy társadalmi ellátórendszerek nem készültek még fel azokra az átfogó reformokra, amelyek rövidesen szükségesek lesznek a nagyobb ellátórendszerek fenntarthatósága érdekében. Ez utóbbiakról az elkövetkezendıkben részletesen is szó lesz, magyarázatra szorul viszont a gazdasági dilemma. A nemzetközi migráció globális irányai a keletrıl nyugatra, illetve a délrıl északra történı vándorlással írhatók le. A bevándorlók döntı többsége fiatal, fiatal családos, aktív korú ember (Greca, 2003). Megtelepedésük nem képes ellensúlyozni a fejlett országok elöregedését, de gyorsítja a fejletlenekét. A migrációval ellentétes földrajzi irányban mozognak azonban a nemzetközi tıkebefektetések és beruházások. A globális tıke többek között az olcsó munkaerı miatt is preferálja a fejletlenebb régiókat. A külföldi beruházások kétségtelenül hozzájárulhatnak a fejletlen országok bizonyos fokú felzárkózásához, s napjainkban még minden bizonnyal nagy számban találunk arrafelé munkaerı tartalékot is. Az egyik nagy kérdés, hogy meddig. A másik probléma, hogy mi lesz azokkal a bevándorlókkal, akik a fejlettebb régiókba érkezvén azzal szembesülnek, hogy a tıke ellentétes irányú mozgásai miatt egyre kevesebb a számukra elérhetı munka, hogy korábbi hazájukhoz hasonlóan szegényen, illetve egyre növekvı idegenellenesség között kell élniük, egy olyan idıszakban, amikor a jóléti rendszerek tartóoszlopai düledeznek, s kisebb gondjuk is nagyobb annál, hogy velük foglalkozzanak. Társadalompolitikai dilemmák a generációs szerzıdés felbomlása? A demográfiai változások és az individualizációs folyamatok egyben azt is jelentik, hogy a családok egyre kevésbé töltik be azokat a gondozási funkciókat, melyek az emberek köré szıtt természetes védıháló egységei, s amelyben korábban a család volt a legfontosabb szereplı. Az idısek esetében magától értetıdıen adódó gondozási szolgáltatások hiánya az intézményes ellátások arányának és jelentıségének növekedését eredményezi. Ennek a növekedésnek azonban jelentıs korlátai vannak, hiszen egyre nagyobb terhet ró a szociális kiadások szerkezetére, melynél a nyugdíjak, illetve az egészségügyi ellátás a kiadások legjelentısebb tételei. 13

18 I. táblázat: A jóléti kiadások szerkezetének változása (EU-15. Index 1990=100) Ellátási formák aránya, 1997 Ellátási formák aránya, 2005 Idıskorúak ellátása % 45.7 % Betegség, rokkantság, % 36.5 % egészségügy Család-, gyermektámogatások % 8.0 % Munkanélküliség % 6.2 % Lakhatás + szociális % 4.4 % kirekesztettség Összesen % 100.0% (Forrás: Eurostat, 2007.) Az adatok jól tükrözik, hogy az elmúlt években az idıskorúak ellátására fordított arányok növekedtek egyedül, minden egyéb szociális ellátási forma esetében csökkenés regisztrálható. Egy másik szempontból az idısek egyre erıteljesebbé váló politikai hatalma szintén számos esetben vezet a kiadások növeléséhez. A társadalmi kockázat természetesen nem az egyébként jól megfigyelhetı kiszorító hatásban rejlik, hanem abban, hogy mindezen folyamatok egy gazdaságilag labilis korszakban következtek be, melyben a munka világa, a foglalkoztatottság biztonsága is megrendült, amely (a teljes foglalkoztatottság elképzelésével) a termékeny és a munka világán keresztül önmagáról gondoskodni képes család mellett a jóléti állam másik alappillére volt. Különösen problematikus ez a helyzet azokban az országokban, ahol a korainak nevezhetı nyugdíjba vonulás a jellemzı. Számokban beszélve, a nyugdíjjuttatások éveit megkétszereztük, míg a hozzájárulási éveket 25 százalékkal csökkentettük (Esping-Andersen, 1999). Az állam, mint a jóléti ellátórendszer legfontosabb szereplıje általában igyekszik megırizni állampolgárai biztonságát, ugyanakkor eszközei végesek, bevételei pedig a kiadások jelentıs emelkedése mellett, éppen a munka világában bekövetkezett változások miatt jelentısen csökkentek. 14

19 45,0 40,0 37,9 44,5 38,2 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 25,1 25,1 20, ,0 5,0 0,0 Állami hozzájárulás Munkaadók járulékai Biztosítottak járulékai 8. ábra: A szociális ellátások bevételi forrásainak alakulása (EU-15, %) (Forrás: Eurostat, 2007) A csökkenı munkaadói és munkavállalói bevételek az állami hozzájárulás mértékét növelték az elmúlt évtizedben, melynek ütemét ma már minden tagország igyekszik visszafogni. Napirendre került a jóléti állam reformja, melynek egyik központi eleme a piacosítás és a privatizáció. Jól látható ez a nyugdíjrendszerek esetében, hiszen azok az országok, köztük Magyarország, melyek a korábbi felosztó - kirovó rendszerüket átalakították, abból a megfontolásból indultak ki, hogy a nyugdíjkorhatárok és a járulékok emelésével a rendszer szintő átalakítást csak elodázzák, s párhuzamosan a szolidaritás elvét is sértik, hiszen a járulékok növelése általános ellenállást válthat ki a fiatalabb generációkban. Az átalakítás így az öngondoskodást helyezi elıtérbe, a magán nyugdíjpénztári rendszer bevezetésével, a teljesen magánbiztosítási alapon mőködı elıtakarékossági formák preferálásával, megtartva ugyanakkor egy minimális állami szerepvállalást. A nyugdíjrendszerek átalakításának elodázása, azaz a jelenlegi felosztó - kirovó típusú rendszer fenntartása, amely kizárólag az állami hozzájárulások mértékének és a járulékok összegének növelésével tartható fenn, jelentısen veszélyezteti a generációk közötti szolidaritás fenntarthatóságát. Napjainkban számos fejlett országban, közülük is fıleg az Egyesült Államokban, egyre erıteljesebbé válik a generációk közötti egyenlıbb elosztást követelı társadalmi vita. Eszerint a fiatalabb generációk tagjai úgy tekintenek a nyugdíjasokra, mint egyfajta kiváltságos csoportra, amely megelızve az összes többi 15

20 korcsoportot, különösen a fiatalokat és a kisgyermekes családokat, a legtöbb hasznot húzza a szociális ellátórendszerbıl. A nyugdíjasok nagyobb részt kapnak az ország szociális költségvetésébıl, mint azt a korcsoportok közötti méltányosság megkívánná. Azzal mindenki egyetért, hogy az ötvenes évek végén, hatvanas évek elején fıleg az idısek közül került ki a szegények, a hátrányos helyzetőek legnagyobb létszámú csoportja. A helyzet azonban mára megváltozott, ma a fiatalok és a gyermekes családok közül kerülnek ki az új szegények, így elsısorban ıket kellene támogatni, amit azonban az idısek számára nyújtott, egyre növekvı kiadások nem tesznek lehetıvé. Az Americans for Generational Equity, vagy a Population Association of America elnevezéső szervezetek, illetve hangadó személyiségei, többek között az utóbbi elnöke, Sam Preston demográfus, azon a véleményen vannak, hogy az állami ellátórendszereket sürgısen át kell alakítani, nagyobb támogatásban részesítve ezzel a szociálisan egyre jobban rászoruló gyermekeket, illetve fiatalokat. Preston, akit az AARP (American Association of Retired Persons) az amerikai idısek ellen vezetett harc elsı számú keresztes lovagjának nevezett, nem elsıdlegesen az idıseknek nyújtott támogatások lefaragásáért szállt síkra, hanem az ellen a kiszorító hatás ellen emelt szót, melyet az idısek számára folyamatosan bıvített szolgáltatások hoznak létre, más korcsoportok kárára (In Context, 1997). Preston állításait az amerikai szegénységkutatások eredményei is alátámasztják, melyek idısoros adatai a szegénység korcsoportos átstrukturálódását bizonyítják év alatt év között 65 év és idısebb 9. ábra: A szegénység alakulása egyes korcsoportokban az Egyesült Államokban, 1960 és 2007 között (%) (Forrás: U. S. Census Bureau, 2008) 16

21 A második világháborút követı évtizedekben az idıskorúak szegénysége jelentette a legkomolyabb és megoldásra váró problémát. A társadalombiztosítási rendszerek beérésének köszönhetıen az idısek körében mért szegénység folyamatosan csökkent, ez a tendencia napjainkig is tart. A korcsoportok közötti változás a nyolcvanas évtized elejétıl figyelhetı meg, ettıl az idıszaktól nı erıteljesebben a gyermekkorúak körében mért szegénység. Egy újabb változás 2000-tıl vált jellemzıvé, az aktívak szegénységi rátája újra növekedni kezdett, 2002-tıl, ha kismértékben is, de meghaladja az idısekét. Az állami újraelosztást övezı társadalmi vita paradoxona, hogy az elsısorban az angolszász országokat jellemzi, ahol hagyományosan az öngondoskodó rendszerek épültek ki a második világháborút követıen. A vitákban gyakran kerülnek elı követendı példaként a japán és európai minták, különösen a svéd jóléti rendszer, ahol az állam jelentısebb szerepet játszik a nagy ellátórendszerek finanszírozásában. A kontinentális Európa nagy részén egyelıre nem a generációk közötti szerzıdés felbontásának szándéka okoz társadalmi vitákat, hanem a nyugdíjrendszerek átalakításának mikéntje. Az öngondoskodás, azaz a privatizáció irányába mutató kezdeményezések jelentıs társadalmi ellenállásba ütköztek és ütköznek, a nyugdíjrendszer átalakításának hírére több országban ritkán látott, az egész ország mőködését akadályozó, tömeges sztrájkokat hirdettek a szakszervezetek. Az elmúlt években fıleg közalkalmazotti sztrájkok bénították meg napokra Franciaország, Olaszország, vagy éppen Ausztria életét. Az öngondoskodó, elıtakarékosságon alapuló, azaz a lényegében privatizált nyugdíjrendszernek ugyanis nemcsak hagyományai nincsenek az utóbbi évtizedekben Európában, számos elıfeltétele sem érvényesül, magában hordva így azt a veszélyt, hogy konzerválja a meglévı társadalmi különbségeket, különösen abban az esetben, ha az európai államok többsége, az érezhetı társadalmi ellenállás miatt késve és átgondolatlanul dönt majd a nyugdíjreformról. A piaci mőködés logikája ugyanis megfelelı szintő jövedelmeket, a megfelelı szintő jövedelem pedig (legalábbis az esetek többségében) stabil munkaerıpiaci helyzetet feltételez, a leendı idıs generációk esetében pedig évtizedeken át tartó stabil munkaerıpiaci helyzetet. A foglalkoztatás, a munka világának átalakulása, az atipikus foglalkoztatási formák terjedésével, a pályakezdés egyre nehezedı körülményeivel, a szürke- és feketegazdaságban így úgy foglalkoztatottak egyre nagyobb létszámával, éppen az ellenkezı irányba hat, így a nyugdíjrendszer privatizációja azt a veszélyt hordozza magában, hogy az egyre erısebb jövedelmi különbségek talaján éppen az idıskori szegénységet fogja növelni. 17

22 Az állam gyors kivonulása a nyugdíjrendszerbıl, egy egyszerő, három lábon álló, kompenzatorikus elemek nélküli privát rendszer kialakítása így kevésbé tanácsos, ahogyan erre számos empirikus kutatás eredménye is utal. Brown és Prus (2003) tíz fejlett országra kiterjedı vizsgálata azt találta, hogy az idısek jövedelmi helyzete éppen azokban az országokban a legkedvezıbb, ahol az állam döntı szerepet játszik az idıseknek nyújtott juttatások területén, s azokban a legkedvezıtlenebb, amelyekben az öngondoskodás a domináns típus. Az idıs háztartások közötti jövedelmi különbség Svédországban, Dániában, Németországban és Norvégiában a legalacsonyabb, Izraelben, Ausztráliában és az Egyesült Államokban a legmagasabb. Ez utóbbi három országban jóval 10 százalék alatti a legkedvezıbb (1. kvintilis) jövedelmi csoporthoz tartozó idıs háztartások aránya, szemben a skandináv országokkal, ahol arányuk meghaladja a 10 százalékot. A jövedelmi különbségek láttán nem meglepı, hogy az adott országok közötti különbségek az idısek szegénységét vizsgáló kutatásokban is jellemzıek. II. táblázat: Idısek háztartásainak százalékos megoszlása az egyes jövedelmi kvintilisek szerint, a háztartások közötti jövedelmi különbségek Gini együtthatója. (Idıs háztartás: a háztartásfı 65 éves, vagy annál idısebb.) 1. kvintilis 2. kvintilis 3. kvintilis 4. kvintilis 5. kvintilis GINI Izrael Egyesült Államok Ausztrália Hollandia Egyesült Királyság Kanada Norvégia Németország Dánia Svédország (Forrás: Brown-Prus, 2003: 6) 18

23 III. táblázat: Relatív szegénységi ráták az idısek körében és a teljes népességben. (Szegénységi küszöb: medián jövedelem 50 százaléka; Idısek: 65 éves, vagy annál idısebb) Idısek (családi jövedelem) Teljes populáció (családi jövedelem) Ausztrália (1994) Egyesült Államok (2000) Egyesült Királyság (1999) Norvégia (2000) Németország (2000) Kanada (1998) Svédország (2000) Hollandia (1999) (Forrás: Wu, 2005: 5) Mivel a számítások a családi jövedelembıl indulnak ki számos szempontból torzítóan hatnak, különösen a különbözı évekre vonatkozó összehasonlítások esetében. Ugyanakkor megerısítik azt, hogy az idısek szegénysége éppen az öngondoskodásra épülı rendszerekben a legmagasabb, szemben azokkal az európai országokkal, ahol az állami szerepvállalás a domináns. IV. táblázat: Az idıs háztartások jövedelmeinek százalékos megoszlása a különbözı források függvényében. (Idıs háztartás: a háztartásfı 65 éves, vagy annál idısebb.) Munkajövedelem* Befektetések** Nyugdíj*** Kormányzati transzferek Izrael Egyesült Államok Ausztrália Egyesült Királyság Kanada Hollandia Norvégia Dánia Németország Svédország (*önfoglalkoztatásból származó jövedelemmel együtt; **összes privát befektetésbıl származó jövedelem; ***magánnyugdíj. Forrás: Brown-Prus, 2003: 7) 19

24 A különbözı forrásból származó adatok szignifikáns összefüggésre utalnak. Az idısek szegénysége azokban az országokban (Svédország, Dánia, Németország) a legalacsonyabb, ahol az állami transzferek a legmagasabbak, és megfordítva ott a legmagasabb, ahol alacsony az állami hozzájárulás aránya, a rendszer elsıdlegesen az öngondoskodás pillérén nyugszik. Amennyiben az európai országok szeretnék megırizni az idıskorúak biztonságát, de a demográfiai fordulat miatt mégis átalakításokra kényszerülnek, figyelembe kell venniük Knox és Cornish (1997) kritériumajánlását, amely a szociális biztonság, adekvát jövedelem, egyenlıség és progresszivitás elveit követi. Ezek alapján az egyes nemzeteknek négy alapelvet kellene követniük a rendszerek kialakításánál: 1. Adekvát minimum jövedelmet kell biztosítani minden idıs embernek. 2. Az outputot az inputhoz kell igazítani. 3. A redisztribúciónak progresszívnek kell lennie. 4. Azonos életkörülmények között élıknek azonos támogatást kell nyújtani. Kérdés, hogy az elosztási elvek megvalósításában ki játssza majd a fıszerepet, illetve, hogy melyik szereplı tudja és hajlandó garantálni a fenti elvek megvalósítását. Természetesen ez csak abban az esetben kérdés, ha a fejlett országok továbbra is pozitív társadalmi célnak tartják majd az idıskorúak jövedelmi biztonságát és egyenlıségét. Idıskor és társadalmi kirekesztettség túl korán öregszünk? Nemcsak az Egyesült Államokban végzett szegénységkutatások, hanem az európai és a hazai vizsgálatok is arra a témánk szempontjából megnyugtatónak tőnı eredményre jutottak, hogy az új szegénység nem, vagy kevésbé érinti az idıs korosztályokat, a nyugdíjak rendszeres korrekciója megvédte az idıseket az anyagi lecsúszástól, sokkal inkább jelent problémát a szegénység feminizálódása és infantilizálódása, azaz a szegénység korcsoportos átstrukturálódása. Ha ehhez hozzávesszük a generációk közötti szolidaritási elvek körül kialakult társadalmi vitát, kézenfekvı az a következtetés, hogy az idısek ügyeit rendbe tettük, egyes vélemények szerint túlzottan is, mőködnek a nagy ellátórendszerek, a nyugdíjak biztosítottak, az idısek egyre tovább élnek, végre élvezhetik megérdemelt pihenıidejüket. A világ nagyvárosaiban egyre gyakrabban felbukkanó tehetısebb nyugdíjas turisták pedig vizuálisan is megnyugtatóan hatnak. 20

25 A helyzet természetesen nem ilyen egyszerő és korántsem ennyire kedvezı. Nemzetközi összehasonlító kutatások arra a következtetésre jutottak, hogy az idısek társadalmában is jelentıs különbségek vannak, az életkor növekedésével szignifikánsan nı a szegénységben élık aránya, különösen az idıs nık esetében. Az adatokból jól látható, hogy már a nyugdíjazás kezdeti szakaszában jelentıs különbség van az egyes szegénységi ráták között, illetve erıteljes a nemek közötti egyenlıtlenség, amely az életkor elırehaladtával jelentısen növekszik. A fejlett országokra jellemzı különbségek Magyarországon is kimutathatók, hiszen 2003-ban a 64 évnél idısebb nık körében mért szegénység közel 12 százalékos volt, szemben a hasonló korú férfiak 5.1 százalékos értékével (Gábos - Szivós, 2004). A nyugdíjak reálértékének alakulása esetében is jelentıs különbségek figyelhetık meg. V. táblázat: Idıskorúak szegénységi rátái néhány fejlett országban. (százalékban; szegénységi küszöb: medián jövedelem 50 százaléka) Idısek, 65 Idıs nık, 65 Egyedül élı idıs Egyedül élı idıs év felett év felett nık 65 év felett nık 75 év felett Egyesült Államok (2000) Egyesült Királyság (1999) Németország (2000) Kanada (1998) Svédország (2000) Olaszország (2000) Finnország (2000) Átlag (Forrás: Smeeding Sandstrom, 2005: 18) 21

26 VI. táblázat: Az öregségi átlagnyugdíjak aránya az alkalmazásban állók havi nettó átlagkeresetéhez képest Magyarországon. (%) Férfiak Nık Összesen (Forrás: KSH, 2005: 126) Bár 2003 és 2004 között kedvezı változások figyelhetık meg, a táblázatban bemutatott öt év leforgása alatt egy százalékponttal csökkent a nyugdíjak aránya a nettó átlagkeresetekhez viszonyítva, ami különösen a nıket érintette érzékenyen, hiszen a nemek közötti egyenlıtlenségek ezen a területen is igen jelentısek. Hasonló csökkenés érvényesült a vizsgált idıszakban a rokkant nyugdíjak esetében is, ahol a nemi egyenlıtlenségek szintén markánsak, hasonlóan a nık rovására, azzal a nem elhanyagolható körülménnyel, hogy a rokkantnyugdíjak hasonló aránya jóval alacsonyabb. A korbetöltött rokkantsági nyugdíjak esetében a nettó átlagkereset 60.8, a korhatár alatti rokkantsági nyugdíjak esetében pedig mindössze 50.6 százaléka. Ha mindehhez hozzávesszük, hogy 2004-ben a létminimum egy fogyasztási egységre jutó átlagos értéke az aktív korúaknál forint, a nyugdíjas korúaknál pedig forint volt, az átlagnyugdíj pedig az öregségi nyugdíjasok esetében , a korbetöltött rokkant nyugdíjasoknál , a korhatár alatti rokkant nyugdíjasok esetében pedig forint. Napjainkra is helytállónak tőnik Ferge Zsuzsa korábbi megállapítása, mely szerint: Magyarországon az átlagos jövedelmek olyan alacsonyak (az árakhoz képest), hogy a nyugati országokban még viszonylag elviselhetı szintet jelentı szegénységi küszöb, a medián 60 százaléka, nálunk már jóval a létminimum alatt van. Az ez alatt lévık valóban súlyos szegénységben élnek Mind az idısek, mind a nem idısek mintegy egyharmada a létminimum, azaz a folyamatos életvitelt igen szerény szinten biztosító összeg alatt él, tehát kisebb nagyobb mértékben szőkölködik A nyugdíjasok jelentıs része nem marad nagyon sokkal e küszöb alatt (Ferge, 1999). Érdemes ehhez azt is hozzátenni, hogy a legkedvezıtlenebb jövedelmi helyzetben lévı rokkantnyugdíjasok aránya továbbra is emelkedı tendenciát mutatott a vizsgált idıszakban, népességen belüli arányuk 7,4 százalékról 8,0 százalékra nıtt 1999 és 2004 között. 22

27 Bár a fentieknél részletesebb számítások nem állnak rendelkezésre, az idıskorúak anyagi, jövedelmi helyzete korántsem tőnik annyira megnyugtatónak, ahogyan azt több szegénységvizsgálat is sugallja. Nem véletlen, hogy az életkörülmények megítélése, azaz az a vélemény, hogy 1990 óta általában véve romlott a helyzete, a legidısebb korosztályok esetében a legmagasabb (KSH, 2005). Az alacsony jövedelmek, a megélhetési nehézségek, az életútban bekövetkezı kedvezıtlen változásokkal együttesen az idısek körében a társadalmi integráció megrendülésével és egyre fokozódó kirekesztettséggel jár együtt. Ennek elkerülésére számos nemzetközi, uniós és hazai program került kidolgozásra, mindezek azonban a már nyugdíjban lévı, idıs emberek kirekesztése elleni harc elemei, sok esetben nem veszik figyelembe, mikor is következik be a kirekesztettség. A munka világában bekövetkezett változásoknak köszönhetıen ugyanis társadalmilag egyre hamarabb öregszünk. A munkaadók számára az ötven év feletti munkavállalók elértéktelenednek, az elbocsátásokra kényszerülı vállalatoknál ık jelentik az elsıdleges célpontot, s egyre jobban kirajzolódik a munkaerıpiacon egyre feleslegesebbé válók életkori csoportja. Az ötven év feletti generációk tagjai tömegesen kényszerülnek azzal a ténnyel szembenézni, hogy ha elbocsátják ıket, már sehová nem kellenek, a munkaerı felvételnél ugyanis alapvetı szempont az életkor és a nem. Az ötvenesek krízishelyzete nem kizárólagosan hazai sajátosság, a fejlett országokban mára általánosan jellemzıvé vált. VII. táblázat: Az éves férfiak foglalkoztatási rátájának alakulása 10 fejlett országban, 1971 és 1991 között. (%) Egyesült Államok Franciaország Németország * Hollandia Svédország Egyesült Királyság Írország ** Portugália Spanyolország Kanada ** (*1989; **1990; Forrás: Guillemard, 1996: 9-10) 23

28 A munka világából történı kivonulás (kihullás) természetesen önkéntes is lehet, ezért érdekes az, hogyan alakult a foglalkoztatottság a férfiak körében. Az adatok alapján a kényszerhatás azonban erıteljesen feltételezhetı. Az 55 éves korhatár elérésével hazánkban is drasztikusan csökken a foglalkoztatottak aránya, mind a férfiak, mind a nık körében, azzal a különbséggel, hogy a nık esetében hamarabb bekövetkezı nyugdíjjogosultság kedvezıbb visszavonulási lehetıséget biztosít. A férfiak körében számos kényszerpálya figyelhetı meg. Míg az éves korosztály esetében a foglalkoztatottság aránya még közel 62 százalék, addig az évesek körében már csak 44,3 százalék (KSH, 2005). Közülük, aki teheti, igyekszik nyugdíjba menekülni, ez azonban az esetek közel ötödénél lehetséges. A korosztály egy jelentıs aránya, vélhetıen a korábbi kedvezıtlenebb munkakörülmények miatt, igyekszik leszázalékoltatni magát, arányuk ebben a korcsoportban közel 30 százalék. Ugyanakkor viszonylag kevesen válnak statisztikai értelemben vett munkanélkülivé, szemben számos fejlett országgal, ahol a tartós munkanélküliek egy jelentıs, és egyre növekvı részét éppen ez a korosztály alkotja. Bár a történelmi jellegő kutatások már korábban rámutattak arra, hogy az elmúlt századok egyik jellemzıje éppen az életkorral egyre növekvı munkanélküliség volt, különösen, ami a tartós munkanélküliséget illeti, a társadalombiztosítási rendszerek bıvülésével a századforduló tipikus jelensége hosszú idıre a múlté lett. Amíg el nem érkeztünk az újabb századfordulóhoz. VIII. táblázat: A tartósan munka nélkül lévık életkori megoszlása az Egyesült Államokban. (%) éves éves éves és idısebb (Forrás: Stetton Allegreto, 2005: 8) Míg a középkorosztály körében csökkent a tartósan munka nélkül lévık aránya, addig a fiatalok és az idısebbek körében nıtt. A korosztály hazai munkaerıpiaci hátrányait elemezve Adler a következı tanulságokkal szolgál: Nagyon szimplifikálva a kutatás tapasztalatait azt bocsáthatjuk elıre, hogy a munkaadók kerülik az 50 éven felüliek felvételét, legfeljebb a fiatalon hozzájuk került dolgozók további foglalkoztatására hajlandók azok idısebb korában is. A munkaerı- 24

29 túlkínálatból adódó foglalkoztatási bizonytalanság miatt az érintett korosztály foglalkoztatottjai az értelmiségiek kivételével igyekeznek minél elıbb valamilyen biztos szociális jövedelemhez jutni (nyugdíj, rokkant nyugdíj), s ennek védelmében a lehetıségek függvényében további keresı tevékenységet végezni. Az idısebb korosztály képzésben való részvételi hajlandósága igen alacsony. Egyelıre a kormányzat próbálkozik az idısebbek foglalkoztatását elısegítı szabályozási háttér kialakításával (pl.: felnıttképzési törvény, a munkanélküliség kezelésének aktív eszközeinek segítségével a 45 éven felüliek koncentrált támogatása). A 45 év felettiek foglalkoztatási helyzetében feltehetıleg az hoz majd áttörést, amikor a munkaerıpiacon kényszerré válik alkalmazásuk, s ez az elıreszámítások szerint a 2010-es évektıl következik be (Adler, 2004). Az elmúlt évtizedekben, a foglalkoztatásban bekövetkezett változások alapján az idıskor társadalmilag érvényes meghatározása egyre korábbra tevıdött, azaz egyre fiatalabb életkorra került az öregkor kezdete, amikor is kimondva - kimondatlanul a közösség számára haszontalannak nyilváníttatnak emberek tömegei. A haszontalanság nem azonos a nyugdíjassággal. A nyugdíjas megérdemelt pihenését tölti, a haszontalan gyakorlatilag semmire sem jó, eltartandó valaki, aki a társadalmon élısködik, hiszen szinte kizárólag valamilyen szociális transzferbıl él. A foglalkoztatási adatokból következıen pedig egyre közelebb kerülünk egy olyan korhoz, mikor a tanulásra fordított idı hosszabbodásából, a fiatalok munkába állási nehézségeibıl, valamint az ötven évesek feleslegességébıl következıen egyre kevesebb idıt fogunk a munka világában tölteni. IRODALOM Adler J. (2004): A 45 éven felüliek foglalkoztatási helyzete. Vezetıi összefoglaló. OFA, Budapest. Beck U. (1986): Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne. Suhrkamp, Frankfurt am Main. Brown R, Prus S. (2003): Social Transfers and Income Inequality in Old-Age: A Multi- National Perspective. Luxembourg Income Study, Working Paper 355. Equity Between Generations. An Interview with Sam Preston. In Context. Spring, Esping-Andersen G. (1999): Jóléti államok az évszázad végén: a munkaerı-piaci, a családszerkezeti és a demográfiai változások hatása. In: A jóléti állam politikai gazdaságtana. (Szerk.: Csaba I, Tóth I. Gy.) Osiris, Budapest. pp Eurostat (2007): Eurostat Jahrbuch,

30 Eurostat (2007): Sozialschutz in Europa. (Szerk.: Gérard Abramovici) Ferge Zs. (1999): Reálisan a nyugdíjasok helyzetérıl. Esély 6: Gábos A, Szivós P. (2004): Szegénység Magyarországon az EU - csatlakozás küszöbén. In: Társadalmi Riport, (Szerk.: Kolosi T, Tóth I. Gy, Vukovich Gy.) TÁRKI, Budapest. pp Greca R. (2003): Bevándorlás és kulturális beilleszkedés Németországban és az Egyesült Államokban: összehasonlító elemzés. In: A Debreceni Egyetem Egészségügyi Fıiskolai Kar Tudományos Közleményei II. (Szerk.: Fábián Gergely) Nyíregyháza. pp Guillemard A. M. (1996): Megöregedés és kirekesztetté válás. Knox D, Cornish R. (1997): The Development of Some Criteria for Equity in National Retirement Income Systems. Working Paper Series. University of Melbourne. Központi Statisztikai Hivatal (2005): Ezüstkor. Idıskorúak Magyarországon, Budapest. Nagy P. (2005): A szociálpolitika intézményi és jogi szabályozása az Európai Alkotmányban. In: A Debreceni Egyetem Egészségügyi Fıiskolai Kar Tudományos Közleményei III. (Szerk.: Fábián Gergely) Nyíregyháza. pp Smeeding T. M, Sandstrom S. (2005): Poverty and Income Maintenance in Old Age: A Cross - National View of Low Income Older Women. Luxembourg Income Study. Stettner A, Allegretto S.A. (2005): The Rising Stakes of Job Loss. Stubborn Long-term Joblesness Amid Falling Unemployment Rates. EPI, Washington. U.S. Census Bureau (2008): Poverty in the United States, Vukovich G. (2004): Népesedési folyamataink uniós összehasonlításban. In: Társadalmi Riport, (Szerk.: Kolosi T, Tóth I. Gy, Vukovich Gy.) TÁRKI, Budapest World Health Organization (1997): World Health Report, Wu K. (2005): The Material Consequences of how Social Security Keeps Older Persons Out of Poverty Across Developed Countries. Luxembourg Income Study, Working Paper pp Dr. Fábián Gergely Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar, Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ 4400 Nyíregyháza, Sóstói u

31 AZ ÖREGEDÉS A GERONTOLÓGIAI ELMÉLETEK TÜKRÉBEN Dr. Semsei Imre Bevezetés A Magyar Gerontológia Összefoglaló közlemények rovatában a gerontológia valamely részterületére tekintünk ki, s ez alkalomból az öregedési elméleteket venném górcsı alá. Ez a fajta megközelítés lehetıvé teszi, hogy az elméleteken keresztül átfogó képet kaphassunk arról, mit is gondolnak a gerontológusok az öregedés mibenlétérıl, okairól, lassításának lehetıségeirıl. Az öregedés kérdése már régóta foglalkoztatja az emberiséget, miután ráeszmélt arra, hogy életének különbözı fázisai vannak. Régebben a fiatal és felnıttkor a környezettel szembeni küzdelemmel telt el, hogy biztosíthassa létfeltételeit. A fáradtság mellett leginkább a betegségek elleni küzdelem vette igénybe, de mindaddig, míg fiatal volt, ezekkel is jobban megküzdött. Életének utolsó szakasza volt a leggyötrelmesebb, mikor ereje kezdett fogyni, s egyre reménytelenebbnek ítélte meg, hogy továbbra is harcoljon az életben maradásáért. A régebbi korok embereinek átlagélettartama még igen alacsony volt, s csak kevesen éltek meg egy öregkort a rossz életkörülmények miatt (1. ábra). 1. ábra. Az átlagéletkor alakulása a XIX. század elıtti idıkben. (V.V. Frolkis: Az öregedés és az életkor. Gondolat, Budapest, 1980). 27

32 Minden kor másként ítélte meg az öregedést, s az öregek szerepét. Jelentıségét viszont legtöbbször felismerték, ami megmutatkozott már a korai öregkor-ábrázolásokban is (2. ábra). A B C D E F G H 2. ábra. Idıs emberek ábrázolása különbözı korokban és kultúrákban. A = vaskori; B = hellén; C = római; D = mexikói (900-); E = japán (Meiji éra); F = itáliai (1493); G = holland (1625); H = germán (1550). Földrajzi elhelyezkedéstıl, kulturális berendezkedéstıl, a társadalom gondolkodásmódjától függıen másként gondolkodott az öregedésrıl, illetve másként gondoskodott róluk. Egyes korokban - fıleg, mikor az öregek felhalmozott tapasztalata igen értékes volt - igen nagy becsben tartották az öregeket, míg más korokban, kultúrákban viszont szükséges, esetenként szükségtelen rossznak tartották az öregeket. Az adott társadalom szükségletei szabták meg az öregedéssel, öregekkel szembeni megfontolásokat. Azonban már az idıszámításunk elıtti idıkben is felvetıdött annak gondolata, hogy jó lenne megırizni az örök fiatalság állapotát, meggátolni az öregedést. Az idıszámításunk elıtti hellén, római, egyiptomi, vagy akár kínai társadalmak is igen keveset tudtak tenni az ember életkorának meghosszabbításáért. Ennek ellenére feltőnıen sokan keresték az élet vizét, vagy más néven az életelixírt. Ez eleinte összekapcsolódott a bölcsek kövének keresésével, hiszen Ho Kung ( ) elismert kínai alkimista szerint az arany is alkotórésze a több ezer évet biztosító életelixírnek. Ezt a gondolatot elfogadva nem véletlen tehát, hogy még a 28

33 középkorban is az alkimisták egyik kedvenc foglalatossága volt a bölcsek köve mellett az életelixír kutatása. 3. ábra. Alkimista laboratórium a XVI. században. A tudomány(ok) elırehaladásával sem sikerült azonban közelebb jutni az életelixir, vagy az öregedést lassító szerek, módszerek felfedezéséhez, egészen a mai idıkig. Az emberi átlagéletkor alakulását többnyire olyan külsı tényezık határozták meg, mint a betegségek elleni küzdelem sikerei, vagy az életkörülmények javítása. Az 1. ábrán is látható volt, hogy az idı elırehaladtával az átlagéletkor valamelyest növekedett. A jelentıs növekedési periódus azonban késıbb következett be, az igen alacsony átlagéletkor az idıszámításunk elıtti idık után a XIX. századig majd nem megduplázódott. Jóval gyorsabb növekedés következett be azonban a XX. században, amikor is egy évszázad leforgása alatt történt meg a további közel megduplázódás (4. ábra). VÁRHATÓ ÉLETTARTAM 4. ábra. A várható átlagos élettartam alakulása XIX. század után. 29

34 Ennek következtében is igen nagymértékben növekedett a föld lakossága (5. ábra). Ez nyilvánvalóan sok pozitív hatással jár, pl. egyre több ember specializálódhatott a társadalmi tevékenység sok különbözı szférájára, lehetıvé téve a társadalom további fejlıdését. Azonban a létfenntartás problémái is elıtérbe kerültek, hiszen egyre több embert kellett etetni, amire viszont az emberiség a technológiák fejlesztésével válaszolt. Ami viszont ma már a legnagyobb társadalmi problémák kialakulásának lehetıségét vetíti elıre, az a társadalom koreloszlásának megváltozása az idısek javára (6. ábra). A VILÁG LAKOSSÁGA 5. ábra. A világ lakosságának növekedése az idıszámításunk utáni idıkben. KORELOSZLÁS 30

35 számára. Az öregek számára is biztosítani kell a mai életszínvonalnak megfelelı szociális ellátást, biztosítani kell orvosi ellátásukat is, azt szem elıtt tartva, hogy orvosi segítségre az öregeknek van legfokozottabban igényük. Emellett természetesen ki kellene használni a társadalom öregebb része által nyújtható lehetıségeket is (pl. hosszabb aktív életperiódus a munkavégzésre, részvételük a család menedzselésében, stb.), hogy ne a társadalomnak ne csak megtőrt, szükségtelen részének tekintsék. Mindehhez segítséget nyújthat a gerontológia is. A gerontológia elsıdleges célja - ahogy mindig is volt - a várható maximális életkor növelése. Másodlagos célja, hogy minél több ember élhesse meg a mindenkori maximális élettartamot, harmadlagos célkitőzése pedig, hogy az emberi élet során az öregedés periódusa minél szőkebb idıtartományt fogjon át, az emberi élettartam minél kisebb arányában jelentkezzen. Emellett további törekvés, hogy az öregedés periódusa is minél egészségesebben és aktívan teljen el, mentesen a betegségektıl. A ma várható átlagélettartam (65-85 év) függ a földrajzi elhelyezkedéstıl, az adott régió fejlettségétıl, ami viszont szembetőnı, hogy a nık általában mintegy 5 évvel tovább élnek, mint a férfiak (7. ábra). A várható maximális életkor értékérıl és további növekedésének lehetıségeirıl eltérıek a vélemények (Oeppen, és Vaupel, 2002), de ezt úgy 120 év körülire teszik (ezt támasztja alá a ma élı legidısebb ember életkora is). 7. ábra. A Magyarországon várható átlagélettartam és növekedésének kilátásai. Az öregedéskutatás - lévén eszköztárában és elméletében is többnyire alkalmazott tudomány - a többi tudományág XX. századi rohamos fejlıdésével párhuzamosan erısödött. 31

36 Megjelentek a különbözı elméletek, melyeket kísérleti tényekkel próbáltak alátámasztani. A még 1880 elıtti - kevésbé tudományos - elképzeléseket Gruman (1966) foglalta össze, a legújabbak közül néhány összefoglalót megemlítek az irodalomjegyzékben, a teljesség igénye nélkül (Hayflick, 1985; Schneider, 1987; Semsei, 2000). Ahány öregedéskutató annyi elmélet: talán így lehetett volna jellemezni az eddig eltelt idıszakot, nem csoda, ha az elméletek száma túlhaladja a százat is. Az utóbbi idıkben (ez talán az elmúlt 3-4 évtizedet öleli fel) kezdtek letisztulni ezek az elképzelések, ma mintegy tucatnyi irányzat tartja magát. Ezek közül is azonban csak néhány vezet kísérletileg is igazolható eredményekre. Mielıtt megismerkednénk ezekkel az elméletekkel, érdemes lehet néhány alapfogalmat körüljárni már amennyire a cikk keretei megengedik. Ezek között is talán az elsı, hogy mit is nevezünk öregedésnek, és mivel jellemezhetjük az öregedést. AZ ÖREGEDÉS JELLEMZİI Azt, hogy mit is tekintünk öregedésnek, már sokan, sokféleképpen próbálták meg megközelíteni, definiálni. Az ezekkel kapcsolatos koncepcionális kérdéseket például Esposito (1983) is megtárgyalta már. A legtöbb kutató egyetért abban, hogy az öregedés univerzális jelenség (pl. Zs.-Nagy, 1987), egy faj egyedei hasonló mintájú öregedést mutatnak, még ha különbözı okokra vezethetı is vissza haláluk. A másik, széles körben elfogadott nézet, hogy az öregedést a homeosztázis zavarával jellemezhetjük, illetve a helyesen differenciálódott állapottól történı elsodródással (Cutler, 1982). Ezek a folyamatok rendszerint a funkciók és biológiai paraméterek progresszív csökkenésében mutatkoznak meg, aminek egy jellegzetes példáját mutatja a 7. ábra is. AZ ÖREGEDÉS JELLEMZİI A TESTSÚLY VÁLTOZÁSA 32

37 7. ábra. A testsúly változása a korral hím és nıstény patkányok esetében. A teljes kifejlıdés (40-60 hét) utáni idıszakban a testsúly folyamatosan csökken. Több megközelítés is egyirányúnak határozza meg az öregedés folyamatát, néhányuk odáig megy, hogy mindezen folyamatokat megfordíthatatlannak definiálja. A fent említettekkel ellentétben, vannak azonban olyan gondolatok is (Vince, 1977), melyek figyelmünket az öregedés folyamatának diverz jellegére irányítják. Ahogy nem minden folyamat és paraméter csökkenı tendenciájú (8. ábra), úgy az élı szervezet hatalmas komplexitása miatt az öregedés folyamatai heterokron jelleget is ölthetnek. AZ ÖREGEDÉS JELLEMZİI A szívizom sejtjeinek pigment térfogata 8. ábra. Kutya szívizomsejtjei pigment-térfogatának változása a korral. A szervezet esetenként kompenzációval válaszol az öregedésre, vagy mint ezen az ábrán is láthatjuk, a negatív tendenciák, a folyamatok káros hatásai növekedhetnek. Ez a meghatározás annyit fed, hogy a szervezet különbözı szervei, sejtrendszerei és sejtjei különbözı idıpontban kezdenek el öregedni. Néhány sejt, vagy szerv az élet egy adott idejében még optimálisan funkcionál, mások azonban már csökkenést mutatnak. Egy másik ilyen jellemzı az öregedés heterotrop jellege. A különbözı helyen lévı azonos funkciójú részek más öregedési mintázatot követhetnek. Ez jelentkezhet egy szerv azonos típusú sejtjeiben, nem beszélve a különbözı típusú sejtekrıl. Az öregedés diverz jellege mutatkozhat még abban is, hogy folyamatai heterokaften módon jelennek meg. Ez azt mutatja, hogy az öregedési folyamatok eltérı irányt mutatnak. Vannak az öregedéssel megnövelt, aktivált folyamatok, ugyanakkor más esetben csökkenést és leszabályzást észlelhetünk. Mindezen történések heterokinetikus karakterőek lehetnek, a különbözı folyamatok más gyorsulással, illetve sebességgel mehetnek végbe. A fentieket figyelembe véve tehát, igen egyoldalú lenne az öregedést csak közös jellemzıivel karakterizálni. A szervek, sejtrendszerek, és a különbözı 33

38 funkciójú sejtek min-mind speciális, egyedi jellemzıket mutatnak, amit ezek öregedése során is figyelembe kell vennünk. Mit is nevezünk tehát öregedésnek? A bonyolult definíciók mellett szükségünk van egy egyszerő megközelítésre is. Az emberek tapasztalati ismereteik alapján rájöttek, hogy az életet durván 3 szakaszra lehet osztani, a gyermekkorra, a felnıtt korra és az öregedés korára, ahogy azt pl. Tiziano is megjelenítette (9. ábra). Praktikusan tehát az öregedésnek az egyed teljes kifejlıdése (felnıttkor) utáni szakaszt tekinthetjük (ez az embernél a év utáni idıszak), melyet a szervezet általános funkcióromlása kísér. Nem jelenti ez azonban távolról sem azt, hogy az öregedés ekkor is kezdıdik! 9. ábra. A három életszakasz ábrázolása Tiziano festményén. A gyermekkor a fejlıdés, a felnıttkor a kiteljesedés, míg az öregkor (a háttérben) a hanyatlás periódusa. ÖREGEDÉSI ELMÉLETEK Lássuk tehát, hogy milyen elméletek születtek az öregedés problémájának megoldására. Nyilvánvaló, hogy csak igen érintılegesen tárgyalhatjuk ezeket a teóriákat a cikk szabta szőkös keretek következtében. Az egyes elméletek részletesebb tanulmányozását segítik azonban elı a megadott irodalmi hivatkozások. Már az elméletek meghatározása és csoportosítása is külön kérdéseket vet fel, viszont úgy gondolom, hogy alapvetıen két csoportot különböztethetünk meg: program-hipotézisek és hibaelméletek (10. ábra). Néha, fıleg az utóbbi idıben, a két csoport bizonyos elemeit kombinálták, így születtek a kombinált elméletek. Természetesen, minden kategorizálás megkérdıjelezhetı, azonban minden esetben a következı kérdést tették fel a kutatók: Mi az öregedés oka?. A legtöbb munkahipotézis 34

39 magában foglalja, vagy ki is mondja, hogy az öregedésnek egy univerzális oka van, mely minden organizmusra érvényes. Egyértelmő azonban, hogy a sok hasonlóság ellenére mindegyik organizmus többé-kevésbé különbözik egymástól, s igen valószínő így, hogy a maximálisan elérhetı életkort különbözı faktorok determinálhatják minden egyes organizmusban. ÖREGEDÉSI ELMÉLETEK PROGRAM ELMÉLETEK KOMBINÁLT ELMÉLETEK HIBA ELMÉLETEK BELS İ PROGRAM KÜLS İ PROGRAM RENDSZER MUTÁCIÓK 1. A program kifutása He 1. biológiai órák G 1. betegség elmélet J 1. DNS mutációk S 2. programozott halál W 2. evolúciós elméletek G, W 2. neuroendokrin elmélet Ro 2. protein mutációk 3. pleiotrop gének W 3. immunelmélet W 3. kollagén keresztkötés V 4. programozott sejthalál L 4. keresztkötés elmélet B 4. cukor keresztkötés C 5. biológiai óra E 5. szabadgyök elmélet Ha 6. evolúciós elmélet R 6. salakfelhalmozódás elmélete C 7. korlátozott számú osztódás H 1. egyesített elmélet S 2. membránhipotézis Z 3. Disdifferenciáció hipotézis C u 10. ábra. Az öregedési elméletek három csoportja. Néhány példát említettünk a teljesség igénye nélkül. Az irodalmi hivatkozások egy-egy elmélet részletesebb tanulmányozását teszik lehetıvé: B (Björksten, 1986); C Cerami, 1985; Ca (Carell és Ebeling, 1923); Cu (Cutler, 1982); E (Edmund, 1978); G (Gruman, 1966); H (Hayflick, 1965); Ha Harman, 1981); He (Heukelein, 1987); J (Johnsosn, 1985); L (Locjkhin és Zakeri, 1990); O (Orgel, 1963); R (Rose és Service, 1985); Ro (Roth, 1978); S (Strehler, 1976); St (Strehler, 1980); V (Verzár, 1969); W (Walford, 1979); Wi (Wilson, 1974); Wl (Williams, 1957); Z (Zs.-Nagy, 1978). Minden olyan hipotézis, mely tudományos alapokra épül és megfelelı tudományos alapossággal kidolgozott, felfedheti a kérdés egy-egy aspektusát. Így belátható, hogy vannak programozott folyamatok, melyek hozzájárulhatnak az öregedés folyamatához, és természetesen a hibák, melyek az élet során a sejtekben keletkeznek, felgyorsíthatják az öregedést. A legtöbb elmélet azonban a komplex rendszernek csak csekély számú elemére koncentrál. Az osztódó sejtek osztódási kapacitásában felfedezett limit (lásd Hayflick, 1965) 35

40 megmagyarázhatja az osztódó sejtek öregedésének bizonyos elemeit, ugyanakkor semmilyen választ nem ad a nem osztódó sejtek öregedésével kapcsolatban. Vagy például az apoptózis folyamata bizonyíthatja a sejtek öregedése egyes vonatkozásainak programozott jellegét, de egyértelmő, hogy nem minden sejt öregedését lehet ezzel magyarázni. A különbözı sejtkomponensekben bekövetkezett hibák nyilvánvalóan befolyásolják a sejtek mőködését, ellenben sok természetes védıfolyamattal rendelkeznek a sejtek ezen károsodások kivédésére és kijavítására. A fent említett példák már elıre jelezhetik, hogy az öregedés igen valószínőleg nem monisztikus, hanem multifaktoriális. Ennek értelmében a "Mi az öregedés oka?" kérdés a rossz kérdések csoportjába sorolható. Egy rossz kérdés feltevésekor ugyanis rossz választ fogunk kapni. Fıleg az utóbbi egy-két évtizedben néhány olyan elmélet is született, mely több tényezıt kombinált egy hipotézisben (Cutler, 1982; (Zs.-Nagy és mtsai, 1988), s így egy sokkal komplexebb megközelítést tettek már lehetıvé. Voltak elképzelések, mikor több elgondolást próbáltak egymáshoz közelíteni (Strehler, 1976), vagy megpróbálták két elmélet közös vonásait felfedezni (Zs.-Nagy és mtsai, 1988). Nem rég jelent meg azonban az elsı tanulmány (Semsei, 2000), melyet több is követett (Bessenyei és mtsai, 2004; Márka és mtsai, 2004; Semsei 2003 a,b,c; 2004 a,b; Semsei és mtsai, 2002; Urbán és mtsai, 2001), mely elveti az öregedés kérdésének monisztikus megoldását, és a multikauzális jelleget hangsúlyozza. A cikksorozat következı része ezt az elméletet fogja részletesen taglalni, választ keresvén olyan kérdésekre is, mint hogy befolyásolható-e az öregedés, és ha igen, hogyan, vajon megtaláljuke a fiatalság vizét. IRODALOM Bessenyei B, Márka M, Urbán L. Zeher M, Semsei I. (2004): Single nucleotide polymorphisms: Aging and diseases. Biogerontology, nyomdában Björksten J. (1968): The crosslinking theory of aging. J Am Geriatr Soc 16: Cerami A. (1985): Hypothesis: glucose as a mediator of aging. J Am Geriatr Soc 33: Carell A, Ebeling AH. (1923): Antagonistic growth activity and growth inhibiting principles in serum. J Exp Med 37: Cutler RG.(1982): The dysdifferentiative hypothesis of mammalian aging and longevity. In: The Aging Brain pp Ed: E. Jacobini, et al. Raven Press, New York. 36

41 Edmund LN Jr. (1978): Clocked cell cycle clocks: implications toward chronopharmacology and aging. In: Aging and Biological Rhythms. Eds: HV. Samis, S. Capobianco. Plenum Press, New York. Esposito JL. (1983): Conceptual problems in theoretical gerontology. Persp Biol Med 26: Gruman GJ. (1966): A history of ideas about the prolongation of life. Transact Amer Phylosoph Soc 56: Hayflick L. (1965): The limited in vitro life time of human diploid cell strains. Exp Cell Res 25: Hayflick L. (1985): Theories of biological aging. Exp Gerontol 20: Harman D. (1981): The aging process. Proc Natl Acad. Sci USA 78: Heukelein van WF. (1987): Aging in lower animals. In: The Biology of Aging. Ed: JA.Behnke. Plenum Press, New York. Johnson HA. (1985): Is aging physiological or pathological? In: Relations between normal aging and disease. Aging Vol. 28, pp Ed: HA. Johnson. Raven Press, New York. Lockshin RA, Zakeri ZF. (1990): Programmed cell death: New thoughts and relevance to aging. J Gerontol 45: B135-B140. Márka M, Bessenyei B, Urbán L, Zeher M, Semsei I. (2004): A genetikai polimorfizmus kapcsolata az öregedéssel és a betegségekkel. Magy Beolorv Arch 57: Oeppen J, Vaupel JW. (2002): Broken limits to life expectancy. Science 296: Orgel LE. (1963): The maintenance of the accuracy of protein synthesis and its relevance to aging. Proc Natl Acad. Sci USA 49: Rose MR, Service PM. (1985): Evolution of aging. In: Review of Biological Research in Aging. Vol. 2, pp Ed: M. Rothstein. Alan R. Liss Inc., New York. Roth GS. (1978): Altered biochemical responsiveness and hormone receptor changes during aging. In: The Biology of Aging. Ed: JA. Behnke. Plenum Press, New York. Schneider EL. (1987): Theories of aging: A perspective. In: Modern Biological Perspectives of Aging pp Ed: HR. Warner, et al. Raven Press, New York.. Semsei I. (2000): On the nature of aging. Mech Ageing Dev 117: Semsei I. (2002): Az öregedés betegsége. Magy Belorv Arch 55: Semsei I. (2003a): Az örök élet kutatása. Készen állunk-e az a fiatalság vizének felfedezésére? MOTESZ Magazin, 2003/2, Semsei I. (2003b): A hosszú élet génje. InterPress Magazin, június,

42 Semsei I. (2003c): Nık férfiak: ki a nyertes? Versenyfutás az évekért. InterPress Magazin, augusztus, Semsei I. (2004a): Miért öregszünk InterPress Magazin, április, Semsei I. (2004b): Néhány gondolat az öregedési elméletekrıl. Magy Tud 12: Semsei I, Zeher M, Bakó Gy. (2002): Az öregedés szerepe az autoimmunitás kialakulásában. Magy Immunol 1/4: Strehler BL (1976): Elements of unified theory of aging: Integration of alternative models. In: Alternstheorien pp Ed: D. Platt. Schattauer Verlag, Stuttgart, New York. Strehler BL, Freeman MR. (1980): Randomness, redundancy and repair: role and relevance to biological aging. Mech Ageing Dev 14: Urbán L, Bessenyei B, Márka M, Semsei I. (2001): On the role of aging in the etiology of autoimmunity. Gerontology 48: Verzár F. (1969): The stages and consequences of aging of collagen. Gerontologia 15: Vincze J. (1977): Physics of life. Scientific Press, Bukarest. Walford RL. (1979): Multigene families, histocompatibility systems, transformation, meiosis, stem cell and DNA repair. Mech Ageing Dev 9: Wilson DL. (1974): The programmed theory of aging. In: Theoretical Aspects of Aging. Ed: M. Rockstein. Acad. Press, New York. Williams GC. (1957): Pleiotrophy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 11: Zs.-Nagy I. (1978): A membrane hypothesis of aging. J Theor Biol 75: Zs.-Nagy I. (1978): An attempt to answer the questions of theoretical Gerontology on the basis of the membrane hypothesis of aging. Adv Biosci 64: Zs.-Nagy I, Cutler RG, Semsei I. (1988): Dysdifferentiation hypothesis of aging and cancer: A comparison with the membrane hypothesis of aging. Ann N Y Acad Sci 521: Dr. Semsei Imre Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar Gerontológiai Tudományos Koordinációs Központ 4400 Nyíregyháza, Sóstói u

43 EREDETI KÖZLEMÉNYEK FEHÉRJE KERESZTKÖTÉSEK ÉS NEURODEGENERÁCIÓ Nemes Zoltán 1#, Devreese Bart 2, Steinert Peter Malcolm 3, Van Beeumen Jozef 2 és Fésüs László 4 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, 1 Pszichiátriai Tanszéke és 4 Biokémiai és Molekuláris Biológiai Intézete, 2 Laboratorium voor Eiwitbiochemie en Eiwitengineering, Rijksuniversiteit Gent, Belgium, 3 Laboratory of Skin Biology, NIAMS, National Institutes of Health, Maryland, USA Összefoglalás: Számos neurodegeneratív betegségben a hibásan konformálódó fehérjékbıl az idegsejtekben zárványok jönnek létre. A jelenség során az a zárványokat alkotó fehérjék N ε (γglutamil)lizin keresztkötésekkel kapcsolódnak össze. A keresztkötések ubikvitin tartalmú fehérje-aggregátumokban halmozódnak fel. Tömegspektrometriás szekvenálással kimutattuk, hogy Alzheimer kórban ugyanaz a hat ubikvitin, HSP27, parkin ill. α-szinuklein keresztkötött szekvencia-pár van jelen, mint a nem demens, idıs kontroll agyszövetbıl izolálható ubikvitilált fehérje-aggregátumokban, de azok mennyisége nagymértékben emelkedett az Alzheimeres mintacsoportban. Adataink az idegsejtek degenerativ elváltozásainak egy új, korábban nem igazolt biokémiai mechanizmusát írják le. Eredményeinkbıl arra következtetünk, hogy a keresztkötések gátolják a fehérje-aggregátumok eltakarítását, és ezáltal fenntartják e képleteket. Kulcsszavak: Alzheimer kór, neurofibrillum, transzglutamináz, ubikvitin, keresztkötés Protein Cross-linking and Neuronal Degeneration Abstract The accumulation of misfolded proteins in neurones hallmarks neurodegenerative disorders. Although heavily ubiquitylated, these proteins resist proteasomal degradation. An 39

44 explanation for this may be a modification of proteins by N ε (γ-glutamyl)lysine crosslinks. Here we show that the crosslinks accumulate in the ubiquitin-immunopositive insoluble proteins. We identified the same six pairs of crosslinked ubiquitin, HSP27, parkin and α- synuclein sequences in Alzheimer s diseased and senile control brains, however, a magnitudefold more of these bonds was found in Alzhemer s specimens. Our data reveal a common biochemical pathomechanism for protein deposit formation in neurones and suggest that crosslinikng may impede proteasomal clearance and stabilize protein aggregates. Bevezetés Az Alzheimer típusú demencia a leggyakoribb neurodegeneratív betegség, mely a fejlett és öregedı társadalmakra fokozódó egészségügy, társadalmi és gazdasági terheket ró. Egyes vizsgálatok szerint az Alzheimer kór az összes többi betegség között a legnagyobb költség-kihatású, legalábbis az Egyesült Államokban, ahol az idıs emberek zöme a családjától távol él (Leung és mtsai, 2003). Bár e betegség genetikai hátterét kiterjedten és intenzíven keresték, örökölt génhibák csak az esetek kevesebb, mint tizedében magyarázzák a kialakulását. Az Alzheimer demencia (AD) legnagyobb rizikófaktora az idıs életkor. Lakossági felmérések adatait extrapolálva, a 95 életévüket betöltött amerikaiak nagyobb eséllyel szenvednek Alzhemer kórban, semmint mentesek volnának annak enyhébb, vagy súlyosabb tüneteitıl (Seshadri és mtsai, 1997). Az AD fı kórszövettani jellegzetességei a neuronpusztulás, ill. a szenilis plakkok képzıdése az idegsejteken kívül, és a neurofibrilláris fonadék megjelenése az idegsejteken belül. E jelenségek egyike sem sajátossága az Alzheimer kórnak, hanem inkább a szürkeállomány aggkori ( szenilis ) elfajulásának túlhajtott formájaként értelmezhetı. Ezért számos szerzı az Alzheimer betegséget nem mint sajátos kórfolyamatot, hanem a normális öregedés mennyiségileg eltúlzott variánsát értelmezi, ahol a neuronok hamarabb érnek mőködıképességük végére, mint a szervezet egyéb sejtjei (Mattson és mtsai, 2002). Alzheimer betegségben az idegsejteken belül az ezüsttel festıdı, vesszınyalábszerő neurofibrilláris kötegek (NFK) megjelenése a legjelentısebb kórtani esemény, de a neuronokban más zárványtestek is elıfordulnak, melyeket a neuropatológia Hirano testek, Lewy testek, granulovakuolák néven említ (Terry és mtsai, 1994). A jelenleg legelfogadottabb tudományos elképzelések szerint a NFK képzıdése a tau fehérje páros helikális szálacskákká való spontán összeállásával indul, majd ezek aggregálnak fénymikroszkóposan észlelhetı zárványtestekké. A rekombináns tau fehérje külsı behatások nélkül is hajlamos fibrillarizálni, jóllehet eme aggregátumok stabilitása nem különösebben 40

45 nagy (Li és mtsai, 2002). Kimutatták, hogy a NFK-ket alkotó fehérjék között a tau többféle splice-izoformában, valamint proteolítikus hasítási és foszforiláltsági állapotban van jelen, és az ebbıl fakadó heterogenitás tovább gyengíti a tau fehérjék közötti másodlagos kötıdések erejét (Goedert és mtsai, 1992; Mandelkow és Mandelkow, 1998; Garcia-Sierra és mtsai, 2003). Ezzel ellentétben, az Alzheimeres agyakban képzıdött NFK detergensekkel, vagy nem-proteolítikus oldószerekkel csak kismértékben vihetı oldatba (Selkoe és mtsai, 1982), emiatt az oldhatatlan NFK szerkezeti felépítése mindmáig ismeretlen. Az eddig felhalmozott tudományos ismeretanyag zöme a NFK detergens-oldható frakcióit jellemezte. Korábbi közlemények felvetették a transzglutamináz enzimek által létrehozott, fehérjék közötti kovalens keresztkötések szerepét az idegsejtekben lerakódott fehérjék oldhatatlanná tételében (hivatkozásokért lásd: Sárvári és mtsai, 2002b). A transzglutaminázok olyan enzimek, melyek a fehérjékben található glutamin γ-karboxamido csoportjának amid csoportját képesek primer aminokkal kicserélni. Ha a primer amint egy fehérjébe beépült lizin ε-amino csoportja szolgáltatja (in vivo ez a legvalószínőbb esemény), a reakció eredményeként két peptid-lánc között N ε (γ-glutamil)lizin (EGGL) izopeptid kötés jön létre, melyet az egyszerőség kedvéért keresztkötésnek hívunk (N.B. léteznek biológiai rendszerekben másfajta keresztkötések is). Jelen vizsgálataink során Alzheimeres és idıs kontroll agykéregben hasonlítottuk össze a keresztkötések mennyiségét és azt, hogy mely fehérjék kapcsolódnak így össze. Módszerek: Minták Szövettanilag igazolt Alzheimer kóros betegek bal hippokamuszából, homloklebenyi és haléntéklebenyi kérgébıl származó darabokat a West Los Angeles Veteran s Administration Medical Center Agybankjából kaptuk (n=5, átlag életkor 73,8+6,3 év). Korillesztett (n=6) és középkorú (n=6, átlag életkor 34,2+7,4 év) nem demens elhunytakból, hasonló lokalizációból nyert agykérget használtunk kontrollként, melyeket a Debreceni Egyetem OEC Patológiai Intézetében 24 órán belül boncoltakból nyertünk, az illetékes kutatásetikai testület jóváhagyásával. EGGL meghatározás Az agyszövetet teflon-forgófejes homogenizátorban TriPure (fenolos guanidin-hidroklorid oldat, Roche) oldószerben homogenizáltuk, majd az oldhatatlan frakciót centrifugálással 41

46 nyertük vissza, az oldatba vitt fehérjéket a gyártó elıírása szerint 2-propanolos kicsapással nyertük vissza. Az oldhatatlan fehérjéket limitált savi hidrolízissel (0,5 N trifluorecetsav 95 C, 16 órán át) tártuk fel, majd mindkét frakciót proteináz K-val oldhatóvá emésztettük. Az oldhatóvá tett aminosav- és peptid-keverék EGGL keresztkötés tartalmát a máshol ismertetett enzim-kapcsolt immunoszorbens (ELISA) módszerrel határoztuk meg (Sárvári és mtsai, 2002a). A minták keresztkötés-tartalmát azok összes aminosav-tartalmára vonatkoztattuk, melyet az emésztetlen mintákból, teljes savi hidrolízist követıen, egy Beckman 6300 automata aminosav-analizátorral határozunk meg. Ubikvitin immunopozitiv oldhatatlan részecskék (UPR) izolálása A TriPure-ban nem oldódó anyagot ismételt kaotróp kezeléseknek vetettük alá, melynek során azt Laemmli pufferrel, guanidin-hidrokloriddal és Schweitzer reagenssel (vizes 30% tetraminocu [II] (OH) 2 ) forrón extraháltuk. Az ultracentrifugálással visszanyert oldhatatlan anyagot foszfátos só pufferben mostuk, majd szuszpenzióban nyúl anti-ubikvitin ellensavóval (Sigma) reagáltattuk. A nem kötıdött ellenanyagot centrifugálással elmostuk, majd a felszuszpendált részecskéket diamágneses vas-szemcsékhez kapcsolt kecske anti-nyúl ellensavóval kötöttük és ismét mostuk. Az ubikvitin immunopozitív részecskéket (UPR) egy MACS LS mágneses oszlopon (Miltényi Biotech) kötöttük meg és mostuk a gyártó protokollja szerint. Az oszlopról eluált részecskékrıl forró Laemmli pufferrel és ismételt centrifugálásokkal távolítottuk el az antitesteket. UPR immunfluoreszcencia vizsgálatok Az izoláláshoz használt antitestektıl megszabadított UPR-et 1% borjúszérum albumin tartalmú foszfátos só pufferben szuszpendáltuk és szilanizált tárgylemezekre csöppentettük ki. Száradás után a mintákat 1% paraformaldehiddel utánfixáltuk, majd pufferrel mostuk. A mintákat 10% immunizálatlan sertés-savóval blokkoltuk, majd immunfestettük monoklonális anti-ubikvitin (Novocastra), nyúl anti-tau (Sigma), nyúl anti-neurofilamentum 200 (Sigma), ill. nyúl anti-α-szinuklein (Sigma) ellensavóval. Az elsıdleges antitesteket fluoreszceinnel jelölt setés anti-egér ill. anti-nyúl (DAKO) immunglobulinokkal festettük meg. A mintákat 1600x eredeti nagyítással, Zeiss Axiovert mikroszkópon vizsgáltuk. A képeket CCD kamerával rögzítettük és RGB színkódban tároltuk. EGGL keresztkötést tartalmazó peptidek izolálása és azonosítása UPR-bıl 42

47 Az UPR-et cianogén bromidos elıkezelés után bakteriális eredető alkáliás foszfatázzal (Sigma III típus) kezeltük, majd tripszinnel, ill. S. aureus V8 protázzal (Roche) hasítottuk oldható peptidekké. Az oldhatóvá emésztett peptideket C 18 oszlopon, acetonitril-vizes pufferben, magasnyomású folyadékkromatográfiával frakcionáltuk és az oszlopról eluált 30 másodperces frakciókban mértük az EGGL tartalmat. Az EGGL tartalmú frakciókból anti- EGGL izodipeptid elleni antitesttel (81D4, Covalab) kötöttük meg a keresztkötött peptideket, majd a szabad peptideket ultraszőréssel kimostuk. Az antitestet a keresztkötött peptiddel együtt tripszinnel, ill. V8 proteázzal (amivel elızıleg az UPR-t feldaraboltuk) emésztettük el, és a mintákban megtalálható peptidek tömegeit mátrix-segített lézer-deszorpciós ionizáció segítségével, a repülési idı alapján (MALDI-TOF) vizsgáltuk egy Voyager2 (Applied Biosytems) tömegspektrométeren. A mintákban 14- keresztkötött peptid-pár és monoklonális antitestbıl származó peptid volt észlelhetı. A peptidek egy részét ammóniumbikarbonát pufferbıl beszárítva, egy Beckman Porton 3000 peptid-szekvenáló készülék segítségével trimetilaminoecetsavval (TMAA + ) részlegesen derivatizáltuk Vath és Biemann, (1990) szerint, és az így nyert peptidek tömegeit a korábbiak szerint határoztuk meg. A derivatizálás után két, vagy több TMAA + csoportnyi tömeg-növekedést mutató ( két vagy több amino-terminusú) peptidekhez tartozó nem derivatizált peptideket egy Z-spray ionizátorral felszerelt Q-TOF (Micromass) tömegspektrométerrel szekvenáltuk meg. A kapott szekvencia-lehetıségeket a Swiss-Prot, TrEMBL New, PDB és a translated EST adatbázisokban kerestük. Az adatbázisokban talált nem emberi és hipotetikus fehérjéket nem vettük figyelembe. Statisztikai elemzés A közölt eredmények 5 független mérés átlagát jelentik, az ettıl való eltérést jelöljük. A minták statisztikai összevetését kétoldali variancia-analízissel végeztük SPSS 11.5 számítógépes program révén. Általában p<0,05 valószínőséget tekintettünk szignifikánsnak, az ettıl való eltéréseket jelöltük. 43

48 Eredmények Az agykéreg keresztkötés-sőrősége idıs korban és Alzheimer kórban emelkedett Az EGGL keresztkötés mennyisége minden mintában a mérhetı tartományon belül volt. A fiatal(abb) kontroll csoportban a keresztkötés-sőrőség 11-29/109 aminosav volt, a vizsgált régiók között a különbségek nem voltak szignifikánsak. A keresztkötés-sőrőség a fiatal kontroll csoporthoz képest mind az Alzheimeres, mind a korillesztett (idıs) kontroll csoportban szignifikáns (p<0,01) emelkedést mutatott. Ezekben a mintacsoportokban a keresztkötés-sőrőség sorrendje nyakszirti kéreg < homloklebenyi kéreg < hippokampusz volt, e különbségek mindkét csoportban szignifikánsak voltak (1. ábra). Az Alzheimeres hippokampuszban és homloklebenyi kéregben mérhetı EGGL szint szignifikánsan, mintegy háromszor volt magasabb, mint az idıs kontroll csoportban. A különbség kisebb mértékő, de megállapítható volt a nyakszirti kéregben (p<0,03). 1. ábra EGGL keresztkötések felszaporodása Alzheimeres és idıs agyszövetben. Az EGGL izopeptid keresztkötések gyakoriságát hippokampuszból, halántéklebenyi és nyakszirti lebenyi agykéregbıl származó mintákban mértük az Alzheimer kóros, kor-illesztett nem demens kontroll, ill. középkorú (átlag 34 év) nem demens kontroll ( Fiatal kontroll) csoportokban. Az EGGL keresztkötések mennyiségét a minták összes aminósav tartalmára vonatkoztattuk. Az EGGL frekvenciák különbségei statisztikailag szignifikáns emelkedést mutatnak a különbözı mintacsoportok azonos anatómiai régiói és adott mintacsoport különbözı régiói között, kivéve ott, ahol n. s. (nem szignifikáns) jelzést tüntettünk fel. A magasabb EGGL értékek az Alzheimer típusú neuropatológiai elváltozások által súlyosabban érintett régiókban találhatók. 44

49 A neuron-degeneráció során létrejött keresztkötések az oldhatatlan UPR-ben halmozódnak fel Az agyfehérje összmennyiségének (aminosav tartalom alapján számolva) 1,3-2,2%-át találtuk oldhatatlannak guanidin-izotiocianát (TriPure, Roche) oldószerben. A TriPure-ban oldható fehérjék keresztkötés-sőrőségében nem találtunk szignifikáns különbségeket a három mintacsoport között. A keresztkötések felhalmozódása az idıs kontroll és az Alzheimeres csoportban a kaotróp ágensben oldhatatlan fehérjékben volt kimutatható (2. ábra), melyek értékei egymástól az összes mintafehérjére vonatkoztatott statisztikai különbözıségeket mutatták. További nem-proteolítikus extrakciókkal a keresztkötések fajlagos sőrőségét nem tudtuk emelni (az extrakciók során arányaiban közel ugyanannyi EGGL veszett el a mintából, mint aminosav). Ubikvitin ellenes antitesttel affinitás-tisztítva az oldhatatlan fehérjéket, sikerült megszabadulnunk a mintát szennyezı nagytömegő, extracelluláris mátrix és bazálmembrán eredető oldhatatlan (és szintén kovalensen, de más típusú kötésekkel keresztkötött) fehérje-hálózatoktól és izolálni az ubikvitilált (intracelluláris) fehérjepolimereket (UPR). Bár a mintákból kinyert UPR-ekben mért EGGL keresztkötések mennyisége mintegy 25-40%-kal kisebb volt, mint az összes oldhatatlan frakcióé, a keresztkötések nem mutattak halmozódást az ubikvitilálatlan (túlnyomóan extracelluláris) fehérjékben, hanem a tisztítások során elkerülhetetlen veszteségnek voltak tulajdoníthatóak (2. ábra). A fiatal kontrollok agyszövet mintáiból nem nyertünk mérhetı mennyiségben UPRket, feltételezzük, hogy azok vagy (még) nem voltak a mintákban jelen, vagy méretük lehetett lényegesen kisebb a másik két csoportéinál, így azok veszteségei a centrifugálási és affinitáskromatográfiai lépések során mérhetetlenné ritkították azokat. Az Alzheimeres agyakból nyert UPR-ben ( ) / 10 6, a korillesztett (idıs) kontroll csoport esetén ( ) / 10 6 keresztkötés-sőrőséget mértünk. Ez azt mutatja, hogy AD esetén lényegesen több UPR képzıdik, de azokban fajlagosan kevesebb a keresztkötés. 2. ábra Az idıs kori és Alzheimer betegséghez társuló EGGL keresztkötések az oldhatatlan, ubikvitin-immunopozitiv részecskékben halmozódnak fel. A teljes 45

50 agyszövet beható kaotróp extrakcióját követıen ubikvitin affinitásrkomatográfiával nyert fehérje részecskéket a Módszerek fejezetben leírtak szerint nyertük és elemeztük. A) Az EGGL keresztkötések megoszlása az oldható, UPR és egyéb fehérjék között. A középkorú személyek agyszövetébıl észlelhetı mennyiségő UPR nem volt nyerhetı. B) EGGL keresztkötés-sőrőség az UPR és egyéb, oldhatatlan fehérjékben. Az ábra jelzetei azonosak az 1. ábrához megadottakkal. Az UPR fehérjéinek immunfestıdése megfelel a neurofibrilláris kötegekének Immunfluoreszcens vizsgálattal elemeztük az idıs kontroll és Alzheimeres agykéregbıl nyert ubikvitin immunopozitiv részecskéket (3. ábra). A kontroll mintákból származó UPR-ek többnyire kerekded képletek voltak, míg az AD-s mintákból izoláltak elnyúlt, szögletes konvex alakzatok, melyek valamennyien változó erısségő, de határozott immunfestıdést adtak tau, neurofilament és α-szinuklein (és értelemszerően ubikvitin) elleni antitestekkel (3. ábra). Az UPR-ek antigénjei tehát közösek a neurofibrilláris fonadékéval, így valószínősíthetı, hogy e struktúrák vagy azonosak, vagy egymással jelentıs mértékben átfednek, illetve, hogy az egyik struktúra a másik része. 3. ábra. Ubikvitin immunopozitív részeszkék alakja Alzheimeres és kor-illesztett (idıs) nem demens kontroll személyek hippokampuszaiból. A) Az Alzheimer kóros személyekbıl származó UPR jellemzıen elongált, szálagos vagy szögletes, míg B) az idıs kontroll személyekbıl származó UPR apróbb, kerekded képleteket mutat. Immunofluoreszcens festés anti-ubikvitin antitesttel. Pálca=4 µm. Azonos UPR fehérje-szakaszok keresztkötıdnek Alzheimer kórban és idıs korban A keresztkötött peptideket azok amino-terminusain megjelöltük, így a két amino terminussal rendelkezı (keresztkötött) peptidek tömegeit meg tudtuk határozni, majd ezek aminosav-sorrendjeit, ütköztetéses fragmentációt követıen, részeik tömegeibıl állapítottuk meg. A keresztkötött triptikus peptidek fragmentálódása a sima lineáris peptidekétıl 46

51 némileg eltérı volt, amennyiben a kétfelé hasadt peptid mindkét része töltést hordozott, így azok y ionjai egyszerre voltak észlelhetıek (4. ábra). Az EGGL izopeptid kötés hasadását nem észleltük a lineáris peptidek fragmentálására rutinszerően használt ionizációs energia szintek mellett, így külön tömegspektrogrammokat kellett felvenni annak meghatározására, hogy az EGGL keresztkötés glutaminja, ill. lizinje a lehetséges két szekvencia közül melyik, a keresztkötéstıl karboxi- ill. amino-terminus felé esı szekvenciában folytatódik. Ettıl a sajátságuktól eltekintve az EGGL keresztkötéssel összekapcsolt peptid párok szekvenciái (a leucin/izoleucin azonos tömegébıl fakadó bizonytalanságtól eltekintve) egyértelmően azonosíthatóak voltak. 4. ábra. Egy keresztkötött peptid-pár tandem tömegspekrtuma. A fragmentáció során keletkezı, komplementer karboxi- és amino-terminális ionok (y és y ionok) összege az egész peptid-pár tömegét adja. A megfejtett szekvencia az ábra felsı részében található. Dekonvoluált tömegeket tüntettünk fel. Az ionok jelölése Roepstorff és Fohlman (1984) szerint történt. Mind az Alzheimeres, mind pedig a hasonló korú (idıs) kontroll agyakból származó UPR-ben ugyanazt a hat keresztkötött szekvencia-párt határoztuk meg, akár tripszinnel, akár V8 proteázzal hasítottuk ki az UPR-bıl a peptideket (1. Táblázat). 47

52 1. Táblázat EGGL keresztkötéssel összekapcsolt szekvenciák ubikvitin-immunopozitív részecskékben. A bemutatott peptid-szekvenciákat tömegszekvenálással határoztuk meg és számítógépes adatbázisok felhasználásával azonosítottuk a Módszerek fejezetben leírtak szerint. Alzheimer kóros és idıs, nem-demens kontroll személyekbıl származó UPR-ben azonos keresztkötött szekvenciákat mutattunk ki. A táblázatban az aminósavak egybetős jelzetét használjuk. A szekvenálással olvasott peptidekben az L leucint és izoleucint is jelenthet. A zárójelben feltüntetett aminosavak a kihasító proteináz specificitását mutatják. 48

53 Ezeknek a peptideknek a szekvenciáit (a triptikus és a V8 szekvenciák összevetése után) egyértelmően, teljes mértékben egy és csak egy humán fehérjében találták meg az adatbáziskeresı programok. Azokban az esetekben is, ahol a keresések több találatot is szolgáltattak, igazolható volt, hogy ezek a találatok ugyanannak a génnek a különféle splice-variánsait, vagy azonos fehérje homológ izotípusait jelentik. Eredményeink azt mutatják, hogy az ubikvitin fehérje két lizinje (U-Lys 29 és U-Lys 48 ) vesz részt az EGGL keresztkötések képzésében. Ezek a lizinek egyébként a poli-ubikvitin láncok tagjait összekapcsoló N ε (α-glicil)lizin izopeptid kötések kialakításában is részt vesznek. Figyelemreméltó, hogy míg az U-Lys 11 és U-Lys 63 szintén részt vehet az ubikvitin lánccá főzésében, EGGL keresztkötések ezen oldalláncok részvételével nem voltak fellelhetıek. Szintén lizin-donorként vesz részt a EGGL keresztkötések kialakításában a parkin fehérjéknek az U-Lys 48 -al homológ P-Lys 48 oldallánca. A Parkin fehérjék mindhárom izotípusában a teljes ubikvitin fehérjének megtalálható homológ szekvencia megtalálható, bár az U-Lys 29 a parkinban nem konzervált. A EGGL kötések glutamin oldalát a HSP27 kis hısokk-fehérje két oldallánca (H-Gln 31 és H-Gln 190 ) adja, továbbá az α-szinuklein egy, a H- Gln 190 -homológiát mutató szakaszán elhelyezkedı oldallánca (S-Gln 99 ). Megbeszélés Az kóros fehérje-aggregátumok képzıdése közös vonás különféle neurodegeneratív betegségek által érintett idegsejtekben. A legtöbb globuláris fehérje hajlamos vízoldékonyságát elveszteni és az oldatból kicsapódni, ha konformációja megbomlik és más, szintén félre-konformálódott fehérjékkel találkozik. Ennek leküzdéséhez az eukarióta sejtek belterjes saperon- és enzim-rendszereket tartanak fent, amelyek a sérült fehérjéket felismerik, javítják, vagy eltakarítják. Egyre elfogadottabb az a tudományos vélekedés, hogy eme elhárító rendszerek hibája okozná az aggregátumok képzıdését, mintsem a hibás fehérjék rendhagyó aggregációs tulajdonságai (Ciechanover és Brundin, 2003). A tau és α-szinuklein fehérjékbıl in vitro létrejött aggregátumok nem mutatnak rendhagyóan erıs intrermolekuláris kohéziót (Giasson és mtsai, 2001; Li és mtsai., 2002), a kóros huntingtin fehérje egéragyban történt túltermelésének következményeképp létrejött aggregátumok a túltermelés megszőntével maguktól felszívódtak (Martin-Aparicio és mtsai, 2001). A fehérje-zárványok ubikvitiláltak, és magukba temetik a proteaszómákat, azok citoszkeletális támasztó struktúráit és a proteaszómákat kiszolgáló enzimeket is (McNaught és mtsai, 2002b; Miller és Wilson, 2003). 49

54 Proteaszóma-gátlószerekkel állatokon és sejteken fehérje-aggregátumok képzıdését lehet elérni ( McNaught és mtsai, 2002a; Fornai és mtsai, 2003). Jelen munkánkban bemutattuk, hogy Alzheimer kórban az agykéregben egy nagyságrenddel több keresztkötés található, mint azonos korú, ill. fiatal kontrollokban. Eredményeink szerint a keresztkötés nem az AD specifikuma, mivel hasonló jelenségek a szenilis idegsejt-elfajulás során is megfigyelhetık, jóllehet kisebb intenzitással. Ezen felül, a keresztkötések jelen vannak bármiféle feltételezhetı kórfolyamat nélkül is. Ez a megfigyelés felveti, hogy a keresztkötések képzésének élettani szerepe is lehet. Kimutattuk, hogy az elfajuló idegsejtekben található többlet-keresztkötések organellum-mérető, oldhatatlan és ubikvitilált fehérje-zárványokhoz társultan találhatók. Ezek a zárványok antigén-szerkezetük alapján megfeleltethetıek az Alzheimer-féle neurofibrilláris kötegeknek. A keresztkötéseket hat peptid-szekvencia párra lokalizáltuk, melyeket nagy bizonyossággal az ubikvitin, HSP27, α-szinuklein és parkin fehérjék ölelnek fel. A korábbi feltételezésekkel ellentétben (Norlund és mtsai, 1999; Citron és mtsai, 2001; Grierson és mtsai, 2001), nem találtunk keresztkötéseket azokban a (tau, neurofilamentum, stb.) fehérjékben, melyek a neurofibrilláris kötegek kialakulását elindítják, és e képletek vázát képezhetik. Adataink szerint e mag-fehérjék, melyek a léziókban nagymértékő ubikvitildekorációt mutatnak, a rájuk kapcsolt ubikvitin-láncokon keresztül lehetnek képesek kovalens polimerziációra. Bár az azonosított három lizin és glutamin oldallánc kilencféle módon kapcsolódhatna össze, három kombinációt célzott kereséssel sem sikerült fellelni a mintákban. Ez arra utalhat, hogy a keresztkötött fehérje-szakaszok - másodlagos kötıdések révén - a kovalens összekapcsolást megelızıen már összepárosodtak. A proteaszómák 20S lebontó alegységének bemeneti nyílása ~13Å átmérıjő (Groll és mtsai, 2000), és az ezen való áthaladást meg kell, hogy elızze a poli-ubikvitin láncok lehámozása a, ezt követıen történik a lebontandó fehérjék ATP hidrolízist igénylı betöltése a 20S alegység üregébe (Voges és mtsai, 1999). Valószínő, hogy a kovalens izopeptid kötések révén elágazó, polimerizált fehérje-hálózatok már túl nagyok, ill. túl összetettek ahhoz, hogy bejuthassanak a lebontó proteaszóma-alegység üregébe. A fénymikroszkóposan látható neuron-zárványok jelzik azoknak az aggregátumoknak a fennmaradását, melyeket fiatalabb életkorban az ubikvitin-proteaszóma rendszer hatékonyan el tudott takarítani. Jelen adataink azt mutatják, hogy a kicsapódott fehérjékre rakódó poliubikvitin láncok keresztkötıdése transzglutaminálással létrehozott EGGL hidakkal lehet a 50

55 döntı lépés, mely az aggregátumokat maradandóvá, a proteaszómális lebontással szemben ellenállóvá, és, esetlegesen a gazdasejt számára kezelhetetlenné képes tenni. Köszönetnyilvánítás: Az itt bemutatott munkát az OTKA (F32545, TS044798, T043083), ETT (453/00,115/03), EU-QLK3-CT és a NWO G támogatásával végeztük. Nemes Zoltán kiutazási ösztöndíjat kapott az European Science Foundation-tól. Köszönettel tartozunk Ljuben N. Marekovnak tömegspektrometriás méréseiért és Deli Leventének szakmai asszisztenciájáért. IRODALOM Ciechanover A, Brundin P. (2003): The ubiquitin proteasome system in neurodegenerative diseases: sometimes the chicken, sometimes the egg. Neuron 40: Citron BA, SantaCruz KS, Davies PJ, Festoff BW. (2001): Intron-exon swapping of transglutaminase mrna and neuronal Tau aggregation in Alzheimer's disease. J Biol Chem 276: Fornai F, Lenzi P, Gesi M, Ferrucci M, Lazzeri G, Busceti CL, Ruffoli R, Soldani P, Ruggieri S, Alessandri MG, Paparelli A. (2003): Fine structure and biochemical mechanisms underlying nigrostriatal inclusions and cell death after proteasome inhibition. J Neurosci 23: Garcia-Sierra F, Ghoshal N, Quinn B, Berry RW, Binder LI. (2003): Conformational changes and truncation of tau protein during tangle evolution in Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis 5: Giasson BI, Murray IV, Trojanowski JQ, Lee VM. (2001): A hydrophobic stretch of 12 amino acid residues in the middle of α-synuclein is essential for filament assembly. J Biol Chem 276: Goedert M, Spillantini MG, Cairns NJ, Crowther RA. (1992): Tau proteins of Alzheimer paired helical filaments: abnormal phosphorylation of all six brain isoforms. Neuron 8: Grierson AJ, Johnson GV, Miller CC. (2001): Three different human tau isoforms and rat neurofilament light, middle and heavy chain proteins are cellular substrates for transglutaminase. Neurosci Lett 298:

56 Groll M, Bajorek M, Kohler A, Moroder L, Rubin DM, Huber R, Glickman MH, Finley D. (2000): A gated channel into the proteasome core particle. Nat Struct Biol 7: Leung GM, Yeung RY, Chi I, Chu LW. (2003): The economics of Alzheimer disease. Dement Geriatr Cogn Disord 15: Li L, von Bergen M, Mandelkow EM, Mandelkow E. (2002): Structure, stability, and aggregation of paired helical filaments from tau protein and FTDP-17 mutants probed by tryptophan scanning mutagenesis. J Biol Chem 277: Mandelkow EM, Mandelkow E. (1998): Tau in Alzheimer's disease. Trends Cell Biol 8: Martin-Aparicio E, Yamamoto A, Hernandez F, Hen R, Avila J, Lucas JJ. (2001): Proteasomal-dependent aggregate reversal and absence of cell death in a conditional mouse model of Huntington's disease. J Neurosci 21: Mattson MP, Chan SL, Duan W. (2002): Modification of brain aging and neurodegenerative disorders by genes, diet, and behavior. Physiol Rev 82: McNaught KS, Bjorklund LM, Belizaire R, Isacson O, Jenner P, Olanow CW. (2002a): Proteasome inhibition causes nigral degeneration with inclusion bodies in rats. Neuroreport 13: McNaught KS, Shashidharan P, Perl DP, Jenner P, Olanow CW. (2002b): Aggresome-related biogenesis of Lewy bodies. Eur J Neurosci 16: Miller RJ, Wilson SM. (2003): Neurological disease: UPS stops delivering! Trends Pharmacol Sci 24: Norlund MA, Lee JM, Zainelli GM, Muma NA. (1999): Elevated transglutaminase-induced bonds in PHF tau in Alzheimer's disease. Brain Res 851: Roepstorff P, Fohlman J. (1984) Proposal for a common nomenclature for sequence ions in mass spectra of peptides. Biomed Mass Spectrom 11: 601. Sárvári M, Deli L, Fésüs L, Kárpáti L, Muszbek L, Nemes Z. (2002a): Competitive ELISA assay for N ε (γ-glutamyl)lysine. Anal Biochem 311: Sárvári M, Fésüs L, Nemes Z. (2002b): Transglutaminase-mediated cross-linking of neural proteins in Alzheimer's disease and other primary dementias. Drug Develop Res 56: Selkoe DJ, Ihara Y, Salazar FJ. (1982): Alzheimer's disease: insolubility of partially purified paired helical filaments in sodium dodecyl sulfate and urea. Science 215:

57 Seshadri S, Wolf PA, Beiser A, Au R, McNulty K, White R, D'Agostino RB. (1997): Lifetime risk of dementia and Alzheimer's disease. The impact of mortality on risk estimates in the Framingham Study. Neurology 49: Terry RD, Masliah E, Hansen LA (1994). Structural basis of the cognitive alterations in Alzheimer Disease. In: Alzheimer Disease pp Eds.: RD. Terry, R. Katzman, KL. Bick. Raven Press, New York (ISBN ) Vath JE, Biemann K. (1990): Microderivatization of peptides by placing a fixed positive charge at the N-terminus to modify high energy collision fragmentation. Int. J. Mass Spectrom. Ion Processes 100: Voges D, Zwickl P, Baumeister W. (1999): The 26S proteasome: a molecular machine designed for controlled proteolysis. Annu Rev Biochem 68: Nemes Zoltán Debreceni Egyetem, OEC Pszichiátriai Tanszék 4012 Debrecen, Nagyerdei krt

58 AZ AKUT SZAK UTÁN A STROKE-KEZELÉS NEHÉZSÉGEI KRÓNIKUS BELOSZTÁLYON Dr. Halmos Béla Összefoglalás A stroke 3. helyen áll a mortalitási statisztikában a WHO szerint. Magyarországon évente friss stroke elıfordulásával kell számolni. Ezek 30 %-a az akut szakban meghal, 30 %-a a késıbbiekben ápolásra szorul, a maradék % válik csak rehabilitálhatóvá. Krónikus, utókezelı belgyógyászati osztályon állnak kezelés alatt a többnyire ápolás igényes, önellátásra képtelen, féloldali bénultak. Ezek a betegek alapbetegségük, kísérıbetegségük (polimorbiditás), rizikófaktoraik, szövıdmények miatt kezelést igényelnek az ápolás mellett. Azonban több hátráltató körülmény akadályozza a megfelelı szakmai és szociális ellátást, a betegek életminıségének javítását. A kor, a kommunikációt rontó tényezık, az ápolási eszközök és a gyógytorna lehetıségek hiánya, a stroke rizikófaktorainak, szövıdményeinek, kísérı betegségeinek, az alapbetegségnek a kezelése, az iatrogén tényezık, a krónikus finanszírozás elégtelen volta jelentenek gondot az ellátó osztályoknak. A szerzı osztálya adataival támasztja alá az elmondottakat. Kulcsszavak: stroke, rizikófaktorok, szövıdmények, ápolás, költség Problems of the treatment of stroke after the acute phase in chronic department. Summary Stroke is standing at the third place on the mortality list according to the WHO new stroke cases occur every year in Hungary. 30 % of these people die during the acute phase, 30 % of the patients will need further care, and only % of the stroke cases are suitable for rehabilitation. The patients of the chronic wards are mostly incapable of selfsupport and are hemiplegics. In addition to care they require treatment for their basic illness, polymorbidity, risk factors and complications. However, some impediments hinder the adequate professional and social supply and the improvement of quality of life. Age, communication hindering conditions, lack of instruments and physiotherapy, the treatment of stroke, risk factors, complications, accompanying illnesses, the treatment of basic illness, or iatrogenic conditions and chronic insufficient sponsoring cause trouble to the departments. The author supports his findings with data from his department. Key words: stroke, risk factors, complications, cure, costs 54

59 Bevezetés A stroke világmérető egészségügyi és társadalmi gondot jelent. Az iparilag fejlett országokban a cerebrovaszkuláris betegségek a harmadik helyen állnak a mortalitásban. Magyarországon is ez a helyzet, azonban a stroke elıfordulása lényegesen magasabb, mint a nyugati országokban. A 80-as években volt hazánkban a mélypont, akkor 210 stroke fordult elı lakosra vetítve. Ez a helyzet az 1990-es évektıl lassú javulást mutatott, amikor 152, majd 138 stroke eset fordult elı lakosra számítva. Feltehetıleg ez a Nemzeti Stroke Programnak tudható be. A stroke kezelése igen nagy költségkihatással jár: az USA-ban, pl ben 3,6 milliárd dollárt tett ki az aktív kezelés és a rehabilitáció. Vannak adatok, amelyek szerint ez a költség 7,36 milliárd dollárt jelentett ban az USA-ban ember szenvedett stroke-ot, ebbıl 10 ezrelék 65 év felettinek bizonyult. Tehát a stroke kezelése, rehabilitációja, össztársadalmi jelentısége mellett nagy anyagi ráfordítást jelent az USA-ban és más országokban is. Ez az Európai Unió tagállamaiban, az akut szakban évi Euró, de a beteg haláláig ez a költség ötszörös is lehet. A cerebrovaszkuláris lézió leggyakoribb az idıs korúak között (60-80 év), férfi túlsúllyal. Magyarországon a stroke-ot szenvedettek jelentıs része belgyógyászati, jobb esetben neurológiai osztályon kerülnek felvételre és kezelésre, pedig külön stroke osztályon, illetve stroke részlegen a javulás és az életbemaradás esélye a terápiás és a diagnosztikus lehetıségek miatt nagyobb. Sajnos hazánkban az önálló stroke részlegek vagy stroke osztályok száma még nem kielégítı. Köztudott, hogy a stroke hozza létre a legsúlyosabb, legösszetettebb fogyatékosságot: az életminıség, az önálló életmód átmenetileg vagy véglegesen lehetetlenné válik; károsodnak a motoros funkciók (féloldali bénulás, izomerı csökkenés, bénult oldalon a szelektív mozgások csökkenése vagy kiesése, spasticitás alakul ki); beszédzavar, egyensúlyzavar, koordinációs zavar, észlelési és érzékelési zavar lép fel; csökkennek a kognitív funkciók, létrejöhet látászavar, un. neglekt szindróma, mentális regresszió, poszt-stroke depresszió, valamint az ürítési funkciók zavara is. A fentiek figyelembevételével osztályunkon kezelt, az akut szakon túljutott, stroke-ot szenvedett féloldali bénultak kezelésének, ápolásának problémáit, gondjait elemzem. Módszerek, betegek A stroke-ot szenvedett betegeink számát, kezelési idıt, korátlagot és az exitusok számát mutatjuk be: 55

60 - Összes betegszám 403/1 év - Stroke-ok száma 128 (31,76 %) Isch. 87 % Haemorrh. 13 % - Átlagos kezelési idı 27,2 nap - Korátlag 74,7 év (42-96) - Nı: összes beteg 58,5 %-a - Férfi : összes beteg 41,5 %-a - Betegek 71,4 %-a 71 év feletti - Exitusok száma: 68 (53,1 %); összes exitus 33,4 %-a I. Táblázat. A stroke-ot szenvedett betegek száma. A stroke, mint alapbetegség által okozott elváltozások között a hemiparézis dominált az egyéb tünetek mellett. - Hemiparézis 90/128 70,3 % - Afázia 29/128 2,6 % (jobb oldali hemiparézsisnél) - Depresszió :9/128 7,0 - Demencia 34/128 26,5% II. Táblázat. Alapbetegségek Betegeink között az irodalmi adatoknak megfelelıen a rizikófaktorok (hipertónia, pitvarfibrilláció, diabétesz, stb.) egymással keveredtek. (Faktorok egymással keveredtek!) - Hipertónia : 74/128 57,8 % (zöm izolált szisztolés) - ISZB, pitvarfibr.: 94/128 73,4 % - Diabétesz mellitusz: 22/128 17,1 % - Hiperlipidémia: 4/128 3,1 % III. Táblázat. Rizikótényezık A polimorbiditásnak megfelelıen számos betegség kísérte a stroke-os betegeket. Átlagosan egy-egy betegben 3-4 diagnózis állott fönn a stroke mellett: (Polimorbiditás) Összes stroke 57,8 %-a - kardioresp. insuff. - lezajlott AMI - veseelégtelenség 56

61 - Parkinson szindróma - idült légzıszervi elváltozás - idült mozgásszervi elváltozás (oszteoporózis, artrózis) - atrófia cerebri et cerebelli - vaszkuláris demencia - átlagosan 1 betegben 3-4 betegség egy idıben! IV. Táblázat. A leggyakoribb kísérı betegségek A stroke kezelése kapcsán fellépett szövıdmények között a légzıszervi dominált, mely a leggyakoribb halálok is volt: - légzıszervi (pneumónia) 70/128 54,6 % -leggyakoribb halálok - immobil szindróma 30/128 23,4 % - uroinfekció 26/128 20,3 % - dekubitusz 26/128 20,3 % - MVT 13/128 10,1 % - tüdıembólia 14/128 10,9 % - fract. fem (pertroch., collum) 13/128 10,1 % V. Táblázat. Szövıdmények. Az utókezelést hátráltatta, hogy az osztályokról még a heveny szakban, javulási tendenciát nem mutatva, gyakran moribund állapotban, kb. 3-8 nap múlva kerültek át a stroke-ot szenvedettek jelentıs számban. Az utókezelés helyett az esetek 50 %-ában akut terápiát kellett folytatni. A kezelést döntıen életfunkciók fenntartása; a kardiopulmonális egyensúly biztosítása; a rizikófaktorok és kísérı betegségek figyelemmel kisérése és kezelése; szövıdmények megelızése és terápiája; a szükséges ápolás biztosítása és javulás esetén fokozatos mobilizáció tették ki. Ha fennállott a rehabilitáció esélye, a beteg a mozgásszervi rehabilitációs osztályra került az akut szubakut stádium után, a completed stroke kialakulásának idıszakában. Megbeszélés A stroke kialakulásának legnagyobb esélye idıs korban van. A kor nem megváltoztatható rizikófaktor. Azt lehet mondani, hogy a stroke az idıs kor legfontosabb betegsége, 65 év felett elıfordulása ugrásszerően nı. Negatív tendenciaként értékelhetı, hogy 57

62 60 év alatt, közép, sıt fiatal korban is emelkedett a stroke-ok száma. A cerebrovaszkuláris betegség igen komoly és egyre súlyosabb egészségügyi, társadalmi, szociális gondot jelent világszerte és természetesen hazánkban is. Osztályunk anyagában is a betegek döntı hányada 70 év feletti volt. A kezelést hátráltató, súlyosbító tényezınek bizonyult a demencia amely - már figyelembe véve az elırehaladott életkort a stroke kialakulása elıtt is fennállhat. A demencia jellemzı tünetei (memóriazavar, feledékenység, kognitív funkciók csökkenése, agresszivitás, éjszakai dezorientáció, stb.) nem hirtelen kezdıdnek és a kezdeti elváltozások lehetnek nem kórjelzık is. A stroke után sokkal gyakoribb, mint a stroke-ot nem szenvedett kontroll csoportban Ivan és munkatársai szerint (19,3 %, szemben a 11 %-al). Maga a cerebrovaszkuláris lézió megnöveli a demencia rizikóját szemben a kontrollokkal. A sorozatos, tünet nélküli lakunáris infarktusok - melyek különbözı embóliaforrások (kardiális, arteriális) szórásainak eredményei állnak a lassan kialakuló vaszkuláris demencia hátterében. A demencia kialakulását évekkel megelızi a vérnyomás lassú csökkenése idısekben, mely hozzájárul a mentális leépüléshez. Stroke-ot szenvedett idıs betegeink között is jelentıs számú volt a demencia. Számuk nagyobb lett volna, ha tesztek (pl. MMS, Raven) felvételére a betegek alkalmasak lettek volna. A klinikai kép és a tünetek azonban a demencia diagnózisát alátámasztották. Ezek között dominált a vaszkuláris típus, primer nem került felszínre. A kommunikációt jelentısen zavaró, gátló probléma, ha a stroke-ot szenvedett betegnek a domináns félteke temporális parietalis lebenye sérül és beszédzavar alakul ki. A kapcsolattartást sokszor nehezíti, sıt lehetetlenné is teheti, ha az afázia szenzoros. Ez önmagában ritkább, gyakrabban társul motoros komponenssel. Az egyedüli motoros afázia általában kommunikációképesség valamilyen fokát eléri. Hátráltató körülmény, ha az afázia mentális regresszióval, demenciával, depresszióval társul (9, 10, 12, 13, 16, 17). Betegeink között az irodalmi adatokkal közel egyezıen, %-ban észleltünk különbözı típusú és súlyosságú afáziát. A poszt-stroke depresszió gyakori következménye a stroke-nak. Az idısek között egyébként is nem ritka a stroke-tól függetlenül. Az idıs korban az egyedüllét, frusztráció depressziót eredményezhet. Az USA-ban az öregek között 5 %-ban, az ápolási otthonok lakói között %-ban mutatták ki a hangulati élet zavarait, mely viselkedési anomáliákban, inaktivitásban, környezet iránti közömbösségben nyilvánul meg. Stroke után kialakult depresszió az irodalmi adatok szerint akár %-s is lehet. Összetéveszthetı a pszeudodemenciával. A demencia és a depresszió elkülönítése fontos, pl. a stroke-ot szenvedettek 58

63 rehabilitációja során, mert mindkettı inaktivitást okoz, és ez megnehezíti a rehabilitációt. Kimutatása tesztekkel (Hamilton-skála, Zung-skála) lehetséges. Nem rehabilitálható, de kezelést igénylı, ápolásra szoruló idıs betegeink között gyakran nem lehetett elkülöníteni tesztek hiányában hogy az inaktivitást depresszió, vagy demencia, esetleg mindkettı okozza. Kevés neuropszihológus dolgozik az egészségügyben, belgyógyászati osztályon pedig csak elvétve (kivéve a rehabilitációs osztályokat). Munkájukra ugyanakkor ezen betegeknél volna szükség, bár a diagnosztika és a kezelés igen nehéz. A kezelést és a javulást hátráltató tényezı lehet, ha a stroke-on átesett döntıen idıs beteg orálisan nem táplálható. A cerebrovaszkuláris lézió fıként agytörzsi károsodás következtében nyelészavar alakul ki. Táplálási nehézséget okozhat a nyelészavaron kívül a negativizmus, melynek hátterében gyakran az elesettség mellett demencia, depresszió áll. Tápanyagos infúzió, tápszonda, súlyos esetben PEG alkalmazása válik szükségessé az inanició, kahexia elkerülésére. Országos probléma valamennyi utókezelı osztályon, hogy nincs, vagy kevés a gyógytornász illetve mozgásterapeuta. Az itt fekvı, stroke-ot szenvedett idıs betegek immobilisek, hemiplégiásak. Pedig ebben az idıszakban nagy szükség van a gyógytorna különbözı formáira (passzív, aktív-vezetett), valamint légzıtornára, vénás tornára, forgatásra, felfekvéssel járó szövıdmények (kontraktúra, dekubitusz, hipoventilláció miatti légúti infekció, alsó végtagi mélyvénás trombózis, következményes tüdıembólia, stb.) megelızésére. Betegeinket csak ritkán lehetett gyógytornász bevonásával tornáztatni, mert az osztályon nincs státuszban gyógytornász. Szerencsés esetekben idınként sikerült igénybe venni a szomszédos rehabilitációs osztály munkatársait. Ennek hiányában az ápolószemélyzet rehabilitációs szemlélettel igyekszik mobilizálni (forgatás, ültetés, végtagok átmozgatása, stb.) a stroke-on átesetteket. Elırehaladott korban nı a stroke elıfordulása, legnagyobb számban 65 év felettieknél figyelhetı meg. Az idıs korra jellemzı az akkomodációs készség csökkenése és a plimorbiditás. Az együtt, egy idıben fennálló idült betegségek mellett a hevenyen fellépett stroke életveszélyes állapotba sodorhatja az idıset. Az új helyzethez történı alkalmazkodás csökkenése a stroke-nál is észlelhetı, ennek jellemzı idıskori tünetegyüttese az un. Grumbach-szindróma azaz immobilizációs szindróma. Az akut történés után kialakuló pszichés és szomatikus tünetek (depresszió, demencia fokozódása; immobilitás miatti izomatrófia; kontraktúra; dekubitusz; inkontinencia; légúti infekció, fıként süllyedéses tüdıgyulladás, alsó végtagokban mélyvénás trombózis, tüdıembólia; miokardiális infarktus, stb.) egymásba kapcsolódó láncreakciót okozva, visszafordíthatatlanná válva, a beteg 59

64 halálához vezetnek. Beteganyagunkban az immobilizációs szindróma egyes elemei többször külön-külön elıfordultak, de nem volt ritka az együttes megjelenés, mely megfelelt Grumbach-szindrómának. A halál elıtti idıszakot gyakran étkezési negativizmus, inanició, testi leromlás jellemezte (2, 4, 7, 14, 21, 24). A polimorbiditás magában rejti a stroke-hoz vezetı rizikófaktorok számának növekedését. Ezek között kiemelkedı szerepet játszanak a hipertónia, diabétesz mellitusz, fıként a ritmuszavarral járó szívbetegségek és a hiperlipidémia. A fentiek befolyásolható faktorok, kezelésre javulhatnak. Vannak nem befolyásolható rizikótényezık is, az életkor (idıs korban nı a stroke-ok száma, mint errıl már volt említés); a nem, fıként a férfi nem. Az irodalmi adatok szerint a stroke mind az iszkémiás, de inkább a vérzéses - legfontosabb rizikófaktora a magas vérnyomás. Idıs korban a hipertónia kezelése nem különbözik más korcsoportokétól, de vannak eltérı vonásai. Jellegzetes az izolált szisztolés hipertónia. Mind a vérnyomás emelkedése, mind csökkenése súlyos elváltozásokat okozhat: agyi infarktus, vérzéses stroke, illetve demencia. A magas vérnyomás kezelésében idıseknél fıként az USAban a diuretikumokat részesítik elınyben, de manapság inkább elterjedt az ACE-gátlókkal történı kezelés. Feldolgozott anyagunkban azonban az iszkémiás szívbetegség a pitvarfibrilláció volt a legtöbb, azután következett a magas vérnyomás. A cukorbetegség és a zsíranyagcsere zavar önmagukban kisebb jelentıségőek voltak, inkább a polimorbiditásban játszottak szerepet. Az utókezelést hátráltató tényezı volt errıl kezdetben volt szó -, hogy a betegek jelentıs számban még a heveny szakban kerültek át az osztályokról. Így a kezelésben is az életfunkciók fenntartását, folyadék elektrolit egyensúly biztosítását, az agynyomás csökkentését, neuroprotektív szerek adását, szív-tüdıkeringés kezelését kellett végeznünk. Ennek ellenére stroke-ot szenvedett betegeink több, mint a fele (az összes halálesetek egyharmada) meghalt különbözı okok miatt (stroke progressziója, emollitiók, agyödéma fokozódása; kardiopulmonális elégtelenség, tüdıgyulladás, tüdıembólia, stb.) A legsúlyosabb és a legnagyobb gondot okozó, eredményes kezelést gátló problémának bizonyult a különbözı szövıdmények kivédése és terápiája. Az összes komplikáció eredıje az immobilitás és a csökkent ellenálló képesség volt. A tartós fekvés fıként süllyedéses pneumóniát okozott. Nem volt ritka az áthelyezı osztályról állandó katéterrel érkezı beteg. Osztályunkon mindkét nemben többször észleltünk vizeletretenciót, melyek szintén katéterezést igényeltek. Ez uroinfekciót hozott létre. Az inaktív végtagokban fıként a térdekben, csípıkben, könyökökben, vállban, kézujjakban kontraktúrák is kialakulhattak. A bénult alsó végtagban a sztázis, a vénás pumpa elmaradása miatt mélyvénás 60

65 trombózis jött létre az esetek %-ában. Ebbıl kb. 10 %-ban tüdıembólia keletkezett, melyek általában halálosak voltak. A kezelésében antibiotikumokat, LMW Heparint kiemelten alkalmaztunk. Külön gondot okozott az immobilizációs tünetcsoportban a dekubituszok kialakulása, kezelése és megelızése. A világirodalomban a felfekvéseket nyomási fekélynek (pressure ulcer) nevezik. Kialakulásában négy faktor játszik szerepet: nyomás; nyíró erık; dörzsölés; nedvesség. Leginkább immobilizáció, inaktivitás, inkontinencia (ezek stroke-ot szenvedetteknél elıtérben állnak), alultápláltság, malignus folyamatok, fehérjevesztés, stb. következtében alakulhatnak ki. Megfigyelések szerint kórházban 70 %-ban az elsı 2 hétben keletkeznek. Bırpírtól a mélybe (fascia, izom, csont) terjedı stádiumai lehetnek. Leggyakoribb helyei a szakrum, trohanter-tájék, bokák, sarok, könyök, fül, stb. Minden dekubitusz elsıdleges oka a nyomásnak tartósan kitett bırfelületek károsodása. Erre utal Guttmann szellemes mondása, hogy mindent lehet tenni a dekubituszra, csak a beteg súlyát nem. A dekubitusz kezelés költséges, a prevenció hatékonyabb. A beteg forgatása, testhelyzetének folyamatos változtatása, tehermentesítés, pozicionáló eszközök alkalmazása megelızheti a kialakulását. Kezelésében bırápolás; az ürítés funkciók rendezése (az inkontinencia miatt a váladékok fenntartják, sıt súlyosbítják a nyomási fekélyt); helyi sebellátás; a fekély kimetszése; statikus és dinamikus antidekubitusz matracok és ágyak használata; a beteg mobilizálása; a folyadék-, és elektrolit egyensúly biztosítása a fı irányvonal. A krónikus, utókezelı, ápolási osztályok betegeinek jelentıs hányadában alakul ki dekubitusz. Megelızésük, kezelésük ezen fekvıbeteg intézmények egyik legfontosabb feladata, mert az immobilis betegek halálának legfontosabb okai a tüdıgyulladás és a dekubituszból eredı szepszis. Ehhez a problémakörhöz tartozik, hogy a krónikus utókezelı osztályokon csak ritkán állnak rendelkezésre az ápolás hatékony eszközei. A fentebb említettek mellett a mozgást elısegítı eszközök, pl. botok, járókeretek, ortézisek, kerekes székek hiányoznak, nem beszélve a mozgásterápeutákról. A kis létszámú, leterhelt ápolószemélyzet az ápolás, kezelés mellett a mozgásjavításra már nem képes. A fenti számos, hátráltató és súlyosbító körülményen kívül az un. iatrogén tényezık is akadályozzák a hatékony munkát. Sajnos az átadó osztályokról a betegek mintegy fele állandó katéterrel érkezik, mely uroinfekciót eredményez. Ha nincs kizáró ok a katéter eltávolítása után, inkontinencia betét alkalmazása a célszerő. Ápolási hiányosságok miatt (beteg forgatása, pozicionálás, mobilizálás, légzı-, és vénás torna, stb. elmaradása) melyeket gyakran tapasztalunk a betegek átvételekor már dekubituszok, kontraktúrák, tüdıgyulladás, mélyvénás trombózis, stb. fennállását észleljük. 61

66 A fentiekbıl kiderül, hogy a stroke-ot szenvedett, nem rehabilitálható, többnyire idıs emberek kezelése és ápolása igen költséges, nagy anyagi ráfordítást igényel. A krónikus finanszírozási napi ápolási díj igen alultervezett, még megközelítıleg sem éri el a szükségeset, hotelszolgáltatásokra is elégtelen. Ennek következtében a krónikus, utókezelı osztályok az intézmények számára állandó ráfizetést jelentenek. IRODALOM Allman M. (1997): Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors and impact. Clin Geriatr Med 13: 241. Bíró G, Halmos B, Kiss A. (1996): Immobilizációs syndroma. Appendix Chengxuan Q, Von Strausz E, Winblad B. et al. (2004): Decline in Blood Pressure Over Time and Risk of Dementia Stroke (August) Császár T. (2003): Hosszas immobilizáció veszélyes szövıdményei idıs korban. Geriátria aktualitásai. pp Synergo Kft. Csiba L. (2004): A cerebrovascularis kórképek felosztása, diagnosisa, terápiája. Vascularis Medicina. pp Therápia kiadó. Dharmarajan T.S, Shamim A. (2003): The Growing Problem of Pressure Ulcers. Orvostovábbképzı Szemle 9: Dénes Z. (1996): Az immobilizációs szindróma. Orv Hetil Futrell N. (2004): Lacunar Infarction. Stroke (July) Halmos B. (1993): Hemiplegiás betegek rehabilitációja I. Rehabilitáció Halmos B. (1994): Hemiplegiás betegek rehabilitációja. II. Rehabilitáció Halmos B. (2003): Kommentár a The Growing Problem of Pressure Ulcers közleményhez. Orvostovábbképzı Szemle (Szeptember) Halmos B. (2003): A stroke-ról a rehabilitáció kapcsán. Geriátria aktualitásai. pp Synergo Kft. Halmos B. (2004): Hemiplegiás érbetegek rehabilitációja és gondozása. Vascularis Medicina. pp Therápia Kiadó. Homma S, Di Tullio M.R, Sacco R.L. et al. (2004): Age as a Determinant of Adverse Events in Medically Treated Cryptogenic Stroke Patients with Patent Foramen Ovale. Stroke (September)

67 Ivan C.S, Seshardi S, Beiser A. et al. (2004): Dementia After Stroke. The Framingham Study. Stroke (June) Nagy Z. (1999): Post stroke depressio , Stroke kézikönyv. Springer Orvosi Kiadó Kft. Nagy Z. (1999): Post-stroke állapotok pszichológiai vonatkozásai, post-stroke depressio, vascularis dementia. pp Storke kézikönyv. Springer Orvosi Kiadó Kft. Nagy Z, Magyar G, Óvárí Cs. és mtsai (2000): A Magyar Stroke Adatbank epidemiológiai vizsgálat a hazai stroke-ellátás helyzetének felmérésére. Agyérbetegségek 6: Norrving B. (2004): Lacunar Infartion. Stroke (July) Ohwaki K, Yano E, Nagashima H. et al. (2004): Blood Pressure Management in Acute Intracerebral Hemorrhage. Relationship Between Elevated Blood Pressure an Hematoma Enlargement Stroke (June) Cape R.D.T, Coe R.M, Rossman I. (1985): Fundamentals of Geriatric Medicine. Raven Press, New York. Szabó R. (1990): Geriátria, Idısgyógyászat. pp Medicina Kiadó. Szabó R.(1996): Geriátria. Idısgyógyászat. pp , , Agapé Kft, Szeged. Vértes L. (1999): Idıskorúak rehabilitációjának sajátos szempontjai. Orvosi Rehabilitáció. pp Medicina Kiadó. Walters M, Muir S, Shah I. et al. (2004): Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction. Stroke (August) Woo D, Haverbusch M, Sekar P. et al. (2004): Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic. Stroke (July) Dr. Halmos Béla Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház RI, Eger Krónikus Belgyógyászati Osztály Levelezési cím: 3301 Eger, Pf. 15, 63

68 AZ IDİSELLÁTÁS LEHETİSÉGEI MA MAGYARORSZÁGON ÉS TÁVLATI ELKÉPZELÉSEK Csernáthné Kárándi Erzsébet Összefoglalás Az idısekrıl való gondoskodás össztársadalmi feladat. Részt vesz benne a család, a civil szféra, az egészségügyi, a szociális ellátó rendszer, a közigazgatás, a törvényalkotás egyaránt. Ennek okán szükséges kialakítani a rendszerben résztvevık között egy szakmai párbeszédet, természetesen együttmőködve az idıs generáció érdekeit képviselı, védı szervezetekkel. Segítség címszó alatt nem dönthetünk nélkülük. Egy út a járható, ahol kézen fogva megyünk velük. Az igényeket, a szükségleteket, a szolgáltatást igénybevevınek kell meghatároznia. Az ellátást nyújtó rendszer feladata pedig a sokszínőség, az emberhez méltó minıség, és az azonnali segítségnyújtás biztosításának megoldása. Possibilities of elderly care and future perspectives in Hungary Summary The care for the elderly is the task of the whole society. Families, the civil sphere, medical and social institutions, public administration and legislation take part in this task. It is therefore necessary to form a professional discussion between the participants, naturally in cooperation with organizations, standing for the interests of the aged generation. In the name of help no one can decide without involving the elderly. There is only one way: walking along with them hand in hand. Demands and necessities should be determined by the people who use the services. The task of the care providing system is to secure prompt helping systems, and to provide a quality that is colorful and dignitary to people. Az idısellátásról való gondolkodásban fontosnak tartom felidézni néhány, az öregedéshez kapcsolódó demográfiai mutatót: Népességszám adatok (I. sz. Táblázat). 64

69 I.sz. Táblázat A lakosságszám alakulása Magyarországon Évszám Lakosságszám/millió , , , ,7 A demográfiai adatok alapján, Magyarországon 1980-ig egy növekvı népességszám látható, majd 1981-ben egy fordulópont következett be, amikor is a halálozások száma magasabb lett a születések számánál. A 2020-ra elıre jelzett népességszám 9, 5 millió, mely egy csökkenı tendenciát mutat (Vukovich, 1999). Fontos szólnunk a kettıs öregedésrıl, melyet két összetevı alkot: A születéskor várható élettartam növekedése (nı 76,5 év, férfi 68,2 év). A megemelkedett életkornak többek között oka a penicillin felfedezése és az antibiotikus gyógyítás következtében a fertızı betegségek visszaszorítása, a táplálkozás minıségének javulása. A születések számának csökkenése. Ezt a folyamatot több ok is magyarázza. Ezek közül az egyik legfontosabb az elsı gyermek születési idejének kitolódása, mely régen 18 év volt, ma pedig 25 év. Fontos mutató még a gyermekek és az idıskorúak aránya mely hazánkban, 1997-ben a népességen belül a gyerekek körében 17 %, 60 év fölött pedig 20 % volt. Az öregedési index megmutatja, hogy 100 gyermekre hány idıs ember jut, mely 2008-ban 107,6 % - os. Hazánkban, a mortalitás 2007-ben 13,2 ezrelék. A felsorolt adatok és a várható elırejelzések szerint a magyar nép ELÖREGEDİ NEMZET-té vált. Ennek következtében megnıtt a szerepe az öregedés és az öregkor élet-és kórtanával foglalkozó tudománynak, a GERONTOLÓGIÁ-nak, valamint a megelızı, gyógyító, rehabilitáló idıs orvoslásnak, a GERIÁTRIA-nak. A tudományos eredményeknek az idısek gondoskodását kell szolgálnia, hiszen célját csak így éri el. Az öregedés folyamatának vizsgálata során nem szabad megfeledkeznünk arról a törvényszerőségrıl sem, hogy az öregedés alól nincs kivétel, minden élı egyedet érint. 65

70 Ezen kívül el kell fogadnunk azt a tényt, hogy a legkedvezıbb életkörülmények mellett is bekövetkezik. Fontosnak tartom szólni az öregedés társadalomra gyakorolt hatásáról, befolyásáról. Az idısek abszolút számának növekedése következtében a társadalmon belül nı az inaktívak száma, és csökken az aktív, keresı népesség száma. Hazánkban ma 218 inaktív idıs emberre 100 aktív ember jut. Ezek mindannyiunk számára figyelemfelkeltı adatok. Az öregedés társadalomra gyakorolt hatása kapcsán változik a népesség fogyasztásának szerkezete is. Aktív korban az emberek többet költenek élelmezésre, ruházatra, lakásra, szórakozásra, kultúrára, közlekedésre, sportra, táv-és hírközlésre, oktatásra. Kevesebbet egészségügyi és szociális ellátásra. Ezzel szemben idıs korban, az elızıekben felsorolt fogyasztási szokások megváltoznak. Mennyiségi csökkenés és minıségi változás következik be. Ami feltőnı, hogy igen erıteljesen emelkedik az egészségügyi és szociális szolgáltatások fogyasztása, valamint megjelenik a speciális lakások iránti szükséglet. Mindez nagyon fontos információ az egészségügyben és a szociális szférában dolgozó szakemberek, valamint a jogalkotók számára. Az elöregedés folyamatának növekedésével a jelenleginél is nagyobb igénybevételre kell számítanunk. Az elızıekben felsorolt tények után fel kell tennünk magunkban a kérdést, hogy felkészültünk-e a szükségleteknek megfelelı válaszadásra úgy az ellátás formájában, mint idıben? A továbbiakban vázlatosan bemutatom az ellátási lehetıségeket a rászoruló idıs emberek számára a szociális ellátásban. A jelenleg érvényben lévı szabályozók tükrében ma az alábbi szociális támogatások találhatók: Szociális ellátások: Ezen belül a pénzbeli ellátások keretében lehetıség van igénybe venni idıskorúak járadékát, rendszeres szociális segélyt, lakásfenntartási támogatást, ápolási díjat, átmeneti segélyt, temetési segélyt. A természetben nyújtott szociális ellátások keretében megtalálható szolgáltatások: lakásfenntartási támogatás, átmeneti segély, temetési segély, köztemetés, közgyógyellátás, egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság. A szociális szolgáltatások körén belül az alapellátások közül az étkeztetést, a házi segítségnyújtást, a családsegítést vehetik igénybe. A szakosított ellátási formában az ápolást-gondozást nyújtó intézmények köre: idısek otthona, fogyatékos személyek otthona, pszichiátriai betegek otthona, szenvedélybetegek otthona, hajléktalanok otthona. Nappali ellátást nyújtó intézmények közül az idısek klubja és a nappali melegedı. 66

71 Átmeneti elhelyezést nyújtó intézmény: idıskorúak gondozóháza, hajléktalan személyek éjjeli menedékhelye és átmeneti szállása. Mindenképpen meg kell említenünk a szociális ellátások igénybevételének módját. Az elızıekben vázoltam az idıs ember számára biztosított ellátási formákat. Az igénybevétel módja az ellátási formától függ, ezért nem kívánom mindegyiket részletesen leírni. Amit fontosnak tartok az a szociális törvényben megfogalmazott SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG elve, melyet a törvényben meghatározott szociális szolgáltatások esetében szükséges vizsgálni. A szociális törvény legutóbbi változása a házi gondozás és az idıskorúak bentlakásos elhelyezése terén bevezette a gondozási szükséglet vizsgálatát. Ennek értelmében (az ORSZI által megállapított) a napi 4 órás ápolási-gondozási szükséglettel bíró személyek helyezhetık el idısek otthonában. Túlsúlyba került az egészségi állapot jelentısége, csak szociális rászorultság okán nem tud bekerülni idıs ember az idısek otthonába. Rendkívül fontos tényezı az igénybevétel során az ÖNKÉNTESSÉG, ami azt jelenti, hogy az ellátás az idıs ember önálló döntése alapján, saját kérésére történjen. Ez a tétel azonban csorbul az ORSZI gondozási szükségletet vizsgáló munkája során. Az idıs ember döntését egy szakmai szerv vizsgálja felül, és adott esetben elutasíthatja. Az eddigiekben vázolt szakmai munka feltétele a kellı felkészültséggel bíró és megfelelı létszámban meglévı szakdolgozói gárda. A szociális terület számára a szakmai rendelet mindkettıt meghatározza (II. sz. Táblázat). Ma már elmondhatjuk, hogy a szakemberek képesítése az intézmények nagy részében megfelel az elıírásoknak. Egészségügyi fıiskolai és szociális diplomával bíró munkatársak dolgoznak a szociális intézményekben. Rendkívül örvendetes tény, és a társadalom pozitív hozzáállását mutatja, hogy az idısellátásban megjelentek a civil kezdeményezések, újítások és modellkísérletek. 67

72 II. sz. Táblázat 100 férıhelyes Idısek Otthona szakdolgozói létszáma Munkakör létszám Szakképesítés Intézményvezetı 1 Szakirányú szakképzettség: felsıfokú szociális alapvégzettség, orvos, pszichológus, Felsıfokú egészségügyi vagy pedagógus végzettség mellett szociális menedzseri, szociális igazgatási szakirányú végzettség, gyógypedagógus, pszicho pedagógus. Szakirányú szakképzettség hiányában: pedagógus, jogász, felsıfokú egészségügyi végzettség. Orvos 100 férıhely alatt Heti 4 Belgyógyász szakorvos, ideg-elme szakorvos, Intézményvezetı ápoló 100 férıhely felett Ápoló, szociális gondozó 100 férıhelyre Diétás nıvér 200 férıhelyig Heti 4 óra Mozgásterapeuta 100 Heti 4 férıhelyig óra Szociális, mentálhigiénés munkatárs 50 férıhelyenként Foglalkoztatás szervezı 100 férıhelyenként Szociális és mentálhigiénés csoportvezetı óra általános orvos 1 Diplomás ápoló, intézetvezetı, pszichiátriai ápoló, szociális szervezı Egészségügyi szakképesítés mellett: szociális munkás, szociális szervezı, szociális gondozó és szervezı, vezetıi, szervezıi végzettség 24 Ápolói végzettség, ápolási asszisztens szociális gondozó és ápoló, ÖNO, és Házi szociális gondozó Dietetikus, élelmezésvezetı Gyógytornász, konduktor, gyógymasszır, fizikoterápiás asszisztens 1 Felsıfokú szociális alapvégzettség, pszichológus, pszicho pedagógus, teológus, pedagógus vagy felsıfokú egészségügyi szakképesítés mentálhigiénés szakirányú végzettséggel 1 Szociális munkás, szociális szervezı, szociálpedagógus, népmővelı szociális gondozó és szervezı, szociális asszisztens, gyógyfoglalkoztató asszisztens 1 Ugyan az, mint a szociális mentálhigiénés munkatársnál Ilyenek például: A jelzırendszeres házi gondozás mely modellkísérletként indult, de az igen jó tapasztalatok eredményeképpen a évi IV. törvény az egyes szociális tárgyú törvények módosításáról már lehetıvé tette a házi gondozás kiegészítı szolgáltatásaként való mőködtetését. A évi CXXI törvény a szociális törvény módosításáról tartalmazza: Jelzırendszeres házi segítségnyújtást, a házi segítségnyújtást végzı szociális szolgáltató, 68

73 illetve intézmény biztosíthat tıl. Örvendetes eredmény, hogy egy civil kezdeményezést a szakmai törvény szentesített, jóváhagyott. A kapuprogramban önkéntes segítık vesznek részt az idısgondozásban. Az önkéntes munka végzése a fejlett országokban több száz éves múltra tekint vissza. Magyarországon újszerő dolognak számít, és bevezetéséhez szemléletváltásra van szükség. Megalakult országosan egy, az önkéntes munka szervezésével foglalkozó szakmai munkacsoport. Fontosnak tartom az önkéntesség kialakítását, fejlesztését országunkban, hiszen létjogosultságát, a segítıszolgálat mőködését, demográfiai adatok is alátámasztják. Az idısödı társadalomban szükséges a prevenció, a jó életminıség és az egészség megtartása mely egy megújult szolgáltatási rendszer keretében biztosítható. Home care (otthon gondozás) szolgáltatások, amelynek a lényege, hogy az egészségügyi és a szociális alapellátás közös program alapján együttmőködik. Ez a forma jelenleg kísérleti szinten található a rendszerben. Civil kezdeményezés az Idısek a még idısebbekért mozgalom, melynek célja a korosztály aktivitásának megtartása, és az aktív, hasznos tevékenység biztosítása. Lifelong learning (élethosszig tartó tanulás) az élethosszig tartó tanulás az idısek aktivizálásának új formája. A szellemi tréning megtartása legalább olyan fontos tényezı, mint a test egészségi állapotának karbantartása. Szintén civil kezdeményezés a Program a generációk közötti kapcsolatok támogatására, ami egy kölcsönös segítı támogatást jelent. Vagyis nem csupán a fiatalok segítik az arra rászoruló idıseket, hanem a nyugdíjas generáció is bekapcsolódik az aktív korosztály feladataiba. Pl.: gyermekfelügyelet, fızés, programok szervezése, lebonyolítása stb. Stratégiai irányok, a jövı útja az idısgondozásban. Szükségletekre épülı ellátás megvalósítása. Fontosnak tartom az ehhez igazodó egészségügyi és szociális rendszer kiépítését, a minıségi ellátás megoldását, a hozzáférés biztosítását a szükséglet megjelenésekor, a szolgáltatások átjárhatóságának biztosítását szükséglet változás esetén. Ezen igények megvalósítását biztosíthatják az integrált szervezeti formák, mely lehet horizontális, vagyis egy intézményen belül különbözı ellátás biztosítása. Lehet vertikális, amely egymásra épülı ellátási szinteket jelent. A szakmai rendelet megnyitotta kapuit e feltételek megvalósítására. Az integrált ellátási forma képes lenne biztosítani a szolgáltatások átjárhatóságát szükségletváltozás esetén várakozási idı nélkül. 69

74 A szakmának tudomásul kell vennie az uniós elvárásoknak való megfelelısség szükségességét. Nem lehet célunk és feladatunk más ország mintájának lemásolása. A magyar szükségletek unió-s színvonalú biztosítását kell megoldanunk. A fejlıdés egyik legfontosabb eleme a geriátriai szakemberek képzése. Indokoltnak tartanám geriátriai szakorvosi hálózat mőködését a gyermekgyógyászatéhoz hasonló módon. Sokak számára utópisztikusnak tőnik de, a demográfiai és morbiditási mutatók igazolják szükségességét. Fontos a már elindult geriátriai szakápolók képzésének folytatása. A szolgáltatás igénybevételének lehetısége a szükséglet megjelenésekor. Az egészségügyben természetes állapot hogy a beteg az elsı tünet megjelenésekor szakemberhez fordul, és azonnal segítséget kap (vizsgálat, kezelés, stb.). Ezzel szemben a szociális területen ma az ellátási igény jelentkezésekor csak a nyilvántartásba vételre (vizsgálat) van lehetıség, a szolgáltatás biztosítására (kezelés) sokszor hónapokat vagy akár éveket is várni kell. Morbid példa de igaz, hogy elıfordulnak esetek: mire az igénylı az ellátásban sorra kerülne, eltávozik közülünk. Demens részlegek kialakítása a bentlakásos idısek otthonaiban. Az idısek körében egyre gyakoribb a demecia valamilyen formájával bíró ember, ennek következtében szükséges a speciális ellátás megvalósítása. Az évi III. törvény a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról bekezdés meghatározza a demens betegek intézményi ellátását:.az idısek otthonán belül külön gondozási egységben vagy csoportban kell ellátni azt a személyt, akinél a külön jogszabályban meghatározott szerv a demencia körébe tartozó középsúlyos vagy súlyos kórképet állapít meg. Hospice ellátás erısítése az egészségügyben és az idısek otthonaiban. Az intézményekben az ápolási-gondozási munka során rendszeresen találkozunk gyógyíthatatlan betegségben szenvedı kliensekkel. Ennek következtében a szociális intézményekben is folyik palliatív ellátás, mely a terminális állapotban lévı daganatos megbetegedésben szenvedı betegek végsı stádiumában történı ellátása. A betegek fájdalmainak és egyéb kínzó tüneteinek megszüntetése, csökkentése, a betegek életminıségének megtartása, javítása, a gyászolók támogatása mindennapi feladataink, közé tartozik. (Hegedős, 2002). A szakdolgozók kötelezı továbbképzésének része a hospice szemlélet továbbadása. Cél, hogy a szemlélet elsajátításával ne csak a daganatos megbetegedés esetén biztosítsák az intézmények a thanatológia elveit, hanem minden eltávozás esetén a legjobb életminıség megırzése a halálig. Prevenció. Ezen belül két fontos tényezıt emelnék ki. Az egyik az egészséges életmód folytatása a másik pedig felkészülés az öregedésre. Szükségesnek látom idıben felkészíteni az 70

75 egyént az öregedéssel járó átformálódás vállalására. Nagyon fontos, hogy az öregedés folyamatában minden ember találja meg a neki megfelelı utat, kialakuljon a saját elképzelése jövıjérıl. Az öregedére való felkészülésnek már az aktív életszakaszban el kell kezdıdnie. Természetesen mindenkinek önmagában kell eldöntenie, hogy miként tekint az öregségre, miképpen alakítsa életének hátralévı részét. Többféle kép lebeghet elıttünk arról milyen, legyen az öregségünk, de minden embernek egyedül kell megtalálnia a neki megfelelı utat. Bármiképpen is vélekedjenek mások, a lényeg az, hogy az embernek kialakuljon a saját elképzelése, mégpedig ne az utolsó pillanatban. Az öregedés jeleinek megjelenése sok ember életében krízist okoz. Ezek az emberek görcsösen ragaszkodnak a megszokotthoz. Megpróbálják elhárítani maguktól a természet követelését. Vannak, akik vállalják az átformálódást és keresik az átállás, a változás lehetıségét. İk felkészültek az öregségre (Kovács, 1976). Az öregedéssel kapcsolatos minden félelmem ellenére, ıszinte szakmai hittel adom tovább Seneca gondolatát: öleljük az öregséget szívünkre és szeressük Tele van gyönyörőséggel, ha élni tudunk vele IRODALOM Hegedős (2002): A palliatív ellátás alapjai. Semmelweis Egyetem, Budapest Kovács F. (1976): Egészséges élet derős öregség. Medicina Kiadó, Budapest. Vukovich Gy. (1999): A magyar népesség 2000 után. Ezredforduló 1: Csernáthné Kárándi Erzsébet Fazekas Gábor Idısek Otthona 4220 Hajdúböszörmény, Dorogi u

76 BEMUTATKOZIK A DÉL-BORSODI EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS KLASZTER Dr. Szalkai Iván Összefoglalás Az egészségügyi és szociális ellátás problémáinak átfogó rendezése érdekében helyi kezdeményezésre jött létre a Dél-Borsodi Egészségügyi és Szociális Klaszter. A klaszter lényegi elemei a menedzser szervezet és a munkacsoportok, amelyek tervezik és irányítják a tevékenységet. Az elsı projektek a Miskolcon megvalósuló népegészségügyi projekt, amely kibıvített szőrıvizsgálatból, egészségházból és rekreációs módszerekbıl áll. Az idısellátási projektben az 50 év feletti lakosság sajátosságaira lett adaptálva a népegészségügyi projekt rendszere. A projekt a jelen tudományos eredményei mellett támaszkodik a keleti komplementer medicina, egészségfilozófia eredményeire is, jelentıs mértékben bevonva azt az életmód-terápiás módszerek közé. Kulcsszavak: klaszter, népegészségügy, idıskori prevenció, szőrıvizsgálat, innováció South-Borsod Health and Social Cluster Summary The South-Borsod Health and Social Cluster has been created by a local initiative in order to extensively handle the problems of health and social care. The main bodies of the cluster are the manager organization and the workgroups, which plan and control the activities. The first project was the public health project in Miskolc, which consists of extended screening examinations, health center and recreation methods. In elderly care, the system of the public health project was adapted to the characteristics of people over 50. The project relies on today s scientific achievements as well as the results of eastern complementary medicine and health philosophy, significantly incorporating it into the lifestyle therapy methods. Az együttmőködés lehetıségének elemzése, az egyre szigorodó finanszírozási és jogi környezet 2006-ban arra vezetett néhány egészségügyi intézmény vezetıt, hogy a helyi lehetıségeket és adottságokat mérlegelve, törekedjenek az együttmőködésük javítására. A rendszerben élı, de rendszerszemléletben gondolkodó szakemberek számára világos volt, 72

77 hogy az egészségügyi intézmények gazdasági gondjai a falakon belıl nem oldhatók meg, kimerültek a takarékossági források, a finanszírozási és strukturális jogszabályok egymásnak ellentmondanak. A TVK (teljesítmény volumen korlát) bevezetése gyakorlatilag megkötötte az intézmények kezét, sem növelni, sem csökkenteni nem lehet a teljesítményt, az intézményi struktúra átalakítása pedig egyértelmően bevételcsökkenéshez vezet. A megoldást az intézményközi együttmőködésben, a feladatok újrafogalmazásában kell keresni. Milyen együttmőködési formát lehet találni? Olyan megoldást kellett keresni, amely nem csökkenti az egyes intézmények, szereplık autonómiáját, nincsenek jogi következményei, mégis célravezetı. Erre egyetlen példát lehetett a világban találni: az Innsbrucki Gesundheit Klasztert. A klaszter, mint szervezeti forma a 80-as években indult el, a közgazdaságtanban jelentıs irodalma van. Két fı típusát különítik el, az egyik az azonos területen szervezıdı kapcsolat, a másik pedig a területi elv nélkül, fıleg szakmai alapon létrejövı együttmőködés. Az együttmőködésünk megteremtése során azokat a körülményeket és feltételek kellett definiálnunk, amelyek mentén a szervezıdés elindulhat. Az egyik meghatározó tényezı az alapító tagok összetétele volt. Ezek: Miskolc Városa Diósgyıri és Semmelweis Kórházai, a Tiszaújvárosi és a Mezıkövesdi Szakrendelık, a Miskolci Vállalkozó Háziorvosi Rendszert Mőködtetı Egyesülés. Ezzel gyakorlatilag az alapellátástól a járó- és fekvıbeteg szakellátásig minden szint képviseltette magát. Kezdetektıl fontosnak tartottuk az oktatás és innováció jelenlétét, ezért az alapítók sorába felkértük a Miskolci Egyetemet, valamint a Bay Zoltán Közalapítvány, Bay Logi Intézetét. Jelenleg a klaszter az intenzív fejlesztés következtében 20 taggal rendelkezik, amelyek között egyetemek, szociális szféra intézetei, komplementer gyógyászati intézmények egyaránt megtalálhatóak. A klaszter célja, feladatai A klaszter céljaként a résztvevık szakmai tevékenységének javítása, gazdasági eredményeinek optimalizálása lett megjelölve, de ehhez azonban számtalan részfeladat megoldása szükséges. Alapvetı megállapodás, hogy mindazon területekkel foglalkozunk, amelyek az emberhez, annak egészségügyi szociális oldalához kötıdnek. Hogy egy egységes rendszer legyen, beépítjük az oktatási és határterületi kutatási feladatokat is. Ezzel minden klasztertag számára területet biztosítunk az együttmőködésen belıl. Ez a területbiztosítás a garancia arra, hogy a klaszter tagjai bármennyire kötelezettség nélküli is ez a szervezıdés komolyan veszik az együttmőködési feladatokat. 73

78 Munkacsoportok A szerteágazó feladatok és tagok miatt munkacsoportokat (szakbizottságok) hoztunk létre. Ezek: alapellátási munkacsoport szociális munkacsoport oktatási munkacsoport innovációs munkacsoport 1. Alapellátási munkacsoport: A munkacsoport feladata az egészségügyi alapellátás átszervezése óta, amióta a körzeti orvosokból vállalkozók és háziorvosok lettek, lényegében az egészségügyi alapellátás szervezésében változás nem történt. A struktúra körülöttük folyamatosan változik (vergıdik), de az alapellátás ebbıl nem érzékelt semmit. A munkacsoport ezért kihasználva a pályázati és egyéb befektetési lehetıségeket kidolgozta a klaszter népegészségügyi projektjét Miskolc városára, amely egyik eleme az Egészségház projekt, amely megvalósulását irányítja. Az egészségház lényege, hogy egy helyen biztosítja a betegek számára a prevenciós, ellátási, gondozási tevékenységet, bevonva ebbe a szociális és komplementer ágazatot egyaránt. Ezek az elképzelések eddig szakmapolitikai elgondolások szerint kistérségekre irányultak, nagyvárosok ebben nem játszanak szerepet. A klaszter azonban nagyvárosi modellt dolgozott ki, figyelembe véve a szolgáltatások biztosításának méretgazdaságosságát is. Az elsı megvalósuló és mőködı Egészségház már sok fejlesztési lehetıséget és szükségletet vetett fel, amellyel a háziorvos tevékenységét gyakorlatilag magasabb szintre tudjuk emelni, a betegek számára olyan szolgáltatási struktúrát építve ki, amely középpontjában a háziorvos áll, s számtalan határterületi információ birtokában képes a betegérıl döntést hozni. Új elemek a szolgáltatásban: a családsegítı, a szociális diszpécser központ, a területi szociális gondozó központ, az otthonápolási szolgálat de facto megjelent a háziorvosi rendelıben. Azok a szociális, munkaügyi, életviteli problémák, amelyekkel eddig az orvos azok medikalizálódott formájában találkozott, mostantól helyben, a két terület együttmőködése következtében konzultációra, s a megoldási lehetıség gazdájához kerülnek. Ebben a tevékenységi körben korábban kialakított speciális elem a szociális-egészségügyi diszpécser központ, amely feladata az egyén életviteli problémáinak kibogozása, az egyén (család) életében meglévı, negatív hatású összefüggések elemzése, (családterápia?), megoldási javaslatok megtétele. 74

79 A lakosság 60%-a panaszaival egy vagy több alkalommal felkeresett már természetgyógyászt. A természetgyógyászati (komplementer gyógyászati) logika eltérése a hagyományos orvosi megközelítéstıl, az ellátók között kommunikáció hiánya, néhány természetgyógyász bátorsága oda vezetett, hogy jelentıs ellentétek feszülnek nem egy esetben a két terület képviselıi között. Tekintettel a betegek érdeklıdésére, a két terület egymást kiegészítı hatásaira, célszerőnek látszik, hogy megfelelı általunk meghatározott elvek és szabályok mentén - természetgyógyász, vagy komplementer orvos dolgozzon ezekben a központokban. Jelenleg masszır, reflexológus, fitoterapeuta szakemberek, biorezonanciás eszközök telepítésén dolgozunk. Alapkövetelmény a dokumentáció (saját szaknyelven), a betegkövetés, a diagnózis egyeztetése a háziorvossal. 2. Szociális munkacsoport A szociális ellátás problémái hasonlóak az egészségügyéhez, finanszírozási és rendszermőködési gondok egyaránt vannak. A szociális ellátó rendszer (segélyezési kérdésekkel nem foglalkozunk) az egyén, vagy hozzátartozója kezdeményezésére vehetı igénybe, ellentétben az egészségügyi rendszerrel. A két - sok esetben ugyanazzal az egyénnel foglalkozó - rendszer nem kommunikál egymással. Intézeti szinten sok a párhuzamosság. Az egészségügyi ellátó rendszer fejleszti a krónikus ágyait, ahol majdnem kétszer akkora költségen (állami támogatáson számolva) látja el a beteget, mint a szociális rendszer a maga intézeteiben. A két intézmény között minimális a kapcsolat. A munkacsoport a következı célok megvalósításán dolgozik: az átmeneti szociális elhelyezés feladatkörének átdolgozása, hogy ott elhelyezhetı legyen az inkább szociális, mint egészségügyi okból kórházban fekvı, azzal a feltétellel, hogy otthonába visszairányítható legyen. Képzési programok szervezésével az alapellátás, a laikus ellátás színvonalának növelését tőztük ki célul. A munkacsoport jelentıs tevékenységet végez az egészségház projekt szociális oldalának a kidolgozásában. 3. Oktatási munkacsoport A klaszter tagjai mintegy félmillió ember ellátásáért felelnek (a területi szétszórtság miatt a pontos szám nem meghatározható). Az ellátási feladatok szervezése során több olyan képzés iránti igény is felmerül, amely jelenleg nem áll rendelkezésre. A klaszterhez kapcsolódott oktatási intézmények révén ennek a feladatnak is eleget tudunk tenni. Ilyen felmerült képzési szükséglet például a szőrési menedzser, szakember képzése, hogy a terhet az orvosok válláról levegyük, s a szőrési feladatokat kiterjesztett tartalommal és mennyiségben képesek legyünk végezni. Jövı évben tervezzük bevezetni a gyógyélelmezı képzést, áthidalva ezzel a dietetika 75

80 és a komplementer gyógyászat azonos területe közötti hézagot (a megvonó és szupportív diétetikai szemlélet összevonása). Az oktatás területének egy sajátos szegmense az indiai gyógyászat oktatásának megszervezése (a Magyar Ayurveda Gyógyászati Alapítvány a klaszter tagja). A képzés két egyetemen és egy fıiskolán indul, de több érdeklıdı is van. A klaszter ezen a területen egy oktató, módszertant kialakító szerepet vállalt fel a tagjai révén. 4. Innovációs munkacsoport Az innováció fogalmát két területre alkalmazzuk. Az egyik a menedzsment innováció, amikor új vezetési-szervezési módszereket, megközelítéseket dolgozunk ki (ebbıl több is fellelhetı az elızıekben), a másik a hagyományos termékinnováció, amikor az egészségügy határterületein mőködı tagjaink segítségével (Bay Logi Alapítvány, Bay Nano Intézet, Nyíregyházi Agrárkutató Intézet, Wasile Goldis Western University Arad, stb.) azokkal az elsısorban több szakterületet összekötı, határterületi kérdésekkel, témákkal foglalkozunk, amelyekbıl K+F projektek hozhatók létre. Az innovációs munkacsoport természetesen elemez minden olyan kérdést, amely a munkacsoport elé kerül. A klaszter vezetése A klaszter, mint laza konzorcium a feladatai betöltésére alkalmatlan szervezet lenne. Ezért a klaszter konzorcium létrehozott egy menedzser szervezetet, amely függ a klaszter elnökségtıl, s annak felhatalmazása alapján irányítja a klaszter munkacsoportjai tevékenységét. A legfıbb vezetı a klaszter elnöke, aki vezeti az elnökséget. Az elnökség tagjai a munkacsoportok választott vezetıi. A menedzser szervezet ( MITIME Dél-Borsodi Egészségügyi és Szociális Klaszter non profit Kft.) feladata a klaszter adminisztratív vezetése, a menedzsment feladatok végrehajtása, pénzügyi gazdálkodás folytatása, pályázatok készítése, kapcsolatok tartása és szervezése, rendezvények szervezése, marketing tervezése és kivitelezése. Taggyőlés évente kerül megrendezésre, az elnökség kéthavonta ülésezik. A szervezeti struktúrából látható, hogy a tényleges tevékenység a munkacsoportok és a menedzser szervezet kapcsolatrendszerében valósul meg. Tagok felvétele a menedzsment szervezet szervezésében, de az elnökség döntése alapján történik. Kiemelt projektjeink Jelenleg két projekt fut, s kettı van elıkészítés alatt. Ezek: 76

81 1. Népegészségügyi projekt Miskolc városában A projekt lényege, hogy a jelenleg nem, vagy elégtelenül futó primer prevenciós kampányoknak szervezett, mőködı, rendszerszemlélető keretet biztosítsunk. A projekt eredetileg három részbıl állt, jelenleg van tárgyalás a kibıvítésérıl. Részei: a. Lakosság komplex szőrése. A szőrés kivitelezéséhez a Miskolci Egészségügyi Központban mőködı Szőrıközpont adja meg a szakmai hátterét és mőködtetési kapacitását. A szőrés célja a jelenleg elfogadott szemléletben olyan betegségek korai diagnosztikája, amelyekkel bizonyítottan és effektíven tudunk foglalkozni. Tehát a kiindulás maga a betegség. A mi szemléletünkben nem csak a betegséget, hanem a betegségmegelızı állapotok keresését tőzzük ki célul, ezért a jelenlegi szőrési logikát át kellett alakítanunk. Eddig a szőrés két kimenető volt, egészséges vagy beteg. Ezt még három elemmel bıvítettük ki, az életmódterápiával, a háziorvosi gondozással és a diagnózispontosítással. Erre az utóbbira azért van szükség, mert növelni kívánjuk a szőrésben a diplomás szakdolgozók számát. A szőrést a háziorvos szervezi, irányítja, s ellenırzi a kiszőrt betegek további sorsát. b. Egészségház rendszer kialakítása A háziorvosi rendszer igen sok szakmai, jogi, financiális gonddal küzd, lényegében a kialakulása óta a reformok elmentek mellette, lehetıségei nem változtak. Az egészségház modellen belıl jelentısen növeljük a háziorvosi szolgáltatás színvonalát és szakmai lehetıségeit egyaránt. Ezek a változások: napi 11 órán keresztül van orvos a rendelıben (4-10 házorvos dolgozik egy komplexumban) szociális terület szakemberei fogadóórát tartanak a rendelıkomplexumban, így a medikalizálódott szociális problémákra, az idıs ellátási kérdések egyeztetésére van lehetıség mind a betegnek, mind a személyzetnek otthoni szakápolási szolgálat fogadóórát tart, szintén a személyes konzultáció céljából a háziorvos által kívánt szakmákban heti pár órás szakrendelés jelenik meg a háziorvosi rendelı mellett, ezáltal a betegek gondozása magasabb színvonalon és gördülékenyebben megy végbe (nincs szakellátási várólista) komplementer gyógyászati, természetgyógyászati, egyéb egészségügyi vállalkozók jelennek meg az egészségházban, akikkel a háziorvosnak lehetısége van a konzultációra, a beteg közös ellátására diagnosztikai készülékek közös kihasználásban jelennek meg az egészségházban minden körzet évente egyszer helyszíni szőrési lehetıséget kap a Szőrıközponttól, ahol a háziorvos értékeli a szőrés eredményét. 77

82 c. Primer prevenció, rekreáció, rehabilitáció A szőrésen életmód-terápiás javallatot kapott személyeknek, a házi vagy szakorvos által prevenciós javaslattal rendelkezı betegeknek eddig jelentıs problémát jelentett, hogy ennek a javallatnak hogyan tegyenek eleget. Azt, hogy ez primer prevenció, rekreáció vagy rehabilitáció, gyakorlatilag az adott betegség(halmaz) idısíkja határozza meg, módszerekben jelentıs különbség nincs. Az általunk alkalmazott módszerek: táplálkozás módosítása mozgásterápia mentális tréning komplementer-természetgyógyászati terápia Ezek helyszínei részben az egészségházakban, illetve szerzıdött vállalkozóknál történik, a háziorvos irányítása és értékelése mellett. d. Továbbfejlıdés Az ellátás szervezése során két új terület kapcsolódott a népegészségügyi projekthez, amelyek alapvetıen annak szerves részeit is képezik. Ezek: egészségnevelés. Az egészségnevelési intézkedések fókuszában a bölcsıdés középiskolás korosztály áll. Feladatunk itt az oktatásüggyel közösen a meglévı kampányok rendszerbe szervezése. mentálhigiénés ellátás. A mentálhigiénés ellátás iránt az életviteli problémák medikalizálódása miatt jelentıs igény jelentkezik mind az alapellátás, mind a lakosság oldaláról. Sajnálatos tény, hogy a jelenleg kialakítás alatt álló LOGOP program nem ismerte fel ennek szükségességét és megvalósíthatóságát. Valószínőleg ebben is a klaszter multidiszciplináris jellege adott lehetıséget a szervezés elkezdésére. A mentálhigiénés ellátásba pszichiáterek, felkészített háziorvosok kontrollja mellett mentálhigiénés (egészségügyi, oktatási és szociális szférából) szakemberek, pszichológusok végzik az egyéni vagy csoportterápiás tevékenységet, egyben tehermentesítik a pszichiátereket ezen életvitellel kapcsolatos, alapvetın stressz eredető problémáktól. Ez a tevékenység egyben kapcsolódik a városban egy öngyilkosság-felméréssel és ellátásszervezéssel is. Hátrányos helyzető csoportok egészségügyi-szociális ellátásának kérdései. Itt fıleg a lepusztult, városon kívüli területeken összpontosult lakosság speciális ellátási igényeinek kielégítése iránti szükséglet áll. 78

83 2. Idıs ellátási projekt Az idısellátási projekt alapgondolatai a következık: Az idısödés nem betegség, hanem a szervezet dekompenzációs folyamata Az idısödési folyamat már az 50-es életév elıtt elkezdıdik, foglalkozni kell vele A leginkább dekompenzálódott szervrendszer (funkció) javítása javítja a többi funkció állapotát is, ezzel a függıség kitolható idıben Jelen ellátó rendszerünk ezzel a kérdéssel, a folyamattal rendszerszerően nem foglalkozik, csak az eredménnyel, a függıséggel (gerontológiai, krónikus ellátás, szociális ellátás). A mi célunk a munka, önfenntartó képesség minél hosszabb ideig történı biztosítása Módszer: A korábban említett szőrıvizsgálatot 50 év feletti lakosoknál kiegészítjük az alap életfunkciók értékelésével. Ezek a tápcsatorna mőködése, légzésfunkciók, arteriográf, mentális tevékenység (demencia kezdeti jelei), mozgásszervi funkciók. Ahol funkcióváltozást tapasztalunk, hasonló életmód terápiát indítunk el, mint az általános szőrés esetében, de speciális szempontok figyelembe vételével és módszerek alkalmazásával. Tekintettel az évenkénti szőrésre, a betegek állapota folyamatosan nyomon követhetı. Ebben a rendszerben szoros kapcsolatban állunk a különbözı nyugdíjas szervezetekkel. Összességében a klaszter szervezıdés lehetıséget teremtett az egészségügy és szociális terület problémáinak közös, rendszerszemlélető megközelítésére, a problémák megoldására újszerő megoldási projektek kidolgozására, bevezetésére. A klaszter gyakorlatilag egy éve mőködik, ehhez képest egyes projektjei kidolgozásában jelentıs lépéseket tett. Bízunk abban, hogy a fejlıdésünk nem áll meg, a szükséges források biztosításával további, jelentıs eredményeket érünk el a fenti, s a jövı feladataiban. Dr. Szalkai Iván MITIME Egészségügyi és Szociális Klaszter non profit Kft. ügyvezetı igazgató 2120 Dunakeszi, Széchenyi u. 72 B/2 79

84 FOKHAGYMA (ALLIUM SATIVUM L.), AZ IDİSKOR ÉRTÉKES GYÓGYNÖVÉNYE Dr. Kéry Ágnes 1, Dr. Nagy Éva 2 1 Semmelweis Egyetem, Farmakognózia Intézet, Budapest 2 Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest Összefoglalás Az itt bemutatott eredmények jól példázzák, hogy a fokhagyma és készítményei számos jótékony, egymástól nem elválasztható, szinerg hatással rendelkeznek. Bátran ajánlhatók érelmeszesedés megelızésére, illetve a háziorvos tudtával magas vérnyomás és hiperlipidémia önálló vagy kiegészítı kezelésére, ennek megfelelıen infarktus, stroke és egyéb kardiovaszkuláris történés kialakulási valószínőségének csökkentésére. Más indikációjú felhasználása (daganatgátló, immunstimuláns, antidiabetikus) egyelıre nem terjedt el a klinikai gyakorlatban. Ilyen esetekben feltétlenül ki kell kérni a kezelı- vagy a háziorvos tanácsát. Fokhagyma készítmény expediálásakor célszerő felhívni a beteg figyelmét az ismert fontos mellékhatásokra (allergia, fokozott vérzékenység), illetve a lehetséges gyógyszerinterakciókra (véralvadásgátlók, antidepresszánsok). Garlic (Allium sativum L.) A valuable herb for the elderly Summary The results mentioned in this article show that garlic and its products have many beneficial effects, which are inseparable and synergetic in nature. These can be recommended for prevention of arteriosclerosis, moreover for complementary treatments of high blood pressure and hiperlipidemia with the consent of the general practitioners, consequently these can be used to decrease the incidents of infarcts, strokes and other cardiovascular problems. For other indications (such as cancer inhibition, immune-stimulation or anti-diabetic use) these are not yet widely used in clinical practice. In such cases one has to consult with their physicians. During the use of garlic products the attention of the patients should be drawn to the known side effects (allergy, enhanced hemophilia) or to the possible drug interactions (anticoagulants, antidepressants). 80

85 Bevezetés 1. ábra Allium sativum L. (fokhagyma) A fokhagyma (Allium sativum L., Liliaceae) mindenki számára ismert főszernövény, mindezek mellett a legısibb gyógynövények közé tartozik. Legkorábbi írásos említése i.e környékérıl származik ısi sumér és szanszkrit forrásokból. Alkalmazását az i.e környékére datálható Ebers-féle papirusz már 22 féle indikációs területre, többek közt magas vérnyomás, fertızések, daganatok esetén ajánlja. Az ókori Egyiptomban a piramisokat építı munkások rendszeresen fogyasztották, hogy erısek és egészségesek maradjanak. Hasonlóan, a görög katonák a csaták, az atléták az olimpiai játékok elıtt ettek sok fokhagymát, hogy erıt nyerjenek. Az ókori rómaiak (Hippokratész, Dioszküridész, Plíniusz) elıszeretettel alkalmazták bırbetegségek, meghőléses megbetegedések, egyéb fertızések, daganatok gyógyítására. Galenusz a fokhagymát a szegények csodaszereként (theriaca rusticorum) említi. Baktériumellenes, fertıtlenítı hatását 1858-ban Pasteur írta le (1, 2). Fontosságát, a népgyógyászatban elterjedt számos alkalmazását ma már tudományos vizsgálatok eredményei igazolják. Klinikai szintő jelentıséggel bír különbözı szívérrendszeri megbetegedések, fertızések és a rák megelızése területén. A fokhagyma fontosabb ható- és tartalomanyagai A fokhagyma drogként felhasznált, gerezdekbıl álló hagymájának legtöbb farmakológiai hatásáért, valamint ízéért és jellegzetes illatáért az illóolajban található, illetve az elıállítás, felhasználás során keletkezı kéntartalmú vegyületei a felelısek. A drogban található alapvegyület az alliin aminosav, amelybıl vízgızdesztilláció vagy enzimatikus hidrolízis hatására allicin képzıdik. Enzimatikus hidrolízis történik például a 81

86 fokhagymagerezdek aprításakor, mert a sejtek roncsolásakor szabaddá váló allináz nevő enzim az alliin közelébe kerülve képes hasítani azt. Az allicinbıl ezután egyéb kéntartalmú illó komponensek, úgymint diallil-diszulfid, diallil-triszulfid, allilmetil-triszulfid, ajoén keletkeznek. Érdemes megjegyezni, hogy az allináz enzim hı hatására nagyrészt inaktiválódik. Ezzel magyarázható, hogy a fızött fokhagyma kevésbé erıteljes íző és illatú, viszont farmakológiailag is kevésbé aktív. Ezért a fokhagyma terápiás célú fogyasztása nyers formában ajánlott. Jelen vannak ezen kívül a fokhagymában kéntartalmú peptidek, aminosavak, vitaminok (β-karotin, biotin, niacin, riboflavin, tiamin, folsav, aszkorbinsav), flavonoidok (kempferol, kvercetin, rutin), ásványi anyagok és nyomelemek (kalcium vas, foszfor, réz, nátrium, kálium, szelén) (3). Hatás, hatásmechanizmus A fokhagyma népgyógyászati, tradicionális felhasználása széleskörő. Ismert baktérium-, vírus-, gomba- és féregőzı, immunstimuláns, vérnyomáscsökkentı, koleszterinés trigliceridszint csökkentı, érelmeszesedést gátló, étvágyfokozó, gasztrointesztinális görcsoldó, emésztést elısegítı és expektoráns hatása. Mértékadó monográfiák (ESCOP, WHO, stb.) ezek közül az atheroszklerózis prevencióját, a diétával nem befolyásolható lipidszint csökkentı, a perifériás artériás panaszokat javító és a felsı légúti hurutos megbetegedésekre való hatásokat ismerik el (4). A szív-érrendszerre gyakorolt hatás A fokhagymát és készítményeit elsısorban vérnyomáscsökkentı, a vér lipidszintet kedvezıen befolyásoló, antioxidáns és a vérlemezke aggregációt gátló tulajdonsága miatt ajánlják érelmeszesedés, szívinfarktus és stroke megelızésére. Vérnyomáscsökkentı hatását számos állatkísérlet mellett klinikai vizsgálatokkal is igazolták, Egy összefoglaló irodalom szerint, amely összesen 415 egyénen végzett nyolc klinikai vizsgálat eredményét összegzi, napi 1,8-2,7 g nyers fokhagymának megfelelı fokhagymapor fogyasztása egy-három hónap alatt a szisztolés vérnyomást átlagosan 11, a diasztolést 5 Hgmm-vel csökkenti. Bár ez az érték elsı ránézésre nem tőnik jelentısnek, statisztikai adatok bizonyítják, hogy az ilyen mértékő vérnyomáscsökkenés, krónikus magas vérnyomás esetén a stroke kialakulásának valószínőségét 30-40, a szívinfarktus kialakulási 82

87 valószínőségét pedig %-al csökkenti (5). Egyes irodalmak vérnyomáscsökkentı tulajdonságát a fokhagyma NO-szintetáz (NOS) aktiváló hatásával magyarázzák (6). A fokhagyma kéntartalmú vegyületeinek hatására ugyanis fokozódik az érfalban jelenlevı NOS mőködése. A keletkezı NO (nitrogén monoxid) az endotélsejtekbe jutva fokozza az érdilatációt okozó cgmp (ciklikus guanil-monofoszfát) termelıdését. Az így kiváltott dilatáció a vérnyomás csökkenését eredményezi. Más irodalom a fokhagymában jelenlévı szintén kéntartalmú dipeptidek angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátló hatásáról számol be (7). A vérnyomásnövelı hatású angiotenzin II az angiotenzinogén nevő elımolekulából keletkezik két enzimatikus hatást követıen. A második hasításért az ACE enzim a felelıs. Gátlása az angiotenzin II szint csökkentése révén a vérnyomás csökkenéséhez vezet. A fokhagyma kedvezı hatását a vér lipidszintek alakulására szintén számos állatkísérlet és klinikai vizsgálatsorozat támasztja alá, igazolva ezzel a koleszterinszint csökkentés több támadásponton történı megközelítésének szükségességét és a fitoterápia létjogosultságát ezen a területen. Három hónapon keresztül kezeltek 60 koszorúérproblémákkal küszködı beteget napi 2x1 g nyers fokhagymának megfelelı kivonattal. Három hónap után a szérum koleszterinszint 12,8 %-os, a szérum trigliceridszint 15,2 %-os csökkenést mutatott. A HDL koleszterin szintje 22,3 %-al növekedett. Mint tudjuk, a szívérrendszeri megbetegedések kialakulási valószínősége szempontjából a megfelelı HDL/LDL arány elérése a kívánatos. Ennek megfelelıen az LDL szintek csökkentése és a HDL szintek növelése a cél (8, 9). Ahogy az irodalmi összefoglalóból kitőnik, a fokhagyma több ponton avatkozik be a koleszterin anyagcserébe. E támadáspontok megfelelnek a szintetikus koleszterinszintcsökkentı gyógyszerek fı hatásmechanizmusainak. Az elsı lehetıség a koleszterinszintézis gálása a kulcsenzimek, a hidroxi-metil-glutaril koenzim A (HMG-CoA) reduktáz és a szkvalén epoxidáz gátlása révén (10). Így hatnak a sztatinszármazék tartalmú gyógyszerek. A második lehetıség az epesavak széklettel való ürülésének fokozása. Hasonló módon hatnak a szintetikus epesavkötı gyanták. Mennyiségi szempontból ugyanis az epesavak szintézise jelenti a koleszterin átalakulás legfıbb útját. Ha tehát az epesavak megkötése, ürülésének fokozása révén csökkentjük azok visszaszívódását a bélbıl, megnı a szervezet epesavigénye. A hiányzó epesav szintéziséhez viszont koleszterinre van szükség, ez pedig a májsejtek fokozott koleszterinfelvételét, a szérum koleszterinszint csökkenését eredményezi. A lipidszint csökkentı hatás, pontosabban a kedvezı HDL/LDL arány kialakítása teszi alkalmassá a fokhagymát az érelmeszesedés megelızésére. Az érfalban kialakuló ateroszklerotikus plakkok kialakulását többféle hipotézissel magyarázzák. Az egyik 83

88 legelfogadottabb nézet a meszesedést az endotélsejtek magas lipid és koleszterintartalmával, fokozott sérülékenységével hozza összefüggésbe. A magas HDL szint védı mechanizmusa még nem teljesen tisztázott, feltehetıen a koleszterin és a trigliceridek szállításában betöltött szerepének köszönhetı. A HDL szállítja ugyanis az érfal és a szervek számára felesleges koleszterint és triglicerideket a májba, ahol a koleszterin epesavakká alakul, kiválasztódik az epébe, és ily módon a szervezetbıl kiürülhet. Klinikai vizsgálatokkal is igazolták a fokhagyma kedvezı hatását az érelmeszesedésre. A két évig tartó vizsgálat alatt 152 önkéntes beteget kezeltek 900 mg fokhagymaport tartalmazó illetve placebo készítménnyel. A betegeknél ultrahang segítségével határozták meg a meszesedett plakk méretét. A kezelés eredményeként a fokhagyma 5-18 %-al csökkentette plakkok növekedését, illetve számos esetben a már kialakult plakk mérete is csökkent. Ennek értelmében a fokhagyma bizonyítottan alkalmas az érelmeszesedési folyamat megelızésére, lassítására illetve a már kialakult érelmeszesedés gyógyítására (11). Az antiateroszklerotikus hatás az LDL szint csökkentésén kívül az LDL oxidáció gátlásának is köszönhetı. Az endothelialis eredető adhéziósmolekulák szabályozásában a reaktív oxigén gyököknek (ROS) elsıdleges szerepe van. Nem tudjuk pontosan, hogy in vivo mi aktiválja elsıdlegesen a ROS-t, de indirekt adatok alapján az oxidált LDL lehet a legfontosabb. A makrofágok az oxidált LDL-t a scavenger receptorokon keresztül korlátlan mennyiségben képesek felvenni, a folyamat eredménye a habos plazmájú sejtek kialakulása és a sejt aktiválódás. Az oxidált LDL keletkezésének visszaszorításáért a fokhagyma antioxidásns tulajdonsága felelıs, amelyet számos in vitro tesztrendszerben és in vivo állatkísérletes modellben igazoltak (12). Patkány kísérletekkel támasztották alá a fokhagyma jótékony hatását isoproterenol indukálta miokardiális infarktus esetén. A miokardiális nekrózis kivédése a fokhagyma antioxidáns tulajdonságának volt köszönhetı. Fokhagyma kezelés hatására az infarktusban jelentısen csökkenı, az infarktus oxidatív hatását kivédeni hivatott antioxidáns enzimek (SOD = szuperoxid-dizmutáz, CAT = kataláz, GPX = glutationperoxidáz, GST = glutation-s-transzferáz, GRD = glutation-reduktáz) szintje nem vagy csak alig változott. A vérlemezkék aggregációja a szervezet természetes véralvadási folyamatának egyik legfontosabb lépése. A másik meghatározó lépés a fibrinszálak keletkezése, ehhez tapadnak hozzá a keletkezett aggregátumok. A véralvadás zavara, a fokozott aggregációs készség képezi a kardiovaszkuláris kórképek (tromboembóliás kórképek, infarktus, stroke) egyik alapját, de szorosan kapcsolódik olyan súlyos betegségekhez is, mint az ateroszklerózis, gyulladásos kórképek, a tumormetasztázisok kialakulása. Ismertek azok a mechanizmusok, 84

89 amelyeken keresztül a fokhagyma, az eikozanoid (prosztaglandin, leukotrién) metabolizmus befolyásolásával beavatkozik a vérlemezke aggregáció igencsak bonyolult folyamatába (13). Humán kísérletekkel igazolták a fokhagyma fibrinolitikus, a már kialakult vérrögöket oldó hatását. (8). Klinikai vizsgálatban 120 beteget kezeltek napi 900 mg fokhagymaporral illetve placebo kapszulával négy héten keresztül. A fokhagymával kezelt betegeknél megszőnt a spontán vérlemezke aggregáció, javult a bır mikrocirkulációja, csökkent a plazma viszkozitása, és ennek eredményeként a vérnyomás (14). Antimikróbás hatás Az 1940-es évektıl kezdve számos irodalmi adat és vizsgálat bizonyította a fokhagyma hatásosságát baktériumok, vírusok, gombák és férgek okozta megbetegedésekben. Fertıtlenítı hatása miatt használták például húsok tartósítására, és erre vezethetı vissza a legtöbb népgyógyászati alkalmazás, hiedelem is (pl. megfázáskor fokhagymás káposzta). A tudományos irodalom számos kórokozó elleni hatását igazolta (Helicobacter, Klebsiella, Proteus, Stapylococcus, Streptococcus, Salmonella, Vibrio, Candida, Cryptococcus, Herpes simplex, Vesicularis stomatitis) (15). Bár antimikrobás potenciáljuk önállóan alkalmazva is magas 1 mg allicin 15 IU (izoegység) penicillinnel egyenértékő, egy kínai kórházban pedig monoterápiában alkalmaztak fokhagymát rendkívül eredményesen Cryptococcus okozta agyhártyagyulladás kezelésére - a fokhagymakészítmények különösen antibiotikum rezisztens baktériumok okozta fertızések esetén bírhatnak jelentıséggel (16, 17). Az antimikróbás hatásért szintén a kéntartalmú fokhagymavegyületek a felelısek (18). A feltételezett hatásmechanizmus szerint az allicin bizonyos enzimek, például az RNSpolimeráz kéntartalmú tiol-csoportjával kölcsönhatásban befolyásolja azok mőködését, késleltetve illetve gátolva a baktériumok DNS, RNS és fehérjeszintézisét (10). Az utóbbi években intenzív kutatások folynak a fokhagyma helicobacteriózisban való alkalmazásának lehetıségeirıl. Az allicin és diallil-diszulfid hatóanyagainak aktivitását számtalan in vitro és in vivo vizsgálatban támasztották alá. Felvetik annak megfontolását, hogy a H. pylori eradikációjában a szokásos hármas terápiát adjuvánsként fokhagyma készítménnyel kombinálják. Immunerısítı és rákellenes hatás 85

90 A fertızésgátló illetve a rák elleni küzdelemben az antimikróbás és a tumorgátló tulajdonságot kiválóan kiegészíti a fokhagyma immunerısítı hatása. Az immunredszerre gyakorolt hatást elsısorban állatkísérletekben vizsgálták. A kéntartalmú vegyületek egerekben növelték a fehérvérsejtszámot és a különbözı antitestek mennyiségét, a lép és a csecsemımirigy súlyát. Ezek a változások az immunrendszer fokozott mőködését jelzik (19). Laboratóriumi, klinikai és epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják a fokhagyma rákellenes tulajdonságát. Állatkísérletekben igazolták, hogy a fokhagyma víz- és lipidoldékony kéntartalmú vegyületei hatásosan gátolják számos kémiai anyag indukálta tumor kialakulását, növekedését, áttétek képzıdését. Eredményesnek bizonyultak többek közt kísérletesen létrehozott bır-, emlı-, méhnyak-, nyelıcsı, gyomor- és bélrák esetén, illetve mieloid leukémiában. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a fokhagymafogyasztó populációkban kisebb a rákos megbetegedések elıfordulási valószínősége. Az eredményesség hátterében a fokhagyma több ponton kifejtett jótékony hatása áll. Immunerısítı hajtása révén segíti a szervezet munkáját a rákos sejtek kiszőrésében, illetve apoptózist serkentı tulajdonsága révén elpusztításukban. Antimutagén hatásának köszönhetıen csökken a kémiai mutagének, illetve az öregedés okozta DNS károsodás, amely nagymértékben felelıs a szervek, szövetek rendellenes mőködésének, nem kívánt szaporodásának, növekedésének kialakulásáért. Ehhez járul hozzá a DNS javító (repair) rendszer támogatása, a még nem rögzült DNS hibák kijavítása. Egyes adatok szerint a daganatok kialakulásában fontos szerepet játszhat a szervezet antioxidáns egyensúlyának felborulása, a túlzott szabadgyök expozíció. A lipidperoxidációt gátló, antioxidáns tulajdonságának köszönhetıen a fokhagyma ezen a ponton is védelmet nyújthat (4). A fokhagyma rákellenes hatásáért érthetı módon elsısorban kéntartalmú vegyületeit teszik felelıssé, de néhány szerzı feltételezi más kémiai szerkezető vegyületek, például a fokhagyma-lektinek daganatgátló hatását is (20). Vércukorszint csökkentı hatás Napjainkban került elıtérbe a fokhagyma esetleges vércukorszint csökkentı hatása, bár ennek tudományos igazolásakor egymással ellentétes eredményekrıl számolnak be egyes szerzık. Egyelıre csak állatkísérletek eredményei állnak a rendelkezésünkre. Normál és streptozocin-indukálta diabéteszes patkányokat kezeltek fokhagyma kivonattal és összehasonlításként glibenclemiddal. A kivonat az orális antidiabetikumhoz hasonlóan csökkentette a szérum glükóz szintet. A kivonat egészséges állatokra nem volt számottevı 86

91 hatással (21, 22). Más vizsgálatok szerint viszont a fokhagyma kivonat nem mutatott vércukorszint csökkentı hatást nyúlkísérletekben, a glükóztolerancia alakulását vizsgálva (23). Mellékhatások A fokhagyma kevés mellékhatással rendelkezı gyógynövény. Ártalmatlanságát igazolja több ezer éves felhasználása főszernövényként. Hosszú távú, nagydózisú alkalmazása esetén azonban figyelembe kell venni, hogy arra érzékeny egyéneknél gyomor-bélrendszeri panaszokat (pl. gyomorégést, fokozott bélmozgást) okozhat. Allergiás reakciókról, pl. kontakt dermatitisz külsıleges felhasználása friss préslé bırbetegségek kezelésére esetén számolnak be (24). Trombocita-aggregációt gátló, antifibrinolitikus hatása miatt a fokhagyma megnyújthatja a véralvadási idıt, fokozott vérzékenységet okozva. Gyógyszerkölcsönhatások A fokhagymához és készítményeihez kapcsolható interakciók alapvetıen két csoportba sorolhatók. Farmakodinámiás kölcsönhatásról beszélünk, ha a fokhagyma a vele együtt alkalmazott gyógyszer hatását erısíti vagy csökkenti, azonos vagy ellentétes hatásmechanizmussal hatva. Ilyen típusú kölcsönhatás léphet fel véralvadásgátlókkal, vérnyomáscsökkentıkkel, a vérlipidszintet befolyásoló szerekkel történı együttes szedése esetén, ezért ilyen esetben a betegnek kezelıorvosát a fokhagymakészítmény alkalmazásáról feltétlenül tájékoztatnia kell, illetve megfontolandó a beteg biztonsága érdekében antikoaguláns terápia vagy fokozott vérzékenység esetén a fokhagymakészítmény szedésének felfüggesztése (25, 26). Egészséges önkénteseken végzett vizsgálatokkal bebizonyították, hogy az elızetes feltételezésekkel ellentétben a fokhagyma készítmények nincsenek hatással a CYP2D6 és CYP3A4 nevő citokrómokra. Tudni lehet, hogy ezen enzimek felelısek a legtöbb szintetikus gyógyszer metabolizációjáért (29). Ugyanakkor a fokhagyma in vitro CYP2C9 és CYP2C19 gátló tulajdonságáról számolnak be. Az enzimgátlás az érintett gyógyszerek metabolizmusának gátlását, kiürülésének lassulását, emelkedett plazmaszintjét és ennek következtében fokozott hatását vonja maga után (30). Ezen enzimekhez köthetı többek közt a fenitoin, a fluoxetin, az omeprazol, a tolbutamid, a warfarin és számos NSAID (nem szteroid gyulladáscsökkentı) metabolizmusa. A hatásfokozás megfelelı orvosi kontroll mellett a 87

92 terápiába beépíthetı, ha viszont nem szentelünk a beteg (és az orvos) tájékoztatásnak megfelelı figyelmet, veszélyes interakciók, mellékhatások forrása lehet. A fokhagyma drogja és készítményei, adagolás A fokhagyma darabolt, 65 o C-t nem meghaladó hımérsékleten szárított, vagy liofilizált, ezután gondosan porított hagymája hivatalos az Európai (Ph.Eur. 5) és a VIII. Magyar Gyógyszerkönyvben (Ph.Hg. VIII). Az így készült fokhagymapor napi adagja 0,4 1,2 g. Nyers fokhagymából napi 2 5 grammot, fokhagyma illóolajból 2-5 milligrammot ajánlott fogyasztani. Mivel ez utóbbiaknak kellemetlen, átható szaga van, olyan készítményeket fejlesztettek ki, amelyek tartalmazzák a hatásért felelıs kéntartalmú vegyületek nagy részét, de mentesek az illatért felelıs komponensektıl. Ezen készítmények általában a fokhagyma tisztított, szárított (liofilizált) kivonatát tartalmazzák, minıségüket a fokhagymaporhoz (ırleményhez) hasonlóan allicin tartalmukra standardizálva jellemzik. Ezen kivonatok ajánlott napi adagja mg. IRODALOM 1. Williamson E.M. (2002): Major herb of Ayurveda. Chuchill, Livingstone. pp Mayer J.G, Uchleke B, Saum K. (2003): Kolostori gyógyászat. Magyar Könyvklub. pp Block E. (1922): The organosulphur chemistry of the genus Allium: implications for the organic chemistry of sulphur. Angew Chem Int Ed 31: ESCOP (1997): (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) monographs: Allii sativi bulbus, Garlic Thieme. Stuttgart, New York. 5. Silagyi C.A, Neil A.W. (1994): A meta-analysis of the effect of garlic on blood pressure. J Hyperten 12: Pedraza-Chaverri J, - Tapia E, Medina-Campos O.M, Granados M, Franco M. (1998): Garlic prevents hypertension incluced by chronic inhibition of nitric oxide synthesis. Life Sci 62: Suetsuna K. (1998): Isolation and characterization of angiotensin l-converting enzyme inhibitor dipeptides derived from Allium sativum L. (garlic). J Nutr Biochem 9:

93 8. Bordia A, Verma S.K, Srivastava K.C.(1998): Effect of garlic (Allium sativum) on blood lipids, blood sugar, fibrinogen and fibrinolytic activity in patients with coronary artery disease. Prostagland Leukotr Essent Fatty Acids 58: Vorberg G, Schneider B. (1990): Therapy with garlic: Results of a placebo-contolled, double-blind study. British J Clin Pract Suppl. 69: Aboul-Enein B.H, Aboul-Enein H.F. (2005): Allium sativum: Nutritional properties. Clinic Nutr 24: Koscielny J, Klüβendorf D, Latza R, Schmitt R, Radtke H, Siegel G, Kieswetter H. (1999): The antiatherosclerotic effect of Allium sativum. Atherosclerosis 144: Saravan G, Prakash J. (2004): Effect of garlic (Allium sativum) on lipid peroxidation in experimental myocardial infraction in rats. J Ethnopharm 94: Machovich R. (2001): Hemosztázis. In: Orvosi Biokémia. (Ed.: Ádám, V.) Medicina Kiadó, pp Kiesewetter H, Jung F, Pindur G, Jung E.M, Mrowietz C, Wenzel E. (1991): Effect of garlic on thrombocyta aggregation, microcirculation and other risk factors. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 29: Hughes B.G, Lawson L. (1991): Antimicrobial effects on Allium sativum L. (garlic), Allium ampeloprasum L. (elephant garlic) and Allium cepa L. (onion), garlic compounds and commercial garlic supplemet products. Phytother Res 5: Benkeblia N. (1990): Antimicrobial activity of essential oil extracts of various onions (Allium cepa) and garlic (Allium sativum). Lebensm-Wiss U-Technol 37: Human Hospital: Garlic in cryptococcal meningitis. A preliminary report of 21 cases Chinese Med J 93: Weber N.D. (1992): In vitro virucidal effects of Allium sativum (garlic) extracts and compounds. Planta Med 58: Kuttan G. (1997): Immunmodulatory effect of some naturally occuring sulphurcontaining compound. J Ethnopharm 72: Karasaki Y, Tsukamoto S, Mizusaki K, Sugiura T, Goto S. (1998): A garlic lectin exerted an antitumor activity and induced apoptosis in human tumor cells. Food Res Int 34: Eidi A, Eidi M, Esmaeili E. (205): Antidiabetic effect of garlic (Allium sativum L.) in normal and streptozicin-induced dieabetic rats. DOI: /j.phymed

94 22. Grover J.K, Vadav S, Vats V. (2002): Medicinal plants of India with anti-diabetic potential. J Ethnopharm 81: Roman-Ramos R, Flores-Saenz J.L, Alarcon-Aguilar F.J. (1995): Anti-hyperglycemic effect of some edible plants. J Ethnopharm 48: Kao S.H, Hsu C.H, Su S.N, Hor W.T, Chang W.H, Chow L.P. (2004): Identification and immunologic characterization of an allergen, alliin lyase, from garlic (Allium sativum). DOOI: j.jaci Ernst E. (1998): Harmless herbs? Reiew of the recent literature. Am J Med 104: Heck A.M, DeWitt B.A, Lukes A.L. (2000): Potential interactions between alternative therapies and warfarin. Am J Health Syst Pharm 57: Singh B, Falahee B.M, Adams R.M. (2001): Synergistic inhibition of Listeria monocytogenes by nisin and garlic extract. Food Microbiol 18: Pyun M.S, Shin S.(2006): Antifungal effects of the volatile oils from Allium plants against Trichophyton species and synergism of the oils with ketoconazole. Phytomed 13: Markowitz J.S, DeVane D.L, Chavin K.D, Taylor R.M, Ruan Y, Donovan J.L. (2003): Effects of garlic (Allium sativum L.) supplementation on cytochrome P450 2D6 and 3A4 activity in healthy volunteers. Clin Pharmacol Therap 74: Zou L, Harkey M.R, Henderson G.L. (2002): Effects of herbal components on cdnaexpressed cytochrome P450 enzyme catalytic activity. Life Sci 71: Prof. Dr. Kéry Ágnes Semmelweis Egyetem, Farmakognózia Intézet 1085 Budapest, Üllıi út 26. III. 90

95 KÖZÉRDEKŐ KÖZLEMÉNYEK AZ ÁPOLÁS-GONDOZÁS ÉS KORUNK KIHÍVÁSAI Csillik Gabriella Összefoglalás Az idıs emberek számának növekedése a nemzetközi trendeknek megfelelıen hazánk számára is jelentıs kihívásokat jelent. Ennek a kihívásnak az egészségügyi és szociális ellátórendszer a jelenlegi struktúrájában és finanszírozási rendjével nem tud eleget tenni. A hosszú távú tervezés az alapvetı stratégiai célok meghatározása mentén és ezáltal a tervezhetı idısellátási szakmai struktúrák kialakítása a következı évek alapvetı feladata. Kulcsszavak: demográfia, idısellátás, ápolás-gondozás, önellátó képesség Attendance-care and current challenges Summary In accordance with international trends the increase in the number of elderly people in Hungary is a huge challenge for our country. The present organizational and financial structures of the medical and social supporting system are not able to meet these requirements. The main tasks for the next few years are long term planning to define basic strategic goals along with the planned development of professional elderly care structures. Key words: demography, care of elderly, attendance-care, self management Népességünk öregedése a fejlett országok jóléti állampolitikájának, gazdasági, társadalmi, politikai fejlıdésének életszínvonalban mért indikátora, s örömteli elırelépés. Mégis számos problémát és kihívást jelent ennek a növekedı tendenciának fenntartása, finanszírozása, továbbá a demográfiai korstruktúra-változás kezelése. A jövedelmek és az egészségügyi ellátás terén bekövetkezett fejlıdés és az egészségesebb életmód következtében Európában s szerte az un. Civilizált világban - egyre több ember egyre tovább él; az orvostudomány, a gyógyítás és a gondozás színvonala nagy léptékben fejlıdik. Társadalmunk egyrészt mindezeket hatalmas sikerként könyvelheti el, másrészt ez a helyzet olyan lehetıségeket és kihívásokat terem, amelyeket megértenünk és eredményesen kezelnünk kell. 91

96 A lehetséges alternatívák felvázolásánál nem elég, ha átmeneti megoldásokat keresünk. Hosszú távú gondolkodásra van szükség, számba kell venni, hogy az idısödésnek milyen egészség-gazdaságtani vonatkozásaival kell szembenéznünk, és ezek alapján lehet optimális stratégiát megalkotni és a szükséges intézkedéseket megtenni. A magyar lakosság egészségi állapotát, demográfiai összetételét jellemzı statisztikai mutatók nemzetközi összehasonlításban kedvezıtlenek, az ápolást, gondozást nyújtó intézmények szolgáltatásai iránti igények folyamatosan növekedtek. A KSH felmérése szerint hazánkban minden ötödik ember tartósan beteg, fogyatékos, az összlakosság 6 %-át hátráltatja betegsége a mindennapi életvitelben. Az életkor emelkedése az önellátásra képtelen személyek számának növekedésével járt, megváltoztatva az ápolást nyújtó intézmények iránti szükségleteket as lakossági felmérés szerint a 65 év feletti népesség 12,4 %-a önellátásában, a mindennapi életvitelét alapvetıen meghatározó tevékenységében (étkezés, személyi higiéné biztosítása) jelentısen korlátozott. A szociális ellátásban részesülı vagy ellátásra szoruló idısek, betegek számának emelkedésével nem tartott lépést az ellátórendszer fejlesztése. A lakosság a legkülönbözıbb életkorban és betegségben szorulhat hosszabb-rövidebb ápolásra. Az akut betegséggel, beavatkozással együtt járó rövid ápolási igények kielégítése az egészségügyi ellátás keretében biztosítandó. Megoldást igényel viszont a tartós, végleges állapotokhoz kapcsolódó ápolási szükségletek kielégítése. Ezek az állapotok minden egyes életkorban nemzetközileg is viszonylag magas igényt képviselnek, de az életkor múlásával rohamos növekedést mutatnak. Az önellátásra képtelen családtaggal kapcsolatos feladatok jelentısen megnehezítik az egész környezet életvitelét, munkába állási, munkában maradási lehetıségét, s ez által a család anyagi helyzetét is. Ebben az esetben a szociális szolgáltatásoknak segíteni szükséges a család tevékenységét a hozzátartozója ellátásában. A tartós ápolást, gondozást biztosító egészségügyi és szociális ellátásokban tisztázatlanok a kompetencia határok. Az ellátórendszerben párhuzamosságok, koordinálatlanság tapasztalható és rendkívül merevek a határok a két ellátó rendszer között az intézményi struktúra és a finanszírozás tekintetében. Átjárhatóság csak elvileg létezik. Mindkét ellátórendszerre a korszerőtlen infrastruktúra (épület, eszköz, informatika), a partneri együttmőködés és koordináció esetlegessége a jellemzı. Az integrált idısellátást célzó modellprogramok indultak az elmúlt években, azonban a szolgáltatások integrációjának jogszabályi keretei nem jöttek létre, a modellkísérletek nem folytatódtak szélesebb körben. 92

97 Az ápolást, gondozást biztosító közszolgáltatások kiépültsége területileg egyenlıtlen, nem tükrözi az igényeket. A hiányzó szolgáltatások gyakran olyan hátrányos helyzető kistérségekben jellemzıek, ahol a szociális problémák is nagyobb arányban jelentkeznek. A szociális ellátásra szorulók közül a legtöbb és legszakszerőbb segítséget a bentlakásos intézményi elhelyezésre szoruló emberek igénylik. Az ellátási hiányok növelik a funkcionális képességek, az önellátás hanyatlásának illetve a halálozás veszélyét, csökkentik a rokkantság nélkül leélhetı életéveket. Az idıs (65 év feletti) népesség számának és népességen belüli arányának növekedése az egészségügyi és szociális intézményrendszer átalakítását, a szemlélet váltását igényli (1. ábra). 100% 90% 80% A magyar népesség várható korösszetétele, % 15% 16% 18% 20% 22% 26% 70% megoszlás (%) 60% 50% 40% 30% 20% 59% 62% 63% 61% 60% 59% 55% 65- éves éves 0-19 éves 10% 27% 24% 21% 20% 20% 19% 19% 0% évek *:alapváltozat 100 munkaképesre 2001-ben 48, 2021-ban 68 idıskorú jut; átlagosan életéveink 13%-át betegen éljük le; minden ötödik ember tartósan beteg, vagy fogyatékos; 1. ábra. A magyar népesség korösszetétel változása A magyar egészségügy másfél évtizede tartó átalakítása során számos változás következett be, de a reformtörekvések ellenére sem szőntek meg a finanszírozás feszültségei, az ellátó rendszer szakmai és területi struktúrájában meglévı aránytalanságok. Ebben szerepet játszott többek között az indokolt fejlesztések elmaradása, vagy az aránytalanságot tovább növelı beruházások is. Az ápolást, gondozást nyújtó tartós bentlakásos és az átmeneti elhelyezést nyújtó intézmények, szociális otthonok befogadóképessége elégtelen, az ellátásra várakozók száma és a várakozási idı az utóbbi években is növekedett, helyenként több év, nem érvényesül az egyenlı hozzáférés elve. Az átmeneti elhelyezést nyújtó intézmények az országban egyenetlenül jöttek létre, nagyobb térségekbıl hiányzik az ellátás, mivel nagyobb lélekszámú 93

98 települések önkormányzatai számára kötelezı feladat az ilyen típusú intézmények mőködtetése (országosan csupán 3500 férıhely áll rendelkezésre). A szociális intézményekbe férıhely hiányában fel nem vettek egy részének ápolása, gondozása a kórházakat terheli, más részük intézményi ellátás nélkül marad, a halmozottan hátrányos helyzető településéken a szolgáltatások hiányában ellátás nélkül marad. Az ellátási igények szempontjából a társadalom erısen intézmény centrikus, elsısorban a tartós intézményi ellátási formák igénybevételére szocializálódott. A lakosság közeli komplex ellátások fejlesztési lehetıségei csekélyek, annak ellenére, hogy a mindennapi kommunikációban ezek a szakmailag és politikailag is preferált ellátási formák. Napjainkban legmarkánsabb kritika az, hogy az egészségügyi ellátórendszer szociális indikációval is lát el betegeket, miközben a szociális intézmények a fokozott egészségügyi ellátást igénylı embereket a megfelelı finanszírozás nélkül látja el. 2. ábra Krónikus ágyak kihasználtság változása (ÁSZ jelentés). A 2007 évi kapacitás átalakítás alkalmával jelentıs mennyiségő hosszú ápolási idejő ágyszám (krónikus, ápolási, rehabilitációs) került átalakításra (31%-os ágyszám növekedés volt) anélkül, hogy ezt az intézkedést bármilyen szakmai elemzés megelızte volna (2. ábra) (a pszichiátriai és idıs otthonok kapacitásbıvülése ugyanebben az idıszakban 15,4 % volt. Ennek az lett az eredménye, hogy az addig is csak átlagosan 78 %-os krónikus ágykihasználtság tovább csökkent miközben az egyre jobban ellátásra szoruló idıs populáció létszáma növekszik és a szociális intézményekben a várakozási idı több év. Az alacsonyabb ágykihasználtság magyarázat az, hogy a megfelelı szakmaiság hiányában a területi egyenlıtlenségeket ez az intézkedés így nem tudta kezelni. További problémát okoz, hogy az 94

99 egészségügyi szolgáltatók belsı szabályozása ezeken az osztályokon limitált ápolási idıt szab meg, amely átlagosan nap. Ez az idı alkalmas lehet arra, hogy ha megfelelı az ápolás színvonala, akkor az idıs ember önellátási képességének javítása révén jobb eséllyel bocsátható otthonába, ahol a megfelelı alapszolgáltatások igénybevételével hosszabb ideig élhet természetes közegében. Ez az idı azonban arra nem alkalmas, hogy az idıs ember végleges ellátásba kerüljön, mert a szociális intézmények ennyi idı alatt nem tudják felvenni, tekintettel arra, hogy élethosszig ellátást nyújtanak. A szociális intézményekben a "cserélıdés" átlagos idıtartam 5-7 év attól függıen, hogy milyen színvonalú ellátást nyújt. Az átmeneti szociális intézmények sem képesek ezt a transzfer szerepet betölteni (I. táblázat). I. Táblázat Az idısek otthonába felvételt nyertek adatai A tartós szociális intézményi elhelyezésre kerülık átlag 50 %-a egy éven belıl felvételre kerül. Azonban elgondolkoztató az a tény, hogy ezen személyek csak kb. 20 %-a kapott otthonában elızıleg alapellátást, illetve 15 %-a került felvételre átmeneti ellátásból. Ezek az adatok mindenféleképpen a rendszer mőködési problémáira, szervezési hiányosságaira utalnak. Mindkét terület fejlesztése az elmúl években megfigyelhetı volt, azonban ezek alkalmával hiányoztak a szükséges szakmai elemzések, számítások, annak ellenére, hogy a RET-eknek (Regionális Fejlesztési Tanácsok) feladatuk az egészségügyi koncepciók, szakmapolitikai ajánlások megfogalmazása, valamint az önkormányzatoknál kötelezıen elkészült a szociális ellátórendszerrel összefüggésben a szolgáltatásszervezési koncepció. A közös pont itt ugyanaz az intézményfenntartó önkormányzat és ugyanazon idıs populáció. Mindezekbıl az következik, hogy a fejlesztések nem a tényleges szükségleteknek és 95

100 igényeknek megfelelın történnek, annak ellenére, hogy az adekvát ellátási rendszer kialakítására számos szakmai elemzésre alkalmas adat, adatbázis áll rendelkezésre. A különbözı mértékő önellátási képesség kezelésére a mai magyar egészségügyi és szociális ellátó rendszer egymástól független, eltérı logikára épülı ápolást nyújtó rendszert alakított ki. Nincs a két rendszer között szervezett információcsere, a kommunikáció esetleges. Az ápolással foglalkozó szakemberek széttagoltan, többféle forrásból finanszírozva és eltérı szakmai színvonalon és szervezetekben párhuzamosan és összehangolatlanul tevékenykednek. Az ápolással foglalkozó intézmények kapacitása elégtelen, mőködésük mozaikszerő, széttagolt, ellentmondásokkal és finanszírozási anomáliákkal terhes. Az igények változásához nem tudott illeszkedni a merev, alkalmazkodásra képtelen intézményrendszer, nem megfelelıen épültek ki a rehabilitáció feltételei, az utógondozók, szociális intézmények, házi ápolás rendszere, így drága kórházi ágyakon szociális indikációval fekszenek betegek. A jelenlegi mőködési rendszerben nem lehet szorosan meghatározni és elválasztani, hogy mi minısül egészségügyi, és mi szociális ellátásnak. Prof. Dr. Iván László több cikkében fogalmazta meg, hogy az idıs emberek árnyaltabb ellátási formákat igényelnek, mint amilyen a jelenlegi szociális szolgáltatási rendszerben elérhetı. 3. ábra. Egészségügy és szociális szféra költségeinek összehasonlítása (ÁSZ jel. 25. oldal) A bentlakásos szociális intézmények legnagyobb problémája az egyre csökkenı normatíva mellett az egészségügyi ellátás finanszírozásának hiánya (3. ábra). Jelentıs probléma a szakápolási tevékenység rendezetlensége, a geriáter szakorvosok elérhetetlensége. A szociális intézményekben van szakápoló végzettségő szakember, ugyanolyan végzettséggel rendelkezı, mint a kórházakban. Az otthoni szakápolói szolgálatok nem teljesítenek vizitet az intézményekben, annak ellenére, hogy érvényes TAJ kártyával rendelkezı magyar biztosított 96

Nyíregyháza, 2008 Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar Egészségügyi Kari Jegyzetek 15. Gerontológia

Nyíregyháza, 2008 Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar Egészségügyi Kari Jegyzetek 15. Gerontológia Nyíregyháza, 2008 Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kar Egészségügyi Kari Jegyzetek 15. Gerontológia Fıszerkesztı: Dr. Semsei Imre Szerzık: Balaskó Márta dr., Balassa Katalin dr., Bakó Gyula prof., Blaskovich

Részletesebben

Lisszaboni folyamat. 2005- részjelentés: nem sikerült, új célok

Lisszaboni folyamat. 2005- részjelentés: nem sikerült, új célok Gyermekszegénység EU szociális modell célok, értékek, közös tradíció közös érdekek a gazdaságpolitikát és szociálpolitikát egységes keretben kezeli társadalmi biztonság szociális jogok létbiztonság garantálása

Részletesebben

SZOCIÁLIS ÉS MUNKAERŐPIACI POLITIKÁK MAGYARORSZÁGON

SZOCIÁLIS ÉS MUNKAERŐPIACI POLITIKÁK MAGYARORSZÁGON ÁTMENETI GAZDASÁGOKKAL FOGLALKOZÓ EGYÜTTMŰKÖDÉSI KÖZPONT MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM NÉPJÓLÉTI MINISZTÉRIUM ORSZÁGOS MŰSZAKI INFORMÁCIÓS KÖZPONT ÉS KÖNYVTÁR SZOCIÁLIS ÉS MUNKAERŐPIACI POLITIKÁK MAGYARORSZÁGON

Részletesebben

Nyugdíjasok, rokkantsági nyugdíjasok az EU országaiban

Nyugdíjasok, rokkantsági nyugdíjasok az EU országaiban Nyugdíjasok, rokkantsági nyugdíjasok az EU országaiban Biztosításmatematikus, ONYF ESSPROS (European System of integrated Social Protection Statistics) A szociális védelem integrált európai statisztikai

Részletesebben

A demográfiai kihívás és az aktív idıskor lehetıségei

A demográfiai kihívás és az aktív idıskor lehetıségei A demográfiai kihívás és az aktív idıskor lehetıségei Az aktív idıskor támogatása önkormányzati szinten A Minıségi idıskor városi környezetben (Q-AGEING: Quality Ageing in Urban Environment) ) címő nemzetközi

Részletesebben

TIOP 2.6. Egyeztetési változat! 2006. október 16.

TIOP 2.6. Egyeztetési változat! 2006. október 16. A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KORMÁNYA TÁRSADALMI INFRASTRUKTÚRA OPERATÍV PROGRAM 2007-2013 TIOP 2.6. Egyeztetési változat! 2006. október 16. Fájl neve: TIOP 2.6. Partnerség 061013 Oldalszám összesen: 76 oldal

Részletesebben

A Kisteleki Kistérség munkaerı-piaci helyzete. (pályakezdı és tartós munkanélküliek helyzetelemzése)

A Kisteleki Kistérség munkaerı-piaci helyzete. (pályakezdı és tartós munkanélküliek helyzetelemzése) A Kisteleki Kistérség munkaerı-piaci helyzete (pályakezdı és tartós munkanélküliek helyzetelemzése) 1 Tartalomjegyzék I. Kisteleki Kistérség elhelyezkedése és népessége... 3 A népesség száma és alakulása...

Részletesebben

Mérés módja szerint: Időtáv szerint. A szegénység okai szerint

Mérés módja szerint: Időtáv szerint. A szegénység okai szerint Szegénység Fogalma: Az alacsony jövedelem és az ebből fakadó hátrányok HIÁNY (tárgyi, információs, pszichés, szociális következmények) Mérés módja szerint: Abszolút szegénység létminimum (35-45 e Ft) Relatív

Részletesebben

Megjelent a GAZDASÁG & TÁRSADALOM. 2010/1 számában. A nyugdíjasok és a munkaképes korú népesség arányának alakulása az EUROSTAT adatbázisa alapján

Megjelent a GAZDASÁG & TÁRSADALOM. 2010/1 számában. A nyugdíjasok és a munkaképes korú népesség arányának alakulása az EUROSTAT adatbázisa alapján Megjelent a GAZDASÁG & TÁRSADALOM 2010/1 számában A nyugdíjasok és a munkaképes korú népesség arányának alakulása az EUROSTAT adatbázisa alapján Készítette: Hablicsekné Richter Mária biztosításmatematikus

Részletesebben

Fenntarthatóság és nem fenntarthatóság a számok tükrében

Fenntarthatóság és nem fenntarthatóság a számok tükrében Fenntarthatóság és nem fenntarthatóság a számok tükrében Fenntartható fejlıdés: a XXI. Század globális kihívásai vitasorozat 2007. október 18. Dr. Laczka Éva 1 Elızmények 1996 az ENSZ egy 134 mutatóból

Részletesebben

Engelberth István főiskolai docens BGF PSZK

Engelberth István főiskolai docens BGF PSZK Engelberth István főiskolai docens BGF PSZK Gazdaságföldrajz Kihívások Európa előtt a XXI. században 2013. Európa (EU) gondjai: Csökkenő világgazdasági súly, szerep K+F alacsony Adósságválság Nyersanyag-

Részletesebben

Egészség: a betegség vagy fogyatékosság hiánya, a szervezet funkcionális- és anyagcsere hatékonysága

Egészség: a betegség vagy fogyatékosság hiánya, a szervezet funkcionális- és anyagcsere hatékonysága Egészség: a betegség vagy fogyatékosság hiánya, a szervezet funkcionális- és anyagcsere hatékonysága Kincses (2003): Az egészség az egyén biológiai működése, valamint a kora és neme szerint elérhető és/vagy

Részletesebben

Először éljenek együtt, de azután Az élettársi kapcsolatok megítélése Magyarországon és Európában

Először éljenek együtt, de azután Az élettársi kapcsolatok megítélése Magyarországon és Európában Először éljenek együtt, de azután Az élettársi kapcsolatok megítélése Magyarországon és Európában Rohr Adél PTE BTK Demográfia és Szociológia Doktori Iskola KSH Népességtudományi Kutatóintézet Fókuszban

Részletesebben

Összefoglaló. A világgazdaság

Összefoglaló. A világgazdaság Összefoglaló A világgazdaság A világgazdasági kilátásokat továbbra is jelentıs bizonytalanság övezi, ami minden jel szerint az elkövetkezı két évben is megmarad. A bizonytalanság forrása ıszi jelentésünkhöz

Részletesebben

Dr. Semsei Imre GERONTOLÓGIA. Segédjegyzet

Dr. Semsei Imre GERONTOLÓGIA. Segédjegyzet Dr. Semsei Imre GERONTOLÓGIA Segédjegyzet GERONTOLÓGIA SEMSEI IMRE Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Kar Dr. Semsei Imre Magyar Tudományos Akadémia doktora tudományos fomunkatf

Részletesebben

14-469/2/2006. elıterjesztés 1. sz. melléklete. KOMPETENCIAMÉRÉS a fıvárosban

14-469/2/2006. elıterjesztés 1. sz. melléklete. KOMPETENCIAMÉRÉS a fıvárosban KOMPETENCIAMÉRÉS a fıvárosban 2005 1 Tartalom 1. Bevezetés. 3 2. Iskolatípusok szerinti teljesítmények.... 6 2. 1 Szakiskolák 6 2. 2 Szakközépiskolák. 9 2. 3 Gimnáziumok 11 2. 4 Összehasonlítások... 12

Részletesebben

TÁRKI HÁZTARTÁS MONITOR 2003. Budapest, Gellért Szálló 2004. március 31.

TÁRKI HÁZTARTÁS MONITOR 2003. Budapest, Gellért Szálló 2004. március 31. TÁRKI HÁZTARTÁS MONITOR 2003 Budapest, Gellért Szálló 2004. március 31. A magyar társadalomszerkezet átalakulása Kolosi Tamás Róbert Péter A különböző mobilitási nemzedékek Elveszett nemzedék: a rendszerváltás

Részletesebben

KI KIVEL (NEM) HÁZASODIK? A PARTNERSZELEKCIÓS MINTÁK VÁLTOZÁSA AZ EGYÉNI ÉLETÚTBAN ÉS A TÖRTÉNETI ID

KI KIVEL (NEM) HÁZASODIK? A PARTNERSZELEKCIÓS MINTÁK VÁLTOZÁSA AZ EGYÉNI ÉLETÚTBAN ÉS A TÖRTÉNETI ID Szociológiai Szemle 2002/2. 28-58. Bukodi Erzsébet KI KIVEL (NEM) HÁZASODIK? A PARTNERSZELEKCIÓS MINTÁK VÁLTOZÁSA AZ EGYÉNI ÉLETÚTBAN ÉS A TÖRTÉNETI IDİBEN * Bevezetés A különbözı társadalmi csoportok

Részletesebben

BEVEZETİ I. ELVI ALAPOK

BEVEZETİ I. ELVI ALAPOK BEVEZETİ A szociális szolgáltatástervezési koncepció elkészítését nem csupán törvényi szabályozás írja elı, hanem a mindinkább elıtérbe kerülı szükséglet-feltáró és azt követı tervezési folyamatok. A korábbi

Részletesebben

A gazdasági növekedés elırejelzésének nehézségei a pénzügyi válságban

A gazdasági növekedés elırejelzésének nehézségei a pénzügyi válságban A gazdasági növekedés elırejelzésének nehézségei a pénzügyi válságban Csermely Ágnes Államadósság és Gazdasági Növekedés A Költségvetési Tanács munkáját támogató szakmai konferencia 2012. Május 15. 2 Trend

Részletesebben

Az óvodai és iskolai étkezés, napközi /tények és vélemények/

Az óvodai és iskolai étkezés, napközi /tények és vélemények/ Az óvodai és iskolai étkezés, napközi /tények és vélemények/ Budapest, 2006. június Bevezetés A Gyermekszegénység Elleni Nemzeti Program Iroda 2006. márciusában megbízást adott a Szonda Ipsos Média,- Vélemény-

Részletesebben

15.Népesség elöregedése Időspolitika az Európai Unióban

15.Népesség elöregedése Időspolitika az Európai Unióban Mottó 15.Népesség elöregedése Időspolitika az Európai Unióban Az öregedés nem csupán a képességek hanyatlása, hanem új tulajdonságok keletkezésének folyamata is, amelynek van célja, értelme és tartalma,

Részletesebben

10. A mai magyar társadalom helyzete. Kovács Ibolya szociálpolitikus

10. A mai magyar társadalom helyzete. Kovács Ibolya szociálpolitikus 10. A mai magyar társadalom helyzete Kovács Ibolya szociálpolitikus Népességi adatok Magyarország népessége 2014. január 1-jén 9 877 365 fő volt, amely 1981 óta a születések alacsony, és a halálozások

Részletesebben

A nyugdíjrendszer átalakítása

A nyugdíjrendszer átalakítása A nyugdíjrendszer átalakítása A generációk közötti méltányos tehermegosztás és a nyugdíjrendszer Heim Péter 2006. augusztus 28. Témák Nyugdíjasok összetétele Öregek vs korkedvezményesek, rokkantnyugdíjasok

Részletesebben

VÁLTOZÁSOK A SZEGÉNYSÉG STRUKTÚRÁJÁBAN

VÁLTOZÁSOK A SZEGÉNYSÉG STRUKTÚRÁJÁBAN Tematikus nap az egyenlőtlenség g vizsgálatáról, l, mérésérőlm Budapest,, 2011. január r 25. VÁLTOZÁSOK A SZEGÉNYSÉG STRUKTÚRÁJÁBAN Vastagh Zoltán Életszínvonal-statisztikai felvételek osztálya zoltan.vastagh@ksh.hu

Részletesebben

BUDAPEST FİVÁROS XIX. KERÜLET KISPEST SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK 2009. ÉVI FELÜLVIZSGÁLATA KISPEST 2009.

BUDAPEST FİVÁROS XIX. KERÜLET KISPEST SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK 2009. ÉVI FELÜLVIZSGÁLATA KISPEST 2009. BUDAPEST FİVÁROS XIX. KERÜLET KISPEST SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK 2009. ÉVI FELÜLVIZSGÁLATA KISPEST 2009. Készítették a Szolgáltatástervezési Koncepció felülvizsgálatát végzı munkacsoport tagjai:

Részletesebben

Demográfiai folyamatok áttekintése. a nyugdíjrendszer mőködésére fókuszálva. az EUROSTAT adatbázisa alapján (2010) Budapest. Készítette: 2011.

Demográfiai folyamatok áttekintése. a nyugdíjrendszer mőködésére fókuszálva. az EUROSTAT adatbázisa alapján (2010) Budapest. Készítette: 2011. Országos Nyugdíjbiztosítási Fıigazgatóság Közgazdasági Elemzések Fıosztálya Demográfiai folyamatok áttekintése a nyugdíjrendszer mőködésére fókuszálva az EUROSTAT adatbázisa alapján (2010) Budapest 2011.

Részletesebben

VERSENYKÉPESSÉG ÉS EGÉSZSÉGKULTÚRA ÖSSZEFÜGGÉSEI REGIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSBEN

VERSENYKÉPESSÉG ÉS EGÉSZSÉGKULTÚRA ÖSSZEFÜGGÉSEI REGIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSBEN Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei VERSENYKÉPESSÉG ÉS EGÉSZSÉGKULTÚRA ÖSSZEFÜGGÉSEI REGIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSBEN Készítette: Dr. Balatoni Ildikó doktorjelölt Témavezetı: Prof. dr. Baranyi Béla az MTA

Részletesebben

B o r d á n y K ö z s é g i Ö n k o r m á n y z a t

B o r d á n y K ö z s é g i Ö n k o r m á n y z a t B o r d á n y K ö z s é g i Ö n k o r m á n y z a t Szociális szolgáltatástervezési koncepció 2013. Tartalomjegyzék I. Bevezetés... 2 II.A szociálpolitika koncepcionális alapjai, településpolitikai, társadalompolitikai

Részletesebben

Önkormányzati kötvénykibocsátások Magyarországon: tapasztalatok és lehetıségek

Önkormányzati kötvénykibocsátások Magyarországon: tapasztalatok és lehetıségek Széchenyi István Egyetem Multidiszciplináris Társadalomtudományi Doktori Iskola Kovács Gábor Önkormányzati kötvénykibocsátások Magyarországon: tapasztalatok és lehetıségek Doktori értekezés- tervezet Konzulens:

Részletesebben

Az Európai Parlament 2012. szeptember 11-i állásfoglalása a nık munkakörülményeirıl a szolgáltatási ágazatban (2012/2046(INI))

Az Európai Parlament 2012. szeptember 11-i állásfoglalása a nık munkakörülményeirıl a szolgáltatási ágazatban (2012/2046(INI)) P7_TA-PROV(2012)0322 A nık munkakörülményei a szolgáltatási ágazatban Az Európai Parlament 2012. szeptember 11-i állásfoglalása a nık munkakörülményeirıl a szolgáltatási ágazatban (2012/2046(INI)) Az Európai

Részletesebben

17. Az idősek egészségügyi ellátása, nyugdíjrendszer

17. Az idősek egészségügyi ellátása, nyugdíjrendszer 17. Az idősek egészségügyi ellátása, nyugdíjrendszer 1.Egészségügyi ellátás igénybevétele Az időskorúak gyakrabban szorulnak orvosi kezelésre, gyakrabban utalják őket szakorvoshoz és gyakrabban kezelik

Részletesebben

SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA

SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA Törökbálint Város SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJA 2007. 1 Tartalom Oldalszám Elıszó 3 Bevezetı 4 Elızmények 4 Elvi alapok 4 Jövıkép meghatározása 5 Törökbálint Város szociális szakmapolitikai

Részletesebben

Szelekciós problémák a szakképzésben és ennek következményei

Szelekciós problémák a szakképzésben és ennek következményei Szelekciós problémák a szakképzésben és ennek következményei MTA KEB és Tárki-Tudok közös mőhelykonferencia Idıpont: 2011. március 3. Helyszín: MTA Tanulói összetétel Szövegértés kompetenciamérés 2008

Részletesebben

TÉZISEK. Közszolgáltatások térbeli elhelyezkedésének hatékonyságvizsgálata a földhivatalok példáján

TÉZISEK. Közszolgáltatások térbeli elhelyezkedésének hatékonyságvizsgálata a földhivatalok példáján Széchenyi István Egyetem Regionális és Gazdaságtudományi Doktori Iskola Budaházy György TÉZISEK Közszolgáltatások térbeli elhelyezkedésének hatékonyságvizsgálata a földhivatalok példáján Címő Doktori (PhD)

Részletesebben

Koppány-völgye Többcélú Kistérségi Társulás. Közoktatás-fejlesztési Terve

Koppány-völgye Többcélú Kistérségi Társulás. Közoktatás-fejlesztési Terve Társulási Tanács által a 126/2009. (VI. 29.) TKT és 161/2009. (VIII.31.) TKT számú határozattal elfogadva. Koppány-völgye Többcélú Kistérségi Társulás Közoktatás-fejlesztési Terve 2009. június 29. Készült

Részletesebben

A szociális ellátás foglalkoztatásra gyakorolt hatása

A szociális ellátás foglalkoztatásra gyakorolt hatása A szociális ellátás foglalkoztatásra gyakorolt hatása (TÁMOP 1.3.1 projekt V. részfeladat) készítette: Mózer Péter, Simonyi Ágnes (A szerzık köszönik Gere Ilona lektor szakértı észrevételeit és javaslatait,

Részletesebben

Fejér megye Integrált Területi Programja 2.0

Fejér megye Integrált Területi Programja 2.0 Fejér megye Integrált Területi Programja 2.0 Cím Verzió 2.0 Megyei közgyőlési határozat száma és dátuma Területfejlesztés stratégiai tervezéséért felelıs minisztériumi jóváhagyás száma és dátuma IH jóváhagyó

Részletesebben

DÉL-DUNÁNTÚLI REGIONÁLIS MUNKAÜGYI TANÁCS 2007. SZEPTEMBER 13-I ÜLÉS

DÉL-DUNÁNTÚLI REGIONÁLIS MUNKAÜGYI TANÁCS 2007. SZEPTEMBER 13-I ÜLÉS DÉL-DUNÁNTÚLI REGIONÁLIS MUNKAÜGYI TANÁCS 2007. SZEPTEMBER 13-I ÜLÉS 1. sz. napirendi pont Tájékoztató Somogy megye foglalkoztatási helyzetérıl Elıadó: Dr. Tarrné dr. Törzsök Piroska igazgató, DDRMK Kaposvári

Részletesebben

Területi fejlettségi egyenlőtlenségek alakulása Európában. Fábián Zsófia KSH

Területi fejlettségi egyenlőtlenségek alakulása Európában. Fábián Zsófia KSH Területi fejlettségi egyenlőtlenségek alakulása Európában Fábián Zsófia KSH A vizsgálat célja Európa egyes térségei eltérő természeti, társadalmi és gazdasági adottságokkal rendelkeznek. Különböző történelmi

Részletesebben

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETİ... 1 2. A 2007. I. FÉLÉVI MONITORING VIZSGÁLAT ÖSSZEFOGLALÓ ADATAI... 1 3. A MONITORING

Részletesebben

Egészséggazdaságtan és - biztosítás

Egészséggazdaságtan és - biztosítás 1 Egészséggazdaságtan és - biztosítás 1. elıadás - Az egészségügyi rendszer problematikája Tantárgyi tematika - emlékeztetı 2 1. Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák

Részletesebben

A Program készítéséért felelıs:

A Program készítéséért felelıs: Budapest XII. kerület Hegyvidéki Önkormányzat Környezetvédelmi Programja 2011-2016 évekre Budapest, 2011. 1 A Program készítéséért felelıs: Budapest XII. kerület Hegyvidék Önkormányzata A Program elkészítésében

Részletesebben

DEMOGRÁFIAI VÁLTOZÁS, ÉLETKOR-KEZELÉS ÉS KOMPETENCIÁK AZ EURÓPAI GÁZRA VÁRÓ KIHÍVÁSOK FÉNYÉBEN

DEMOGRÁFIAI VÁLTOZÁS, ÉLETKOR-KEZELÉS ÉS KOMPETENCIÁK AZ EURÓPAI GÁZRA VÁRÓ KIHÍVÁSOK FÉNYÉBEN DEMOGRÁFIAI VÁLTOZÁS, ÉLETKOR-KEZELÉS ÉS KOMPETENCIÁK AZ EURÓPAI GÁZRA VÁRÓ Bevezetés Az európai polgárok átlagéletkora növekszik, ami azt jelenti, hogy a jövıben kevesebb munkaképes korú ember lesz, aki

Részletesebben

Koós Bálint: Területi kirekesztés és gyermekszegénység Magyarországon. Magyar Tudományos Akadémia Közgazdaság és Regionális Tudományi Kutatóközpont

Koós Bálint: Területi kirekesztés és gyermekszegénység Magyarországon. Magyar Tudományos Akadémia Közgazdaság és Regionális Tudományi Kutatóközpont Koós Bálint: Területi kirekesztés és gyermekszegénység Magyarországon Magyar Tudományos Akadémia Közgazdaság és Regionális Tudományi Kutatóközpont Ostrava, 2012. Május 3-4. Szegénység és társadalmi kirekesztés

Részletesebben

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ Készítette: Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETİ... 1 2. A 2007. ÉVI MONITORING VIZSGÁLAT ÖSSZEFOGLALÓ ADATAI... 1 3. A MONITORING VIZSGÁLAT

Részletesebben

A Negyedéves munkaerı-gazdálkodási felmérés Heves megyei eredményei. 2014. I. negyedév

A Negyedéves munkaerı-gazdálkodási felmérés Heves megyei eredményei. 2014. I. negyedév Heves Megyei Kormányhivatal Munkaügyi Központja A Negyedéves munkaerı-gazdálkodási felmérés Heves megyei eredményei A foglalkoztatottak számának változása körzetenként 250 200 150 100 50 0-50 2014.03.31

Részletesebben

Fejér megye munkaerıpiacának alakulása 2010. október

Fejér megye munkaerıpiacának alakulása 2010. október Közép-Dunántúli Regionális Munkaügyi Központ Elemzési Osztály Fejér megye munkaerıpiacának alakulása 2010. október Készült: Székesfehérvár, 2010. november hó 8000 Székesfehérvár, Sörház tér 1., Postacím:

Részletesebben

A GDP kritikája Alternatív fejlıdési mérıszámok

A GDP kritikája Alternatív fejlıdési mérıszámok A GDP kritikája Alternatív fejlıdési mérıszámok Dr. Zsóka Ágnes GDP: bruttó hazai termék Definíciója: Valamely országban egy év alatt elıállított javak és szolgáltatások összessége, függetlenül attól,

Részletesebben

Családpolitikai aktualitások 2010 MAKACS konferencia

Családpolitikai aktualitások 2010 MAKACS konferencia Családpolitikai aktualitások 2010 MAKACS konferencia Nemzeti Erőforrás Minisztérium Családpolitikai Főosztály Demográfiai helyzetkép Magyarország lakossága 10 millió alatt Termékenységi ráta 1,35 2050-re

Részletesebben

KAPITÁNY ZSUZSA MOLNÁR GYÖRGY VIRÁG ILDIKÓ HÁZTARTÁSOK A TUDÁS- ÉS MUNKAPIACON

KAPITÁNY ZSUZSA MOLNÁR GYÖRGY VIRÁG ILDIKÓ HÁZTARTÁSOK A TUDÁS- ÉS MUNKAPIACON KAPITÁNY ZSUZSA MOLNÁR GYÖRGY VIRÁG ILDIKÓ HÁZTARTÁSOK A TUDÁS- ÉS MUNKAPIACON KTI IE KTI Könyvek 2. Sorozatszerkesztő Fazekas Károly Kapitány Zsuzsa Molnár György Virág Ildikó HÁZTARTÁSOK A TUDÁS- ÉS

Részletesebben

Készült: A Csepel-sziget és Környéke Többcélú Önkormányzati Társulás számára. Tett Consult Kft. www.tettconsult.eu. Budapest, 2009. április 16.

Készült: A Csepel-sziget és Környéke Többcélú Önkormányzati Társulás számára. Tett Consult Kft. www.tettconsult.eu. Budapest, 2009. április 16. Készült: A Csepel-sziget és Környéke Többcélú Önkormányzati Társulás számára Budapest, 2009. április 16. Tett Consult Kft. www.tettconsult.eu Készítette: TeTT Consult Kft 1023 Budapest, Gül Baba utca 2.

Részletesebben

Befektetés a jövıbe program. Babusik Ferenc: A 2006-2007. évben belépettek, illetve a programot 2007 ben befejezık interjúinak

Befektetés a jövıbe program. Babusik Ferenc: A 2006-2007. évben belépettek, illetve a programot 2007 ben befejezık interjúinak Befektetés a jövıbe program Babusik Ferenc: A 2006-2007. évben belépettek, illetve a programot 2007 ben befejezık interjúinak elemzése Tartalom Áttekintı adatok...3 Néhány program adat...7 Munkajövedelem,

Részletesebben

Az egészségügyi és gazdasági indikátorok összefüggéseinek vizsgálata Magyarországon

Az egészségügyi és gazdasági indikátorok összefüggéseinek vizsgálata Magyarországon Az egészségügyi és gazdasági indikátorok összefüggéseinek vizsgálata Magyarországon Készítette: Bakos Izabella Mária SZIE-GTK Enyedi György RTDI PhD-hallgató Kutatási téma Az egészségügyi állapot (lakosság

Részletesebben

A Dél-alföldi régió gazdasági folyamatai a 2009. évi társaságiadó-bevallások tükrében

A Dél-alföldi régió gazdasági folyamatai a 2009. évi társaságiadó-bevallások tükrében A Dél-alföldi régió gazdasági folyamatai a 2009. évi társaságiadó-bevallások tükrében Készítette: Szeged, 2010. december 20. Tartalomjegyzék I. AZ ELEMZÉS MÓDSZERTANA... 3 II. ÖSSZEFOGLALÓ... 3 III. A

Részletesebben

A magyar felsõoktatás helye Európában

A magyar felsõoktatás helye Európában Mûhely Ladányi Andor, ny. tudományos tanácsadó E-mail: ladanyi.andrea@t-online.hu A magyar felsõoktatás helye Európában E folyóirat hasábjain korábban két alkalommal is elemeztem az európai felsőoktatás

Részletesebben

c. Fıiskolai tanár 2010.02.25. IT fogalma, kialakulása 1

c. Fıiskolai tanár 2010.02.25. IT fogalma, kialakulása 1 Az Információs Társadalom fogalma, kialakulása Dr. Bakonyi Péter c. Fıiskolai tanár 2010.02.25. IT fogalma, kialakulása 1 Az információs társadalom fogalma Az információs és kommunikációs technológiák

Részletesebben

A fogyatékkal élık térhasználatának néhány problémája Békéscsabán. Fabula Szabolcs. 1. A fogyatékosság vizsgálatának jelentısége

A fogyatékkal élık térhasználatának néhány problémája Békéscsabán. Fabula Szabolcs. 1. A fogyatékosság vizsgálatának jelentısége A fogyatékkal élık térhasználatának néhány problémája Békéscsabán Fabula Szabolcs 1. A fogyatékosság vizsgálatának jelentısége A globalizáció nem új jelenség, azonban napjainkban egyre jobban megtapasztalhatjuk

Részletesebben

Koppány-völgye kistérség szociális felzárkóztató programja

Koppány-völgye kistérség szociális felzárkóztató programja Koppány-völgye kistérség szociális felzárkóztató programja 2008-2010 2. változat Készült a Koppány-völgye Többcélú Kistérségi Társulás megbízásából 2009. február 9. TARTALOMJEGYZÉK Tartalomjegyzék... 2

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ febr.

TÁJÉKOZTATÓ febr. TÁJÉKOZTATÓ A DÉL-DUNÁNTÚLI RÉGIÓ MUNKAERİ-PIACI HELYZETÉNEK ALAKULÁSÁRÓL A NYILVÁNTARTOTT ÁLLÁSKERESİK FİBB ADATAI Nevezés 2011. Változás az elızı hónaphoz képest Változás az elızı évhez képest Fıben

Részletesebben

Bank rendszer és fenntarthatóság. Cselószki Tamás Bors Alapítvány Ökobank konferencia, 2010 január 22.

Bank rendszer és fenntarthatóság. Cselószki Tamás Bors Alapítvány Ökobank konferencia, 2010 január 22. Bank rendszer és fenntarthatóság Cselószki Tamás Bors Alapítvány Ökobank konferencia, 2010 január 22. A bankok jelentısége Fejlesztéseink, fogyasztásunk erıforrás használat, környezetterhelés, területhasználat;

Részletesebben

HAZAI BIOTECHNOLÓGIAI KKV-K A NEMZETKÖZIESEDİ TUDÁSHÁROMSZÖGBEN

HAZAI BIOTECHNOLÓGIAI KKV-K A NEMZETKÖZIESEDİ TUDÁSHÁROMSZÖGBEN NKTH Innotárs program KKVENT_8 HAZAI BIOTECHNOLÓGIAI KKV-K A NEMZETKÖZIESEDİ TUDÁSHÁROMSZÖGBEN Dr. Antalóczy Katalin Halász György Imre Tatabánya, 2010. november 24. IKU Innovációs Kutató Központ (Pénzügykutató

Részletesebben

DEBRECENI EGYETEM AGRÁR- ÉS MŐSZAKI TUDOMÁNYOK CENTRUMA AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR VÁLLALATGAZDASÁGTANI ÉS MARKETING TANSZÉK

DEBRECENI EGYETEM AGRÁR- ÉS MŐSZAKI TUDOMÁNYOK CENTRUMA AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR VÁLLALATGAZDASÁGTANI ÉS MARKETING TANSZÉK DEBRECENI EGYETEM AGRÁR- ÉS MŐSZAKI TUDOMÁNYOK CENTRUMA AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR VÁLLALATGAZDASÁGTANI ÉS MARKETING TANSZÉK IHRIG KÁROLY GAZDÁLKODÁS- ÉS SZERVEZÉSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA

Részletesebben

SAJTÓANYAG BEMUTATTÁK A BALATONRÓL KÉSZÜLT KUTATÁSOK EREDMÉNYEIT

SAJTÓANYAG BEMUTATTÁK A BALATONRÓL KÉSZÜLT KUTATÁSOK EREDMÉNYEIT 2013. február 13. SAJTÓANYAG BEMUTATTÁK A BALATONRÓL KÉSZÜLT KUTATÁSOK EREDMÉNYEIT A Balaton turisztikai régió kiemelt szerepet játszik a magyar turizmusban: a KSH elızetes adatai szerint 2012-ben a kereskedelmi

Részletesebben

Mellékletek jegyzéke

Mellékletek jegyzéke Mellékletek jegyzéke 1. számú melléklet: Az expanzív (kiadáscsökkentésen alapuló) fiskális kiigazítás növekedései hatásai 3 2. számú melléklet: A vállalati szektor néhány jellemzıje 7 3. számú melléklet:

Részletesebben

9. Az állam szerepe és felelőssége

9. Az állam szerepe és felelőssége 9. Az állam szerepe és felelőssége Történelmi korszakok XVII. sz. caritas, egyházi szerep 1601- szegénytörvény Anglia (érdemes és érdemtelen szegények), 1871- Magyarországi szegénytörvény: illetőségi község.

Részletesebben

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Hoffmanné Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila

Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ. Készítette: Hoffmanné Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila Dél-dunántúli Regionális Munkaügyi Központ Készítette: Hoffmanné Takács Szilvia Mátyás Tibor Attila TARTALOMJEGYZÉK BEVEZETİ... 1 A MONITORING VIZSGÁLAT RÉSZLETES ADATAI TÁMOGATÁSI FORMÁK SZERINT... 1

Részletesebben

SZENT ISTVÁN EGYETEM, Gödöllı. Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori Iskola. Doktori (PhD) értekezés

SZENT ISTVÁN EGYETEM, Gödöllı. Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori Iskola. Doktori (PhD) értekezés SZENT ISTVÁN EGYETEM, Gödöllı Gazdálkodás- és Szervezéstudományok Doktori Iskola Doktori (PhD) értekezés A TERMELİI ÉRTÉKESÍTİ SZERVEZETEK (TÉSZ) LEHETİSÉGEI A ZÖLDSÉG-GYÜMÖLCS TERMELİK KOORDINÁLÁSÁBAN

Részletesebben

LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN. információtartalma 2006-2010 2011/1

LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN. információtartalma 2006-2010 2011/1 LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN Magyar egyetemi honlapok információtartalma 2006-2010 2011/1 LOVASKOCSIVAL AZ INFORMÁCIÓS SZUPERSZTRÁDÁN Magyar egyetemi honlapok információtartalma 2006-2010

Részletesebben

Társadalmunk jövedelmi munkaerõ-piaci helyzete

Társadalmunk jövedelmi munkaerõ-piaci helyzete MÓZER PÉTER Társadalmunk jövedelmi munkaerõ-piaci helyzete Az év elején megjelent a Tárki Monitor Jelentések új kötete. A Jelentés több témakör mentén mutatja be és elemzi a magyar társadalmat. A Monitor-vizsgálat

Részletesebben

NŐI KARRIER KORHATÁR NÉLKÜL

NŐI KARRIER KORHATÁR NÉLKÜL NŐI KARRIER KORHATÁR NÉLKÜL Ferenczi Andrea elnök Magyar Női Karrierfejlesztési Szövetség elnökségi tag Older Women Network Europe AZ ÖREGEDÉS MŰVÉSZETE Nyíregyházi Gerontológiai Napok IV. Nemzetközi Konferencia

Részletesebben

Egy liberális lis paradigma (csak alapnyugdíj)

Egy liberális lis paradigma (csak alapnyugdíj) MAT Altenburger Gyula Szimpózium zium Nyugdíj-szekci szekció 2010. május m 13. Egy liberális lis paradigma (csak alapnyugdíj) Fehér Csaba Kovács Erzsébet 1 -A A paradigma leírása -A A paradigma háttereh

Részletesebben

A flexicurity EU-s modelljeinek gyakorlati szempontú bemutatása, és a hazai megvalósítás lehetıségei

A flexicurity EU-s modelljeinek gyakorlati szempontú bemutatása, és a hazai megvalósítás lehetıségei A flexicurity EU-s modelljeinek gyakorlati szempontú bemutatása, és a hazai megvalósítás lehetıségei Vojtek Éva, szociálpolitikus, PTE BTK Szociális Munka és Szociálpolitika Tanszék 2011. február 24. A

Részletesebben

A MIDAS_HU modell elemei és eredményei

A MIDAS_HU modell elemei és eredményei A MIDAS_HU modell elemei és eredményei Tóth Krisztián Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság A MIDAS_HU mikroszimulációs nyugdíjmodell eredményei további tervek Workshop ONYF, 2015. május 28. MIDAS_HU

Részletesebben

MUNKAERŐ-PIACIÉS MIGRÁCIÓSVÁLTOZÁSOK

MUNKAERŐ-PIACIÉS MIGRÁCIÓSVÁLTOZÁSOK MUNKAERŐ-PIACIÉS MIGRÁCIÓSVÁLTOZÁSOK A SZLOVÁK-MAGYAR HATÁR MENTI RÉGIÓ MAGYAROLDALÁN(2007ÉS2014 KÖZÖTT) LIII. KÖZGAZDÁSZ VÁNDORGYŰLÉS MISKOLC, 2015. SZEPTEMBER 4. A szlovák-magyar határmenti migráció/slovensko-maďarská

Részletesebben

A Doktoranduszok Országos Szövetségének javaslata a doktoranduszok állami juttatásainak tárgykörében

A Doktoranduszok Országos Szövetségének javaslata a doktoranduszok állami juttatásainak tárgykörében A Doktoranduszok Országos Szövetségének javaslata a doktoranduszok állami juttatásainak tárgykörében A Doktoranduszok Országos Szövetsége (DOSz) Küldöttgyőlése 2009. év február hó 28-i ülésén egyhangú

Részletesebben

ÉS ÁGAZATI EREDMÉNY DIFFERENCIÁLTSÁGA UDOVECZ GÁBOR dr. KERTÉSZ RÓBERT BÉLÁDI KATALIN dr.

ÉS ÁGAZATI EREDMÉNY DIFFERENCIÁLTSÁGA UDOVECZ GÁBOR dr. KERTÉSZ RÓBERT BÉLÁDI KATALIN dr. DIFFERENTIATION OF COSTS AND RETURNS IN AGRICULTURAL BRANCHES UDOVECZ, GÁBOR KERTÉSZ, RÓBERT BÉLÁDI, KATALIN Keywords: median costs and scatter, market dominating farms, investment return ratio, differentiation

Részletesebben

Inaktivitás és mezıgazdasági munkavégzés a vidéki Magyarországon

Inaktivitás és mezıgazdasági munkavégzés a vidéki Magyarországon Lengyel I. Lukovics M. (szerk.) 2008: Kérdıjelek a régiók gazdasági fejlıdésében. JATEPress, Szeged, 167-173. o. Inaktivitás és mezıgazdasági munkavégzés a vidéki Magyarországon Czagány László 1 Fenyıvári

Részletesebben

Szervezeti innovációk és tudás felhasználási minták összehasonlító vizsgálata: szektor- és ország különbségek (Elızetes kutatási eredmények)

Szervezeti innovációk és tudás felhasználási minták összehasonlító vizsgálata: szektor- és ország különbségek (Elızetes kutatási eredmények) Szervezeti innovációk és tudás felhasználási minták összehasonlító vizsgálata: szektor- és ország különbségek (Elızetes kutatási eredmények) Makó Csaba Szociológiai Kutatóintézet Magyar Tudományos Akadémia,

Részletesebben

E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat.

E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat. Tisztelt Látogató! E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat. Kérjük, hogy a dokumentumra való hivatkozást megelőzően az ÁNTSZ központi (www.antsz.hu),

Részletesebben

Integrált roma program a nyíregyházi Huszár lakótelepen

Integrált roma program a nyíregyházi Huszár lakótelepen Integrált roma program a nyíregyházi Huszár Elıadó: Tóthné Csatlós Ildikó Budapest, 2009. október 5. Nyíregyháza Szabolcs-Szatmár-Bereg megye székhelye, a nyíregyházi kistérség központja Lakosságszáma

Részletesebben

A foglalkoztatás növekedés ökológiai hatásai

A foglalkoztatás növekedés ökológiai hatásai A foglalkoztatás növekedés ökológiai hatásai Környezeti terhelések Természeti erıforrások felhasználása Tér (természetes élıhelyek) felhasználása Környezetbe történı kibocsátások A környezet állapotát

Részletesebben

A magyar nyugdíjrendszer 1. rész: a reform és a felosztó kirovó rendszer Madár István Gazdaságpolitika Tanszék

A magyar nyugdíjrendszer 1. rész: a reform és a felosztó kirovó rendszer Madár István Gazdaságpolitika Tanszék A magyar nyugdíjrendszer 1. rész: a reform és a felosztó kirovó rendszer Nyugdíjrendszerek Felosztó-kirovó (generációk szolidaritása) Tőkefedezeti (öngondoskodás) 1 Felosztó-kirovó rendszer Közgazdasági

Részletesebben

BALATONFÖLDVÁRI TÖBBCÉLÚ KISTÉRSÉGI TÁRSULÁS KÖZOKTATÁSI ESÉLYEGYENLİSÉGI PROGRAMJA

BALATONFÖLDVÁRI TÖBBCÉLÚ KISTÉRSÉGI TÁRSULÁS KÖZOKTATÁSI ESÉLYEGYENLİSÉGI PROGRAMJA BALATONFÖLDVÁRI TÖBBCÉLÚ KISTÉRSÉGI TÁRSULÁS KÖZOKTATÁSI ESÉLYEGYENLİSÉGI PROGRAMJA 2008. Q u a l y - C o O k t a t á s i T a n á c s a d ó 1141 Budapest, Fogarasi út 111. Tel. fax: (1) 239-1460; (1) 451-0391;

Részletesebben

Az Egészségügy. Dr. Dombi Ákos (dombi@finance.bme.hu)

Az Egészségügy. Dr. Dombi Ákos (dombi@finance.bme.hu) Az Egészségügy Dr. Dombi Ákos (dombi@finance.bme.hu) 1. A rendszer felépítése és sajátosságai 2. Az egészségügy finanszírozása: forrásteremtés 3. Az egészségügy finanszírozása: forrásallokáció 4. Verseny

Részletesebben

Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földtudományok Doktori Iskola

Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földtudományok Doktori Iskola Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földtudományok Doktori Iskola A távoktatás mint innováció magyarországi elterjedése a hálózat alakulásának földrajzi jellemzıi Ph.D. értekezés tézisei Pósfayné

Részletesebben

Integrált rendszerek az Európai Unió országaiban Elınyeik és hátrányaik

Integrált rendszerek az Európai Unió országaiban Elınyeik és hátrányaik TÁMOP 1.3.1-07/1-2008-0002 kiemelt projekt A foglalkoztatási szolgálat fejlesztése az integrált munkaügyi és szociális rendszer részeként Stratégiai irányítás és regionális tervezés támogatása komponens

Részletesebben

HOGYAN TOVÁBB IRÁNYVÁLTÁS A FOGLALKOZTATÁSPOLITIKÁBAN

HOGYAN TOVÁBB IRÁNYVÁLTÁS A FOGLALKOZTATÁSPOLITIKÁBAN HOGYAN TOVÁBB IRÁNYVÁLTÁS A FOGLALKOZTATÁSPOLITIKÁBAN DR. CZOMBA SÁNDOR államtitkár Nemzetgazdasági Minisztérium 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 76,3 74,1 72,9 71,4 71,0 Forrás: Eurostat TARTÓS LEMARADÁS

Részletesebben

Nyugdíjvilágvége? Dr. Farkas András

Nyugdíjvilágvége? Dr. Farkas András Nyugdíjvilágvége? Dr. Farkas András demográfiai CUNAMI MATUZSÁLEM ÖSSZEESKÜVÉS? Az EU népességének várható alakulása 2005 és 2050 között Teljes népesség - 1, 9% 0-14 évesek - 18, 6% 15-24 évesek - 24,

Részletesebben

Munkaerő-piaci alapismeretek (BA)

Munkaerő-piaci alapismeretek (BA) Munkaerő-piaci alapismeretek (BA) Korén Andrea MUNKAGAZDASÁGTAN A munkagazdaságtana közgazdaságtan azon részterülete, amely a munkaerő-piacot és ezen piac jellemzőinek (bér, foglalkoztatás, munkanélküliség)

Részletesebben

Komárom-Esztergom megye lakosságának egészségi állapota 2007. ÁNTSZ Közép-Dunántúli Regionális Intézete Veszprém

Komárom-Esztergom megye lakosságának egészségi állapota 2007. ÁNTSZ Közép-Dunántúli Regionális Intézete Veszprém 1 Komárom-Esztergom megye lakosságának egészségi állapota 27 ÁNTSZ Közép-Dunántúli Regionális Intézete Veszprém 2 Közép-Dunántúli Régió 1. sz. ábra A Közép-Dunántúli Régió, Magyarország gazdasági szempontból

Részletesebben

Rendszerváltásunk mérlege. Hazánk felzárkózási esélyei és a stratégiai gondolkodás meghonosítása a társadalom- és gazdaságpolitika formálásában

Rendszerváltásunk mérlege. Hazánk felzárkózási esélyei és a stratégiai gondolkodás meghonosítása a társadalom- és gazdaságpolitika formálásában ECOSTAT és a 135 éves Népszava jubileumi Konferenciája: Lehetséges felzárkózási pályák Magyarországon Stratégiai forgatókönyvek 2008-2020 Budapest, 2008. november 27. Rendszerváltásunk mérlege. Hazánk

Részletesebben

Életszakaszok 2010.12.13. GERONTOLÓGIAI TRENDEK ÉS A NŐI KARRIER ESÉLYEI, KOCKÁZATAI 40-50 ÉV FELETT. SEMSEI IMRE tudományos dékánhelyettes

Életszakaszok 2010.12.13. GERONTOLÓGIAI TRENDEK ÉS A NŐI KARRIER ESÉLYEI, KOCKÁZATAI 40-50 ÉV FELETT. SEMSEI IMRE tudományos dékánhelyettes GERONTOLÓGIAI TRENDEK ÉS A NŐI KARRIER ESÉLYEI, KOCKÁZATAI 40-50 ÉV FELETT Életszakaszok SEMSEI IMRE tudományos dékánhelyettes Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Kar Öregek

Részletesebben

ÚT A FELLENDÜLÉSHEZ. 2014. szeptember VARGA MIHÁLY

ÚT A FELLENDÜLÉSHEZ. 2014. szeptember VARGA MIHÁLY ÚT A FELLENDÜLÉSHEZ 2014. szeptember VARGA MIHÁLY Tartalom Kockázatok és lehetőségek Gazdaságpolitikai teendők Irányvonalak a jövőre nézve Kockázatok és lehetőségek Csak némileg javul a nemzetközi

Részletesebben

Andorka Rudolf Falussy Béla Harcsa István: Idıfelhasználás és életmód

Andorka Rudolf Falussy Béla Harcsa István: Idıfelhasználás és életmód Andorka Rudolf Falussy Béla Harcsa István: Idıfelhasználás és életmód (elektronikus verzió, készült 2006-ban) A tanulmány eredetileg nyomtatásban megjelent: Andorka Rudolf Falussy Béla Harcsa István (1990):

Részletesebben

Jankó Krisztina Egy kistérség oktatási anomáliái Euroharmonizált mechanizmusok a hátrányos helyzet leküzdésében

Jankó Krisztina Egy kistérség oktatási anomáliái Euroharmonizált mechanizmusok a hátrányos helyzet leküzdésében Jankó Krisztina Egy kistérség oktatási anomáliái Euroharmonizált mechanizmusok a hátrányos helyzet leküzdésében A társadalmi egyenlıség-egyenlıtlenség kérdése a leggyakrabban vitatott témák egyike társadalmunkban.

Részletesebben

ELTE TáTK Szociálpolitika Tanszék SZOCIÁLPOLITIKA. Szakmai felelős: Gál Róbert Iván, Nyilas Mihály

ELTE TáTK Szociálpolitika Tanszék SZOCIÁLPOLITIKA. Szakmai felelős: Gál Róbert Iván, Nyilas Mihály SZOCIÁLPOLITIKA SZOCIÁLPOLITIKA Készült a TÁMOP-4.1.2-08/2/A/KMR-2009-0041pályázati projekt keretében Tartalomfejlesztés az ELTE TátK Közgazdaságtudományi Tanszékén az ELTE Közgazdaságtudományi Tanszék,

Részletesebben

Több mint lehetıség START

Több mint lehetıség START Több mint lehetıség START Napra kész információk a START, START PLUSZ és START EXTRA kártyákról FONTOS! A kártyákat közvetlenül a munkába állás idıpontja elıtt célszerő igényelni START kártya Az a személy,

Részletesebben

Szolgáltatástervezési Koncepció

Szolgáltatástervezési Koncepció Szolgáltatástervezési Koncepció Gyır Megyei Jogú Város Önkormányzata szociális szolgáltatási feladataira 2003 Tartalomjegyzék I. Bevezetés II. Gyır Város általános helyzetképe II/1. Gyır Megyei Jogú Város

Részletesebben