A Cystas Fibrosis gasztrointesztinális vonatkozásai

Átírás

1 A Cystas Fibrosis gasztrointesztinális vonatkozásai Dr Sólyom Enikı Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekegészségügyi Központ Miskolc A Magyar Gyermekorvosok Társasága és a Magyar Gasztroenterológiai Társaság Gyermekgasztroenterológiai Szekciójának XXVI. Tudományos ülése Gyula 2009.okt.2-3.

2 A cystas fibrosis klinikuma A klinikai kép rendkívől színes, csak az adott betegre jellemzı Krónikus légúti betegség Gyomor-bélrendszeri tünetek Pancreas exocrin insufficientia (85-90%) Májat és biliáris traktust érintı elváltozások (37%) Intestinális obstructio (2-5%) Izolált formák: myocardiális fibrosis, azospermia.

3 A diagnózishoz vezetı klinikai tünetek (M.E.Hodson Cf 2nd ed.) Légúti panaszok 50% Gyarapodási zavar 45-50% Zsírszéklet 35% Mec.ileus/csap sy % Rec.prolapsus 2% Máj problémák 1% (30%!?) Nasalis poliposis 1-2%

4 A GI traktus betegségeire utaló tünetek Gyarapodási zavar Felszívódási-, emésztési zavar, hiányállapotok Hányás Hasi fájdalom Sárgaság Hasmenés Haspuffadás

5 Tény gi. traktus betegségei, azok következményei meghatározzák a prognózist A Cystás fibrosisos betegek halálát napjainkban leggyakrabban a pulmonális komplikációk okozzák A megjelenı klinikai tünetek újszülöttkortól serdülıkorig sokszor gasztrointesztinálisak A gi. rendszerrel kapcsolatos valamennyi tünet rontja a tápláltsági állapotot A tápláltsági állapot minısége prognózist meghatározó tényezı

6 Tény javuló prognózis A légúti tünetek új kezelési formái, a magas kalóriatartalmú, zsírmegszorítás nélküli diéta, a mikrokapszulázott, enterálisan oldódó pankreász enzim készítmények alkalmazása jelentısen javította az elmúlt évben az élettartamot és életminıséget A gasztrointesztinális tünetek egyéniek, sokszínüek, még nem teljesen feltártak

7 A Cf-ben észlelt maldigestio, malabsorptio eredete A CFTR gén defektusa miatt a gastrointestinalis, a hepatobiliaris, és a pancreas epitheliumában károsodik az ion és folyadéktranszport Az exocrin mirigyek váladéka sőrő, tapadós

8 A CFTR génmutácók és mőködésük

9 A CF pathophysiologiája (CFTR 7q31) Módosító gének Kóros CF gén Környezet CFTR diszfunkció vagy hiány Infekció - P. aeruginosa Nyákdugó Gyulladás

10 A CFTR, a módosító gének és a környezet hatása a fenotípusra CFTR Módosító gének Környezet Verejték, fertilitás Exocrin pc J Paediatr Gastroenterol Nutr 41: (Borowitz) Endokrin pc. Komplex genetika Béltraktus Haepatobiliaris rendszer Légútak Epehólyag

11 I. Pancreas insufficiencia Fenotípus: alacsony, sovány, telt hasú, szőrkés bırszínő, satnya izomzatú, esetleg vérzékeny, haemolitikus anaemiás, osteopaeniás gyermek Súlyosfokú malabsorptio, zsírvesztés, hasi colica, flatulencia Dyspepsia - obstipatio A zsírban oldódó vitaminok hiánya. Rachitis ritka Vontatott gyarapodás és fejlıdés (relatíve jó étvágy ellenére) Késleltetett pubertas Oedéma, hypoproteinaemia fiatal csecsemıkorban Hı hatására dehydratio fiatal csecsemıkorban Bizonyos genotípus elınyös (G85IS, P574H, R117H, R334W, R347P, R352Q, T3381) pancreas sufficienciára

12 Cf-es anya gyermekével

13 Egyéb pancreas manifesztációk Recidiváló pancreatitis Krónikus pancreatitis Sérült glukóz tolerancia (IGT 30%) Diabetes mellitus (CFRDM 1-2%)

14 A pancreas lézió aktuális súlyosságának megítélése 3 napos széklet zsírtartalom Széklet elastase-1 Immunreaktív tripszin Széklet kimotripszin Széklet lipid kromatográfia Széklet-napló, gyakoriság, mennyiség, minıség, ph

15 A malabszorpció laboratóriumi tünetei Anaemia Alacsony A,D,E,K vitamin szintek Emelkedett parciális thrombin és thromboplastin idı Alacsony albumin szint Csökkent esszenciális zsírsavszint Csökkent natrium, kálium és chlorid szint

16 Radiológiai diagnosztika (pancreas calcifikáció -8%) Pediatr Radiol : G.Chaudry 14 éves leány

17 II: Gyomor-bélrendszer Intestinalis malabsorptio Nagytömegő, bőzös székletek, dyspepsia, obstipatio váltakozása Súly- és hossznövekedési zavar Hasfájás, haspuffadás, tenezmus Hypoproteinaemia, csecsemıkorban alkalosis

18 A tápanyagösszetevık felszívódásának lokalizációja (Nelson 2007)

19 Egyéb gyomor-bélrendszeri tünetek Meconium ileus (15-20%), meconium dugó Gastro-eosophageális reflux Rectum prolapsus, DIOS(15%) Invaginatió (1% ileocolicus) Fibrotizáló colonopathia (jatrogen 1994) Dysbacteriosis, kontaminált vékonybél Appendicitis (1%), krónikus appendicitis Intramuralis és peritoneális calcifikáció, széklet impaktáció

20 Radiológiai diagnosztika (Újszülött) 1 napos leány meconium ileus - microcolon

21 Radiologiai diagnosztika (DIOS) 2 éves, obstipáló

22 Radiológiai diagnosztika (fibrotizáló colonopathia) 11 éves fiú intermittáló hasi görccsel

23 Radiologiai diagnosztika (mucoid impactatio az appendixben) 11 éves tünetmentes

24 Radiológiai diagnosztika (GOR) 16 éves fiú

25 III. Hepatobiliaris betegség Máj: elhuzódó újszülöttkori icterus, intrahepaticus cholestasis, zsírmáj ( 20-60%), focalis biliaris cirrhosis (2-3%), multilobularis cirrhosis, portalis hypertensio ( 2%), hypersplenia, porto-cavalis shuntök, varixok, mikroepehólyag (23-30%), epekı (1-10%) Oka: CFTR expressio az epecsatornákban és az epehólyagban Nem ismert speciális genotípus, mely utalna a májérintettség kialakulására Klinikai rizikó faktorok: meconium ileus, nem(fiúk), idısebb életkor, pancreas insuff. A tünetek az elsı 10 életévben alakulnak ki. A progresszio lassú Speciális terápia: ursodeoxycholic acid (10-15mg/kg/nap), táplálás optimalizálás, zsírban oldódó vitaminok pótlása, végstádiumban transplantáció

26 Májbetegségre utaló klinikai tünetek és fizikális vizsgálati eredmények Haematomák, vérzések Hasi disztenzió Változó széklet Súlyveszteség Fáradékonyság Étvágytalanság Viszketés(sárgaság) Hepatomegália Splenomegália Tágult hasi és mellkasi vénák Fényes, piros tenyér Óraüveg körmök Dobverıújjak Hypersplenia

27 A máj érintettsége - saját esetek DIAGNÓZIS PREZENTÁCIÓS TÜNET ÉLETKOR ESETSZÁM FIÚ/ LEÁNY ÖSSZ. eset MÁJ ÉRIN- TETTT CYSTÁS FIBROSIS MECONIUM ILEUS / CSAP sy CHOLESTASIS, COAGULOPATH. CSECSEMİKORI GYAR. ZAVAR MÁJCIRRHOSIS MÁJFIBROSIS EPEKİ UJSZ: 12 CS: 11 GY: / / / 48

28 Radiológiai diagnosztika Máj elváltozások cystas fibrosisban Inhomogén máj szerkezet, Kifejezett cirrhotikus jelek, Portalis hypertensio, Máj volumen csökkenés.

29 Radiológiai diagnosztika CT

30 Radiológiai diagnosztika UH

31 Radiológiai diagnosztika 15 éves fiú epekövekkel, 3 éves fiú microepehólyag

32 Radiológiai diagnosztika (ERCP MRI) 3 éves fiú kifejezett centrális biliáris dilatációval

33 IV. A cystás fibrosis szövıdményei Tüdıfibrosis Cor pulmonale Diabetes mellitus Adrenális isufficientia Biliaris cirrhosis, Steatosis hepatis Osteoporosis Oesophagus, vékonybél, colon tumor (tüdı tr.után) Társbetegségek:coeliakia, ételallergiák, IBD stb

34 CFRD cystás fibrosishoz csatlakozó diabetes Fiatal felnıttekben 20% Nıkben és delta F 508 homozygótákban gyakoribb Ok: insulin resistencia, és károsodott szekréció Ketoacidosis ritka 8-10 éves kor felett javasolt évente OGTT Nyomonkövetésre jó a glycosylalt Hb szint ellenırzés TH: insulin (ha az IGT-hez glucosuria is társul)

35 CFRD - romló életesélyek 100 Survival (%) P <.01 with vs without CFRD, from 20 years of age Without CFRD With CFRD Age (years) Finkelstein SM, et al. J Pediatr

36 A légzésfunkció romlása a glukóz intolerancia függvényében Decline in FEV 1 (% predicted) * * NGT IGT CFRD no FH * P <.05 vs CFRD no FH Milla CE, et al. Am J Respir Crit Care Med

37 Miért fontos a gasztrointesztinális tünetek kezelése? a jó tápláltsági állapot elérése, biztosítása?

38 CF-es betegek hossz és sulypercentilisei Cystic Fibrosis 2 ND edition / M.E. Hodson and D.M. Geddes

39 A CF-es paciensek alultápláltak Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry Annual Report Weight percentile (%) Males Females Total US Age (years)

40 Bizonyítékok a tápláltsági állapot prognózist meghatározó voltáról Cochrane Database 2008 A Cf-es betegek között a tüdı érintettsége, és a malnutrició igen fiatal életkorban megjelenik Az újszülött szőréssel diagnosztizált, korán kezelésbe vont betegek jobb tápláltsági állapotúak és jobb légzésfunkciós értékekkel bírnak, mint a klinikai szőréssel diagnosztizáltak.

41 A légzésfunkciós értékek, a bakteriális kolonizáció és a tápláltsági státusz kapcsolata (Ramsey 1992) Eset FEV1pred% Súlyp<5 Pseud.+% norm < 40 9,5 44,9 14,4 64,1 31,3 80,9 61,20 87, ,2

42 CF és a tápláltsági állapot - F508 pozitívak között a Pseudomonas kolonizáció szerint(n.14) saját adat kolonizált negativ FEV1 % ,5 FEF 25-75% ,0 Súlyp.x: Sh.score: HRCT elv.: Nincs : 0 0 Enyhe: 0 100% Kifejezett: 100% 0

43 Az életkorhoz illesztett súlypercentil korrelál a légzésfunkciókkal 110 FVC FEV 1 FEF Percent of predicted >75 th 50 th to 74 th 25 th to 49 th 10 th to 24 th 5 th to 9 th <5 th Weight-for-age percentile group Konstan MW, et al. J Pediatr

44 PULMONARIS EXACERBÁCIÓ I. Klinikai tünetek Fokozódó köhögés Fokozódó mennyiségő köpet Megváltozó köpetminıség (purulens( purulens,, sőrőbb, véres) Légszomj Fokozódó dyspnoe Csökkenı étvágy Csökkenı teljesítıképesség B.C. Marshall Clinics in Chest Meidicne 98.3:

45 PULMONARIS EXACERBÁCIÓ II. Vizsgálati eredmények és fizikális lelet: Magas légzésszám Légzési segédizmok mőködése Láz Súlyveszteség Hallgatózási lelet változik Radiológiai lelet változik (infiltrált( t.) Romló légzésfunkciók Romló O 2 saturáció Leucocytosis C. Marshall Clinics in Chest Meidicne 98.3:

46 A táplálási zavar definiciója CF-es betegekben Borowitz D, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr AmJClinNutr Táplálási státusz Magasság Ideális testsúly p. Hosszhoz illesztett súly percentil 0-2 évesek BMI percentil 2-20 évesek Megfelelı Normal 90% >25percentil >25percentil Rizikó tényezı Nem a genetikai adottság szerinti 90% súlyállás,súlyvesztés 10-25percentil 10-25percentil Elégtelen <5 percentil <90% <10percentil <10percentil.

47 CF és a tápláltsági állapot A táplálási státuszt befolyásoló tényezık: - A mutáció típusa - A pancreas exocrin insufficienciája mellett a gyomorbéltraktus illetve a hepatobiliaris rendszer érintett volta - A nem megfelelıen ellenörzött emésztési, felszívódási viszonyok - Az energiafelvétel mértéke - A Pseudomonas kolonizáció - A szövıdmények (májcirrhosis, diabetes) - Az energiafelhasználás foka (emelkedik akut exacerbációban, krónikus gyulladásban) - Az aktuális életszakasz

48 A Cystás fibrosis bázis terápiája 1. Antibiotikus kezelés 2. Légutak tisztítása, légzıgyakorlatok 3. Mucolízis 4. Pancreas enzimpótlás 4. Bronchodilatátorok 5. Oxygén 6. Gyulladásellenes kezelés 7. Táplálás: minıségi, mennyiségi 8. Transzplantáció 9. Génterápia B.C. Marshall Clinics in Chest Meidicne 98.3:

49 A pancreas insufficiencia speciális kezelése az enzimpótlás Gyakorisága: Minden zsír Mikor? Mennyit? : Minden zsír- és fehérjetartalmú étkezéshez, italhoz, nasshoz étkezés alatt 1 év felett 500 U lipase /tskg/fıétkezés 200 U lipase/tskg tskg/nass. MAXIMUM: U lipase/tskg tskg/nap MÁSKÉNT: 4000 U lipase / g zsír /nap

50 Az enzimpótlás speciális formái Csecsemıkor: U lipase /tskg / étkezés U /fıétkezés, U /nass U lipase /tskg /nap Szondatáplálás: U lipase /gramm zsír Maximum: 4000 U / gramm zsír

51 Az enzimpótlás hatékonyságát fokozó lehetıségek A. DUODENÁLIS VEGYHATÁS EMELÉSE Nátrium bicarbonat 5-15 g/m2/nap - osztva A gyormorsav termelés supressziója B. AZ EPESAVAS SÓK OLDÉKONYSÁGÁNAK és a MICELLUM KÉPZÉSNEK A FOKOZÁSA A diéta taurinnal kiegészítése Ursodeoxycholsav C. ALTERNATIV ZSÍRFELSZÍVÓDÁS KIHASZNÁLÁSA MCT - vízben oldódó, felszívódik.

52 Ajánlott energiafelvétel Az életkor szerint fiziológiásan ajánlott % 150%-a Életkor/év/ % % % Magas kalóriatartalom, zsírmegszorítás nélkül

53 A táplálási terápia speciális szempontjai Protein: - életkor szerint a teljes kalória 15-20% 20%-a a (2-3-3,5( 3,5 g/kg, felnıtt: 1-1,5g/kg) 1 1,5g/kg) Zsír: a teljes kalória %-a% a (3-5g/kg) Essenciális zsírsavak: : a teljes kalória %-a% Rostok: 25-35g (Pediatric Nutrition. K.H. Hendrich 2000.)

54 A táplálási terápia egyéb szempontjai 1. NYOMELEMEK (szintmérés után sze.) - zink 1-55 mg/kg - vas mg/kg 2. URSODEOXYCHOLSAV mg/kg naponta 3. VITAMINOK <1év >1év felnıtt - E vitamin 10-50, , mg/kg/hét - A vitamin 4 000, , U/nap - D vitamin U/nap - K vitamin microgramm/nap, sze.

55 Cf és tápláltsági állapot - eredmények Fejlettségi állapot: hossz p: 3 25% 10% 40% 30% 20% 10% 0% 36 % 14 % súly p: 3 36% 14% súly p< hossz p 62% A Pseudomonas kolonizáció aránya: 35% 26% 4fiú/9 leány (10 F 508 hordozó). 40% 30% 20% 10% 35% 26% 0%

56 CF és a tápláltsági állapot A mutáció típusa és a szomatikus fejlettség: F508 egyéb: Súly p x: Hossz p x: Percentil % Súly p. Hossz p. 0 delta F 508 Egyéb

57 BMI percentil korcsoportok szerint N: ÉV 6-11 ÉV ÉV <18 ÉV FIÚ LÁNY

58 Összegzés I. A CYSTÁS FIBROSISOS BETEG TÁPLÁLTSÁGI, SZOMATIKUS ÁLLAPOTA SZOROSAN ÖSSZEFÜGG A PROGNÓZISSAL! A MALNUTRITIO SZIGNIFIKÁNSAN ROSSZABB - LÉGZÉSFUNKCIÓKKAL - ÉLETMINİSÉGGEL - ÉLETTARTAMMAL JÁR.

59 Összegzés II. * A MALNUTRITIO MEGELİZÉSE SARKALATOS TÉNYEZÕJE A CYSTÁS FIBROSIS KEZELÉSÉNEK! * A MALNUTRITIO MEGJELENÉSE, SÚLYOSBODÁSA A CYSTÁS FIBROSISOS BETEG KOMPLEX TERÁPIÁJÁNAK, ÉLETMÓDJÁNAK SÜRGİS ÁT ÉRTÉKELÉSÉT IGÉNYLI.

60

61 SOK VAN, MI CSODÁLATOS DE AZ EMBERNÉL NINCS SEMMI CSODÁLATOSABB (Sophokles)

62