Az értekezés szerzője Dr. Bencsik Zsuzsa Fejér megyei Szent György Kórház II Belgyógyászat Székesfehérvár Témavezető: Prof. Dr.

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az értekezés szerzője Dr. Bencsik Zsuzsa Fejér megyei Szent György Kórház II Belgyógyászat Székesfehérvár 2005. Témavezető: Prof. Dr."

Átírás

1 MELLÉKVESE INCIDENTALOMÁK: SZÖVETTANI HETEROGENITAS, A DEHYDROEPIANDROSTERON SULFAT SZINT ÉS A MELLÉKVESEKÉREG IZOTÓP VIZSGÁLAT DIAGNOSZTIKAI ÉRTÉKE, NYOMONKÖVETÉS Az értekezés szerzője Dr. Bencsik Zsuzsa Fejér megyei Szent György Kórház II Belgyógyászat Székesfehérvár 2005 Témavezető: Prof. Dr. Szabolcs István Semmelweis Egyetem Doktori Iskola, Klinikai orvostudományok Az iskola vezetője: Prof. Dr. Tulassay Zsolt Klinikai endokrinológia és experimentális vonatkozásai program keretében Programvezető: Prof. Dr. de Chatel Rudolf Szigorlati bizottság: Prof. Dr. Rácz Károly Prof. Dr. Julesz János Prof. Dr. Lakatos Péter Hivatalos bírálók: Dr. Mezősi Emese MD. PhD. Dr. Tóth Miklós MD. PhD.

2 Tartalomjegyzék Oldal Rövidítések jegyzéke 3 1. Bevezetés 4 Célkitűzé Az incidentalomák heterogenitása A DHEA-S diagnosztikus jelentősége incidentalomákban A mellékvesekéreg izotóp vizsgálat jelentősége incidentalomákban 7 2. Betegek, módszer 8 Betegek 8 Laboratóriumi vizsgálatok 10 Az értékelés módszerei Eredmények Az incidentalomák heterogenitása A mellékvese incidentalomák szövettani eloszlása, tumor átmérők A mellékvese incidentalomák hormonális aktivitása A priméren nem operált incidentalomás betegek utánkövetéses vizsgálata Az incidentalomák mérete, lokalizációja és ezek kapcsolata a dignitással A DHEA-S diagnosztikus jelentősége incidentalomákban A mellékvesekéreg izotóp vizsgálat jelentősége incidentalomákban Megbeszélés Következtetések Köszönetnyilvánítás Irodalomjegyzék Az értekezés témájával kapcsolatos saját közlemények jegyzéke Az értekezés témájával kapcsolatos idézhető absztraktok jegyzéke 37 2

3 Rövidítések jegyzéke ACTH-adrenocorticotrop hormon CRH-corticotropin-releasing hormon CT- computer tomográfia DELFIA-delayed-fluorescens immunoassay DHEA-S- dehydroepiandrosteron sulfat DXM- dexamethason szuppresszió HHA-hypothalamus-hypophysis-adrenalis LDL-low density lipoprotein MR- mágneses rezonancia NIH-National Institute of Health RIA-radio-immunoassay SAGH-subclinicus autonom glucocorticoid hypersecretio SH- subclinical hypercortisolismus VMA-vanilinmandulasav UFC- urinary free cortisol UH- ultrahang 3

4 1. Bevezetés Mellékvese incidentalomáknak nevezzük azokat a mellékvese tumorokat, amelyek a hormontúltermelés klasszikus klinikai tüneteivel (Conn szindróma, Cushing szindróma, phaeochromocytoma) nem járnak, és egyéb indikációból végzett képalkotó vizsgálat során, mellékleletként kerülnek felismerésre. A mellékvese régiójának gyors, pontos és nem invazív vizsgálatát lehetővé tevő képalkotó eljárások ultrahang (UH), computertomográfia (CT) és mágneses rezonancia vizsgálat (MR)- terjedésével, a feloldó képesség javulásával a mellékleletként felfedezett mellékvese daganatok száma az utóbbi 20 évben jelentősen megnövekedett. A mellékvese incidentalomás betegek kivizsgálása, kezelése, a klinikai endokrinológia napi problémájává vált. Az ilyen tumorok gyakoriságát felnőtt autopsiás anyagok feldolgozása során %-nak (1,2,3), hasi CT vizsgálatok során %-nak (4,5,6,7) találták. A daganatok szövettani szempontból nem egységesek, lehetnek mellékvese eredetű benignus és malignus tumorok, metastasisok, valamint egyéb gyulladásos, granulomás, vérzéses betegségek manifesztációi ig több mint 44, különböző országból származó, 20 feletti beteg adatait tartalmazó közlemény összegzi a szövettani megoszlást, a gyakoriságot (8). A mellékvese incidentalomák kivizsgálásának célja a műtéti indikáció felállítása. Műtét javasolt, ha a tumor hormonálisan aktívnak, vagy malignusnak bizonyul. Primer malignus tumor igen ritka (4), de más szerv malignus tumorainak mellékvese áttéte gyakori (9). Az irodalmi adatok alapján nem egységes a műtétet indikáló tumorátmérő (4,10,11,12). A műtétre nem kerülő esetekben rendszeres CT ellenőrzés szükséges (2, 5). A tumorok többsége mellékvesekéreg-adenoma. A kéregadenomák in vitro és in vivo vizsgálatokkal igazoltan képesek steroid hormonok termelésére (13,14,15,16). Ez a glucocorticoid vagy mineralocorticoid túltermelés rendszerint enyhe, de klinikai jelentősége lehet, ezt a tumor eltávolítása után megszűnő vagy javuló magasvérnyomás, cukorbetegség, a ritkán észlelt postoperativ hypadrenia valószínűsíti. Fentiek a tumor hormontermelése által szupprimált hypothalamus-hypophysis-adrenalis (HHA) tengelyt jeleznek. A szupprimált HHA tengely, az enyhe glucocorticoid túltermelés- a subclinicus autonom glucocorticoid hypersecretio (SAGH) vagy subclinicus hypercortisolismus 4

5 (SH)- jellemzésére a dexamethason szuppressziós teszt, a metopyron teszt és az insulin hypoglikaemiás teszt (15,17,18) mellett ben két közleményben (19,20) a dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-S) meghatározást javasolták, melynek a feedback következtében alacsony volta glucocorticoid túltermelést, szupprimált HHA-tengelyt jelez. Egy munkacsoport (19) 45 klinikai tüneteket nem okozó mellékvese daganat esetében vizsgálta a hormonális aktivitás gyakoriságát. Az alacsony (szupprimált) DHEA-S szint gyakoribb lelet (42%) volt, mint bármely más, ez irányban végzett teszt. Annak ellenére, hogy csak a betegek 15 %-nál találtak kóros dexamethason szuppressziós tesztet, a szerzők a benignus, enyhe glucocorticoid túltermelést okozó kéregadenomák szűrésére a DHEA-S meghatározás és a dexamethason szuppressziós teszt kombinációját javasolták. Csak 17 esetüknél volt ismert histologiai diagnózis, a tumorok közül 11 volt kérgi és 6 nem corticalis eredetű. Egy másik munkacsoport (20) 32 esetet közölt. 22 volt mellékvesekéreg-adenoma, melyet egy eset kivételével kéregizotóp vizsgálat során az egyoldali 6β-J-131- iodomethyl-19-norcholesterol felvétel jelzett. Közülük 19-nél mértek alacsony DHEA-S szintet. Alacsony DHEA-S szintet találtak mindkét mellékvesekéreg-carcinomás esetüknél, és 8, nem kéreg eredetű daganat esetén egy esetben. Utóbbi alcsoportban a 8 eset közül 2 volt metastasis. A szerzők következtetése szerint az alacsony DHEA-S szint szenzitív és specifikus a mellékvese incidentaloma kérgi eredetének igazolásában. Ezekben a tanulmányokban a mellékvese incidentalomák többsége mellékvesekéreg eredetű volt. Ugyanakkor ismert a tumorok szövettani heterogenitása. A mellékvesekéreg-carcinoma ugyan ritka, de a bronchus, emlő, vese-és gastrointestinális carcinomák, valamint a melanoma malignum mellékvese áttéte gyakori. Érdekesnek találtuk nem szelektált mellékvese incidentalomás betegeink csoportjának egészében vizsgálni az alacsony DHEA-S szint értékét a tumorok benignus voltának, kérgi eredetének és hormonális aktivitásának megítélésében. A mellékvesekéreg izotóp helye a mellékvese incidentalomás betegek kivizsgálásában bizonytalan, ellentmondásos. Peppercorc (1998) (21) és Luton (2000) (22) kihagyták a kéregizotóp vizsgálatot a saját, CT/MR vizsgálaton alapuló algoritmusukból. A National Institute of Health ajánlásában (2002) (23) leírtak szerint a vizsgálat nem széles körben alkalmazott, ezért kevés az adat a klinikai hasznosság megítélésére. Cook és Loriaux (1996) (24) szerint a mellékvese vizsgálatában az izotóp és az angiográfia elavult. Más 5

6 szerzők véleménye alapján hasznos, hiszen a tumor izotóp felvétele kérgi eredetet, és az igen ritka, hormonálisan aktív mellékvesekéreg-carcinomák kivételével (25) a tumor benignus természetét igazolja (14,26,27,28,29,). Az izotóp vizsgálat az egyetlen képalkotó eljárás, amely képes információt adni a mellékvese tumorok hormontermeléséről. A pajzsmirigy forró göbének analógiájára a legtöbb szerző szerint az egyoldali izotóp felvétel a tumor oldalán az adenoma emelkedett cortisol elválasztására utal, amely az ACTH n keresztül érvényesülő feedback hatás miatt gátolja az ellenoldali mirigy izotóp felvételét (30,31). Mások szerint az egyoldali felvétel egyszerűen a nagyobb tömegű mellékvesekéreg szövet következménye (19). Az egyhe glucocorticoid túltermelés, a subclinicus hypercortisolismus biokémiai standardjának hiányában nehéz megítélni a kéregizotóp értékét. Egy nagy esetszámú vizsgálatban Barzon és munkatársai (1998) (25) értékelték a kéregizotópot Gross és mtsai (32,33) kritériumai (ld. később) alapján. Eredményeik szerint a 37, csak a tumor oldalán izotóppal jelzett cholesterin felvételt mutató eset közül biokémiai vizsgálatokkal csak 11 betegnél volt igazolható enyhe glucocorticoid túltermelés. A subclinicus hypercortisolismust az 1 mg dexamethason tesztben észlelt nem megfelelő cortisol szuppresszió és legalább még egy kóros vizsgálati eredmény (cortisol diurnális ritmus, 24 órás vizelet szabad cortisol ürítés, ACTH, CRH teszt) alapján definiálták, hasonlóan a Terzolo és munkatársai (1998) (34) által alkalmazott kritériumokhoz. Utóbbiban definitív, valószínű és lehetséges SH alcsoportokat különböztettek meg. A DHEA-S szint értékelése egyik tanulmányban sem szerepelt. A radioizotóppal jelzett cholesterin felvételi képe, valamint az SH jellemzésére eddig használt biokémiai markerek-köztük a DHEA-S- összevetése fontos lehet mind a kéregizotóp vizsgálat értékének megítélése, mind a SH definiciójához szükséges biokémiai standard vizsgálatok megtalálása szempontjából. Célkitüzéseink: 1.1. Az incidentalomák heterogenitása 1995-ben megjelent közleményünkben (Journal of Internal Medicine) célunk volt: 6

7 a mellékvese incidentaloma miatt operált esetek szövettani eredményeinek összegzése, a CT és a pathologiai méret összehasonlítása, a mellékvese incidentalomák hormonális aktivitására utaló laboratóriumi leletek és klinikai jelek, valamint ezek gyakoriságának vizsgálata, a nem operált mellékvese incidentalomás betegek utánkövetése során nyert tapasztalatok összesítése, a tumorok mérete és lokalizációja, valamint a szövettani dignitás kapcsolatának vizsgálata A DHEA-S diagnosztikus jelentősége incidentalomákban 1996-ban megjelent közleményünkben (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism) célunk volt: mellékvese incidentalomás betegek nem szelektált csoportjában a DHEA-S szintek mérése, valamint annak bizonyítása, hogy ebben a betegcsoportban az alacsony DHEA- S érték önmagában nem jó jelzője a tumor benignus voltának, kérgi eredetének és hormonális aktivitásának A mellékvesekéreg izotóp vizsgálat diagnosztikus jelentősége incidentalomákban 2005-ben közlésre benyújtott közleményünk célkitűzése: meghatározni a CT leírás alapján benignus kéregadenomának véleményezett esetek mellékvesekéreg scintigráfiás vizsgálatának diagnosztikus értékét, az egyoldali izotóp felvétel összefüggését a subclinicus hypercortisolismussal. 7

8 2. Betegek és módszer Betegek A Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem I Belgyógyászati Klinika Endokrinológiai Részlegén mellékvese incidentaloma miatt észlelt és kezelt betegek adatait dolgoztuk fel 1987-től Az első közleményben 1987 és 1994 között vizsgált 73, válogatás nélküli, incidentálisan diagnosztizált mellékvese daganatos beteg adatai szerepeltek. Közülük 10 beteget nem vontunk be a vizsgálatba, mivel 5 esetben aldosteronoma, 5 esetben phaeochromocytoma klinikai és/vagy laboratóriumi jeleit észleltük. 63 betegnek (38 nő és 25 férfi, éves) volt valódi incidentalomája. Minden betegnél történt hasi UH (Hitachi EUB-40 és Acuson 128 X P/10) és CT (Hitachi CT W 400). Esetenként végeztünk mellékvesekéreg izotóp (radiofarmakon: Se75-6-β-selenomethylnorcholesterol iv.) vizsgálatot is. Minden betegnél történt onkológiai szűrés (mellkas rtg, emlők vizsgálata, gastrointestinalis occult vérzés keresése), szükség szerint további célzott vizsgálat, különösen akkor, ha felmerült, hogy az incidentaloma metastasis. A hormonális aktivitás vizsgálatára hormonmeghatározásokra vérvétel lege artis gyógyszermentes periódusban történt. A hormonvizsgálatokat a későbbiekben részletezzük. Műtétet javasoltunk, ha a vizsgálatok hormontúltermelést igazoltak, vagy ha a CT által leírt legnagyobb tumorátmérő elérte vagy meghaladta a malignitas gyanuját felvető 30 mm-t. Malignus tumor metastasisának műtéti eltávolítása is megtörtént, ha volt remény a primer tumor és a metastasis együttes resectiojára ig az Endokrinológiai részlegen 134 mellékvese tumoros beteget vizsgáltak. Közülük 38 betegnél elsődlegesen a klinikai kép vetette fel mellékvese daganat gyanuját. 96 beteg mellékvese tumora egyéb indikációból végzett hasi képalkotó vizsgálat során, mellékleletként került felismerésre, melyek közül a klinikai kép és a biokémiai vizsgálatok 6 aldosteronomát és 6 phaeochromocytomát igazoltak. A második közleményben a 84 valódi mellékvese incidentalomás beteg (51 nő és 33 8

9 férfi, éves) eredményeit közöltük. 38 eset szövettani eredménye volt ismert. Az előző közleményben leírtakkal megegyező képalkotó vizsgálatok, onkológiai szűrő vizsgálatok és hormonmeghatározások történtek. A műtétet indikáló tumorátmérő sem változott. Összehasonlítás céljából DHEA-S és cortisol meghatározás történt 10 olyan metastaticus carcinomában (2 tüdő, 8 gyomor-bélrendszeri tumor) szenvedő betegnél (5 férfi, 5 nő, éves), akiknél mellékvese áttét nem volt igazolható. A betegek nem kaptak cytostaticumot vagy hormonkezelést Harmadik tanulmányunkba 41 beteg (27 nő és 14 férfi év), 33 egyoldali és 8 kétoldali mellékvese incidentalomával került bevonásra. A CT kép minden esetben benignus mellékvesekéreg-adenomára volt jellemző (homogén, hypodens, jól körülhatárolt, alacsony- <10 HU-jelintensitású tumor). Minden betegnél végeztünk mellékvesekéreg izotóp vizsgálatot (11 MBq 75Se-6βselenomethylnorcholesterol iv.) Az izotóp beadása utáni 5-7 napon 20 perces anteroir és posterior felvétel történt, semiquantitativ értékeléssel. Az izotóp vizsgálat eredményeit Gross és munkatársai (32,33) által leírtak szerint csoportosítottuk: I. Egyoldali mellékvese incidentalomák. Ia: Kizárólagos (exclusive) felvétel: csak a tumor oldalán látható izotóp felvétel, az ellenoldali mirigy nem ábrázolódik. Ib: Fokozott (prevalent) felvétel: fokozott felvétel a tumor oldalán az ellenoldali mellékvese csökkent felvételével. Ic: Szimmetrikus felvétel (semiquantitativ értékeléssel egyenlő felvétel). Id: Discordans (discordant) felvétel: csökkent, vagy hiányzó izotóp felvétel a tumor oldalán. II. Kétoldali mellékvese incidentalomák. IIa: Kétoldali szimmetrikus felvétel. IIb: Kétoldali aszimmetrikus felvétel. IIc: Kizárólagos felvétel az egyik oldalon. IId: Egyik oldalon sincs felvétel (bilateral nonvisualisation). 9

10 A subclinicus hypercortisolismus (SH) lehetséges különböző fokozatainak csoportosítását Terzolo és munkatársai (34) által alkalmazott, valamelyest módosított beosztás szerint végeztük; -Definitív (D) SH: mindkét major eltérés - emelkedett (> 586 nmol/24 óra) vizelet szabad cortisol ürítés és nem megfelelő cortisol szuppresszió (>130 nmol/l) az overnight dexamethason szuppressziós tesztben észlelhető. - Valószínű (V) (probable) SH: egyik major eltérés mellett egy, vagy több minor eltérés (24.00/08.00 serum cortisol> 45%, ACTH <10 pg/ml) jelenléte. - Lehetséges (L) (possible) SH: két minor abnormaliás megléte. Módszerek Laboratóriumi vizsgálatok A mellékvese incidentaloma miatt észlelt betegek esetén a tumor hormonális aktivitásának megítélésére a következő hormonmeghatározások, tesztek történtek: - 24 órás vizelet VMA ürítés (<8 mg/24 óra) chromatographiás, majd fluorimetriás módszerrel, és/vagy vizelet epinephrin (<20 μg/24 óra), norepinephrin (<100 μg/24 óra) ürítés fluorimetriás módszerrel; - cortisol diurnális ritmus órakor és órakor (normál érték nmol/l ill nmol/l); - 24 órás vizelet szabad cortisol (normál érték <40 microg/nap) mindkettő H3 -CPB technika-házi módszer, később fluoroimmunoassay (DELFIA, Wallac-OY, Turku, Finland) meghatározással; - plazma ACTH (RIA-CIS Gif-Sur-Yvette, France) (normál érték pg/ml); - szérum DHEA-S (RIA Biomedical INC, Costa Mesa, CA, USA) (normál érték férfiakban kortól függően csökken: 30 éves korig , éves kor között , éves kor között , év között , majd , t micromol/l, nőben menopauza előtt 1,75-9,8, menopauza után 0,27-től 1,5 μmol/l ). Inta-és interassay variációs koefficiens 4.9 % és 7.8 %. A normál értékek a Klinika által is elfogadott gyári adatok. 10

11 - Szérum testosteron (RIA Izotóp Intézet) (normál érték férfiban 9-38 nmol/l, nőben nmol/l); - terheléses- 40 mg furosemid iv. és 240 perc álló testhelyzet - plazma renin aktivitás (RIA DuPont, Boston, MA) (normál alap-renin aktivitás ng/ml/h, stimuláció után a növekedés > 1 ng/ml/h) és szérum aldosteron (RIA Serono, Milan, Italy) (alap aldosteron pg/ml, stimulált pg/ml) (később mindkettő RIA DiaSorin, S.R.L., Salugia, Italy) meghatározással történt. - Overnight dexamethason szuppressziós teszt; éjfélkor adott 1 mg dexamethason után szérum cortisol órakor (normális válasz, ha szérum cortisol < 130 nmol/l); /08.00 cortisol arány normál értéke <45%. Az értékelés módszerei: - χ 2 teszt -a vizsgált paraméterek diagnosztikai értékének vizsgálatára: szenzitivitas=valódi pozitív/valódi pozitív+álnegatív, specificitás=valódi negatív/valódi negatív+álpozitív, pozitív prediktív érték= valódi pozitív/ valódi pozitív+álpozitív. 3. Eredmények 3.1.Az incidentalomák heterogenitása A mellékvese incidentalomák szövettani eloszlása, tumor átmérők A 63 mellékvese incidentaloma miatt vizsgált beteg közül 31-nél történt szövettani vizsgálat, 29 esetben műtét során eltávolított tumorból, 2 esetben autopsiás anyagból. A szövettani leleteket, valamint CT szerinti és a pathologiai méreteket az I. táblázatban foglaltuk össze. 11

12 I. Táblázat Az incidentalomák szövettani megoszlása, CT és pathologiai méretek Histologiai diagnózis Esetszám CT méret mm Pathologiai méret mm. corticalis adenoma corticalis carcinoma myelolipoma cysta leiomyosarcoma metastasis ganglioneuroma zsírszövet a vese tokján (pseudoadrenalis tu.) összes eset: A 31-ből 10 esetben a pathologiai átmérő nagyobb volt a CT méretnél. A méretek között 5-80 mm (átlag 20 mm) különbség volt. A 80 mm-s különbséget mellékvese cysta esetén észleltük. A méretek különbözősége az esetek többségében nem a daganatok növekedésének következménye volt, műtét a CT vizsgálatot követően 1 hónapon belül történt A mellékvese incidentalomák hormonális aktivitása A mellékvese incidentalomák hormonális aktivitására utaló jeleket a II. táblázatban foglaltuk össze. 12

13 II. Táblázat Hormonális aktivitásra utaló jelek suprarenalis incidentalomákban Összes incidentaloma n = 63 Operált corticalis adenoma n= 13 Hiányzó cortisol diurnalis ritmus 6 4 Alacsony renin aktivitás 4 1 Postoperatív adren. insuff. 1 1 Postoperatívan normalizálódó 5 5 hypertonia Hormonális aktivitásra utaló jel 13* 8* összesen x Néhány esetben több hormonális aktivitásra utaló jel volt észlelhető Hét esetben történt mellékvesekéreg izotóp vizsgálat. 2 betegnél csak a tumor oldalán volt detektálható radiofarmakon halmozás, két további esetben a felvétel dexamethason adása mellett nem szupprimálódott. Ezek a leletek ugyancsak utalhatnak hormonális aktivitásra. A 63 mellékvese incidentaloma miatt vizsgált beteg közül 37-nek (58.7%), a 13 szövettani vizsgálattal igazolt kéregadenomás beteg közül 10-nek (76.9%) volt hypertoniája. A magasvérnyomás betegség tehát jóval gyakoribb a mellékvese incidentalomás betegek között, mint az átlag népességben. A plazma ACTH és a vizelet szabad cortisol minden esetben normál tartományban volt, nem észleltünk emelkedett androgén (testosteron, DHEA-S) értékeket. Nem mértünk emelkedett aldosteron szintet még a 4 szupprimált, terheléses vizsgálat során nem emelkedő plasma renin aktivitású beteg esetében sem. A négy ganglioneuroma miatt műtött beteg közül egynél mértünk enyhén emelkedett vizelet epinephrin ürítést. 13

14 A priméren nem operált mellékvese incidentalomás betegek utánkövetéses vizsgálata. A 35 nem operált beteg közül a mellékvese tumor diagnózisát követően három hamarosan exitált. Egy betegnél a halálok feltehetően cerebrovasculáris ictus volt, sectio nem történt. A két további betegnél a mellékvese incidentaloma melanoma malignum, illetve hypopharyngs tumor áttéte volt. Öt esetben a beteg ellenőrző vizsgálatra nem jelentkezett. A további 27 beteg (tumor átmérő <30 mm, hormonális aktivitásra utaló laboratóriumi és releváns klinikai jelek nélkül) esetén 3-41 hónap (átlag 18) után control CT, néhány esetben UH vizsgálatot végeztünk. Egy betegnél észleltünk tumornövekedést. Az utánkövetés 36. hónapjában műtét történt, a szövettani eredmény benignus kéregadenoma volt A mellékvese incidentalomák mérete, lokalizátiója és ezek kapcsolata a szövettani dignitással. A CT által mért tumorátmérő 8 és 140 mm között változott. A betegeket az átmérő szerint két csoportra osztottuk; 1: a tumor átmérő < 30 mm (n=30), 2: a tumor átmérő >30 mm (n=33). Minden malignus mellékvese incidentaloma átmérője (primer malignoma vagy metastasis) meghaladta a 30 mm-t. Az utánkövetés során a nem operált eseteknél a tumor nem mutatott növekedést, ami benignitas mellett szól. Így annak a szenzitivitása, specificitása és pozitív prediktív értéke, hogy a 30 mm vagy azt meghaladó tumor átmérő malignitast jelez 1.0, 0.56 és A prediktív értéke annak, hogy a 30 mm alatti tumorátmérő malignitást kizár 1.0. Mellékvese incidentalomákat gyakrabban észleltünk a jobb, mint a bal (39 vs. 20) oldalon. Négy betegnek kétoldali tumora volt. Nem volt domináló oldaliság sem a primer malignus tumoroknál, sem a metastasisoknál (2 kétoldali, 3 jobb, négy bal oldali). 14

15 3.2. A DHEA-S diagnosztikus jelentősége incidentalomákban A szupprimált dehydroepiandrosteron sulfat (DHEA-S) vizsgálata nem szelektált mellékvese incidentalomás betegekben történt. 84 mellékvese incidentaloma miatt vizsgált beteg közül 36 esetben mértünk szupprimált alacsony szintnek is megfelelő DHEA-S szintet. A DHEA-S szintet külön vizsgáltuk a 38, szövettani eredménnyel (műtéti vagy sectiós) is bíró esetünknél (III táblázat). III. Táblázat DHEA-S szintek 38 szövettani vizsgálattal igazolt mellékvese tumoros esetnél Histologiai diagnózis Esetszám Szupprimált DHEA-S Nem szupprimált DHEA-S corticalis adenoma corticalis carcinoma 1 1 myelolipoma 2 2 lipoma 1 1 cysta leiomyosarcoma 1 1 metastasis ganglioneuroma 5 5 infectios granuloma (tbc) 1 1 szervülő haematoma 1 1 összes eset: Szupprimált DHEA-S szintet találtunk a 12 primer vagy metastaticus malignus mellékvese incidentalomás esetből 6-nál. Szupprimált volt a DHEA-S szint az egy primer mellékvesekéreg-carcinomás esetünknél is (vizsgálatainkkal a malignus tumor egyéb hormontermelését sem tudtuk kimutatni). A 14 kéregadenomás beteg közül 7-nek volt szupprimált DHEA-S szintje. 15

16 Csak a 38 szövettani eredménnyel is bíró eset adataival számolva annak a specificitása, szenzitivitása és pozitív prediktív értéke, hogy az alacsony DHEA-S szint benignus tumort jelez (nem szükségszerűen kérgi eredetűt) 0.35, 0.50, és 0.60 volt, hogy kéregadenomát 0.50, 0.67 és A 14 benignus kéregadenomás betegcsoportban összehasonlítottuk az egyéb hormonális aktivitásra utaló jeleket az alacsony DHEA-S szinttel (IV. táblázat). IV. Táblázat A corticalis adenomák hormonális aktivitására utaló laboratóiumi, klinikai jelek és a szupprimált DHEA-S szint összehasonlítása 14 mellékvesekéreg-adenomás esetben Esetszám Szupprimált DHEA-S szint Egy vagy több jele a glucocorticoid 8 4 túltermelésnek Alacsony renin aktivitás 2 2 Hormonális aktivitásra utaló jel nem 4 1 volt Összes eset 14 7 A specificitása, szenzitivitása és pozitív prediktív értéke annak, hogy az alacsony DHEA-S szint hormonális aktivitást jelöl 0.60, 0.75, és 0.86 volt. A 38 mellékvese incidentalomás beteg, valamint a 10, metastaticus carcinomás (mellékvese érintettség nélkül) beteg egyedi DHEA-S értékeit az I. és a II. ábrán tüntettük fel, a különböző normál tartományok miatt elkülönítve a nők és a férfiak értékeit. A normál tartományt a folyamatos vonalak közötti terület jelzi. 16

17 I. Ábra DHEA-S szint az egyes betegcsoportokban, kor függvényében (nők) II. Ábra DHEA-S szint az egyes betegcsoportokban, kor függvényében (férfiak) 17

18 A 84 mellékvese incidentalomás beteg közül 7-nél mértünk szupprimált, nem stimulálható plazma renin aktivitást normál tartományban lévő aldosteron szint mellett. A hét esetből 3-nál ugyancsak alacsony DHEA-S szintet találtunk. Csak két betegnél történt műtét. A 10 metastaticus carcinomában (mellékvese érintettség nélkül) szenvedő beteg közül az 5 férfi esetében mindenkinél, az 5 nő közül 2-nél találtunk alacsony DHEA-S szintet, a reggeli cortisol érték ugyanakkor 9/10 esetben emelkedett volt. Ezek az esetek a specificitas, a szensitivitas és a prediktív érték számításánál nem szerepeltek A mellékvesekéreg izotóp vizsgálat jelentősége incidentalómákban Az V. táblázatban az izotóp felvétel képe alapján csoportosítottuk a betegeket, mellékeltük a hormonvizsgálatok és szövettani vizsgálatok eredményeit. A kiemelt, dőlt számokkal jelzett értékek kívül esnek a normál tartományon. A Terzolo leírása szerint definitív (D), valószínű (V) vagy lehetséges (L) subclinicus hypercortisolismus (SH) eseteket a jobb oldali oszlopban külön jelöltük. 18

19 V. Táblázat 41, radiocholesterin felvételi kép alapján csoportosított identalomás beteg biokémiai és pathologiai jellemzői Kor Méret DXMtezst UFC 2400/0800 ACTH DHEA-S Histologia SH (mm) Nem (cortisol, (nmol/die) cortisol nmol/l) (nmol/l) pg/ml μmol/l Egyoldali tumor, egyoldali izotóp felvétel (I/a) 1 57F / , F / , N / , F / ,5 adenoma F / , F // ,3 - D 7 46N / ,1 - V 8 49N / ,1 adenoma N / , F / , F / ,2 adenoma - Egyoldali tumor, a tumor oldalán fokozott felvétel (I/b) 12 70N / , N / , N / , N / , N / ,6 adenoma N / ,8 adenoma N / ,7 - V 19 40N / , N / ,1 adenoma N / , F / ,1 adenoma F / ,7 adenoma N / , N / , F / ,7 adenoma D 27 64N / ,8 - - Egyoldali tumor, szimmetrikus izotóp felvétel (I/c) 28 48N / , N / , N / , N / ,2 - - Egyoldali tumor, discordans izotóp felvétel (I/d) 32 55F / ,8 adenocc.met F / ,3 rhabd.tu. met. - Kétoldali tumor, szimmetrikus izotóp felvétel (II/a) 34 59N 30and / ,7 hyperpl. D Kétoldali tumor, aszimmetrikus izotóp felvétel 35 51F 35and / ,2 adenoma + - myelolip N 40and / , N 30and / ,6 adenoma F 15and / ,6 adenoma V 39 67N 20and / ,0 hyperpl. - Kétoldali tumor, kizárólagos izotóp felvétel az egyik oldalon (II/c) 40 60N 34and / ,7 adenoma - Kétoldali tumor, izotóp felvétel egyik oldalon sisncs (II/d) 41 61N 40and / ,

20 A csoportba sorolt 41 beteg közül 18-nál történt műtét. Két mellékvese incidentaloma metastasis volt. Az izotóp vizsgálat mindkét esetben discordans felvételt mutatott. A discordans izotóp felvétel, valamint a tumor átmérője alapján javasoltunk műtétet. Műtét előtt nem volt ismert primer tumor. A 11 egyoldali, csak a tumor oldalán radioizotóppal jelzett cholesterin halmozást mutató mellékvese incidentalomás beteg közül Terzolo és munkatársai kritériumai szerint csak 2 betegnél diagnosztizálható SH. Ennek alapján, az egyoldali izotóp felvétel önmagában nem jelezne subclinicus hypercortisolismust. A III. ábrán azonban szoros összefüggés figyelhető meg az alacsony DHEA-S szint és az izotóp felvétel formája között. III. Ábra Az alacsony DHEA-S szint és a radiocholesterin felvételi kép összefüggése mellékvese incidentalomás betegeknél. az alacsony DHEAS szintek gyakorisága % % % 17% % radiocholesterol felvételi kép 1.egyoldali incidentaloma egyoldali (exclusive) felvétellel (n=11) 2.egyoldali incidentaloma fokozott (prevalent) felvétellel (n=16) 3.egyoldali incidentaloma szimmetrikus vagy discordans felvétellel (n=6) 4.kétoldali incidentalomák (n=8) (szignifikancia: χ 2 =9.487 P=0.009) 20

21 Ahogy az ábrán látható, a 11 egyoldali izotóp felvételt mutató egyoldali mellékvese adenomás beteg közül 8-nál, a csak fokozott (prevalent) jelzett cholesterin felvételt mutató 16 egyoldali kéregadenomás beteg közül csak 3-nál volt szupprimált alacsony szintnek is megfelelő DHEA-S érték. Utóbbi csoportból Terzolo kritériumai szerint SH 2 betegnél diagnosztizálható, közülük egyiknél alacsony DHEA-S szintet mértünk. A másik betegnél a DHEA-S érték jelentősen emelkedett volt (a cortisol is), mely a tumor ACTH dependenciáját valószínűsíti. A 6 szimmetrikus vagy discordans felvételt mutató egyoldali mellékvese indidentalomás beteg közül csak egy esetben mértünk alacsony DHEA-S szintet. A tumor adenocarcinoma metastasis volt. Korábbi tanulmányunk eredményei alapján is leszögezhető, hogy az alacsony DHEA-S csak kérgi eredetű adenomák esetén jelöl subclinicus hypercortisolismust, súlyos betegség maga is társulhat alacsony hormonszinttel. A 8 kétoldali mellékvese incidentalomás beteg közül egynél sem mértünk alacsony DHEA-S szintet. 4. Megbeszélés Első közleményünk megjelenése idején a véletlenül, mellékleletként felfedezett mellékvese daganatok (incidentalomák) mint klinikai entitások irodalma mintegy 10 éves múltra tekinthetett vissza. Kevés volt a nagyobb betegcsoport adatait összefoglaló közlemény, mert kevés volt az egységesen és szisztematikusan átvizsgált nagy beteganyag (8). Sok volt viszont a diagnosztikát és terápiát érintő nyitott kérdés.a téma jelentőségét hangsúlyozza, hogy intézetünkben a mellékvese tumor miatt vizsgált beteget 63 % incidentaloma volt. Első tanulmányunk összefoglalásaként mások adatait (4) megerősítve azt találtuk, hogy, a mellékvese incidentalomák szövettani vizsgálata során a leggyakoribb lelet a benignus mellékvesekéreg-adenoma, ezt a metastasisok követik, primer malignus mellékvese tumor igen ritka. A mellékvese vérellátásának anatómiai szerkezetéből következően a szervben gyakori a metastasis, leggyakrabban tüdő-emlő-vesetumor, gastrointestinális tumor, melanoma malignum ad mellékvese áttétet (9). 21

22 A tanulmányunkban közölt 63 mellékvese incidentaloma közül 7 bizonyult metastasisnak. Onkológiai szűrés tehát szükséges minden incidentaloma miatt vizsgált beteg esetén. Bizonytalan diagnózisnál UH, vagy CT vezérelt biopsia lehetséges. Az irodalom egy része a vékonytű biopsiát javasolta minden mellékvese incidentalomás betegnél (35), míg mások a veszélyeit és az alacsony diagnosztikai értékét hangsúlyozták. Mivel ismert primer malignus tumor esetén a mellékvese incidentalomák 25 %-a benignus kéregadenoma, a biopsia néhány esetben a tumor dignitásának eldöntésében segíthet (36). Intézetünkben biopsiát a mellékvese daganatok vizsgálatában nem alkalmazunk. Számos szerző leírta a korábban inaktívnak gondolt mellékvesekéreg-adenomák steroid túltermelésének különböző jeleit (15, 7,18,37). Az enyhe cortisol túltermelés nem eredményez manifeszt Cushing szindrómát, de képes szupprimálni a HHA tengelyt, amelynek átmeneti postoperatív mellékvese elégtelenség lehet a következménye (38), ahogy egy betegünk esetén magunk is tapasztaltuk. Néhány szerző szupprimált HHA-tengely esetén műtétet javasolt (38). Az enyhe steroid túltermelés klinikai jelentősége azonban máig sem tisztázott, továbbá kevés adat van arra, hogy a hormontermelés mértéke idővel fokozódhat-e, a subclinicus cortisol túltermelés átmehet-e manifeszt Cushing szindrómába (39,40). A mellékvese incidentalomák szekretálhatnak un. gyenge mineralocorticoidokat, hypertoniát, diureticum mellett hypokalaemia hajlamot, vagy manifeszt hypokalaemiát, szupprimált renin aktivitást okozva. A tumor műtéti eltávolítása után a hypertonia rendeződhet (41). Adataink ezen eredményeket erősítik. A mellékvese incidentalomás esetek 20.6 %-ában, az operált kéregadenomák 61.5 %-ában észleltük a tumor hormonális aktivitásának valamilyen, bár csak indirekt jelét; műtét utáni hypadrenia, műtétet követően gyógyuló magasvérnyomás. A mellékvese incidentaloma miatt vizsgált betegeinknél történt ACTH, cortisol diurnális ritmus, 24 órás vizelet szabad cortisol ürítés, DHEA-S, alap és stimulált renin aktivitás, valamint aldosteron meghatározás, néhány irodalmi ajánlásban azonban más vizsgálatok (ACTH terhelés, metopyron teszt, insulin hypoglikaemiás teszt) is szerepeltek (15,41). Ezeknek a teszteknek a klinikai értéke és a költség: haszon arány még további vizsgálatokat igényel. Magunk a mellékvesekéreg izotóp vizsgálat 22

23 jelentőségét hangsúlyoztuk, mivel a tumor izotóp felvétele gyakorlatilag kizárja a malignitást (mellékvesekéreg-carcinoma igen ritka), az egyoldali felvétel a tumor oldalán, vagy a dexamethasonnal nem szupprimálható felvétel nem specifikus, de szenzitív jele a kéregdaganat hormonális aktivitásának (42,43). Ha a hormonvizsgálatok a tumor steroid túltermelésére utalnak, a műtét megfontolandó a daganat méretétől függetlenül. A műtéti megoldás mellett szól olyan betegségek (hypertonia, diabetes, osteoporosis) jelenléte, amelyeket a steroid túltermelés okozhat, vagy ronthat. Magunk nem javasoltunk műtétet minden betegnek steroid túltermelésre utaló laboratóriumi leletek esetén sem, ha az adott betegnél nem volt klinikai tünet (például; alacsony renin aktivitás hypertonia nélkül, hiányzó cortisol diurnális ritmus, vagy a tumor oldalán egyoldali izotóp felvétel a hypercortisolismus klinikai jelei nélkül) is. Ilyen esetekben csak rendszeres ellenőrzés ajánlott, mivel nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az enyhe hormontúltermelésnek klinikailag következménye van, vagy hogy a túltermelés progrediálhat (39,40). A hormonálisan inaktív mellékvese incidentalomák esetén a további teendőt- műtét, vagy a beteg rendszeres ellenőrzése- elsősorban a daganat mérete szabta meg, adott átmérőhöz kötve a malignitás biztonságos kizárását. A műtétet indikáló tumorátmérőt az irodalom akkor 30 és 60 mm között adta meg, leginkább elfogadott a mm volt (1,2,4,44). Egyes szerzők minden incidentalomás betegnél műtéti megoldást javasoltak (45). Nincs kimutatható összefüggés a mellékvesekéreg-carcinoma műtétének sikere és a tumor mérete között (46). A túlélést a tumor stage és a rezekálhatóság határozza meg. Tanulmányunkban minden malignus tumor (primer vagy metastasis) átmérője 40 mm felett volt, bár másokhoz hasonlóan (2) mi is tapasztaltuk, hogy a CT a tumorátmérőt alábecsülheti. A műtétet indikáló tumorátmérőként magunk a 30 mm-t javasoltuk. Ezt támogatta az a tapasztalatunk is, hogy a 30 mm alatti átmérőjű mellékvese incidentaloma miatt utánkövetett betegeink közül csak egynél észleltünk tumornövekedést, a szövettani eredmény benignus tumor, kéregadenoma lett. A 90-s évek közepére mellékvese incidentalomaként felfedezett, manifeszt klinikai endokrin szindrómákat nem okozó, de enyhe steroid túltermeléssel járó mellékvesekéreg-adenomák az érdeklődés középpontjába kerültek. Nem volt biztos adat 23

24 az enyhe hormontúltermelés klinikai jelentőségére, de nem volt, és ma sincs adat a műtéti megoldás morbiditásra, mortalitásra gyakorolt hosszú távú kedvező hatására. Nincs gold standard a suclinicus hypercortisolismus definíciójára sem. Egyes vizsgálati eredmények ara utaltak, hogy az alacsony DHEA-S szint szenzitív markere az incidentalomák fokozott cortisol termelésének. Második közleményünk adatai alapján más szerzőkkel (19,20) ellentétben -azt találtuk, hogy a mellékvese incidentalomás betegek nem szelektált csoportjában az alacsony DHEA-S szint nem igazolja sem a tumor benignus természetét, sem kérgi eredetét. Ennek fő oka az volt, hogy a primer vagy metastaticus malignus mellékvese incidentaloma miatt vizsgált betegeinknél magas arányban (50%) ugyancsak alacsony DHEA-S szintet mértünk. Az alacsony DHEA-S szint oka nem a mellékvesekéreg tumor általi destructiója volt, amint azt a metastaticus carcinomás (mellékvese érintettség nélkül) betegeknél az alacsony DHEA-S mellett mért magas cortisol érték is mutatta. Súlyos krónikus betegségben szenvedő (47,48,49), vagy acut stresszhelyzetben lévő (50,51,52) betegeknél más tanulmányok szerint is észlelhető a DHEA-S és a cortisol szekréció disszociációja. Mivel ezeknél a betegeknél az ACTH nem szupprimált, a csökkent DHEA-S elválasztást a desmolase enzim aktivitásának csökkenésével magyarázták (54). Feltételezték, de még nem bizonyították egy adrenocorticális androgén stimuláló hormon létezését, amelynek senyvesztő nem endokrin betegségekben jelentkező csökkent termelődése magyarázhatná a DHEA-S szint csökkenését ebben a betegcsoportban (55). A 14 szövettani vizsgálattal megerősített mellékvesekéreg-adenomás betegünk közül 10-nél észleltünk hormonális aktivitásra utaló tünenet (egyoldali mellékvesekéreg izotóp felvétel a tumor oldalán, hiányzó cortisol diurnális ritmus, postoperatív mellékvese elégtelenség, alacsony renin aktivitás), közülük csak 6 esetben volt alacsony DHEA-S szint, így az alacsony DHEA-S érték predictív értéke (0.86) ebben a csoportban nem felelt meg a klinikai várakozásnak. Magyarázat lehet, hogy az adenomák egy része mineralocorticoid hatású steroidokat is szekretálhat, melyek nem szupprimálják a HHA tengelyt. A 7 beteg közül, akiknél alacsony, nem stimulálható renin aktivitást észleltünk csak 3-nál volt alacsony DHEA-S szint. Az alacsony DHEA- S szint tehát önmagában nem jelzi a tumorok hormonális aktivitását sem. 24

25 Az, hogy az alacsony DHEA-S szint specificitásának és szenzitivitásának megítélésében eredményeink eltérnek a korábbi tanulmányokban szereplőktől, két tényezővel magyarázható. Ami a szenzitivitást illeti, Flecchia és munkatársai (20) egy kivétellel 22 olyan beteget vizsgáltak, akiknél a tumor oldalán mutatkozó egyoldali radioizotóppal jelzett cholesterin felvétel a benignus kéregadenoma mellett enyhe glucocorticoid túltermelést is jelzett. Ez azt jelenti, hogy a kéregadenomás betegek csoportjában nem különböztették meg a hormonálisan inaktív, a mineralocorticoidot (betegeink közül a 14 szövettanilag igazolt esetből 6 ilyen eset valószínű) és a glucocorticoidot termelő alcsoportot. A magas specificitást a nem kérgi eredetű mellékvese incidentalomák alacsony száma magyarázza, a közölt betegcsoportban összesen 2 metastasis volt. Osella és munkatársai (19) nem számoltak spicificitást és szenzitivitást. A kevés számú -17-, szövettani diagnózissal is bíró esettel számolva megállapíthatjuk, hogy eredményeik alapján sem kielégítő önmagában az alacsony DHEA-S szint specificitása és szenzitivitása sem a benignus mellékvese tumor (0.53 és 0.75), sem a kérgi eredet (0.36 és 0.33) jelzésében. A DHEA-S meghatározás és a dexamethason szuppressziós teszt javaslatuk szerinti kombinációja azonban javíthatja a specificitást az enyhe glucocorticoid túltermelést okozó benignus mellékvese incidentalomák diagnosztizálásában. Tapasztalataink alapján azt állapítottuk meg, hogy a mellékvesekéreg izotóp jobb vizsgálati eszköz a benignus kéregadenomák és a malignus tumorok elkülönítésében, mivel a tumor izotóp halmozása kérgi eredetet, az egyoldali felvétel pedig minden bizonnyal enyhe glucocorticoid túltermelést jelent. A vizsgálat költséges volta azonban az alkalmazás korlátozó tényezője lehet. Közleményünk utáni szerzői levélváltás során még a költség-haszon vonatkozásában is mérlegelendőnek tartottuk a kéregizotóp vizsgálatot. A CT, az MR sok esetben, de nem mindig képes megkülönböztetni a jó-és rosszindulatú mellékvese incidentalomákat, radioizotóppal jelzett cholesterint halmozó tumor esetén szükségtelen a teljes onkológiai szűrés, a vékonytű biopsia. A tumor oldalán mutatkozó egyoldali halmozás pedig még az autonóm functióra, enyhe cortisol túltermelésre is utalhat. 25

26 Harmadik vizsgálatunk (közlés folyamatban) az eddigiek továbbgondolása volt. A véletlenül, mellékleletként diagnosztizált mellékvese tumorok kb. 50 %-a benignus kéregadenoma, de % metastasis, gyakran nem ismert primer tumorral. A mellékvese incidentalomák diagnosztikájában két megválaszolandó kérdés van: benignus vagy malignus-e a tumor és hormonálisan aktív-e (55)? A mellékvese incidentalomák megtalálásánál a két fontos képalkotó vizsgálat a CT és az MR. Bizonyos tumorfajtáknál (kéregadenoma, lipoma, myelolipoma, carcinoma metastasis) a kép igen jellegzetes lehet, de a CT és az MR nem ad szövettani diagnózist (14,21). Tanulmányunkba csak olyan eseteket válogattunk, ahol a CT kép mellékvesekéreg adenomát valószínűsített, két eset azonban metastasisnak bizonyult. Mindkét esetet jelezte a discordans radioizotóp felvétel. Véleményünk szerint a kéregizotóp vizsgálat hasznos lehet nem functionáló mellékvese daganatok esetén a malignitas kizárására akkor is, ha a CT kép benignus kéregadenomára jellemző, és még inkább, ha a CT vagy MR kép nem karakterisztikus (26). A szerzők többsége (56,57,58), kevés kivétellel (59) részletes biokémiai teszteket javasol a mellékvese incidentalomák hormontermelésének vizsgálatára. Az irodalom alapján a klinikailag néma kéregadenomák 5-47 %-nál található subclinicus hypercortisolismus (56,60,61). Az NIH Konszenzus Konferencia ajánlása (23) csak az 1 mg overnight dexamethason szuppressziós teszt végzését javasolja a glucococrticoid elválasztás meghatározására, de további prospektív vizsgálatokat indítványoz a subclinicus hypercortisolismus (diagnosztikus tesztek, lehetséges morbiditási következmények, a műtét hasznosságának) irányában. Az utóbbi időben a subclinicus hypercortisolismus diagnózisának klinikai jelentősége két okból növekedett. Először: a subclinicus hypercortisolismus összefüggést mutat a szénhidrát-és lipidanyagcsere zavarával, a csontanyagcsere zavarával, a magasvérnyomás betegséggel, valamint psychés eltérésekkel (62,63,64,65,66). Másodszor: a laparoscopos sebészeti megoldás lehetősége miatt az adrenalectomia lényegesen kisebb megterhelést, kevesebb vérveszteséget, rövidebb kórházi tartózkodást jelent a beteg számára (67,68,69). A gold standard hiányában a subclinicus hypercortisolismus diagnózisa azonban bizonytalan. Terzolo és munkatársainak 1998-s ajánlása (34), amely szerint a subclinicus hypercortisolismust részletes biokémiai vizsgálatok után definitív, valószínű és lehetséges SH-ként osztályozta, jó megközelítésnek tűnik a klinikai gyakorlat 26

27 számára, de sem az egyoldali izotóp felvételt, sem az alacsony DHEA-S szintet (mint a SH lehetséges jelét) nem használták a klasszifikációban. A mellékvesekéreg izotóp a J-131 vagy a Se-75 izotóppal jelzett cholesterinnek a működő kéregszövetbe történő felvétele és halmozódása útján ábrázolja az adrenocorticalis szövetet. Az LDL-receptor mediálta felvétel után a jelzett cholesterin észterifikálódik, raktározódik az intracelluláris lipidszemcsékben, de nem metabolizálódik (70). A felvett jelzett cholesterin mennyisége függ a mellékvesekéreg sejtjeinek számától és functionális aktivitásától. Ez azt jelenti, hogy a megnövekedett felvétel nem szükségképpen jelent megnövekedett hormonelválasztást (31,71). Functionális szempontból nem a tumor oldalán megnövekedett felvétel, hanem az ellenoldali mirigyben szupprimált felvétel tűnik fontosnak, amely jelzi, hogy a tumor megnövekedett cortisol elválasztása ACTH szuppressziót okozott. Tanulmányunk legnagyobb eredménye, hogy jó korrelációt mutattunk ki az egyoldali izotóp felvétel és az alacsony DHEA-S érték között (p=0.009). Mindkét paraméter jelezhet subclinicus hypercortisolismust egyenként is, de kombinációban kifejezettebben: először, mert az egyoldali izotóp felvétel a SH egyéb paramétereivel nem mutatott összefüggést, másodszor, mert korábbi tanulmányunkban alacsony DHEA-S értéket találtunk 10 metastaticus carcinomás (mellékvese érintettség nélkül) beteg közül hétnél. Tehát az alacsony DHEA-S szint csak akkor jelöl SH-t, ha a mellékvese tumor igazoltan mellékvesekéreg-adenoma. Ugyanakkor a pozitív radiofarmakon felvétel valószínűleg a legbiztosabb jele a mellékvese incidentaloma kérgi eredetének. Hangsúlyozva a DHEA-S meghatározás diagnosztikus értékét, nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a normálérték korfüggő csökkenése miatt az adott DHEA-S érték értelmezése adott beteg esetén a napi rutinban nehézségekkel járhat. Érdekes, hogy ez a tény nincs megemlítve azon közleményekben, amelyek az alacsony DHEA-S szinttel, mint a SH jelével foglalkoznak (22,28,34). Tanulmányukban, 2002-ben Lumachi és munkatársai (72) leírták, hogy a mellékvesekéreg izotóp vizsgálat a legspecifikusabb és a legszenzitívebb képalkotó vizsgálat a Cushing szindróma diagnosztikájában. 27

28 A mellékvese incidentalomák vizsgálata során a mellékvesekéreg izotóp nem ajánlható napi rutin vizsgálatként. Gyakorlatunkban azonban a vizsgálat nagy segítséget jelent; 1, olyan idős, vagy multimorbid betegeknél, akiknél a malignitás kizárásával szükségtelen műtét kerülhető el, 2, olyan betegeknél, akiknél a CT vagy MR lelet alapján nem különíthető el egyértelműen a benignus adenoma a malignus tumortól, 3, végül olyan betegek esetén, akiknél a CT/MR egyértelműen kéregadenomát igazol, de a cortisol túltermelésre csak minor jelek (például alacsony DHEA-S szint) utalnak. Ezen betegeknél, ha a tumor oldalán kizárólagos (exclusiv) radioizotóppal jelzett cholesterin felvételt igazolunk, laparoscopos adrenalectomiát javaslunk, ha nincs egyéb, a műtéti rizikót növelő súlyos betegség. 5. Következtetések Másokkal együtt, vizsgálataink bizonyították, hogy a mellékvese incidentalomák szövettanilag heterogén csoportot képeznek. Egy nagy nemzetközi összefoglaló (8) adatai szerint megjelenésekor összefoglalónk a legnagyobb esetszámú közlemények között volt. Megerősítettük azt a megfigyelést, hogy a műtéti indikációban oly fontos tumorátmérőt a CT a pathologiai mérethez képest gyakran alábecsüli Adataink összegzésekor másokkal együtt a kéregadenomák enyhe steroid túltermelésére utaló laboratóriumi és klinikai jeleket (hiányzó cortisol diurnális ritmus, alacsony, nem stimulálható plazma renin aktivitás, postoperativ hypadrenia, műtét után gyógyuló magasvérnyomás betegség) találtunk. Ennek alapján a műtétet a malignitásra utaló tumorátmérőtől függetlenül is megfontolandónak tartottuk olyan kísérő betegségek esetén, melyet a steroid túltermelés okozhat, vagy ronthat Eredményeink alapján a műtétet indikáló tumorátmérőt 30 mm-nek javasoltuk. Az ennél kisebb tumorok képalkotó vizsgálattal történő utánkövetése során megállapítottuk, hogy a tumor növekedése raritas, a növekedést nem a tumor malignus volta okozta Adataink szerint a tumor diagnózisakor mért 30 mm alatti tumorátmérő a malignitást kizárja. 28

29 5.2.1.Korábbi irodalmi adatokkal ellentétben elsőként bizonyítottuk, hogy a mellékvese incidentalomák nem szelektált eseteiben az alacsony DHEA-S szint önmagában nem jó jelzője a tumor benignus voltának, és kérgi eredetének Vizsgálataink alapján elsőként igazoltuk, hogy az alacsony DHEA-S szint csak akkor értékelhető a tumor glucocorticoid túltermelésének jeleként, ha a tumor benignitása és kérgi eredete már bizonyított Eredményeink alapján elsőként jutottunk arra a következtetésre, hogy mellékvese incidentalomás betegek vizsgálata során semiquntitativ értékeléssel az egyoldali radioizotóppal jelzett cholesterin felvétel és az alacsony DHEA-S szint együttes előfordulása a legérzékenyebb markere az enyhe cortisol túltermelésnek Az egyoldali radiocholesterin felvétel és az alacsony DHEA-S szint előfordulása közti szoros korreláció egyben azt is bizonyítja, hogy az incidentalomaként felismert kéregadenomás esetekben mindkét paraméter subclinicus hypercortisolismust jelez Vizsgálataink megerősítik, hogy a mellékvesekéreg izotóp vizsgálat jó módszer a mellékvese incidentaloma kérgi eredetének bizonyítására, használható a metastasis kizárására olyan esetekben, ahol a CT/MR lelet nem egyértelmű. 6. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozom Dr. Szilágyi Géza Professzor Úrnak, aki lehetőséget biztosított a téma vizsgálatára, témavezetőmnek, Dr. Szabolcs István Professzor Úrnak, aki mindvégig irányította és segítette a munkámat, családomnak és munkatársaimnak, akik a szükséges idő, energia biztosításában mellettem álltak. 29

30 7. Irodalomjegyzék 1. Abecassis M, McLoughlin M J, Langer B et al. Serendipitous adrenal masses: prevalence, significance and management. Am J Surg. 149: Belldegrun A, Hussain S, Seltzer S et al. Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg. Gynecol Obstet. 163: Hedeland H, Osterg G, Hokfelt B. On the prevalence of adrenocortical adenomas in autopsy material in relation to hypertension and diabetes. Acta Med Scand. 184: Copeland PM. Incidentally discovered adrenal mass. Ann Int Med. 98: Glazer H S, Weyman P J, Sagel S S et al. Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomograhpy. Am J Roentgenol. 139: Kley H-K, Wagner H, Jaresch S et al. Endokrin inaktive nebennierentumoren, In: Allolio B, Schulte HM eds. Moderne diagnostik und theraeutische strategien bei nebennierenerkrankungen, Stuttgart, New York. Schattauer , Ross N S, Aron D C. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 323: Mansman G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, és Bornstein SR. The clinically inapparent adrenal mess: update in diagnosis and management. Endocrin Rewiews. 25 (2): Chodosh LA, Daniels GH. Addison s disease. The Endocrinologist Lee Mj, Hahn PF, Papanicolaou N, Egglin TK, Saini S, Mueller PR, Simeone JF. Benign and malignant adrenal masses: CT distinction with attenuation coeffitients, size, and observer analysis. Radiology. 179: Singer AA, Obuchowski NA, Einstein DM, Paushter DM. Metastasis or adenoma? Computed tomographic evaluation of the adrenal mass. Cleve Clin J Med. 61: McNicholas MM, Lee MJ, Mayo-Smith WW, Hahn PF, Boland GW, Mueller PR. An imaging algorithm for the differential diagnosis of adrenal adenomas and metastases. AJR Am Jroentgenol. 165:

Ph.D. doktori értekezés tézisei. Az értekezés szerzõje Dr. Bencsik Zsuzsa Fejér megyei Szent György Kórház II Belgyógyászat Székesfehérvár 2005

Ph.D. doktori értekezés tézisei. Az értekezés szerzõje Dr. Bencsik Zsuzsa Fejér megyei Szent György Kórház II Belgyógyászat Székesfehérvár 2005 MELLÉKVESE INCIDENTALOMÁK: SZÖVETTANI HETEROGENITAS, A DEHYDROEPIANDROSTERON SULFAT SZINT ÉS A MELLÉKVESEKÉREG IZOTÓP VIZSGÁLAT DIAGNOSZTIKAI ÉRTÉKE, NYOMONKÖVETÉS Ph.D. doktori értekezés tézisei Az értekezés

Részletesebben

Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata

Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Rubovszky G. 1, Láng I. 1, Köves I 2, Farkas E. 2,Horváth Zs. 1, Kásler M. 3 1- Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia

Részletesebben

Továbbra is terjed az influenza

Továbbra is terjed az influenza Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján

Részletesebben

Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM

Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály 2013.10.10. NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Definíció Szegmentum tévesztésről akkor beszélünk a gerincsebészetben amikor a sebész nem a tervezett magasságban

Részletesebben

Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata

Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Villamos Energetika Tanszék Nagyfeszültségű Technika és Berendezések Csoport Épületvillamosság laboratórium Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának

Részletesebben

Az abortusz a magyar közvéleményben

Az abortusz a magyar közvéleményben Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz

Részletesebben

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA

Részletesebben

VII. Gyermekszív Központ

VII. Gyermekszív Központ VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra

Részletesebben

M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A

M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A Magyar Turizmus Zártkörűen Működő Részvénytársaság Magyar Kongresszusi Iroda 1115 Budapest, Bartók Béla út 105-113. Tel.: (06-1) 488-8640 Fax: (06-1) 488-8641 E-mail: hcb@hungarytourism.hu www.hcb.hu A

Részletesebben

III./15.5. Malignus phaeochromocytoma

III./15.5. Malignus phaeochromocytoma III./15.5. Malignus phaeochromocytoma Igaz Péter, Tóth Miklós, Rácz Károly Ebben a tanulási egységben a malignus phaeochromocytoma tüneteinek, diagnosztikájának valamint a kezelés lehetőségeinek az áttekintése

Részletesebben

Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban

Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Kutatási jelentés Veszprém 29. november 16. Dr. Kávási Norbert ügyvezetı elnök Mérési módszerek, eszközök Légtéri radon és toron

Részletesebben

[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika

[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika [GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata

Részletesebben

Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!

Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek! 1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1. Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI

Részletesebben

A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás?

A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? XXXII. OTDK Konferencia 2015. április 9-11. Készítette: Pintye Alexandra Konzulens: Dr. Kiss Marietta A kultúrától a pénzügyi kultúráig vezető

Részletesebben

Kockázatkezelés és biztosítás

Kockázatkezelés és biztosítás Kockázatkezelés és biztosítás Dr. habil. Farkas Szilveszter PhD egyetemi docens, tanszékvezető Pénzügy Intézeti Tanszék Témák 1. Kockáztatott eszközök 2. Károkozó tényezők (vállalati kockázatok) 3. Holisztikus

Részletesebben

Kardiovaszkuláris kockázat és glükokortikoidtúltermelés vizsgálata mellékvesekéreg daganatokban

Kardiovaszkuláris kockázat és glükokortikoidtúltermelés vizsgálata mellékvesekéreg daganatokban Kardiovaszkuláris kockázat és glükokortikoidtúltermelés vizsgálata mellékvesekéreg daganatokban Doktori értekezés dr. Sereg Márta Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető:

Részletesebben

Doktorandusz hallgatók nyomonkövetése (monitoring)

Doktorandusz hallgatók nyomonkövetése (monitoring) Indító javaslat Doktorandusz hallgatók nyomonkövetése (monitoring) A monitoring akkor eredményes, ha a vizsgált hallgatók köre minél teljesebb, a kérdések egyszerűek és egyértelműek, a válaszok hitelesek

Részletesebben

Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek

Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció

Részletesebben

Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos

Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. CT, MRI szakasszisztens szakképesítés. 2419-06 Képalkotás Computer Tomographiával (CT) modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. CT, MRI szakasszisztens szakképesítés. 2419-06 Képalkotás Computer Tomographiával (CT) modul. 1. Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes

Részletesebben

1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása

1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása LEGGYAKORIBB TÍPUSHIBÁK: 1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása Vizsgálati kérdés: posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúció szívinfarktus Eset: kórházban kezelt

Részletesebben

Oktatói munka hallgatói véleményezése. Oktatók

Oktatói munka hallgatói véleményezése. Oktatók Oktatói munka hallgatói véleményezése Oktatók Eredmények 1. A diákok órákon való részvételi hajlandósága eltérő attitűdöket mutat. A hallgatók négyötöde (80%) gyakori látogatója az előadásoknak, szemináriumoknak.

Részletesebben

Fejezetek a klinikai onkológiából

Fejezetek a klinikai onkológiából Fejezetek a klinikai onkológiából Előadás jegyzet Szegedi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar Onkoterápiás Klinika 2012. A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentősége az onkológiában.

Részletesebben

A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál

A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi

Részletesebben

A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei

A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei Készítette: Pék Krisztina biológia környezettan szak Belső konzulens: Dr. Schróth Ágnes Külső konzulens: Dr. Széphalmi Ágnes A szakdolgozatom

Részletesebben

Semmelweis Egyetem Orvosi Biokémia Intézet Orvosi Biokémia és Molekuláris Biológia gyakorlati jegyzet: Transzaminázok TRANSZAMINÁZOK

Semmelweis Egyetem Orvosi Biokémia Intézet Orvosi Biokémia és Molekuláris Biológia gyakorlati jegyzet: Transzaminázok TRANSZAMINÁZOK TRANSZAMINÁZOK Az aminosavak α-aminocsoportjainak α-ketosavakra történő transzferét az aminotranszferázok (transzaminázok) katalizálják. A transzamináz enzimek prosztetikus csoportja a piridoxál- foszfát.

Részletesebben

SZOLGÁLATI TITOK! KORLÁTOZOTT TERJESZTÉSŰ!

SZOLGÁLATI TITOK! KORLÁTOZOTT TERJESZTÉSŰ! A 10/2007 (II. 27.) SzMM rendelettel módosított 1/2006 (II. 17.) OM rendelet Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzékbe történő felvétel és törlés eljárási rendjéről alapján. Szakképesítés,

Részletesebben

Biológiai terápia Audit Adatlap

Biológiai terápia Audit Adatlap Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid

Részletesebben

PCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra. Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet

PCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra. Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet PCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet A PCOS jelentősége A polycystas ovarium szindróma (PCOS) előfordulási

Részletesebben

Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata

Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mérést végezte: Gál Veronika I. A mérés elmélete Az anyagok külső mágnesen tér hatására polarizálódnak. Általában az anyagok mágnesezhetőségét az M mágnesezettség

Részletesebben

MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK KÖZÉPSZINT Függvények

MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK KÖZÉPSZINT Függvények MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK KÖZÉPSZINT Függvények A szürkített hátterű feladatrészek nem tartoznak az érintett témakörhöz, azonban szolgálhatnak fontos információval az érintett feladatrészek megoldásához!

Részletesebben

Borpiaci információk. V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét. Borpiaci jelentés. Hazai borpiaci tendenciák

Borpiaci információk. V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét. Borpiaci jelentés. Hazai borpiaci tendenciák A K I Borpiaci információk V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét Borpiaci jelentés Hazai borpiaci tendenciák 2. old. 1-2. táblázat, 1-8. ábra: Belföldön termelt fehérborok értékesített mennyisége

Részletesebben

GERINCPANASZOK KIVIZSGÁLÁSA

GERINCPANASZOK KIVIZSGÁLÁSA GERINCPANASZOK KIVIZSGÁLÁSA Belgyógyászati vonatkozások DR. HOFFER ZOLTÁN A GERINCBETEGSÉGEK OKAI 14,25% 4% 3% 0,01% Deformitások Fejlődési rendellenességek 20% 0,70% 0,30% 1% Spinális infekció Osteoporosis

Részletesebben

VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI

VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1. Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes

Részletesebben

III./9.3 Méhtest rosszindulatú daganatai

III./9.3 Méhtest rosszindulatú daganatai III./9.3 Méhtest rosszindulatú daganatai Tömösváry Zoltán, Langmár Zoltán, Bánhidy Ferenc Az alábbi fejezet során a méhtest rosszindulatú daganatait mutatjuk be. A méhtestrák gyakoriságát, típusait, diagnosztikáját,

Részletesebben

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:

Részletesebben

Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai. Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés

Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai. Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés Feladatok I. Kapcsoltság vizsgálat II. Cégcsoport méret feltérképezés III. Transzferár

Részletesebben

Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium

Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium 26 Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam gimnázium szövegértés Előállítás ideje: 27.3.. 12:28:21

Részletesebben

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. szeptember 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek

2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek 2010.05.12. 1300 Infó Rádió Hírek 100512 1303 [1127h GAZ MKIK - pozitív index MTI km 100512] Jelentősen javultak a magyar vállalatok várakozásai a következő félévre a Magyar Kereskedelmi és Iparkamara

Részletesebben

A közraktározási piac 2015. évi adatai

A közraktározási piac 2015. évi adatai A közraktározási piac 2015. évi adatai Az alább közölt adatok forrása a közraktározás-felügyeleti tevékenység során végzett adatgyűjtés és adatfeldolgozás. A közraktározási piac szereplőinek csekély száma

Részletesebben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi

Részletesebben

FEGYVERNEKI SÁNDOR, Valószínűség-sZÁMÍTÁs És MATEMATIKAI

FEGYVERNEKI SÁNDOR, Valószínűség-sZÁMÍTÁs És MATEMATIKAI FEGYVERNEKI SÁNDOR, Valószínűség-sZÁMÍTÁs És MATEMATIKAI statisztika 12 XII. STATIsZTIKA ellenőrző feladatsorok 1. FELADATsOR Megoldások: láthatók nem láthatók 1. minta: 6.10, 0.01, 6.97, 6.03, 3.85, 1.11,

Részletesebben

MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK MEGOLDÁSAI KÖZÉPSZINT Trigonometria

MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK MEGOLDÁSAI KÖZÉPSZINT Trigonometria 005-05 MATEMATIKA ÉRETTSÉGI TÍPUSFELADATOK MEGOLDÁSAI KÖZÉPSZINT Trigonometria A szürkített hátterű feladatrészek nem tartoznak az érintett témakörhöz, azonban szolgálhatnak fontos információval az érintett

Részletesebben

Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai

Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület

Részletesebben

A szívbetegségek képalkotó diagnosztikája. SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged

A szívbetegségek képalkotó diagnosztikája. SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged A szívbetegségek képalkotó diagnosztikája Vizsgáló módszerek echocardiographia (méret, falvastagság, mozgás, áramlás) röntgen (a szív alakjának/méreteinek becslése + a tüdőkeringés megítélése) computer

Részletesebben

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf. 839. Telefon: (6-1) 476-1215 Fax: (6-1) 476-1215 E-mail: pollen@oki.antsz.hu

Részletesebben

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:

Részletesebben

Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe

Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez

Részletesebben

III./5. GIST. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. B.) Anamnézis. Pápai Zsuzsanna

III./5. GIST. Bevezetés. A fejezet felépítése. A.) Panaszok. B.) Anamnézis. Pápai Zsuzsanna III./5. GIST Pápai Zsuzsanna A fejezet célja: a GIST daganatok epidemiológiájának, tüneteinek, diagnosztikájának valamint, kezelési lehetőségeinek áttekintése egy beteg esetének bemutatásán keresztül.

Részletesebben

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály Budapest, 2010.

Részletesebben

Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat

Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat Érvényesség kezdete: Junior kategória 2016 június 1 Felnőtt kategória 2016 január 1 Tartalom I. Célja... 3 II. Szabályozás... 3 1) A versenyek meghatározása... 3

Részletesebben

Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás

Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek

Részletesebben

Borpiaci információk. IV. évfolyam / 24. szám 2006. december 14. 47-48. hét. Bor piaci jelentés

Borpiaci információk. IV. évfolyam / 24. szám 2006. december 14. 47-48. hét. Bor piaci jelentés A K I Borpiaci információk IV. évfolyam / 24. szám 26. 14. 47-48. hét Bor piaci jelentés Hazai borpiaci információk Magyar borászati termékek exportja 1-2. táblázat, 1-8. ábra: Belföldi értékesítési árak

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés. 2369-06 Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat. 2012. október 11.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Ápolási asszisztens szakképesítés. 2369-06 Megfigyelés-tünetfelismerés modul. 1. vizsgafeladat. 2012. október 11. Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes

Részletesebben

Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.

Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20. Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés

Részletesebben

VITAFORT ZRT SZAKMAI NAP 2016 06 02

VITAFORT ZRT SZAKMAI NAP 2016 06 02 VITAFORT ZRT SZAKMAI NAP 2016 06 02 Az ellés körüli időszak néhány kritikus tényezője 2 Energiahiány (NEB) Akut kalciumhiány ellési bénulás Alacsonyabb takarmányfelvétel Oltógyomor áthelyeződés Egyéb anyagforgalmi

Részletesebben

III./9.5. A hüvely daganatai

III./9.5. A hüvely daganatai III./9.5. A hüvely daganatai Tömösváry Zoltán, Langmár Zoltán, Bánhidy Ferenc A fejezetben a hüvely rosszindulatú daganatait taglaljuk, ismertetjük gyakoriságát, típusait, diagnosztikáját, kezelését és

Részletesebben

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas

Részletesebben

G Szabályfelismerés 2.2. 2. feladatcsomag

G Szabályfelismerés 2.2. 2. feladatcsomag ÖSSZEFÜÉSEK Szabályfelismerés 2.2 Alapfeladat Szabályfelismerés 2. feladatcsomag összefüggés-felismerő képesség fejlesztése szabályfelismeréssel megkezdett sorozat folytatása a felismert szabály alapján

Részletesebben

Egyszerű áramkörök vizsgálata

Egyszerű áramkörök vizsgálata A kísérlet célkitűzései: Egyszerű áramkörök összeállításának gyakorlása, a mérőműszerek helyes használatának elsajátítása. Eszközszükséglet: Elektromos áramkör készlet (kapcsolótábla, áramköri elemek)

Részletesebben

SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ

SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ Írta: Rajtár Mária 1. Háttér információk és definíciók Az emlőrák sebészi kezelése során az axillaris blockdissectióval eltávolított

Részletesebben

Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata

Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata Kolorektális eredetű májáttétek preoperatív kemoterápiás kezelést követő reszekciós eredményeinek klinikai vizsgálata Doktori értekezés Dr. Dede Kristóf Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori

Részletesebben

Szerb középszintű szóbeli vizsga értékelési útmutató

Szerb középszintű szóbeli vizsga értékelési útmutató Szerb középszintű szóbeli vizsga értékelési útmutató Ez az értékelési eljárás meghatározott értékelési szempontokon, valamint az egyes szempontokhoz tartozó szintleírásokon alapul. Minden feleletet ezen

Részletesebben

Conjoint-analízis példa (egyszerűsített)

Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok

Részletesebben

FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS

FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS Kump Edina ÖKO-Pack Nonprofit Kft. E-mail: edina@okopack.hu Web: www.okopack.hu Dunaújváros, 2014. november 07. A FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FOGALMA A fenntartható fejlődés a fejlődés

Részletesebben

Homlokzati tűzterjedés vizsgálati módszere

Homlokzati tűzterjedés vizsgálati módszere Homlokzati tűzterjedés vizsgálati módszere Siófok 2008. április 17. Dr. Bánky Tamás Nyílásos homlokzatok esetén a tűzterjedési gát kritériumait nem kielégítő homlokzati megoldásoknál továbbá nyílásos homlokzatokon

Részletesebben

Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610

Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610 Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 0 Általános mutatók Szak értékelése - + átl.=. Felmérés eredmények Jelmagyarázat Kérdésszöveg Válaszok relatív gyakorisága Bal pólus Skála Átl. elt. Átlag Medián

Részletesebben

Óravázlat. A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei. Milyen vagyok én? Én és te. heterogén csoportmunka

Óravázlat. A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei. Milyen vagyok én? Én és te. heterogén csoportmunka Óravázlat Tantárgy: Téma: Résztémák: osztályfőnöki A szakmai karrierépítés feltételei és lehetőségei Önismeret Milyen vagyok én? Én és te Időigény: Munkaforma: 1 óra frontális osztálymunka heterogén csoportmunka

Részletesebben

Hőhidak meghatározásának bizonytalansága. Sólyomi Péter ÉMI Nonprofit Kft.

Hőhidak meghatározásának bizonytalansága. Sólyomi Péter ÉMI Nonprofit Kft. Hőhidak meghatározásának bizonytalansága Sólyomi Péter ÉMI Nonprofit Kft. 7./2006. (V. 24.) TNM r e n d e l e t Épülethatároló szerkezet A hőátbocsátási tényező követelményértéke U W/m 2 K Külső fal 0,45

Részletesebben

ECH Mellékvese incidentaloma guideline a legfontosabb szempontok. Dr. Kovács Gábor László Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa

ECH Mellékvese incidentaloma guideline a legfontosabb szempontok. Dr. Kovács Gábor László Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa Mellékvese incidentaloma guideline a legfontosabb szempontok Dr. Kovács Gábor László Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa I. Belgyógyászat Mellékvese incidentaloma terminológia Defininíció: nem

Részletesebben

HALÁLOZÁSI MUTATÓK BÁCS-KISKUN MEGYÉBEN ÉS A MEGYE JÁRÁSAIBAN

HALÁLOZÁSI MUTATÓK BÁCS-KISKUN MEGYÉBEN ÉS A MEGYE JÁRÁSAIBAN BÁCS-KISKUN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL NÉPEGÉSZSÉGÜGYI FŐOSZTÁLY HALÁLOZÁSI MUTATÓK BÁCS-KISKUN MEGYÉBEN ÉS A MEGYE JÁRÁSAIBAN 2009-2013 A Halálozási Mutatók Információs Rendszere (HaMIR) adatai alapján Készítette:

Részletesebben

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest, 2009.

Részletesebben

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. augusztus 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

31 521 09 1000 00 00 Gépi forgácsoló Gépi forgácsoló

31 521 09 1000 00 00 Gépi forgácsoló Gépi forgácsoló Az Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzékbe történő felvétel és törlés eljárási rendjéről szóló 133/2010. (IV. 22.) Korm. rendelet alapján. Szakképesítés, szakképesítés-elágazás, rész-szakképesítés,

Részletesebben

A GYOMOR DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEI

A GYOMOR DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEI A GYOMOR DAGANATOS MEGBETEGEDÉSEI DR. LÉNÁRT ZSUZSANNA SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM I.SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA A GYOMOR JÓINDULATÚ DAGANATAI ("protrudáló gyomorlaesiók", " gyomorpolypusok") eredetük szerint

Részletesebben

[MECHANIKA- HAJLÍTÁS]

[MECHANIKA- HAJLÍTÁS] 2010. Eötvös Loránd Szakközép és Szakiskola Molnár István [MECHANIKA- HAJLÍTÁS] 1 A hajlításra való méretezést sok helyen lehet használni, sok mechanikai probléma modelljét vissza lehet vezetni a hajlítás

Részletesebben

FIT-jelentés :: 2013. Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. OM azonosító: 200909 Telephely kódja: 005. Telephelyi jelentés

FIT-jelentés :: 2013. Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. OM azonosító: 200909 Telephely kódja: 005. Telephelyi jelentés FIT-jelentés :: 2013 6. évfolyam :: Általános iskola Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. Létszámadatok A telephely létszámadatai az általános iskolai képzéstípusban a 6. évfolyamon

Részletesebben

Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében

Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Dr. Gresz Miklós Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2015. Október 14. Gyakoriság ESPEN HAN Working Group 1999 Prevalencia (az összes HPN beteg/millió

Részletesebben

A követelés-elengedés eredményeként az Ön tartozása <tartozás csökkenésének mértéke> forinttal csökken.

A követelés-elengedés eredményeként az Ön tartozása <tartozás csökkenésének mértéke> forinttal csökken. KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ AZ MNB 14/2015. (X. 27.) AJÁNLÁSÁNAK MELLÉKLETEIHEZ 1. Az ajánlás 1. számú mellékletben szereplő táblázat adattartalma Tájékoztatjuk, hogy a szerződés módosítása esetén a fent megjelölt

Részletesebben

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. június 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

Közegészségügy természettel kapcsolatos perspektívái: a természet fiziológiai hatásainak számbavétele A publikálás időpontja: 2014. május19.

Közegészségügy természettel kapcsolatos perspektívái: a természet fiziológiai hatásainak számbavétele A publikálás időpontja: 2014. május19. Közegészségügy természettel kapcsolatos perspektívái: a természet fiziológiai hatásainak számbavétele A publikálás időpontja: 2014. május19. Absztrakt: a természet potenciális lehetőségeket nyújt az embereknek

Részletesebben

Puskás Tivadar Távközlési Technikum

Puskás Tivadar Távközlési Technikum 27 Puskás Tivadar Távközlési Technikum Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam szakközépiskola matematika Előállítás ideje: 28.3.6. 6:48:31 197 Budapest,

Részletesebben

OSAP 1626 Bér- és létszámstatisztika. Vezetõi összefoglaló

OSAP 1626 Bér- és létszámstatisztika. Vezetõi összefoglaló OSAP 1626 Bér- és létszámstatisztika ágazat Vezetõi összefoglaló 2012 GYEMSZI Gyógyszerészeti és Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság Az Emberi Erőforrás

Részletesebben

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban).

40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). 1. A GYÓGYSZER NEVE Zovirax 40 mg/ml belsőleges szuszpenzió 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). Ismert hatású segédanyagok:

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Képi diagnosztikai és intervenciós asszisztens szakképesítés

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Képi diagnosztikai és intervenciós asszisztens szakképesítés Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes

Részletesebben

FIT-jelentés :: 2012. Intézményi jelentés. Összefoglalás

FIT-jelentés :: 2012. Intézményi jelentés. Összefoglalás FIT-jelentés :: 2012 Összefoglalás Német Nemzetiségi Gimnázium és Kollégium, Deutsches Nationalitätengymnasium und Schülerwohnheim 1203 Budapest, Serény u. 1. Összefoglalás Az intézmény létszámadatai Tanulók

Részletesebben

11. számú melléklet - FHB Bankszámlacsomagokhoz kapcsolódó Betéti bankkártyák egyéb díjai, jutalékai

11. számú melléklet - FHB Bankszámlacsomagokhoz kapcsolódó Betéti bankkártyák egyéb díjai, jutalékai Lakossági Bankszámla Hirdetmény 11. számú melléklet - FHB hoz kapcsolódó Betéti bankkártyák egyéb díjai, jutalékai Hatályos: 2016. július 15. napjától Közzététel napja: 2016. július 14. A jelen Hirdetményben

Részletesebben

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. január 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

Európai halálozási adatok, hazai sorrend 25 ország között (Levi F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2850, 2004.) Férfi Nő Összesített hely 1 2 ajak, szájür

Európai halálozási adatok, hazai sorrend 25 ország között (Levi F, et al. Cancer 15:2843-2850, 2850, 2004.) Férfi Nő Összesített hely 1 2 ajak, szájür A rákszűrő programok hatástalanságának lehetséges okai Bezsenyiné Bóbis Márta diplomás ápoló Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét Onkoradiológiai Központ (ov.: dr. Pajkos Gábor) Európai halálozási

Részletesebben

1. Mintapélda, amikor a fenék lekerekítési sugár (Rb) kicsi

1. Mintapélda, amikor a fenék lekerekítési sugár (Rb) kicsi 1 Mélyhúzott edény teríték méretének meghatározása 1. Mintapélda, amikor a fenék lekerekítési sugár (Rb) kicsi A mélyhúzott edény kiindulási teríték átmérőjének meghatározása a térfogat-állandóság alapján

Részletesebben

A TŰZVÉDELMI TERVEZÉS FOLYAMATA. Dr. Takács Lajos Gábor okl. építészmérnök BME Építészmérnöki Kar Épületszerkezettani Tanszék

A TŰZVÉDELMI TERVEZÉS FOLYAMATA. Dr. Takács Lajos Gábor okl. építészmérnök BME Építészmérnöki Kar Épületszerkezettani Tanszék A TŰZVÉDELMI TERVEZÉS FOLYAMATA Dr. Takács Lajos Gábor okl. építészmérnök BME Építészmérnöki Kar Épületszerkezettani Tanszék BME Épít Épületsze TŰZVÉDELMI TERVEZÉSI FELADATOK A tűzvédelmi tervezési tevékenység

Részletesebben

PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek)

PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek) PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek) PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM Jelentkezői adatok Jelentkező neve: Felvételi azonosító: Születési dátum: Anyja neve:

Részletesebben

Párhuzamos programozás

Párhuzamos programozás Párhuzamos programozás Rendezések Készítette: Györkő Péter EHA: GYPMABT.ELTE Nappali tagozat Programtervező matematikus szak Budapest, 2009 május 9. Bevezetés A számítástechnikában felmerülő problémák

Részletesebben

A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája II. ( nyaki lágyrészek, garat, gége )

A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája II. ( nyaki lágyrészek, garat, gége ) A fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája II. ( nyaki lágyrészek, garat, gége ) Gégészeti radiológia Fülészeti radiológia Paranasalis sinusok Belső- és középfül Szemészeti radiológia- orbita Gégészeti

Részletesebben

Feladatlap. I. forduló

Feladatlap. I. forduló Feladatlap a Ki Mit Tud a statisztika világáról szakmai versenyhez I. forduló 2010. szeptember 14. 1. feladat (12 pont) A vállalkozás beszerzéseinek adatai Mennyiség Egységár (Ft/db) (db) megoszlása (%)

Részletesebben

2014. évi kukoricakísérlet

2014. évi kukoricakísérlet 214. évi kukoricakísérlet A Polgári Agrokémiai Kft több, mint egy évtizede végez közös kutatásokat a Debreceni Egyetem Mezőgazdaság-, Élelmiszertudományi és Környezetgazdálkodási Kar Növénytudományi Intézetével

Részletesebben

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július

ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:

Részletesebben