Hypertonia gyermekkorban. Reusz György I. sz. Gyermekklinika

Átírás

1 Hypertonia gyermekkorban Reusz György I. sz. Gyermekklinika

2 A téma t jelentısége Felnıttkori hypertonia gyakorisága, ga, szerepe a morbiditásban és s mortalitásban Gyermekkori hypertonia Sokáig kizárólag szekunder, renalis és s ritkán n endokrin eredetőnek tartottuk (prevalencia<0.5%) Új epidemia gyermekkorban: a hypertonia az asthma és s az obesitás után n a harmadik leggyakoribb krónikus betegség gyermekkorban (prevalencia 3-6%!) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 2

3 Hypertonia gyermekkorban (vázlat ) 1) A vérnyomv rnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek,, ABPM helye 2) hypertonia elıfordul fordulásának gyakorisága ga és okai gyermekkorban etiológia az életkor függvényében 3) Terápia terápi piás elvek gyermekkorban használt gyógyszerek gyszerek

4 A vérnyomv rnyomás vizsgálata, méréstechnika, normálért rtékek, ABPM helye 2/1/2010 Reusz: hypertonia 4

5 Tisztázand zandó kérdések (1) Fennáll ll-e valóban hypertonia? ha igen, milyen mértékő Mérése Hagyományos nyos,, higanyos mérıvelm Oscillometriás elven Vérnyomás s monitorral (=ABPM ABPM-el) Normálért rtékek módszerfüggı életkorfüggı 2/1/2010 Reusz: hypertonia 5

6 Tisztázand zandó kérdések (2) Vannak-e rizikó-faktorok általános: familiaritás/obesit s/obesitás/dohányzás/ s/életmód (étkezési szokások sok, stressz) ritkább egyéni ni: kis szület letési súly, egyéb (?) hyperlipidaemia diabetes van-e másodlagos célszerv károsodás? szemfenéki eltérés coronaria, cardiovasculáris ris renalis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 6

7 Módszer normálért rték Magyar Hypertonia Társaság g irányelvei Hypertoniabetegség felnıttkori és s gyermekkori kezelésének szakmai és s szervezeti irányelvei január ia_prot okoll_2008.pdf Report of the second task force on blood pressure control in children ldren Pediatrics 79:1 25 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report):

8 Technika,, normn ormálértékek, 2/1/2010 Reusz: hypertonia 8

9 2/1/2010 Reusz: hypertonia 9

10 Normálért rtékek, technika újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérésisi technika nem alkalmazható biztonsággal ggal, tehát a mérıeszközt, valamint a mérési technikát adaptálni kell a gyermek testméreteihez a vérnyomás normálért rtéke az életkorral (és a testméretekkel retekkel) párhuzamosan változik,

11 SBP DBP

12 Normálért rtékek, technika (2) Mandzsetta: széless lessége a felkar kerület letének 40-44% 44%-a, azaz a felkar széless lességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósn snál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk. 2/1/2010 Reusz: hypertonia 12

13 Normális és s kóros k vérnyomv rnyomásértékek 18 év v feletti felnıttekben Csoport Systole Diastole Nomális Magas-normál Hypertonia I. (enyhe) < < II. (középsúlyos) III. (súlyos) IV. (igen súlyos) > MHT 2008 ajánlása alapján

14 Vascularis haláloz lozás és s vérnyomv rnyomás Nık Férfiak kumulatív incidencia % normális optimális kumulatív incidencia % Magasnormális Magasnormális normális optimális évek évek Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: /1/2010 Reusz: hypertonia 14

15 Korfügg ggı normálért rtékek - csecsemık Reusz 2/1/2010 Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia Reusz: hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book Budapest. 15

16 Korfügg ggı normálért rtékek Reusz Gy, Tulassay T, Fekete FP (szerk): Hypertonia a Gyermekkorban. Golden Book Budapest.

17 Testmagassag percentilis

18 Magasságf gfüggı normál érték Életkor Magasság percentil Fiúk Magasság percentil lányok Vérnyomás év Hgmm Hgmm Szisztolés Diasztolés The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics (2004) 114(2 Suppl 4th Report): nyomán

19 A hypertonia definíci ciója és s súlyosss lyossági fok szerinti osztályoz lyozása gyermekekben és s serdülıkben Normál Prehypertonia (Korábban: határért rték hypertonia) Sys és s dia: < 90 percentil Sys és/vagy dia: 90 percentiltıl 95 percentilig serdülıkben, ha a vérnyomv rnyomás meghaladja a 120/80 Hgmm-t Hypertonia 1. fokozat Hypertónia 2. fokozatú (súlyos) Sys és/vagy dia: 95 percentiltıl 99 percentil + 5 Hgmm-ig Sys és/vagy dia: >99 percentil + 5 Hgmm felett 2/1/2010 Reusz: hypertonia 19

20 24 órás s vérnyomv rnyomásmérés ABPM 2/1/2010 Reusz: hypertonia 20

21 24 órás s vérnyomv rnyomásmérés s (ABPM( ABPM) indikáci ciója gyermekkorban a) A hypertonia diagnózis zisának igazolása sa; b) a rendelıi hypertonia ill. a fehérköpeny effektus kiszőrése se; c) vérnyomás napszaki ritmusának megítélése (mind hypertoniás, mind normotóni niás vesebetegekben indokolt); d) A gyógyszeres gyszeres kezelés hatásának ellenırz rzése; 2/1/2010 Reusz: hypertonia 21

22 Hyperkinetikus keringés 2/1/2010 Reusz: hypertonia 22

23 Stresszhelyzet és hyperkinézis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 23

24 Hypertónia idült veseelégtelens gtelenségbengben 2/1/2010 Reusz: hypertonia 24

25 A hypertonia gyakorisága ga gyermekkorban 2/1/2010 Reusz: hypertonia 25

26 A kövér k r gyermekek arány nyának nak változása 1963 és s 2004 között k National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) BMI>95 PC 2/1/2010 Reusz: hypertonia 26

27 Az egyes kórokok gyakorisága ga serdülıkor elıtt 2/1/2010 Reusz: hypertonia 27

28 Az egyes kórokok gyakorisága ga serdülıkor elıtt (Still and Cotton (1967), Gill et al. (1976), Uhari and Koskimies (1979), André et al. (1980), Loirat et al. (1982), Dillon (1987), Wyszynska et al. (1992), Arar et al. (1994) adatai nyomán) Renoparenchimás (%) 75 Renovascularis (%) 10 Coarctatio aortae (%) 10 Endocrin & egyéb (%) 5

29 A gyermekkori hypertonia oka az életkor függvényében ben (gyakoriságigi sorrendben) Újszülött arteria vagy vena renalis thrombosis arteria renalis szőkület vesefejlıdési si rendellenességek corarctatio aortae bronchopulmonaris dysplasia

30 A gyermekkori hypertonia oka az életkor függvényében év renoparenchymás ok renovascularis ok coarctatio iatrogén (gyógyszer:: steroid, β-mimeticum) essentialis hypertonia endocrin,, tumor (ritka) év essentialis hypertonia obesitas iatrogén (gyógyszer:: steroid, β -mimeticum, anticoncipiens,, drog, coffein) renoparenchymás ok (ritk( ritkább) endocrin (ritka) coarctatio (ritka)

31 A hypertonia kivizsgálása sa 2/1/2010 Reusz: hypertonia 31

32 A hypertonia kivizsgálása: sa: anamnézis - a családban elıfordul forduló magasvérnyom rnyomás, szívbetegs vbetegség, g, gyógyszerszed gyszerszedés - Perinatalis ellátás s (köld ldök-artéria ria kanülálás), hasi vagy fejet ért trauma - korábbi betegségek gek vesebetegség phacomatosis, endocrin betegség, g, súlygyarapodás, súlyveszts lyvesztés diabetes mellitus, hyperlipoproteinaemia, immunbetegség 2/1/2010 Reusz: hypertonia 32

33 A hypertonia kivizsgálása, sa, fizikális vizsgálat Obesitas Anaemia Rachitis Fokozott virilizáci ció Café au lait foltok, neurofibromák Cushingoid küllem Pulzus különbsk nbség g a felsı és s az alsóvégtag közöttk 2/1/2010 Reusz: hypertonia 33

34 A hypertonia kivizsgálása sa Elsı lépcsıben végzendv gzendı vizsgálatok - vizelet: vizeletvizsgálat, lat, ph, bakteriológia, 24 órás s elektrolit kiválaszt lasztás, s, GFR - szérum: CN, kreatinin, Na, K, Cl, húgysav, h ph, pco 2, éhezéses vércukor, v koleszterin, trigliceridek, vérkv rkép obesitásban sban: : vércukor v terhelés, inzulin, húgysavh - hasi ultrahang 2/1/2010 Reusz: hypertonia 34

35 A hypertonia kivizsgálása sa Második lépcsl pcsıben ajánlott vizsgálatok renalis Doppler UH, Dinamikus és s statikus vesescintigrafia, pharmacoscintigraphia mictios cystourethrografia EKG, echo-kardiogr kardiográfia Szemészeti vizsgálat Speciális vizsgálatok Renin meghatároz rozás CT-MR angiografia Angiografia vesebiopszia Endocrin és monogénes nes hypertoniák vizsgálata 2/1/2010 Reusz: hypertonia 35

36 Steroid toxicitás nephrosis syndromában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 36

37 Oedema nephritis syndromában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 37

38 Zsugorvese Chr. Glomerulonephritis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 38

39 Polycystás vesebetegség többszörös bevérzett cystákkal 2/1/2010 Reusz: hypertonia 39

40 Sclerosis tuberosa cysták (C) és angiomyolipoma 2/1/2010 Reusz: hypertonia 40

41 DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felsı póluson VUR következtében 2/1/2010 Reusz: hypertonia 41

42 Színes Doppler ultrahang az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin. 2/1/2010 Reusz: hypertonia 42

43 Arteria renalis stenosis Digitalis substractios angiografia a: captopril elıtt b: 1 mg/kg captopril után 30 perccel I(131) hippuran scintigrafia 2/1/2010 Reusz: hypertonia 43

44 Angio-MR fibromusculáris dysplasiában 2/1/2010 Reusz: hypertonia 44

45 A hypertonia következményei Szemfenék Cardiovascularis Renalis 2/1/2010 Reusz: hypertonia 45

46 Retinopathia Enyhe retinopathia -keresztezıdési tünet Súlyos retinopathia -keresztezıdési tünet vatta-tépés foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, cotton wool folt, macularis exsudatum, haemorrhagia 2/1/2010 Reusz: hypertonia 46

47 Aorta dilatació és balkamra hypertrophia Aortia ív Aorta ascendens 2/1/2010 Reusz: hypertonia 47

49 Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall 2/1/2010 Reusz: hypertonia 49

50 Veseérintetts rintettség Benignus nephrosclerosis Fehérje ürítés ellenırzése (mikroalbuminuria) GFR kontrollja (kreatinin nem elegendı!) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 50

51 Hypertonia terápi piája

52 Nem farmakológiai terápia

53 Nem farmakológiai terápia Sóbevitel testsúly stressz Ca, Mg, K bevitel 2/1/2010 Reusz: hypertonia 53

54 Yanomamo indiánok nok,, Venezuela (Na bevitel 1 mmol/nap, K bevitel mmol/nap, Hypertonia = 0,0) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 54

55 A vérnyomás korfügg ggı változása felnıttekben - a sóbevitel hatása =130 mmol Na = 60 mmol Na 2/1/2010 Reusz: hypertonia 55

56 Nem farmakológiai terápia Vérnyomás-csökkenés (Hgmm) vérnyomás systole diastole A: súly-; B: só-; C: stresszredukció; D: Ca bevitel; E: Mg bevitel; F: K bevitel

58 Farmakológiai terápia elvei A kezelés felépítése lépcsızetes legyen Szekvenciálisan adhatunk elsı vonalbeli szereket - speciális indikáci ciók k figyelembe vételev A legkevésb sbé toxicus szerrel kezdjük a terápi piát Két kisebb adagú kombináci ció hatásosabb lehet, és kevesebb mellékhat khatással bír,, mint a nagyadagú monoterápia Kombináci cióban adott gyógyszerek gyszerek támadáspontja különbözı legyen A kezelés s "individualiz" individualizálása" " a beteg szociális hátterének felmérését is jelenti

59 Javasolt gyakorlat Tekintettel a gondozottak viszonylag kis számára adott gyógyszer gyszer csoporton belül l néhány, n ny, jól j l ismert gyógyszer gyszer rendszeres használata javasolt Diuretikum hydrochlorothiazid,, (indapamid( indapamid) Béta blokkoló metoprolol (retard), carvedilol ACEI enalapril, ramipril, CCB amlodipin ARB candeasartan, valsartan

60 Kezelés s monitorozása Vérnyomás s ellenırz rzése napló,, ABPM Együttm ttmőködés s ellenırz rzése Szövıdm dmények idıszakos felmérése Átadás s felnıtt gondozásba 2/1/2010 Reusz: hypertonia 60

61 Antihypertensiv terápia és napszaki ritmus (1) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 61

62 Antihypertensiv terápia és napszaki ritmus (2) 2/1/2010 Reusz: hypertonia 62

63 Összefoglalás A gyermekkori hypertónia a harmadik leggyakoribb krónikus betegségg ggé lépett elı Mérıeszközök és s normálért rtékek standardizálása sa Etiológia gia: serdülıkor elıtt: elsısorban sorban vesebetegség Serdülıkor után: essenciális obesitás Kivizsgálás: s: etiológia által meghatározott Terápia Nem farmakológiai: életmód sport, étrend, testsúly Felnıtt ajánl nlások átvételetele Speciális állapotok terápi piája Alacsonyabb célértc rtékek

64

65

66