gek és s a és Reumatológiai Klinika

Átírás

1 Szisztémás autoimmun betegségek gek és s a paraproteinemiák neurológiai szövıdm dményei Sütı Gábor PTE ÁOK Immunológiai és Reumatológiai Klinika

2 Az autoimmun betegségek gek: Az immunrendszer effector mechanizmusai a saját t struktúrák ellen támadt madást hoznak létrel Funkcionális, morfológiai giai, klinikai következményekkel járj Szisztémás Szervspecifikus Átfedı típusok

3 A szisztémás s autoimmun kórképek sajátoss tosságai: Nıi dominancia Jellemzı klinikai kép és s lefolyás Rendszerint több szervet, szervrendszert érintı kórképek, gyulladásos jelenségekkel Sajáts tságos immunológiai abnormalitások Genetikai tényezık, környezeti hatások szerepe Corticosteroid és s immunoszuppresszív kezelés gyakran hatásos (de nem mindig!!)

4 Systemás autoimmun betegség kialakulása sa: Genetikai adottság Elıfázis (immunológiai eltérések sek) Nem differenciált collagenosis Klasszikus autoimmun betegség (klasszikus klinikai laboratóriumi riumi jelekkel kel)

5 Kötıszöveti betegségek: gek: Systemas lupus erythematosus Sjögren szindróma Polymyositis/Dermatomyositis Systemas sclerosis Rheumatoid arthritis Primer és secunder antiphospholipid syndroma Nem differenciált collagenosis Kevert kötıszk szöveti betegség ( mixed connective tissue disease = MCTD) Vasculitisek Szervspecifikus autoimmun betegségek: gek: Autoimmun haemolyticus anaemia (AIHA) Immun neutropenia Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) Autoimmun bırbetegségekgek Myasthenia gravis Demyelinizáci ciós betegségek gek Autoimmun periféri riás neuropathiák A gastrointestinalis traktus immunológiai betegségei gei Primer biliaris cirrhosis és autoimmun hepatitis Immunológiai vesebetegségek gek A szív immunpathologiai betegségei gei Autoimmun pajzsmirigy betegségek gek Diabetes mellitus Egyéb endocrin immunológiai betegségek gek Immunológiai tüdıbetegst betegségekgek A szem immunpathológiai betegségei gei

6 Mikor gondolunk kötıszk szöveti betegségre? gre? ismeretlen gyulladás a szervezetben: : We, subfebrilitas/láz,, CRP, polyclonális lis Ig szaporulat szimmetrikus polyarthralgia/polyarthritis polyarthritis bırjelenségek: livedo reticularis, vespertilio, vasculitis, dermatitis, sclerodactylia, digitális fekélyek Raynaud-jelens jelenség ismétl tlıdı serositisek: pericarditis, pleuritis ismeretlen eredető interstitalis tüdıfibrosis, alveolitis, pulmonális lis hypertonia proteinuria, hematuria, cylindruria szervi tünetek t szokatlan társult rsulásasa sicca tünetekt netek: keratoconjunctivitis sicca, xerophthalmia szimmetrikus proximális végtagizom v fájdalomf jdalom, végtagizom gyengeség megmagyarázhatatlan polyneuritises, neuropathiás tünetek antifoszfolipid szindrómára ra utaló tünetek hematológiai eltérések: leukopenia nia, lymphadenopathia

7 Reumatológiai betegségek gek neurológiai megjelenései: Központi idegrendszeri manifesztáci ciók: Agy: Focalis: Görcsök TIA Stroke (ischemiás, hemorrhagiás) Látászavar/ szavar/opticus neuropathia Mozgászavarok (chorea( chorea, athetosis, ballismus, hemidystonia) Nem fokális lis: Gerincvelı: Egyéb: Fejfájás Generalizált lt görcsrohamokg Kognitív diszfunkció/dementia Psyichiátriai kórképek (depresszió,, pszichózisok) zisok) Encephalopathia/Meningitis Myelitis transversa/myeolpathi Myeolpathiák Neurogén hólyag Opticus neuritis/l /látászavarok SM szerő kórképek Periféri riás s idegrendszeri manifesztáci ciók: Craniális neuropathiák Periféri riás neuropathiák Idegi kompresszió/alag /Alagút t szindrómák Myopathiák R.L. Chin., N. Latov: Central nervous system manifestations of rheumatologic diseases. Curr. Opin, Rheumatol, 17:91-99, 2005.

8 Az SLE klinikai jellemzıi: Poliszisztémás autoimmun betegség Antitest és immunkoplex okozta szervkárosod rosodás 1895 William Osler: a a nagy utánz nzó Az SLE ACR (Amerikai Reumatológusok Kollégiuma) kritériumai riumai (a Tan-féle 1982-es kritériumok riumok Hochberg (1997) szerinti módosm dosítása): sa): pillangósz szárny-erythema discoid jellegő bırlaesiók fényérzékenység oralis ulceratiók arthritis serositis vesebetegség: g: perzisztáló proteinuria >0.5 g/die vagy 3+, ha nem végeztek kvalitatív v meghatározást vagy sejtes cylinderek ( vvt, Hb, granularis, tubularis vagy kevert) jelenléte neurológiai rendellenesség görcsrohamok vagy psychosis (egyéb ok nélkn lkül) l) haematológiai eltérések haemolyticus anaemia, vagy leukopenia <4000/ml, vagy Iymphopenia <1500/ml, vagy thrombocytopenia < /µl immunszerológiai eltérések anti-dns antitestek vagy anti-sm antitestek vagy antifoszfolipid antitestek (anticardiolipin IgG, IgM, lupus anticoagulans) antinuclearis antitest (ANA) pozitivitás A 11 kritérium rium közül k l minimum 4 jelenléte szüks kséges.

9 A lupusos idegrendszeri manifesztáci ciók mechanizmusai: Ischemia: Antifoszfolpid antitestek Egyéb b antitestek Atherosclerosis Kisér vasculopathia Arteria és venathrombosis Embolus Dissectio Vasculitis Érspasmus Általános rizikó faktorok Vérzés: Hypertonia Hypercholesterinemia Hosszú ideig tartó corticosteroid kezelés Thrombocytopenia Sacculáris aneurysma ruptura Fehérállom llományi léziók: Apró fehérállom llományi léziók a periventriculáris ris és subcorticális régióban Demyelinizáci ciós plaqueok N. opticus és s gerincvelıi léziók Nagy kiterjedéső fehérállom llományi léziók Neuronális diszfunkció: Antineuronális antitestek Antiriboszomális P antitestek Antineurofilamentum antitestek apl Pl.: IADH? Deficiens pszichológiai rekaciók Nem megfelelı coping F.G.I. Jennekens, L. Kater: The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part.2. Rheumatology, 41: , 2002

10 Az antifoszfolipid antitestek jelentısége: Thromboticus manifesztáci ciók: Arteriák Venák Rekurráló emboliák Spontán n terhesség megszakadások sok Thrombopenia apl antitestek jelenléte közepes-magas titerben Központi idegrendszeri érintettség: Cerebrovasculáris ris betegség: g: TIA Ischemiás stroke Acut ischemiás ecephalopathia Cerebrális venás thrombosis Epilepszia Fejfájás Chorea Sclerosis multiplex Myelitis transversa Idiopathiás intracraniális hypotensio Egyéb b neurológiai szindrómák Sensorineurális hallásveszt svesztés Guillain-Barr Barré szindróma Transiens globális lis amnézia Oculáris szindrómák Dystonia-Parkinsonismus Kognitív diszfunkciók Dementia Egyéb b pszichiátriai kórkk rképek: Depresszió pszichózis zis

11 Központi idegrendszeri szindrómák, amelyek az SLE-hez hez,, vagy SLE-hez társuló autoimmun elváltoz ltozás s hoz létre: l Depresszió Szorongás Pszichózis zis Kognitív v zavarok Dementia Delírium/ rium/encephalopathia Epilepsziás s görcsg rcsök Stroke TIA Tumor cerebri szindróma Chorea Parkinson szindróma Cerebelláris ris szindróma Opticus neuropathia Myelopathia Asepticus meningitis F.G.I. Jennekens, L. Kater: The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part.2. Rheumatology, 41: , 2002

12 A systemas sclerosis: A bır b és s bizonyos belsı szervek fibrosisa és degeneráci ciója Diffúz cutan systemas sclerosis (dcssc): A bevezetı Raynaud jelenség g rövidr Alveolitis, tüdıfibrosis Gyakori az anti-scl70 (DNS topoizomeráz) ) ellenes AT Limitált cutan systemas sclerosis (lcssc): A bevezetı Raynaud jelenség g hosszú Pulmonalis hypertonia és s jobb szívf vfél nyomásemelked semelkedés Gyakori ACA pozitivitás Nyelıcs csı érintettség g gyakori Mindkét t formában: A szívben ingerképz pzési és s vezetési zavarok

13 Patomechanizmu mus: Több lépcsl pcsıs s folyamat: Vasculáris károsodás Neurális károsodás korai esemény Símaizom atrophia A símaizom fibrosisa

14 Autonom neuropathia: Antineuronális antitestek Vasculáris károsodás Ennek megfelelı jelenségek: Szimpatikus bırvb rválasz Cardiovasculáris ris innerváci ció Urogenitális és gastrointestinális innerváci ció Impotencia Pupilláris autonom beidegzés Glaucoma

15 A nyelıcs csı dysmotilitás kialakulása systemás sclerosisban: SSc Neurogén lézió Myopathia Símaizom atrophia A nyelıcsı test perisztaltika zavara LES elégtelenség Gastricus hypomotilitás Nyelıcsı reflux betegség Oesophagitis Lock és mtsai., Am. J. Gastroenterol. 92: Fekélyek, stricturák, endobrachyoesophagus, dysplasia, carcinoma

16 A Sjögren szindróma: Az exocrin mirigyek destructioját okozó autoimmun gyulladás Primer vagy secunder Sicca tünetek: Keratoconjuctivitis sicca Xerostomia Extraglanduláris ris tünetek: Cutan vasculitis Periféri riás és s központi k idegrendszer Vese Polyarthritis Autoantitestek: ANA, anti-ssa, anti-ssb, anti-alfa alfa-fodrinfodrin Gyulladásos laboratórium rium eltérések A Sjögren szindróma neurológiai megjelenései: Vasa nervosum érintettsége: Tiszta szenzoros neuropathia: Lappangva jelenik meg Anti-SSA Mononeuritis multiplex Központi idegrendszer: Affektív és s személyis lyiség zavarok Memóriazavar Enyhe kognitív diszfunkciók

17 A vasculitisek klasszifikáci ciója: A nagy erek vasculitise Óriássejtes (temporalis( temporalis) arteritis Takayasu arteritis A közepes k erek vasculitise Polyarteritis nodosa Cutan polyarteritis nodosa Kawasaki betegség A közepesk zepes-kiserek vasculitise Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Mikroszkópikus polyangiitis (mikroszkópikus polyarteritis) Kötıszöveti betegséghez ghez társult rsuló vasculitis Központi idegrendszer primer angiitise Thrombangitis obliterans (Buerger kór) A kiserek vasculitise Bır leukocytoclasticus vasculitise Henoch-Sch Schönlein purpura Cryoglobulinaemiás vasculitis Urticaria vasculitis Chapel-Hill Klasszifikáció, 1994

18 Idegrendszeri vasculitisek: Primer: Idiopathiás,, egy szervre lokalizált: lt: PNS CNS (PACNS) Szekunder: Több szervi vasculitis idegrendszeri érintettséggel Szisztémás s betegség g csak idegrendszeri érintettséggel

19 Moore 1998-as módosm dosított PACNS kritériumai: riumai: Multifokális lis vagy diffúz z központi k idegrendszeri betegség g klinikai képe, k amely rekurráló vagy progresszív v lefutású. Szisztémás s gyulladásos folyamat vagy infekció kizárása. Gyulladásos CSF lelet: emelkedett fehérjetartalom, pleocytosis. MRI, cerebrális angiogram amely vasculitisnek megfelelı eltéréseket mutat. Agybiopszia,, amely a vasculáris gyulladást alátámsztja és s kizárja infekció, neoplasia és agyéb vasculopathia lehetıségét. t.

20 Központi idegrendszeri secunder vasculitisek: Infekcióhoz társult rsuló idegrendszeri vasculitisek: Vírusok: HIV, CMV, VZV, HSV HCV, HBV Baktériumok: M. tuberculosis,, H. influenzae, Pneumococcus, Meningococcus Rickettsia: Rocky Mountain spotted fever, Typhus Spirochetak: : T. Pallidum,, B. Burgdorferi Gombák: Aspergillus, Coccidioides, Mucormycoses,, H. capsulatum Protozoonok: Malaria, Toxoplasma Cryoglobulinaemiák Lymphoproliferatív betegségek gek és s egyéb malignomák Gyógyszer, drog: amphetamin,, kokain, opioidok.

21 A primer szisztémás vasculitisek jellegzetességei: gei: Érnagyság Granulomatosus Nem granulomatosus p/c ANCA Nagy Arteritis temporalis Takayasu arteritis Közepes PAN Kawasaki betegség + Kicsi Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Microscopicus polyangitis Henoch-Sch Schönlein purpura Cutan leukocytoclasticus vasculitis Essentialis kryoglobulinaemia

22 Idegrendszeri érintettség g szisztémás necrotisaló vasculitisben 20-40% 40%-ban érintett Rendszerint nem korai manifesztáci ciók Stroke Vérzések: Intaparenchymális Subarchnoideális Encephalopathia Meningitis, meningoencepahlitis Vasculitises neuropathia

23 Arteritis temporalis: Az aorta és ágainak granulomatosus gyulladása (óri( riás s sejtes vasculitis) ) az extracraniális erek és s a carotisok predilekciójával 50 év v felett Polymyalgia rheumatica gyakran megelızi Temporális fejfájás, tapintható a. temporalis Állkapocs claudicatio Fogyás, gyulladásos laboreltérések, acl Th.: corticosteroid és CPH Látászavar, diplopia: Retinális ischemia Ischemiás opticus neuropathia Extraoculáris ris izmok ischemiája Periféri riás idegrendszer: Periféri riás neuropathia Mononeuritis multiplex

24 Takayasu arteritis: Nagy és középnagy arteriák granulomatosus gyulladása: Aortaív v ereinek proximális szakasza 32%-ban mellkasi és a hasi aorta 12%-ban csak ez utóbbiak! Fiatalokban atheroscleroticus elváltoz ltozások az aortában Pulseless disease Központi idegrendszeri érintettség: Carotis stenosis Cerebrális hypoperfusio Subclavian steal sy.

25 Polyarteritis nodosa: Fibrinoid necrotisaló vasculitis a középnagy arteriákban Multiplex aneurysmák (50-60%) Általános tünetek: t Láz, fogyás, gyengeség, g, myalgia Érintett: Vese: RR, azotemia Gastrointestinalis tractus: ritkán infarctus vagy perforáci ció,, fatális! Máj Lép Pancreas 30-60% HBsAg pozitív HIV, HCV, HAV, CMV, HTLV-1 A vasa nervosum gyulladása és axonopathia, vasculitises infarctusok Neuropathia: Mononeuritis multiplex Polyneuropathia Plexopathia Radiculopathia Korán n fellépı fájdalom KIR: Késıi i megjelenés Diffúz encephalopathia kognitív v zavarokkal a kis arteriák érintettségében Stroke-jelleg jellegő epizódok a nagyobb erek érintettségével Intracerebrális vagy subarachnoideális vérzések Ritkán spinális érintettség

26 Microscopicus polyangitis: Pauicimmun necrotisalo vasculitis arteriolák, capillárisok risok, venulák szintjén 90% necrotisalo GN és pulmonális lis capillaritis Hyperszenzitivitási si rekació? panca (anti-mpo) Periféri riás idegrendszer érintettsége.

27 Kawasaki betegség: g: Mucocután nyirokcsomó szindróma: Bilaterális lis conjunctivitis Málnanyelv Oropahryngeális belövellts velltség Acrális bırpír, r, hámlh mlás Nyaki lymphadenopathia Coronáriabetegs riabetegség Gyerekek Görcsök N. facialis bénulás Ritkán n cerebrális infarctus

28 Wegener granulomatosis: Granulomatosus vasculitis az alsó és s a felsı légutakban valamint a vesében Gastrointestinális tractus, orbita,, bır, b ízületek is érintettek canca: : anti-pr3 Gyulladásos laboreltérések Periféri riás s idegrendszer: Mononeuritis multiplex Disztális szimmetrikus sensorimotoros neuropathia Központi idegrendszer: Pathológia gia: Vasculitis Direkt invázi zió Cardiális embolizáci ció Hypertonia Intracerebrális és subarachnoideális vérzések Arteriás és venás thrombosisok Diabetes insipidus Granulomatosus meningitis: Diplopia,, látás l és hallásroml sromlás

29 Churg-Strauss syndroma: A kis és s a közepes k erek necrotizáló granulomatosus vasculitise Allergiás asthma és rhinitis Periféri riás s a szöveti eosinophylia (Löffler sy.) Chronicus eosinophyl pneumonia Eosinophyl gastroenteritis panca (anti-mpo) Periféri riás s idegrendszer: Mononeuritis multiplex Polyneuropathia Központi idegrendszer: Craniális neuropathia Encephalopathia Stroke-jelleg jellegő kórképek Ischemiás opticus neuropathia Oculomotoros idegek érintettsége N. facialis paresis Hallásveszt svesztés

30 Az inflammatorikus myopathiák: Izmok mononucleris infiltráci ciója, gyulladása Polymyositis/Dermatomyos itis Klinikai jellegzetességek: gek: Proximális típusú izomgyengeség Erythemas bırtünetek: Gottron jel és papula Heliotrop rash Raynaud jelenség Szerelı-kéz Laboreltérések: CK, GOT, LDH, We, anti-jo Jo, anti-srp, anti-mi2 Myocarditis Interstitialis alveolitis Dysphagia, aspiratio Táplálási nehézs zség: Szondatápl plálás Gyakran paraneoplasztikus: Gyomorbélrendszeri megjelenések: Gyomorbélrendszeri daganat keresése! se!

31

32 Paraproteinemiát okozó betegség Klinikai képk MGUS (monoclonal( gammopathy of undetermined significance) Myeloma multiplex/plasmocytoma Osteoscleroticus myeloma Waldenström macroglobulinemia Kryoglobulinemia Amyloidosis POEMS (Crow-Fukase szindróma) Lymphoma/CLL aszociált IgG, IgA,, IGM Sokszor csak periféri riás neuropathia Hypercalcemia,, patológi giás s csonttörések, sek, osteoporosis, veselégtelens gtelenség,, vizeletben könnyk nnyő lánc, anemia,, infekciókra kra való hajlam, vérzv rzések, térfoglalt rfoglalás, neurológiai tünetek t Fiatalok, periféri riás neuropathia,, a csontlézi zió lyticus-sleroticus sleroticus IgM paraprotein, Lymphadenopathia és hepato- splenomegalia,, látászavar, l neurológiai tünetek, t Raynaud jelenség I, II, II. típus. t HCV fertızés: kevert típust pusú kryoglobulinémia Primer (AL), secunder és heredodegeneratív formák Lokalizált, lt, generalizált lt AL: nephrosis, hepatomegalia, malabsorbtio, cardiomegalia, neuropathia, carpalis alagút sy., macroglossia Polyneuropathia Organomegalia Endocrinopathia Myeloma multiplex Bır r (Skin( Skin) ) elváltoz ltozások Lymphadeopathia,, vérkv rkép p eltérések Nehézl zlánc betegség A nehézl zlánc intakt Fc fragmense Alfa, gamma és Mü típus.

33 Paraproteinémi miák okozta idegrendszeri károsodk rosodás: s: Myelin vagy axon antigének nek elleni reakció (IgM): Anti-MAG, P0 Anti-gangliozid Anti-szulfatid szulfatid,anti-chondroitin szulfát, anti cytoskeletális lis antitestek Specificitás nélküli li IgM proteinek Vasculáris károsodás Hyperviscositas szindróma: Látászavar

34 Paraproteinémi miás neuroptahiák: A károsodk rosodás s típust pusától l függf ggıen Szenzoros Motoros Szenzo-motoros tünetekt Speciális típusok: t DADS (distal( acquired demyelinating symetric) CANOMAD (chronic( ataxic neuropathy, ophtalmoplegia,, M-protein, M anti-disialosyil antibodies) San (sensory( ataxic neuropathy)