DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Átírás

1 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó A Szociális Osztály az ügy egyszerű megítélése miatt az eljárás megindításáról értesítést nem küld. * A megfelelő rész aláhúzandó

2 Név, születési név is KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN ÉLŐK ADATAI Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve a. b. c. d. e. f. g. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége * AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA - időszaki átmeneti segély - rendkívüli átmeneti segély - krízis étkeztetés - gyógyszerutalvány - fogyasztásmérők visszakapcsolási díjához nyújtott támogatás - gyermekszületési támogatás - gólyatámogatás - kelengyetámogatás * A megfelelő rész aláhúzandó

3 TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK INDOKA Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa aláírása kérelmező aláírása TÁJÉKOZTATÓ A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III.törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006. (II.24.) Ö.r. alapján a támogatások igénylésére létfenntartást veszélyeztető élethelyzet, időszakosan bekövetkező, vagy tartósan fennálló létfenntartási probléma esetén van lehetőség. Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet különösen: A kérelmező családjában a nyugdijminimumot meg nem haladó egy főre eső átlagos jövedelem mellett - e személyek hírtelen fellépő és kórházi ápolást igénylő betegsége, továbbá súlyos vagy életveszélyes sérüléssel járó balesete, - családfenntartó közeli hozzátartozó halála - a munkáltató rendes felmondása által bekövetkezett munkanélküliség, mely állapot a munkahely elvesztését követő 30 napon belül vehető figyelmbe - lakhatást biztosító épületet elpusztító, vagy e rendeltetését akadályozó köztudomású elemi kár (pl. tűz, szél- ill. hóvihar, belvíz, más időjárási károsító hatás, stb.) illetőleg meghibásodás (pl. csőtörés, gázrobbanás, elektromos meghibásodás, stb.) - a lakáshasználat jogának tényleges elvesztése, hajléktalanná válás, - büncselekmény, vagy szabálysértés (pl. rablás, lopás, betörés, stb.) következtében elszenvedett létfentartást veszélyeztető élethelyzet, - egyedülálló személynek nyugdijminimum alatti pénzösszeggel büntetés végrehajtási intézetből történő elbocsátása Időszakosan bekövetkező, vagy tartósan fennálló létfenntartási probléma különösen:

4 - - adósság miatt kikapcsolt közüzemi szolgáltatás (áram, víz, gáz) újra üzembe helyezésének - anyagi terhe, feltéve, hogy a hátralék rendezése megtörtént - krónikus betegség miatt bekövetkezett gyógyintézeti kezelés (kórházi, szanatóriumi ápolás) - gyógyászati segédeszköz beszerzése - közgyógy-ellátásra nem jogosult személy folyamatos (három hónapnál hosszabb időtartamú) Ft értéket meghaladó gyógyszer szükséglete - a család egy-főre jutó átlagos havi jövedelme a kérelmet megelőző félév alatt a nyugdijminimum 80%-át, (2006-ban Ft) egyedülálló esetén a nyugdijminimum 100%-(2006-ban Ft) át nem éri el. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylőlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: Csütörtök: Péntek Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező családjában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.

5 A jövedelem típusai Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munka stb.) Kérelmező Közeli hozzátartozók jövedelme jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család havi nettó jövedelme összesen {9-( )} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát, (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.