Fogorvosi Szemle. Stomatologia Hungarica. Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban évfolyam 1. sz február

Átírás

1 Fogorvosi Szemle Stomatologia Hungarica A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESÜLETÉNEK HIVATALOS KÖZLÖNYE Alapította: Dr. Körmöczi Zoltán 1908-ban 100. évfolyam 1. sz február TARTALOM Főszerkesztő: Dr. Fejérdy Pál Szerkesztő: Dr. Hermann Péter A szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Barabás józsef, dr. Bánóczy jolán, dr. Boros ildikó, dr. Dobó nagy csaba, dr. Divinyi tamás, dr. Fazekas andrás, dr. Fazekas árpád, dr. Fábián tibor, dr. Gera istván, dr. Gyenes vilmos, dr. Hegedüs Csaba, dr. Kaán miklós, dr. Kocsis s. Gábor, dr. Kovács ádám, dr. Mari albert, dr. Márton ildikó, dr. Nagy gábor, dr. Nagy katalin, dr. Nyárasdy ida, dr. Orosz mihály, dr. Piffkó józsef, dr. Schiff tamás, dr. Sculean, anton, dr. Suba zsuzsanna, dr. Szabó györgy, dr. Szabó gyula, dr. Tarján ildikó, dr. Varga gábor, dr. Vágó péter, dr. Zelles tivadar Szerkesztőség: 1088 Budapest, Mikszáth K. tér 5. Fogpótlástani Klinika Telefon/fax: Kiadja: a Magyar Fogorvosok Egyesülete Megrendelhető a Magyar Fogorvosok Egyesülete Titkárságán 1088 Budapest, Szentkirályi u. 40. Előfizethető továbbá átutalással a Magyar Fogorvosok Egyesülete sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ: Tel.: , fax/tel.: Külföldiek számára megrendelhető a terjesztőnél, a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóságnál (1846 Budapest, Pf. 863), a Hírlapelőfizetési Irodákban (HELÍR) Budapest, XIII. Lehel út 10/a; levélcím: 1900 Budapest, és vidéken a postahivatalokban, előfizethető továbbá átutalással a Magyar Posta Rt. Levél- és Hírlapüzletági Igazgatóság sz. bankszámlájára is. Terjesztéssel kapcsolatos reklamáció, információ külföldi előfizetők számára tel. (Budapestről): (rádiótelefonról nem hívható) tel. (Pestről): (rádiótelefonon nem hívható); telefon (vidékről): ; fax: ; A példányonkénti eladási ára 500 Ft. Index: HU-ISSN Dr. Jász Máté, Dr. Varga Gábor, Dr. Tóth Zsuzsanna Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség 3 Dr. Szabó Gyula Tamás, Dr. Herényi Gejza, Dr. Szabó Gyula Növekedési irány előrejelzése teleröntgen analízissel Négy négyes extrakciós orthodonciai esetek kefalometriai vizsgálata. 11 Dr. Balaton Gergely, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Balaton Péter, Dr. Barabási Zoltán, Dr. GYulai Gál Szablcs, Dr. Nagy katalin, Dr. Vajó Zoltán Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében 17 Dr. Ujpál Márta, Dr. Bogdán Sándor, Dr. Fülöp Emese, Dr. Barabás József Rheumatoid arthritis következtében kialakult temporomandibularis ízületi ankylosis ritka esete 23 Dr. Szepesi Márta, Bakó József, Márton Sándor, Dr. Borbély János, Dr. Hegedűs Csaba Hidrogélek szintézise és nyomási szilárdságuk vizsgálata 27 dr.győrfi Adrienne, dr. Süveges Ibolya, dr. Iványi Iván, dr. Fazekas Árpád A munkahossz meghatározásának gyakorlata a mindennapi endodontiában 33 Meghívó 40 könyvismertetés 41 könyvismertetés 42 Hírek 43 Nyomta az Argumentum Kiadó Nyomdaüzeme Beszámoló 44

2

3 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Semmelweis Egyetem, Fogpótlástani Klinika, Budapest* Semmelweis Egyetem, Orálbiológiai Tanszék, Budapest** Semmelweis Egyetem, Konzerváló Fogászati Klinika, Budapest*** Az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség Dr. Jász Máté*, Dr. Varga Gábor**, Dr. Tóth Zsuzsanna*** A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) és az erosio dentium (ED) gyakorisága a 21. századi európai, északamerikai társadalmakban meredeken emelkedő tendenciát mutat. A GERD multikauzális betegség, a szervi elváltozások hátterében öröklött, anatómiai és idegi eltérések állnak, amihez számos magatartási tényező is csatlakozik. A betegség kapcsán a fiziológiásnál gyakoribb és hosszabb ideig tartó refluxos események következtében oesophagitis és supraoesophagealis tünetek alakulhatnak ki. Az akár a szájüregig feljutó sav a fogakkal kölcsönhatásba lépve demineralizációt okoz, ez az erosio dentium egyik formája. Klinikai vizsgálatokkal sikerült igazolni, hogy a GERD-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb az ED előfordulási gyakorisága, mint a GERD-ben nem szenvedő populációban. Bebizonyosodott az is, hogy az ismeretlen okból előrehaladott fogkopást mutató páciensek között szignifikánsan gyakoribb a GERD, mint az ilyen fogkopást nem mutató kontrollnál. Ez utóbbi adat fontos üzenet a fogorvosoknak, hogy kiterjedt erozív elváltozások észlelése esetén minden esetben gondoljunk a háttérben fennálló, esetlegesen még nem is diagnosztizált gasztroenterológiai betegségre. Kulcsszavak: erosio dentium, gastro-oesophagealis reflux betegség, erosio dentium diagnózisa, erosio dentium lokalizációja, erosio dentium megelőzése A fogkopás a magas fogászati és szájhigiénés kultúrával rendelkező országokban egyre emelkedő előfordulási gyakoriságot mutat, csakúgy, mint a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD). A két kórkép kapcsolata ma már klinikai vizsgálatokkal bizonyított ténynek tekinthető, bár az összefüggések számos apróbb részlete még nem tisztázott. Korábbi beszámolónkban részletesen tárgyaltuk a fogkopások egyre gyakoribb előfordulásának okait [12]. Jelen közlemény célja a legelterjedtebb fogkopási forma, az erosio dentium és leggyakoribb intrinsic okának, a gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsolatának a bemutatása. GASTRO-OESOPHAGEALIS REFLUX BETEGSÉG (GERD) Definíció, klasszifikáció és epidemiológia A gastro-oesophagealis reflux betegség a felső gastrointestinalis traktus komplex motilitászavarán alapuló kórkép, amelynek következtében a gyomor/duodenum bennék (refluxátum) a nyelőcsőbe, a szájba és a légúti rendszerbe jutva klinikai tüneteket (oesophagealis és extraoesophagealis) és/vagy reflux oesophagitist okoz [14]. A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) a legújabb felmérések szerint igen elterjedt a századi jóléti társadalmakban. Egy reprezentatív németországi felmérésből az derül ki, hogy a lakosság kb. 20%- ában állnak fenn időnként refluxos panaszok, igaz, ezek több mint felében csak évente néhány alkalommal [23]. A hazai adatok is hasonlóak, a felnőtt lakosság körében 20 40% közötti GERD prevalenciát mutatnak, ami tartalmazza a típusos (oesophagealis) és atípusos (extraoesophagealis) tünetekkel jelentkező formákat is [14]. Egy új keletű multicentrikus japán tanulmányban az endoszkópos vizsgálat és/vagy a GERD tünetek megléte alapján a felnőtt populációban 17,9%-os GERD prevalenciát találtak, ebből 7,1%-ban volt diagnosztizálható oesophagitis, 10,8%-nál azonban nem [20]. A GERD korszerű klasszifikációja a korábbi, kizárólag az endoszkópos elváltozáson alapuló beosztás megtartása mellett új kategóriát határozott meg, az oesophagitis nélküli reflux betegséget (NERD: Non Erosive Reflux Disease). Itt a betegség fennállása egy újabb vizsgálómódszerrel, a 24 órás ph-metriával és/vagy a jellegzetes GERD tünetek meglétével igazolható, az elvégzett endoszkópos vizsgálat azonban negatív, nem mutat elváltozást [14]. Az új klasszifikációban az eseteknek csupán 35%- át teszik ki a reflux oesophagitises (ERD: Erosive Reflux Disease) betegek. (Korábban csak ezeket tartották GERD betegeknek.) A NERD aránya 60% körüli a reflux betegségen belül, tehát csaknem kétszerese az ERD- Érkezett: december 19. Elfogadva: december 25.

4 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz nek. Kb. 5%-ra tehető a nyelőcső-hegesedéssel, -szűkülettel, hámmetapláziával járó szövődményes erozív reflux betegség (szövődményes ERD) aránya. A NERD és az ERD külön entitásnak tekinthető, egymásba nem alakulnak át. A szövődményes ERD nagy valószínűséggel a GERD talaján alakulhat ki [14]. Patogenezis A GERD multikauzális betegség, patogenezisében számos tényező játszhat szerepet. A gastrooesophagealis reflux egészséges emberekben napjában többször előforduló fiziológiás esemény. Kórossá a frekvencia, illetve az expozíciós idő megnövekedésével válik. Reflux betegségben is összefüggés tapasztalható a szövődmények és a szubjektíve megélt panaszok súlyossága illetve a refluxos események gyakorisága és a savas behatás időtartama között [15, 21, 23]. A reflux gyakoriságát az alsó nyelőcső sphincter (lower oesophageal sphincter LES) funkcionális és anatómiai állapota határozza meg. A LES tónus csökkenésének lehet nyilvánvaló anatómiai oka, például a hiatus hernia. Ebben a kóros állapotban megszűnik a distalis nyelőcső intraabdominális elhelyezkedése, és a rekeszszárak alsó nyelőcsőre gyakorolt komprimáló hatása, mivel a LES felcsúszik a mellüregbe [15, 21, 23]. A GERD-es páciensek jelentős részénél azonban nem áll fent rekeszsérv. Ilyenkor a kóros állapotért a LES funkcionális zavara felelős. Ez a korábbi felfogással ellentétben általában nem a LES általános tónuscsökkenésének, hanem a sphincter átmeneti ellazulásának (tranziens relaxációjának) a következménye. A gyakoribb, átmeneti tónuscsökkenés oka egy vagovagalis reflexív, aminek egyik legfontosabb aktiváló ingere a gyomorfundus feszülése. Az ingerület a nucleus tractus solitariusban átkapcsolódva vezet a LES elernyedéséhez. Ez a felismerés megmagyarázta, hogy az elhúzódó gyomorürülés és a lefekvés előtti kiadós étkezés miért növeli meg a refluxos események előfordulási gyakoriságát GERD-ben és NERD-ben [15, 24]. A NERD etiológiáját és patogenezisét tekintve is heterogén csoport, pontos határaiban mind a mai napig nincs teljes konszenzus a gasztroenterológusok között [24]. A betegség kialakulásában különböző faktorok kaphatnak szerepet. Ilyen a nyelőcső ph-metriával bizonyítható kóros savterhelése, endoszkópos elváltozás nélkül. Egyes pácienseknél a nyelőcső igazolhatóan fiziológiás refluxtevékenységére adott hypersensitiv válasz okozza a panaszokat. A fiziológiás refluxtevékenység mellett, ám attól időben függetlenül fennálló panaszok hátterében általában pszichoszomatikus komponens is jelen van [24]. A fiziológiásan is előforduló, valamint a patológiás méreteket öltő reflux eliminálásáért az oesophagus clearance a felelős, meghatározva a savas behatás időtartamát. Az elsődleges clearance funkciót a nyugalmi perisztaltika jelenti, ami rövid idő alatt eltünteti a nyelő- A GERD kialakulását elősegítő és gátló tényezők I. táblázat GERD kialakulását elősegíti Elégtelen mennyiségű és összetételű nyál Csökkent nyelőcső perisztaltika Elégtelen nyelőcső nyálkahártya szöveti rezisztencia Hiatus hernia Késleltetett gyomorürülés gyomorfal-feszülés nervus vagus aktivációja Alsó nyelőcső sphincter (LES) átmeneti relaxációja Gyomornedv sósav- és pepszin-tartalma GERD kialakulását gátolja Nyál: öblítő - kimosó, pufferoló, bevonó hatása Nyelőcső perisztaltika Megfelelő nyelőcső nyálkahártya szöveti rezisztencia LES intraabdominalis elhelyezkedése Fiziológiás dinamikájú gyomorürülés Megfelelő tónusú és működésű alsó nyelőcső sphincter (LES) csőből a savas gyomortartalmat. Kisebb mértékben a nyálnak is van clearance funkciója, amennyiben leöblíti és bikarbonát-tartalmával részben semlegesíti, pufferolja a maradék savat [15, 21, 24]. Az I. táblázatban összefoglaltuk a GERD kialakulásában fontos tényezőket és az ellenük ható kompenzáló mechanizmusokat. Tünetek A GERD típusos tünetei a gyomor-, a retrosternális és epigastrialis terület égő érzése, valamint a savas regurgitáció a garatba, esetleg szájüregbe. Fenti két tünet az esetek 75-80%-ában jelen van. A korábban atípusos tünetekként számon tartott epigastrialis fájdalom, hányinger, gombócérzés mellett az új GERD beosztásban supraoesophagealis megjelenési formaként került besorolásra a nem szív eredetű mellkasi fájdalom, krónikus köhögés, reflux asthma, bronchopneumonia, reggeli rekedtség, globusérzés, posterior laryngitis, sinusi-

5 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz tis maxillaris vagy az erosio dentium, melyek GERD-hez való viszonya korábban nem volt nyilvánvaló [30]. Ezek a megjelenési formák a GERD és NERD csoportban egyaránt előfordulhatnak. Jelentős differenciál diagnosztikai problémát okozhatnak, ha a típusos GERD-es tüneteket elfedve uralják a klinikai képet [4, 21, 23, 30]. A legsúlyosabb szövődmények a reflux oesophagitis talaján alakulnak ki. A rendszeresen ismétlődő savártalom következtében krónikus gyulladás, majd eróziók, pepticus fekélyek, vérzés, ritkán oesophagus perforáció, A Smith és Knight fogkopási index (TWI) [31] II. táblázat Fokozat Felszín Elváltozás 0 B / L / O / I A zománcfelszín ép, szerkezete megtartott C Szabályos nyaki kontúr 1 B / L / O / I A zománcfelszín elveszti intakt szerkezetét C 2 B / L / O I C 3 B / L / O I C 4 B / L / O I Szabályos nyaki kontúr minimális torzulása A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín kevesebb mint 1/3-án A zománcvesztés következtében a dentin éppen érintetté válik 1 mm-nél nem mélyebb defektus A zománcfelszín kopása miatt a dentin érintettsége a vizsgált felszín több mint 1/3-án A zománckopása mellett a dentinvesztés, ami még nem érinti a pulpát, illetve a secunder dentint A hiány mélysége 1-2 mm között van A teljes zománcállomány elvesztése; vagy pulpa érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása Pulpa-érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása 2 mm-nél mélyebb kopás; vagy pulpa-érintettség; vagy a secunder dentin láthatóvá válása B=buccalis felszín; L=lingualis felszín; O=occlusalis felszín; I=incisalis felszín; C=cervicalis (buccalis) felszín hegesedés, motilitászavarok, később hámmetaplasia (laphám helyett ellenállóbb hengerhám keletkezik), ún. Barrett oesophagus alakulhat ki. A metaplasiás hengerhámban megjelenő dysplasia precancerosisnak tekinthető, és sokszorosára emeli az adenocarcinoma kialakulásának valószínűségét [4, 21, 23, 30]. Diagnózis A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) diagnózisa elsősorban a klinikumon, a típusos tünetek meglétén alapul. Ennek nyilvánvaló fogorvosi konzekvenciája, hogy akár az anamnézis felvételkor, akár a későbbiekben tárgyalásra kerülő fogazati elváltozások észlelése esetén a fogorvosnak gondolnia kell a gasztroenterológus konzílium lehetőségére, szükségességére. Napjainkban a tünetek jelentkezése esetén a diagnózis megerősítésére elsődlegesen használt módszer a PPI diagnosztikus teszt. A PPI (Proton Pump Inhibitor = proton pumpa gátló) a gyomor H + szekrécióját gátló, a GERD kezelésében leggyakrabban használt gyógyszer. A teszt során a beteg a tünetektől függően 2 12 hétig kapja a fenntartó gyógyszeradag kétháromszorosát. Amennyiben ez a panaszok megszűnéséhez vezet, áttérnek a fenntartó gyógyszeradagra [34]. Az évtizedeken keresztül legfontosabb endoszkópos vizsgálat az elsődleges diagnosztikában valamelyest háttérbe szorult, lévén a NERD esetén úgysem informatív. Természetesen a nyelőcső-elváltozást mutató klasszikus és szövődményes GERD esetén a morfológiai elváltozások vizsgálatában az endoszkópiának továbbra is kiemelt szerepe van [21]. Nem rutin jellegű, kiegészítő vizsgálat a 24 órás phmetria. Itt a LES fölé öt cm-rel elhelyezett ph elektród méri és regisztrálja a ph-változásokat, lehetővé téve a savterhelés mértékének és napszaki megoszlásának elemzését. A vizsgálatot például negatív endoszkópia esetén a NERD diagnózisának megerősítésére vagy műtéti kezelés eredményességének a megítélésére használják [24, 34]. Még szűkebb az alsó oesophagus sphincter nyomásmérésének a nyelőcső manometriának az indikációs területe. A klasszikus radiológiai vizsgálatok közül a bárium kontrasztanyag nyeletése a reflux direkt kimutatására, míg a kettős kontrasztvizsgálat

6 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz a LES helyzetének és az esetleges hiatus herniának a tanulmányozására ad lehetőséget. Ezek a vizsgálatok egyszerűségük és viszonylag alacsony áruk mellett sok esetben kellően informatívak, ezért napjainkban is elég gyakran használatosak [21, 23, 34]. esetben a klinikai diagnózis felállítása után empirikusan történik. A pozitív PPI teszt után a kezelést a maximális terápiás dózissal kezdik, majd fokozatosan a még hatásos szintre csökkentik (step down kezelési mód). A továbbiakban a GERD és NERD kezelése némileg eltér: előbbinél általában a kezdeti magasabb dózis után élethosszig tartó kezelésre van szükség. A NERD csoportban a kezdeti lökésterápia után gyakran elegendő az igény szerinti (on demand) kezelés, ami a páciensnek a panaszok jelentkezése esetén történő egyedi és egyéni gyógyszeradagolását jelenti [16]. EROSIO DENTIUM 1. ábra. GERD-es beteg extrém mértékű kopása a felső metszők palatinális felszínén. A kopásban a sav hatását jelentősen fokozta, hogy az őrlő fogak hiánya miatt a páciens ezt a területet használta rágásra. A fogkopás (tooth wear) a fogak regresszív elváltozása, a keményszövetek fizikai és/vagy kémiai hatásra bekövetkező krónikus és irreparábilis elvesztése. Napjainkban a leggyakoribb megjelenési forma az erosio dentium (ED), a fog keményszöveteinek savhatás, ritkábban keláció következtében, baktériumok közreműködése nélkül kialakuló krónikus, körülírt, általában fájdalmatlan, patológiás elvesztése [1, 3, 9, 18, 25, 32]. Epidemiológia 2. ábra. Intrinsic eróziónál a palatinális felszín érintettsége mellett jellemző a metsző élek elvékonyodása, aminek következtében hullámossá, cakkossá válnak. Terápia A korszerű szemléletű reflux terápia két pillére az életmódbeli tanácsadás, valamint a gyógyszeres kezelés. Előbbi célja a gyomorürülés elősegítése, és a clearance fokozása. Ez magában foglalja az ágy fejrészének megemelését, a szoros felsőtesti ruházat, valamint a hajolgatás mellőzését. Táplálkozási szokásokban fontos a lefekvés előtti időben az evés kerülése és a zsíros, fűszeres ételek elhagyása. A betegek megfelelő odafigyeléssel pontosan ki tudják szűrni azokat az ételeket, amelyek a tüneteket provokálják [16]. A gyógyszeres terápiában a gyomor proton pumpáját gátló szerek használata a legelterjedtebb. Ez ugyan a reflux gyakoriságát és időtartamát sem befolyásolja, viszont a semleges tartományhoz közelíti a refluxátum ph-ját. A terápia bevezetése komplikációmentes Az epidemiológiai adatok meglehetősen nagy szórást mutatnak. Lussi és mtsai Svájcban készült felmérése szerint az erózió gyakorisága a éves korosztályban 30%, míg a éves korosztályban már 42,6% az érintettség [17]. Van Rijkom és mtsai a éves korosztályban 3%-ban találtak eróziós fogkopást, amiből 0,3% volt mély Lussi indexe szerint, míg ugyanez a vizsgálat a évesek között 30%-os illetve 11%- os értékeket mutatott [26]. Az erózió előfordulási gyakorisága jelentős emelkedést mutat az elmúlt évtizedekben. Az eróziót kiváltó sav eredete alapján megkülönböztetünk extrinsic és intrinsic eróziót. Napjainkban mindkét forma jelentős emelkedést mutat, amint arról egy korábbi közleményben részletesen beszámoltunk [12]. Az intrinsic erózió oka minden esetben a gyomorsav, ami leggyakrabban gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsán kerül a szájüregbe. Az ED patogenezisét, az élettani kompenzáló mechanizmusokat, megjelenési formákat, diagnosztikát és kezelést illetően szintén utalunk a korábban megjelent cikkünkre. A fogkopás és így az erózió diagnosztizálása is klinikai megfigyelésen alapuló indexek alapján történik. Napjainkban az egyik legelterjedtebben használt a Smith és Knight által leírt Fogkopási index (Tooth Wear Index TWI) (II. táblázat) [31]. Az index előnye, hogy foganként négy felszínt vizsgál, nullától négyig terjedő, ötfokozatú skálán. Így az eredmények értékelése némiképp utal(hat) az etiológiára, a domináns fogkopási tényezőre. Természetesen az index összetettsége megnöveli a felvétel időtartamát, és csökkenti a reprodukálható-

7 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz ságot, némi gyakorlattal azonban ezek a hibák jórészt kiküszöbölhetőek. A GERD és az ED kapcsolata 3. ábra. Erózióban gyakran érintettek az alsó rágófogak okkluzális felszínei. A fizikai fogkopási tényezők szerepe okkluzális kopás esetén sosem hanyagolható el. Jelen esetben a premolárisok rágófelszínén látható, dentinbe terjedő bemélyedés, valamint a 38 fogban lévő kompozit tömés kiemelkedése a savas komponens dominanciájára utal. A tömések kiemelkedésének oka, hogy a savval szemben ellenállóbak, ezért a fog fokozatosan kikopik mellőlük, kiemelkedésük tehát csak látszólagos. Bár az alábbiakban a GERD és az ED kapcsolatát fogjuk tárgyalni, nagyon fontos hangsúlyozni, hogy vegytiszta erózióról soha nem beszélhetünk. A különböző fogkopási tényezők mindig párhuzamosan vannak jelen, gyakran egymás hatását erősítve. Különösen fontosak a savas behatáshoz kapcsolódó fizikai tényezők, melyek a demineralizáció miatt felpuhult fogszövetekben igen kiterjedt pusztítást vihetnek végbe [1, 6, 25]. A GERD és az ED kapcsolatával az utóbbi években több tanulmány is foglalkozott. A vizsgálatok [5, 7, 10, 11, 13, 19, 22, 28] egy kivételével [29] igazolták, hogy GERD-ben magasabb az ED előfordulási valószínűsége, mint a kontroll populációban, tehát az erosio dentium a gastro-oesophagealis reflux betegség egyik supraoesophagealis manifesztációja lehet. A kapcsolat igazolásán túlmenően összefüggést mutattak ki a GERD fennállásának ideje és az ED kialakulásának valószínűsége között [19]. Igazolták, hogy GERD esetén szignifikánsan kiterjedtebb fogkopás van jelen (magasabb TWI) a GERD-ben nem szenvedő egészséges kontrollhoz képest [5, 7, 22, 28]. A parodontalis indexek nem mutattak összefüggést a gasztroenterológiai betegséggel egyik tanulmányban sem [11, 28, 29]. Ez nem meglepő, hiszen a parodontitis okozója a dentalis plakk, amiről az akvirált pellikulával együtt beigazolódott, hogy védelmet jelentenek a savhatással szemben [2]. Bár korábban beszámoltak a szájüregi nyálkahártya GERD-hez kapcsolódó elváltozásáról, fekélyekről [33], a klinikai vizsgálatok közül ezt egynek sem sikerült igazolnia [11, 19, 29]. Silva és mtsai a szájpadi hám morfometriás vizsgálata során az epithel vastagságában, a bazális és apikális felszínek arányában, valamint a fibroblastok számában találtak szignifikáns különbséget a GERD-es és az ebben nem szenvedő kontroll csoport között [29]. Ennek klinikai jelentőségét azonban maguk a szerzők is megkérdőjelezik. Az ED-s betegek ph-metriás vizsgálatakor azt találták, hogy 24 óra alatt szignifikánsan hosszabb ideig volt az oesophagus ph a patológiás tartományban (ph<4), az átlag populációhoz képest [5, 28, 8], kivéve Meurman és mtsai 1994-ben közölt tanulmányát [19]. Ez az eredmény azt jelenti, hogy a GERD az ED egyik kóroki tényezője lehet. A savas nyelőcső állapothoz direkt módon kapcsolódó szájüregi ph-csökkenést ugyan nem sikerült regisztrálni, de a nyelőcsőben ismétlődően észlelt refluxos epizódok a szájüregi ph elhúzódó, igaz, mérsékelt csökkenését okozták [8]. Szignifikánsan magasabb volt a GERD-hez kapcsolódó szubjektív gasztrointesztinális panaszok előfordulási gyakorisága is az ED-t is mutató GERD betegek csoportjában, az ED-t nem mutató GERD-es kontrollhoz képest [10, 28]. Ez ismét az általános anamnézis fontosságára hívja fel a figyelmet. Lényegesen kevésbé egységesek a GERD, ED és a nyálparaméterek kapcsolatait vizsgáló eredmények és értékelésük. A legfőbb probléma az, hogy a szerzők többsége a GERD nyálszekrécióra, pufferkapacitásra gyakorolt hatását vizsgálta. Véleményünk szerint ez a megközelítés nem teljesen helyes. A GERD ép kompenzáló mechanizmusokat feltételezve legfeljebb a szekréció és a pufferkapacitás mérsékelt növekedését okozhatja (ez a water-brash nyálfolyás jelensége), amit Silva és mtsai le is írtak [29]. Így érthető, hogy miért nem talált szignifikáns különbségeket a legtöbb szerző a nyálszekréció és a GERD kapcsolatának vizsgálata során [8, 11, 19, 28]. A pufferkapacitás vizsgálata során Gudmundson és mtsai az ED-hez kapcsolódó szignifikáns pufferkapacitás csökkenést találtak [8], míg Meurman és mtsai, valamint Järvinen és mtsai nem szignifikáns csökkenést írtak le [11, 19]. Schroeder és mtsai egyáltalán nem találtak kóros pufferkapacitást az ED-s betegek között [28].

8 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz A nyálszekréció és a nyál pufferkapacitás az erózió elleni védekezés legfontosabb elemei. Järvinen és mtsai szerint a 0,1 mmol/l-nél alacsonyabb nyugalmi nyálszekréció önmagában 5-szörösre emeli az ED kialakulásának valószínűségét [10]. Arra is felhívják a figyelmet, hogy ez a hatás összeadódik bármely más eróziót kiváltó hatással. Véleményünk szerint ez kulcsfontosságú dolog, amire eddig kevés figyelmet fordítottak. Ezt igazolják azok a vizsgálati eredmények is, melyek kimutatták, hogy az ismerten a nyálszekréciót csökkentő gyógyszereket (diuretikumok, β-blokkolók, antidepresszánsok) szedő betegeknél, gyakrabban alakult ki ED az ilyen medikációban nem részesülőkhöz képest [11, 19]. Fenti eredmények alapján úgy tűnik, hogy a szájüreg anatómiai adottságai és élettani funkcióinak intakt működése, illetve azok locus minoris resistentiae-i legalább olyan fontosak az erózió mértékének meghatározásában, mint a sav eredete, szájüregben bejárt útja. Ép kompenzáló mechanizmusok mellett egy extrém savterhelés éppen úgy kiválthat eróziót, mint az átlagosat alig meghaladó savterhelés a védekező mechanizmusok elégtelensége esetén. Az erosio dentium lokalizációja Az eróziók predilekciós helyeinek megítélése nem egységes. Különböző szerzők különböző faktorok elsődleges szerepét hangsúlyozzák, és eszerint részben eltérő felszíneket határoznak meg predilekciós helyként, legtöbbjük azonban egyetért abban, hogy intrinsic ED esetén a leggyakrabban és legnagyobb mértékben a felső frontfogak palatinalis területe érintett (1. ábra) [3, 7, 11, 18, 27, 28]. További fontos predilekciós helyek: az alsó őrlőfogak buccalis felszíne [3, 7, 9, 27], valamennyi fog incisalis- (2. ábra) [28] és okkluzális felszíne (3. ábra) buccalis nyaki laesiok intrinsic sav esetén [7, 27]. A legkevésbé érintett területek az alsó fogív lingvális felszínei [3]. Ebben fontos szerepet játszik az itt nyíló Wharton-vezeték, ami állandóan nyálban úsztatja ezt a területet, ami a sav gyors közömbösítését teszi lehetővé Imfeld úgy véli, hogy a sav szájüregben bejárt útja határozza meg az ED mintázatát, ez pedig elsősorban extrinsic vagy intrinsic eredetétől függ. Főleg intrinsic ED esetén tartja predilekciós helynek a felső fogív (valamennyi fogának) palatinalis és okkluzális felszínét [9]. Hasonló vélemény olvasható Suba tankönyvében is [32]. Meurman és ten Cate arra figyelmeztetnek, hogy az összefüggés általában nem egyszerűsíthető le ilyen mértékben. Lussi és mtsai nyomán a savretenciót elősegítő szájüregi klinikai anatómiai tényezőkre hívják fel a figyelmet [18]. Véleményük szerint a nyállal rosszul öblített zugokban hosszabb ideig megbúvó, nem közömbösített sav játszhat fontos szerepet az ED kialakulásában. Amaechi és Higham in vivo képződött akvirált zománcpellikula és az ED közötti összefüggést vizsgálták [2]. Arra a következtetésre jutottak, hogy a pellikula vastagsága a szájüreg különböző területein eltérő (legvékonyabb a felső front terület palatinalis felszínén), az ED súlyossága pedig fordított arányban áll a pellikula vastagságával (legmagasabb TWI érték szintén ezen a felszínen volt). Érdekes megfigyelést tettek Gregory-Head és mtsai. Igazoltan GERD-es betegeknél szignifikánsan magasabb fogkopást találtak, mint a nem GERD-es kontrollnál, a fogfelszínek szerinti megoszlás azonban megegyezett a két populációban [7]. Ez arra utal, hogy a fogkopások életkorral járó természetes lefolyását felgyorsítja, de alapvetően nem változtatja meg a szájüregbe kerülő, átlagost meghaladó savterhelés. A sav eredete, szájba kerülésének módja és ott bejárt útja tehát fontos, de nem az egyetlen tényező az ED lokalizációjának meghatározásában. Hasonlóan fontos szerep jut a védekező mechanizmus funkcionális állapotának, esetleges hiányosságainak. A különböző lokalizációk esetén valószínűleg különböző arányban és hangsúllyal érvényesülnek a fent tárgyalt tényezők. Az irodalmi adatokat áttekintve az erosio dentium és a gastro-oesophagealis reflux betegség kapcsolata vizsgálati adatokkal megerősített tény. Bár az összefüggések számos apró részlete még tisztázásra vár, a mindennapi gyakorlat számára néhány hasznos következtetést levonhatunk a rendelkezésre álló adatokból. Mindenekelőtt szem előtt kell tartanunk, hogy a fogorvosnak több általános betegség diagnosztizálásában juthat fontos szerep. Ehhez az állandó továbbképzések és tanulás mellett elengedhetetlen a mindenkor korrekt, részletekbe menő anamnézis felvétel. A típusos panaszok (savas regurgitáció, retroszternális-, epigasztriális égő fájdalom) említésekor a fogorvos feltétlen vizsgálja a fogak kopásos elváltozásait, és a legcsekélyebb gyanú esetén irányítsa a pácienst szakemberhez. A fogorvosnak nem feladata a belgyógyászati betegségek pontos diagnosztizálása és kezelése, de komoly felelőssége van több betegség (gyanújának) a felismerésében. Fontos ezen kívül a GERD-es betegek szájhigiénés nevelése. A személyes szájhigiénében a savas epizódot követő időben a fogmosás helyett, a remineralizációt elősegítő fluorid-tartalmú szájvizekkel történő öblítést javasoljuk. Célszerű lenne a gasztroenterológusokkal kölcsönös kapcsolat kialakítása. Hosszabb távon az ambulanciákon frissen diagnosztizált GERD betegek rutinszerű fogászati szűrése és szervezett keretek között történő, hosszú távú fogászati gondozása. Irodalom 1. Addy M, Shellis RP: Interaction between attrition, abrasion and erosion in tooth wear. In: Lussi A (ed): Dental Erosion Monogr Oral Sci. Karger, Basel 2006; 20:

9 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Amaechi BT, Higham SM: Dental erosion: possible approaches to prevention and control. J Dent 2005; 33: Amaechi BT, Higham SM, Edgar WM, Milosevic A: Thickness of Acquired Salivary Pellicle as a Determinant of the Sites of Dental Erosion. J Dent Res 1999; 78 (12): Bálint A: A GERD szövődményei. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Budapest, 2003; Bartlett DW Evans DF, Anggiansah A, Smith BGN: A study of the association between gastro-oesophageal reflux and palatal dental erosion. Br Dent J 1996; 181: Davis WB, Winter PJ: The effect of abrasion on enamel and dentine after exposure to dietary acid. Brit Dent J 1980; 148: Gregory-Head BL, Curtis DA, Kim L, Cello J: Evaluation of dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease. J Prosthet Dent 2000; 83 (6): Gudmundsson K, Kristleifsson G, Theodors A, Holbrook WP: Tooth erosion, gastroesophageal reflux, and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: Imfeld T: Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104: Järvinen VK; Rytömaa II; Heinonen OP: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70 (6): Järvinen V, Meurman JH, Hyvärinen H, Rytömaa I, Murtomaa H: Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: Jász M, Varga G, Tóth Zs: Destruktív és protektív tényezők szerepe a fogkopások kialakulásában. Fogorv Szle 2006; 99: Linnet V, Seow WK, Connor F, Shepherd R: Oral health of children with gastro-esophageal reflux disease a controlled study. Aust Dent J 2002 jun; 47(2): Lonovics J, Simon L: A GERD definíciója, epidemiológiája és klasszifikációja. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Budapest 2003; Lonovics J: A GERD patogenezise. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Budapest 2003; 23 28, Lonovics J, Simon L: Terápiás irányelvek típusos tünetek esetén. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Budapest, 2003; Lussi A, Schaffner M, Hotz P: Dental erosion in a population of Swiss adults. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: Meurman JH, Ten Cate JM: Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci 1996; 104: Meurman JH, Toskala J, Nuutinen P, Klemetti E: Oral and dental manifestation in gastroesophageal reflux disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 78: Mishima I, Adachi K, Arima N, Amano K, Takashima T, Moritani M, és mtsai: Prevalence of endoscopically negative and positive gastroesophageal reflux disease in the Japanese. Scand J Gastroenterol. 2005; 40: Misiewicz J: A gastro-oesophagealis reflux betegség klinikai kézikönyve. Life Science Communications Ltd, London, 1999; Munoz JV, Herreros B, Sanchiz V, Amoros C, Hernandez V, Pascual I és mtsai: Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2003 Jul; 35 (7): Müller-Lissner, S, Starlinger M Koelz Hr: Refluxbetegség. Springer Hungarica Kiadó Kft., Budapest, 1992; 10 22, Papa A, Urgesi R, Grillo A, Danese S, Guglielmo S, Roberto I és mtsai: Pathophysiology, diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease (NERD). Minerva Gastroenterol Dietol 2004; 50: Pickles MJ: Tooth Wear. In: Duckworth RM (ed): The Teeth and Their Environment. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, 2006; 19: Van Rijkom HM, Truin GJ, frencken JE, Konig KG, Van T Hof MA, Bronkhorst EM és mtsai: Prevalence, distribution and background variables of smooth-bordered tooth wear in teenagers in the hague, the Netherlands. Caries Res 2002; 36: Robb ND, Smith BGN, Geidrys-Leeper E: The distribution of erosions in the dentitions of patients with eating disorders. Br Dent J 1995; 178: Schroeder PL, Filler SJ, Ramirez B, Lazarchik DA, Vaezi MF, Richter JE: Dental erosion and acid reflux disease. Ann Int Med 1995; 122: Silva MA, Damante JH, Stipp AC, Tolentino MM, Carlotto PR, Fleu RN: Gastroesophageal reflux disease: New oral findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: Simon L: A GERD klinikai tünetei. In: Simon L, Lonovics J, Tulas say Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Budapest, 2003; Smith BG, Knight JK: An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J 1984; 156: Suba Zs: A szájüreg klinikai pathologiája. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1999; Szőke J: A GERD fogászati vonatkozásai. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Budapest Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, Wittmann T: A GERD diagnosztikája. In: Simon L, Lonovics J, Tulassay Zs, Wittman T (szerk.): A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) emésztőszervi és más szervrendszeri megjelenési formák. Budapest Magyar Gasztroenterológiai Társaság Astra Zeneca, 2003.

10 10 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Dr. Jász M, Dr. Varga G, Dr. Tóth Zs: Dental erosion and gastro-esophageal reflux disease The prevalence of gastro-esophageal reflux disease (GERD), as well as that of dental erosion (DE), increases steeply in the 21 th century societies of Europe and North America. GERD is a multicausal disease, with genetic, anatomical and neurological insufficiencies in the background, complemented with behavioral factors. In GERD, as reflux occurs more often and lasts longer than physiologically, the result is esophagitis and supraesophageal manifestations. The acid, which might even reach the mouth, interacts with the material of the teeth and demineralization, a form of dental erosion takes place. Clinical studies have proved, that in patients suffering from GERD dental erosion takes place significantly more often than in patients who do not. It was also confirmed that in patients with idiopathic dental erosion GERD is significantly more frequent than in the uneroded population. These data suggest that in case of extended dental erosion the dentist should think of a possibly no yet diagnosed gastroenterological disease. Key words: dental erosion, gastro-esophageal reflux disease, diagnosis of dental erosion, localization of dental erosion, prevention of dental erosion A Szegedi Tudományegyetem 12. kara: A Fogorvostudományi Kar A Budapesti Orvostudományi Egyetem után a második szakosított fogorvosi iskola, 1960-ban, a Szegedi Tudományegyetemen, illetve annak jogelődjein a Szegedi Orvostudományi Egyetemen, később Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetemen a budapestitől eltérően nem önálló karként jött létre, hanem az egyetem általános orvostudományi karának speciális oktató egységeként. Az eltel idő óta Fogorvosdoktorok generációi és a szakma számos kiemelkedő vezetője szerezte diplomáját a szegedi iskolában. A Fogászati és Szájsebészeti Klinika átalakulása és a Szegedi Tudományegyetem 12. önálló Karává válása hosszú, több évtizedes szakmai munka végeredményeképpen jöhetett létre, mely folyamatban heroikus részt vállaltak elődeim, vezetőtársaim és mindazon munkatársaim, akik az említett idő alatt hűséges munkájukkal segítették a Klinika, a Szak, majd a kialakult Kar fejlődését. Kiemelten említeném Fazekas András Professzor Urat, aki a karrá válás folyamatának kidolgozásában elévülhetetlen érdemeket szerzett január 1-je óta, a Fogászati és Szájsebészeti Szak és Klinika a Szegedi Tudományegyetem önálló karaként, Fogorvostudományi Kart alkotva folytatja munkáját. A Kari Tanács megalakulását követően egy hallgató-centrikus, és a nehéz gazdasági helyzet ellenére is jó oktatási, kutatási és betegellátási színvonalat produkáló, a társegyetemekkel jó szakmai és baráti kapcsolatokat ápoló fogorvos-képző hely továbbépítését tűzzük ki célul. Ennek garanciája a rendelkezésre álló, szakmailag felkészült, elkötelezetten dolgozó személyi állomány és növekvő reményünk az Egyetem által támogatott új Kari épület közeljövőbeni megvalósítására. Dr. Nagy Katalin mb. Dékán

11 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Pécs Növekedési irány előrejelzése teleröntgen analízissel Négy négyes extrakciós orthodonciai esetek kefalometriai vizsgálata Dr. Szabó Gyula Tamás, Dr. Herényi Gejza, Dr. Szabó Gyula A Hasund-féle kefalometriai értékek fontos információt nyújtanak az állcsontok egymáshoz és a koponyához viszonyított elhelyezkedésükről, mind vertikális, mind szagittális irányban, valamint a mandibula várható növekedéséről. A szerzők célja a teleröntgen felvételek alapján a növekedési analízis megbízhatóságának vizsgálata volt. Tizennyolc, növekedési periódus alatt, 4 négyes extrakciót igénylő fogszabályozó kezelésen átesett gyerek adatait elemezték. A vizsgált gyerekek átlag életkora a kezelés megkezdésekor 10 év (8,5 11,5) volt. Az analízis során kapott növekedési értékeket a szerzők számítógépes program segítségével analizáltuk és hasonlítottuk össze. A vizsgálat eredménye szerint 14 esetben igazolódott az előrejelzés, 4 esetben ellentétes irányú állcsontnövekedést tapasztaltak. A vizsgálatok korlátai mellett arra a következtetésre jutottunk, hogy a Hasund-féle növekedési analízis megbízhatóan prognosztizál a mandibula várható fejlődési paramétereiben, a diagnóziskészítés lépései közül kihagyni nem szabad, a kapott információk fontossága miatt. A prognosztizált eredményt a kezelés során ellenőrizni kell. Kulcsszavak: mandibula fejlődése, növekedési analízis, teleröntgen, Hasund-féle kefalometria, négy premoláris extrakció A növekedés szó mindennapi szóhasználatban azt jelenti, hogy valaminek a mérete nő. Az állcsontoknál ezt úgy értelmezhetjük, hogy a növekedés során a maxilla és a mandibula frontális felszíne a koponyához képest előrefele és lefele helyeződik, anélkül, hogy frontális felszínükön csontfelrakódás történne. Az állcsontok fejlődése összetett folyamat, melynek egyik típusa az áthelyeződés. Ekkor a csont egy felszínén folyó növekedés eltolhatja az egész csontot a koponyához viszonyítva. A maxilla és a mandibula áthelyeződésének az oka különböző: a maxillát a koponyaalap aktív növekedése, míg a mandibulát a kondiláris fejlődés viszi előre. A genetikusan meghatározott programhoz képest a mandibula fejlődésére, speciális elhelyezkedése következtében a koponya és a mellkas közé illeszkedik a rágóizmok és a nyaki izomzat közvetítésével a környező izmok működése, tónus egyensúlya, az úgynevezett funkcionális mátrix is nagy hatással van. A maxilla növekedésére elsősorban a maxilláris sutura szisztéma van hatással, mely a vele szomszédos csontokkal együttesen alakítja ki a középarcot. A növekedés menetére a genetikai program van döntő befolyással [8]. Ezért lényeges a mandibula fejlődési tendenciáját ismerni, mert fejlődésében több az előre nem várható változás lehetősége. Björk implantációs vizsgálataival [1,10] mutatott rá, hogy a növekedés nem egyenletes, hanem szakaszos (1. ábra), ezért nehéz megállapítani, milyen csont-érett- 1. ábra. A növekedés mértéke az életkor függvényében [1] ségi stádiumban van épp a gyermek. A meghatározásra alkalmas a kéztőcsontokról készült röntgenfelvétel illetve összehasonlító testmagasságmérések, így viszonylag megbízhatóan lehet a változásokról nyilatkozni. Érkezett: szeptember 20. Elfogadva: november 27.

12 12 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz A növekedés üteme függ továbbá az évszaktól (nyáron erőteljesebb, mint télen), napszaktól (éjjel kevésbé, mint nappal), nemtől (lányoknál előbb fejeződik be, kb. a menstruáció rendszeressé válásáig, fiúknál később, az arcon a szőrszálak, bajusz megjelenéséig). A pubertás idején lezajló növekedési hullám a legkifejezettebb, leglényegesebb, mert ez az az idő, 2. ábra. A mandibula rotációs típusai: a) anterior rotáció jellemzői; b) poszterior rotáció jellemzői [4] amely legalkalmasabb a funkcionális fogszabályozó kezelések elkezdéséhez. Irodalmi adatok alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy a növekedés folyamata korunkban felgyorsult, és ezt az akceleráció fogalmával foglalták össze [5, 6]. Ma a serdülőkor kezdete kb. 12 éves kor körülire tehető, ellentétben a korábbi tapasztalatokkal, melyek ezt kb. 16 éves korra tették. Ennek következtében a funkcionális fogszabályozó kezeléseket is 3. ábra. A mandibula retromoláris növekedése [4] korábban kell elkezdeni. A kezelés megkezdésének kedvező idejére lásd: Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG: Dentofacial Orthopaedics with Functional Appliances, ed 2. St. Louis, Mosby-Year Book, Inc A mandibula hossznövekedésére jellemző, hogy növekedési centruma a kondilus és ezt egyedüliként a kondiláris növekedése teljesíti. Másik befolyásoló faktor a miofunkcionális tényező az állcsont felfüggesztésében szerepet játszó izmok: rágóizmok, mimikai izmok, nyelvcsont feletti és alatti izmok tapadása és működése, melyek a csonthártyán eredve, illetve tapadva lokálisan ható ingerek jellege szerint a mandibula remodellálódását okozza, és csontátépülést; csonttermelést illetve -lebontást indít el. Ennek mértékét nem, csak az irányát befolyásolhatják a környezeti tényezők. A rotáció (2. ábra) olyan kompenzáló mechanizmus, mely a kondilaris növekedést és a mandibula előrehelyeződését próbálja egyensúlyba hozni. A rotáció iránya lehet előre (anterior) és hátra (poszterior) irányuló [10, 11]. A szagittális növekedés értékei változnak: a mandibula szagittális növekedése disztális irányban a retromoláris tájékon történik (3. ábra), mértéke molárisonként mm-es kb. 6 éves periódusokban. Vizsgálatunk célja a Hasund-féle fejlődésvizsgálat megbízhatóságának ellenőrzése vegyes fogazati korcsoportban és a növekedési előrejelzés összehason-

13 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz lítása különböző időpontokban készült teleröntgen felvétel értékelések alapján. A növekedési prognózist, a növekedés előrejelzési vizsgálatot, a kezelés kezdetekor készült teleröntgen felvétel kielemzésekor tudjuk felállítani. Az itt kapott értékek hasznos információkat tudnak nyújtani a fogszabályozó kezelés során későbbiekben várható állcsontfejlődésről, szkeletális nyitott vagy mélyharapás kialakulásáról, mely nagyban befolyásolhatja a gyermek növekedési periódusában indított állcsontortopédiai, bimaxilláris, funkcionális kezelések kimenetelét. Vizsgálati anyagok és módszerek 18 gyereket vontunk be a vizsgálatba (11 lányt és 7 fiút). Átlag életkoruk a kezelés kezdetekor 8,5 és 11,5 év közötti. A gyerekeknek nem volt semmilyen öröklött betegségük, fejlődési rendellenességük. Diagnózis felállításakor alsó-felső primer fogtorlódás, ortognát arctípusban. A kezelési tervben mindegyik gyereknél a fogtorlódás megoldásához négy első premoláris fog extrakciója szerepelt. Vizsgálatunk alapját a Hasund-féle növekedés előrejelzési táblázat képezte (I. táblázat). Az analízist a kezelés megkezdésekor és a kezelés során végeztük: a fogeltávolítások után, amikor a gyerekek párhuzamosan kivehető (alsó-felső retenciós lemez) vagy rögzített (linguál és palatinál ív készülék) retenciós készüléket kaptak. Ezek a fogszabályozó készülékek nem befolyásolták az állcsontok növekedésének irányát, a növekedés ütemét, csak az állcsontokban lévő erupcióban lévő maradó fogak extrakció utáni előtöréséhez szükséges helyet tartották fenn. A te- I. táblázat A Hasund-féle növekedést előrejelzési táblázat [1] leröntgeneket átlagban fél egyévente megismételtük, így betegenként 2 illetve 4 felvételt készítettünk. A felvételek számítógépes kiértékelését a Smile for Windows 3.0 (Markella Zsolt) fogszabályozási diagnosztikai elemző programmal végeztük. A korábbi adatokat a későbbiekkel szuperimpozíciós módszerrel egymásra vetítéssel hasonlítottuk össze. A növekedés előrejelzését a különböző időben készült teleröntgen felvételek értékelésekor végeztük el és hasonlítottuk össze a valós elmozdulás irányával. Eredmények Az előre jelzett és a valós növekedési értékeket táblázatban összesítettük. A II. táblázat jobb oldali oszlopában tüntettük fel, hogy sikerült-e előre jelezni a mandibula várható növekedési irányát. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 14 esetben az előrejelzéssel megfelelő irányú állcsontnövekedést tapasztaltunk, 4 esetben ellentétes eredményt kaptunk. A kis számú eset ellenére azt találtuk, hogy a Hasund-féle növekedési előrejelzés által kapott eredmények 77,7%-ban (18 esetből 14 esetben) megegyeztek a valós növekedési iránnyal. 4 esetben nem tudtuk előre jósolni az alsó állcsont növekedési irányát. Megbeszélés A betegcsoportunkról elmondható, hogy a gyerekek vegyes fogászati alapellátástól illetve iskola-fogorvosoktól kapott fogszabályozási beutalóval érkeztek az osztályunkra, majd a diagnózis felállítása után csak azokat a gyerekeket vontuk be a vizsgálatba, akiknél maximális együttműködést tapasztaltunk mind a gyerek, mind a szülő részéről a fogszabályozás teljes ideje alatt. A kezeléseken a pontos megjelenés, a kivehető fogszabályozó készülékek megfelelő idejű viselése biztosított volt. A vizsgálat során Hasund-féle kefalometriával végeztük a teleröntgen felvételek elemzését. A Hasund-féle koncepció lényege az egyszerűség és az egyéni esetre való alkalmazhatóság. A fogszabályozó kezelés során nem egy úgynevezett statisztikai középértékű arc elérését célozzuk meg, hanem az adott arctípuson belül (retrognát, ortognát, prognát) próbálunk mind szkeletálisan, mind dentálisan harmóniát teremteni. A Hasund-féle analízis segít felállítani a kezeléssel elérendő célt, az állcsontok közötti harmóniát. Az orthodonciai kezelésünk során meg kell változtatnunk a fogszabályozó készülékekkel bizonyos arcfelépítési mutatókat, melyek a spontán növekedéssel is változnak. Ezért figyelembe kell vennünk a kezelési terv felállításakor a kefalometriai értékek a növekedés folyamán várható változását. Mivel az analízis csak a mandibula paramétereinek alakulását képes prognosztizálni, a növekedési értékek befolyásoló tényezői közé tudjuk sorolni a maxilla változásait, amit előre jelezni nem tudunk, tehát a sikertelenség egyik legfontosabb oka közé sorolhatjuk. Bizonyított a két állcsont egymásra hatása a növekedés során. Az eredményekből következően elmondhatjuk, hogy az analízisnek fontos diagnosztikai értéke van a keze-

14 14 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Az előre jelzett és a valós növekedési értékek összehasonlítása II. táblázat Név I. Tele rtg. II. Tele rtg. III. Tele rtg. IV. Tele rtg. Eredmények G. M. rotáció: 8 rotáció: 7 Gonion szög és N szög csökken transzl.: 3 transzl.: 3 Harapási magasság nő IGEN vertikális: N2 (88%) vertikális: N2 (86%) Mandibula anterior rotálódott M. R. rotáció: -1 rotáció: 0 Gonion szög csökken és N szög nő transzl.: 0 transzl.: 0 Harapási magasság csökken IGEN vertikális: N1 (82%) vertikális: N1 (88%) Maxilla lefele rotálódott, mandibula változatlan V. P. rotáció: 7 rotáció: 7 Gonion szög és N szög csökken transzl.: 2 transzl.: 2 Harapási magasság csökken IGEN vertikális: N1 (88%) vertikális: N1 (89%) Mandibula anterior rotálódott P. Sz. rotáció: -1 rotáció: 0 Gonion szög és N szög csökken transzl.: -2 transzl.: -2 Harapási magasság csökken IGEN vertikális: N1 (80%) vertikális: N1 (81%) Maxilla lefele, mandibula anterior rotálódott Cs. Á. rotáció: 3 rotáció: 3 Gonion szög csökken és N szög nő transzl.: 2 transzl.: 2 Harapási magasság nő IGEN vertikális: N1 (87%) vertikális: N1 (86%) Mandibula anterior rotálódott F. N. rotáció: 4 rotáció: 4 rotáció: 4 Gonion szög és N szög csökken transzl.: 1 transzl.: 2 transzl.: 1 Harapási magasság csökken IGEN vertikális: T3 (104%) vertikális: T3 (104%) vertikális: T3 (107%) Mandibula anterior rotálódott B. B. rotáció: 3 rotáció: 5 Gonion szög és N szög csökken transzl.: 2 transzl.: 2 IGEN vertikális: N1 (77%) vertikális: N2 (81%) Maxilla lefele rotálódott, mandibula felfele B. A. rotáció: 6 rotáció: 5 rotáció: 7 rotáció: 4 Gonion szög nő és N szög csökken transzl.: 2 transzl.: 2 transzl.: 2 transzl.: 1 NEM vertikális: T2 (100%) vertikális: T2 (94%) vertikális: T2 (93%) vertikális: T1 (100%) Mandibula posterior rotálódott B. M. rotáció: -4 rotáció: -2 rotáció: -1 Gonion szög nő és N szög csökken transzl.: -3 transzl.: -2 transzl.: -3 IGEN vertikális: N1 (96%) vertikális: N2 (118%) vertikális: N2 (116%) Mandibula posterior rotálódott B. B. rotáció: -2 rotáció: -3 rotáció: -1 Gonion szög nő és N szög csökken transzl.: 0 transzl.: 0 transzl.: 0 IGEN vertikális: N1 (83%) vertikális: N1 (77%) vertikális: N1 (80%) Mandibula posterior rotálódott B. K. rotáció: 1 rotáció: 3 rotáció: 0 Gonion szög és N szög csökken transzl.: 0 transzl.: 1 transzl.: 0 IGEN vertikális: T2 (97%) vertikális: T3 (92%) vertikális: T2 (90%) Mandibula anterior rotálódott K. A. rotáció: 5 rotáció: 5 Gonion csökken és N szög nőtt transzl.: 3 transzl.: 0 IGEN vertikális: T2 (97%) vertikális: T2 (96%) Mandibula anterior rotálódott B. R. rotáció: 5 rotáció: 4 Gonion szög és N szög csökkent transzl.: 3 transzl.: 1 IGEN vertikális: N2 (84%) vertikális: N2 (87%) Mandibula anterior rotálódott K. J. rotáció: 6 rotáció: 4 Gonion szög és N szög csökkent transzl.: 3 transzl.: 2 IGEN vertikális: N3 (81%) vertikális: N3 (85%) Mandibula anterior rotálódott F. Zs rotáció: -3 rotáció: -2 Gonion szög N szög nőtt transzl.: -2 transzl.: -2 IGEN vertikális: N1 (76%) vertikális: N1 (75%) Mandibula posterior rotálódott P. R. rotáció: 2 rotáció: 1 Gonion szög N szög nőtt transzl.: 2 transzl.: 2 NEM vertikális: N1 (83%) vertikális: N1 (82%) Mandibula posterior rotálódott P. E. rotáció: 7 rotáció: 2 Gonion szög és N szög csökkent transzl.: 3 transzl.: 2 NEM vertikális: N1 (83%) vertikális: N1 (83%) Mandibula posterior rotálódott B. G. rotáció: 5 rotáció: 2 Gonion szög N szög nőtt transzl.: 3 transzl.: 3 IGEN vertikális: N2 (83%) vertikális: N2 (87%) Mandibula anterior rotálódott Előre jelzés

15 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz lési tervek készítésekor. Tisztában kell lennünk azzal, hogy orthodonciai kezelésünk során bizonyos mutatók spontán változhatnak a növekedéssel, melyek befolyásolhatják a végeredményt, a kialakult okklúzió stabilitását. Ahogy azt vizsgálatunk eredménye is mutatta, az analízis során kapott értékek nem minden esetben egyeznek meg a valós növekedési iránnyal, ezért eredményeinket kb. évente ismételt teleröntgen felvételek elemzéseinek összehasonlításával tudjuk ellenőrizni. Az orthodontiai kezelés sikeressége szempontjából fontos, hogy munkánkat leggyakrabban növekedésben lévő gyermekeken végezzük, így a kezelés befejezésekor a növekedési folyamat még tart (interceptív orthodontia). Figyelembe kell venni, hogy az utolsó őrlőfogak csak a felnőtté válással egy időben illeszkednek okklúzióba, de változások vannak a temporo-mandibuláris ízületben és a neuromuszkuláris rendszerben is. Ekkor alakul ki a végleges protetikai tér. Az alsó állcsont az okklúziós viszonyok kialakításában vezető szerepet tölt be azáltal, hogy az antagonista fogak alul előbb törnek át, mint felül normális előtörési sorrend esetén [7, 8]. Vizsgálatunkban arra kerestünk választ, hogy a prognosztikus és valóságos növekedés mennyire esik egybe, kell-e a napi gyakorlat számára ezt a vizsgálatot elvégezni. Az eredmények bizonyítják, hogy a növekedés előrejelzése a kefalometriai módszerrel nélkülözhetetlen információt ad a kezeléstervezés és kivitelezés számára. Irodalom 1. Hasund A, Rehák G: Cefalometria. Medicina, Budapest, Rehák G, Riskó R: Hasund orthodoncia. Savaria-Dent Kft., Riskó R: Fogszabályozás. DOTE, Schmuth G, Booy C: Kieferorthopädie I-II. Urban and Schwarzenberg, München, Moore RN, Moyer BA, DuBois LM: Skeletal maturation and craniofacial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98: Holtgrave EA, Kretschmer R, Muller R: Acceleration in dental development: fact or fiction. Eur J Orthod 1997; 19: Salzmann JA: Orthodontics in Daily Practice. Lippincott Co., Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofacial Deformities. Mosby, Sato K, Mito T, Mitani H: An accurate method of predicting mandibular growth potential based on bone maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: Björk A: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1969; 55: Björk A, Skiller: Normal and abnormal growth of the mandible. Eur J Orthod 1983; 5:1. Dr. Szabó Gy T, Dr. Herényi G, Dr. Szabó Gy: Predicting of growth tendency with cephalometry Cephalometric research comparing orthodontic treatment cases with four premolar extraction The Hasund cephalometry gives important information about the position of mandibula and maxilla to each other and to the cranium in horizontal and vertical plane, and about the expecting mandibular growth. The aim of the study was to examine the reliability of the Hasund growth analysis on the basis of cephalogramms. The data of eighteen children having been treated with four premolar extraction in the growing period were compared. At the start of treatments the children s average age was 10 ( ) years. Figures from the cephalometry were analysed by an orthodontic diagnostic program. According to our results the predicting growth was justified in 14 cases and contraversary mandibular development was found in 4 cases. Beyond the limits of this study we concluded that the Hasund growth analysis gives mainly a reliable prognosis on predicting mandibular development. In diagnostic procedures this analysis should be followed for a successful decisionmaking in treatment plan. However, during the orthodontic treatment the prognostic results have to be monitored by using further cephalometric evaluations in a time-scales of a year. Key words: mandibular development, growth analysis, Hasund cephalometry, four premolar extraction

16

17 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz Semmelweis Egyetem, Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika, Budapest Semmelweis Egyetem, Szájsebészeti és Fogászati Klinika, Budapest* semmelweis Egyetem, Szemészeti Klinika, Budapest** Szegedi Tudományegyetem, Fogászati és Szájsebészeti Klinika, Szeged*** Svábhegyi Állami Gyógyintézet, Budapest **** Orthodontiai és szájsebészeti terápia cleidocranialis dysplasia esetében Dr. Balaton Gergely, Dr. Tarján Ildikó, Dr. Balaton Péter, DR. Barabási Zoltán**, Dr. GYulai Gál SZABOLCS*, dr. DR. NAgy Nagy KATALIN katalin***, DR. Vajó Zoltán**** A cleidocranialis dysplasia autosomalisan öröklődő, az egész csontvázrendszert érintő betegség, amelyet 93,5%-ban jellegzetes fogazati tünetek is kísérnek; késői fogváltás, szám feletti fogak, gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, gótikus palatum, alacsony alsó arcmagasság, nagy gonionszög. A betegség kialakulásáért feltehetően az alfa-1 corekötő faktor (CBFA1) gén a felelős, amely a 6-os kromoszóma rövid karján található. Szerzők 13 éves leánygyermek orthodontiai és szájsebészeti terápiáját mutatják be cleidocranialis dysplasia esetében, melyre esztétikai és funkcionális problémák miatt került sor. A számfeletti fogcsírák eltávolítását, illetve fogak sorba állítását orthodontiai készülékkel, valamint a foghiányok ideiglenes pótlását végezték el a szerzők. A betegséggel kapcsolatos irodalom, valamint a kezelt eset alapján megállapítható, hogy az időben felismert betegség és összehangolt szájsebészeti és fogszabályozó kezelés eredményeként a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen orvosolhatók. Kulcsszavak: Cleidocranialis dysplasia, szájsebészeti, fogszabályozási kezelés Bevezetés A Cleidocranialis dysplasia (CCD) ritka, autosomális dominánsan öröklődő betegség, amely az egész csontvázrendszer érintettségével jár [19]. Számos elnevezése ismert: Cruoson-, Jansen-, Haneda-, Hultranz- stb. szindróma [5]. A betegség első leírása 1871-ből, Scheuthauertől származik, jelenlegi elnevezését pedig Marie és Sainton adta ban [16, 12]. Főbb jellemzői a hypoplasticus, illetve aplasticus clavicula, lapos brachycephal koponya, kidudorodó frontális és temporális régióval, lekerekedett gonion-szög, középarc hypoplasia, brachydactylia, distalis phalanx hypoplasia, craniális suturák elhúzódó csontosodása, hallószervi, valamint légzőszervi rendellenességek és alacsony termet [14]. Fogazati manifesztációi: késői fogváltás, számfeletti fogak, gótikus palatum (I. táblázat). A dentális tünetek a kórkép 93,5%-ban jelennek meg [8] és teszik szükségessé a hosszan elhúzódó, többszöri szájsebészeti beavatkozásokat, valamint fogászati kezeléseket [11, 1]. Az előtört fogakon számos rendellenesség is látható; gyökérdilaceratio, ikerfog, microdontia, zománchypoplasia, secundaer cement hypoplasia és a cementoblastok teljes hiánya. [13, 4]. A CCD praevalenciáját 1/ ra becsülik, de minden valószínűség szerint sok eset nem kerül diagnosztizálásra, a tünetek variabilitása és a többi skeletalis dysplasiával szemben észlelt viszonylag ritkán előforduló extra ossealis manifesztációk miatt [17, 10]. Gyakori a familiáris előfordulás, Soule szerint az esetek 61%-ában [18]. A CCD-t minden etnikai csoportban észleltek már, és a nemek között azonos arány- Cleidocranialis dysplasia főbb jellemzői I. táblázat Fogazat Csontrendszer Légzőszerv Hallószerv Előtört és nem előtört számfeletti fogak, persistáló tejfogak (< 15 év), szájpadhasadék, Angle III, Angle II rendellenesség Clavicula hypo- vagy aplasia, genua valga, osteoporósis, clavicula pseudoarthrosis, scoliosis, dislocált csípő és váll, pes planus Recurrens arcüreggyulladás, bronchitis és pneumonia, asthma Részleges hallásvesztés, recurrens gyermekkori fülgyulladás Érkezett: április 18. Elfogadva: szeptember 28.

18 18 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz ban fordul elő, bár irodalmi adatok apa fiú- öröklődésről számolnak be [6]. A betegség kialakulásáért az alfa-1 core-kötő faktor (CBFA1) gén a felelős, mely a 6-os kromoszóma rövid karján található. A gén kilenc exonból áll, és az ebben keletkező mutációk (insertio, deletio, nonsense és missense mutációk) okozzák a CCD létrejöttét. A CBFA1 gén egy transkripciós faktort kódol, mely a praecursor sejtek osteoblastokká történő differenciálódását szabályozza, így működése elengedhetetlen a membrános és endochondriális csontképződéshez [20]. Japán szerzők a CBFA1 gén analízise során az R225W missense mutációját találták a 3-as exonban [15]. A betegséggel kapcsolatos jelenlegi tudásunk szinte kizárólag egyedi esetismertetésekből, illetve néhány esetet tartalmazó esetsorokból származik. Célunk egy CCD esetének bemutatása és fogászati ellátásának ismertetése. Esetismertetés A 13 éves leánygyermeket szülei hozták a Semmelweis Egyetem Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikára esztétikai és funkcionális problémák miatt 1. ábra. Keresztharapás. Rések az alsó és felső metszők között (1. ábra). Panaszai: étkezéskor nehezen tudott rágni, mivel tejfogai már nem voltak, és maradó fogai részben törtek elő, occlusiós egységet nem képeztek. Klinikai vizsgálat rendellenes occlusiót mutatott: keresztharapást, a szűk maxilla és gótikus palatum miatt. A gyermek a két vállát össze tudta érinteni a clavicula hiánya miatt (2. ábra). Az OP-felvétel megerősítette (3. ábra), hogy az évek óta fennálló probléma, a rendellenesen elhelyezkedő 2. ábra. Aplasias clavicula

19 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz szájsebész, orthodontus és protetikus szakemberek együttműködésére. A jobb diagnózis és legmegfelelőbb kezelési terv elkészítésének érdekében, a koponyáról CT felvétel is készült. A kezelés célja mind a funkció, mind az esztétikum helyreállítása volt. 3. ábra. Számfeletti fogak és csírák a mandibulában fogcsírák miatt gátolt fogváltásból ered. A mandibulában torlódó teljes, illetve nem teljes értékű csírák akadályozták a fogváltás fiziológiás folyamatát. A csírák beékelődtek, így azokat a fogakat is eltérítették a csontban, amelyek jó irányban álltak. Ezért sok teljes értékű fog előtörése sem várható. Teleröntgen-analízis tág, hiányos koponyavarratokat és hypoplasticus orrcsontot mutatott. Az NSBa és az ML-NL szög kisebb, valamint az incisalis szög nagyobb a normálisnál (4. ábra). A beteg családi anamnéziséből kiderült, hogy édesapja is CCD-ben szenved, így a betegséget feltehetőleg tőle örökölte a gyermek. Kezelés A kezelés megtervezésében egyaránt szükség volt Szájsebészeti kezelés Első lépésben szájsebészeti beavatkozással minden olyan számfeletti fogat el kellett távolítani, amely a maradófog előtörését gátolta, illetve a corticalis csont elvékonyítása az impactált fogak előtörésének meggyorsítására. A 33 és 43-as fogak eltávolítására nem kerülhetett sor, a nervus mandibularis közelsége miatt. A csírák nagy része nem volt teljes értékű, ez megkönnyítette a beavatkozást (5. ábra). Ortodonciai kezelés Célja az állcsontok párhuzamos növekedésének elősegítése, és a későbbiekben szükséges protetikai ellátás feltételeinek megteremtése volt. Rögzített fogpótlás készítéséhez elegendő pillér és hely megteremtése, valamint a fogak tengelyállásának korrekciója szükséges. A Teleröntgen és Op felvétel, illetve modellanalízis után, a kezelést alsó Y alakú tágítócsavaros lemezzel kezdtük, melynek célja egyrészt a helyteremtés a kivehető részleges protézis számára (étkezésének megkönnyítésére). Másrészt célunk, a helyfenntartás, az előtörő fogak részére és a 36, 46 fogak distalizálása volt. A korábban helytelenül, nem megfelelő időben végzett tejfog extrakciók következményeként nagy- 4. ábra. Nem záródott sutura és hypoplasiás orrcsont

20 20 FOGORVOSI SZEMLE 100. évf. 1. sz ábra. Extractiokat követő OP felvétel A CCD craniofaciális és skeletális tünetei igen nagy variabilitást mutatnak [9]. Golan beszámolt CCD esetében, kifejezett Rubinstein Taybi-szindrómára utaló tünetekről. A diagnózist csak molekuláris genetikai analízis alapján tudták elkülöníteni [7]. Paciensünknél a CCD-re tipikusan jellemző craniofaciális és skeletális tünetek is jelen voltak, így egyértelművé tették a diagnózist. A CCD-s pácienseknél fontos az időben elkezdett kezelés, mert fiatal korban a növekedés üteme, illetve a csont szerkezete az átlagtól számottevően nem tér el. A pubertás korban azonban rohamos növekedés indul meg, és bizonyos tünetek csak ebben az időben manifesztálódnak [10]. Alacsony alsóarc-magasság alakul ki, nagyobb goniális szög, és ebből következő erőteljes mandibularis inclinatió és prognathia. Irodalmi adatok szerint a mandibula deformitása a legjellegzetesebb tünet, esetünkben még a nagyobb gonion szög nem jelent meg. Ennek feltehető oka, hogy a gyermek a pubertáskor kezdetén van. A mandibula horizontális irányú növekedését tapasztaltuk, ami jellemző a betegségre. A maxilla vertikális irányú növekedést nem mutat. Ez részben annak is köszönhető, hogy a maradó fogaknak nincs előtörési hajlama az osteoblast sejtek alacsony aktivitása miatt. Ez bizonytalanná teheti a kezelés kimenetelét. További nehézséget jelent, hogy a fogváltás teljes időtartama alatt kivehető készülék szükséges, melynek cseréje az átlagosnál gyakrabban várható a nem tipikus előtörési irányok miatt. A kivehető készülékkel történt kezelés után rögzített készülék alkalmazása indokolt a fogívek korrekciójának befejezéséhez. Elischer és Botyik ugyanezt a következtetést vonta le 20 éves nőbetegük esetismertetésekor [3]. Esetünkben az apa dentális rendellenességei hasonlóak voltak a lányáéhoz. Ez megegyezik Golan által találtakkal [6], aki szerint a dentális anomáliák öröklődnek leggyakrabban. Az édesapánál a korábban végzett, nem indokolt extrakciók csak kombinált fogpótlás készítését tették lehetővé, és még most is vannak olyan fogai, amelyek nem törtek elő. Távlati kezelési tervek: a felső fogív multiband kezelése, valamint Delaire-maszk alkalmazása javasolt a progenia elkerülésére. Jelenleg a kezelés kezdeti fázisánál tartunk, a páciens és szülei lelkiismeretes együttműködésével azonban hosszú távon sikeres befejezésre számítunk. 6. ábra. Y alakú tágítócsavaros lemez szájban fokú szűkület alakult ki (6. ábra). A keresztharapás megszüntetésére felső típusos tágítócsavaros lemezt kapott a gyermek. Megbeszélés Eredmények Az időben elkezdett és tervezett, különböző szakterületek képviselőinek team-munkában történő együttműködésének segítségével elvégzett kezelés révén a betegség fogászati vonatkozásai sikeresen megoldhatók. A CCD diagnosztizálásakor ajánlatos a szülők figyelmét felhívni a későbbiekben nagy valószínűséggel szükségessé váló szájsebészeti és fogszabályozási beavatkozásokra, és a kórképpel kapcsolatban megfelelő ismeretekkel rendelkező centrumba irányítani a családot [2]. A betegséget nem megfelelően ismerő fogorvos ugyanis elkövetheti például azt a hibát, hogy tejfogakat távolít el a maradandó fogak előtörésének meggyorsítása érdekében. Ez azonban CCD-s betegnél, a betegség részét képező dentitio tarda miatt évekig tartó fogatlanságot eredményezhet. A fogáttörést sebészi feltárással sem lehet lényegesen gyorsítani. Irodalom 1. Becker A, Lustmann J, Shtezer A: Cleidocranial dysplasia. Part 1. General principles of the orthodontic and surgical treatment modality. Am J Orthod 1997; 111: Cooper Sc, Flaitz Cm, Johnston Da, Lee B, Hecht Jt: A natural history of cleidocranial dysplasia. Am J Med Genet 2001; 104: 1 6.