Dr. Polgár Patricia Semmellweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Átírás

1 Pszichoterápia a mindennapi gyakorlatban Dr. Polgár Patricia Semmellweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

2 Vázlat Alapfogalmak Nem-specifikus változók A legismertebb pszichoterápiás módszerek Analitikus (dinamikus) terápiák Kognitív viselkedésterápia Humanisztikus irányzatok Egyéb módszerek sématerápia, relaxációs technikák, interperszonális pszichoterápia stb. Bizonyítékok, k biológiai i i hatások

3 Alapfogalmak Pszichoterápia: a segítő kapcsolatok egyike, mely gyógyító célú beavatkozás közvetlen kommunikáció segítségével.

4 A segítő kapcsolat jellemzői Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony egy hivatásos segítő személlyel Speciális, szakszerű kommunikáció Valamely konceptualizált elméleti keret vagy mítosz Előírt, részben ritualizált magatartásmódok Pl. orvos-beteg, tanár-tanítvány, lelkipásztor-hívő, g, y, p, szociális munkás-gondozott stb.

5 Hatásmechanizmus A pszichoterápiák iák során változások á következnek k be, melyek érintik a beteg tüneteit, magatartását, beállítódásait és/vagy szubjektív jóllétét A pszichoterápia tanulási folyamat A tanulás alapvető formái: verbális kondicionálás és dekondicionálás, implicit tapasztalatszerzés, diszkriminatív tanulás, modelltanulás, kognitív strukturálás, fiziológiai hatások.

6 Elméleti alapok Az elme betegségei az agy betegségei i /Griesinger, i XIX. sz./ Kandel elmélete: 1elv:Minden mentális folyamat, még a legösszetettebb is, az agy működésének a következménye. 2 elv: Gének és a gének által vezérelt termékek jelentősen meghatározzák az agy idegsejtjei közötti kapcsolatok mintázatait. 3 elv: A gének maguk önmagukban nem magyarázzák meg egy adott mentális zavar összes variációját; a tanulás és a tapasztalat befolyásolja a génexpressziót. 4 elv: Tanulás által indukált génexpresszió változások hatással vannak az idegsejtek közötti kapcsolatokra. 5 elv: Amennyiben a pszichoterápia a magatartás hosszútávú változásait okozza, ezt a tanulási mechanizmusok által teszi, és a metilizációs mechanizmusok m révén én a gén-expresszióban is változásokat ásokat idéz elő, megváltoztatja a szinaptikus kapcsolatokat az idegrendszer idegsejtjei között, és az agy strukturális változását vonja maga után. Kandel E R. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:

7 Formák, kontextus Egyéni ambuláns pszichoterápia Pár-, családterápiák Csoportterápiák Intézeti ti pszichoterápiák iák

8 Nem specifikus hatótényezők, a terápiás kapcsolat Empátia / verbalizáció: a terapeuta a kliens érzéseit, vágyait megérti és pontosan megfogalmazza Feltétel nélküli elfogadás Kongruens (hiteles) viselkedés

9 A terápiás szerződés Terápiás szövetség, terápiás keret A pszichoterápia átmenetileg érzelmileg megterhelő lehet. Hatékony pszichoterápiás munkához terápiás, avagy munkaszövetségre, azaz teherbíró, a terápiás célt szem előtt tartó érzelmi kapcsolatra van szükség. Nagy szerepe van ebben az általános pszichoterápiás beállítódásnak ( rogersi tényezők" - empátia, elfogadás, kongruencia), a módszerspecifikus elemeknek, s fontos támasza, vonatkoztatási háttere a terápiás szerződésben foglaltakból származó terápiás keret.

10 Pszichoterápiás módszerek Nincs egységes osztályozás, több mint 200 pszichoterápiás módszer. A 3 nagy pszichoterápiás elmélet: 1. Analitikus elmélet, dinamikusan orientált terápiák (Freud) 2. Kognitív viselkedésterápia (Beck) 3. Humanisztikus irányzatok személyközpontú pszichoterápia (Rogers)

11 A Magyar Pszichoterápiás Tanács protokolljában akkreditált módszerek: Alap pszichoterápiák: Pszichoterápiás krízis intervenció Pszichoterápiás konzultáció Szupportív terápia Autogén tréning Szakpszichoterápiák Standard pszichoanalízis Pszichoanalitikusan orientált pszichoterápia, pszichodinamikus terápia Pszichoanalitikus rövid terápia Viselkedésterápia Kognitív terápia Személyközpontú pszichoterápia Jungi analitikus terápia Aktív analitikus pszichoterápia Szimbólumterápia Dinamikus rövid terápia Dinamikusan orientált mozgás és táncterápia Hipnoterápia Gyermekterápiák Csoportpszichoterápiák: Dinamikus csoportpszichoterápia, Pszichodráma Család- és párpszichoterápia Forrás: Pszichoterápiás szakmai protokoll

12 Pszichoanalitikus elmélet és terápiák

13 A pszichodinamikus elmélet alapfogalmai Az ember magatartását tá át (részben) tudattalan tt lelki lki folyamatok vezérlik A gyermekkori fejlődés döntő hatással van a felnőtt személyiség alakulására (Freud: különös tekintettel a gyermekkori szexualitásra) Sok tünet a tudattalanban zajló konfliktusok eredményeképpen jön létre

14 Pszichoanalízis, analitikusan orientált módszerek A pszichoanalízis mint gyógyítóeljárás olyan pszichoterápiás módszer, amely a tudattalan lelki folyamatok feltárása és átdolgozása révén segíti a személyiség változását, ennek következményeként a tünetek oldódását. A pszichoanalitikus terápia célját a személyiség strukturális változása: á a pácienst az analitikus a belső ő konfliktusok letokolása helyett azok elvállalásához és jobb megoldásához kívánja hozzásegíteni. A terápiákban közös a tudattalan folyamatok jelentőségének figyelembevétele és a terápiás kapcsolat (áttétel-viszontáttétel) középpontba állítása.

15 Pszichoanalitikus fogalmakat alátámasztó empirikus kutatások Tudattalan motiváció Ambivalencia és konfliktus Tudattalan affektív folyamatok Korai kapcsolatok befolyása a jelen kapcsolatokra G kk i t t l t k h tá f l őttk i Gyerekkori tapasztalatok hatása a felnőttkori magatartásara

16 Tudattalan motiváció ió Tudat az evolúció viszonylag késői terméke, amely hátterében kiterjedt tudattalan tt információ ió feldolgozó l rendszer van, amely millió éveken át jól funkcionált Kultúránk kiemelt szerepet ad a tudatnak és a szabad akaratnak Számos a túléléshez szükséges képességünk, melyek a szociális térben és a természetben való működésünkhöz szükséges tudattalan módon működik

17 Edouard Claparede svájci neurológus gombostűt tett az ujjai közé így fogott kezett Korsakoff szindromás betegekkel Ismételt találkozáskor a beteg nem ismerte fel Claperede-t, de nem volt hajlandó kezet fogni vele, bár nem tudta megmagyarázni, hogy miért. (Cowey, 1991)

18 Tudattalan érzelmi folyamatok Ez az alapvető pszichoanalitikus elv azt jelenti, hogy az emberek képesek érezni dolgokat anélkül, hogy tudnák, hogy érzik azokat és olyan érzelmek által l vezérelve cselekedhetnek, amelyeknek nincsenek tudatában.

19 Bruyer, R. (1991). Covert face recognition in prosopagnosia: A review. Brain and Cognition, 15, Prosopagnoziában szenvedő egyének, akik nem képesek felismerni tudatosan az ismerős arcokat, ismerős és ismeretlen arcokra eltérő elektrofiziológiai válaszokat adnak.

20 A gyermekkori tapasztalatok t t hatása A pszichoanalitikus elmélet egy fejlődési modell, mely szerint a korai gyermekkori tapasztalatok szignifikáns szerepet játszanak a felnőtt személyiség kialakulásában Az elmúlt 30 év kötődési stílusokra és korai traumákra vonatkozó kutatásai sok adattal szolgáltak a korai gyermekkori tapasztalatok t t és a későbbi magatartás tá és személyiségfejlődés közötti kapcsolatokra vonatkozóan.

21 Kötődéselmélet Kötődési stílust jelentősen meghatározza a korai gyermek/gondozó interakciók A kötődési stílus jelentősen meghatározza a szociális beilleszkedést és a személyiséget Az anya válaszkészsége a legjobb előrejelzője a gyermek kötődési stílusának Az anyák és az apák kötődési stílusának eltérő prediktív ereje y p p j kizárja a pusztán genetikai magyarázatát ennek a jelenségnek.

22 Mickelson, K. D., Kessler, R. C. & Shaver, P. R. (1997). Adult attachment in a nationally representative sample. Journal of Personality and Social Psychology, 73, felnőtt, nem-klinikai mintájában a szülőktől való szeparáció, vagy azok halála bizonytalan kötődéssel és alacsonyabb fokú kötődési biztonsággal állt kapcsolatban

23 Boudewyn, A., & Liem, J. (1995). Childhood sexual abuse as a precursor to depression and self-destructive behavior in adulthood. Journal of Traumatic Stress, 8, Gyermekkori szexuális abúzus a felnőtteket érzékenyebbé teszi számos mentális zavarral szemben: pl. depresszió, szorongás, öngyilkossági hajlam, és öndestruktivitás.

24 Egyéb mélylélektani irányzatok Analitikus pszichoterápia A Carl Gustav Jung ( ) nevéhez fűződő irányzat önmagát komplex pszichológiaként" határozza meg Individuálpszichológia Alfréd Adler ( ) holisztikus megközelítésében az embert társas kontextusában szemlélte Aktív analízis Wilhelm Stekel ( ) és követői a személyiségelméletben az analitikus elméletekre támaszkodnak, bár megkérdőjelezik, hogy van abszolút tudattalan. Egzisztenciálanalízis Az egzisztencialista-fenomenológiai filozófiákra (pl. Kierkeegaard, Heidegger, Husserl) épülő egzisztencialista megközelítés

25 Pszichodinamikus pszichoterápiák hatásosság vizsgálatai Az alábbi kórképekben bizonyult hatásosnak a RövidPD randomizált kontrollált vizsgálatokban(rct) Depressziós zavarok (4 RCT) Szorongásos zavarok (1 RCT) Poszttraumás stressz zavar (1 RCT) Szomatoform zavar (4RCT) Bulimia nervosa (3RCT) Anorexia nervosa (2RCT) Borderline személyiségzavar (2RCT) Szorongó személyiségzavar ( 1 RCT) Drogfogyasztás (4 RCT) (Leichsenring, i 2OO5)

26 Kognitív viselkedésterápia Az egyén érzelmeit és viselkedését ét nagymértékben meghatározza az a mód, ahogyan a világról gondolkodik (Beck 1979)

27 Az érzelemelméletek általános vonatkozásai Az érzelem egy időben körülhatárolt intenzív, szubjektív, jellegzetes mentális állapot, mely az organizmust informálja az őt érő ingerek, információk szubjektív jelentőségéről, és előkészíti a gyors, adaptív válaszreakciók kialakulását. Az érzelmi epizódok több komponensből tevődnek össze: Szubjektív komponens Kognitív komponens Éberség g( (arousal) változása Vegetatív változások Motoros komponens Motivációs ió állapot, cselekvéskészség ké é megváltozása á

28 Komplex érzelmi epizód kialakulásának folyamata 1. Az inger érzelmi jelentőségének felismerése és értékelése 2. A specifikus érzelmi állapot létrehozása az ingerre adott válaszként (vegetatív, neuroendokrin, szomatomotoros válaszok, tudatos érzelmi élmény) 3. Az affektív állapot és az érzelmi viselkedés szabályozása, á mely a fenti folyamatok gátlását vagy módosítását is magában foglalja, így jön létre a kontextuálisan megfelelő érzelmi állapot, és következményesen, a viselkedés Az értékelés (appraisal) teóriák központi állítása, hogy az érzelmek kiváltásáért és megkülönböztetéséért egy adott esemény kognitív értékelése felelős. (Phillips 2003, Scherer 1988)

29 Értékelés: Component Process Model Az értékelés egy olyan, több szintű folyamat amely információfeldolgozó lépések gyorsan, meghatározott sorrendben lezajló, különböző neurális struktúrákhoz kötött sorozatából áll. Scherer öt ilyen lépést tételez fel, ezek közül három több részből áll: 1. lépés: annak értékelése, hogy az egyén külső vagy belső környezetében történt-e változás, várt vagy váratlan volt-e 2. lépés: a bekövetkezett esemény kellemes vagy kellemetlen voltát vizsgálja 3. lépés: annak vizsgálata, hogy az esemény érinti-e az egyén aktuális vágyait, céljait, szükségleteit (1. rész), illetve, hogy azok elérését segíti vagy akadályozza (2. rész), és annak megítélése, hogy szükség van-e sürgős beavatkozásra (3. rész) 4. lépés: annak értékelése, hogy ki vagy mi tehető felelőssé az esemény bekövetkezéséért (1. rész), az egyén tevékenységei mennyire befolyásolhatják az esemény kimenetét (2. rész), az akadályokhoz vagy az ellenfélhez viszonyítva mekkora az egyén cselekvőképessége (3. rész), ill. annak becslése, hogy az egyén milyen mértékben lesz képes a megváltozott feltételekhez alkalmazkodni (4. rész) 5. lépés: azt vizsgálja, hogy az esemény hogyan viszonyul a szociális, kulturális normákhoz, a jelentős mások elvárásaihoz (1. rész), ill. az egyén belső normáihoz, én-ideáljához (2. rész).

30 Értékelés neurobiológiai korrelátumai Az értékelés első lépései (az inger relevanciájának detektálása) rövid idő alatt, automatikusan, tudatos figyelem nélkül mennek végbe, kéreg alatti neurális struktúrákhoz, döntően az amygdalához, insulához köthetők. Az értékelés későbbi szakaszai kognitív feldolgozási folyamatokat is magukban foglalnak (pl. érzelmi emléknyomok felidézése, döntéshozatal), t időben elhúzódóbbak, rendszerint tudatossá t válnak, a prefrontális kortex kiterjedt területeinek aktivitását igénylik (OFC, DLPFC, ACC) Az érzelmi válasz befolyásolása a kérgi struktúrák szubkortikális struktúrákra gyakorolt módosító hatásán keresztül érvényesül

31 Prefrontális lebeny és amygdala szerepe az érzelemszabályozásban 1. Hariri és Holmes, 2006

32 Prefrontális lebeny és amygdala szerepe az érzelemszabályozásban 2. Results: Participants i t whose sustained reactivity it to emotional stimuli was low in the subgenual cingulate cortex (Brodmann s area 25) and high in the amygdala displayed the strongest improvement with CBT. Conclusions: The presence of emotion regulation disruptions, which are targeted in CBT, may be the key to recovery with this intervention Siegle 2006

33 Kognitív terápiás modell Esemény Értékelése Érzés Testi tünet Viselkedés

34 ESEMÉNY NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLAT ÉRZÉS Új állásra Mindig kudarcot vallok. Lehangoltság, jelentkezem. A legtöbb ember nálam többre képes. szomorúság,. szorongás. TESTI TÜNET Izzadás, kipirulás, szapora szívverés, fejfájás. VISELKEDÉS Nem megyek el az interjúra.

35 A KVT célja: Az adott kóros állapotban aktiválódott kognitív sémák megkérdőjelezése és az adott helyzetben adaptívabb sémákra cserélése, hogy elősegítse az adaptációt és megküzdést az adott helyzetben, ill. a mindenkori problémás állapottal Az alaphiedelmek módosítása adaptívabb sémákra Az alaphiedelmek módosítása adaptívabb sémákra, ezzel a személyiség pszichés problémákkal szembeni esékenységének csökkentése

36 Viselkedésterápiás módszerek A behaviorizmus a kísérleti lélektan által feltárt törvényszerűségek tudománya, amelyet más megközelítésben tanuláselméletnek is nevezünk. A behavior- (vagy viselkedés-) terápiák pedig ezen eredményekre épülő, viselkedést módosító eljárások. Tanulásnak nevezzük a tapasztalatok hatására bekövetkező viselkedésváltozást. A behaviorizmus szemlélete szerint az ember magatartásrendszere nagyrészt tanulás útján alakul ki, döntően szociális hatások alatt (szocializáció). A kóros viselkedés is tanulás, mégpedig hibás tanulás eredménye. A terápia ennek megfelelően ugyancsak tanulási folyamat, a hibásan rögzült viselkedés újra- vagy áttanulása". A tanulásnak három fő mechanizmusát ismerjük: (1). klasszikus (Pavlov-féle) kondicionálás; (2). instrumentális (megerősítésen vagy jutalmon alapuló) tanulás (3). utánzásos (imitációs) tanulás

37 A szisztematikus deszenzitizálás A módszer kidolgozása, egyben a viselkedésterápiák elméletének megalapozása Wolpe (1958) munkásságától veszi kezdetét (a kis Albert). A deszenzitizálás i lényege: a kóros inger-reakció ió kapcsolatot fokozatos közelítéssel feloldani. Vagyis a beteg a tünetet kiváltó szituációba helyeződik (képzeleti síkon, vagy ha lehetséges, a valóságban is), de csak olyan mértékig, hogy szorongásos reakció ne léphessen fel. Ennek érdekében ún. ellentett reakciót váltunk ki, amely leggyakrabban valamely relaxált helyzet, hipnózis, esetenként azonban gyógyszer is lehet. A deszenzitizálás hatékonyságáért maga az expozíció felelős, vagyis hogy a beteg a szorongást keltő szituációba belemegy".

38 A klasszikus deszenzitizálás három szakaszból tevődik össze: A)-relaxációs tréning, B)-a szorongáshierarchia összeállítása, C)-a deszenzitizálás gyakorlatai. A) Leggyakrabban a Jacobson-féle progresszív relaxációt használjuk, azonban más eljárások is megfelelnek a célnak. A hipnobehaviorális módszerek esetén maga a hipnózis tölti be ezt a szerepet. B) A klasszikus elképzelés lé szerint a kezelés során szorongásnak nem szabad fellépnie. Kiderült azonban, hogy a szorongás fellépte, és spontán oldódása is terápiás értékű. Sőt az ingerelárasztásos módszer esetén a beteget t a legintenzívebb szorongásos helyzetnek tesszük ki. C) Kezdetben elsősorban képzeleti deszenzitizálást alkalmaztak, amikor is a terapeuta az egyes helyzeteket relaxált állapotban, képzeleti szinten jelenítette meg. Leghatásosabb az in vivó deszenzitizálás. A deszenzitizáló kezelést, különösen fóbiák esetén önkontrollos módszerrel is végezhetjük.

39 Operáns kondicionálás A viselkedés alakításában a következmények jelentős szerepet játszanak: pozitív következményekkel járó megnyilvánulások valószínűsége ű növekszik, negatív következményekkel kk (büntetés, té vagy a várt jutalom elmaradása) járó magatartás valószínűsége csökken. Az operáns kondicionálás i során fokozatosan közeledünk, k kis lépésekben előrehaladva, a kívánt cél felé (shaping). Az operáns kondicionálás egyik strukturált formája a zseton módszer (token economy). Negatív megerősítésen, azaz büntetésen alapuló módszereket csak az etikai elvek szigorú betartása mellett, célzottan, a beteg (és/ vagy hozzátartozója) kellő tájékoztatása alapján alkalmazhatunk. Gyakrabban kerül sor a jutalommegvonáson alapuló módszerek alkalmazására. Pl. anorexiás beteg kezelése Kényszeres beteg ceremóniáit extrém módon eltúlozva hajtatjuk végre szaturálás. Ugyanezen az elven alapszik a negatív tréning módszere is, amelyet elsősorban tic és hasonló mozgási megnyilvánulások esetén alkalmazunk

40 Séma-fókuszú kognitív terápia

41 Korai Maladaptív Séma definíciója Átfogó, pervazív téma, mintázat, t hiedelemrendszer, d amely önmagával vagy másokkal való viszonyra vonatkozik gyerekkor során alakul ki, ha a gyerek alapvető érzelmi igényei (autonómia, spontaenitás, határok, érzelmek szabad kifejezése, kötődés) sérülnek az élet során tovább fejlődik jelentős mértékben diszfunkcionális Heves érzelmi reakciókkal jár Séma számára releváns mindennapi események, vagy biológiailag meghatározott hangulatok aktiválják

42 Néhány séma a 18-ból Elhagyatottság/Instabilitás Azokat, akiktől az egyén támogatást vagy kötődést kaphatna, instabilnak vagy megbízhatatlannak érzi. Benne van az az érzés is, hogy a jelentős személyek nem lesznek képesek hosszabb távon érzelmi támogatást, kötődést, erőt vagy védelmet biztosítani számára, mert érzelmileg labilisak és kiszámíthatatlanok (pl. dühkitöréseik vannak), megbízhatatlanok vagy csak rendszertelenül jelennek meg; mert a közeljövőben meghalnak; vagy mert valaki jobb miatt ott fogják őt hagyni. Csökkentértékűség/Szégyen gy Az az érzés, hogy az egyén egy lényeges szempontból tökéletlen, rossz, nemkívánatos, alsóbbrendű, értéktelen; vagy hogy a jelentős másik nem lenne képes őt szeretni, ha igazán megismerné. Járhat kritikával, elutasítással, szemrehányással szembeni fokozott érzékenységgel; félénkséggel, összehasonlításgatással, bizonytalansággal mások társaságában; ill. saját hibái miatti szégyenérzéssel. A hibák lehetnek személyesek (pl. önzés, agresszív késztetések, elfogadhatatlan szexuális vágyak) vagy nyilvánosak (pl. csúnyaság, szociális ügyetlenség). Kudarcra ítéltség Az a hiedelem, hogy valaki kudarcot vallott, elkerülhetetlenül kudarcot fog vallani, vagy alapvetően csökkent képességű kortársaihoz képest a teljesítmények különféle területein (iskola, karrier, sport stb.). Azzal a hiedelemmel jár, hogy az illető buta, alkalmatlan, tehetségtelen, tudatlan, alacsonyabb rangú, kevésbé sikeres, mint mások. Önfeláldozás Túlzott hangsúly azon, hogy a mindennapi szituációkban önként megfeleljen mások igényeinek, saját elégedettségének a rovására. Ennek legáltalánosabb okai: nehogy fájdalmat okozzon másoknak, elkerülje az önzés érzése miatt kialakuló bűntudatot, és fenntartsa a rászorulónak ítélt másikkal a kapcsolatot. Gyakran mások fájdalmával szembeni fokozott érzékenységből ered. Néha oda vezet, hogy az egyén úgy érzi, saját szükségleteit nem töltik be eléggé, és megharagszik azokra, akikről gondoskodik.

43 KORAI TAPASZTALATOK Tornaórán én voltam a legügyetlenebb. Sokszor kinevettek, és emiatt már eleve féltem a gyakorlatokat megcsinálni, tudtam, hogy úgysem sikerül, így is lett. Anyámtól mindig azt hallottam: Fiam, mi mindig rosszul járunk, nekünk semmi sem sikerül. Ha rossz jegyet kaptam, apám megvert és megalázott. Mindig azt éreztem, engem nem szeretnek a szüleim,mert mert gyenge és ügyetlen vagyok, szégyent hozok rájuk. SÉMA Kudarcra ítéltség. (Az a meggyőződés, hogy a személy kudarcot vallott, és a jövőben is erre van ítélve, egyértelműen esélytelen a többiekkel szemben a teljesítmények vonatkozásában.) ESEMÉNY NEGATÍV AUTOMATIKUS GONDOLAT ÉRZÉS Új állásra Mindig kudarcot vallok. Lehangoltság, jelentkezem. A legtöbb ember nálam többre képes. szomorúság,. szorongás. kipirulás, TESTI TÜNET Izzadás, szapora szívverés, fejfájás. j VISELKEDÉS Nem megyek el az interjúra.

44 Séma-fókuszú Terápia Jeffrey E. Young Személyiségzavarok, krónikus depresszió és szorongásos zavarok kezelését célzó integratív megközelítés Kognitív, viselkedés, interperszonális és experimentális technikákat kombinálja Séma-Fókuszú terápia összehasonlítása a kognitív terápiával: Többet foglalkoznak gyermekkori gyökerekkel és a fejlődési folyamatokkal N bb h úl él ök ő l é ák é él t t átí lő Nagyobb hangsúly mélyen gyökerező alap-sémákon és az életet átívelő megbírkózási stratégiákon. Nagyobb hangsúly az affektusokon (pl., imagináció, szerepjáték)

45 Köszönöm a figyelmet!