Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica TARTALOM évfolyam 4. sz augusztus. Dr. Fejérdy Pál. Dr. Hermann Péter

Átírás

1 Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban 100. évfolyam 4. sz augusztus Főszerkesztő: Dr. Fejérdy Pál TARTALOM Szerkesztő: Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. Kaán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Szentkirályi u. 47. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: , fax/tel.: Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): ; fax: ; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: HU-ISSN Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. Közös Fogászati Kongresszusa 134 Dr. Orosz Mihály, Dr. Ágh-Bíró Zoltán, Dr. Osztheimer István, Dr. Pánczél Pál Az actinomycosis cervicofacialis klinikai jellemzői és korszerű terápiája 135 Dr. Győrfi Adrienne, Dr. Fazekas Árpád Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban Összefoglaló referátum 141 Dr. Schmideg György, Dr. Kivovics Péter, Dr. Márton Krisztina Időskorú, teljes fogpótlást viselők kisnyálmirigy szekréciójának vizsgálata 153 Dr. Balázs Péter A magyar fogorvos társadalom testületi válasza a kötelező kamarai tagság megszüntetésére 159 Beszámoló az International Association of Paediatric Dentistry (IAPD) június 13. és 17. között Hongkongban rendezett 21. Kongresszusáról 167 HÍREK 168 Könyvismertetés 170 A Magyar Arc-, Állcsont és Szájsebészeti Társaság XI. Nemzeti Kongresszusa. Balatonalmádi. 172

2 134 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 3. sz MFE Fogpótlástani Társaság XVII., a Magyar Fogorvosok Implantológiai Társaságának VII. és a Magyar Parodontológiai Társaság XV. közös Fogászati Kongresszusa Szent-Györgyi Albert 70 éve elnyert Nobel-díja emlékére Helyszín: Szeged (SZTE Tanulmányi és Információs Központ) Időpont: október A konferencia elnöke: Dr. Nagy Katalin, mb. dékán SZTE Fogorvostudományi Kar Témakörök: Az implantológia aktuális kérdései Korszerű protetikai rehabilitáció Parodontológiai szempontok az implantológiában Az általános és a fogorvostudomány közös területei A korszerű parodontológia fogmegtartó eszközei Esztétikai követelmények a 21. században Prevenció Akkreditáció: Akkreditált pontérték kongresszusonként pont A három nap összesen: 30 pont Részvételi díj a három (egynapos) kongresszusra ig: Ft től: Ft Társasági tagságonként ezer Ft engedményt adunk a részvételi díjból. Absztraktok beküldési határideje: augusztus 31. Bővebb információ és online regisztráció: Kongresszusi iroda: C&T Hungary Kft. Kongresszusi Iroda Tel./Fax: congress@congresstravel.hu Web:

3 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Semmelweis Egyetem, Fogorvostudományi Kar, Oktatási Részleg, Szájsebészet * Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest ** Az actinomycosis cervicofacialis klinikai jellemzői és korszerű terápiája Irodalmi összefoglaló és esetközlés Dr. Orosz Mihály *, Dr. Ágh-Bíró Zoltán *, Dr. Osztheimer István **, Dr. Pánczél Pál ** Az actinomycosis krónikus, granulómaképződéssel járó gennyes, specifikus gyulladás. Három fő formája leggyakoribb a cervicofacialis forma; kb. 60% mellett a szervezet legkülönbözőbb területein is előfordul ( nyak, prosztata, ovárium, csontok ), ezért differenciáldiagnosztikai jelentősége egyre nagyobb. Gyógyításában a szerzők többsége a sebészi-gyógyszeres terápiát részesíti előnyben. A szerzők egy actinomycosis cervicofacialis típusos esetét ismertetik, melynek sikeres, szövődmény nélküli gyógyulását érték el a sebészi-gyógyszeres kombináció alkalmazásával. Kulcsszavak: actinomycosis cervicofacialis, klinikai jellemzők, szövettan, terápia Az actinomycosis krónikus, granulomaképződéssel járó purulens specifikus gyulladás. Kórokozói az Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces meyeri, melyek Gram-pozitív, anaerob baktériumok [22]. Régebben a betegség hátterében gombás fertőzést feltételeztek, erre utal a betegség elnevezése (sugárgomba). A mai szemlélet szerint a betegség a bakteriális fertőzések csoportjába tartozik. A kórokozó a normál szájflóra része, kitenyészthető a dentális plakkból, a carieses laesiókból, ínytasakokból és a tonsilla recessusaiból. Endogén fertőzés esetén extractio, nyálkahártya-sérülés és egyéb traumák hatására az orális mikroflóra egyensúlya felbomlik, és a kórokozók a nyálkahártya sérülésein át a szövetekbe hatolnak [20, 24]. Az alacsony szájhigiéne hozzájárulhat a betegség kialakulásához, ill. súlyosbítja azt. Exogén terjedési mód a közvetlen érintkezés és a cseppfertőzés[1, 3, 7, 10, 15, 16]. A betegség lappangási ideje bizonytalan. Exogén fertőzés esetén általában néhány nap, de egyes esetekben több hét is lehet. A nem szerinti megoszlást tekintve a nő férfi arány 1:3. Típusos esetben év feletti férfiak betegsége [12]. Az actinomycosissal kapcsolatos diagnosztikus és terápiás elvek az utóbbi időben részben változtak. E változások, valamint ritka esetünk tanulságainak ismertetését tűztük ki célul a közlemény megírásával. A cervicofacialis actinomycosis klinikai és szövettani jellemzői, kezelése Az actinomycosisnak három fő formája ismert, a betegség megjelenése alapján lehet cervicofacialis, pulmonalis (bronchopulmonalis, thoracalis) és abdominalis. A szakirodalom szerint nagyon ritkán a test egyéb területein is előfordul (pl. nyelv, prosztata, ovárium, csont) [2, 4]. A cervicofacialis forma amely az összes klinikai forma közül a leggyakoribb; kb. 60% esetén a nyakon, arcon vagy a szájüregben deszkakemény lágyrészduzzanat alakul ki, elsősorban a mandibula moláris régiójában, amely később submandibulárisan terjed tovább. A laesió beolvad, abscessusok jönnek létre. Az abscessusok lehetnek uni- és multilobulárisok. A gennyes váladék fistulanyíláson keresztül ürül extravagy intraorálisan, azaz a bőrre ill. a nyálkahártya felszínére. A kiürülő pusban jellegzetes, mákszemnyi, kénsárga szemcsék láthatók, melyeket actinomyces tőkének nevezünk. A folyamat a nyak bőrén torzító hegekkel gyógyulhat. A fertőzőképesség időtartama endogén fertőzések esetén bizonytalan, általában addig tart, amíg az exsudatum kórokozót tartalmaz [9, 11, 13, 14, 19]. Szövettani kép A diagnózis legfőbb alappillére a szövettani vizsgálat, ritkábban baktériumtenyésztés, valamint PCR (Poly- Érkezett: május 10. Elfogadva: június 19.

4 136 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz merase chain reaction) [17]. A szövettani képben túlnyomórészt granulatiós szövet figyelhető meg, melynek centrumában tályogüreg látható. A gennysejtek között megtalálhatóak a kórokozó kerek telepei. Az actinomyces tőke fonalas szerkezetű, a filamentumok sugarasan rendeződnek (1. ábra). A baktériumok PAS-reakció esetén élénkvörösre, Gram-festéssel sötétkékre színeződnek. A tályogüreget granulátiós szövet övezi, melyben lymphocyták, macrophagok, histiocyták és fibroblastok találhatók [12]. majd az egyik csoportot 12 héten keresztül clarithromycin- és rifabutin-származékokkal kezelték sebészi beavatkozás nélkül, míg a másik csoport esetében sebészileg távolították el a granulatios szövetet az involvált nyirokcsomókkal együtt, tartós gyógyszeres kezelés azonban nem történt. Hat hónappal később a gyógyulási ráta az antibiotikummal kezelt csoport esetén 66%, míg a műtéti beavatkozásnak alávetett csoport esetén jóval magasabb, 96% volt. Az antibiotikumot kapott páciensek esetén a kisebb hatékonyságot részben a clarithromycinnel és rifabutinnal szemben kialakult rezisztencia okozta. Bár a sebészi beavatkozásnak ebben a kísérletben kiemelkedően magasabb volt a hatásfoka, ugyanakkor a sebészi beavatkozásnak alávetett csoport alanyainak 28%-ánál valamilyen komplikáció (pl. staphylococcus infekció) lépett fel. Mindezeket figyelembe véve a legoptimálisabbnak a kétféle kezelési mód egyidejű alkalmazása látszik [8]. Esetismertetés 1. ábra. Fistula-nyíláson ürülő, sugaras szerkezetű actinomyces tőkék Terápia A szerzők többsége szerint helyileg a tályogüregek incisiója és a necroticus granulatiós szövet sebészi eltávolítása szükséges. A beavatkozást követően fontos biztosítani a folyamatosan termelődő váladék levezetését drainnel. Szisztémásan nagy adag, hosszú ideig adható, az anaerob fertőzésekre is ható antibiotikum javasolt. Leggyakoribb kezelési mód a napi millió egység penicillin adása akár egy hónapon keresztül, de a penicillin allergia esetén alkalmazható a tetracyclin, az erythromycin, a clindamycin, a ceftriaxone, a chloramphenicol, clarithromycin vagy más széles spektrumú antibiotikum is, de csak másodsorban [18, 21, 23]. A gyógyszeres terápiás kezelések dózismennyiségeit, valamint fontosabb jellemzőit az I. táblázat tartalmazza. Bár az utóbbi időben a szisztémás gyógyszeres kezelés hatásfokának javulása következményeként egyes szerzők megkérdőjelezik a sebészi műtét szükségességét, a hatékonysági vizsgálatok továbbra is a műtéti és gyógyszeres kezelés kombinációját javasolják [5, 6, 8]. Hollandiában, az Amszterdami Egyetemen végeztek egy kísérletet, melyben a gyógyszeres és a műtéti terápia eredményességét hasonlították össze. A kísérletben résztvevő személyek mindegyikének mikrobiológiailag igazolt actinomycosis fertőzése volt. A kísérleti egyéneket véletlenszerűen két csoportba sorolták, A Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikájára betegünket án vették fel, a mandibula bal oldalán, részben a nyakon kialakult nagyméretű fájdalmas duzzanat miatt, amely részleges szájzárat okozott (2. ábra). A 73 éves férfi beteg anamnézisében a következők szerepeltek: 1954-ben appendectomia, 2002 óta ismert cirrhosis 2. ábra. Nagy kiterjedésű actinomycosis cervicofacialis a mandibula bal oldalán

5 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Az actinomycosisban leggyakrabban használatos gyógyszerek és jellemzőik I. táblázat Hatóanyag neve Jellemzés Farmakodinámia Felnőtt dózis Gyerek dózis Kontraindikáció Kölcsönhatás Terhesség Fokozott figyelem Hatóanyag neve Jellemzés Felnőtt dózis Gyerek dózis Kontraindikáció Kölcsönhatás Terhesség Fokozott figyelem Hatóanyag neve Jellemzés Farmakodinámia Felnőtt dózis Gyerek dózis Kontraindikáció Kölcsönhatás Terhesség Fokozott figyelem Hatóanyag neve Jellemzés Farmakodinámia Felnőtt dózis Gyerek dózis Kontraindikáció Kölcsönhatás Terhesség Fokozott figyelem Hatóanyag neve Jellemzés Farmakodinámia Felnőtt dózis Gyerek dózis Kontraindikáció Kölcsönhatás Terhesség Fokozott figyelem Penicillin-G Elsődlegesen alkalmazandó A baktériumsejtfal peptidoglikánvázának felépítését gátolja több támadásponton millió E/nap 4-6 héten át ezer E/kg/nap hypersensitivitás Probenecid fokozza, míg a tetracyclin csökkenti a hatását Általában nincs kontraindikáció Szérumbetegség, Intersitialis nephritis, hypokalemia, gastrointestinalis zavarok esetén Penicillin-V Elsődlegesen alkalmazandó korábbi parenterális terápiát követően mg/nap mg/kg/nap hypersensitivitás Probenecid fokozza, míg a tetracyclin csökkenti a hatását Általában nincs kontraindikáció Csökkent vese funkció, hányás esetén Clindamycin Másodlagosan alkalmazandó A baktériumriboszóma 50S alegységéhez kötődve gátolja a fehérjeszintézist mg/nap mg/kg/nap hypersensitivitás, ulcerativ collitis Erythromycin gátolhatja a hatását Kontraindikált Súlyos májelégtelenség esetén Chloramphenicol Másodlagosan alkalmazandó A baktériumriboszóma 50S alegységéhez kötődve gátolja a fehérjeszintézist mg/nap mg/kg/nap hypersensitivitás, fertőzések Az antikoagulánsok hatását fokozza Kontraindikált Anaemia, leukopenia, thrombocytopenia Tetracyclin Másodlagosan alkalmazandó A baktériumriboszóma 30S alegységéhez kötődve gátolja a fehérjeszintézist mg/nap 8 év alatt kontraindikált, 8 év felett mg/kg/nap hypersensitivitás, 8 év alatt, súlyos májelégtelenség Csökkenti az antikoncipiensek hatását, valamint az antikoagulánsok hatását fokozza Kontraindikált Photosensitivitasra hajlamosít

6 138 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz hepatis, 2004-ben csípőprotézis műtét, 2006 májusában felismert diabetes mellitus, melyet májbetegségére tekintettel inzulinnal kezelnek. Kiemelendő carcinómák halmozódása a családban. javasoltuk. A beteg a beavatkozást követően 2 x 500 mg Ciprobay per os és 4 x 300 mg Dalacin-C per os gyógyszerelésben részesült án a bal arcfél és nyaki lágyrész UH vizsgálat történt, melynek eredménye: bal oldalon a gl. submandibularistól cranial felé kb. 15 cm átmérőjű területen a subcutis állománya jelentősen kiszélesedett, oedemás, benne hálózatos, egymással összefüggő 2-3 mm átmérőjű echoszegény kanyargós sávok láthatók. A fenti sávok alkotóelemei compressióra elmozdulnak, sűrű folyadéknak felelnek meg (v.s. pus). A fenti terület dorsal felé a parotisig húzódik, max. kb. 28 mm vastag, a mandibula kontúrját max. 8 mm-re megközelíti (5. ábra). 3. ábra. Az OP röntgenfelvétel szerint nincs összefüggés a fogak és az extraoralis folyamat között Egy héttel korábban extrahálták a 46-os fogát. Láza, mellkasi, hasi, egyéb panasza nem volt. A felvétel napján a beteget Szájsebészeti Osztályunkon megvizsgáltuk, majd OP röntgenfelvételt készíttettünk (3. ábra). A mandibula és a maxilla csontszerkezetében kóros eltérést nem találtunk. A bal felső kvadránsban a 27,28- as radixok, jobb alsó kvadránsban a 44-es radix volt látható, melyek azonban az intra- és extraoralis folyamattal semmilyen összefüggést nem mutattak (4. ábra). 5. ábra Az actinomycosis nyaki ultrahangképe 4. ábra Incisiós nyílások a mentum és a submandibuláris területen Belső incisiót végeztünk a bal alsó vestibuláris áthajlásban a 36-os fogtól a 33-as fog vonaláig. Az abscessusból 5-6 ml pus ürült. Az incindált abcessust draináltuk, és az inflammált területre párakötés felhelyezését én külső incisiót hajtottunk végre a submentalis, submandibuláris és retroangularis területeken. Nagy mennyiségű pus ürült az incisiós nyílásokon keresztül, melyből szövettani vizsgálatot és mikrobiológiai tenyésztést kértünk. Ebben az esetben is drainálást alkalmaztunk, és további párakötés felhelyezését javasoltuk. A beteget naponkénti kontrollvizsgálatra visszarendeltük, a draineket és a párakötést ekkor cseréltük. A mikrobiológiai tenyésztés alapján a teriméből származó genny Béta laktamáz pozitív Staphylococcus haemolyticus kórokozót tartalmazott. Szövettanilag a citológiai kép tályog bennéket reprezentált. Actinomyces tőkék nem mutathatóak ki (ennek oka feltehetően a jóval előbb elkezdett antibiotikum kezelés), de az actinomycosisra jellemző kénsárga szemcsék szabad szemmel is jól láthatók voltak án a betegen hasi és kismedencei UH-t valamint mellkas átvilágítást rendeltünk el. A vizsgálati leletek alapján kizártuk az actinomycosis pulmonalis és abdominalis megjelenését től a páciens gyógyszere-

7 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz általános állapotával. A korai antibiotikum-kezelésnek köszönhetően a vizsgált incíziós váladékban actinomyces tőkék nem voltak egyértelműen kimutathatóak, azonban ahogyan a hollandiai vizsgálatok során is 6. ábra. A beteg az incisiókat követő 2. héten 7. ábra. A szájnyitás mértéke a 4. héten. Gyógyult állapot lését megváltoztattuk: napi 4 x 5 ME Penicillin-G iv és Klion 2 x 1 tbl per os. Egy hét múlva tekintettel a beteg látványosan javuló állapotára visszatértünk a per os gyógyszerelésre: a beteg 3 x 600 mg Dalacin-C-t és 3 x 625 mg Augmentint kapott től a Dalacin-C dózisa mellett az Augmentint megemelt dózisban intravénásan kapta, napi 3 x 1200 mg-ot, majd öt nap után a további Augmentin-kezelést per os folytattuk 3 x 625 mg-mal. A terime deszkakemény tapintata az első incisiós beavatkozástól számítva kb. 2 hétig fennmaradt, majd fokozatosan oldódott. A beteg a kezelés teljes ideje alatt láztalan, általános állapota az actinomycosisra jellemzően jó volt. Az incisiós nyílások hegesen, de esztétikai hátrány nélkül gyógyultak. A páciens szájnyítási korlátozottsága folyamatosan javult (6, 7. ábra). Megbeszélés Ismertetett esetünk a cervicofacialis actinomycosis klinikai képének felel meg a kórképre jellemző nagy kiterjedésű, láz nélküli, deszkakemény tapintattal és a beteg a súlyos folyamathoz képest meglepően jó tapasztalták feltételezhetően a mi esetünben is Staphylococcus haemolyticus felülfertőződés történt a sebészi beavatkozással összefüggésben. Saját tapasztalataink alapján azon szerzők véleményéhez csatlakozunk, akik szerint az actinomycosis gyógyításában a sebészi beavatkozást nagy dózisú antibiotikumos kezeléssel szükséges kiegészíteni. Irodalom 1. Apotheloz C, Regamey C: Disseminated infection due to Actinomyces meyeri: case report and review. Clin Infect Dis 1996; 22: Atespare A, Kesking G: Actinomycosis of the tongue: a diagnostic dilemma. J Laryngol Oto 2006; 120: Baron S: Medical Microbiology. The University of Texas Medical Branch at Galveston, Dallas, Belmont MJ, Behar PM, Wax MK: Atypical presentations of actinomycosis. Head Neck 1999; 21: Brown JR: Human actinomycosis. A study of 181 subjects. Hum Pathol 1973; 4: Choi J, Koh WJ, Kim TS, et al: Optimal duration of iv and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis Chest. 2005; 128:

8 140 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Funke G, von Graevenitz A: Infections due to Actinomyces neuii. Infection : Lindeboom JA: Surgical excision versus antibiotic treatment. Infect Dis Soc Am 2007; 44: Maxon S, Jacobs R: Actinomycosis. In: Feigin R, Cherry J, Fletcher J (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. WB Saunders, Philadelphia, 1998; Montpreville VT, Nashashibi N, Dulmet EM: Actinomycosis and other bronchopulmonary infections with bacterial granules. Ann Diagn Pathol 1999; 3: Oostman O, Smego RA: Cervicofacial Actinomycosis: Diagnosis and Management. Curr Infect Dis Rep 2005; 7: Pulverer G, Schutt-Gerowitt H, Schaal KP: Human cervicofacial actinomycoses: microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis 2003; 37: Robinson JL, Vaudry WL, Dobrovolsky W: Actinomycosis presenting as osteomyelitis in the pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: Rothschild B, Naples V, Barbian L: Bone manifestations of actinomycosis. Ann Diagn Pathol 2006; 10: Russo T: Agents of Actinomycosis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 th ed.: Churchill Livingston; New York, 1995; Sakallioglu U, Acikgoz G, Kirtiloglu T, Karagoz F: Rare lesions of the oral cavity: case report of an actinomycotic lesion limited to the gingiva. J Oral Sci 2003; 45: Siqueira JF, Rocas IN: Polymerase chain reaction detection of Propionibacterium propionicus and Actynomyces radicidentis in primary and persistent endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: Skoutelis A, Petrochilos J, Bassaris H: Successful treatment of thoracic actinomycosis with ceftriaxone. J Clin Infect Dis 1994; 19: Smego RA Jr, Foglia G: Actinomycosis. J Clin Infect Dis 1998; 26: Strazzeri JC: Infected total hip arthroplasty due to Actinomyces israelii after dental extraction. Clin Orthopaed Rel Res 1986; 210: Sudhakar SS, Ross JJ: Short-term treatment of actinomycosis: two cases and a review. Clin Infect Dis 2004; 38: Tanaka-Bandoh K, Watanabe K, Kato N, Ueno K: Susceptibilities of Actinomyces species and Propionibacterium propionicus to antimicrobial agents. J Clin Infect Dis 1997; 25 Suppl 2: S Weese WC, Smith IM: A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic failure with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975; 135: Xia T, Baumgartner JC: Occurrence of Actinomyces in infections of endodontic origin. J Endod 2003; 29: Dr. Orosz M., Dr. Ágh-Bíró Z., Dr. Osztheimer I., Dr. Pánczél P. Clinical symptoms and treatment of cervicofacial actinomycosis Literature survey and case report Actinomycosis is a chronic, specific inflammation which is characterized by suppuration, abscess formation, tissue fibrosis and formation of granulomas. Actinomycosis has three main forms (cervicofacial which is the most frequent, approximately 60 % -, pulmonal, abdominal), but other regions of the body can be involved too (for instance neck, ovarium, bones), that is why its differential diagnosis becomes more and more relevant. As regard its treatment, the majority of the authors recommends the combination of the surgical and antibiotic treatment. The authors of this article present a typical case of cervicofacial actinomycosis, in which the authors used the combination of surgical-antibiotic treatment. As a result of the treatment the healing process has finished successfully and without complications. Key words: cervicofacial actinomycosis, clinical symptoms, histology, therapy

9 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest Az infekciókontroll jelentősége a fogászatban Összefoglaló referátum Dr. Győrfi Adrienne, Dr. Fazekas Árpád A fogászati ellátás a fertőzésveszély szempontjából kiemelt területnek számít. Miután sok vírushordozó nem tud fertőzöttségéről, előfordulhat, hogy a fogorvos olyan beteggel találkozik, akiben szerológiailag igazolható a korábbi fertőzés, de erről tudomása nincsen, s nincsenek betegségére utaló klinikai jelek, tünetek sem. Ezért minden ellátandó beteget potenciálisan fertőzöttnek kell tekinteni. Ugyanakkor az egészségügyi dolgozók nemcsak fertőzésekre fogékony személyek, de a különböző fertőzések forrásai is lehetnek. A nosocomiális fertőzések megelőzése céljából biztosítani kell mind a betegek, mind az egészségügyi személyzet higiénés védelmét. Az egészségügyi személyzetnek ismerni kell, és be kell tartani az érvényben lévő foglalkozás-egészségügyi rendszabályokat. Ehhez azonban ismerniük kell a fertőzések terjedésének útját, kockázatát és prevencióját, a személyi higiéné alapvető fontosságát, a védőfelszerelések szerepét és az ezekkel kapcsolatos tennivalókat. Elengedhetetlen továbbá az egészségügyi dolgozók időszakos továbbképzése a fertőző betegségeket illetően. Jelen közleményben a szerzők összefoglalják azokat a korszerű ismereteket, amelyek révén a nosocomiális fertőzések veszélyének kockázata csökkenthető. Kulcsszavak: nosocomiális fertőzés, infekciókontroll, fertőzésveszély, higiénés rendszabály, prevenció Bevezetés A fogorvosi rendelő személyzete a betegellátás során számos alkalommal kontaminálódhat vérrel, illetve nyállal. Emellett a különböző éles műszerek használatából adódóan perkután sérülések is gyakran előfordulhatnak. Miután bizonyos fertőző betegségek a testváladékokkal (vérrel, nyállal stb.) átvihetők, az említett tényezők miatt a fogászati ellátás fertőzésveszély szempontjából a kritikus ellátási területek közé tartozik. A magas kockázati tényezők ellenére azonban az egészségügyi ellátással összefüggő ún. nosocomialis fertőzések megfelelő preventív rendszabályok betartása esetén megelőzhetőek, illetve a kockázatuk lényegesen csökkenthető. Azokat a prevenciós eljárásokat, amelyek célja, hogy megakadályozzák a nosocomialis fertőzések kialakulását, illetve terjedését, infekciókontrollnak nevezzük. Miután a fertőzések hatékony megelőzése csak a személyzet tudatos magatartására építhető, a rendelő személyzetét rendszeresen tájékoztatni kell a gyakorlati védekezés rendjéről. A dolgozók naprakész ismereteit továbbképzési lehetőségekkel kell biztosítani [18, 33]. Az infekciókontroll érdekében olyan könnyen követhető és betartható protokollt kell kialakítani, mely aztán napi rutinként szerepel. A protokollt a rendelő minden egyes tagjának ismernie, és kivétel nélkül mindegyik páciensnél alkalmaznia kell [10]. Jelen közleményünk célja, hogy összefoglalja azokat az infekciókontrollal kapcsolatos szakmai irányelveket, amelyeket minden fogászati tevékenység során javasolt betartani. A nosocomiális fertőzések terjedési módja, a fertőzések megelőzése A páciens és a személyzet egyaránt lehet a különböző fertőzések forrása, valamint a fertőzés alanya [9]. A fertőzések direkt vagy indirekt módon a testnedvekkel terjedhetnek. Direkt módon, azaz a fertőzött szervezettel való közvetlen érintkezéssel terjedhet a fertőzés vérrel, nyállal és egyéb testnedv útján. A vér fertőzőképessége a legnagyobb, ezt követi a vérrel láthatóan szennyezett váladékok és testfolyadékok fertőzőképessége [23]. Indirekt módon terjed a fertőzés a nem megfelelően sterilizált eszközök használatakor, illetve kontaminált felületek közvetítésével is, mint pl. a kezelőegység, a ruházat, vagy a beteg regisztrációs kartonja által. A fe- Érkezett: április 24. Elfogadva: július 9.

10 142 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz lületek szennyeződhetnek a fogorvos vagy az asszisztens kezein lévő vér vagy nyálcsepp révén. Ezért az aszeptikus betegellátás egyik legfontosabb alapelve, hogy munka közben ne érintsünk meg semmit, amit a későbbiekben akár mi magunk, vagy mások gumikesztyű nélkül megfoghatnak. Indirekt fertőzési módnak számít az inhalációs fertőzés is. A fogászati kezelés során a víz- és levegőhűtéssel nagy fordulatszámon működő kézi darabok, illetve az ultrahangos depurátorok használatakor mikroorganizmusokat tartalmazó aeroszol képződik, amely több órán keresztül a levegőben maradhat. Az aeroszolképződés az egyébként is cseppfertőzésnek nagymértékben kitett fogorvosok és asszisztensek nosocomiális fertőzésének a kockázatát még inkább növeli [19]. A permetképződést csökkenthetjük exhaustor alkalmazásával, megfelelő szellőztetéssel, elektronikus lég-dezionizálók, elszívó berendezések használatával [8]. A fertőzések a kezelőegységekben kialakuló biofilm révén is terjedhetnek [6]. Az ivóvízhálózatra kötött kezelőegységek műanyag csöveiben, az ivóvízben jelenlévő mikroorganizmusok (úgymint Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila stb.) megtapadnak és elszaporodnak, és a páciensek fertőzését okozó biofilmet képeznek [32, 40, 41]. Ezt küszöböli ki a kezelőegységen elhelyezett saját víztartály [5, 31]. A modern egységkészülékeket a gyártók ún. autosteril rendszerrel látják el, amely a kezelőegység teljes vízrendszerét (szűrők, szelepek, vízvezetékek), a kézi darabokat, a levegő-víz pisztolyt fertőtleníti. Az autosteril rendszerrel nem rendelkező kezelőegységek esetén a biofilm eltávolítását a kezelőegység vízcsőrendszerére csatlakoztatott fertőtlenítő berendezés biztosíthatja. A biofilm révén terjedő fertőzésekkel szembeni védelmet csak a kezelőegység folyamatos fertőtlenítése biztosítja [38]. Fertőzések betegről betegre történő terjedését előidézheti a fogorvosi kézi darab is. A vízhűtéssel működő eszközök (nagy fordulatszámú kézi darabok, depurátor) leállításakor a vízhűtés is azonnal leáll, amit a gyártók egy beépített visszaszívó szelep segítségével érnek el. Leállításkor az eszközökben negatív nyomás keletkezik, aminek következtében a páciens nyála, vére, s így mikroorganizmusok kerülhetnek a kézi darabok vezetékeibe [3, 32]. A lég- és vízvezetékekből eltávolíthatjuk a páciens esetlegesen bejutó váladékát, ha a vízhűtéssel működő eszközöket minden beteg után kb. 30 másodpercig bekapcsolt hűtéssel működtetjük [13]. Ugyanezen okból kifolyólag a rendelés kezdetekor és befejezésekor az eszközöket kb. két percig kell működtetni [14, 24]. Modern kézi darabok esetében utánfújó- és visszaáramlást gátló szelep beépítésével zárják le a visszafelé áramló közeg útját, megakadályozva ezzel a fertőző ágensek bekerülését az eszközök vezetékeibe. E módszer azonban nem teljesen megbízható [5]. Ezért a páciens kezelése után a kézi darabok folyadékszállító csatornáit fertőtleníteni, majd sterilizálni kell [29, 30, 31]. A kézi darabok fertőtlenítésére pl. a 70%-os abszolút etilalkoholban oldott izopropil-alkoholt ajánlják [43], mely megbízható védelmet nyújt a hepatitis B-vírussal [7], a HIV 1-es típusú, a herpes simplex 1-es és 2-es típusú [44] és az adenovírusokkal szemben is [15]. Fertőzést okozhat az egyszer használatos nyálszívó is. Ha a páciens összezárja az ajkait, a nyálszívóban a megváltozott nyomásviszonyok miatt megváltozhat a folyadékáramlás iránya, aminek következtében mikroorganizmusok juthatnak a rendszerbe [27]. Ezért az elszívó rendszert (nyálszívó, exhaustor) naponta többször át kell öblíteni az erre a célra kifejlesztett dezinficiáló folyadékokkal. A fogászatban előforduló nosocomialis fertőzések Bár a fertőzések gyakorisága nagyobb az elmaradottabb, rossz higiénés körülményekkel rendelkező országokban, az emberek napjainkra jellemző nagymértékű mobilitásának köszönhetően a kórokozók könnyedén átkerülhetnek bármelyik kontinensre. A kezelt beteg fertőző betegségét mind az orvos, mind pedig az asszisztens megkaphatja, illetve a fertőzés a nem/vagy nem megfelelően sterilezett eszközökkel más páciensre is átvihető. Leginkább a hepatitisztől és a HIV-fertőzéstől félünk, de egyéb vírusok (herpes, influenza stb.) és baktériumok (pl. Streptococcus pyogenes) átvitelére is gondolnunk kell. Az infekció kockázatát befolyásolja az expozíció időtartama, a testváladékkal érintkező bőr- vagy nyálkahártya-felület nagysága, a testváladékban található vírus koncentrációja és az expozíció körülményei. Hepatitis B (HBV) A hepatitis B fertőzés főként vér útján terjed, de egyéb szövetnedvek és testváladékok is közvetíthetik. A serumhepatitisben (inoculatiós hepatitis) szenvedő beteg vérében a kórokozók olyan nagy számmal vannak jelen, hogy a betegség szemmel nem látható mennyiségű vérrel (0,0001 ml) is átvihető. Ráadásul a hepatitis-vírusok jóval ellenállóbbak a kémiai és a fizikai behatásokkal szemben, mint általában a vírusok vagy baktériumok. Nagy a veszélye annak, hogy a hepatitis B vírust hordozó tünetmentes anya az újszülöttet megfertőzi, aminek következtében a fertőzött gyermek krónikus vírushordozóvá válik [4]. A beteg nem csak a lappangás idején (kb nap), hanem a betegség lezajlása után is fertőzőképes. Emiatt mindegyik páciensünket lehetséges hepatitis-vírushordozónak kell tekintenünk. Fogékony személyeknél az expozíciót követően a HBVinfekció bekövetkezésének valószínűsége 6 30% között mozog [23]. Icterus csak a felnőttek mintegy 50%- ában alakul ki, ezért a betegséget gyakran nem ismerik fel. A fertőzés következménye krónikus májgyulladás, cirrhosis, hepatocellularis carcinoma lehet.

11 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Hepatitis A (HAV) A széklettel történő vírusürítés már a panaszok jelentkezése előtt több héttel elkezdődik, és folyamatosan tart a panaszok kezdetét követően is kb. egy héten keresztül [39]. Miután a fertőzés a széklettel terjed, a higiénés szabályok betartásával, pl. gondos kézmosással megakadályozhatjuk a terjedését. Bizonyos fertőzések a HAV vér általi terjedésének a lehetőségét vetik fel [4]. A betegség gyógyítható. Hepatitis C (HCV) Becslések szerint a világon kb. négyszer annyian szenvednek krónikus HCV-infekcióban, mint HIV-fertőzésben [26]. A transzmisszió főként hepatitis C-vírussal fertőzött vérrel történik, de kis kockázati tényezőként a nyál is szerepet játszhat benne. Utóbbi időben felmerült a fogászati eszközök szerepe is a HCV átvitelében, ugyanis HCV pozitív beteg kezelésekor a hepatitis C- vírus bekerülhet a kézi darab lég- és vízvezetékeibe [2]. Az átvitel további iatrogén módjai: vér-transzfúzió, szerv-, szövet- és csont-transzplantáció. A fertőzés szempontjából magas rizikójú páciensek az előtt transfusión átesett betegek, alkoholisták, kábítószerélvezők, dializáltak és az egészségügyi dolgozók [13]. A HCV szexuális úton történő átvitelének kockázata kisebbnek tűnik, mint a HBV-é vagy HIV-1-é [4]. A legtöbb akut fertőzés klinikai tünetek nélkül zajlik le, ezért előfordulhat, hogy maga a páciens sem tud a betegségéről, csak amikor már súlyos fokú májkárosodás alakul ki. Bár a hepatitis C-fertőződés kockázata alacsonyabb az egészségügyi személyzet körében (1 7%), mint HBV esetén [23, 26], a terápiás kezelés korlátozott hatékonysága és a vakcina hiánya miatt, hepatitis C-vírussal fertőzött beteg komoly veszélyt jelenthet a fogászati team számára. A HCV-fertőzések többnyire krónikussá válnak, és ez a cirrhosis és a hepatocellularis carcinoma fokozott veszélyével jár [4]. HIV-fertőzés A fertőzés a fertőzött személy testnedveiben, illetve váladékaiban (vér, ondó, hüvelyváladék, anyatej) lévő vírustartalmú sejteknek és szabad virionoknak a közvetítésével vihető át. A HIV elsősorban szexuális (hetero-, bi- és homoszexuális) érintkezés útján terjed. A fertőzés második leggyakoribb útja a fertőzött vérrel történő érintkezés. A fertőzés létrejöhet vérrel, váladékokkal szennyezett orvosi eszközök, műszerek használata, sérült bőr, nyálkahártya kontaminációja, intravénás kábítószer-élvezők közös tű, fecskendő használata, szerv-, szövetátültetés révén, valamint vertikális transzmisszió (HIV-fertőzött anyáról újszülöttre) útján is [4]. Annak ellenére, hogy a vírus a nyálban is jelen van, nem igazolt a nyállal való terjedése. Bár a HIV-infekció antitesttermelést indít el, a vírus antitest jelenlétében is fertőző marad. Az ellenanyag jelenléte a HIV-fertőzés markere, de az ellenanyag hiánya sem garantálja azt, hogy az illető nem fertőzött HIV-vírussal. A fogászati beavatkozások során a fertőzések kockázata HBV esetén jelentős, HCV esetében egy nagyságrenddel, HIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel alacsonyabb [23]. Az egészségügyi dolgozók fertőzött vérrel kontaminált eszközzel történő percután sérülése után a szerokonverziós gyakoriság kisebb, mint 0,5% [23]. A HIV-fertőzött személlyel történő mindennapi érintkezés nem jelent kockázatot a fertőzés akvirálása szempontjából. A HIV-fertőzés többféle gyógyszerrel kezelhető, mely javít a beteg állapotán, és meghosszabbítja életét, ugyanakkor a HIV-fertőzéshez kapcsolódó betegségek oki terápiájára még nincs lehetőség. Minden betegségre, de a HIV-betegségre különösen igaz az a tény, hogy a megelőzés a leghatékonyabb módja a betegség kezelésének. Herpes A szájnyálkahártya leggyakoribb vírusfertőzéseit a herpes és a coxsackie-csoportba tartozó vírusok okozzák. A Herpes simplex fertőzés a beteg testnedveivel terjed, de a fertőzés a kötőhártyán keresztül is létrejöhet. Nem csak a léziók, de a nyál is fertőzött, emiatt a fertőzés könnyen átvihető. Veszélyeztetett a kezelőszemélyzet, ha a kézen apró bőrsérülések vannak. Ezek fertőződhetnek, és a kézen vesiculák, majd fekélyek alakulhatnak ki. A gumikesztyű rutinszerű használata mellett szól, hogy a páciens akkor is ürítheti a vírust a nyálba, ha nincsenek herpeses léziói [1, 44]. Influenza Légúti fertőzések közül különböző bakteriális (Haemophilus influenzae) és vírus eredetű (influenza és influenzaszerű) felső és alsó légúti hurutok, gyulladások fordulhatnak elő. E fertőzések egyaránt veszélyeztetik a betegeket és a személyzetet. A leggyakoribb influenzafertőzések a vírust hordozó légúti váladékkal terjednek, időnként pedig az ember megbetegedése a sertések vagy madarak közvetítésével következik be. A három influenza subtípusból (A, B és C) csak az A és B okoz nagyobb járványokat. Az egyszerű megfázás tünetei többnyire hamar elmúlnak, de a vírusinfekcióhoz csatlakozó másodlagos bakteriális fertőzések komoly problémát jelenthetnek. Bakteriális szövődmény lehet az acut otitis media, a sinusitis és a bakteriális pnemonia. A Staphylococcus aureus szinte minden emberi szervben okozhat gennyes folyamatokat, nosocomialis fertőzésként mandulagyulladás, melléküreg-gyulladás, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás alakulhat ki [1]. Tbc Az utóbbi időben ismét fertőzést okoznak olyan korábban már kiirtottnak hitt kórokozók, mint pl. a Mycobacterium tuberculosis. Ennek magyarázata, hogy olyan multirezisztens mycobaktérium törzsek alakultak ki, amelyek ellenállóak a tbc kezelése során alkalmazott egykor hatásos antibiotikumokkal, ún. antituberkulotikumokkal szemben. A gümőkór kórokozói fertőző váladékokkal, többek között köpettel, gennyel kerülnek a

12 144 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz környezetbe, ahol a külső behatásokkal szemben igen ellenállók. Hűvös, nedves helyen akár hónapokig is fertőzőképesek maradnak, a hőt is jól bírják. A betegség terjedését bizonyos tényezők, így pl. az alkoholizmus, a kábítószer-fogyasztás, a HIV-fertőzés elősegítik. A leromlott fizikai állapot, a helytelen táplálkozás, valamint a stressz is csökkenti a szervezet általános ellenálló képességét, vagyis szintén fogékonnyá tesz a betegségre. A fogászati ellátás során a fertőzés terjedhet az elégtelen műszer- és lenyomat-fertőtlenítés vagy sterilizálás következtében, de az aeroszol-képződés is szerepet játszhat benne [27, 29]. Az egészségügyi személyzet cseppfertőzés elleni védelmét szolgálja az arcvédő maszk és a védőruházat használata. Higiénés zónák A rendelő különböző részein a fertőzési kockázat eltérő, ennek megfelelően a fertőzést megelőző stratégia sem ugyanaz. A fertőzés kockázata, illetve az ez által meghatározott higiéné szintje szerint 3 területet különböztetünk meg. Kezelési zóna A kórokozók terjedésének kockázata legnagyobb a kezelési zónában, ezért ezen a területen kell a leghatékonyabb fertőzés-megelőzést megvalósítani. Kezelési zóna alatt a fogászati egységkészülék fejtámlájától számított 1-1,5 m-es körzetet értjük. A kezelési zónában csökkenthetjük a fertőzések terjedését, ha csak az éppen aktuális pácienshez szükséges műszereket és anyagokat tartjuk ezen a területen. A műszerek, eszközök egyirányú mozgatásával ugyancsak csökkenthető a kontamináció. A páciens távozása után az aszszisztensnek meg kell teremtenie a következő kezelés higiénés feltételeit. Így pl. miután az aeroszol képződés miatt a kezelési zóna minden felszínét szennyezettnek kell tekinteni, minden beteg után fertőtleníteni kell a következőket: depurátor, víz-levegőpisztoly, kézi darabok, anyagokat, eszközöket tárolóasztal. A felületek fertőtlenítését virucid és tuberkulocid, gombaölő kémiai fertőtlenítővel átitatott kendővel vagy spray-vel történő lefújással végezhetjük. A felületekre rávitt fertőtlenítő oldatot a felületekről nem szabad lemosni, hagyni kell rászáradni. Léteznek olyan felületi fertőtlenítők, amelyek megakadályozzák az aeroszolban lévő mikroorganizmusok fertőtlenítés utáni visszatelepülését (Green & Clean SD/Metasys, Green & Clean WD/MT/Metasys). A kontaminálódó felszíneket fóliával is fedhetjük, természetesen a fóliákat a betegek után cserélni kell. Az infekciókontroll érdekében a szék beállítását lábkapcsolóval végezzük. Az érvényben lévő epidemiológiai szabályok szerint a kézi darabokat nem fertőtleníteni, hanem sterilizálni kell [5, 24]. Kezelési zónát övező terület A kezelési zónát övező terület tartalmazza azokat a leggyakrabban használatos anyagokat, eszközöket, melyeket az éppen aktuális kezeléshez nem használunk. Az anyagokat, eszközöket fedett helyen vagy letakarva kell tárolni, a védőtakarást minden páciens után cserélni kell, illetve a rendelés végén fertőtlenítést kell végezni. Ide tartozik a fejtámla, kartámasz, operációs lámpa, röntgenkészülék, köpőcsésze, a kézi darabok foglalata, kézi kapcsolók, a nyálszívó csöve, a vízadagoló kifolyója, mosdókagyló és a kézmosó csapok stb. A kezelő egyéb részei A rendelő többi részét, azaz az adminisztrációs területet, a falakat, a padlót, a szekrényeket, ajtókat, telefont stb., miután nem érintkeznek közvetlenül a betegből származó anyagokkal, nem kritikus felületeknek minősítjük, éppen ezért ezeket elég alacsonyabb szinten fertőtleníteni. A rendelés végén minden olyan berendezési tárgyat le kell takarítani, fertőtleníteni, amelyet a páciens megfogott, és várhatóan a következő páciens is megfog, pl. az ajtókilincset is. A fertőtlenítő takarításnak ki kell terjednie a bútorzatok felületére is. A rendelőben lévő felületeknek könnyen lemoshatónak kell lenniük. Veszélyes hulladék kezelése A fogászati kezeléssel kapcsolatban keletkező, a páciens testnedveivel érintkező rendelői hulladék veszélyes hulladéknak minősül, éppen ezért nem kerülhet a kommunális hulladék közé. A veszélyes hulladék kezelésének gyakorlatát rendelet szabályozza, amelynek előírásait az egészségügyi személyzetnek kötelező betartani. A vérrel, váladékkal szennyezett anyagokat sárga műanyag zsákokban kell gyűjteni, és csomagolásához vastag gumikesztyűt kell viselni. A sárga szín a fertőzésveszélyre utal. A veszélyes hulladékot tartalmazó zsákokat a tartalmukra utaló címkével kell ellátni. A fertőző hulladék hűtés nélkül legfeljebb 48 óráig, az erre a célra szolgáló hűtőkészülékekben, 0 5 ºC-on pedig legfeljebb 30 napig tárolható, és a tároláshoz külön tároló szükséges. A rendelőben dolgozó személyzet felelős azért, hogy az elhasznált éles és hegyes eszközöket jól megkülönböztetett szúrásálló, szilárd falú, címkével ellátott tárolókba helyezze, és megfelelő szemétszállító szolgálattal elvitesse [24]. A hulladékgyűjtő eszközök orvostechnikai eszközöknek minősülnek. Az amalgám törmeléket külön kell gyűjteni, és az átvételére jogosult céggel kell elszállíttatni. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg beteg között Egyszer használatos eszközök alkalmazásával csökkenthetjük a fertőzések terjedését. Kezelés közben két csipeszt kell használni, egyikkel

13 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz a szájban dolgozunk, a másikkal a steril anyagokat érintjük (pl. vattagombóc készítés, papírcsúcs, guttaperchacsúcs kivétele stb.). A fúrókat is steril csipesszel kell kivenni a fúrótartóból. A turbinafúrók cseréjét biztosító eszközt is sterilizálni kell. A gyökércsatorna átöblítésére egyszer használatos fecskendőt és tűt használjunk. A gyökértömő-anyagot, a sealert steril üveglapon, steril spatulával kell összekeverni. A Kerr-tálca alkalmatlan a gyökérkezelőtűk aszeptikus tárolásra. Véres beavatkozást, mint pl. az extrakciót ajánlatos külön helyiségben végezni A röntgenfelvételt gumikesztyűben kell elkészíteni [27]. A beavatkozáshoz használatos műszereket sterilizálni kell. A műszerek sterilizálása A fogászati kezelés során minden műszer, eszköz vírus- illetve baktérium-átvivőként szerepelhet, ha azokat nem az előírásoknak megfelelően sterilizálták. Az aszeptikus betegellátás legfontosabb alapelve, hogy ne vigyünk be kívülről fertőző csírákat, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy minden műszernek, anyagnak sterilnek kell lennie, amely az emberi szervezet testnyílásaival, nyálkahártyájával érintkezik [24]. A fogászati rendelőkben a fertőzések megakadályozására kémiai dezinficiáló (fertőtlenítés) [21] és sterilizálási technikákat alkalmazunk [20]. A kémiai fertőtlenítés során kémiai módszerrel gátoljuk a patogén törzsek növekedését, illetve elpusztítjuk azokat [34]. Olyan esetekben ajánlott, amikor a sterilizálás nem alkalmazható, vagy nem szükséges (fogtechnikai munkák, berendezési tárgyak, száj-, kéz-védő, szemüveg fertőtlenítése stb.). Miután a fertőtlenítő eljárásokkal szemben a különböző kórokozók ellenállása eltérő, a fertőtlenítés módját a kórokozók ellenállása, valamint a szennyeződés mértéke határozza meg [37]. A kémiai fertőtlenítőszereket a különböző felhasználási területük alapján eltérő színekkel jelölik. Ennek megfelelően az eszközfertőtlenítőket kék, a felületfertőtlenítőket zöld, a fogtechnikai munkák és az elszívó berendezés fertőtlenítésére szolgáló anyagokat sárga, a kézfertőtlenítőket piros színnel különböztetik meg. Dezinfekcióra számos anyag használatos. A leginkább ajánlott szer a glutáraldehid, ami elpusztítja a spórákat, és közvetett adatok alapján a hepatitis vírusa ellen is hatásos. Glutáraldehid-allergia esetén benzalkoniumot használhatunk, de tudnunk kell, hogy ez nem hatékony a spórák és a vírusok ellen. A fertőzés-megelőzés általános szabálya: ne fertőtlenítsünk semmit, amit sterilizálhatunk! Sterilizálás Azért, hogy megakadályozzuk a fertőzések átvitelét egyik betegről a másikra, a beavatkozások között sterilizálni kell az eszközöket. A sterilizálás célja a megtisztított, megszárított és becsomagolt műszerek, anyagok csíramentesítése, azaz minden biológiailag aktív anyag elpusztítása, beleértve a spórákat, prionokat is. A sterilizáció folyamatának szigorúan előírt protokollja és feltételei vannak. A különböző eljárásokkal kapcsolatos követelményeket jogszabályok rögzítik [42]. A sterilizálás egy több lépésből álló folyamat, amelynek bármelyik szakaszában elkövetett hiba az anyag sterilitását veszélyezteti. A sterilizálás lépései [24]: Előkészítés: a műszerek gyűjtése öblítése, előáztatása E műveletek során a műszereket fertőzöttnek kell tekinteni [16]. Ezért fokozottan ügyelni kell arra, hogy az éles, hegyes eszközök a sterilizálást végző személyzetnél ne okozzanak sérülést. Emiatt ezeket külön edényben kell áztatni, és csipesszel kell kiszedni. Többszöri felhasználásra alkalmas injekciós tűt a fecskendőről csak a fertőtlenítés után vegyük le! Kétféle módon gyűjthetjük az eszközöket: száraz és nedves módszerrel. A száraz gyűjtés hátránya, hogy a műszerekre rászáradt vér, váladék nehezen távolítható el, valamint az eszközökre száradt fertőzött anyagok rontják a sterilizálás hatékonyságát [24, 35]. Nedves gyűjtésnél használat után a műszereket enzim tartalmú műszertisztító (nem fertőtlenítő) oldatba kell helyezni, ebben megindul a szerves szennyeződések fellazítása, ami növeli a későbbi tisztítás hatékonyságát. A szétszerelhető műszereket szétszerelt állapotban kell áztatni. Áztatás után a műszereket langyos csapvízzel alaposan le kell öblíteni. Mind a műszerekről leöntött oldat, mind az öblítővíz potenciálisan fertőzöttnek minősül, ezért a műveletet csak védőruhában, vastag gumikesztyűben szabad végezni. A munkavégzés helyét, valamint a munkaeszközöket fertőtleníteni kell. Fertőtlenítés Elsődleges célja a műszerek tisztítását végző személyzet védelme, ugyanis a fertőtlenítés csökkenti a mikroorganizmusok számát is. Ez utóbbi azért is lényeges, mert a sterilizálás hatékonysága annál nagyobb, minél kisebb a kiinduló csíraszám. Az eszközök fertőtlenítésére széles antimikrobiális hatásspektrumú virucid, bactericid és fungicid hatással is rendelkező fertőtlenítőszert alkalmazunk. A műszerek elmerülésének érdekében műszerkosaras, lefedett tartályt használjunk! A műszerek fertőtlenítése egy- vagy kétfázisos fertőtlenítéssel történhet. Az egyfázisos fertőtlenítés során a műszereket olyan frissen elkészített fertőtlenítő oldatba helyezzük, amely vér- és fehérjeoldó hatással is rendelkezik (pl. Haemosol 5%-os vizes oldata). Ebben az esetben a fertőtlenítőszer felületaktív anyagot (detergenst) tartalmaz, vagy önmagában felületaktív hatású. A kétfázisos fertőtlenítéskor a műszereket először frissen elkészített fertőtlenítő oldatba, majd műszertisztító oldatba helyezzük. Fontos, hogy az oldatokat mindig frissen kell készíteni, valamint megfelelő koncentrációt és expozíciós időt kell alkalmazni.

14 146 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Tisztítás A mikroorganizmusok ellenálló képességét a vért, fehérjét stb. tartalmazó közeg nagymértékben befolyásolja, emiatt a sterilizálandó eszközök sterilizálás előtti tisztítása nagy fontossággal bír. E munkafolyamat során a műszereket vértelenítő, tisztító oldatban áztatjuk, majd mechanikus úton tisztítjuk. Ehhez vastag, hosszú szárú gumikesztyű, maszk, védőszemüveg, vízhatlan kötény használata kötelező. A maszk viselésével elkerülhető a kefékkel történő tisztításkor a levegőbe kerülő apró folyadékrészek belélegzése. Fontos, hogy az eszközöket folyadék alatt súroljuk, és kerüljük a fröccsenést. A fúrókon maradt törmeléket drótkefével távolítsuk el. A sérült, hibás műszereket ki kell cserélni. A megfelelő sterilizáló hatás érdekében a nyitható műszereket nyitott állapotban kell tisztítani és sterilizálni. A kézi tisztítás helyett hatékonyabb tisztítást tudunk végezni ultrahangos készülékkel, ugyanis ennek hatására a műszerekről olyan helyeken is leválnak a szenynyeződések, melyek kézi erővel nem érhetőek el. Fogászati kézi darabok, fogászati tükrök nem tisztíthatók ultrahangos úton, mert károsodhatnak. Az eszközök biztonságos és tökéletes tisztítását segíti a gépi tisztítás. A műszer-mosogatógép nem csak fertőtleníti, tisztítja, de szárítja is az eszközöket. Ez utóbbi azért lényeges, mert csak száraz eszközöket sterilizálhatunk. A tisztítás befejezésekor a munkavégzés helyét, valamint a tisztításhoz használt eszközöket fertőtleníteni kell. A tisztítás után a műszereket folyó meleg csapvízzel, majd ezt követően desztillált vízzel kell leöblíteni. Ezután a műszereket meg kell szárítani. Nagyon fontos, hogy a műszerek fertőtlenítése, tisztítása, illetve sterilizálása külön helyiségben történjék. Csomagolás Sterilizálás előtt a fertőtlenített és megszárított eszközöket csomagolni kell. A csomagolásra azért van szükség, hogy a már steril műszereket steril körülmények között tudjuk tárolni. Csak abban az esetben tekinthetünk el a műszerek csomagolásától, ha a műszereket rögtön felhasználjuk, és a sterilezés és a felhasználás ugyanabban a helyiségben történik. Igénytől függően a műszereket csomagolhatjuk egyenként, garnitúrában vagy alapcsomagban, az egyes kezeléstípusoknak megfelelően. A csomagolóanyag minősége a sterilizálás módjától függ. Hőlégsterilizálás esetén a csomagolásra fémdobozt, poliamid fóliatömlőt, kétrétegű aluminiumfóliát használhatunk. Autoklávban történő sterilizáláskor csak olyan famentes anyag alkalmazható, amelyen a gőz akadálytalanul áthatol, és a tárolás során megakadályozza a steril anyag fertőződését (pl. speciális sterilizálási csomagolópapír (Medical, Wipac), papírműanyag fólia kombinációjú csomagolóanyagok stb.). Sterilizációs kazettában, tálcán összekészíthető a teljes műszergarnitúra. A csomagoláson fel kell tüntetni a STERIL feliratot, a sterilizálás időpontját, a sterilitás lejártát, a sterilizálásért felelős személy azonosítóját. A csomagolás esetleges szennyeződése miatt célszerű a sterilizált csomagok védőcsomagolása ún. dupla csomagolás. A dupla csomagolás előnye még a hosszabb tárolási idő. Sterilizálás előtt a csomagolás sértetlenségét ellenőrizni kell. A sterilizálási módszerekkel szemben alapkövetelménynek számít, hogy a sterilizálandó anyag ne károsodjon. A sterilizálás történhet: Forró levegővel (hőlég-sterilizálás) Túlnyomásos, telített vízgőzzel (autoklávozás) gázzal (gázsterilizálás: etilénoxid-gázzal, formaldehides gázzal) Hidrogén-peroxid plazmában (plazmasterilizálás) Antimikrobiális oldatokban (kémiai, ún. hideg sterilizálás) Sterilizálás hőlég-sterilizátorban A hőlég-sterilizátorban történő sterilizálás az ún. hőlégezés a fogászatban a legelterjedtebb sterilezési mód. Jó hővezető anyagok, mint pl. tömör fémek sterilizálására alkalmas. Azok az anyagok, amelyek károsodhatnak hő hatására (textília, gumi, papír, műanyag, tűz- és robbanásveszélyes anyagok, foncsorozott fogászati tükrök stb.) nem sterilizálhatóak hőlég-sterilizátorban. A hőlég-sterilizátorok két nagy csoportra oszthatóak: gravitációs (állólevegős, nincs benne ventillátor) és cirkulációs (mozgólevegős, ventillátoros) készülékekre, ma már csak az utóbbi engedélyezett. A cirkulációs hőlég-sterilizátor munkaterében elektromos úton felforrósított levegő amelyet ventiliátor mozgat adja át a hőenergiáját a sterilizálandó anyagoknak. A műszereket úgy kell elhelyezni a munkatérben, hogy a forró levegő szabadon áramolhasson, ezért csak a munkatér kétharmadába tegyünk műszereket. A cirkulációs hőlég-sterilizátorok esetén a sterilizálási idő (amelyben nincs benne a felfűtési és lehűlési idő) az egyes hőmérsékleti értékeken a következő: 160 C-on 45 perc, 180 C-on 25 perc, 200 C-on 10 perc. A módszer előnye, hogy viszonylag olcsó, hátránya viszont a hosszú sterilizálási idő, ami egyben magas üzemeltetési költséget jelent. Emellett a magas hőmérséklet károsíthatja a műszereket. Sterilizálás autoklávban A fent említett problémákat küszöböli ki az autoklávban történő sterilizálás. Autokláv használatakor a légtelenített munkatérben, túlnyomásos, telített vízgőzzel történik a sterilizálás (121 C-on 20 perc, 134 C-on 10 perc). Ennél a módszernél sem szabad túlzsúfolni a készüléket, kb. a munkatér 2/3 részét szabad megtölteni. Különböző típusú autoklávok léteznek. A légtelenítés módja szerint: gravitációs vagy elővákuumos, gőzellátás szempontjából: saját ellátású vagy gőzhálózati, működésük szerint: kézi vezérlésű, részben automatikus vagy automatikus autoklávok. Az N-típusú autoklávok (áramlásos, pl. Basic Plusz/Mocom) csak csomagolatlan tömör fém műszerek sterilizálására al-

15 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz kalmasak. Az S- típusú autoklávokban (elő-vákuum gőzbefúvással; pl. Exacta/ Mocom) üreges fém eszközöket is sterilizálhatunk, így pl. a kézi darabokat, de nem ajánlottak porózus anyagok, mint pl. a textíliák sterilizálására. A B-típusú autoklávok (frakcionált elővákuumal; pl. Millennium B/ Mocom) minden eszköz és anyag sterilizálására alkalmasak. Az egyik legkorszerűbb típusú autoklávnál, a Millennium B-nél (Mocom) a sterilizálandó anyagoknak megfelelően 22 program, N, S és B típusú sterilizálási ciklus állítható be. A kezelés szempontjából nagy előnye a rövid sterilizálási idő (16 perc), ami már a vákuumos szárítást és az eszközök lehűtését is tartalmazza. Gyakori sterilizáláshoz készenléti programmal rendelkezik. A készülékben használt levegő sterilitásáról baktériumszűrő gondoskodik. A B-típusú (frakcionált vákuumos) autoklávokról tudni kell, hogy használatuk 2007-től a minimumfeltételek részeként az EU-országokban kötelező lesz. A sterilizálás ellenőrzése A sterilizálás megtörténtét és hatékonyságát minden esetben ellenőrizni kell. A sterilizációs folyamat ellenőrzésére indikátorokat alkalmazunk, melyek mutatják, hogy megfelelőek voltak-e a körülmények ahhoz, hogy a sterilizátorban lévő eszközök sterillé váljanak. A sterilizáló berendezések mikrobiológiai hatékonyságát az adott csíramentesítő eljáráshoz kidolgozott specifikus bakteriológiai spórakészítményekkel (tesztpreparátumok, bioindikátorok) ellenőrizzük. Üzemelő készülékek nél a mikrobiológiai hatékonyságot félévenként ellenőriznünk kell. A mikrobiológiailag megfelelő hatásfokkal működő sterilizátorokban a sterilizálás megtörténtét minden sterilizálás alkalmával mindegyik csomagon elhelyezett kémiai indikátorral kell ellenőrizni. A kémiai indikátorok a készülékek rutinszerű ellenőrzésére, nem pedig a sterilizáló hatásfok megállapítására alkalmasak [11]. A készülékek ellenőrzésére általánosan elfogadott a Bowie Dick-teszt alkalmazása. A sterilizálásról naplót kell vezetni. A steril anyagok tárolása Az aszeptikus kezelés feltétele, hogy a sterilizált anyagokat ugyanabban a csomagolásban tároljuk, mint amiben sterilizálásra kerültek. A steril tárolás biztosítéka a sértetlen csomagolás. A steril csomagokat csak közvetlenül a felhasználásuk előtt szabad felbontani, a csomag felbontása után már nem tárolhatók a műszerek. Jelzés nélküli csomagokat tilos tárolni! A sterilitás szavatosságának időtartama különböző csomagolás esetén eltérő. Alumíniumfóliában, összetett kettős textilcsomagolásban, kötszerdobozban: 14 napig; fémdobozban, üvegedényzetben, hőkezeléssel lezárt egyrétegű papírcsomagolásban: 30 napig; papír-műanyag fóliában: 12 hónapig tarthatók sterilen a műszerek. Gázsterilezés A gáz-sterilizátor légtelenített és megfelelő páratartalmú, valamint hőmérsékletű munkaterébe antimikrobiális tulajdonságú etilén-oxidot (etilén-oxidos gáz-sterilizátor) vagy formalinoldat-vízgőz keveréket (formaldehides gáz-sterilizátor) juttatunk. A sterilizálandó műszereket ugyancsak be kell csomagolni. Miután az etilénoxid mérgező, tűz- és robbanásveszélyes gáz, amely a légutakat és a szemet erősen izgatja, illetve nagyobb mennyiségű gáz belégzése gége- és tüdőödémát okozhat, fokozott figyelmet kell a munkavégzés biztonságára fordítani. Így pl. a sterilizálás közben a személyzetnek szűrőbetétes gázálarcot kell viselnie, és a készüléket csak folyamatos elszívás mellett szabad működtetni. Az említett problémák kiküszöbölésére célszerű vákuumos rendszerű gázsterilizáló berendezést használni. Plazmával történő sterilezés Ha alacsony hőmérsékleten (max. 50 ºC-on) külső elektromos erőtér segítségével hidrogén-peroxid oldatnak a hidegplazma állapotát hozzuk létre, akkor szabad gyökök keletkeznek. A szabad gyökök elpusztítják a mikroorganizmusokat. Sterilezés antimikrobiális oldatokkal (ún. hideg sterilezés) Az ún. hideg sterilizálás csak más sterilizáló eljárás hiányában alkalmazható. Többnyire többször használható műanyag eszközök, fogászati fúrók, csiszolókövek sterilizálására használjuk. A módszer lényege, hogy bizonyos széles spektrumú vegyületek oldatai megfelelő koncentrációban, és megfelelő behatási idő alatt sterilező hatásúak. Nagyon lényeges, hogy az oldatot mindig frissen kell készíteni, és az oldatnak legalább 1 cm vastagságban el kell lepnie az eszközöket. A megtisztított és száraz műszereket műszerkosárban kell az oldatba helyezni. A műszerkosár enyhe rázogatásával el kell távolítanunk a műszereken lévő levegőbuborékokat, mert ezek megakadályozzák, hogy a műszer teljes felületével érintkezzen az oldat. A műszereket tartalmazó edényt le kell fedni, ugyanis a sterilizáló oldatok szobahőmérsékleten párolognak, emiatt egészségkárosodást okozhatnak. Hideg sterilizáláshoz engedélyezett glutáraldehid tartalmú oldatok és behatási idejük: 10%-os Lysetol-FF/Schülke& Mayr GMBH (6 óra), 20%-os Predental/Interkémia RT. (1 óra), 20%-os Virusept/Interkémia RT. (1 óra), 5%- os Sekusept Forte/Henkel (1 óra) stb. A színes nyéllel rendelkező gyökércsatorna-tágító műszereket lúgos oldatban nem szabad áztatni, mert elveszítik a színüket. Az oldatban történő sterilizálás után a műszereket steril csipesszel kell kiszedni, steril gumikesztyű, maszk, sapka viselete mellett. Ezt követően a sterilizáló oldat toxikus hatása miatt az eszközöket steril desztillált vízzel többször át kell öblíteni. Az öblítést követően a műszereket steril textíliával meg kell szárítani, majd kétrétegű steril textíliába (belső burkolat) kell csomagolni. Az így kapott csomagot újabb kétrétegű steril textíliával (külső burkolat) kell fedni. Az ily módon csomagolt eszközök eltarthatósági ideje 7 nap. Ebben az esetben is érvényes, hogy a műszerek ste-

16 148 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz rilitását a felhasználásig fenn kell tartani. A módszerből adódó aszeptikus tárolási nehézségek miatt ez az eljárás átmenetet képez a dezinfekció és a sterilizálás között. A keresztfertőzések terjedésének megelőzése beteg személyzet között Keresztfertőzés alatt klinikai környezetben a beteg és a személyzet közötti fertőző mikroorganizmusok átvitelét értjük. A fertőzés átvihető a fertőzött páciensről az egészségügyi személyzetre, de a fertőzött egészségügyi dolgozó is megfertőzheti az általa ellátott beteget. Az átvitel vérrel és egyéb testváladékokkal történő kontamináció következtében, főként sérülés során jöhet létre. A fertőzésmentes betegellátásnak a következő feltételei vannak: Az anamnézis gondos felvétele A páciens általános egészségi állapotáról főként a beteg elmondása alapján, az általános anamnézisből nyerünk információt. Előfordulhat azonban, hogy a páciens sem tud a betegségéről, illetve az is előfordulhat, hogy szándékosan nem számol be arról. Emiatt a fogászati ellátás során nem tudhatjuk biztosan, hogy melyik páciensünk beteg, és melyik nem (a tünetmentes hordozót nem lehet felismerni), ezért valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni, és emiatt minden betegnél a legszigorúbb keresztfertőzés profilaxist kell alkalmaznunk! Az anamnézis felvétel során kiszűrhetjük a rizikópácienseket, illetve a magas rizikójú pácienseket is. Rizikópáciensnek nevezzük azt a beteget, aki fertőző betegség kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a fertőzés kialakulásának a veszélye nagyobb, illetve azokat a betegeket, akik egészségi állapotuk, alapbetegségeik (immunállapota) miatt különösen fogékonyak a fertőzések iránt. Magas rizikójú páciensek a kábítószer-élvezők, prostituáltak, homo- és biszexuális férfiak és nők, vérzékenyek, dializáltak és az egészségügyi dolgozók. A páciens alapos vizsgálata A fogorvosnak képesnek kell lennie, hogy felismerje a páciens esetleges fertőző betegségeinek a jeleit és tüneteit. A szájüregi mucosa és a parodontium gondos vizsgálata segít a kezdeti tünetek korai felismerésében. Nem csak a terápiás beavatkozások időben való megkezdése, de a fertőzési kockázat csökkentése miatt is nagy jelentősége van a korai diagnózis felállításának. AIDS betegeknél néhány klinikai jel és tünet jellegzetes lehet. Ilyen pl. a súlyos fokú gombás eredetű candidiasis, cheilitis angularis, a bakteriális eredetű nekrotizáló ulcerativ gingivitis, vírusfertőzések, mint pl. gingivostomatitis herpetica chronica, neoplazmák, pl. Kaposi-sarcoma stb. Az atípusos elhelyezkedésű elváltozás, a folyamat szokatlan lefolyása, progressziója és rezisztenciája a terápiás kezeléssel szemben HIVinfekcióra terelheti a gyanút. Egyértelmű összefüggést fedeztek fel a szájüregi lichen planus és a HCV előfordulása között. A HCV lehetséges szerepe a Sjögren-syndroma, a Bechetsyndroma és az erythema multiforme kialakulásában is felvetődik [28, 36]. A személyzetre vonatkozó általános szabályok betartása Vannak bizonyos, a személyzetre vonatkozó általános szabályok, amelyek betartásával megelőzhető a fertőzések terjedése [24]. Az egyik ilyen szabály, hogy az egészségügyi személyzetnek követnie kell a kockázat csökkentés szempontjából fontos helyes magatartási formákat, mint pl. az étkezés, italfogyasztás, dohányzás tilalmát a kezelőhelyiségben. Kötelező egészségügyi alkalmassági vizsgálat Az egészségügyi dolgozóknak meghatározott időnként egészségügyi alkalmassági vizsgálaton kell részt venniük. Nem szabad elfelejteni, hogy az egészségügyi dolgozó a fertőzés szempontjából nem csak veszélyeztetett, de veszélyeztető is lehet. Kézmosási protokoll (higiénés kézfertőtlenítés) Miután az elégtelenül fertőtlenített kéz terjesztheti leginkább a fertőzéseket, a fogászati beavatkozásoknál különösen nagy figyelmet kell szentelni a kezelőszemélyzet kezének tisztaságára, csíraszegény állapotára. Az elégtelenül fertőtlenített kéz nem csak a páciensekre veszélyes, hanem a fogorvosok fertőzési kockázatát is növeli, a kézen esetlegesen jelenlévő bőrsérülések miatt [17]. A kéz közvetítésével történő fertőzés átvitelét kézfertőtlenítéssel kell megakadályozni. Rutin fogászati kezeléseknél higiénés kézfertőtlenítést végzünk, ami a bőr tranziens (átmeneti) flóráját pusztítja el. Kézfertőtlenítést kell végezni a kezelés megkezdése előtt, a kesztyű levételét követően, valamint a munkahely elhagyása előtt. A kézfertőtlenítés előtt minden olyan tárgyat (óra, ékszerek) el kell távolítanunk az ujjainkról és az alkarunkról, amelyen megtapadhatnak a mikrobák, illetve amelyek megnehezítik a fertőtlenítést. A körmök rövidek, tiszták és lakkozatlanok legyenek [27]. A kézmosáshoz elektronikus, könyökkel vagy lábpedállal működtetett csapokat használjunk, illetve kerüljük a szilárd szappan alkalmazását, mert növeli a fertőzésveszély kockázatát. A körömkefe használata fröccsenést okozhat, ezért nem ajánlatos az alkalmazása. A kesztyű felvétele előtt teljesen meg kell szárítani a kezünket, ehhez egyszer használatos törülközőt vagy kézszárítót használjunk. Erősen kontaminálódott kesztyű esetén először fertőtlenítsük a gumikesztyűt, majd mossunk kezet kesztyűs kézzel, és csak utána vegyük le és dobjuk el a kesztyűt. A kezelés, azaz a

17 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz gumikesztyű levétele után a kezünket először fertőtleníteni kell, majd utána tisztíthatjuk. Minden kesztyűváltás alkalmával alaposan, kb másodpercig kell fertőtleníteni a kezünket. Sebészeti kezeléseknél sebészi kézfertőtlenítést kell végezni. Ennek célja mind a tranziens, mind a tartós baktériumflóra kiirtása. A kézmosást követő antimikrobális szerrel történő kézfertőtlenítés után steril gumikesztyűt használunk. A gyakori kézmosásnak ugyanakkor hátrányai is lehetnek. A gyakran ismételt kézmosás ugyanis megváltoztathatja a bőr savas ph-ját, mely utóbbi a bőrt védő funkcióval rendelkezik, valamint kiszárítja a kézfej bőrét, ami emiatt könnyebben sérül. Ekkor már a gumikesztyű felvétele sem jelent tökéletes megoldást, hiszen a kesztyűn belül uralkodó nedves mikroklíma ideális a mikroorganizmusok szaporodásához. Emiatt nagyon fontos a kéz bőrének ápolása, illetve olyan kézmosószerek használata, amelyek védik a bőr természetes savköpenyét (pl. Green & Clean HL /Metasys). Védőeszközök használata A fogorvosi rendelőben fennáll annak a lehetősége, hogy a különböző testnedvek a személyzet bőrére vagy ruházatára kerülnek, ezért az egészségügyi személyzet a fertőzés veszélye miatt köteles védőeszközöket viselni [25, 27]. A fertőzések közvetlen terjedése ellen a személyi védelem kellékei (köpeny, sapka, maszk, gumikesztyű, nagymértékű szennyeződést feltételezve cipővédő) nyújtanak hatékony védelmet. Köpeny A köpenynek olyannak kell lennie, hogy védje a bőrt a karon és a felsőtesten. A védőruházatot csak a munkatevékenység alatt szabad viselni, azaz a kezelés folyamán viselt ruházat nem hordható a kezelőszobán kívül. A védőruházat naponkénti cseréje elengedhetetlen [8], illetve amennyiben a köpeny munka közben vérrel, nyállal stb. szennyeződik, akkor azonnal ki kell cserélni. A védőruházat csak egészségügyi mosodában, termodezinfekciós vagy kemotermodezinfekciós mosási eljárással tisztítható. A köpeny anyagának olyannak kell lennie, ami magasabb hőmérsékleten (70-90 ºC) is mosható károsodás nélkül [10]. A szennyezett textíliákat válogatás nélkül a kezelési területen kell tárolni zsákokban, majd ezt követően szennyezettségük alapján csoportosítani kell azokat. A mosásuk fajtáját szennyezettségük mértéke határozza meg. Kesztyű Minden olyan tevékenység végzése esetén, amikor az egészségügyi személyzet keze szennyeződhet a beteg vérével vagy nyálával, egyszer használatos gumikesztyűt kell viselni, azaz használata kötelező minden fogorvos és asszisztens számára. A betegek között kesztyűt kell váltani. A kesztyűk mosását kerülni kell. Ha a kezelés hosszabb időt vesz igénybe, akkor a gumikesztyűt óránként le kell cserélni. A munka közben sérült kesztyűt azonnal ki kell új kesztyűre cserélni. A használt gumikesztyű fertőzött hulladéknak tekintendő. Egészségügyi maszk, védőszemüveg Az egészségügyi maszkok elsődleges szerepe megakadályozni, hogy viselőjük biológiai részecskéket terjesszen a környezetbe. A fogorvos és az asszisztens számára azért is kötelező az egyszer használatos maszk és a védőszemüveg viselése, mert az aeroszol képződés következtében a különböző fertőző tényezők veszélyeztethetik a szem, száj és orr nyálkahártyáját. A megfelelő védelem érdekében a maszknak nemcsak a szájnyílást, de az orrnyílásokat is fednie kell. Minden páciens után új maszkot kell feltenni. A használt maszk is fertőzött hulladéknak tekintendő. A védőszemüveg megakadályozza a fröccsenés következtében történő kontaminációt, illetve az idegen test szembe jutását. A beszennyeződött védőszemüveget a használat után fertőtleníteni kell. Védőszemüveg helyett viselhetünk arcellenzőt, de az aeroszol képződés miatt a maszk használata ez esetben is szükséges. A védőszemüveg viselése a betegnek is ajánlott, mert megakadályozza, hogy idegen test kerüljön a szemébe. Hajvédő A hajunk védelmét abszolút figyelmen kívül hagyjuk, pedig az aeroszol-képződés miatt a hajunkra került mikroorganizmusok által is terjedhetnek a fertőzések. Emiatt hajvédő viselése ajánlott. Aszeptikus technikák alkalmazása Miután az emberi szájüreg mikrobaflórája igen gazdag, nem tehető aszeptikussá. Azonban csökkenthetjük a fertőző csírák számát a műtéti területen, ha a páciens a kezelés előtt kb másodpercig antiszeptikus (0,2%-os klórhexidin) oldattal öblítést végez [31]. Aszeptikus technikák alkalmazásával ugyancsak csökkenthetjük a fertőzés veszélyét. Az abszolút izolálás, a kofferdam nem csak a műtéti területet védi, hanem védi a beteget, és az orvost is a különböző fertőzésektől. Exhaustor használatával az aeroszol káros hatása csökkenthető. Megfelelő szellőztetéssel (óránként kb. 5 perc) csökkentjük a kezelő helyiségben a fertőző csírák számát. Specifikus védelem (prevenció védőoltásokkal ) A fertőzések kockázatát az egészségügyi dolgozók különböző védőoltásokkal is csökkenthetik [22]. Egy amerikai felmérés szerint a fogorvosi rendelő személyzete tízszer nagyobb kockázatnak van kitéve a hepatitis B fertőzéssel kapcsolatban, mint az átlagpopuláció [1]. Kötelező védőoltások: a HBV-fertőzés kockázata csökkenthető hepatitis B elleni védőoltással, ezért a HBV immunizáció az egészségügyi intézményekben dolgozók számára a foglakoztatás alapfeltétele (24).

18 150 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz A hepatitis B elleni immunizáció (Engerix-B, H-B-VAX II) 3 oltásból áll. Az emlékeztető oltás a 0, 1, 6 hónapos alapimmunizálási séma után 5 év múlva, a 0, 1, 2 hónapos alapimmunizálási séma után1 év, majd 8 év múlva szükséges. A HCV és HIV elleni immunizáláshoz oltóanyag jelenleg nem áll rendelkezésre. Ajánlott védőoltások: a személyzetnek célszerű védőoltást adatni olyan gyakori fertőzések ellen is, melyeknek a fogászati kezelés alatt fokozottan ki van téve. Annak ellenére, hogy a munkavédelmi szabályok betartásával a hepatitis A-val történő fertőzés általában megelőzhető, a magas kockázati tényező miatt nem haszontalan a védőoltás. Ajánlottak továbbá az egyéni védelmet nyújtó tetanusz (10 évente), diftéria (10 évente) rubeola (a fogékonyak számára), polio és influenza elleni (évente) oltások is. Pneumococcus ellen az 50 év feletti dolgozók esetén érdemes védőoltást adatni. Kezelés ismert kórokozó esetén Abban az esetben, hogy ha biztosan tudjuk, hogy a kezelendő páciens valamilyen fertőző betegségben szenved, még fokozottabban be kell tartanunk a higiénés előírásokat. Az eddig elmondottakhoz képest különbséget jelent, hogy: csak orvos kezelhet ilyen betegeket (orvostanhallgató, higiénikus nem); a kezeléshez egyszer használatos védőöltözéket kell viselni, amely a kezelés után veszélyes hulladéknak minősül. A védőöltözetnek a teljes test védelmét kell biztosítania (kapucnis, karoknál-bokánál zárt), ezért a védőruha cipővel rendelkezzék. A védőruhát az utcai ruha fölé kell felvenni a munkavégzés megkezdése előtt; pontosan illeszkedő légzésvédő eszközt kell viselni. Miután az illeszkedés csak sima arcbőrön megfelelő, a viselő arcának borotváltnak kell lennie. A légzésvédő csökkenti a viselőjét érő levegőben lévő ártalmak hatását. Fontos azonban figyelembe venni, hogy bár a légzésvédők csökkentik a levegő útján terjedő fertőzések kockázatát, nem képesek teljesen kiiktatni a fertőzéseket, így a súlyos, esetleg halálos betegség veszélyét sem; a fertőző páciens kezelésének külön helyiségben, és utolsóként kell történnie; a műszereket és a felszíneket védőfóliával kel bevonni; egyszer használatos nyálkendőt kell alkalmazni; kerülni kell a puszter, a turbina, illetve a depurátor használatát; ilyen esetekben az exhaustor használata kötelező (a nagy teljesítményű elszívókkal az aeroszol káros hatása csökkenthető); a köpőcsésze helyett a betegnek egyszer használatos poharat kell használnia, ami a kezelés végén veszélyes hulladéknak tekintendő; a lenyomatokat mind a rendelőben, mind a fogtechnikai laborban fertőtleníteni kell, és a csomagolóanyag veszélyes hulladéknak számít; a kezelés után rögtön végezzünk fertőtlenítő takarítást; nagyon lényeges, hogy immunhiányos beteg fertőző beteg után nem kezelhető! A fertőző, illetve immunhiányos betegek fogászati kezelését nem lehet megtagadni, azonban az ilyen betegek kezelésénél a higiénés előírásokat még fokozottabban be kell tartani [12]. Sérülések megelőzése Az esetleges sérülések miatt az egészségügyi dolgozók fokozottan veszélyeztetettek, ezért kerülni kell a szennyezett eszközökkel történő balesetet. A legnagyobb kockázatot a vérrel telt lumenű tűvel történő szúrásos sérülés jelenti. Megelőzhetjük a sérüléseket, ha használat után a kézi darabokról a fúrót, illetve a depurátorról a depurátorfejet eltávolítjuk. Az eltávolítás előtt fertőtleníteni kell ezeket. Érzéstelenítés után az injekciós tűre a védőkupakot nem szabad visszahelyezni, nehogy megszúrjuk magunkat [27]. A szike pengéjét fogóval, ne kézzel távolítsuk el. A kézi eszköztisztítás helyett jóval biztonságosabb az ultrahangos tisztító berendezés, vagy műszer mosogatógép használata [18]. Sérülések ellátása Ha mégis sérülés történik, akkor a sérült területet ki kell véreztetni, majd bőséges csapvízzel ki kell mosni. A sebfertőtlenítésre alkoholtartalmú oldatok, jódtinktura, klór-, illetve hidrogénperoxid tartalmú szerek alkalmazhatóak. Jegyzőkönyvet kell felvenni a beteg adatairól, a sérülés idejéről és körülményeiről, az elvégzett kezelésről. A sérülést jelenteni kell munkahelyünk munkavédelmi felelősének, magánpraxisban a helyi tisztiorvosnak. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg labor között Fogtechnikai munkát is igénylő kezeléseknél, a különböző fertőzések a beteg és a labor között is terjedhetnek. A fogtechnikusok szempontjából a protézisek mellett a lenyomatok jelentik a legnagyobb fertőzési veszélyt. Jelentős csíraredukció érhető el azzal, ha minden protetikai munkadarabot (lenyomat, viaszharapás, korona-híd váz), mielőtt elküldenénk a fogtechnikai laborba, már a fogorvosi rendelőben fertőtlenítünk. A lenyomatok fertőtlenítésére használható spray vagy merítéses eljárás. A merítéses fertőtlenítés előnyei közé tartozik, hogy hatékonyabb, mint a spray-vel történő fer-

19 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz tőtlenítés, illetve ennél a fertőtlenítési módszernél elkerülhetjük a fertőtlenítőszer levegőbe kerülését. Univerzális fertőtlenítőszerek, melyek az alginátok és hidrokolloidok fertőtlenítésére is alkalmasak: Impresept /Espe, Mucalgin /Merz, Green & Clean /Metasys (merítéses eljárással), MD520/Hygojet /Dürr (szórásos módszerrel). Az elasztomer (szilikonok, poliéter, poliszulfidok) lenyomatokat antimikrobiális oldatokban a műszerekkel együtt is fertőtleníthetjük. A lenyomatokat mind a fertőtlenítés előtt, mind utána folyó vízzel le kell öblíteni, kerülve közben a fröccsenést. Célszerű a laborból visszaérkező munkát is fertőtleníteni. A lenyomatkanalakat sterilizálni kell. A lenyomat és a munkalap külön zacskóba kerüljön, vagy a munkalap kívül legyen. A fertőzések terjedésének megelőzése beteg kívülállók között A fogászati ellátással összefüggésben fertőződhetnek a kívülállók, pl. a családtagok is. A fertőzés kockázatát ebben az esetben is az infekciókontrollal tudjuk csökkenteni. Megbeszélés A fogászati kezelés az ún. exposure prone beavatkozások közé tartozik, azaz a testváladék útján tejredő kórokozók (HBV, HCV, HIV) által okozott fertőzések kockázata nagy. A kezelt beteg fertőzését mind az orvos, mind az asszisztens megkaphatja, illetve a nem megfelelően sterilezett eszközökkel más betegre is átviheti. Miután a fogászati ellátás során nagyon gyakran nem ismert a beteg fertőző állapota, ezért a fogászati kezelést igénybevevő valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni. A fogászati ellátás során kialakuló fertőzések zöme megelőzhető, ezért a fertőzések megelőzése az egészségügyi dolgozók alapvető kötelessége és jogi felelőssége. Az eredményes megelőzés az epidemiológiai ismereteken alapszik, a fertőzési láncszemek (fertőző forrás, terjedési mód, fogékony szervezet) összekapcsolódásának megakadályozását célozza, ezért a megelőzési módszereknek e három tényezőre kell hatniuk. A kezelőszemélyzetnek megfelelően képzettnek kell lennie, ezért a rendelő személyzetét rendszeresen tájékoztatni kell a gyakorlati védekezés rendjéről. Ennek érdekében meghatározott időnként továbbképzést kell tartani, amely során naprakész tájékoztatást kapnak a dolgozók az infekciókontroll szabályzatát és változásait illetően. Irodalom 1. Araujo MW, Andreana S: Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry. Quintessence Int 2002; 33: Artini M és mtsai: Risk of DUWLs viral cross-infection: the HCV model. J Dent Res 2002; 81: Bagga BSR, Murphy RA, Anderson JW, Punwani I: Contamination of dental unit cooling water with oral microorganisms and its prevention. JADA 1984; 109: Becherer PR: Vírushepatitis. Orvostovábbképző Szle 1996; 6: Berlutti F, Testarelli L, Vaia F, De Luca M, Dolci G: Efficacy of anti-retraction devices in preventing bacterial contamination of dental unit water lines. J Dent Res 2003; 31: Blake GC: The incidence and control of infection in dental spray reservoirs. Br Dent J 1963; 115: Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Ebert JW: Infection of hepatitis B vírus by intermediate-high-level disinfectant chemicals. J Clin Microbiol 1983; 18: Bori Zs, Ferenczi I: A turbinás fúrógéppel történő munka során fellépő fertőzési veszélyeztetettség. Fogorv Szle 1987; 80: Bowden R és mtsai: Crossinfection controll: Attitudes of patients toward the wearing of gloves and masks by dentists in the United Kingdom in Oral Surg 1989; 67: British Dental Association Advisory Board Service: Infection Control in Dentistry 2000; January Booklet. 11. Burkhart NW, Crawford J: Critical steps in instrument cleaning: removing debris after sonication. JADA 1997; 128: Canadian Dental Association: Statement on the ethical and legal considerations of treating patients with infectious diseases. J Can Dent Assoc 1988; 54: Centers for Disease Control and prevention: Guidelines for infection control in dental health-care settings. Morbid Mortal Wkly Rep MMWR. 2003; 52: Cobb CM, Martel CR, McKnight SA, Pasley-Mowry C, Ferguson BL, Williams K: How does time-dependent dental unit waterline flushing affect planktonic bacteria levels? J Dent Educ 2002; 66: Craven ER, Butler SL, McCulley JP, Luby JP: Applanation tonometer tip sterilization for adenovírus type 8. Ophtalmology 1987; 94: Eisen S, Eisen D, Farmelant J: Evaluation of spatter generation and contamination during instrument cleaning prior to sterilization. J Mass Dent Soc 2006; 55: Graf W, Müller W: Zum Hospitalismusproblematik im zahnärtzlichen Praxisbereich. Zbl Bakt Hyg I Abt Orig B 1976; 161: Harte JA, Charlton DG: Characteristics of infection control programs in U.S. Air Force dental clinics. JADA 2005; 36: Holbrook WP, Muir KF, Macphee IT, Ross PW: Bacteriological investigation of the aerosol from ultrasonic scalers. Brit Dent J 1978; 144: Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a sterilizálásról. Szerk. Pecho Z, Milassin M. Budapest, Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a fertőtlenítésről. Szerk. Pecho Z, Milassin M. Budapest, Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ. Módszertani levél a évi védőoltásokról. Epinfo. Budapest, 2001; 1. különszám 23. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ. Tájékoztató a betegellátás során a vérrel és testváladékokkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről. Epinfo. Budapest, 2003; 2. különszám 24. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ és a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma. Infekciókontroll a fogászatokon. Módszertani levél. Epinfo. Budapest, 2003; 5. különszám 25. Kearns HP, Burke FJ, Cheung SW: Cross-infection control in dental practice in the Republic of Ireland. Int Dent J 2001; 51: Kelentey B, Balogh F: A hepatitis C vírus infekció és fogászati vonatkozásai. Fogorv Szle 2002; 95: Kohn WG, Harte JA, Malvitz DM, Collins AS, Cleveland JL, Eklund KJ: Guidelines for infection control in dental health care settings JADA 2004; 135: Lodi G, Porter SR, Scully C: Hepatitis C virus infection. Review and implications for the dentist. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 86: Miller CH: Sterilization and disinfection: what every dentist needs to know. JADA 1992; 123:

20 152 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 4. sz Mills SE, Kuehne JC, Bradley Jr, DV: Bacteriological analysis of high-speed handpiece turbines. JADA 1993; 124: Mills SE: The dental unit waterline controversy: defusing the myths, defining the solutions. JADA 2000; 131: Mills SE: Waterborne pathogens and dental waterlines. Dent Clin N Am 2003; 47: Molinari JA, Palenik CJ: Environmental surface infection control. Compend Contin Educ Dent 2004; 25: Nász I: Klinikai mikrobiológia. Medicina, Budapest, 1988; Nemes J, Fábián T, Fazekas Á: Központi sterilizáló működése a Semmelweis OTE Konzerváló Fogászati és Fogpótlástani Klinikákon. Fogorv Szle 1999; 92: Ramos-Casalsw M, Garcia Carrasco M, Cervera R, Front J: Sjögren s syndroma and hepatitis C virus. Clin Rheumatol 1999; 18: Rosztóczy I: Orvosi mikrobiológia, gyakorlati és kiegészítő jegyzet. SZOTE, Szeged, 1989; Schel AJ és mtsai: Comparison of the efficacies of disinfectants to control microbial contamination in dental unit water systems in general dental practices across the European Union. Appl Environ Microbiol 2006; 72: Straub I: Kommentár. Orvostovábbképző Szle 1995; 3: Szymaňska J: Biofilm and dental unit waterlines. Ann Agric Environ Med 2003; 10, Szymaňska J: Electron microscopic examination of dental unit waterlines biofilm. Ann Agric Environ Med 2005; 12: Thomas LP, Bebermeyer RD, Dickinson SK: Methods of dental instrument processing, sterilization, and storage-a review. Tex Dent J 2005; 122: Vályi P, Gorzó I, Mari A: Higiénia a fogászatban II.: Kézi darabok dezinficiálása. Fogorv Szle 1999; 92: Ventura LM, Dix RD: Viability of herpes simplex vírus type 1 on the applanation tonometer. Am J ophtalmol 1987; 103: Dr. Győrfi A, dr. Fazekas Á: Significance of the infection control in dentistry Dental care is a field of high priority regarding the risk of infections. Since many carriers are not aware of their infection, it may happen that the dentist meets a patient, by whom an earlier infection can be proven by serology, but the patient is not aware of all about and the clinical signs and symptoms are missing as well. For this reason the dentist has to consider every patient potentially infected. On the other hand health-care workers are not only susceptible persons to infections but they can also be sources of infections. In order to prevent the nosocomial infections the dentist has to ensure the hygienic protection of both the patients and the health-care workers. All the health-occupational measures have to be known and have to be kept by the dental personell. The health personnel has to be informed on the risk and how to prevent infections. The essential importance of hygiene, the role of protective equipments and all the duties connected with should be emphasized. Furthermore, the continuing education of health-care workers is indispensable regarding the infectious diseases. In order to reduce the risk of nosocomial infections the authors summarize the state-of-theart knowledge of infection control. Key words: nosocomial infection, control practices, prevention, bacterial contamination, sterilization, disinfection, infectious disease