A veseátültetés pathológiája

Átírás

1 A veseátültetés pathológiája Allograft: a donorból a recipiensbe ültetett szerv (ojtvány) Az allograftot a peritoneum alá, a fossa iliaca-ba helyezik, az a. és a v. renalist a megfelelő iliacalis érrel varrják össze, a húgyvezetéket a hólyagba szájadztatják Vesét csak ABO vércsoport azonos, és histocompatibilitási antigénekre egyeztetett egyén kaphat MHC I antigének: HLA-A, -B, -C; MHC II: HLA-DR, -DQ

2 Rejectio (kilökődés) A donor és a recipiens histocompatibilitási antigénjei a legjobb egyeztetés ellenére is valamennyire eltérnek egymástól (alloantigének), és a recipiens immunrendszere az eltérők ellen gyulladásos folyamatot indít kilökődés

3 Immunsuppressio Amíg az allograft működik, folyamatos immunsuppressio szükséges Gyakran használt kombináció: steroid + calcineurin inhibitor (ciclosporin, tacrolimus) + T-ly proliferatio-gátló (mycophenolat mofetil) A cadaver graft átlagos túlélése 9 év

4 Graft dysfunctio Az immunsuppressio mellett a vese általában jól működik, de előfordulhat funkcióromlás Oka lehet prerenalis renalis - postrenalis a dg-hoz biopsia szükséges

5 T-sejt közvetítette heveny kilökődés Pathomechanismus HLA-II antigének ellen CTL-k által létrehozott sejtkárosodás + késői típusú túlérzékenységi reakció + ADCC

6 Morfológia Interstitium ly-s beszűrődése Tubulitis Tubulointerstitialis rejectio

7 Tubulitis: a vesecsatornákat CD8 + ly-k szűrik be és károsítják

8 Morfológia Interstitium ly-s beszűrődése Tubulitis + Arteritis Vascularis rejectio Tubulointerstitialis rejectio

9 Intimalis arteritis: ly-k az intimában; transmuralis arteritis: ly-k a mediában is

10 Klinikum Gyakori, főként az posttx hónapban Tünetek: láz, a se-creatinin érték, a vizelet mennyisége, a graft duzzadt, nyomásérzékeny Anti-rejectiós therápia kedvező hatású, kivétel: transmuralis arteritis

11 Antitest-közvetítette heveny rejectio Pathomechanismus Az endothel HLA- I antigénjei ellen keletkező, komplementet aktiváló cytotoxikus antitestek lysis

12 Morfológia Makro: vérzések és infarctusok FM: Arteriák fibrinoid necrosisa, másodlagos rögösödés Glomeruluskacsokban thrombus Peritubularis capillarisok károsodása IF: C4d-pozitivitás a peritubularis capillarisok mentén

13 Fibrinoid necrosis, glomerularis thrombosis

14 C4d a peritubularis capillarisok mentén, endothel-lysis, fibrinkiválás, ng

15 Klinikum Ritka, rossz kórjóslatú A beültetés utáni első néhány nap után hirtelen oligoanuria alakul ki, az ojtvány a therápiás erőfeszítések ellenére többnyire kilökődik

16 Idült kilökődés Lappangva zajlik, főként alloantitestek idézik elő Az érhálózat károsodik: - arteriák: transplantatiós arteriopathia (TxA) - glomerulusok: Tx glomerulopathia (TxG) - peritubularis capillarisok: Tx capillaropathia (TxC)

17 TxA: súlyos intimális fibrosis érelzáródás

18 A TxA a graft idült hypoxiás károsodását hozza létre

19 Tx glomerulopathia: vastag, kettőződött GBM proteinuria

20 Tx capillaropathia: többszöröződött BM

21 Az idült kilökődés klinikuma A 6. hónapon túli, ún. késői dysfunctio leggyakoribb oka A se-creatinin hónapok alatt lappangva ; + súlyos proteinuria + hypertensio A graftműködés lassan megszűnik Specifikus th még nincs

22 A késői dysfunctio okai Idült kilökődés Nem-immunológiai tényezők A donor életkora A konzerváláskor és a beültetéskor keletkezett graftkárosodás Magasvérnyomás Dyslipidaemia Calcineurin-inhibitor toxicitás Polyomavirus NP

23 Calcineurin inhibitor (CNI) toxicitás CNI mellékhatás lehet nephrotoxicitás Főként az afferens arteriolák símaizomsejtjei károsodnak Apoptosis hyalinos anyag az elpusztult sejtek helyén

24 Morf.: aff. arteriola hyalinosis; csíkos interstitialis fibrosis és tubularis atrophia

25 Klinikum Tx után hónapokkal, évekkel A se-creatinin lappangva emelkedik + súlyos proteinuria + hypertensio Irreverzibilis, a CNI-t ki kell hagyni

26 Polyomavírus nephropathia A tubulushámsejtekben látens fertőzést kiváltó vírus Erélyes immunsuppressio a fertőzés reaktiválódik és polyomavírus NP alakul ki

27 Morfológia: a virus szaporodása cytopathiás és cytolyticus hatású A tubulushámsejtek megnagyobbodnak Karyomegalia A sejtmagokban inclusiós test Hámsejtek lysise Interstitium: gyulladásos beszűrődés

28 Polyomavirus nephropathia

29 A virionok 40 nm átmérőjűek, az inclusio parakristályos szerkezetű

30 Klinikum Tx után több hónappal jelentkezik A vesefunkció romlik Viraemia Viruria Irreverzibilis graftkárosodás, ha az immunsuppressiót nem mérséklik

31 A beültetett szív heveny T-sejtes kilökődése endomyocardialis biopsiákban Interstitialis és/vagy perivascularis lymphocytás beszűrődés myocyta károsodással + arteritis

32 Klinikum Jobbára tünetmentes - dg: protokol Bx Súlyos esetben pangásos szívelégtelenség tünetei Echocardiographia: a kamrai systolés működés csökkenése Anti-rejectiós th többnyire hatásos

33 A beültetett szív idült kilökődése: a koszorúerekben felgyorsul az atherosclerosis Nem biopsiás dg 5 évvel a Tx után: recipiensek 50%-ánál Gyakran néma Korrelál a koleszterin szinttel, a donor életkorával, a CMV státusszal, a rejectiós epizódok számával Morph.: a koszorúerekben diffúz és koncentrikus atherosclerosis Klinikum: BK működés, pangásos szívelégtelenség, arritmiák, myocardialis infarctus, hirtelen szívhalál

34 Autoimmun betegség Immunválasz a saját antigénekkel szemben Egy szervet betegít meg, vagy szisztémásan jelentkezik Többnyire a nők betegszenek meg

35 Pathomechanizmus Elvesztődik az ön-tolerancia Tolerancia: egy bizonyos antigénnel szemben nem indul immunválasz Ön-tolerancia: a szervezet a saját antigénjeivel szemben nem indít immunválaszt

36 Ön-tolerancia kialakulása Centrális Thymus és csontvelő Magzati életben Perifériás Nyirokcsomók, lép Születés után

37 Centrális tolerancia Az autoreaktív ly-k klonális deletiója A saját antigént felismerő receptorú ly-k apoptosis révén törlődnek a csecsemőmirigyben (T-ly) és a csontvelőben (B-ly)

38 Perifériás tolerancia A klonális deletiót elkerülő autoreaktív T-ly-kat a perifériás nyirokszervek gátolják

39 Perifériás tolerancia mechanizmusai 1. Klonális anergia A ly-k antigén-specifikus aktivációja nem megy végbe az antigén felismerés, vagy a kostimuláció zavara miatt 2. Aktiválódás kiváltotta apoptosis féken tartja a nemkontrollálható T-sejt aktivációt 3. T-sejtes szuppresszió Azokat az autoreaktív T- és B-sejteket, amelyek az előbbi mechanizmusokat kikerülték, szuppresszor T-sejtek nyomják el

40 Az ön-tolerancia elvesztődhet: 1) A saját antigén módosul 1.1. Gyógyszerek kapcsolódnak a saját antigénhez Pl.: vérnyomáscsökkentő szerek autoimmun haemolyticus anaemia 1.2. A saját antigén részleges lebontódása új antigén determináns felszínre kerülése Pl.: ng-kból a baktériumok bekebelezése során kijutó lysosomális hidrolázok az Igokat részben megemésztik autoantitestek Ig-ok ellen

41 2) Saját antigénnel keresztreakció Streptococcus fertőzés Str-M-protein M-protein ellen antitest M-protein a szívizomsejtek sarcolemmájában Rheumás láz

42 3) Az autoreaktiv anergiás klónok aktiválódnak Bakteriális fertőzésben felszabaduló endotoxin, vagy EBV fertőzés kostimuláló hatására

43 4) Eldugott antigének a vérbe kerülnek Spermium myelin bázikus fehérje szemlecse crystallin trauma kapcsán a keringésbe jut az immunrendszer idegen fehérjeként azonosítja

44 5) Genetikai hajlam: fogékonysági allelek A spondylarthritis ankylopoietica 90x gyakoribb a HLA-B27 allelt hordozókban A rheumatoid arthritis sokkal gyakoribb HLA-DR 4 vagy -DR1, vagy mindkét allelt hordozókban

45 Elsődleges immunhiányos betegségek Igen ritkák Cong. agamma- globulinaemia X-kromoszómához kötött Nincsenek B-sejtek plasmasejtek ØIg-k A nyirokszövetekből hiányzik a B-zóna; Norm. T-sejt reakciók Születés után 6 hónappal baktérium és vírusfertőzések halál Cong. thymus hypoplasia A thymus és a mellékpm hypoplasiája/hiánya A nyirokszövetekben a T-zónák gyérek vagy nincsenek Banális vírusfertőzés halál Hypocalcaemiás tetania

46 Másodlagos immunhiányos betegségek Gyakoriak Immunsuppressiv th során Alultápl pláltság g során - pl. alkoholisták, k, csőlakók Hodgkin kórbank Nephrosis sy-val járój betegségekben gekben Szerzett immunhiányos nyos sy-ban (AIDS)

47 AIDS Humán n immundeficiens vírus v (HIV) által okozott halálos los fertőző betegség Jellemzők: A CD4 + T-ly-k k (és( s ma-k) Súlyos immunsupprimált állapot alakul ki Neurológiai tünetek t gyakoriak Halál: l: opportunista fertőzések vagy rosszindulatú daganatok miatt

48 Fertőződés HIV-1 és HIV-2; RNS vírus; a retrovírus családba tartozik A vírus felszínén gp 120 fehérje a CD4 + molekula magas affinitású receptora

49 Fertőződés HIV-1 és HIV-2; RNS vírus; a retrovírus családba tartozik A vírus felszínén gp 120 fehérje a CD4 + molekula magas affinitású receptora A HIV gp 120-CD4 még 2 másik sejtmembrán receptorhoz kötődik a vírus bejut a lyba, ma-ba

50 A CD4 + ly-k depletiója A ly-ban reverz átíródás s révén r n provírus rus DNS szintetizálódik, mely később k a sejtmag DNS-ébe integrálódik Cytopathiás lysis Viraemia A fertőzött tt ly-kat CTL-k pusztítj tják k el Nem-fert fertőződött, tt, de aktiválódott CD4 + ly-k apoptosisa

51 A fertőzés terjedése Nemi úton: : homoszexuális, heteroszexuális kapcsolat Vérrel: : iv. kábítószerk szerélvezők, vérkészítmények Anyáról l gyermekére re: : méhlepm hlepényen keresztül, szülés s alkalmával, anyatejes táplálás s során

52 HIV nemi úton történő terjedése A spermában HIV-pozit pozitív CD4+T sejtek A végbél,, a száj, a hüvely h nyálkah lkahártyája és s az alatta levő kötőszövet gazdag antigént bemutató sejtekben A vírus v megfertőzi ezeket sejteket azok a regionális nycs-ba vándorolnak v fertőződnek a CD4 + T sejtek

53 A HIV fertőzés szétterjedése A vírus a keringésbe jut (viraemia) megtelepszik a nyirokszövetben és a microgliában A fertőzött microglia cytotoxikus anyagokat termel neuronok károsodása

54 A HIV fertőzés lefolyása Korai heveny szak Középső idült szak Végső krízis szak

55 A korai heveny szak Mononucleosis infectiosa-szerű tünetek, a fertőzés után 3-6 héttel elmúlnak A vírus robbanászerűen szaporodik, az összes nyirokcsomó megfertőződik A keringő CD4+ T sejtek

56 A korai heveny szak Mononucleosis infectiosa-szerű tünetek, a fertőzés után 3-6 héttel elmúlnak A vírus robbanászerűen szaporodik, az összes nyirokcsomó megfertőződik A keringő CD4+ T sejtek Az immunrendszer védekezik a fertőzés ellen Generalizált nyirokcsomónagyobbodás (lymphadenomegalia): follicularis hyperplasia B-sejt aktiváció miatt HIV-specifikus IgG termelés és CTL válasz

57 A középső idült szak Évekig nincsenek tünetek; generalizált nycsnagyobbodás fennállhat A vírus lassú szaporodása A CD4+ T sejtek lassú fogyása Szaporodnak a banális fertőzések

58 A végső krízis szak 7-10 évvel a középső szak után Elhúzódó lázas állapot, opportunista fertőzések, daganatok, a KIR megbetegedése Nyirokcsomók: k: a nyirokszövet eltűnik Mycobacterium nem vált v ki granuloma képződést

59 Opportunista fertőzések Protozoon: : Pneumocystis carinii pneumonia; toxoplasma encephalitis Gomba: : candidiasis (száj, nyelőcs cső, hüvely); meningealis cryptococcosis; angioinvasiv aspergillosis Bacterium: : tápcsatornt pcsatornában atypusos mycobacteriosis (M. avium), ill. Salmonella fertőzés Virus: : CMV enteritis és s pneumonitis

60 Pneumocystis carinii Cytomegalovirus

61 Mycobacterium fertőzés; granuloma - Saválló festés

62 Angioinvasiv aspergillosis

63 Tüdőinfarctusok angioinvasiv aspergillosisban

64 Daganatok AIDS-ben Kaposi sarcoma (endothelből l kiinduló malignus daganat; humán n herpesvirus 8 kóroki szerepe) Non-Hodgkin lymphoma Bőr: laphámr mrák Méhnyakrák

65 Kaposi sarcoma. Daganatos csomók a subcutisban