Húgyúti infekciók. Szabó Attila. Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika

Átírás

1 Húgyúti infekciók Szabó Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika

2 There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

3 There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:

4 1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE

5 2012 Húgyúti infekció Fibrózis Hypo-dysplasia VUR

6 Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Mi legyen a kezelési stratégia? Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

7 Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

8 Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

9 Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis

10 Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott

11 Amennyiben a lázas csecsemőnél : a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletvizsgálat és tenyésztés céljából. Vizeletvétel vizeletvizsgálat céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés.

12 Lányok Egyedi faktorok Rassz: fehér Kor: <12 hó Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 2 nap Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége 1% 2% Meglévő faktorok száma nem több, mint 1 nem több, mint 2

13 Fiúk Egyedi faktorok Rassz: fehér Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 24 óra Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Circumcindált nem 1% * 2% 0 igen nem több, mint 2 nem több, mint 3 * A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.

14 Tünetek Kor Panaszok és tünetek gyakori <3 hó láz hányás elesettség irritabilitás >3 hó étvágytalanság UROSEPSIS Tünet láz hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság ritka hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet Panasz pollakisuria dysuria vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet

15 Kislányok recidív alsóhúgyúti infekciója Kezelés Helyes vizelési technika megtanítása Szükség esetén obstipáció rendezése Serdülő lányok recidív alsóhúgyúti infekciója vagy pyelonephritise Szexuális élet kezdetén gyakori Felvilágosítás Higiénia Hólyagürítés a szexuális aktus előtt Speciális eset

16 Adhesions of the Labia Minora in Childhood. H V L Finlay. Proceedings of the Royal Society ofmedicine, Volume 58 November; (1965)

17 Mit tegyünk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Pozitív vizelet vizsgálat Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík mikroszkóp mikrobiológia + + +

18 Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Baktérium pozitív HUTI ismétlés Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI Baktérium negatív HUTI nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >10 5 HUTI (ks) ismétlés 5x10 4 HUTI (hk) ismétlés >10 1 HUTI (hp) ismétlés A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!

19 Honnan jön a 10 5? 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Asymptomatic women in medical OPD Asymptomatic women with diabetes Asymptomatic women with cystocele Pts with diagnosis of pyelonephritis Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64

20 Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) Aminoglikozid 1x naponta II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén Fluorokinolon is adható Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Gyógyszeresen: Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta Nevigramon 500 mg Csak serdülőkor után napi 4x1-2 tbl. Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

21 Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

22 1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen igen igen UH 6 héten belül nem nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem igen igen MCU/sonocysto nem igen igen *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI

23 1 év-3 év között UH a HUTI alatt UH 6 héten belül Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI igen, ha még nem volt, egyebekben nem igen, ha már volt korábban Atípusos HUTI* igen nem Visszatérő HUTI igen nem DMSA 4-6 hó múlva nem igen igen MCU/sonocysto nem igen igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen

24 3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt nem igen igen UH 6 héten belül igen nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem nem igen Dinamikus mikciós izotóp nem igen igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen

25

26 Profilaxis?

27 Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003 Kérdőíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen 2. Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem 3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára? 2% műtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni Antibiotkus profilaxis compliance: 31-91% között

28 Profilaxis 1 év alatt VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szűrés során diagnosztizálva Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható I-II nem nem nem III-V igen nem nem I-II nem nem nem III-V nem igen nem

29 Profilaxis 1 év felett Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis VUR gr. I-II Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható nem nem nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis nem igen nem VUR gr. III-V. igen nem nem

30 Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

31 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelet a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról 1. számú melléklet az 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelethez C) Vesebetegségek 1. Kétoldali vese dysplasiák, hypoplasiák. 2. Nephrosis-szindroma (a kezelés befejezése után 3 évig). 3. Chronikus pyelonephritis.??? 4. Recidiváló pyelonephritisek húgyúti rendellenességek talaján (amennyiben műtéti korrekció nem lehetséges), illetve vesico-ureteralis refluxszal járó esetekben. 5. Progresszív glomerulonephritis. 6. Renovascularis (malignus) hypertoniák. 7. Idült veseelégtelenség. 8. Tartós gyógyszeres kezelést igénylő tubulopathiak. 9. Egyéb krónikus, műtétet igénylő obstruktív uropathiak, a végleges műtéti megoldásig és/vagy a teljes gyógyulásig. 10. Vesetranszplantációra váró, illetve azon átesett vesebeteg gyermekek.

32 Útravaló tudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) Tenyésztés (> CFU/ml) klinikai tünetek Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott! Profilaxis: VUR III-V