A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók.

Átírás

1 A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók. A belgyógyászati vesebetegségek kétoldaliak, csoportosításuk az anatómiai struktúrák megbetegedése alapján Glomeruláris betegségek Tubuláris betegségek Interstitialis betegségek Érbetegségek

2 Élettani ismeretek Egészséges egyénben az intrarenalis szabályozó mechanizmusok a glomeruláris filtrációs rátát (GFR-t) állandó értéken tartják. Ha az intrarenális véráramlás csökken, vagy a glomerulusok károsodnak/elzáródnak, vagy a tubulusfolyadék tovaáramlása akadályozott, a GFR csökken, a méreganyag szint emelkedik (azotaemia: creatinin, urea ), valamint zavart szenved az elektrolit- és a vízháztartás.

3 Élettani ismeretek Egészséges egyénben az intrarenalis szabályozó mechanizmusok a glomeruláris filtrációs rátát (GFR-t) állandó értéken tartják. Ha az intrarenális véráramlás csökken, vagy a glomerulusok károsodnak/elzáródnak, vagy a tubulusfolyadék tovaáramlása akadályozott, a GFR csökken, a méreganyag szint emelkedik (azotaemia: creatinin, urea ), valamint zavart szenved az elektrolit- és a vízháztartás. Tubulusfunkció: a testfolyadékok víz és elektrolit összetételének normális tartományban tartására a tubulusok szelektíven vizet, anionokat, kationokat szívnak vissza, ill. választanak ki.

4 GLOMERULONEPHRITIS Általános jellegzetességek A glomerulusok gyulladásos megbetegedése a glomerulonephritis (GN); gyakran II-es vagy III-as tipusú hiperszenzitív reakció hozza létre Dg: a vesebiopszia fénymikroszkópos (FM), immunfluoreszcens (IF) és elekronmikroszkópos (EM) vizsgálatával

5 A vesebiopsziás szövethenger sztereomikroszkóp alatt

6 Tapasztalt asszisztens a szövethengert nem károsítja

7 A gyulladásos lézió lehet diffúz (a gl-ok > 50%-a beteg) vagy fokális, ill. a glomeruluson belül globális (a gl-kacsok > 50%-a beteg) vagy szegmentális A szöveti kép tükrözi a vese 1 millió glomerulusában zajló gyulladást

8 Következmények Károsodik a glomeruláris bazális membrán (GBM); klinikai jele: közepes/súlyos proteinuria + haematuria Túlzott mértékben képződnek növekedési faktorok (PDGF, TGF-ß) kollagén rakódik le és a kacsok elzáródnak glomerulosclerosis (GS)

9 Következmények Károsodik a glomeruláris bazális membrán (GBM); klinikai jele: közepes/súlyos proteinuria + haematuria Túlzott mértékben képződnek növekedési faktorok (PDGF, TGF-ß) kollagén rakódik le és a kacsok elzáródnak glomerulosclerosis (GS) A GS másodlagosan a vesecsatornák sorvadását és interstitialis fibrosist okoz; klinikailag a GFR csökken, a serum creatinin és urea emelkedik idült veseelégtelenség fejlődik ki

10 Glomerulosclerosis: a glomeruluskacsok gyulladásos eredetű hegesedés miatt elzáródtak

11 A gl-ok hegesedése interstitialis fibrosist és tubulus atrophiát idéz elő

12 Speciális jellegzetességek Félholdképződés Ha a gyulladás súlyos, a glomeruluskacsok gócos elhalása keletkezik a vizeleti térbe jutó plasma fibrinogén a Bowman tok parietális sejtjeinek félholdszerű proliferációját indítja el A primér vizelet nem jut a proximális tubulusba a félholdas glomerulusban megszűnik a filtráció A félholdak fibrosissal gyógyulnak

13 Balra fenn ép glomerulus; jobbra lenn félholdas glomerulus

14 Maladaptatív hyperfiltratiós károsodás Nagyszámú nephron fokozatos pusztulásakor (GFR a normális 50-30%-a) a vesén átáramló vér egyre kevesebb gl-on halad keresztül A gl-okban adaptációs válasz a vérmennyiség áteresztésére az afferens arteriolák kitágulnak, a glomerulusok hypertrophizálnak Fokozódik az intraglomeruláris véráramlás emelkedik a hidraulikus nyomás progrediáló fokálisszegmentális GS a még működő gl-ok lassan tönkremennek, klinikailag végstádiumú veseelégtelenség alakul ki

15 Epithelialis-mesenchymalis átalakulás A glomerulusok és a tubulusok a mesodermából származnak Különböző behatásokra a Bowman-tok parietális sejtjei és a vesecsatorna hámsejtek fenotipust váltanak és extracelluláris matrixot termelve hozzájárulnak a renalis fibrogenesishez (ld. idült gyulladás, a fibrosis dominál fejezet)

16 Figyelem! Nephrosclerosis - makroszkópos elnevezés bármilyen eredetű vesezsugorodás megjelölésére Glomerulosclerosis - a glomeruláris hegesedés mikroszkópos elnevezése (a glomeruluskacsok fibrosus elzáródása) Interstitialis fibrosis - a tubulusok és a peritubuláris kapillárisok közötti kollagénlerakódás mikroszkópos elnevezése, nem hívják interstitialis sclerosis -nak

17 A glomerulusok megbetegedése syndromákban nyilvánul meg: Nephrosis sy Nephritis sy Gyors progressziójú GN sy Tünetmentes haematuria/proteinuria Idült veseelégtelenség

18 NEPHROSIS SY (NS) Súlyos proteinuria > 3.5 g/nap Hypoalbuminaemia < 28 g/l Generalizált vizenyő, a gravitációt nem követi Hyperlipidaemia (hypercholesterinaemia, trigliceridaemia) atherosclerosist serkent A vizelettel immunglobulinok, transzport fehérjék, lipidek, stb. is ürülnek fertőzésekre, rögösödésre hajlam (pl. v. renalis thrombosis)

19 Nephrosis sy-s elhunyt. Gravitációt nem követő periorbitalis oedema

20 Nephrosis syndromában a kéregállomány halványsárga, mert az ürülő lipidek egy részét a tubulussejtek felveszik

21 A nephrosis sy-t a podocyták károsodása okozza Podocyták Posztmitotikus sejtek, a sejtciklus G2/M fázisában rekedtek regenerációs képességük gyenge Képzik a GBM-t, szabályozzák a filtrációt elektromos töltés és molekulanagyság szerint, ellensúlyozzák az intraglomerularis hidrosztatikai nyomást

22 A lábnyúlványrégiók Basalis: a lábnyúlványtalpakat β-integrin molekulák rögzítik a GBM-hez Lateralis: a filtrációs hártya molekulái biztosítják a filtrációs rések méretét Apicalis: negativ töltésű podocalyxin molekulák; része a polyanionnak (a negativ töltésű fehérjemolekulák nem jutnak át a GBM-en)

23 A podocyták Antigén prezentáló sejtekre jellemző molekulákat (Toll-like receptor [TLR-4], CD80, CD40) fejeznek ki A keeingésben megjelenő podocyta-toxikus molekulák a filtrációs rések átrendeződését, a filtrációs hártya molekulák (nephrin, podocin) vesztését, morfológiailag a lábnyúlványok egybeolvadását eredményezik proteinuria

24 A lábnyúlványok egybeolvadása elektronmikroszkópos észlelet Különböző behatásokra adott struktúrális válaszreakció Ellapult, embryonalis hám, polyanion funkció nélkül Áthelyeződött és átrendeződött filtrációs membránok

25 NEPHROSIS SY-T OKOZÓ GLOMERULONEPHRITISEK A glomerulusokban nem észlelhető lobsejtszaporulat: (glomerulo)nephropathiák, más néven podocytopathiák Minimális elváltozású NP Focalis-segmentalis glomerulosclerosis Membranosus NP

26 Minimális elváltozású NP Patogenezis Fertőzés hatására aktiválódik a veleszületett immunitás és a podocytákat CD80, TLR-4 expresszióra, valamint fokozott CD40 expresszióra serkenti Ezek a molekulák, valamint a keringésben képződő anti-cd40 antitestek reverzibilis podocytakárosodást idéznek elő: a filtrációs rések átrendeződnek, vesztődnek a filtrációs hártyafehérjék A glomeruláris polyanion funkció megszűnik, az anionos fehérjemolekulák átjutnak a GBM-en súlyos proteinuria jelentkezik

27 Morfológia FM: eltérés nélküli gl-ok; a tubulushámsejtekben reabsorbeált fehérje és lipidcseppek IF: Immuncomplexek (IC-k) nem észlelhetők EM: a lábnyúlványok egybeolvadtak

28 Minimális elváltozású NP b.o.: eltérés n.é, j.o: reabsorbeált lipidek tubulusokban gl

29 EM: a lábnyúlványok egybeolvadása

30 Klinikum A gyermekkori NS leggyakoribb oka, csúcs 2-6 év között Gyakran jelentkezik légúti fertőzés után Steroidra reagál a kórjóslat jó; de gyakori a relapszus, és a remisszió fenntartására hosszú ideig kell steroidokat és calcineurin inhibitorokat adni (számottevő mellékhatások!) Reményt keltő a CD80 blokkolók, ill. CD40-CD40 ligand blokkolók fejlesztése

31 FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS) 3 csoportját különítik el

32 1. Keringő permeabilitási faktorok idézik elő Úgymint a szolubilis podocyta urokináz receptor molekula, a cardiotrophin-szerű cytokin 1, ill. az interleukin-13 Hatásukra irreverzibilis podocytakárosodás: elvesztődik a polyanion tulajdonság + a podocyták gócosan leválnak a GBM-ről a csupasz GBM helyén szegmentális sclerosis keletkezik

33 Morfológia FM: fokálisan szegmentalisan a tömörülő kacsokban kollagén rakódik le és a károsodott szegmentumok a Bowman-tokhoz tapadnak (synechiák). A folyamat egyre több glomerulust betegít meg, a károsodott glomerulusok pedig globálisan hegesednek IF: IC-ek Ø EM: lábnyúlvány-fusio + a podocyták gócos leválása a GBM-ről

34 FSGS: két gl-ban segmentalis hegesedés* * *

35 Korai FSGS-ben a hegesedés csupán a kacsok egy részére szorítkozik

36 Klinikum Gyermekekben és felnőttekben egyaránt előfordul A nephrosis sy steroidra rezisztens Kórjóslat Rossz; végstádiumú vesebetegség (VSVB) a legtöbb esetben A beültetett vesében gyakran heteken belül kiújul

37 2. Filtrációs rés-fehérjék és egyéb podocytafehérjék mutációja Ritka betegségek VSVB már gyermekkorban Veseátültetés után nem újulnak ki

38 3. Másodlagos FSGS Bármilyen eredetű nephronpusztuláshoz társult hyperfiltratiós károsodás okozza Létrejöhet továbbá hypertensiv vesebetegségben, parvovirus B19, ill. HIV-fertőzésben, heroin-fogyasztókban, stb.

39 Membranosus NP Patogenezis A lábnyúlványok tövében IC-ek képződnek Podocyta antigén a phospholipase A2 receptor (PLA2R); ritkábban a thrombospondin (THSD) molekula; ellenük IgG4 autoantitestek keletkeznek Lokálisan aktiválódik a komplementrendszer podocyta és GBM károsodás masszív proteinuria

40 Morfológia FM: az IC-ek hatására a GBM átépül a kapilláriskacsok vastaggá válnak IF: szemcsés festődés PLA2R-vel vagy THSD-vel, IgG4-el és komplement 3 faktorral (C3) EM: a GBM-ben subepithelialis denz depozitumok; körülöttük a GBM progresszíven vastagodik

41 Membranosus nephropathia FM: vastaggá vált kapillárisok, melyet ebben az esetben az IgG4 és PLA2R1 tartalmú immunkomplexek hoztak létre IgG4

42 EM: az immunkomplexek subepithelialisan elektrondenz depozitumként látszanak, a podocyták lábnyúlványai egybeolvadtak Podocyta GBM Kacslumen

43 Klinikum A felnőttkori nephrosis sy leggyakoribb oka; csúcs év között Önmagától gyógyul vagy lassan előrehalad: 10 éven belül a betegek 25%-ában VSVB alakul ki Veseátültetés után 10-30% kiújul

44 Másodlagos membranosus NP Nem podocyta antigének váltják ki az IC képződést; a patogenezis még rejtély SLE-ben szenvedő betegekben Fertőzések: hepatitis B, malaria Malignus daganatok (tüdő-, vastagbélrák, lymphoma, stb.) Gyógyszerek Membranosus NP dg-a esetén ezeket a betegségeket ki kell zárni!