Őssejt-transzplantáció: indikációk, előkészítés, gondozás, eredmények. Dr Kriván Gergely Szent László Kórház

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Őssejt-transzplantáció: indikációk, előkészítés, gondozás, eredmények. Dr Kriván Gergely Szent László Kórház"

Ádám Pintér
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Őssejt-transzplantáció: indikációk, előkészítés, gondozás, eredmények Dr Kriván Gergely Szent László Kórház

2 E. Donnall Thomas ( )

4 Transplants Transzplantációs aktivitás ,000 30,000 Autologous Allogeneic 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 '80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09

5 A vérképzés sémája

6 Az őssejtátültetés folyamata donor Beteg allogén Gyógyult gyógyszer sugár megtapadás fagyasztás autológ

8 Medián életkor: 8,4 év (0,18-18 év)

9 Nemek megoszlása Medián életkor a transzplantáció időpontjában: 8,4 év N=365 41% 59% Fiú 59% (216/365) Lány 41%( 149/365)

10 Diagnózis csoportok szerinti megoszlás Malignus hematológiai betegségek 46% 32% 1% 46% Nem malignus hematológiai betegség 10% Immundefektus 7% Anyagcsere betegségek 4% 4% Solid tumorok 32% 7% 10% Autoimmun betegségek 1%

11 Transzplantációs indikációk 1. n=365 Diagnózis Esetszám Diagnózis % Malignus hematológiai betegségek ALL 71 AML 32 CML 18 Non-Hodgkin lymphoma 18 Myelodysplasiás syndroma 15 Hodgkin lymphoma 9 Juvenilis myelomonocytás leukaemia 3 Histiocytosis X 1 Malignus hematológiai betegségek összesen

12 Transzplantációs indikációk 2. Nem malignus hematológiai betegség Esetszám Diagnózis % Szerzett súlyos aplasztikus anaemia 27 Fanconi anaemia 4 Blackfan-Diamond anaemia 3 Congenitális dyserythropoeticus anaemia 1 B-thalassaemia 2 Esszenciális thrombocytosis 1 Nem malignus hematológiai betegség összesen: n=365 Immundefektus Súlyos kombinált immundefektus (SCID) 16 Wiscott -Aldrich syndroma 5 X-hez kötött lymphoproliferatív betegség 2 Leukocyta adhéziós defektus 1 WHIM syndroma 1 CD 40 ligand defektus 1 CGD 1 Immundefektus összesen: 27 7

13 Transzplantációs indikációk 3. Öröklött anyagcsere betegségek Esetszám Diagnózis % Adrenoleukodystrophia 5 Hurler-syndroma 4 Lesch-Nyhan syndroma 1 Mucolipidosis II 1 Osteopetrosis 2 Anyagcsere betegségek összesen: 13 4 n=365 Solid tumorok Neuroblastoma 42 Ewing-sarcoma 33 Medulloblastoma 21 Csírasejtes tumor 4 Atipusos teratoid/rhabdoid tumor 3 Primitív neuroectodermalis tumor 8 Rhabdomyosarcoma 3 Hepatoblastoma 1 Pineoblastoma 1 Wilms tumor 1 Solid tumorok összesen: Autoimmun-betegség 3 1

14 Az autológ átültetésről

15 Nemzeti munkacsoport Protokol Betegek száma Eseménymentes túlélés Összesített túlélés Ausztria A-NB % (3 év) Franciaország LMCE1 72 8% LMCE % F-NB97 47 Németország NB % NB % Olaszország NB % 27% NB % 26% NB % 28% Spanyolország N-I % N-II % (4 év) Egyesült Királyság ENSG5 -OPEC/OJEC ,7% 18,6% -COJEC ,3% 39,6%

16 EREDMÉNYEK- NBL túlélőszám halálozás 5 év OS CR 11/24 54% 49% PR 4/18 78% 30% Recidiva 1/12 92% 17% CD34 2/7 72% n=54

17 NBL ÖSSZ-TÚLÉLÉS CR, PR, recidiva szerint 1,0 Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 0,9 0,8 Cumulative Proportion Surviving 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Time recidiva CR PR Követési idő (év)

18 Az allogén átültetésről

20 Donor típusa HLA identikus testvér vagy egyéb rokon HLA identikus idegen donor HLA nem identikus (pl. haploidentikus rokon) HLA nem identikus idegen donor

22 Őssejt-transzplantációs felterjesztések Év autológ allogén Idegen donor keresés (56%) (66%) (71%) (90%)

24 Az egyedi HLA-A, -B, -DR split fenotípusú őssejtdonorok relatív százalékos aránya országonként Relative percentage of unique phenotypes Megjegyzés: Horvátország és Szlovákia HLA-A, - B, DR splitre tipizált donorszáma túl alacsony az ábrázoláshoz in Figure Armenia Greece Russia-RCH Mexico Spain South Africa San Marino Argentina Cyprus Portugal USA Italy France Slovenia Poland Hungary Taiwan Israel Czech Republic Switzerland Turkey United Kingdom Netherlands Canada Hong Kong Belgium Germany Australia/New Zealand Austria Finland Japan Sweden Denmark Norway BMDW Ireland

26 A magyar betegek számára transzplantációhoz őssejtet adó donorok megoszlása származási ország szerint N: német USA olasz belga magyar izraeli ciprusi kanadai portugál

Donor szerinti megoszlás változása 2003.01.01. 2012.02.

27 Donor szerinti megoszlás változása ig Testvér 34,5% MUD 55% Haplo 10,5% n =84 n = 171

28 Allogén transzplantációk túlélésének testvér és idegen donor szerinti összehasonlítása n=198 idegen n=92, testvér n=106 n= n= p= n=96 n=66 n=66 p= n=96 p=0,082 p=0,082 Testvér 61,3% Testvér 61,3% Idegen 51,1% Idegen % p=0,21 Összes:56,6%

29 Túlélés a donor típusa szerint ig ig p=0,002 P=0,003 Donortípus esetszám % auto 26 42,3 haplo idegen 14 14,3 testvér 53 54,7 Összesen: ,6 Donortípus esetszám % auto ,4 haplo 7 14,3 idegen 77 57,1 testvér 56 67,9 Összesen: ,5

30 Őssejtforrás Csontvelő Perifériás vér Köldökzsinórvér

32 Csontvelővétel: 20-30ml/ttkg (recipiens) akár 1500ml!!

35 Perifériás őssejt átültetés előnyei és Előny: hátrányai gyorsabb megtapadás rövidebb aplasia kevesebb szövődmény gyorsabb hazamenetel kisebb költségek ismételt ferezisekkel több sejt gyűjthető graft manipuláció (CD34+ szelekció, T sejt mentesítés) Allogén átültetéseknél a donor számára előnyt jelent, hogy nincs szükség műtétre, ambuláns formában alkalmazható, nagy donor-recipiens testtömeg különbségek esetén is lehetővé teszi a transzplantációt. Hátrány: gyakoribb krónikus graft versus host betegség

37 Köldökvér őssejtek előnyei és hátrányai Előnyök: könnyen, biztonságosan nyerhető és gyorsan felhasználható több éretlenebb őssejtet tartalmaz, jobb proliferációs kapacitás lymphocytái kevésbé alloreaktívak ( agvh és cgvh)) kisebb eséllyel közvetít fertőzést (pl. CMV) csekély toxicitás nem szükséges teljes HLA egyezés (az eredmények 1 antigén különbség és teljes HLA egyezés mellett azonosak), ezért nagyobb valószínűséggel találni alkalmas donort Hátrányok: őssejt tartalma korlátozott megtapadás lassabb, elhúzódó immunrekonstitúció, több fertőzés DLI (donor lymphocyta infúzió) adása nem lehetséges genetikai betegségek átvitele

41 Graft forrás szerinti megoszlás ig. n= PBSC 59,25% BM 32,25% PBSC+BM 0,25% CBU 8%

42 Graft forrás megoszlásának változása n=111 n=289

43 Köldökvér őssejt-transzplantációk túlélése ( ) n=26 n=14 OS:69,2% A köldökvér őssejtekkel végzett transzplanációk diagnózis szerinti megoszlása: Adrenoleucodystrophia 2/26,ALL 3/26; AML 3/26; CML 2/26; Lesch-Nyan 1/26 MDS 2/26 NHL 1/26; SAA 1/26, SCID 3/26 Wiscott-Aldrich 1/26 WHIM 1/26. Blackfan-Diamond 1/26, Béta thalassaemia 1/26, Congenitális dyserythropoeticus anaemia 1/26, Hurler-szindróma 1/26, Juvenilis myelomonocytás leukaemia 1/26, Juvenilis rheumatoid arthritis 1/26,

44 Transzplantáció szakaszai Kondicionálás Közvetlen poszttranszplantációs szak aplasia (0-30. nap) Korai poszttranszplantációs szak ( nap) Kései poszttranszplantációs szak ( nap)

45 Kondicionáló kezelés Mega chemo-radioterápia Malignus sejtek elpusztítása Immunszuppresszió (rejectio ) Hely a donor vérképzés számára a csontvelői stromában

46 Nagyterem

47 1. fázis: megtapadás előtt 2. fázis: megtapadás után 3. fázis: késői Graft versus host betegség: akut krónikus Neutropenia, Barrierkárosodás (mucositis, centrális kanül) Csökkent humorális és celluláris immunitás; először NK és sejtek jönnek, de korlátozott T sejt repertoár Csökkent humorális és celluláris immunitás; B- és CD4 T sejtszám lassan nő és a repertoár szélesedik Baktérium Vírus Gomba Gram negatív baktériumok Gram pozitív baktériumok Gastrointestinális streptococcusok Herpes simplex CMV Légúti és enterális vírusok Egyéb vírusok: pl. HHV EBV PTLD Aspergillus species Candida species Tokos baktériumok Varicella zoster Aspergillus species Pneumocystis Ritka Gyakori 0. nap nap 100. nap 365. nap után

48 Infekció-kontroll Protektív környezet Izolációs technikák: Egyágyas szoba, zsilip, fürdő steril box HEPA-filter túlnyomásos levegő befúvás 0,5 bar lamináris áramlás Surveillance

50 Steril box

52 Akut Graft versus Host betegség (GvHD) feltételei A graft immun-kompetens sejteket tartalmazzon A graft és a host alloantigénjei különbözzenek A host ne tudjon hatékony immunválaszt kiváltani a graft ellen (immundeficiens legyen)

53 Akut graft versus host betegség Alapbetegség Kondicionáló kezelés Egyidejű fertőzés Donor T sejt aktiváció Epithel- és endothelkárosodás MHC II, adhéziós molekulák expressziója: Citokin felszabadulás (TNF, IL-1, IFN, GM-CSF, IL-6) Célsejt apoptosis

54 Akut GvHD és túlélés vizsgálata (SAA) 1,0 Akut GvHD utáni túlélés (Kaplan-Meier) Meghalt Túlélő N=27 beteg 0,9 Nincs agvhd: 93% Cumulative Proportion Surviving 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 Akut GvHD: 37% 0,3 p=0,015 0, Transzplantáció óta eltelt idő (napokban) akut GvHD nincs akut GvHD

57 Akut máj GvH

58 Chronicus GvHD Kezdetben lichen planusra emlékeztető elváltozások poikiloderma Lokalizált forma: epidermális atrophia, focalis fibrosis, morphea-szerű elváltozások, komoly gyulladás nélkül Generalizált forma: gyulladásos elváltozások kiterjedt fibrosis, scleroderma

59 Krónikus graft versus host betegség

64 Lichenizált szájnyálkahártya (Krónikus graft versus host betegség)

65 Transzplantációk és túlélés változása két időszakban I. időszak: től ig (n=104) OS:45,2% II. időszak: től ig (n=253) OS:66,8% OS: 66,8% 65,5% OS: 45,2% 46,7% p=0,025

66 Allogén és autológ transzplantációk túlélése két időszakban ig ig p=0,74 p=0,025 p=0,71 p=0,102 Transzplantáció típusa esetszám % Allogén 78 46,2 Autológ 26 42,3 Összesen ,2 Transzplantáció típusa esetszám % Allogén ,4 Autológ ,7 Összesen ,8

Betegségcsoportok szerinti túlélés 1992.01.01.-2012.02.

67 Betegségcsoportok szerinti túlélés n=354 DIAGNÓZIS csoport esetszám túlélés % Anyagcsere betegség 13 61,5 Immundefektus 27 59,3 Malignus hematológiai ,8 Nem malignus hem ,3 Autoimmun Szolid tumor ,5

68 Transzplantáción átesett betegek halálának oka ig n=144/366 Halálok Esetszám % Relapsus/Progresszió/Sec.tumor 74 51,5 Infekciók 32 22,2 GVHD 14 9,7 Egyéb TRM 24 16,6

Hasonló dokumentumok

Őssejt-transzplantáció: indikációk, előkészítés, gondozás, eredmények. Dr Kriván Gergely Szent László Kórház

Őssejt-transzplantáció: indikációk, előkészítés, gondozás, eredmények Dr Kriván Gergely Szent László Kórház E. Donnall Thomas (1920-2012) Transplants Transzplantációs aktivitás 1980-2009 35,000 30,000