A GYEREKEK ALKALMAZKODÁSI STRATÉGIÁI A ROSSZ SZÜLŐI BÁNÁSMÓDHOZ

Átírás

1 Magyar Pszichológiai Szemle, 2013, DOI: /MPSzle A GYEREKEK ALKALMAZKODÁSI STRATÉGIÁI A ROSSZ SZÜLŐI BÁNÁSMÓDHOZ RÉVÉSZ GYÖRGY Pécsi Tudományegyetem BTK Pszichológia Intézet revesz.gyorgy@pte.hu Beérkezett: szeptember 15. Elfogadva: november 24. A gyermekekkel szembeni rossz bánásmód (bántalmazás, elhanyagolás) gyakorisága és következményei a felnőtt világ folyamatos problémái világszerte. A fejlődési pszichopatológia a biológiai, pszichológiai és szociális tényezők kölcsönhatásainak tanulmányozása révén egyre pontosabb képet nyújt az elhanyagolt és bántalmazott gyerekek adaptációs erőfeszítéseiről, azokról a egyedfejlődési útvonalakról, ahol az eltérések (érzelemszabályozás, kötődés, társas viselkedés stb.) hátterében fontos szempont a rossz bánásmód időpontja, súlyossága, időtartama a gyermek életében. Ez az integratív szemlélet bepillantást nyújt a tünetképződés vs. alkalmazkodási erőfeszítések dinamikájába, a rossz bánásmód transzgenerációs következményeibe éppúgy, mint a kockázati vs. kompenzációs faktorok ismeretében a prevenció szélesebb lehetőségeibe. Kulcsszavak: rossz bánásmód, bántalmazás, elhanyagolás, adaptív-maladaptív stratégiák, közvetítő mechanizmusok, transzgenerációs hatások BEVEZETÉS A gyerekek legsúlyosabb problémái a 21. században az erőszak, a zaklatás, a bántalmazás és a szegénység (CROCKETT, 2003). A családon belül elkövetett és felismert erőszak statisztikai adatai szerint (ez az összes eset körülbelül egyharmada lehet) az 1 6. hónap között a hirtelen csecsemőhalál mögött a bántalmazás a második halálok, 1 6. év között pedig a baleseti halálok után második halálok a bántalmazás. Az USA-ban naponta legalább 5 gyermek hal meg rossz bánásmód miatt, a 2004-es magyar adat 21 újszülött gyilkosságról számolt be. Az erőszak azonban súlyos következményekkel jár a gyermekek fejlődésére akkor is, ha nem vezet nyilvánvaló fizikai sérüléshez. Ma evidensnek tekintjük, hogy a korai, tartós 89

2 90 Révész György stresszteli életesemények jelentős rizikótényezői a legváltozatosabb testi és lelki problémáknak (például MILLER, CHEN és PARKER, 2011). Nem véletlen, hogy a gyermekbántalmazás megelőzésével foglalkozó WHO szervezet (ISPCAN, 2006) szerint ez a világ egyik leginkább félreismert és ignorált jelensége. Az, hogy hol van a fizikai bántalmazás küszöbe, mi fogadható el a fegyelmezésben és mi nem, ma is vitatott kérdés. Egy 1980-as felmérés szerint az amerikai szülők több, mint 90%-a egyetértett a kisgyermekek testi fenyítésével, s jó részük ezt a gyermek tizenéves koráig folytatja re a testi fenyítéssel egyetértők száma 68%-ra csökkent. A szülők talán nevelési gyakorlatuk igazolására határozott különbséget tesznek a fizikai bántalmazás és a testi fenyítés között: a testi fenyítés a szülő vagy gondozó korrekciós vagy kontrolláló aktusa, amely sérülést nem, de fájdalmat okoz (STRAUS, 1994). Az egyik ember számára az is verés, ha életében egyszer felindultságában ráüt gyermekére, addig más számára a brutalitást súroló ütlegelés sem az. A megkérdezettek 70%-a egyetértett azzal, hogy egy szülőnek joga van megpofozni a gyerekét, ha az megérdemli (TÓTH, 1999). E szemlélet megjelenik a gyerekek véleményében is. Klinikai tapasztalatok szerint azok a gyerekek, akiket ismételten veréssel, elhagyással fenyegetnek, úgy érzik, hogy a bántalmazás saját rossz magatartásuk következménye, függetlenül attól, hogy aktuálisan ártatlanok-e vagy sem. Winnicott szerint két szörnyűség történhet meg a gyerekekkel. A bántalmazás, aminek nem volna szabad megtörténnie, és aminek meg kellene történnie, de nem történik meg; a testi-lelki elhanyagolás. 90 A ROSSZ BÁNÁSMÓD KÖVETKEZMÉNYEI Érzelemszabályozás Mivel a csecsemő teljes mértékben függő helyzetben van, túlélésében gondozójának reakciói kulcsfontosságúak. A sírás ami leggyakoribb kiváltó oka a bántalmazásnak és elhanyagolásnak (!) normál helyzetben a közelség keresését, gondozói viselkedést vált ki, amely mind a baba, mind az anya feszültségét csökkenti (SOLTIS, 2004). A bántalmazó család azonban toxikus környezet, amely számottevő kockázatot jelent a gyermek számára a fejlődés legkülönfélébb területein és a társas alkalmazkodásban (CICCHETTI és TOTH, 2005). A rossz bánásmód különösen kritikus az érzelemszabályozás, a kezdeményező, motiváló, valamint a szervező adaptív viselkedés területein, a stresszteli életesemények megelőzésében és kezelésében. A rossz szülői bánásmód feltételei mentén alakítják a gyerekek viselkedési stratégiáikat, melyeket adaptívnak tekintünk az adott környezethez való alkalmazkodási folyamatban. Ezek az adaptív erőfeszítések azonban mégis maladaptívvá válnak, hosszú távon gyengítik a szabályozási és alkalmazkodási módokat. Fontos tehát megjegyeznünk, hogy ezek a viselkedési stratégiák a (társas) környezet bizonyos kihívásaira adott válaszokként alakultak ki, céljuk pedig egy viszonylagos egyensúlyi állapot fenntartása. Így megfigyelték, hogy egy fizikailag súlyosan bántalmazott három hónapos csecsemő fokozott félelmi reakciókat, dü-

3 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 91 höt és szomorúságot mutatott az anya-gyerek kapcsolatban. Ez az eredmény különösen figyelemreméltó, mert ezek az érzelmi reakciók tipikus fejlődés esetén 7 9 hónapos korban alakulnak ki, másfelől jelzik az imént említett toxikus környezetre való adaptív (!) választ! Ezzel szoros összefüggésben vannak azok az eredmények, melyek az érzelmi állapotok felismerésének eltéréseit demonstrálják bántalmazott gyerekeknél. Megfigyelték, hogy bántalmazott gyerekek kevésbé pontosak különféle érzelmi állapotok felismerésében. Ugyanakkor fizikailag bántalmazott gyerekek fokozott érzékenységet mutattak haraggal kapcsolatos jelzésekre, más érzelmi jelzésekkel szemben, nagyon pontosak a dühös arc észlelésében, valamint sokkal tágabb perceptuális kategóriájuk van a düh észlelésére nem bántalmazott gyerekekkel szemben. Feltételezik (CICCHETTI és VALENTINO, 2006), hogy a három hónapos korban megélt súlyos fizikai bántalmazás azokat az idegi kapcsolatokat (szinapszisokat) erősíti meg, amelyek a félelmet közvetítik, míg a pozitív érzelmi állapotokat kódoló szinapszisokat visszametszi. Ez magyarázhatja meg sérülékenységüket, biztonságostól eltérő kötődési mintáikat, nehézségeiket későbbi társas kapcsolataikban. A korán elszenvedett félelmi tapasztalatok maladaptív kötődési mintákhoz vezethetnek, mint például a dezorganizált kötődés. A korai tapasztalatok hatásai iskoláskorban is jellemzőek: fizikailag bántalmazott gyerekek videón bemutatott felnőtt dühös interakcióra intenzívebb félelmi reakciót mutattak a kontrollcsoporthoz képest. Ezzel konzisztens az a megfigyelés is, hogy bántalmazott gyerekek a kísérleti düh-helyzetekre kontrolltársaikhoz képest vagy alul- vagy túlkontrollált vagy ambivalens reakciókat adtak. Mindezek törvényszerűen teszik érintetté ezeket a gyerekeket a kortársi bántalmazásban (bullying), akár agresszor, akár áldozat vagy mindkettő pozíciójában. Ennek hátterében pedig a megélt negatív társas tapasztalatok lenyomataként funkcionáló rosszindulatú és veszélyes munkamodell áll. A kötődés, szelf-reprezentáció A rossz bánásmód pszichológiai közvetítő mechanizmusa a korai anya-gyermek kapcsolat, vagyis a kötődés minősége. Bolwby attachment elméletének megszületéséhez az egyik kezdő lökést az adta, hogy a második világháború után az intézményekben, kórházakban lévő gyerekek némelyike olyan az áltagostól eltérő viselkedésjeleket mutatott, amelyekre sem a másodlagos drive teóriák, sem a klasszikus analitikus elméletek nem tudtak kellő magyarázatot adni. A kötődéselmélet a klasszikus pszichoanalitikus elmélet és Piaget kognitív fejlődéselmélete mellett a fejlődéslélektan kuhn-i paradigmaváltását illusztráló munka (ERDMAN és CAFFERY, 2000), hiszen első, 1958-as megjelenése óta a legnagyobb hatású mű a korai, érzelmi alapú kapcsolati mintázatok alakulásának vizsgálatában, s amely mindmáig számos kutatás kiindulási alapjául szolgál. Az elmúlt húsz évben a kutatások kiterjedtek a kötődés különböző mintázatainak leírására, a transzgenerációs hatások vizsgálatára is, azaz a kötődési minták átörökítődésére. A kötődés interaktív, kölcsönös társas aktus. A Bowlby nevéhez fűződő kötődéselmélet és az ennek nyomán elindult számos vizsgálat, amely kibővítette az eredeti bolwby-i elképzelé- 91

4 92 Révész György seket, releváns magyarázatot kínál a kötődési minták átörökítődésére, megfelelő keretnek tűnik számos későbbi viselkedéses probléma, így az elhanyagolás, bántalmazás elemzésére és megértésére. Bowlby szerint a belső munkamodell, mint a szelf másokkal való kapcsolatának reprezentációja minden későbbi társas kapcsolat prototípusa. A korai kötődési mintázat hosszú időn át stabil marad, ami az egyedfejlődés során fontos protektív tényező. Prospektív longitudinális vizsgálatok szerint a biztonságos kötődésű gyermek sokkal függetlenebb, rugalmasabb, nagyobb az önbizalma, szociális érdeklődésű, mély kapcsolatokkal rendelkezik (FONAGY, 1999). MAIN és GOLDWIN (1984) tipológiájában a biztonságos módon kötődő felnőtt számára értékesek a kapcsolatai, koherensen integrálja emlékeit egy jelentésteli narratív formába; a bizonytalan szegényes integrációban jeleníti meg tapasztalatai jelentését; az elkerülő idealizálja és/vagy devalválja korai élményeit; az elárasztó jellemzője a konfúzió, düh vagy az elsődleges gondozóhoz passzív módon kötődött, gyakran panaszkodik gyermekkori sérelmei miatt, olyan mintha a rezisztensen kötődő gyermek visszhangja lenne. CRITTENDEN (1991) eredményei szerint a felnőtt elkerülő kötődési stílus sokkal gyakoribb olyan családokban, ahol előfordul a fizikai bántalmazás. A legtöbb kutató egyetért abban, hogy a gyermekek bántalmazása gyakran befolyásolja a kötődési folyamatot. Bántalmazott gyerekek reprezentációi szüleikről és magukról nagyobb valószínűséggel negatívak, mint a gyerekeké általában. A legtöbb bizonytalan-dezorganizált-dezorientált kötődés sajátos keveréke a megközelítés-elkerülés, ellenállás, tehetetlenség, félelem, általános zavarodottság viselkedésmintáinak, elsősorban azért, mert nem kapnak szüleiktől hatásos érzelmi támogatást, akik inkább elutasítják, terrorizálják vagy izolálják őket. Az elszenvedett vagy tanúként megélt bántalmazás nemcsak azért befolyásolja a kötődési biztonságot, mert a feszült, stresszes szülő kevésbé érzékenyen reagál gyermeke jelzésire, hanem azért is, mert a szülő ugyanakkor elvárja, hogy a gyermek megbirkózzon a meglehetősen ijesztő magatartásával. Bántalmazott gyerekek azért, hogy megvédjék magukat a következetlen szülői hatásoktól, pontatlan reprezentációkat alakítanak ki szüleikről, mivel így próbálják minimalizálni az elutasítást. A bántalmazott gyerekek 80 90%-a bizonytalan kötődésű (CICCHETTI és VALENTINO, 2006). Azt azonban fontos protektív tényezőnek kell tekintenünk, hogy a bántalmazott gyermek, miközben bizonytalanul kötődik a bántalmazó szülőhöz, biztonságosan kötődhet a nem bántalmazó szülőhöz vagy gondozóhoz. MIKULINCER, SHAVER és PEREG (2003) dinamikus modelljükben integrálják a kötődéssel kapcsolatos korábbi munkákat (Bowlby, Aisworth, Cassidy és Kobak stb.). Modelljük három fontos elemet tartalmaz: 1. monitorozás és a fenyegető események becslése. Ez dönt az elsődleges kötődési rendszer aktiválásáról, a közelség szabályozásáról. 2. Ez az összetevő az elérhető külső vagy internalizálható kötődési személy monitorozását végzi. 3. A harmadik komponens pedig a közelség szabályozását valamint egyéni különbségekhez köthetően a kötődési viselkedés hiper- vagy deaktivációját végzi. Könnyű belátni, hogy a kötődési személyhez kapcsolódó korai rossz tapasztalatok a kötődési rendszer közvetítésével pszichopatológiai következményekhez vezethetnek. 92

5 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz ábra. Kötődési rendszer dinamikája és aktivációja (MIKULINCER, SHAVER és PEREG, 2003, 81 egyszerűsítve) Az elkerülő, deaktivációs stratégiával jellemzett altípus inkább externalizáló, a szorongásokkal elárasztott hiperaktivációs stratégia inkább internalizáló zavarokhoz vezet. Az atípusos, dezorganizált változat növeli leginkább a súlyos, általában hospitalizációhoz is vezető zavarok, mint a disszociatív vagy a határeseti kórképek kialakulásának kockázatát (KOBAK, CASSIDY, LYONS-RUTH és ZIV, 2006). A kötődéselmélet szerint a belső munkamodell a másokkal való kapcsolat során megélt tapasztalatok és kölcsönhatások nyomán alakul ki, mely kezdetleges fogalmi reprezentációk alapja önmaga és mások elkülönítésének, és döntő szerepet játszik a későbbi pszichoszociális működésben. A belső munkamodell általában meglehetősen stabil, részben azért, mert szociális háttere ugyanaz, másrészt pedig azért, mert szelektív módon értelmezi az újabb élményeket, tapasztalatokat, hogy azok megfelelnek-e a korábbi képviseleteknek. Ugyanakkor dinamikus rendszer is, amely frissíthető : a csecsemő- és kisgyermekkor egyre összetettebb és kifinomultabb absztrakt kognitív képességei az interakciók szélesebb körére reflektálnak, mint a szülő-gyermek kapcsolat. Számos kutatás kimutatta, hogy a munkamodell módosulhat, ahogyan az életkörülmények változnak. Összefüggésben a fejlődés tranzakcionális természetével, a korai kötődés nem oka a későbbi maladaptációnak, a korai tapasztalat abban kap szerepet, ahogyan a személy egyéni tapasztalatait szelektálja és értelmezi. Könnyű belátni, hogy a fizikai bántalmazás esetében magasabb a negatív önreprezentáció mértéke, mint az elhanyagolt gyermekek esetében. Ez összefügg a pozitív szülői figyelem hiányával, amely jel- 93

6 94 Révész György lemző az elhanyagolt gyerekekre, s ez gátolja az önálló szelf kialakulását. Még szexuálisan bántalmazott gyerekeknél is több pozitív szelf-reprezentációt találtak, mint az elhanyagolt gyerekeknél. Bántalmazott gyerekeknél a negatív szelf-reprezentáció mellett megfigyeltek grandiózus szelf-reprezentációt is, amely a korai kötődésre referál és kisiskolás korban is jellemző (CICCHETTI és VALENTINO, 2006). 94 Társas kapcsolatok A korai kötődési tapasztalatok nyomán kialakuló reprezentációs minták az én és másik elkülönítésének, a társas helyzetek megértésének, minősítésének ősmintái. A rossz bánásmód és a társas helyzetek ebből következő riasztó/fenyegető interpretációja gátolja a szociális beilleszkedés sikerességét. A fizikailag bántalmazott gyerekek kevésbé pontosan kódolják a társas helyzetek érzelmi üzeneteit: arányaiban több agresszív elemet vélnek egy problémás társas helyzetben, előnyben részesítik az agressziót e helyzetekben és ellenségesebbek. Azon túl, hogy ennek hátterében könnyű felismernünk a megelőző szülői mintákat, az így kialakult társas viselkedés maladaptív jellegét erősítheti, hogy a társas helyzetek téves értelmezése nyomán megnyilvánuló agressziója provokálhatja a viszont agressziót, ami tovább ronthatja társas pozícióját. A legtöbb gyermek társas és értelmi képességeinek fejlődésével párhuzamosan felhagy társai bántalmazásával, míg számosan válnak krónikus bántalmazóvá és/vagy áldozattá (erről részletesen lásd RÉVÉSZ, 2007). A bántalmazó gyerekek családi háttere gyakran rendezetlen, gyakori az érzelmi elhanyagoltság. Megfelelő szülői minták hiányában kevésbé hatékonyak szociális képességeik és nehézségeik vannak konfliktuskezelési készségeik terén is. Bántalmazott gyerekek szociális hatékonysága alacsonyabb szintű, gyakoribb náluk a kontrollálatlan agresszió. Kevesebb interakciót kezdeményeznek társaikkal, viselkedésükben kevesebb a proszociális elem, általában nagyobb zavart mutatnak a társas helyzetekben, mely tényezők együttesen vezethetnek fokozottabb izolációhoz. A rossz bánásmód különböző formái eltérő hatást gyakorolnak a gyerekek társas helyzetére és viselkedésére: ismétlődő súlyos bántalmazás a társas elutasítást gyermekkortól serdülőkorig fenntartja; az érzelmi bántalmazás inkább nehézségeket okoz társas helyzetek kezelésében, kevésbé az önértékelésben, szexuális bántalmazásban pedig éppen fordított a helyzet. Fizikailag bántalmazott gyerekek kevésbé népszerűek társaik körében. Későbbi életkorban serdülőkor, fiatal adoleszcencia kevesebb intimitást mutatnak társas kapcsolataikban, mint nem bántalmazott társaik. A barátkozás fizikailag bántalmazott gyerekeknél sokkal konfliktusosabb, különösen versengő helyzetekben, illetve olyan helyzetekben, melyek kritikusak lehetnek számukra az érzelmi kontroll, szabályozás nehézségei miatt. A társas helyzetek alakulásában két út ismert: egy agresszívebb és egy paszszív, inkább visszahúzódó kimenetel. Az előbbi a fizikailag bántalmazott gyerekeknél, utóbbi az elhanyagolt gyerekeknél valószínűbb. Fontos megjegyezni, hogy a bántalmazás súlyossága, időpontja és időtartama éppúgy jelent rizikó-, mint kompenzáló hatást a társas viselkedésben is. Átlag 29 éves, 11 éves koruk előtt bántalmazott gyerekek 30%-a mutatta a rugalmas alkal-

7 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 95 mazkodás 6-8 területét, bántalmazott vagy elhanyagolt fiatal nők sikeresebbek ebben (MASTEN, BURT, ROISMAN, OBRADOVIC, LONG és TELLEGEN, 2004). Tartós stressz és sérülékenység Egy évtizeddel ezelőtt jelent meg a Development and Psychopathology, 2001, 13. különszáma Stress and Development Biological and psychological consequences címmel. Ebben áttekintést kapunk azokról a modern elmélet(ek)ről és empirikus eredményekről, amelyek vezérgondolata összefüggéseket feltárni a stressz biológiai és pszichológiai következményeiről, elsősorban azokról a stresszre adott agyi folyamatokról, amelyek azon túl, hogy megvilágítják az agyi biokémiai történéseket, pontosabb választ adnak a hangulati, kognitív és viselkedéses következmények oki mechanizmusaira. Régóta ismert, hogy a stressz mint a szervezeti egyensúlyi állapot észlelt veszélyhelyzete kiváltja az autonóm idegrendszer fokozott működését vagy a hormonszekréciót. E különszám fő témája a stressz biológiai és pszichológiai hatásainak az egész életúton keresztül történő nyomonkövetése volt. A HPA (limbikus-hypotalamikus-hipofízis-adrenalin) tengely a stresszre adott biológiai válasz legfontosabb mechanizmusa, amely stresszre a kortizol (mellékvesekéreg [mineralokortikoid, kortizon-glükokortikoid, androgén, ösztrogén hormonok]) kiválasztásával reagál (lásd 2. ábra). Ez a szervezet adaptív válasza, míg a stressz- 2. ábra. A HPA tengely sematikus vázlata A parvocellulláris neuronok a hipotalamusz paraventrikuláris magjában kiváltják a kortikotropint felszabadító faktort (CRF) a hipofízisben, mely stimulálja az adrenokortikotrop hormon felszabadulását (ACTH). Az ACTH a véráramon át éri el a mellékvesekérget, és serkenti a kortizol kiválasztását. 95

8 96 Révész György reakció krónikus mobilizációjának neuronkárosító hatása később vált ismertté (például BREMNER, SOUTHWICK és CHARNEY, 1999; SAPOLSKY, 1996). További vizsgálatok azt is igazolták, hogy a glükokortikoid lebomlása (hypokortikolizmus) szintúgy neuronkárosító hatással bír. A szervezet érdeke tehát elkerülni a glükokortikoid hiperszekrécióját éppúgy, mint annak hiposzekrécióját (SAPOLSKY, 1996). A stressz biológiai következménye, a glükokortikoid hiper- és hiposzekréciója oka az idegsejtek atrófiájának. A következményes neurotoxicitás, általános a PTSD és a klinikai depresszió esetében. A neuronveszélyeztetés ( neuroendargerment ) mértéke vagyis az, hogy a szteroidok sérülékennyé teszik az idegsejteket, mivel csökkentik annak egy később bekövetkező neurológiai inzultussal szemben túlélő kapacitását folyamatosan növekszik. Állatkísérletek igazolták a glükokortikoidok direkt hatásait: csökkentik a dendritek számát, megváltoztatják a sejtek anyagcseréjét (celluláris metabolizmus), sejtvesztést eredményeznek, megváltoztatják a szinaptikus struktúrát, gátolják a neuronális regenerációt a hippokampuszban (SAPOLSKY, 2000). Ebből következik, hogy a glükokortikoid-kiválasztás redukciója megvédi a hippokampuszt a krónikus stressz sejtvesztő hatásaitól. Másfelől ismert, hogy a hippokampusz kitüntetett szerepet tölt be az idegrendszer kapacitásában, neuronok regenerálásában, így az idegrendszer plaszticitásában. A stressz biológiai és pszichológiai hatásai közötti kapcsolat megértésében tehát értékesek azok az információk, amelyek a kortizol anyagcsere aktuális és hosszú távú hatásaival foglalkoznak. Az bizonyos, hogy az akut és a krónikusan magas kortizolszint rontja a kognitív teljesítményt, amely a hippokampusz működéséhez kötött. A kezdeti vizsgálatok óta számos neurobiológiai következmény ismeretes a biológiai stresszrendszer diszregulációjáról, a kisebb intrakraniális és cerebrális volumenről, valamint a két agyféltekét összekötő kérges test csökkent méretéről. Fontos tapasztalat, hogy az elhanyagolás ami gyakran jár együtt a bántalmazás valamelyik változatával is traumatikus következményekkel jár. Állatkísérletek igazolták, hogy az anyai depriváció és az anyai stressz hatást gyakorol az utód HPA tengelyének fejlődésére, majd a felnőttkori viselkedésre. Ez igaz a csak rövid ideig tartó, de korai anyai depriváció következményeire is: a frontális kéreg és a hippokampusz glükokortokoid receptorok gén expressziójára (FRANCIS, DIORIO, PLOTSKY és MEANEY, 2002). Fontos tapasztalat, hogy a gazdag ingerkörnyezet képes csökkenteni az anyai szeparáció káros hatásait és a stressz reaktivitást. Egy kísérletben 9 hónapos gyermek kortizolszintje nem emelkedett a bébiszitter 30 perces szeparációja után, ha a gondozót arra kérték, hogy érzékenyen reagáljon a gyermek jelzéseire, míg jelentősen nőtt, amikor azt az utasítást kapta, hogy hideg, távolságtartó módon viselkedjen. Idősebb, iskolai előkészítős gyerekek kortizolszintje alacsony érzékenységű környezetben nőtt, míg magas érzékenységű gondozási feltételek esetében nem (DETTLING, PARKER, LANE, SEBANC és GUNNAR, 2000). 96

9 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 97 A korai stressz és az immunrendszer diszregulációja: pszichoneuroimmunológiai megfontolások Mint azt e fejezet első részében említettük, már SPITZ (1945) megfigyelte az állami gondozott gyermekek fokozott megbetegedési hajlamát és magas mortalitását. Azóta evidensnek tekintjük, hogy a korai életben elszenvedett stresszes életesemények az egészségi állapot tartós romlását okozzák, mind a morbiditási, mind a mortalitási mutatókban. Így a gyermekkori bántalmazás, elhanyagolás, a rossz szociális státusz feszültségei stb. komoly rizikótényezői a később kialakuló kardiovaszkuláris megbetegedéseknek, a 2. típusú cukorbetegségnek, illetve rákos megbetegedéseknek (MILLER, CHEN és PARKER, 2011). A gyermekkorban elszenvedett rossz bánásmód növeli a stresszérzékenységet, tartós, a felnőttkorban is fennmaradó válaszreakciókat rögzít. HEIM, NEWPORT, HEIT, GRAHAM, WILCOX, BONSALL és munkatársai (2000) laboratóriumi stressz- 3. ábra. A prenatális stressz lehetséges hatásmechanizmusai az intrauterin élet immunfunkcióira Az anyai stressz a magzati gének hormonális regulációjával közvetlen hatást, a placenta megváltozott funkcióin keresztül pedig közvetett hatást gyakorol a magzati fejlődésre. A prenatális stressz két mechanizmuson keresztül gyakorol hatást az immunsejtekre és más élettani rendszerekre, amelyek szabályozzák az immunreakciót és a HPA tengely működését (MERLOT, COURET és OTTEN, 2008, 48. nyomán újrarajzolva). 97

10 98 Révész György helyzetben, a kontrollcsoporthoz képest szignifikánsan magasabb ACTH választ kapott gyermekkorukban bántalmazott nők esetében. Ez a gyermekkori bántalmazás tartós következménye, ami jelentősen hozzájárul a későbbi pszichopatológiai kórképek kialakulásához: a biológiai stresszrendszer vulnerabilitása emelkedik. Bár a kortizol aktuálisan gátolja a gyulladásos folyamatokat, a krónikusan magas kortizolszint glükokortikoid érzéketlenséghez vezethet. Ez a gyermekkori bántalmazás tartós következménye, ami jelentősen hozzájárul a későbbi pszichopatológiai kórképek kialakulásához: a biológiai stresszrendszer vulnerabilitása emelkedik. Bár a kortizol aktuálisan gátolja a gyulladásos folyamatokat, a krónikusan magas kortizolszint glükokortikoid érzéketlenséghez vezethet. A korai stressz és sérülékenység összefüggésében három kritikus periódust vulnerabilitási ablak különítenek el az immuntoxikológusok: 1. az embrionális őssejt felhalmozódás ideje ( gesztációs szakasz), 2. a magzati máj mint hematopoietikus szerv fejődésének időszaka ( ), 3. a csontvelő és a csecsemőmirigy kifejlődésének szakasza ( ) (HOLSAPPLE, WEST és LANDRETH, 2003). Az anyai stressz hatásmechanizmusait láthatjuk a 3. ábrán. 98 A rossz bánásmód és a gén-környezet interakció: epigenetikus hatások Az anyai (gondozói) viselkedés utódokra gyakorolt hatásainak vizsgálata és eredményei hosszú évtizedek óta preferált területe a pszichológiának. A rossz bánásmód transzgenerációs ismétlődésének elméletei (annak ellenére, hogy az ismétlődések arányai jelentősen eltérnek a retrospektív és prospektív kutatásokban ez utóbbiakban alacsonyabb az ismétlődések aránya) masszív hatótényezőket gyanítottak. Az azonban csak az utóbbi években vált ismertté, hogy a környezet így az anyai gondozás tényezői hatást gyakorolhatnak a genetikai program kibontakozásában (KOSZTOLÁNYI, 2012; VARGA, 2011). Állatkísérletek sokasága igazolja az anyai gondoskodás hatásait pl. a gondoskodás-goromba bánásmód-elhanyagolás dimenzióiban, hogy az utód egyébként genetikailag programozott idegrendszeri strukturális és ami témánk szempontjából fontosabb funkcionális fejlődésére alapvető hatást gyakorol: vagy elősegíti a program kibontakozását vagy éppen ellenkezőleg; elnémítja azt (metiláció). Ez tehát nem a DNS-t változtatja meg, hanem a DNS-ben rögzített genetikai program megvalósulását. A tartós pszichoszociális stressz hatásainak vizsgálata az utódokra kiterjedt kutatási terület pl. rágcsálóknál (CHAMPAGNE, 2008; GRÄFF és MANSUY, 2008). Az előző pontokban tárgyalt összefüggéseket kiegészítve hangsúlyozzuk, hogy a stressz, aktiválva az anyai HPA rendszert, növeli a glükokortikoid felszabadulását, és mindezt a placenta csak bizonyos szintig képes pufferelni. Az ennek következményeként megnövekedett CRH szint (vö. 2. ábra) viselkedéses hiperaktivitást, az újdonságkeresés és általában a kognitív és társas viselkedés gátlását eredményezi. Csecsemőkorban az anyai gondoskodás ezzel szemben a glükokortikoid-receptor (GR) expressziójának tartós emelkedéséhez vezet a hippokampuszban, ez pedig csökkenti a hippokampális érzékenységet a glukokortikoid hormonokra (LIU,

11 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 99 DIORIO, TANNENBAUM, CALDJI, FRANCIS, FREEDMAN és mtsai, 1997). Állatkísérletekben azt találták, hogy a magas szintű anyai gondoskodás fokozott hippokampusz GR expressziót eredményez, ehhez pedig tartósan alacsony DNS metiláció társul (WEAVER, CERVONI, CHAMPAGNE, D ALESSIO, SHARMA, SECKL és mtsai, 2004)! Ezzel összefüggésben írták le, hogy csökkent GR mrns expressziót és az ehhez kapcsolódó hippokampusz megnövekedett promoter DNS metilációt találtak olyan öngyilkos személyeknél, akik kórtörténetében szerepelt gyermekkori bántalmazás (MCGOWAN, SASAKI, D ALESSIO, DYMOV, LABONTÉ, SZYF és mtsai, 2009). Ez azt az elméletet valószínűsíti, hogy epigenetikai mechanizmusok szerepet játszanak a stresszel kapcsolatos sebezhetőségben. A humán megfigyelések közül ismert, hogy a gyermekkori bántalmazás és szerotonin transzporter gén interakciója jó prediktora a későbbi depressziónak (CASPI, MCCLAY, MOFFITT, MILL, MARTIN, CRAIG és mtsai, 2002; LAKATOS, 2011). Egy vizsgálatban a szülői bánásmód (Parental Bonding) alacsony pontszáma és a túlvédés kockázati tényezője a depressziónak, a felnőttkori antiszociális viselkedésnek, kábítószer-használatnak, különféle szorongásos zavaroknak stb. Összefüggéseket találtak továbbá az alacsony anyai gondoskodás és a cerebrospinális folyadék CRH szintje között. Nem klinikai mintán, az anyai gondoskodás magasabb szintje, az önbecsülés magasabb szintje, csökkent vonásszorongás mellett, alacsonyabb nyál-kortizolszintet találtak. (Saját korábbi vizsgálatunkban [RÉVÉSZ, 2004] a bántalmazó szülői csoport esetében PBI skálákon ugyancsak alacsony szeretet, magas kontroll és túlvédés pontszámokat találtunk.) ÖSSZEFOGLALÁS A rossz bánásmód bántalmazás, elhanyagolás komplex pszichés károsodást okoz a gyerekeknél: rontja a gyermek kötődését az anya (gondozó) személyéhez, és ez számos funkció kedvezőtlen alakulását eredményezi. Ugyanakkor, ahogy ezt korábban is hangsúlyoztuk, a gyermek fenyegetésre adott reakciói, így nem biztonságos kötődése, az adott helyzetben adaptív stratégia, mely megvédi a fenyegető élmények elárasztó hatásaitól (vö. PÉLEY, 2010). Ebben a felfogásban a reaktív kötődési zavart (RAD) egyik jellemzőjeként a válogatás nélküli kötődést lehet úgy interpretálni, mint funkcionális alkalmazkodást, mely növeli a túlélés valószínűségét, azaz, ha nem mentális problémaként értelmezzük, valószínűleg árnyaltabb megértéshez és adekvátabb intervenciókhoz jutunk (BALBERNIE, 2010). Természetesen nem zárhatjuk ki, hogy a korai bizonytalan kötődésnek lehet olyan fejlődési útvonal-alakító hatása, amely valószínűleg kapcsolódik egy későbbi patológiához. A korai kötődés minősége és mintázata nem egyedüli oka a későbbi pszichopatológiáknak. Az a korai tapasztalat azonban, ahogyan a személy korai egyéni élményeit szelektálja és értelmezi, én-fejlődését, társas kapcsolatait alapvetően meghatározzák, károsítják, s ez akkor is igaz, ha van olyan személy, akihez a bántalmazott gyermek biztonságosan kötődhet. Ez a hatás a szociális helyzetek észlelésében, a támaszkeresés módjában, az alap izgalmi szintben egyaránt megnyilvánulhat. 99

12 100 Révész György A rossz bánásmód következményei eltérnek aszerint, hogy az egyedfejlődés melyik periódusában történt, mennyi ideig tartott és mennyire volt súlyos, károsító hatású. Így a korán elszenvedett bántalmazás biztosan megnehezíti a későbbi fejlődési periódus kihívásaival való megbirkózást. A krónikus bántalmazás iskoláskorra növeli az externalizáló problémákat, a fiatalkori bűnelkövetést, alacsony szintű rezilienciát, csökkent társas és megküzdő hatékonyságot eredményez, szemben azzal, ha a rossz bánásmód átmeneti periódusra korlátozódott (JAFFEE és KOHN MAIKOVICH-FONG, 2011). A pszichés sérülékenységet közvetítő idegi, hormonális és epigenetikai mechanizmusok feltárása korábban bizonytalan oki hátterű jelenségek megértéséhez járult hozzá. Csecsemőgondozók, gyermekorvosok körében például ma is használt fogalom az irritábilis baba vagy a nehéz gyerek, a nehezen megnyugtatható folyton sírós baba, s mint azt korábban említettük, a szinte csillapíthatatlan sírás gyakran váltja ki a fizikai bántalmazást. RUIZ és AVANT (2005) azt vizsgálták, hogy a prenatális stressz, az anyai endokrin és immunrendszer közvetítésével, milyen hatással van a magzat idegrendszeri fejlődésére, azaz milyen strukturális és funkcionális károsodást okoz. A várandós anya reakciója a stresszre a CRH, ACTH és a kortizolszint növekedése. Ezek aktiválják a citokintermelést az anyai immunrendszerben, ez pedig hajlamosít az anyai fertőzésekre. A magas CRH és az anyai fertőzések növelik a koraszülés veszélyét. Az anyai citokin alulregulálja a magzat immunrendszerét, beleértve a csecsemőmirigy fejlődését, ez a magzati limbikus rendszer és a hippokampusz fejlődésére egyaránt hatást gyakorol. Ezek az irritabilitáson túl, komplex neurokognitív károsító hatást váltanak ki. A tranzakcionális modellben (CICCHETTI és VALENTINO, 2006) megkülönböztetünk gyermeki, szülői, környezeti rizikófaktorokat, továbbá facilitáló és kompenzáló faktorokat. Ez utóbbiak is lehetnek átmenetiek és tartósak. A rendszer minden szintjén vannak rizikófaktorok és kompenzáló tényezők, melyek, amellett, hogy befolyásolják a bántalmazás megjelenését a modell adott szintjén, hatnak a többi szintre is. Például, ha egy felnőtt családot alapít (mikrorendszer) és előtörténetében szerepel, hogy bántalmazott volt, ez predesztinálhatja arra, hogy ő is bántalmazó vagy elhanyagoló legyen. Családjában (mikrorendszer) és a közvetlen társadalmi-gazdasági környezetében (exoszisztéma) lehetnek olyan további tényezők, amelyek növelik a rossz bánásmód valószínűségét, de az is lehetséges, hogy ez utóbbi szintek inkább kompenzációs faktorokként működve csökkentik a bántalmazás megjelenésének valószínűségét. 100 IRODALOM BALBERNIE, R. (2010). Reactive attachment disorder as an evolutionary adaptation. Attachment, & Human Development, 12(3), BREMNER, J. D., SOUTHWICK, S. M., & CHARNEY, D. S. (1999). The neurobiology of posttraumatic stress disorder: An integration of animal and human research. In P. SAIGH, & J. D. BREMNER (Eds.), Posttraumatic Stress Disorder: A Comprehensive Text (pp ). New York: Allyn, & Bacon.

13 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 101 CASPI, A., MCCLAY, J., MOFFITT, T. E., MILL, J., MARTIN, J., CRAIG, I. W., TAYLOR, A., & POULTON, R. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297, CHAMPAGNE, F. A. (2008). Epigenetic mechanisms and the transgenerational effects of maternal care. Frontiers in Neuroendocrinology, 29, CICCHETTI, D., & TOTH, S. L. (2005). Child maltreatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1, CICCHETTI, D., & VALENTINO, K. (2006). An Ecological-Transactional Perspective on Child Maltreatment: Failure of the Average Expectable Environment and Its Influence on Child Development. In D. CICCHETTI, & D. J. COHEN (Eds.), Developmental Psychopathology. Second Edition, Volume Three: Risk, Disorder, and Adaptation., Chapter 4. (pp ). New York: John Wiley. CRITTENDEN, P. M. (1991). Attachment and psychopathology. In S. GOLDBERG, R. MUIR, & J. KERR (Eds.), John Bowlby s attachment theory: Historical, clinical, and social significance (pp ). New York: The Analytic Press. CROCKETT, D. (2003). Critical Issues Children Face in the 2000s. School Psychology Quarterly, 18(4), DETTLING, A., PARKER, S. W., LANE, S., SEBANC, A., & GUNNAR, M. R. (2000). Quality of care and temperament determine whether cortisol levels rise over the day for children in full-day childcare. Psychoneuoendocrinology 25, ERDMAN, P., & CAFFERY, T. (2000). An interview with Robert Marvin: linking systems and attachment theory. Family Journal, 8(3), FONAGY, P. (1999). Transgenerational Consistence of Attachment: A New Theory. Paper to the Developmental and Psychoanalitic Discussion Group, American Psychoanalitic Association Meeting, Washington 13 May. FRANCIS, D. D., DIORIO, J., PLOTSKY, P. M., & MEANEY, M. J. (2002). Environmental enrichment reverses the effects of maternal separation on stress reactivity. Journal of Neuroscience, 22(18), GRÄFF, J., & MANSUY, I. M. (2008). Epigenetic codes in cognition and behaviour. Behavioural Brain Research, 192, HEIM, C., NEWPORT, D. J., HEIT, S., GRAHAM, Y. P., WILCOX, M., BONSALL, R., MILLER, A. H., & NEMEROFF, C. B. (2000). Pituitary-adrenal and autonomic responses to stress in women after sexual and physical abuse in childhood. The Journal of the American Medical Association, 284, HOLSAPPLE, M. P., WEST, L. J., & LANDRETH, K. S. (2003). Species comparison of anatomical and functional immune system development. Birth Defects Research Part B: Developmental and Reproductive Toxicology, 68(4), ISPCAN (2006). Child Maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. World Health Organization. Letöltve: JAFFEE, S. J., & KOHN MAIKOVICH-FONG, A. (2011). Effects of chronic maltreatment and maltreatment timing on children s behavior and cognitive abilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(2), KOBAK, R., CASSIDY, J., LYONS-RUTH, K., & ZIV, Y. (2006). Attachment, stress, and psychopathology: a developmental pathways model. In D. CICCHETTI, & D. J. Cohen (Eds.), Developmental Psychopathology. Vol. 1: Theory and method (pp ). New York: Wiley. 101

14 102 Révész György KOSZTOLÁNYI GY. (2012). A genetika és a környezet közötti összefüggés új értelmezése. Magyar Tudomány, 08. Letöltve: én: LAKATOS K. (2011). A gének és a környezet szerepe az emberi viselkedésben. In DANIS I., FARKAS M., HERCZOG M. és SZILVÁSI L. (szerk.), A génektől a társadalomig: a koragyermekkori fejlődés színterei (pp ). Budapest: Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet. Letöltve: én: LIU, D., DIORIO, J., TANNENBAUM, B., CALDJI, C., FRANCIS, D., FREEDMAN, A., SHARMA, S., PEARSON, D., PLOTSKY, P. M., & MEANEY, M. J. (1997). Maternal Care, Hippocampal Glucocorticoid Receptors, and Hypothalamic- Pituitary-Adrenal Responses to Stress. Science, 277(5332), MAIN, M., & GOLDWIN, R. (1984). Predicting rejecting of her infant from mother s representation of her own experience: Implications for the abused-abusing intergenerational cycle. Child Abuse and Neglect, 8, MASTEN, A. S., BURT, K. B., ROISMAN, G. I., OBRADOVIC, J., LONG, J. D., & TELLEGEN, A. (2004). Resources and resilience in the transition to adulthood: Continuity and change. Development and Psychopathology, 16, MCGOWAN, P. O., SASAKI, A., D ALESSIO, A. C., DYMOV, S., LABONTÉ, B., SZYF, M., TURECKI, G., & MEANEY, M. J. (2009). Epigenetic regulation of the glucocorticoid receptor in human brain associates with childhood abuse. Nature Neuroscience, 12, MERLOT, E., COURET, D., & OTTEN, W. (2008). Prenatal stress, fetal imprinting and immunity. Brain, Behavior, and Immunity, 22, MIKULINCER, M., SHAVER, P. R., & PEREG, D. (2003). Attachment Theory and Affect Regulation: The Dynamics, Development, and Cognitive Consequences of Attachment- Related Strategies. Motivation and Emotion, 27(2), MILLER, G. E., CHEN, E., & PARKER, K. J. (2011). Psychological stress in childhood and susceptibility to the chronic diseases of aging: Moving toward a model of behavioral and biological mechanisms. Psychological Bulletin, 137(6), MOLNÁR I. (2010). A tartós stressz hatása a szervezet védekezőképességére, a krónikus gyulladások és a daganatok kialakulására. Lege Artis Medicinae, 20(1), PÉLEY B. (2010). Fejlődés és evolúció: Evolúciós szemlélet a fejlődésben, a pszichopatológiában és a pszichoterápiákban. Magyar Pszichológiai Szemle, 65(1), RÉVÉSZ GY. (2004). Szülői bánásmód gyermekbántalmazás. Budapest: Új Mandátum Könyvkiadó. RÉVÉSZ GY. (2007). Erőszak az iskolában. In PÉLEY B. és RÉVÉSZ GY. (szerk.), Autonómia és identitás. Kézdi Balázs 70. születésnapjára (pp ). Pécs: Pro Pannónia. RUIZ, R. J., & AVANT, K. C. (2005). Effects of Maternal Prenatal Stress on Infant Outcomes. A Synthesis of the Literature. Advances in Nursing Science, 28(4), SAPOLSKY, R. M. (1996). Why stress is bad for your brain. Science, 273, SAPOLSKY, R. M. (2000). Glucocorticoids and Hippocampal Atrophy in Neuropsychiatric Disorders. Archives of General Psychiatry, 57, SOLTIS, J. (2004). The signal functions of early infant crying. Behavior and Brain. Science, 27, SPITZ, R. A. (1945). Hospitalism: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 1,

15 A gyerekek alkalmazkodási stratégiái a rossz szülői bánásmódhoz 103 STRAUS, M. A. (1994). Beating the devil out of them. Corporal punishment in American families and its effect on children. San Francisco: Jossey-Bass/Lexington. TÓTH O. (1999). Gyermekbántalmazás a családban. Educatio, 4, VARGA K. (2011). A transzgenerációs hatások az epigenetikai kutatások tükrében. Magyar Pszichológiai Szemle, 66(3), WEAVER, I. C., CERVONI, N., CHAMPAGNE, F. A., D ALESSIO, A. C., SHARMA, S., SECKL, J. R., DYMOV, S., SZYF, M., & MEANEY, M. J. (2004). Epigenetic programming by maternal behavior. Nature Neuroscience, 7(8), ADAPTIVE STRATEGIES OF MALTREATED CHILDREN RÉVÉSZ, GYÖRGY The frequency and consequences of child maltreatment (abuse, neglect) are permanent problems for societies worldwide. Developmental psychopathology, particularly the studies, which consider the time of abuse, its severity and its duration of the life of children provides a growing insight into the adaptive effort of maltreated children, and into the pathways of individual development (affect regulation, attachment, social behaviour, etc.). This integrative view gives a picture on the dynamics of symptoms formation vs. adaptive efforts and the transgenerational consequences of maltreatment. Knowing of the risk versus compensatory factors make wide possibilities of prevention as well. Key words: child maltreatment, abuse, neglect, adaptive-maladaptive strategies, mediating mechanisms, transgenerational effects 103