KÉRDÉSEK ÉS ELEMZÉSI MÓDSZEREK. Jegyzet. Jeremiah Hurley, Ph.D. David Feeny, Ph.D. Mita Giacomini, Ph.D. Paul Grootendorst, Ph.D.

Átírás

1 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 1. modul KÖZGAZDASÁGI SZEMLÉLET AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN: ALAPVETŐ KÉRDÉSEK ÉS ELEMZÉSI MÓDSZEREK Jegyzet Jeremiah Hurley, Ph.D. David Feeny, Ph.D. Mita Giacomini, Ph.D. Paul Grootendorst, Ph.D. John Lavis, MD, MSc. Greg L. Stoddart Ph.D. George Torrance, Ph.D. Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University T HE W ORLD B ANK 1

2 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 Fordította: Tényi György Lektorálta: Evetovits Tamás Gaál Péter Ivády Vilmos Hungarian Translation SOTE Egészségügyi Menedzserképző Központ T HE W ORLD B ANK 2

3 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 Tartalomjegyzék ELŐSZÓ... 5 EGY EGÉSZSÉGPOLITIKAI FORGATÓKÖNYV COLTRANE ORSZÁG... 7 ALAPVETŐ ADATOK ÉS DEMOGRÁFIAI VISZONYOK... 7 A GAZDASÁGI TEVÉKENYSÉG MUTATÓSZÁMAI... 7 SZOCIÁLIS ÉS EGÉSZSÉGÜGYI PROBLÉMÁK... 8 A PRIORITÁSMEGHATÁROZÓ BIZOTTSÁG FEJEZET A HATÉKONYSÁG I. BEVEZETÉS: ALAPFOGALMAK ÉS ESZKÖZÖK I.1. A hatékonyság ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM FEJEZET A MÉLTÁNYOSSÁG I. BEVEZETÉS II. A MÉLTÁNYOSSÁG ELEMZÉSE II.1. Az elemzés alapvető elemei II.2. A javak típusai II.3. Mi álljon a politikai programok középpontjában: a tisztességes eljárás vagy a tisztességes végállapot? II.4. A potenciális jogosultak jellemzői ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM FEJEZET A HATÉKONYSÁG ÉS A MÉLTÁNYOSSÁG MÉRÉSE I. A HATÉKONYSÁG KÖZGAZDASÁGI ÉRTÉKELÉSE (ECONOMIC EVALUATION) I.1. A gazdasági értékelés elemzési technikái I.2. Mikor melyik elemzési technikát alkalmazzuk? I.3. A gazdasági értékelés nézőpontjai I.4. A diszkontálás a gazdasági értékelésben II. A GAZDASÁGI ÉRTÉKELÉS ALKOTÓELEMEI II.1. A költségek II.2. A következmények III. KÖLTSÉG-HATÉKONYSÁG ELEMZÉS: AZ ELEMI PROBLÉMA KÉT LEHETŐSÉG ÉRTÉKELÉSÉVEL III.1. A növekményelemzés III.2. Lehetséges kimenetelek két választási lehetőség esetén IV. KÖLTSÉG-HATÉKONYSÁG ELEMZÉS: PROBLÉMÁK KETTŐNÉL TÖBB PROGRAM ESETÉN V. A MÉLTÁNYOSSÁG ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI BEAVATKOZÁSOK ÉS PROGRAMOK ÉRTÉKELÉSE V.1. Méltányossági feltevések a hatékonyság gazdasági értékelésének módszereiben V.2. Az egészségpolitikai programok méltányossági/igazságossági következményeinek értékelése ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM T HE W ORLD B ANK 3

4 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 4. FEJEZET A PIAC JELLEMZŐI ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS PIACAI I. BEVEZETÉS II. A PIAC JÓ MŰKÖDÉSÉNEK FELTÉTELEI III. A PIAC MŰKÖDÉSE III.1 Kereslet és kínálat III.2. Kereslet és Kínálat függvények (Demand and supply schedules) III.3 A piac hatékonysága (efficiency) IV. PIACOK ÉS A PIACI KUDARC (MARKET FAILURE) V. AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINT ÁRUCIKK ÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS PIACAI V.1 Az egészségügyi ellátás mint árucikk (commodity) V.2 Az egészségügyi ellátás piaca ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM FEJEZET EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS, EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PIAC ÉS KORMÁNYZATI SZEREP I. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ÉS A BIZTOSÍTÁSI PIACOK II. EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS, EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ÉS KORMÁNYZATI SZEREP ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM FEJEZET FORRÁSTEREMTÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SZÁMÁRA I. FORRÁSTEREMTÉS, FINANSZÍROZÁS ÉS JAVADALMAZÁS - NÉHÁNY BEVEZETŐ MEGKÜLÖNBÖZTETÉS II. FORRÁSTEREMTÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SZÁMÁRA - NÉHÁNY ALAPFOGALOM II.1. A forrásteremtés lehetőségei II.2. Hatékonyság az egészségügyi ellátás forrásteremtésében II.3. Igazságosság (méltányosság) az egészségügyi ellátás forrásainak megteremtésében ELLENŐRZŐ KÉRDÉSEK REFERENCIÁK AJÁNLOTT IRODALOM SZÓJEGYZÉK T HE W ORLD B ANK 4

5 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 ELŐSZÓ Önnek, mint az egészségügyben illetékes döntéshozónak folyamatosan nehéz döntésekkel kell szembenéznie abban a tekintetben, hogyan lehet az egészségügyi ellátás rendszerét optimálisan kialakítani. Számos választási lehetőség van, mindegyiknek vannak hívei, akik az egyes alternatívák előnyei mellett kardoskodnak. Csak néhány példa: az alapellátást kiemelő, a vásárló és az ellátó szétválasztására épülő reform; irányított ellátás (managed care) szabályozott verseny (managed competition) keretei között; a költségek megtérítése igénybevételi díj (user charges) bevezetése útján és így tovább. Zavarba ejtő a sokféleség. Hogyan tudja Ön felmérni, hogy mely reformok a legbölcsebbek az Önök viszonyai között, és melyek teszik lehetővé, hogy elérjék a rendszerük elé tűzött célokat? Ez a rövid modul nem képes választ adni ezekre a kérdésekre (egyébként éppúgy, mint ahogy a polcról leemelhető egyetlen tankönyv sem). Természetesen azt reméljük, hogy az egészségügy reformjával és fenntartható finanszírozásával foglalkozó teljes Döntés-Hozó Program végére jutva, Ön képes lesz kritikusan felmérni minden ilyen szakmapolitikai alternatívát. Ennek a modulnak az a célja, hogy bemutassa azokat az alapvető közgazdaságtani fogalmakat, amelyeket felhasználhat annak elemzésére, hogy az Önök körülményei között gazdasági szempontból melyik egészségpolitikai alternatívának van értelme. A hangsúly ezért a közgazdaságtannak azokra a fogalmaira és elemzési eszközeire esik, amelyek felhasználhatók az egészségügyben. Célunk az, hogy megismertessük Önnel az egészségügy reformjának közgazdaságtani megközelítését alkotó lényeges gondolatokat. Elismerjük, hogy a hatékonyság (efficiency) és a méltányosság (equity) kritériuma, amelyet a közgazdasági megközelítési mód hangsúlyoz, csak részhalmaza mindazon kritériumok teljes körének, amelyeknek jelentőségük van az egészségügy reformja szempontjából. 1 Ez a modul abból a feltevésből indul ki, hogy az egészségügy közgazdaságtana alapfogalmainak alapos ismerete szükséges noha nem elégséges feltétele az egészségügyi reformalternatívák átfogó elemzésének (és nem meglepő módon annak is, hogy a további Döntés-Hozó modulok a lehető leghasznosabbak legyenek az Ön számára). Ezeket a fogalmakat a közgazdaságtudomány belső magvát alkotó, és szinte minden közgazdaságtani tankönyvben megtalálható elméletekből merítettük, de mivel az egészségügyi ellátásnak vannak olyan sajátos jellemzői, amelyek megkülönböztetik a standard jószágoktól és szolgáltatásoktól (például a cipőtől, kalapácstól, a hajvágástól, a képmagnóktól, a jogi szolgáltatásoktól, stb.), a közgazdaságtani fogalmakat nem mindig lehet az egészségügyben minden további nélkül alkalmazni. Részben ez az oka annak, miért olyan érdekes és izgalmas terület az egészségügy közgazdaságtana. Hol lehetne például kétségbe vonni egy olyan alapvető közgazdasági igazságot, minthogy valamely jószág ára csökken, ha szállítóinak száma nő. Ezzel szemben az egészségügyben azt tapasztaljuk, hogy az orvosok számának növekedése az árak emelkedésével járt együtt. Ha azonban megértjük az 1 Az ilyen tágabb értékelési apparátus egy újabb keletű példáját illetően lásd például World Health Organization (1993): Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services. WHO Technical Report Series No Geneva: World Health Organization. T HE W ORLD B ANK 5

6 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 egészségügyi ellátásnak, mint árucikknek és az egészségügyi ágazat felépítésének a természetét, akkor ez az eredmény nem meglepő. Sőt, felhasználhatjuk az alapvető közgazdaságtani fogalmakat annak a piaci dinamikának a megértésére, amely ilyen rendellenes eredményre vezetett. A közgazdasági fogalmakat nem szaktudományos módon, hanem olyan szinten fogalmazzuk meg, amely megfelel azoknak, akik már hallottak számos ilyen fogalomról, de rendszeresen még sohasem dolgoztak velük. Saját oktatási tevékenységünkben amelyben a hallgatók széles köre vesz részt, a közgazdaságtani háttérrel nem rendelkező klinikustól a közgazdaságtudományi egyetemek felsőéves hallgatójáig három tanulási célszintet különböztetünk meg. Az elsőt ismerkedésnek nevezzük. Ebben a tanuló eljut odáig, hogy alaposan megismerkedjék a közgazdaságtani fogalmakkal, szerezzen némi jártasságot a mindennapi életre való alkalmazásukban (például abban, hogy olvassa és kritikusan elemezze a hírközlő eszközökben megjelenő riportokat), de csak kevéssé megy ezen túl. A második szintet nevezzük alkalmazásnak. Ez a megértés mélyebb szintjéhez viszi el a tanulót, lehetővé teszi számára, hogy alapos jártasság birtokában szisztematikusan és átgondolt módon alkalmazza a fogalmakat az egészségpolitikai alternatívák elemzésére. Végül a harmadik szint a gyarapítás, amelynél a tanuló már képessé válik arra, hogy maga is hozzájáruljon az egészségügy kögazdaságtanának fejlődéséhez. Ennek a modulnak az a célja, hogy az olvasókat felhozza az ismerkedés szintjére, sokukat pedig az alkalmazás első szakaszainak szintjére. A Döntés-Hozó Programot alkotó további modulokban Önnek lehetősége lesz ezeket a fogalmakat konkrét egészségügyi reformkérdésekre alkalmazni, ami biztosítja, hogy teljes mértékben elérje a megértés alkalmazási szintjét, ami olyannyira fontos Önnek, mint egészségügyi elemzőnek és döntéshozónak a szerepe szempontjából. A jelen anyagot távoktatás céljára dolgoztuk ki. Teljesen önálló, ami azt jelenti, hogy a munka eredményes befejezéséhez nincs szükség másra, mint amit az anyag tartalmaz (noha más anyagok ha rendelkezésre állnak segíthetnek). Kiindulunk egy feltételezett egészségpolitikai forgatókönyvből, amely megalapozottabb megközelítést nyújt az anyaghoz, és felhasználható azoknak a politikai problémáknak és feladatoknak a szemléltetésére, amelyeknek megoldása szempontjából a közgazdaságtani fogalmak hasznosak lehetnek. Minden fejezet tartalmaz alapvető ismeretanyagot, példákat és szemléltetéseket, amelyek segítenek abban, hogy a fogalmak világosabbakká és konkrétabbakká váljanak az olvasó számára, tartalmaz egy sor ellenőrző kérdést, ezenfelül további javasolt olvasmányokat, ha alaposabban el akar mélyedni egy adott kérdéskörben. Szószedetben gyűjtöttük össze a kulcskifejezéseket és fogalmakat a könnyű visszakeresés érdekében. A szószedetben felsorolt kifejezések első előfordulását a szövegben vastag szedéssel emeltük ki. Az anyag szekvenciális módon épül fel, ahogy Ön végighalad a modulon, noha kísérletet tettünk arra, hogy hivatkozások elhelyezésével megkönnyítsük a korábbi fejezetekben bemutatott kulcsfogalmak felidézését. A távtanulás gyakran meglehetősen frusztráló, magányos élmény lehet. Reméljük, hogy ez az igyekezetünk mégis termékennyé és élvezetessé teszi az anyag feldolgozását! T HE W ORLD B ANK 6

7 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 EGY EGÉSZSÉGPOLITIKAI FORGATÓKÖNYV COLTRANE ORSZÁG ALAPVETŐ ADATOK ÉS DEMOGRÁFIAI VISZONYOK Coltrane alacsony-közepes jövedelmű fejlődő ország ban Coltrane lakossága elérte a 15,1 milliót, és az utóbbi évtizedben évi 2,1%-os ütemben nőtt. Az ország lakosainak összesen 55%-a él városi területeken, többségük az ország fővárosában. A főváros a maga majdnem 2,3 millió lakosával az ország fő gazdasági központjává vált, lényegesen túlszárnyalva a másik két jelentős várost. A GAZDASÁGI TEVÉKENYSÉG MUTATÓSZÁMAI Coltrane gazdasági teljesítménye az elmúlt évtizedben csalódást keltett. A GDP (bruttó hazai termék, Gross Domestic Product) mindössze 0,2%-os évi átlagos ütemben nőtt. Az egy főre jutó GDP tehát - figyelembe véve a népesség növekedését - ténylegesen csökkent (lásd 1. táblázat). 1. táblázat GDP milliárd PPP a dollárban 54,2 54,3 54,4 54,5 54,6 Egy főre jutó GDP PPP dollárban a vásárlóerő-paritáson átszámított A stagnáló gazdasági teljesítmény mellett Coltrane-nek kemény küzdelmet kellett vívnia az inflációval, amely az utóbbi öt év folyamán egyes esetekben akár 90 %-os éves növekedési ütemet is elért. A modernizálási törekvések ennek megfelelően általában kudarcot vallottak, úgyhogy Coltrane gazdasága továbbra is számottevően elmaradott. Még mindig a mezőgazdasági termelés Coltrane fő gazdasági ágazata, és az összes munkaerő 56%-át foglalkoztatja (lásd 2. táblázat). Coltrane fő mezőgazdasági terménye és exportbevételeinek fő forrása a kávébab. Az utóbbi években a kedvezőtlen időjárás és a világméretű verseny jelentősen csökkentette az ország kávébab-exportjából származó bevételét. Az utóbbi öt évben a kávébab-export bevételek 65 %-kal csökkentek, és Coltrane jelenleg komoly deficittel küzd a folyó fizetési mérleg tekintetében. T HE W ORLD B ANK 7

8 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 2. táblázat Mezőgazdaság Ipar Szolgáltatás Összesen Foglalkoztatott munkaerő %-a GDP %-a A csökkenő exportbevétel a kormányzati túlköltekezéssel együtt költségvetési deficitet és a külföldi hitelfelvételek növekedését okozta től 1996-ig a külfölddel fennálló teljes adósságállomány 26,0 milliárd dollárról 39,3 milliárd dollárra emelkedett. Az adósságszolgálati költségek ebből eredő növekedése súlyosan korlátozza a kormány mozgásterét (lásd 3. táblázat). 3. táblázat Teljes külső adósságállomány Év Milliárd US dollár a GDP %-ában Adósságszolgálat a javak exportjának %-ában , , , A mélyülő adósságproblémák következtében a nemzetközi szervezetek, mint például a Világbank és a Nemzetközi Valutaalap komoly nyomást gyakorol Coltrane-ra, hogy gazdaságának átszervezésére és pénzügyeinek rendbetételére késztesse. SZOCIÁLIS ÉS EGÉSZSÉGÜGYI PROBLÉMÁK 1996-ban az egészségügyre és közoktatásra fordított összes kiadás a GDP %-ában 3,4 illetve 2,5% volt, amiből az állami kiadás a GDP %-ában 2,3 és 2,1%. Coltrane lakosságának átlagos iskolai végzettsége alacsony, mindössze 33% részesül oktatásban 12 éves korán túl. Az elmúlt T HE W ORLD B ANK 8

9 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 évtizedben Coltrane-ban a felnőttek körében az írni-olvasni tudás arányszáma lassan növekedett és jelenleg 73%. Coltrane egészségügyi ellátó rendszere mind a finanszírozás, mind pedig az ellátás tekintetében vegyes. Működik államilag finanszírozott és irányított kórházak és klinikák rendszere, amelyek ingyenesen rendelkezésre állnak valamennyi állampolgárnak. A közalkalmazottaknak külön társadalombiztosítási rendszerük van, amelyet munkaadói járulékok és kormányzati támogatás finanszíroz, és van egy kicsiny, de növekvő, szabályozatlan magánszektor azok számára, akik zsebből képesek fizetni. Az elmúlt évtizedben Coltrane államilag finanszírozott egészségügyi ellátó rendszerében jelentősen csökkentették a pénzügyi támogatást a kormányzat csökkenő költekezési lehetőségeinek következtében től 1996-ig az egy főre jutó éves egészségügyi közkiadások reálértékben 85 dollárról 52 dollárra csökkentek ban az összes lakosságnak csak 62%-a jutott hozzá az egészségügyi ellátáshoz, minthogy a vidéki népesség csak csekély mértékben, vagy egyáltalán nem juthat akut ellátáshoz. Tekintettel a nehéz pénzügyi helyzetre és általánosabban az átszervezés szükségességére, Coltrane-nek szüksége van arra, hogy az egészségügyi ellátásra fordítható erőforrásait jobban használja fel. Az ország előtt álló egyik fő feladat az, hogy kordában kell tartani a költekezését, egyúttal azonban javítani kell az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás lehetőségét a vidéki lakosság számára és meg kell oldania néhány hosszú ideje fennálló szükségletekkel kapcsolatos problémát. A PRIORITÁSMEGHATÁROZÓ BIZOTTSÁG Az egész prioritás felállítási folyamat részeként a kormány létrehozta a Prioritásmeghatározó Bizottságot, amely az államfőből (miniszterelnök), az egyes miniszterekből és egyéb kulcspozíciót betöltő kormányhivatalnokokból áll. Az átszervezési folyamat részeként ezért az egészségügyi ágazatnak versenyeznie kell a többi ágazattal a szűkös állami pénzekért. Az egészségügyi miniszter felismerve e bizottság tárgyalásainak fontosságát felkérte Önt arra, hogy elemzőként segítse a bizottságban tett erőfeszítéseit. Arra fogják Önt kérni, hogy készítsen tájékoztatókat, végezzen elemzéseket a miniszter számára, és hajtson végre egyéb olyan tevékenységeket, amelyek hozzájárulnak ahhoz, hogy az Egészségügyi Minisztérium álláspontja megfelelően kifejezésre jusson. Nem kívánják azonban Öntől, hogy politikai elemzéseket készítsen, mert ezt a miniszter saját maga számára tartja fenn. A következő hónapok folyamán a Prioritásmeghatározó Bizottság megvizsgálja, adjon-e pénzt, milyen feltételekkel és mennyit az alábbi új kezdeményezésekre: 1. védelmi kiadás, amelyet új repülőgép vásárlására fordítanak; 2. a kártevők elleni védekezéssel kapcsolatos kutatás és az eredmények elterjesztése a mezőgazdaságban; T HE W ORLD B ANK 9

10 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 3. országos írás-olvasás oktatási program felnőttek számára; 4. országos dohányzásellenes kampány; 5. vertikálisan szervezett malária-megelőzési és -kezelési program; 6. a meglévő anya- és csecsemőgondozási program bővítése; 7. országos gyógyszerlista kidolgozása a vényköteles gyógyszerekre; 8. az alapellátó rendelők országos hálózatának teljessé tétele; 9. a vesedializáló és szervátültető létesítmények bővítése az országos központi kórházban; 10. útépítés, különös hangsúllyal az autópályák feljavítására; és 11. futballstadion építése az ország fővárosában. A Bizottság továbbá vizsgálja az új programok finanszírozásának alternatív módszereit is. T HE W ORLD B ANK 10

11 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 1. FEJEZET A HATÉKONYSÁG 2 Minthogy Coltrane költségvetési korlátai igen szigorúak, a miniszterelnök utasította a Prioritásmeghatározó Bizottságot, hogy a finanszírozandó kezdeményezések közötti választás során győződjön meg arról: csak olyan alternatívákat javasol, amelyeknek hatékonysága (efficiency) igazolható. Amikor azonban Ön áttekinti a Bizottság elé terjesztett anyagokat, és a Bizottság első megbeszéléseit, rádöbben arra, hogy sok miniszter, amikor javaslata mellett érvel, úgy tűnik, igen különböző dolgokra gondol, a hatékonyság kifejezést használva és hogy értelmezésük gyakran különbözni látszik attól, amit a Bizottság számára háttéranyagokat készítő közgazdászok használnak. Amikor elkezdte ezt a munkát, azt hitte, tudja, mit jelent a hatékonyság, most azonban már teljesen össze van zavarodva. Mi is valójában a hatékonyság? I. BEVEZETÉS: ALAPFOGALMAK ÉS ESZKÖZÖK I.1. A HATÉKONYSÁG A közgazdaságtan (economics) annak tanulmányozásával foglalkozik, hogyan osztják el az egyének és a társadalmak szűkös termelési erőforrásaikat az egymással versengő alternatív felhasználási lehetőségek között, és hogyan osztják szét az ezekből a felhasználásokból eredő termékeket a társadalom tagjai között. Az egészségügyi ellátást és az egészséget mindannyian fontos terméknek tekintjük, ezekre minden társadalom fordít erőforrásokat. Az egészségügy közgazdaságtana (health economics) ebből következően annak vizsgálatával foglalkozik, hogyan kell elosztani a szűkös erőforrásokat a betegségek ellátása, illetve az egészség fejlesztése (promotion), fenntartása (maintenace) és javítása (improvement) szempontjából létező alternatív felhasználási lehetőségek között. Felöleli továbbá annak vizsgálatát, hogyan oszlik meg az egészségügyi ellátás és az azzal kapcsolatos szolgáltatás, a költség, a hozam és maga az egészség az egyének és a társadalmi csoportok között. Az erőforrások (resources) kifejezés a termelés alapvető ráfordításait (inputs) az egyének munkaidejét és képességeit, a földterületet és a természeti erőforrásokat (levegő, víz, ásványi anyagok stb.), a tőkét (épületek, felszerelések stb.), valamint a termelési folyamatokkal kapcsolatos ismereteket jelenti. A pénz noha fontos csere- és igen hasznos mérőeszköz a közgazdászok meghatározása szerint önmagában véve nem erőforrás; a pénzügyi költségvetés jelentősége például pusztán abból a tényből származik, hogy rendelkezési lehetőséget biztosít az erőforrások fölött azok számára, akiknek befolyásuk van a költségvetés elkészítésére és felhasználására. 2 Elsődleges szerzők: Greg Stoddart és John Lavis T HE W ORLD B ANK 11

12 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 Minden társadalom előtt ott áll egy alapvető probléma és éppen ez a közgazdaságtan, mint tudományág létének értelme hogy tudniillik az erőforrások szűkösek. A szűkösség (scarcity) azt jelenti, hogy nincs és soha nem is lehet elegendő erőforrásunk arra, hogy minden emberi igényt (want) és szükségletet (need) kielégítsünk. Ez a megállapítás különösen nyilvánvaló, amikor az egészség és a betegség kérdései kerülnek szóba, de hasonlóképpen igaz az emberi tevékenység más területeire is. Állandó konfliktus van az erőforrások alternatív felhasználásai között, tehát minduntalan választanunk kell az alternatív felhasználási lehetőségek tekintetében. Ennélfogva a közgazdászok valamely tevékenység (például a kórházi ellátás) valóságos költségét úgy határozzák meg, mint azoknak az egyéb eredményeknek (egyéb egészségügyi szolgáltatások, például védőoltások; vagy más, nem egészségügyi szolgáltatások és javak, például honvédelem és gépkocsik) az összes értékét, amelyekről le kell mondanunk annak következtében, hogy az erőforrásainkat az előbbi célra használtuk fel. A közgazdászok ezt a fontos alapfogalmat haszonáldozat költségnek (opportunity cost) nevezik. Az alábbi 1.1. és 1.2. keretben a haszonáldozati költség néhány példáját ismertetjük. A programalkotók előtt minden társadalomban napról-napra állnak olyan döntések, amelyekben ilyen átszámításokat kell elvégezniük keret: A haszonáldozat költség (opportunity cost) problémája a tervezésben Az előzetes elemzés során hamar felismerjük, hogy ha elfogadjuk a Hadügyminisztérium által új repülőgépek vásárlására beadott igényt, akkor gyakorlatilag minden más új kezdeményezés lehetetlenné válik. Gondoskodni akarunk arról, hogy a Bizottság legyen tisztában ennek az igénynek a magas haszonáldozat költségével, ezért elkezdjük annak vizsgálatát, mi történne, ha a Minisztérium igényét felére csökkentenénk. Az érintett programterületek szakértőivel együttműködve és a szakirodalmat áttanulmányozva arra a következtetésre jutunk, hogy a védelmi igény 50%-os csökkentésével az országos írni-olvasni tudás arányát 10%-kal lehetne növelni, vagy 15%-kal csökkenteni lehetne a dohányosok számát, ha a másutt már sikeresnek bizonyult programok alapján kidolgozott új programokat hajtanánk végre. A közgazdasági elemzés két alapvető jellemzője a haszonáldozat költség fogalmából következik. A közgazdaságtan először is azzal foglalkozik, hogy értékelje az alternatív cselekvéssorokat és válasszon közöttük, függetlenül attól, hogy explicit módon meg vannak-e határozva. Másodszor, ennek a tevékenységének a során vizsgálja az alternatívák költségeit és következményeit. Az elsődleges kritérium, amelyet a közgazdaságtan ezeknek az elemzéseknek a megszervezése és végrehajtása során alkalmaz, a hatékonyság (efficiency). A hatékonyság alapvető fogalma, ahogy ezt a kifejezést szinte mindenki érti a mindennapi használatban, rendkívül egyszerű: hozzuk ki a lehető legtöbbet szűkösen rendelkezésre álló erőforrásainkból. Csakhogy ezen a kézenfekvő tanácson túlmenően nem mindig világos, hogy T HE W ORLD B ANK 12

13 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 mit is jelent ez, vagy hogyan lehet megvalósítani, pedig a közgazdászok erre mindjárt az elején figyelmeztetnünk kell az olvasót igen pontos jelentés-együttest társítanak a hatékonyság fogalmához. Néhány ilyen jelentés talán nem teljesen kézenfekvő, esetleg nem mindenki fogadja el vagy érti meg (Reinhard, 1992, 1998) keret: A kórházi kiadások és az ágazatközi haszonáldozat költség Az egészségügyi ellátás finanszírozásával kapcsolatos konkrét döntés ágazatközi következményeit igen szemléletesen illusztrálja Ontario kanadai tartomány esete. Az pénzügyi évben a tartományi kormányzat 350 millió dolláros költségvetésnövekedést engedélyezett a kórházi ellátás számára. Egy népegészségügyi kutató rámutatott arra, hogy ennyi pénzből állami támogatásban részesülő lakást lehetett volna építeni az alacsony jövedelmű családok számára, vagy állami támogatásban részesülő férőhelyet lehetett volna létrehozni a gyermekek számára, amely alternatívák mindegyikét az egészségbe való alternatív beruházási lehetőségnek kell tekinteni (Labonte, 1990). Mielőtt részletesebben vizsgálnánk ezeket az értelmezéseket, érdemes egy pillanatra elgondolkodni azon, milyen óriási nagyságrendű erőforrás-allokációs probléma áll a társadalmak előtt, ha figyelembe vesszük az erőforrások szűkösségéből, az erőforrások egymással versengő felhasználási lehetőségeiből, az egymással ütköző szükségletekből és igényekből fakadó következményeket. Ezt szemléltetjük az 1.1. ábrán, különös tekintettel az egészségügyi ellátás és az egészség szerepére. Az 1.1. ábra azt mutatja, hogyan lehet az erőforrásokat alternatív módon felhasználni egészségügyi szolgáltatások, egészség és általános jólét előállítására. A hatékonyság fogalmát és alább tárgyalt értelmezéseit mindegyik ilyen alternatívára alkalmazhatjuk (Lavis és Stoddart, 1994). Minthogy a hatékonyság céljaink elérésének eszközére utaló fogalom, mindig világosan meg kell határoznunk a kívánt eredményt (outcome), vagy az előállítandó kibocsátást (output). Az 1.1. ábra szerint az erőforrásokat sokféle célra lehet felhasználni, amelyeket ebben az esetben három kategóriába sorolunk: az egészségügyi ellátás, az egészség egyéb meghatározó tényezői és a jólét egyéb meghatározó tényezői kategóriákba. Az egészségügyi ellátás az egészségi állapotra gyakorolt hatása útján befolyásolja az általános jólétet, éppúgy, mint az egészség egyéb meghatározó tényezői, mint például az oktatás, a jövedelempótló programok és a biztonságos munkahelyek. Az egészségi állapotnak ezek az egyéb meghatározó tényezői azonban közvetlenül is hatnak az általános jólétre. A harmadik kategória a jólét egyéb meghatározó tényezői általában csak közvetlenül hat a jólétre, noha lehetnek egyes fogyasztói javak (például az élelmiszerek) amelyek közvetve, az egészségre gyakorolt hatás útján is befolyásolják a jólétet. T HE W ORLD B ANK 13

14 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 A hatékonyság három fő eleme (Pauly, 1970; Culyer, 1985) a mindennapok nyelvére lefordítva a következőképpen foglalható össze: 3 1. Ne pazaroljuk az erőforrásokat; 2. Minden terméket a legkisebb költséggel termeljünk; 3. Azokat a terméktípusokat és -mennyiségeket állítsuk elő, amelyeket az emberek a legtöbbre értékelnek. Az erőforrások hatékony elosztása az, amely egyidejűleg teljesíti mindhárom fenti követelményt. Az első két követelmény kizárólag a termelésre vonatkozik; a harmadik vezeti be a fogyasztást, ezáltal egyesítve a termék- és szolgáltatáscsere kínálati (supply) és keresleti (demand) oldalát. (A kínálat és kereslet fogalmát a 4. fejezetben fejtjük ki részletesebben.) A hatékonyság fenti első eleme azt írja elő, hogy bármely adott kibocsátás-mennyiség esetén az előállítására felhasznált ráfordítások mennyiségét minimalizálnunk kell. (Ez a követelmény úgy is megfogalmazható, hogy a ráfordítások bármely adott kombinációjából a maximális kibocsátást kell előállítani.) Ha ez a feltétel nem teljesül, akkor az erőforrások más elrendezése útján vagy arra nyílik lehetőségünk, hogy több kibocsátásra tegyünk szert, vagy pedig arra, hogy az erőforrások egy részét felszabadítsuk alternatív célokra anélkül, hogy a jelenlegi kibocsátásból bármennyit is fel kellene áldoznunk. A hatékonyságnak ezt az elemét nevezzük technikai hatékonyságnak (technical efficiency). Az olyan kórház, amely nagyobb, mint amekkorára az általa ellátott közösség szükségleteinek kielégítésére szükség van, jó példa a technikailag nem hatékony erőforrásfelhasználásra (technical inefficiency). Az 1.3. keret egy másik esetet mutat be. Általánosságban azt mondhatjuk, hogy egy meghatározott szintű kibocsátáshoz a ráfordításoknak számos technikailag hatékony kombinációja tartozik (például a munkaerő és az eszközök kombinációi). 3 Az előzetes közgazdaságtani ismeretekkel rendelkező hallgatók talán szívesebben fogalmazzák meg ezeket az elemeket közgazdász-zsargonban a következőképpen: 1) valamely isoquant-on (nem pedig azon belül) kell mozognunk; 2) az isoquant és a költségvetési egyenes érintési pontjába kell helyezkednünk; és 3) olyan helyzetbe kell kerülnünk, amelyben a kibocsátás termelésében a transzformációs határráta (marginal rate of transformation) egyenlő a fogyasztásban megnyilvánuló helyettesítési határrátával (marginal rate of substitution). T HE W ORLD B ANK 14

15 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE ábra: A társadalom előtt álló erőforrás-allokációs probléma nagyságának illusztrálása EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS alapellátás kórházi ellátás gyógyszerek stb. AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYÉB MEGHATÁROZÓI ERŐ- FORRÁ- SOK oktatás jövedelembiztonsági programok EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ÁLTALÁNOS JÓLÉT biztonságos munkahelyek stb. A JÓLÉT EGYÉB MEGHATÁROZÓI fogyasztói javak közlekedés honvédelem stb. T HE W ORLD B ANK 15

16 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE keret: Technikai hatékonyság az egészségbiztosításban: az Egyesült Államok példája Woolhandler és Himmelstein (1991) igazolta, hogy az Egyesült Államok egészségbiztosítási rendszerében technikai hatékonyságveszteség mutatható ki, aminek oka a rengeteg magánbiztosító társaság létezése. Az egyetlen finanszírozóval működő, állami igazgatás alatt álló egészségbiztosítási rendszerrel - mint amilyen például a kanadai rendszer összehasonlítva a technikai hatékonyságveszteség több forrása tűnik szembe....a nagy számú biztosító létezése szükségessé teszi a jogosultság megállapítását, ami fölösleges lenne, ha mindenki egyetlen átfogó program keretében kapna biztosítást. Nem egyetlen igényfeldolgozó apparátus működik minden régióban, hanem több száz. A szétszabdaltság csökkenti a biztosított csoportok nagyságát, ami korlátozza a méretből származó megtakarítások lehetőségeit... A biztosítók közötti verseny a marketing költségek növekedéséhez és a költségek áthárításához vezet, ami hasznos az egyes biztosítók számára, de növeli az egész rendszer költségeit... Az igénybevételi díj (co-payment), önrészesedés (deductible) és kizárások érvényesítése költséges... ( o.)...az állami programok egyik nagy előnye a hatékonyság szempontjából a meglévő adóbeszedési struktúrák igénybevétele, aminek következtében nincs szükség párhuzamos bürokratikus struktúrákra az egészségügyi ellátás járulékainak beszedése céljából. (1257. o.)...az a tény, hogy az Egyesült Államokban több finanszírozó működik, adminisztratív költségeket ró az egészségügyi ellátókra is. A kórházaknak több biztosítási program számára kell számlázniuk, eltérő és igen terjedelmes biztosítási, jogosultsági és dokumentációs szabályok figyelembevételével. Ezen felül a betegenkénti számlázás kiterjedt belső számviteli apparátust igényel, amely a költségeket illetve díjakat az egyes betegek és biztosítók között felosztja... (1257. o.) Ez a technikai hatékonyságcsökkenés igen sokba kerül. Woolhandler és Himmelstein becslése szerint az Egyesült Államokban az adminisztratív költség az egészségügyi ellátásra fordított összes kiadásnak 19-24%-át teszi ki, Kanadára vonatkozó becslésük pedig csupán 8-11%. Ha az Egyesült Államok egészségbiztosítási rendszere technikai értelemben annyira hatékony lenne, mint Kanadáé, akkor napjainkban az éves megtakarítás 100 milliárd dollár körül mozogna. A hatékonyság második eleme a technikai hatékonyságra épül, de figyelembe veszi a különböző ráfordítások viszonylagos költségét is. Azt írja elő, hogy a technikai hatékonyság megvalósításán túlmenően a ráfordításokat úgy kell kombinálnunk, hogy bármely adott T HE W ORLD B ANK 16

17 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 kibocsátás költségét minimálissá tegyük. (Másként ezt a követelményt úgy lehet megfogalmazni, hogy adott költség mellett maximalizálni kell a kibocsátást.) Például, ha a munkaerő bőségesen rendelkezésre áll és olcsó valamely gazdaságban az eszközökhöz, gépekhez képest (egy másik ország gazdaságához hasonlítva), akkor a legkisebb költséggel járó termelési módszer az első gazdaságban viszonylag több munkaerőt vesz igénybe. A hatékonyságnak ezt az elemét nevezzük költség-hatékonyságnak (cost-effectiveness) 4. Noha valamely kibocsátás költség-hatékony előállítási módja a körülményektől függően változhat, bármely adott kibocsátás és meghatározott környezet esetében a ráfordításoknak rendszerint csak egy költség-hatékony kombinációja létezik. (Csak akkor állíthatjuk, hogy a ráfordítások valamely konkrét kombinációja költség-hatékony módon állít elő egy adott kibocsátást, ha összehasonlítottuk ezt a kombinációt az ugyanilyen célra felhasznált ráfordítások egy vagy több alternatív kombinációjával.) Megjegyezzük azt is, hogy noha a költség-hatékonyság választ adhat arra a kérdésre, hogyan állítsunk elő valamely kibocsátást a legkisebb költséggel, azt a kérdést nem képes megoldani, hogy a szóban forgó kibocsátást célszerű-e előállítani. Ha valamit nem érdemes csinálni, akkor azt jól csinálni sem érdemes. A hatékonyság harmadik eleme a kibocsátások kínálatát kapcsolja össze az irántuk megnyilvánuló kereslettel azáltal, hogy kiterjeszti az elemzést a társadalom mindazon tagjainak preferenciáira és értékeire, akik a kibocsátásokat fogyasztják. Ez az elem azt írja elő, hogy a technikai hatékonyság és a költség-hatékonyság megvalósításán túlmenően az erőforrásokat úgy kell felhasználnunk, hogy azokat a kibocsátástípusokat és -mennyiségeket állítsuk velük elő, amelyek legjobban megfelelnek az emberek igényeinek, vagyis amelyeket az emberek a legmagasabbra értékelnek. A hatékonyság ilyen mindent felölelő fogalmának leírására a közgazdászok az alloációs hatékonyság (allocative efficiency) kifejezést használják. Lehetséges, hogy az erőforrások valamilyen elosztása technikailag hatékony, sőt még költség-hatékony is, de allokációs szempontból nem hatékony, ha a termelők túlságosan sokat vagy keveset állítanak elő valamely jószágból vagy szolgáltatásból a fogyasztók kívánságához képest. Ha a kisgyermekes anyák az egészséges gyermekek gyakori ellenőrző vizsgálata helyett inkább a magatartási problémákkal kapcsolatos tanácsadást igényelnek, akkor az allokációs hatékonyság javítható olymódon, hogy megváltoztatjuk az alapellátási szolgáltatások összetételét, még abban az esetben is, ha az egészséges gyermekek ellenőrző vizsgálatát költség-hatékony módon végezték mindaddig. A mindennapi nyelvhasználatban tehát a hatékonyság azt jelenti, hogy jót csináljunk (allokációs hatékonyság), s jól (technikai hatékonyság és költség-hatékonyság). Az 1.4. keret szemlélteti a hatékonyságnak ezt a három elemét az alapellátás kapcsán. Ezenfelül hogy az egészségügyi ellátást vegyük példaként nincs az egészségügyi ellátás hatékony nyújtásának egyetlen helyes, nemzetközileg elfogadott megoldása. Elvben ugyan minden ország hozzáférhet ugyanazokhoz a termelési ismeretekhez, de a különböző ráfordítások (például ápolók, illetve orvosok, gyógyszerek, illetve kórházi ápolás) árarányai országonként eltérőek, és a különböző országok állampolgár-fogyasztóinak különbözőek a preferenciáik és 4 A közgazdaságtani tanulmányok szerzői nem mindig tesznek különbséget a technikai hatékonyság és a költséghatékonyság között. Egyesek a "technikai hatékonyság" kifejezésbe mindkét fogalmat beleértik (például McGuire és munkatársai, 1988) T HE W ORLD B ANK 17

18 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 értékeik. Ebből adódóan lehetséges (sőt várható), hogy az országok között különbségeket tapasztalunk abban a tekintetben, hogyan nyújtják ezeket a szolgáltatásokat, mely szolgáltatásokat nyújtanak és kiknek, függetlenül bármiféle esetleg fennálló hatékonyságkülönbségtől. Az allokációs hatékonysággal kapcsolatos megítélés szükségképpen tartalmaz értékítéleteket arra nézve, hogy milyen kritériumokat alkalmazzunk annak eldöntésére, hogy egy adott erőforrás-allokáció optimális módon kielégíti-e az embereket, vagy hogy ezt értékelik-e a legmagasabbra, vagy hogy túlságosan sok vagy kevés van-e bizonyos javakból vagy szolgáltatásokból. A közgazdaságtanban alkalmazott standard kritérium a gazdaságelméletnek a jóléti gazdaságtan (welfare economics) néven ismeretes ágából származik. Ezt a kritériumot Pareto-kritérium néven ismerjük (nevét a 19. századi szociológusról és közgazdászról, Vilfredo Pareto-ról kapta), és azt mondja ki, hogy az allokációs hatékonyságot akkor sikerül elérni, amikor már nem tudjuk az erőforrások allokációját olymódon megváltoztatni, hogy akár csak egyetlen személy is jobban járjon anélkül, hogy legalább egy másik személy rosszabbul ne járna (Boadway és Bruce, 1984). A Pareto-kritériumon alapuló hatékonyságnak legalább két másik fontos jellemzője van (Culyer, 1985; Boadway és Bruce, 1984). Először is ez a hatékonyságfogalom individualisztikus: a társadalmi jólétről feltételezi, hogy az pusztán az egyéni jólétek függvénye, továbbá minden egyénről feltételezi, hogy ő a legjobb bírája saját nyereségeinek és veszteségeinek, ráadásul azt is feltételezi, hogy az egyéni jólét kizárólag az egyén által elfogyasztott javaktól és szolgáltatásoktól függ. (A valóságos világban mindezek a feltevések problematikusak. Az emberek igenis törődnek mások társadalmi csoportjuk és közösségük jólétével. Az egyéneknek gyakran kell mások nevében döntéseket hozniuk. És ha még csak saját magukat tartják is szem előtt, az emberek akkor is törődnek egyéb dolgokkal is - például annak a társadalomnak a jellegzetességeivel, amelyben élnek, az általuk elfogyasztott javakon és szolgáltatásokon túlmenően.) Másodszor, a hatékonyság eme fogalmának megfelelően előállított hatékony kimenetelek nagymértékben függnek attól, hogyan oszlik meg a jövedelem és a gazdagság a társadalom tagjai között. Más szavakkal: a Pareto-kritérium alapján nem létezik az erőforrásoknak olyan kitüntetett elosztása, amely az (egyetlen és kizárólagos) hatékony elosztás lenne; hanem ehelyett a hatékony elosztások sorozatát kapjuk, a jövedelem és a vagyon minden különböző elosztására nézve egyet-egyet. A gyakorlatban ezt a nehézséget úgy kerülhetjük el, hogy elfogadjuk a jövedelem és a vagyon fennálló megoszlását, noha ez igen súlyos értékítélet, amelyet a hatékonyság elemzésében nyíltan meg kellene fogalmazni (noha ez ritkán történik meg) keret: A hatékonyság kérdése az alapellátó egészségügyi központokról szóló javaslatban Amikor az alapellátó egészségügyi központok országos hálózatának teljessé tételére vonatkozó javaslatot vizsgáljuk, felmerül bennünk a kérdés, hogy hatékonyak-e ezek a központok, úgyhogy elhatározzuk: felhasználjuk a hatékonyság három elemét (technikai T HE W ORLD B ANK 18

19 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 hatékonyság, költség-hatékonyság és allokációs hatékonyság) a javaslat közelebbi vizsgálatára. Először is megvizsgáljuk az orvosok és ápolók létszámát a közösség várható alapellátási szükségletét leíró vizsgálatok alapján. Ha a létszámokat a szükséglethez képest túlságosan magasan állapították meg, akkor egyes orvosok vagy ápolók a nap számottevő részében munka nélkül üldögélnek, ez pedig technikai értelemben hatékonyságveszteség. (Technikai hatékonyságveszteség eredhet eredménytelen orvosi eljárások elvégzéséből is, de arra a következtetésre jutunk, hogy ennek a kérdésnek a megítélése céljából orvosszakértőktől kell segítséget kérnünk.) Tételezzük fel, hogy a létszám célszerűnek tűnik, úgyhogy most áttérhetünk a költséghatékonyság vizsgálatára. Megállapítjuk, hogy a javaslat szerint orvosok fognak elvégezni olyan rutinszerű szolgáltatásokat is, mint a védőoltások beadása és az egészséges gyermekek vizsgálata, amelyeket pedig ápolók is elvégezhetnének ugyanolyan minőségben. Az orvosok azonban lényegesen magasabb fizetést kapnak, mint az ápolók, tehát úgy tűnik, hogy a javaslat költség-hatékonyságát javítani lehetne, ha az ellátók összetételét módosítanák olymódon, hogy több legyen az ápoló és kevesebb az orvos. Végül megvizsgáljuk azokat a szolgáltatástípusokat, amelyeket a központokban nyújtani kívánnak, és kételyeink merülnek fel a javaslat allokációs hatékonysága tekintetében. Tudjuk például, hogy egyes közösségek beszámolói szerint (ahol már működnek ilyen központok) az anyák úgy érzik, hogy nagyon kevés tanácsadást kapnak (esetleg egyáltalán semmit sem) a gyermekek táplálkozási, illetve magatartási problémáival kapcsolatban, noha szívesebben vennének ilyen szolgáltatásokat néhány olyan ellátás helyett, amelyben jelenleg részesülnek. Ebből adódóan tere lehet az allokációs hatékonyság javításának az új (és a meglévő) központokban. Tisztában vagyunk azzal, hogy a javaslatot eredetileg az alapellátásban dolgozó orvosok egyik egyesülete szövegezte meg, megszerezték hozzá az Egészségügyi Minisztérium támogatását, és hogy ez a javaslat ennek a társaságnak bizonyos preferenciáit tükrözi a praxis megszervezését és a nyújtandó szolgáltatások típusát illetően; ennek ellenére úgy döntünk, felkérjük a Minisztériumot, hogy az előterjesztés módosított változatában adjon választ az ellátók összetételével (költség-hatékonyság) és a nyújtandó szolgáltatások típusával (allokációs hatékonyság) kapcsolatos aggályainkra. Az allokációs hatékonyság szokásos közgazdaságtani megközelítésének ezek a jellemzői azt jelentik, hogy a társadalom szempontjából lehetséges valamilyen (Pareto-értelemben) nemhatékony erőforrás-allokációt előnyben részesíteni egy hatékony allokációval szemben, ha például a társadalom tagjai úgy ítélik meg, hogy ez az utóbbi valamilyen értelemben igazságosabb (Culyer, 1985, 1989; Reinhard, 1998). Az az intézkedés, amely a magánkórházak állami támogatását megszüntette az ingyenes állami szakrendelők bővítése javára, jó példa lehet erre. Másképpen megfogalmazva ezt a kérdést azt mondhatjuk, hogy az T HE W ORLD B ANK 19

20 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 allokációs szempontból hatékony erőforrás-allokációk között nem a hatékonyság, hanem más kritériumok alapján kell választanunk (McGuire és munkatársai, 1988). A Pareto-kritérium a gyakorlatban csak nagyon korlátozottan használható, mert az erőforrásallokációban bekövetkező legtöbb változás valójában rosszabb helyzetbe hoz egyes embereket. Tehát szinte bármely program esetén egyaránt vannak nyertesek és vesztesek. A kritérium hatókörének kiterjesztése céljából egyes közgazdászok azt javasolják, hogy annak eldöntésében, hogy az erőforrás-allokáció valamilyen változása az (allokációs) hatékonyság javulását eredményezi-e, tekintsük elégséges feltételnek, hogy a változás nyertesei nyereségüket elég nagynak tartják ahhoz, hogy elvben kártalanítani tudják a veszteseket az utóbbiakat ért veszteségért, és ily módon a vesztesek ugyanolyan helyzetbe kerüljenek, mint a változás előtt (Boadway és Bruce, 1984). Ez az úgynevezett potenciális Paretokritérium nem követeli meg, hogy a kártérítés tényleges kifizetésére sor kerüljön, márpedig ezt számos megfigyelő beleértve egyes közgazdászokat is erkölcsileg elfogadhatatlannak tartja (Baumol, 1977; Reinhardt, 1992, 1998). Tételezzük fel például, hogy az igénybevételi díjak bevezetése javítja az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást a gazdagok számára, de rontja a szegények számára. Ha a gazdagok nyeresége elég nagy ahhoz, hogy belőle kárpótolni lehessen a szegényeket, akkor a potenciális Pareto-kritérium szerint ezt a programot hatékonynak kell tekinteni még akkor is, ha a gazdagok valójában nem kártalanítják a szegényeket az ellátáshoz való hozzájutásuk romlásáért. Ennek ellenére ez a potenciális Pareto-kritérium adja azt az alapot, amelyre a közgazdászok a költség-haszon elemzés technikáját építik (ezt a 3. fejezetben írjuk le). A közgazdászokat egyre inkább foglalkoztatja azoknak a szubjektív és kulturális alapoknak a kérdése (a javak és szolgáltatások egyéni fogyasztása helyett), amelyeknek alapján a társadalmak megítélik, hogy az erőforrás-allokáció változása javulást hoz-e (Rice, 1998; Hurley, 1998; Mooney, 1998). Ez különösen jelentős az egészségügyi ellátás és az egészség területén. A méltányosság vagy igazságosság (equity) szempontjait a következő fejezetben tárgyaljuk. Legyen itt elég arra rámutatni, hogy az allokációs hatékonyság ahogy azt fentebb meghatároztuk nem vonja szükségképpen maga után a társadalmi kívánatosságot, hacsak nem élünk néhány nagyon konkrét és vitatható értékítélettel. Minthogy az értékítéletek és az etikai elvek ilyen fontos részét képezik az allokációs hatékonyság kritériumainak a programalkotók valóságos világában, az igazságosság (equity) mérése gyakran szétbogozhatatlanul összefonódik a hatékonyság mérésével. Ezeket a mérési kérdéseket együttesen vizsgáljuk a 3. fejezetben. Az allokációs hatékonyságnak a potenciális Pareto-kritérium alkalmazásával levezethető általános feltételei technikai úton leírhatók a közgazdászok határ (margin)-fogalmának alkalmazásával (lásd 1.5. keret). Ezek azonban intuitíve nagyon egyszerűek, és hasonlítanak (társadalmi méretekben) azokhoz a szabályokhoz, amelyeket az egyének minden nap alkalmaznak annak eldöntésében, mire fordítsák idejüket és pénzüket. Egyénileg állandóan ítéleteket alkotunk arról, hogy valaminek az elvégzésével (például egy új ing vásárlásával, több édesség elfogyasztásával, barátaink gyakoribb meglátogatásával) együttjáró külön előnyök megérik-e a velük járó külön költségeket. Hajlamosak vagyunk arra, hogy akkor hagyjunk abba valamilyen cselekvést, amikor a többletköltség meghaladja a többlethasznot. T HE W ORLD B ANK 20

21 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE 1 Ugyanez érvényes a társadalmakra is, az egészségügyi ellátással és az egészséggel összefüggő célok követése tekintetében. Az allokációs hatékonyság megvalósításához az szükséges, hogy minden tevékenységet vagy kibocsátást csak addig végezzünk, illetve termeljünk, amíg ebből a tevékenységből, vagy termelésből származó többlethaszon egyenlővé nem válik a többletköltséggel. A gyakorlatban azonban ezt természetesen nehéz eldönteni. A gazdaságelmélet egyik fontos vívmánya volt annak igazolása, hogy ez a követelmény kielégíthető (például minden előállított termék vagy szolgáltatás esetében elérhető, hogy a társadalmi határköltség (marginal social cost, MSC) egyenlővé váljon a társadalmi határhaszonnal (marginal social benefit, MSC)), és az erőforrások stabil allokációja határozható meg az árak és piacok rendszerének igénybevételével. A közgazdasági problémának - hogy tudniillik mely javakat és szolgáltatásokat termeljünk, és milyen mennyiségben, hogyan termeljük őket és hogyan osszuk el őket - ez a megoldása azonban csak néhány igen speciális feltétel érvényessége esetén alkalmazható, amelyeket a piacokkal foglalkozó 4. fejezetben írunk le. Amikor ezek a feltételek sérülnek, azt mondjuk, hogy a piac kudarcot vall (market failure) abban az értelemben, hogy nem valósítja meg az erőforrások hatékony allokációját. Továbbá, hacsak nem valósítunk meg kompenzációs programokat, az árak és piacok rendszere hallgatólagosan elfogadja azt az értékítéletet, hogy egyrészt a fizetési képesség (ability to pay) és fizetési hajlandóság (willingness to pay) az a megfelelő kritérium, amelyre alapozni lehet a javakhoz és szolgáltatásokhoz való hozzájutást, másrészt pedig, hogy a jövedelem és a gazdagság fennálló megoszlása, amely a vásárlást és fogyasztást lehetővé teszi, elfogadható. Az egészségügyi ellátás esetében a piac kudarca mindennapos jelenség, és a fenti értékítéleteket a szolgáltatások bizonyos kategóriái tekintetében sokan elutasítják (Hsiao, 1995). Ezekkel a problémákkal foglalkozunk a 2. és 4. fejezetben, amelyek az egészségügyi ellátás piacainak természetével és az igazságosság/méltányosság (equity) kérdéseivel foglalkoznak. T HE W ORLD B ANK 21

22 H EALTH S ERVICES M ANAGEMENT T RAINING C ENTRE F LAGSHIP P ROGRAM S EMMELWEIS U NIVERSITY OF M EDICINE MODULE keret: Az allokációs hatékonyság határfeltételei A közgazdászok valamely kibocsátás határköltségét (marginal cost) úgy definiálják, mint a szóbanforgó kibocsátás utolsó (vagy következő) egységének előállítása során felmerülő többletköltséget. Hasonlóképpen a határhaszon (marginal benefit) a kibocsátás utolsó (vagy következő) egységének elfogyasztása útján szerzett többlethaszon. Hatékonyan működő világban a határköltség és a határhaszon minden kibocsátás esetén egyenlő, noha nagysága kibocsátásonként változhat. Ha például egy kórház bővíteni kívánja vesedialízis-programját, az allokációs hatékonyság szempontja azt írja elő, hogy nem szabad azon a ponton túl bővíteni, amelytől kezdve az erre a célra szükséges további erőforrások (személyzet, alapterület, fogyóeszközök és berendezések) nagyobb hasznot lennének képesek előállítani a kórház valamely más programjának keretei között. Más szavakkal: annak a többlethaszonnak az értéke, amelyre az egyének és a társadalmak bármely kibocsátás utolsó elfogyasztott egysége révén szert tesznek, pontosan egyenlő azoknak az erőforrásoknak a haszonáldozat költségével (vagyis a következő legjobb felhasználásban mutatott értékével), amelyeket a szóbanforgó kibocsátás-egység előállítói felhasználnak. T HE W ORLD B ANK 22