Az urticaria patomechanizmusa, klinikuma, diagnosztikája és kezelése

Átírás

1 Az urticaria patomechanizmusa, klinikuma, diagnosztikája és kezelése Dr. Szegedi Andrea Debreceni Egyetem OEC, Bőrgyógyászati Klinika, Bőrgyógyászati Allergológiai Tanszék

2 Mit jelent az urtica és az urticaria? Az urtica definíciója: Az urtica csalángöbcsét jelent. Ilyenkor a bőr stratum papillare rétegében körülírt oedema jön létre, melynek oka az érfalak permeabilitásának fokozódása, az erek kitágulása. Az urtica átmérője általában 1-2 cm, de ennél lényegesen kisebb vagy nagyobb is lehet (urticaria gigantea). Színe rendszerint rózsaszín vagy vörös, ritkábban fehér (urticaria porcelanea). Az urticaria definíciója: A betegséget, melynek során urticák jelennek meg a testen urticariának nevezzük.

3 Az urticariák felosztása időbeni lefolyásuk alapján Akut urticaria: néhány napig tartó megjelenő-eltűnő kiütések, melyek nyom nélkül gyógyulnak. Az élet során többször ismétlődhetnek. Krónikus urticaria: több mint 6 hétig tartó csaknem naponta jelentkező kiütések. Egy darab csalángöb általában néhány óráig áll fenn mindkét formánál!

4 Mi vezet a csalánkiütés kialakulásához? Kialakulásához a hízósejtekből vagy bazofil granulocitákból felszabaduló mediátoranyagok vezetnek.

5 Milyen mediátorok szabadulnak fel az urticaria kialakulása során? Ezeket a mediátorokat nevezzük az I. típusú, azonnali hiperszenzitivitás mediátorainak. Három fő csoportba oszthatók: 1. A sejtek granulumaiban található, már elkészült, preformált mediátorok: hisztamin, szerotonin, heparin, enzimek hydrolase, tryptase 2. Nem a granulumokban található, de gyorsan felszabaduló mediátorok: prosztaglandinok (PGF2), leukotriének (C4, D4, E4), platelet-activating factor, kemotaktikus faktorok (ECF, NCF) 3. Később szintetizálódó, néhány óra múlva keletkező mediátorok: citokinek (IL-4, IL-5, IL-3)

6 Immunológiai okok Nem immunológiai okok I.típusú hiperszenzitivitás -IgE mediált allergia Közvetlen hisztamin felszabadulást okozó gyógyszerek Ismeretlen II.típusú hiperszenzitivitás -Autoimmun urticaria: FcεRI és IgE elleni antitest III.típusú hiperszenzitivitás -Komplement aktiváció, C3a, C5a, egyéb komplement faktorok felszabadulása, IC kötődés az FcεRIII-hoz Pszeudoallergia, hízósejt independens Fizikális hatások Intolerancia mechanizmus révén a leukotrién útvonalon (gyógyszerek, élelmiszerek) Fizikai urticariák (pl. Substance P) Nem minden urticaria allergiás eredetű!

7 Immunológiai okok Nem immunológiai okok I.típusú hiperszenzitivitás -IgE mediált allergia II.típusú hiperszenzitivitás -Autoimmun urticaria: FcεRI és IgE elleni antitest III.típusú hiperszenzitivitás -Komplement aktiváció, C3a, C5a, egyéb komplement faktorok felszabadulása, IC kötődés az FcεRIII-hoz Közvetlen hisztamin felszabadulást okozó gyógyszerek Pszeudoallergia Fizikális hatások Intolerancia mechanizmus révén a leukotrién útvonalon (gyógyszerek, élelmiszerekben additívumok, tartrazin, benzoát, salicyl) Ismeretlen Fizikai urticariák (pl. Substance P)

8 Az akut urticaria etiologiája I. Gyógyszerek antibiotikumok (penicillin!), analgetikumok, lázcsillapítók, szedatívumok, altatók, diuretikumok I.típusú hiperszenzitivitás IgE mediált valódi allergia Direkt hisztamin liberátorok, Élelmiszerek tej, hal, gabonafélék, mogyoró, dió, bizonyos zöldségek, gyümölcsök Rovarcsípés Gyógyszerek morfin és származékai, kinin, radiológiai kontrasztanyagok, izomrelaxánsok Pszeudoallergiás úton Élelmiszerek tojásfehérje, sajt (tiamin), földieper, dió, mák, mogyoró, kakaó, csokoládé, paprika, hal, kagyló, csiga, füstölt húsok, káposzta, sörök, konzervek, paradicsom, avokádó, ananász, bor, élelmiszer adalékok (alacsony molekulasúlyú aromás anyagok) Gyógyszerek: nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők, szalicilsav, Vírusfertőzés Immunkomplex mechanizmus Ismeretlen okú

9 Anamnézis (részletes) Allergiás formákban diagnosztikus értékű: -prick teszt, epicutan teszt (azonnali reakció) -LTT teszt, CD63 teszt, hisztamin felszabadulás mérése -spec. IgE mérés javasolt -diéta, visszaterhelés -placebo kontrollált élelmiszer provokáció -élelmiszer napló Pszeudoallergiás formánál diagnosztikus: -bőrtesztek negatívak -in vitro tesztek ált. negatívak -provokáció pozitív - élelmiszernapló hasznos - specifikus IgG és IgM nem javasolt

10 Az akut urticaria kezelése Kiváltó ágens azonosítása és eliminálása Antihisztaminok - H1 antagonisták a H1 receptorokon keresztül kompetitív antagonizmus révén gátolják a hisztamin hatását, a vazodilatációt, az érfal permeábilitás fokozódását, a simaizom kontrakciót és a viszketést. I. generációs (szedatív) és II. generációs (nem szedatív) antihisztaminok Kortikoszteroidok antiallergiás és antiexsudatív hatás, fokozzák a hízósejtek membránjának stabilitását csökkenő mediátor felszabadulás, gátolják az arachidonsav metabolizmust Lokálisan kortikoszteroid externa és hűsítő rázókeverék Szükség esetén hashajtás, diéta

11 Anafilaxia terápiája Azonnali teendő: 1. Légutak, légzés, keringés, tudatállapot felmérése 2. Adrenalin (Tonogén ) - 0,3-0,5 mg im. felnőtteknek - 0,1-0,3 ml gyerekeknek felkarba, combba - sze perc múlva megismételhető!! 3. Iv. is adható az adrenalin, 0,1-0,3 mg fiz. sóval 10 ml-re higítva, ha im. és folyadékpótlásra refrakter. 4. Folyamatos hemodinamikai monitorozás szükséges! Általános tennivalók: 1. Fektetés hanyattfekvő helyzetben, lábát emeljük fel 2. Légútbiztosítás (endotracheális intubáció v. conicotomia válhat szükségessé) 3. Oxigén 6-8 L/min 4. Véna biztosítás, volumenpótlás krisztalloiddal (RingerLaktát) - súlyos hypotensio esetén volumen-expander (kolloid oldat pl. HES) 5. A kiváltó injekciónak v. rovarcsípésnek a helyét leszorítva a felszívódás lassítható 6. Asystolia esetén: komplex újraélesztés: Atropin, transcutan pacemaker

12 Preventív teendő anafilaxiát elszenvedett betegek esetében Az anafilaxiát kiváltó ok tisztázása Keresztreakciót adó allergének kerülése (írásos betegtájékoztató) Gyógyszerallergia esetén az azonos molekulát tartalmazó készítmények, ill. szükség esetén a teljes hatástani csoport kerülése Allergiás reakciót elősegítő béta-blokkoló, ACE gátló kezelés elhagyása, ha lehetséges Önbelövő Adrenalin inj. felírása (Anapen)!!! Deszenzitizálás (rovarcsípés allergiákban)

13 Krónikus urticaria A csalánkiütések folyamatosan jelentkeznek nap mint nap, de legalább hetente 2-3 alkalommal és 6 hétnél tovább állnak fenn.

14 Immunológiai okok Nem immunológiai okok I.típusú hiperszenzitivitás -IgE mediált allergia II.típusú hiperszenzitivitás -Autoimmun urticaria: FcεR és IgE elleni antitest III.típusú hiperszenzitivitás Közvetlen hisztamin felszabadulást okozó gyógyszerek, Komplement aktiváció, C3a, C5a, egyéb komplement faktorok felszabadulása, IC kötődés az FcεRIII-hoz Pszeudoallergia Fizikális hatások Intolerancia mechanizmus révén a leukotrién útvonalon (gyógyszerek, élelmiszerek) Ismeretlen Fizikai urticariák (pl. Substance P)

15 Krónikus urticaria (CU) Krónikus spontán urticaria (CSU) Krónikus indukálható urticaria (CIU) Ismert okú CSU Ismeretlen okú CSU Fizikális urticaria Egyéb Autoreaktív CSU: autoimmun CSU, autoallergiás CSU Pseudoallergia (intolerancia) Krónikus infekció okozta urticaria Egyéb Urticaria factitia Hideg urticaria Nyomási urticaria Meleg urticaria Vibrációs ártalom okozta urticaria Fény indukálta urticaria Kolinerg urticaria Kontakt urticaria Aquagén urticaria

16 Fizikai urticariák Urticaria factitia Hideg urticaria Meleg urticaria Kolinerg urticaria Késői nyomási urticaria

17 Autoimmun krónikus urticaria Az utóbbi évtizedben került leírásra Krónikus urticariás betegek kb. 30%-a tartozik ebbe a csoportba Fc-ε receptor I és IgE molekula elleni autoantitestek váltják ki HLA-DR4 asszociáció Női dominancia Gyakori társulás egyéb autoimmun kórképekkel (autoimmun thyreoiditis) Terápiásan nehezebben befolyásolható, mint az egyéb krónikus urticariák Súlyos esetben szóba jöhet: cyclosporin A kezelés, IVIG terápia és plasmaferezis

18 Második generációs H1 antihisztaminok Tünetek perzisztálnak 2 héten keresztül Dózis emelése akár 4x-es dózisig Tünetek tovább perzisztálnak 1-4 hét után Omalizumab, Cyclosporin A, Leukotrien antagonisták Exacerbációkban rövid ideig kortikoszteroid megpróbálható

19 Vasculitisek

20 Vaculitis - Definíció Az érfal valamely szakaszának gyulladása, ami az érfal struktúrájának változásával jár. Klinikopatológiai entitás, melyben a gyulladás az erek károsodásához vezet. A klinikai tünetek attól függnek, milyen szerv(ek)ben zajlik a folyamat, milyen méretűek az érintett erek és mennyire súlyos a gyulladás.

21 Vasculitisek felosztásai Szisztémás vasculitisek: Chapel Hill Consensus Conference, 1994, 2012 Cutan vasculitisek: a) Önálló, csak a bőrt érintő kórkép b) Szisztémás vasculitis része Szövettani típusai: Óriássejtes Granulomás Granulocytás Lymphocytás Necrotisaló Érintett ér nagysága: Kis Közepes nagy

22 Chapel Hill-i klasszifikáció I. Nagyereket érintő vasculitisek ( 10 mm) Takayasu arteritis Óriássejtes (temporális) arteritis (arteritis temporalis) II. Középnagy ereket érintő vasculitisek (3-10 mm) PAN Kawasaki szindróma III. Kisereket érintő vasculitisek ( 3 mm) Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Mikroszkopikus polyangitis (mikroszkopikus polyarteritis) Schönlein -Henoch purpura Essentialis cryoglobulinemiás vasculitis Bőr leukocytoclasticus vasculitisek

23 I. Nagyér-vasculitis (large vessel vasculitis LVV) - Takayasu-arteritis (TAK) - Óriássejtes arteritis (giant cell arteritis GCA) II. Közepes erek vasculitise (medium vessel vasculitis GCA) - Polyarteritis nodosa (PAN) - Kawasaki -betegség (Kawasaki disease KI) III. Kisér-vasculitis (small vessel vasculitis SVV) a. Antineutrophil citoplazmatikus antitest (ANCA) asszociálta vasculitisek (AAV) - Mikroszkopikus polyangiitis (MPA) - Granulomatosis polyangiitissel (Wegener) (GPA) - Eosinophil granulomatosis polyangiitissel (Churg-Strauss-szindróma) (EGPA) b. Immunkomplex kisér-vasculitisek (IC-SVV) - Antiglomerularis basalis membrán betegség (anti-gbm) - Cryoglobulineamiás vasculitis (CV) - IgA-vasculitis (IgAV) (Henoch-Schönlein-purpura) - Hypocompementaemiás urticaria vasculitis (HUV) (anti-clq vasculitis)

24 IV. Változó méretű erek vasculitise (variable vessel vasculitis VVV) - Behcet-kór (Behcet-disease-BI) - Cogan-szindróma (CS) V. Egy szervet érintő vasculitis (single organ vasculitis-sov) - Cutan leukocytoclasticus angiitis - Cutan arteritis (bőrre lokalizált PAN) - Primer központi idegrendszeri vasculitis - Izolált aortitis V. Szisztémás betegségekkel asszociált vasculitis - Lupus vasculitis - Rheumatoid vasculitis - Sarcoidosis vasculitis VI. Feltételezett etiológiájú vasculitisek - Hepatitis C vírus asszociált cryoglobulinaemiás vasculitis - Hepatitis B vírus asszociált vasculitis - Syphilis asszociált aortitis - Gyógyszer asszociált immunkomplex vasculitis - Gyógyszer asszociált ANCA asszociált vasculitis - Tumor asszociált vasculitis - Egyéb

25 Etiológia I. Infektív eredetű érgyulladás pl: gyakran gonococcus, rickettsiacae, mycobacterium, spirocheták, mycotikus (mucormycosis), virális (HSV) II. III. Immunológiai eredetű a) immunkomplex mediált (hármas típusú hyperszenzitivitás) pl: SchHP, cryoglobulinaemiás vasculitis, lupus vasculitis, rheumatoid vasculitis, serumbetegséghez társuló, infekció indukálta bakteriális, vagy virális, paraneoplasticus, gyógyszer-okozta (szulfonamidok), EED b) Anti-endothel antitest mediált pl: Kawasaki sy (a-endothel), Bechet (a-endothel) c) ANCA asszociált pl: Wegener sy, Churg-Strauss sy, mikroszkópos polyangitis, néhány gyógyszerindukálta (thiouracil) d) T sejt mediált pl: granulomatosus CD4+ óriássejtes vasculitis Ismeretlen mechanizmusú pl: arteritis temporalis, Takayasu sy, paraneoplasticus (lymphoproliferatív kórképek, solid tumorok)

26

27 Cutan vasculitisek klinikai képe A szuperficiális papilláris plexusban kis ér: kapilláris, posztkapilláris venula, arteriola A mélyebb retikuláris plexusban közép nagy ér: izmos falú kis artériák Enyhe gyulladás macula petechia urtica oedema, livedo reticularis Kp. fokú gyulladás papula palpálható purpura vesicula tuber nodus Súlyos fokú gyulladás erosió necroticus pörk mély ulcus gangrena Jellemzők: lehet panasz nélküli, de gyakori az égő érzés, fájdalom, IC vaszkulitisnél szimmetricitás az alsó végtagokon

28 Klinikai kép Elemi jelenség: Kiserek: macula, palpálható purpura, necrotikus pörk, ulcus Közepes/nagyerek: tuber, nodus, oedema, necrotikus pörk, ulcus

29 Diagnózis Klinikai kép Szövettan: rutin (HE) + immunhisztokémia Vasculitis Lokalizált vagy szisztémás? Etiológia? Klasszifikáció? Vesefunkció, vizeletvizsgálat Izompanaszok, izom eredetű enzimek, EMG, biopszia Hasi panasok, széklet benzidin, endoszkópia, biopszia Végtagi klaudikáció, idegygógyászati vizsgálat, ENG, biopszia Szemészeti vizsgálat Góckutatás, vírusszerológia (HBV, HCV), tumorkutatás Immunszerológia: RF, ANA, ANCA, Cryoglobulin, Komplement

30 Kis ér vasculitisek 1. Henoch-Schönlein purpura: palpálható purpura, elsősorban gyermekkorban %-ban arthritis, arthralgia %-ban hasi panaszok %-ban glomerulonephritis IC vasculitis: IgA + C3 immunkomplexek a keringésben és az erek falában legtöbbször posztinfektív spontán is gyógyulhat, általában benignus lefolyású súlyosabb lefolyásra utalhat: a derék fölött megjelenő purpurák, gyorsult We, láz, idősebb életkor

31 Kisér vasculitisek 2. Urticaria vasculitis: általában fiatal felnőtt nők betegsége, rendszerint a törzsön, urtica formájában az urtica 2-3 napig áll fenn és nem tünetmentesen múlik el, égő érzést okoz IC vasculitis, szövettani vizsgálat szükséges primer és szekunder forma ismert, mely utóbbi társulhat Sjögren sy-hoz, SLE-hez, HCV fertőzéshez, gyógyszerszedéshez, IgM vagy IgG gammopátiához elkülönítenek normokomplementémiás és hypokomplementémiás formát NUV: ált. idiopátiás, csak a bőrt érinti, spontán gyógyul HUV: ált. szekunder, gyakoribb a szisztémás tünet szisztémás tünetek kísérhetik (arthritis, légúti és gasztrointesztinális tünetek)

32 Urticaria vasculitis

33 Kisér vasculitis - Kevert cryoglobulinaemiás vasculitis Palpálható purpura az alsó végtagon, ecchymosisok, papulák + arthralgia + glomerulonephritis + Raynaud sz. Kryoglobulinok alapján 3 típus: 1. Monoklonális IgM: pl. Myeloma multiplex, Waldenström macroglobulinaemia 2. Kevert típusú:monoklonális RF aktivitású IgM és poliklonális IgG, ez a legritkább cryoglobulinaemia: tüneteiben eltér: alsó végtagi fekélyek, ujjgangraena, hideg-urticaria lehet jelen. 3. Kevert típusú: poliklonális IgG és IgM, ilyen van infekciókban, pl HCV, lymphomákban, AI betegségekben, pl SLE-ben. Ez a leggyakoribb forma. Prognózisát a veseérintettség határozza meg. Th: szteroid, cyclofoszfamid, plazmaferezis, alfainterferon

34 Kisér vasculitisek - Leukocytoclasticus vasculitis= Cutaneous small vessel vasculitis (CSVV) vasculitis allergica, nekrotizáló venulitis, hyperszenzitív vasculitis purpurák, palpálható purpurák, bullák, fekélyek ritkán belsőszervi tünetek háttér: infekció, gócfertőzés, tumor, gyógyszer, stb.

35 Leukocytoclasticus vasculitis= Cutaneous small vessel vasculitis (CSVV)

36 Leukocytoclasticus vasculitis (CSVV)

37 Leukocytoclasticus vasculitis (CSVV)

38 Granulomatosus vasculitis - Wegener granulomatosis Ritka Felső/alsó légutak nekrotizáló, granulomatosus gyulladása, vasculitis, glomerulonephritis középkorú ffiakon c-anca asszociált Klinikailag rhintis, sinusitis, pharyngitis, pneumonitis, glomerulonephritis Kritérium (ACR 1990, 2 vagy több) -nasalis, oralis gyulladás -kóros mellkas rtg: infiltratum a tüdőben -kóros vizelet üledék: microhaematuria -szövettan: granulomatosus gyulladás Bőrtünete: 46-66%-ban, palpálható purpura, oropharyngeális fekélyek, melyeknek livid széle emlékeztet a pyoderma gangrenosumra, nekrotikus papulák könyökön, végtagokon, nodusok, vesiculák

39 Churg-Strauss szindróma Szisztémás eosinofil granulomás gyulladás, mely érinti a légutakat és asthmával, eosinofiliával,vasulitissel társul p-anca Allergiás előzmények (asthma, rhinitis allergica, eosinophilia) Kísérhetik petechiák, purpurák, perifériás neuritis. Kritériumtünetek (4 vagy több, ACR 1990) Asthma eosinophilia>10% szezonális allergiás anamnesis mono/polyneuropathia nem fix tüdőinfiltrátumok (migráló) paranasalis sinus eltérései (sinusitis) bizonyító biopsia (extravasalis eosinophilia) Bőrtünetei: 40-70%-ban, palpálható purpura, subcutan nodusok, nekrotikus papulák, nekrobiosis, livedo reticularis

40 Kiserek gyulladása - Mikroszkópos polyangitis Kiserek nekrotizáló vasculitise minimális immunkomplex depositioval. Oka ismeretlen, középkorú és idős férfiakban gyakoribb Bőrtünetei azonosak az immunkomplex okozta vasculitisekével, de szövettanilag minimális az IC lerakódás vagy nincs is. Jellemző tünetek: fogyás, myalgia, hypertensio és gyorsan romló vesefunkciók(fokális necrotizaló GN), haemoptoe, légzési elégtelenség, perifériás neuritis, purpura. Dg: biopsia (leukocytoclasticus vasculitis képe)+p-anca kimutatás (megerősít, de nem elegendő önmagában)

41 Középnagy és nagy ér vasculitis 1. Vasculitis nodularis 2. Polyarteritis nodosa (szisztémás és cutan forma) 3. Kawasaki sz.: bőrtünetei nem vasculitises eredetűek 4. Arteritis temporalis: nem jellemző a bőrtünet 5. Takayasu betegség: nem jellemző a bőrtünet

42 Közepes erek gyulladása - Polyartheritis nodosa (PAN) Közepes musculáris artériák fokális, vagy szegmentális necrotizaló gyulladása Férfiakon gyakoribb Hepatitis B vírus immunkomplex antigénként szerepelhet Láz/arthralgia-myalgia/neuritis/vese-involvatio Kritériumtünetek ( 3 vagy több, ACR 1990) fogyás >4kg livedo reticularis herefájdalom/érzékenység diffúz myalgia mono-polyneuropathia hypertonia (diastole>90 Hgmm) BUN vagy kreatininszint emelkedés HBV antigén vagy antitest pozitivitás arteriographiás eltérés (viscerális artériák occlusioja, aneurysmái) bizonyító biopsia (kp erek granulocytás infiltrációja) Bőrtünetek: 20-50%-ban, livedo reticularis, subcutan nodusok, fekélyek, ujjinfarctus

43 Cutan polyarteritis nodosa. Tapintható csomók és livedo reticularis.

44 Laboratóriumi paraméterek vasculitisekben Diagnózis asszociált: Eosinophilia > 10% Churg.-Strauss-szindróma Hepatitis B s -antigén Klasszikus PAN canca (Pr3- ANCA) M. Wegener Cryoglobulinaemia Leukocytoklasztikus vasculitisek panca (MPO-ANCA) Mikroszkópikus PAN Endothelsejt ellenes antitest M. Kawasaki Aktivitást jelzők: Komplement szint Immunkomplex vasculitisek ANCA titer Pauci-immun vasculitisek Faktor VIII Valamennyi vasculitis Fvs-Thr. Valamennyi vasculitis (SLE kivétel) Akut fázis fehérjék Valamennyi vasculitis

45 A cutan vasculitisek kezelése 1. NSAID 2. Colchicin (2-3x 0,6 mg/die) 3. Dapson 4. Kálium jodid (0,3-1,5 g naponta 4x) 5. Antihisztaminok 6. Szisztémás kortikoszteroidok 7. Egyéb immunszuppresszív szerek (cyclophosphamid, azathioprin, methotrexat, IVIG) 8. Interferon-alfa 9. Rituximab (anti-cd20 antitest)

46 Más érelváltozáson alapuló gyulladásos dermatózisok 1. Erythema nodosum 2. Sweet szindróma 3. Pyoderma gangrenosum 4. Livedo racemosa és livedo vasculitis 5. Erythema exsudativum multiforme

47 Erythema nodosum fájdalmas, mélyen ülő csomók lábszárakon jelentkezik oka: infekció és/vagy gyógyszer

48 Sweet szindróma (akut febrilis neutrofil dermatózis) láz, leukocitozis kíséretében fájdalmas, hyperaemias plakkok a háton, nyakon, mellkason és karokon ok: infektív góc, hematológiai malignoma, egyéb tumor terápia: szisztémás steroid

49 Pyoderma gangrenosum nem fertőző, nekrotizáló ulcus livid szél jellemzi társulás: krónikus gyulladásos betegségekkel: colitis ulcerosa, Chron betegség, arthritis, krónikus aktív hepatitis) differenciál dg: mély mycosis, malignus lymphomák, egyéb vasculopátiák kezelés: steroid, citisztatikum

50 Livedo racemosa Széles, bizarr, faág vagy villámszerű alakban futó erythaema (törzsön haránt irányú, végtagon hosszanti elrendeződés) Helye állandó Melegben sem tűnik el Lokalizált/generalizált Szimptomás/idiopátiás

51 Livedo vasculitis (körülírt idiopathias livedo racemosa) nőkön gyakori, lábszárra lokalizált fekete pörkkel fedett, recidiváló fekélyek, melyek fehér, atrófiás hegekkel gyógyulnak

52 Erythema exsudativum multiforme multiplex céltábla léziók jellegzetes iris rajzolat súlyos esetben Stevens-Johnson sy alakulhat ki