What is Cushing s Syndrome? TECHNICAL BROCHURE

Átírás

1 (trilostan) (trilostane) What is Cushing s Syndrome? Technikai útmutató TECHNICAL BROCHURE

2 MI A CUSHING-SZINDRÓMA? Hyperadenokorticizmus, vagy Cushing - szindróma, az egyik leggyakrabban diagnosztizált endokrin megbetegedés. Általában idősödő kutyáknál fordul elő spontán vagy más betegség szövődményeként. A Cushing szindróma fokozott hidrokortikoid-ürítéssel és banális infekciókkal szemben is megnyilvánuló csökkent ellenállóképességgel járó tünetegyüttes. A kortizol a mellékvese-kéregben termelődik. Fő feladata, az energiakészlet mobilizálása stressz esetén (fight or flight). Ezen kívül segíti szervezetünk válaszkészségét a fizikai és érzelmi stressz helyzetekben, magasabb glükózszint termelésére stimulálja a májat és szabályozza a test vízkészletét. A Cushing szindróma két formája: a) A hypophysis adenómája, vagy más néven szekundáris vagy PDH Túlzott mértékű ACTH hormontermelés jellemzi. Ez a leggyakoribb formája (az esetek 80-85%), amit Cushing-kórnak nevezünk. b) Mellékvesekéreg hormonaktív hyperfunkciója, vagy más néven primáris vagy ADH Ez a formája ritkább (az esetek 15-20%), és ennek oka a mellékvesékben daganat vagy daganatok kialakulása, ami kortizol túltermelést okoz. 2

3 A Cushing-szindróma diagnosztikája A magas glükokortikoid-szint egész sor klinikai tünetet produkál: Polydipsia Polyúria Polyfágia Magas vérnyomás Csüngő has Sérülékeny bőr Szőr kihullása fáradékonyság légszomj VETORYL használata előtti állapot Ritkábban előforduló tünetek közé tartozik a magasabb hőmérséklet nem tolerálása, hyperpigmentáció, meszesedéssel járó anyagcserezavar, heresorvadás, csikló megnagyobbodása, rendszertelen nemi ciklus szukáknál és az arcideg bénulása 1. Bármely tünet megjelenése nyugtalansággal tölti el a tulajdonost. A Cushing-szindróma tünetei az öregedés tüneteihez hasonlítanak, ezért némely esetben nehézkes lehet a pontosdiagnózis felállítása. Egész sor teszt áll rendelkezésre a pontos diagnózis felállításához. Többek között vér és vizeletvizsgálat. Mivel mind az egészséges mind pedig a beteg kutyák kortizolszintje változik a nap folyamán, nem lehet egyetlen vizsgálat alapján felállítani a diagnózist. A kortizol-túltermelés kimutatása történhet úgy is, hogy a kortizol hatását utánzó dexamethasont adunk, szájon át, tabletta formájában (dexamethason szuppressziós teszt). Ha a kortizol-termelés szabályozása megfelelő, dexamethason hatására csökken a kortizol képződése, míg Cushing-szindrómás betegek kortizol termelése nem változik. Hogyan lehet kezelni a Cushingszindrómát? Ha a mellékvesekéreg daganatos megbetegedését állapítottuk meg, a kezelés egyik lehetséges módja sebészi úton eltávolítani azt. Ez viszont nagyon rizikós beavatkozás. Szinte lehetetlen eltávolítani a hypophysis daganatát, ami a Cushingszindróma gyakoribb kiváltó oka. A sebészi megoldás kiváltója a konzervatív kezelés. Annak ellenére, hogy léteznek más szájon át adható készítmények, mint a selegín, mitotan, jelenleg a VETORYL az egyedüli gyógyszer, mely a Cushingszindróma mindkét formájára lett tervezve. A VETORYL az USA-ban és 20 európai országba van torzskönyvezve. Hatóanyaga a trilostan. A VETRORYL mindennapos használata bár nem gyógyítja meg a Cushing-szindrómát, de lehetőséget ad a betegség elviselésére és a kutya életminőségének javulására. A fent említett tesztekkel kapcsolatban forduljon a Dechra céghez. 3

4 MI A VETORYL ÉS HOGYAN HAT? A VETORYL hatóanyaga a trilostan. A trilostan gátolja a 3-β hidroxszteroidizomeráz enzym Működését, ezáltal nem termelődik kortizol. KEZDETI ADAG A VETORYL-t naponta egyszer adagoljuk, reggel táppal együtt. Táppal együtt gyorsabb a felszívódása. A kezdeti adag lentebb található. Ideális elérni a kezdeti 2,2 6,7mg/ttkg/nap adagot. 1.táblázat: Kezdeti adag A kutya súlya (ttkg) Kezdeti adag (mg-ban)/nap 1,7 - <4,5 10 4,5 - < < < (2x60) 40 - <60* 180 (3x60) *60ttkg fölötti kutyának különböző hatáserősségű kapszulák megfelelő kombinációja javasolt 3hónappal VETORYL al való kezelés után A kezelés kezdetétől a tulajdonosnak meg kell figyelni a kutya viselkedését, étvágyát, szomját. Amennyiben a kutyánál betegség tünetei jelentkeznek, a kezelést abba kell hagyni és azonnal állatorvoshoz kell fordulni. A gyógykezelés hatékonyságának megfigyelése A gyógykezelés az alábbiak kiértékelése alapján történik: klinikai javulás Tesztek: 1. vizelet kreatini és kortizol szintje 2. stimulációs teszt 3. biokémiai vizsgálat (főleg elektrolitek, húgysav, kreatinin) A VETORYL NEM ALKLALMAZHATÓ PRIMÉR MÁJ ÉS/VAGY VESEELÉGTELENSÉGBEN SZENVEDŐ ÁLLATOK ESETÉBEN. 4

5 A vér kortizol szintjének nyomon Blood követése Cortisol ACTH Monitoring stimulációs teszt With segítségével* an ACTH Stimulation Test A Pozitív positive eredménynek response to therapy számít is a regarded klinikai as an improvement állapot javulása in clinical és az signs ACTH and stimulációs a post-acth serum teszt cortisol nmol concentration kortizol/l of between szérum 1.45 eredménye. µ/dl and 9.1 Az µ/dl ACTH ( stimulációs nmol/l). tesztet The ACTH stimulation test should be performed a VETORYL beadása után 4-6 órával lehet 4-6 hours after dosing with VETORYL Capsules. elvégezni. Az első mintát általában a Standard advice is to obtain the initial blood sample at gyógyszer 4 hours post beadását dosing. After követő the 4 administration óra múlva of vizsgáljuk. VETORYL Capsules, A VETORYL cortisol jelentősen remains csökkenti most significantly a kortizolszintet suppressed a beadást for 2-8 követő hours (data 2-8 on órára file). (belső adatok). Treatment should be monitored with an ACTH stimulation Az ACTH stimulációs test at 2 weeks, tesztet 4 weeks, a kezelés and 12 kezdetétől weeks after számítot starting 2, therapy 4 és (or héttel days el kell following végezni, any majd dose ezután change), háromhavonként. and thereafter every 3 months. Once VETORYL treatment begins, the A VETORYL beadását követően a poszt post-acth serum cortisol concentration should ACTH kortizol szintnek csökkenie kell az első decrease significantly during the first 9-12 days of 9-12 treatment, napban, and és should ennek remain az alcsony suppressed kortizol while treatment szintnek continues. maradnia kell a kezelés ideje alatt ACTH-stimulációs tesztet követő Changes in post-acth serum Cortisol kortizolszint változása VETORYL Concentration associated with VetorYL beadása treatment után 4 4 Biokémiai vizsgálatok Mintát Biochemistry kell venni Profile biokémiai (kreatinín, húgysav, Biochemical elektrolit) parameters vizsgálatokhoz should be measured és az at 2 ACTH-stimulációs weeks, 4 weeks, and teszthez 12 weeks a kezelés after starting előtt, therapy majd (or héttel, days 4 following héttel, any 12 héttel dose és change), a továbbiakban and thereafter 3 havonta every 3 months. a diagnózist Particular követően, attention should és minden be paid alkalommal, to changes in amikor the serum concentration of electrolytes, urea, and creatinine. a dózist változtatjuk. paraméter parameter Alkaline Phosphatase Alkalikus foszfatáz Alanine Aminotransferase Alaninamino transzferáz Cholesterol Koleszterol Sodium Nátrium Potassium Kálium Urea Húgysav Creatinine Kreatinín Red Blood Cells Vörös vérsejtek száma expected biochemical várható CHanges biokémia in Dogs on változások VetorYL treatment VETORYL-lal kezelt kutyáknál Decrease but may not return to reference csökkenés, rangede nem kell elérnie a referenciaértéket Decrease but may not return to reference csökkenés, rangede nem kell elérnie a referenciaértéket Decrease but may not return to reference csökkenés, rangede nem kell elérnie May a referenciaértéket decrease slightly but should remain within referenciatartományon reference range belüli May csökkenés increase slightly but should remain within referenciatartományon reference range belüli May csökkenés increase slightly but should remain within referenciatartományon reference range belüli May csökkenés increase slightly but should remain within reference range referenciatartományon belüli May csökkenés decrease slightly but should remain within reference range referenciatartományon belüli csökkenés 55 ACTH mean stimuláció post-acth utáni Cortisol átlag kortizolszint (ug/dl) (ug/dl) DaY nap 9 hónappal a VETRORYL al való kezelés után Photograph courtesy of Carlos Melian, DVM, PhD Following 9 months of treatment with VETORYL * a tesztet Tetracosactide-ot tartalmazó készítménnyel végezték. Ennek behozatalára külön engedélyt szükséges. 4 5

6 Várható klinikai javulás hyperadenokorticizmus esetén Első kontrollvizsgálatok 14nap múlva 4 Ismételt kontrollvizsgálatok 12hét Expected A tulajdonosnak Changes in Clinical észlelnie Signs kell, hogy of Hyperadrenocorticism múlva 4 First recheck kutyája at kevesebbet 14 days iszik és vizel 4 re-examination 84nap elteltével at 12 weeks a 4 kezelt kutyák Owners Az állat should éhségérzete have noticed enyhül that the és At day 80%-nál 84 after starting látványos treatment javulás with áll be. dog légzése is drinking is javul less and urinating less VETORYL Capsules, 80% of the dogs were A kutyák 81-93%-nál jelentősen The animal should be less ravenous and considered treatment successes excessive További panting tünete should a Cushingszindrómának, is another clinical ami gyorsan sign of Cushing s javul, improvements javul az aktivitás, étvágy, PU/PD, have decreased At day 84, the percentage of dogs showing Lethargy légszomj in activity, appetite, thirst, syndrome a fáradékonyság; that rapidly responds már az to első treatment; urination, A kutyák and panting 93%-nál ranged javult from a 81% klinikai to 93% even 14napban at the first észre 14-day kell check vennie many a owners In 93% állapot of dogs, a 84.-ik improvement napra. in clinical have tulajdonosnak, noticed their dogs hogy are az more állat active jóval assessments were noted at day 84 aktívabb. kutyák aránya, akiknél klinikai állapotjavulás állt be a 0.-ik naphoz viszonyítva 4 100% 80% 60% 40% 20% 0 aktivitás (n=33) étvágy (n=57) légszomj (n=47) szomjúságérzet (n=76) nagy mennyiségű vizelet ürítése 14.-ik nap 28.-ik nap 42.-ik nap 84.-ik nap (n=74) 5 6

7 VETORYL használata előtti állapot 3hónappal VETORYL al való kezelés után 9hónappal VETORYL al való kezelés után Gyógyszerinterakció Ha a kutyát korábban mitotánnal kezelték, a mellékvese működése csökken. A gyakorlati tapasztalat azt mutatja, hogy legalább egy hónapos szünetet kell tartani (vagy a hyperadenokorticizmus tüneteinek megjelenéséig) a mitotán elhagyása és a trilosztán kezelés megkezdése között, és elkezdni a VETORYL-al való kezelést, ha már az ACTH stimulációs tesztnél a kortizol szintje >250nm/l. Továbbra is érdemes nyomon követni a mellékvesék állapotát, mert ezek a páciemsek fokozottan érzékenyek a trilosztán hatására. A hyperkalaemia kockázata fennáll, ha a trilosztánt kálium-megtakarító diuretikumokkal vagy ACE-gátlókkal együtt alkalmazzuk. Ezeket a gyógyszereket együtt alkalmazni csak a kezelést végző állatorvos javaslatára, a terápiás előny/ kockázat gondos mérlegelését követően szabad. Használt irodalom (1) Reusch CE (2005). Hyperadrenocorticism. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th Ed., Ed SJ Ettinger, EC Feldman pp (2) Sieber-Ruckstuhl NS, Boretti FS, Wenger M, Maser-Gluth C and Reusch CE (2006). Cortisol, aldosterone, cortisol precursor, androgen and endogenous ACTH concentrations in dogs with pituitary-dependant hyperadrenocorticism treated with trilostane. Domestic Animal Endocrinology. 31 (1): (3) Wenger M, Sieber-Ruckstuhl NS, Muller C, Reusch CE (2004). Effect of trilostane on serum concentrations of aldosterone, cortisol and potassium in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Am J Vet Res. 65 (9): (4) Data on file at Dechra Veterinary Products: US Field Study. Fáradékonyság, PU/PD és a légszomj a Cushingszindróma jellegzetes tünetei, amik a kezelést követően gyorsan javulnak. 7

8 (trilostan) MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy kapszula 10 mg trilosztánt tartalmaz A segédanyagok listáját lásd.: 6.1 szakasz. GYÓGYSZERFORMA Kapszula. Elefántcsont színű test és fekete kupak. A hatáserősség a kapszula testére van nyomtatva. KLINIKAI JELLEMZŐK Célállat fajok Kutya Terápiás javallatok célállat fajonként Kutyák hipofízis-függő és mellékvesefüggő hyperadrenocorticizmusának (Cushing-kór és -szindróma) gyógykezelésére. Ellenjavallatok Nem alkalmazható primer májbetegségben és/vagy veseelégtelenségben szenvedő állatok esetében. Különleges figyelmeztetések az egyes célállat fajokra vonatkozóan A hyperadrenocorticismus pontos megállapítása elengedhetetlen. Amennyiben látható javulás nem tapasztalható, a diagnózist újra kell értékelni. Szükség lehet az adag növelésére. Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Különleges figyelmeztetések az állatokon való alkalmazáshoz Mivel az esetek többségében a hyperadrenocorticismust év körüli kutyák esetében diagnosztizálják, gyakoriak az egyéb kísérőbetegségek. Különösen fontos a primer májbetegség és veseelégtelenség kiszűrése, mivel a készítmény alkalmazása ezekben az esetekben ellenjavallt. A kezelés során ellenőrző vizsgálatokat kell végezni, különös tekintettel a májenzimekre, elektrolitokra, karbamidra és a kreatininre. A diabetes mellitus és a hyperadrenocorticismus együttes jelenléte fokozott ellenőrzést igényel. Ha a kutyát korábban mitotánnal kezelték, a mellékvese működése csökken. A gyakorlati tapasztalat azt mutatja, hogy legalább egy hónapos szünetet kell tartani a mitotán elhagyása és a trilosztán kezelés megkezdése között. Ezekben az állatokban a mellékvese működés ellenőrzése különösen fontos, mert érzékenyebbek lehetnek a trilosztán hatására. A készítmény alkalmazása korábban anémiában szenvedő kutyáknál különös óvatosságot igényel, mivel a hematokrit és a haemoglobin szint további csökkenése fordulhat elő. Rendszeres ellenőrzést kell végezni. Az állatok kezelését végző személyre vonatkozó különleges óvintézkedések A trilosztán csökkentheti a tesztoszteron szintézist és anti-progeszteron hatású. Terhes nők, illetve azok, akik a közeljövőben gyermeket terveznek ne alkalmazzák a kapszulát. Alkalmazás után, illetve ha a kapszula tartalma véletlenül a kezére kerül, szappannal és vízzel mosson kezet. A kapszulák tartalma bőr és szem irritációt és érzékenységet okozhat. Nem ossza ketté, és ne nyissa ki a kapszulát. Ha a kapszula véletlenül szétnyílik, és a tartalma a bőrre vagy a szembe kerül, azonnal bő vízzel mossa le. Ha az irritáció továbbra is fennáll. A trilosztán vagy a késztmény egyéb összetevője iránti ismert túlérzékenység esetén ne kerüljön érintkezésbe készítménnyel. Véletlen lenyelés esetén azonnal forduljon orvoshoz bemutatva a készítmény használati utasítását és címkéjét. Mellékhatások (gyakorisága és súlyossága) A kortikoszteroid megvonás tüneteit és a hypocortisolaemiát meg kell különböztetni a hypoadrenocorticismustól a szérum elektrolitszint mérésével. Előfordulhatnak a iatrogén hypoadrenocorticismus tünetei, mint a gyengeség, letargia, az anorexia, a hányás és a hasmenés, előfordulhatnak, főleg, ha az ellenőrzés nem megfelelő (lásd 4.9). A tünetek általában a kezelés abbahagyása után eltérő időn belül megszűnnek. Heveny Addison-krízis (kollapszus) szintén előfordulhat. (lásd 4.10). Letargia, hányás, hasmenés és anorexia lehet a trilosztánnal kezelt kutyákban, hypoadrenocorticismus nélkül is. Esetenként a mellékvesében szöveti elhalás fordulhat elő a kezelt kutyáknál, amely hypoadrenocorticismust eredményezhet. A szubklinikai veseelégtelenségre fény derülhet a készítménnyel való kezelés során. A kezelés felfedheti a meglévő arthritist, mivel csökken az endogén kortikoszteroid szint. Néhány esetben hirtelen elhullásról számoltak be a kezelés során. Ritkán egyéb enyhe mellékhatások, mint ataxia, nyálzás, felfúvódás, izomremegés bőrelváltozások előfordulhatnak. Vemhesség és laktáció idején történő alkalmazás Nem alkalmazható vemhes és szoptató szukákon illetve tenyészállatokon. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az egyéb készítményekkel való lehetséges interakciókat nem vizsgálták. A hyperadrenocorticizmus főleg az idősebb kutyákban fordul elő, ezért gyakori, hogy egyéb gyógyszereket is kapnak. A klinikai vizsgálatok során nem figyeltek meg interakciókat. A hyperkalaemia kockázata fennáll, ha a trilosztánt kálium-megtakarító diuretikumokkal vagy ACE-gátlókkal együtt alkalmazzuk. Ezeket a gyógyszereket együtt alkalmazni csak a kezelést végző állatorvos javaslatára, a terápiás előny/kockázat gondos mérlegelését követően szabad, mivel elhullásról (beleértve a hirtelen elhullást) számoltak be a trilosztánnal és ACE-gátlókkal együttesen kezelt kutyák esetében. Adagolás és alkalmazási mód Szájon át, naponta egyszer, táplálékkal együtt kell beadni. A klinikai vizsgálatokban a 6 mg/kg/nap kezdő adag hatékonynak bizonyult. Az adagot egyedileg kell beállítani a kezelésre adott válasz alapján (lásd alább az ellenőrzés módját). Az ajánlott kezdő adagok a következők: Testtömeg Kezdő adag (mg) 3 kg és <10 kg 30 Adagolás mg/kg kg és <20 kg kg és <40 kg kg A klinikai vizsgálatok során a legtöbb kutya 2-10 mg/kg/nap adagra állt be. Ha a két adagolás közti teljes 24 órában nem csökkennek megfelelően a tünetek, megfontolandó az adag növelése a lehető legkisebb mértékben, valamint a napi adag megosztása reggelre és estére. Ne ossza ketté, és ne nyissa ki a kapszulát. Néhány állatban szükség lehet a 10 mg/kg/nap dózisnál jelentősen nagyobb adagra. Ezekben az esetekben kiegészítő ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. A 10 mg-os kapszulát olyan kutyáknál kell alkalmazni, amelyek különösen kis adag trilosztánt igényelnek. Ellenőrző vizsgálatok: Mintát kell venni biokémiai (beleértve az elektrolit) vizsgálatokhoz és az ACTHstimulációs teszthez a kezelés előtt, majd 10 nappal, 4 héttel, 12 héttel és a továbbiakban 3 havonta a diagnózist követően, és minden alkalommal, amikor a dózist változtatjuk. Fontos, hogy az ACTH-stimulációs tesztet 4-6 órával a kezelés után végezzük, hogy az eredmények értékelhetőek legyenek. A betegség előrehaladásának rendszeres klinikai vizsgálatát szintén szükséges elvégezni a fenti időpontokban. Ha az ACTH-stimulációs teszt nem emeli a kortikoszteroid-szintet, a kezelést abba kell hagyni 7 napra, és utána újrakezdeni egy alacsonyabb dózissal, majd 14 nap múlva megismételni az ACTH-stimulációs tesztet. Ha a teszt továbbra sem stimulálja a kortikoszteroid termelést, abba kell hagyni a kezelést, amíg a hyperadrenocorticizmus klinikai tünetei újra megjelennek. Az ACTH-stimulációs tesztet a kezelés újrakezdése után egy hónappal meg kell ismételni. Nem alkalmazható 3 kg-nál kisebb testtömegű kutyán. Túladagolás (tünetek, sürgősségi intézkedések, antidotumok), ha szükségesek A túladagolás a hypoadrenocorticizmusra jellemző tünetek (letargia, anorexia, hányás, hasmenés, szív-érrendszeri tünetek, kollapszus) megjelenéséhez vezethet. Egészséges kutyákat a maximális ajánlott adag háromszorosával hosszú ideig kezelve nem jelentkezett elhullás, mindazonáltal hyperadrenocorticizmusban szenvedő kutyák esetében nagyobb adagoknál előfordulhat elhullás. A trilosztánnak nincs specifikus antidotuma. A terápiát fel kell függeszteni, és kiegészítő kezelésként kortikoszteroidokat kell adni, az elektrolit és a folyadék háztartás zavarait helyre kell állítani, függően a tünetektől. Heveny túladagolás esetén javasolt az állatot meghánytatni és ezt követően aktív szenet adagolni. A iatrogén mellékvese elégtelenség általában rövid időn belül megoldódik a kezelés abbahagyása után. Mindazonáltal a kutyák néhány százalékánál a hatások elhúzódóak lehetnek. Egyhetes trilosztán-megvonás után a kezelést újra kell kezdeni csökkentett adaggal. Élelmezés egészségügyi várakozási idő Nem értelmezhető. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK A trilosztán a mellékvesekéregszupresszáló gyógyszerek csoportjába tartozik, a kortizol szintézisét gátolja (antikortikoszteroidok). ATCvet kód: QH02CA01. Farmakodinámiás tulajdonságok A trilosztán szelektíven és reverzibilisen gátolja a 3-béta-hidroxiszteroidizomeráz enzimrendszer működését, ezáltal nem termelődik kortizol, kortikoszteron és aldoszteron. A hyperadrenocorticizmus kezelésére alkalmazva csökkenti a mellékvesekéreg glükokortikoid és mineralokortikoid termelését. Ezáltal csökken ezeknek a szteroidoknak a koncentrációja a keringésben. A trilosztán antagonizálja az exogén adrenokortikotrop hormont (ACTH). Nincs közvetlen hatása a központi idegrendszerre és a keringési rendszerre. Farmakokinetikai tulajdonságok A farmakokineteikai értékek között kutyában jelentős egyedi eltérések tapasztalhatók. Laboratóriumi beagle kutyákon végzett farmakokinetikai vizsgálatok alapján az AUC μg/ml/min volt az etetett, és μg/ml/min a koplaltatott kutyákban. Általában a trilosztán gyorsan kiürül a plazmából, a maximális plazmakoncentráció 0,5-2,5 óra alatt alakul ki és 6-12 órával az adagolás után majdnem nullára csökken. A trilosztán elsődleges aktív metabolitja, a ketotrilosztán hasonlóan viselkedik. Nem ismert, hogy a trilosztán vagy a metabolitjai akkumulálódnak-e idővel. Egy orális adagolással végzett hasznosulási vizsgálat igazolta, hogy a trilosztán táplálékkal együtt adva jobban felszívódik. A trilosztán patkányban főleg a bélsárral választódik ki, a kiválasztás fő útja tehát az epe. Majomban a trilosztán egyenlő arányban választódik ki a bélsárral és a vizelettel. Az eredmények azt mutatják, hogy patkányban és majomban a trilosztán gyorsan és jól felszívódik a bélből, és patkány esetében a mellékvesében akkumulálódik. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK Segédanyagok felsorolása Kukoricakeményítő laktóz-monohidrát magnézium-sztearát. Kapszula héj: zselatin, titándioxid (E171), sárga vasoxid (E172) fekete vasoxid (E172) Fontosabb inkompatibilitások Nem ismertek. Felhasználhatósági időtartam 3 év. Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 C-on tárolandó. A közvetlen csomagolás jellege és elemei 3x10 kapszula PVC-PVdc/alumínium fólia buborékcsomagolásban. A fel nem használt készítmény vagy hulladékának kezelésére, megsemmisítésére vonatkozó utasítások, (amennyiben szükségesek) A fel nem használt állatgyógyászati készítményt, valamint az állatgyógyászati készítményekből származó hulladék anyagokat a helyi hatósági követelményeknek megfelelően kell megsemmisíteni. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJÁNAK NEVE VAGY CÉGJELZÉSE ÉS CÍME VAGY SZÉKHELYE Dechra Limited Dechra House, Jamage Industrial Estate, Talke Pits, Stoke-on-Trent, Staffordshire, ST7 1XW, Egyesült Királyság Cymedica HU Kft 2053 Herceghalom Hr.sz.220/13