Intenzív ellátást igénylõ újszülöttek szállítása

Átírás

1 A NEONATOLÓGIA KÉRDÉSEI Intenzív ellátást igénylõ újszülöttek szállítása Adamovich Károly dr. 1, Szász Mária dr. 1 és Buda Péter dr. 2 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Gyermekklinika (igazgató: Soltész Gyula dr.) 1 Országos Mentőszolgálat Baranya Megyei Szervezet (vezető: Buda Péter dr.) 2 A szerzõk beszámolnak négyéves betegforgalmi adataik alapján az újszülöttek Perinatalis Intenzív Centrumba (PIC) való szállítása során szerzett tapasztalataikról, eredményeikrõl és a hiányosságokról. A Baranya, Somogy és Tolna megyét ellátó (1 milliós lakos) pécsi Gyermekklinika PIC-ébe március 6. és december 31. között 385, a szállítás alatt is intenzív kezelést igénylõ beteg transzportja történt meg a korábbiakhoz képest magasabb technikai feltételek alkalmazásával. A személyzetet a PIC orvosai, nõvérei és a Mentõszolgálat gépkocsivezetõje és ápolója alkotja. Nincs külön transzportszolgálat, ezért az osztályos betegek ellátását kell a szállítás ideje alatt módosított formában megoldani. A beküldõ kórházak PIC-tõl való távolsága 0,5 115 km, a transzport idõtartama 0,5 5 óra volt. A szállítás minõségére is utaló felvételi laboratóriumi és egyéb paraméterek (testhõmérséklet, vérnyomás) átlagosan a normális tartományba estek. A kóros értékek azonban nem voltak egyértelmûen a szállítás elégtelenségének, hiányosságának rovására írhatók. Jelentõsen csökkenteni kell azt az idõt (39,9 perc), ami a beteg áthelyezésének bejelentése és a mentõ PIC-bõl való indulása között telik el. A jelenlegi szállítási gyakorlat munkajogi és további szervezési kérdések megoldását is igényli. Kulcsszavak: újszülött, intenzív ellátás, szállítás, önálló újszülöttszállító szolgálat Transport of pathological newborn babies who need intensive care. A 4-year-long experience is reported on mobil neonatal emergency transport service for pathological newborn babies from referral hospitals to the NICU level III. The area covered by the NICU consists of three counties with a total population of 1 million. Distance of the hospitals from the NICU ranges km, transport time varies from hours. In the transport staff are dedicated neonatal team from the NICU III, the driver and the emergency medical technician are the employee of the National Ambulance Service. During the study period 385 patients were transported. Clinical condition and characteristic laboratory parameters of the babies at departure and arrival are analysed and compared to evaluate the efficacy and quality of the system. Furthermore, some questions regarding organisation, transit time and response time and legal aspects are discussed. Key words: newborn, intensive care, mobil neonatal emergency transport Az élve született gyermekek számának évek óta tartó csökkenése, a még mindig nagy koraszülési gyakoriság, Magyarországon különös hangsúlyt ad minden megszületett, de beteg újszülött életben tartásának. A Perinatalis (Neonatális) Intenzív Centrumok (PIC; NIC) országos hálózatának kiépítése jelentős csökkenést eredményezett a perinatális mortalitásban, ami a csecsemőhalálozás kedvező alakulásában döntő tényező volt. A neonatológiai elméleti és gyakorlati ismeretek gyarapodása, a technikai és gyógyszeres lehetőségek bővülése, ha nem is optimális, de igen komoly hátteret biztosítanak ahhoz, hogy a beteg újszülötteket lehetőségeinkhez képest a legjobban lássuk el.ennek eredményeként nemcsak a számszerű mutatók javultak, hanem az életben maradó újszülöttek életminősége is. A neonatológia összetett és egymásra épülő elemekből álló rendszerében egy tényező megoldása azonban még mindig hiányosságokat mutat.ez az újszülöttek szállítása. A Peter Cerny Alapítvány igen magas szintű szervezéssel és minőségben az ország egy részén (Budapest kb.100 km-es körzetében) megoldotta az újszülöttek transzportját (21, 22, 24).Néhány PIC-hez kapcsolódó szolgálat, számos nehézséggel küzdve regionális szinten ugyancsak végzi a betegek szállítását, azonban országosan a kérdés megoldatlan. Számos hazai közlemény (10, 12, 21, 22, 24, 26) foglalkozik ezzel a témával, sőt a neonatológiai sürgősségi ellátásról benne a szállítás elméleti, szervezési és gyakorlati kérdéseivel magyar nyelvű könyv is megjelent (23).Több helyen olvashatjuk azonban azt, hogy az újszülöttek transzportja nem megoldott.ezeknek a évvel ezelőtt megjelent közleményeknek számos tétele ma is érvényes. Baranya megye az első volt, ahol az újszülöttek szállítását megszervezték, az akkori technika magas színvonalán végezték (10, 12).Közel 30 év távlatából fontosnak tartottuk, hogy kései utódokként beszámoljunk az intenzív ellátást igénylő újszülöttek transzportjának mai lehetőségeiről, a mai eredményekről. Betegek és módszer A pécsi Gyermekklinika PIC-ébe áthelyezésre kerülő betegek szállítása, három módon történik: Orvosi Hetilap 2001, 142 (4),

2 a) intenzív kezelés szükségességekor a PIC orvosa és nővére által; b) intenzív ellátást nem igénylő újszülöttek Baranya megyéből való szállítása a PIC nővére által; c) Somogy, Tolna megyéből (ritkán más megyéből) a beküldő intézet szervezésében orvos és/vagy nővér által. A továbbiakban az első pontban megjelölt transzportról lesz szó, azaz a Gyermekklinika PIC-személyzete által végzett, intenzív kezelést biztosító szállítás mutatóit elemezzük. A Gyermekklinika PIC és az Országos Mentőszolgálat Baranya Megyei Szervezete 1996.március 6.óta korszerűbb technikai feltételekkel kezdte meg a régió kórházaiból az intenzív kezelést már a szállítás alatt igénylő újszülöttek transzportját.a tapasztalatok és eredmények elemzése az 1999.december 31-ig tartó, csaknem négyéves időszak alatt végzett 385 intenzív ellátást biztosító szállítás alapján történt. A korszerű és az intenzív terápia kritériumainak megfelelő technikai hátteret az alábbiak jelentik: 1.csak az újszülöttek szállítására használt Mercedes mentőkocsi; 2.Dräger Transport-Inkubator 5400 Babylog2 respirátorral; 3. pulzoximéter (Novametrix); 4. infúziós pumpa (Terumo); 5. O 2 - és sűrített levegő-palackok; 6. megfelelő gyógyszer- és műszerkészlet. A személyzetet a mentősofőr, a mentőápoló, a PIC-ben dolgozó gyakorlott nővér (intenzív szakasszisztens), és az önálló neonatológiai ügyeleti szolgálatra alkalmas orvos képezi.fő munkaidőben a PIC orvosa és a szolgálatban lévő nővérek egyike végzi a szállítást.ügyeleti periódusban a PIC ügyeletes orvosa és az otthon készenléti szolgálatot adó, behívható nővér indul a betegért.azért, hogy a szállítást mielőbb meg lehessen kezdeni, alkalmanként az adott műszakban dolgozó nővér megy a betegért, és a behívott nővér a transzport ideje alatt az osztályos betegeket látja el. A szállítási igényt az újszülöttet áthelyező kórház és a PIC orvosa beszéli meg, ez utóbbi riasztja a mentőszolgálatot.az áthelyezés bejelentésének, a mentő riasztásának és PIC-be érkezésének időpontját a beteg rendelkezésre álló adataival az újszülöttszállítási-lapon rögzítjük (1. ábra). Osztályunkra az 1. táblázatban feltüntetett intézetekből és távolságokból szállítjuk az újszülötteket (l. 2. ábra is). Újszülött-szállítási lap PTE Gyermekklinika PIC Dátum: év hónap nap Bejelentést vette: Bejelentõ kórház: Mentõrendelés ideje: óra perc Mentõ típusa: Mercedes Egyéb Mentõ érkezésenek ideje: óra perc Beteg neve: Beküldõ intézetben észleltek Beteg általános állapota: jó kielégítõ súlyos kritikusan súlyos Légzéstámogatás formája megérkezéskor: nincs légtér O 2 búrao 2 CPAP Intubálás+ballon gépi lélegeztetés Infúzió: van nincs Köldökvéna-katéter: van nincs A beteg inkubátorban nyitott inkubátorban ágyban van Beteg hõmérséklete (fülhõmérséklet) ( C) Szállítás Indulás ideje: óra perc Szállítás alatti légzésterápia: nincs légtér O 2 BúraO 2 CPAP Gépi lélegeztetés Szállítás alatti említésre méltó esemény: POTE Gyermekklinikára érkezés ideje: óra perc Szállító orvos nõvér 1. ábra: Az újszülöttek szállításakor használt adatlap 174

3 1. táblázat: A beküldõ intézetek és azok PIC-tõl való távolsága Intézet Távolság, egyszeri út (km) Baranya megyei Kórház Szülészet Pécs 0,5 PTE ÁOK Szülészeti és Nőgyógyászati 4 PTE Klinika Pécs Komló Városi Kórház 25 Mohács Városi kórház 45 Siklós Városi Kórház 25 Szigetvár Városi Kórház 35 Kaposvár Megyei Kórház 60 Marcali Városi Kórház 115 Nagyatád Városi Kórház 80 Bonyhád Városi Kórház 35 Dombóvár Városi Kórház 45 Szekszárd Megyei Kórház 60 Baja Városi Kórház táblázat: Betegforgalmi adatok * 1999 Intenzív szállítást igénylő betegek száma Összes PIC-ben ápolt beteghez 39,6 41,4 22,1 32 viszonyítva arány % Összes PIC által szállított beteg Meghalt betegek száma <24 óra meghaltak száma * = baleset miatt 2,5 hónapig szünetelt a szállítás 2. ábra: A szállítások megoszlása a beküldõ intézetek szerint 3. táblázat: Szállított betegek jellemzõ születési adatai Terhességi kor(hét) átlag ± S.D., range Születési súly (g) átlag ± S.D., range 33,3 ± 4,9 (24-41) 2124 ± 1021 ( ) 32,5 ± 4,9 (23-41) 1944 ± 982 ( ) 32,6 ± 5,6 (23-41) 1074 ± 1129 ( ) 32,4 ± 5,4 (24-41) 1949 ± 995 ( ) <37 terhességi hétre születettek száma <1500 g születési súlyúak száma Eredmények A betegforgalom jellemző adatait a 2. és 3. táblázat mutatja. Az utolsó két évben jelentős abszolút számbeli csökkenés figyelhető meg.betegeink többsége koraszülöttség és az ezzel összefüggő légzészavar, súlyos asphyxia, infekció és fejlődési rendellenesség miatt igényelt már szállítás alatt is intenzív terápiát.az így szállított újszülöttek 13 30%-a (10 35 beteg) meghalt, közülük 20 39% (2 9 beteg) a felvételt követő első 24 órában. Az intenzív kezelést is magában foglaló szállítások 41 84%-át végezték a 4 év alatt a Gyermekklinika PIC nővérei és/vagy orvosai. A 2. ábra mutatja a Baranya megyén belüli és kívüli transzportok megoszlását.betegeink 37,1 52,7%-a megyén kívülről került osztályunkra.a Pécsett született gyermekek a szállított betegek 34,1 44,1%-át alkották. 4. táblázat: A szállítás alatt végzett kezelési módok megoszlása Szállítás intenzív ellátás nélkül O 2 -kezelés inkubátorlégtérben O 2 -kezelés fejboxon keresztül Nasalis CPAP lélegeztetés Gépi lélegeztetés A riasztástól a szállítás megkezdéséig eltelt átlagos idő 39,9 (10 135) perc volt.a transzport teljes időtartama (oda- és visszaút, beteg ellátása) a beteg alapbetegségétől, a beküldő intézetben végzett primer ellátástól és a közlekedési viszonyoktól függ.szélső értékeket tekintve ez a vizsgált periódusban 0,5 5 óra volt. 175

4 5. táblázat: Felvételi állapotot jellemzõ paraméterek (átlag ± S.D.) ph 7,27 ± 0,17 7,29 ± 0,11 7,27 ± 0,15 7,29 ± 0,11 PCO 2 (Hgmm) 46,6 ± 16,5 44,5 ± 13,1 48,4 ± 16,1 44,6 ± 16,7 po 2 (Hgmm) 95,7 ± 74,5 106,5 ± 82,6 127,4 ± 112,7 99,2 ± 86,2 Vércukor (mmol/l) 5,9 ± 4,0 5,7 ± 3,3 5,8 ± 2,8 5,4 ± 4,9 Vérnyomás (S/D)(Hgmm) 72 ± 25 / 51 ± ± 22 / 44 ± ± 29 / 42 ± ± 23 / 49 ± 19 Testhőmérséklet ( C) 3,67 ± 0,7 36,7 ± 0,7 36,5 ± 0,69 36,8 ± 0,7 Az újszülöttek szállítás előtti ellátása legtöbbször intubálást, infúzió, gyógyszer adását jelentette.saját gyakorlatunkban szállítás előtt surfactant-készítményt nem adunk. A 4. táblázatban tüntettük fel a transzport idején végzett kezelési módok megoszlását.valamennyi újszülöttet inkubátorban szállítottuk.a légzéstámogatás bármely formájára szoruló újszülött természetesen infúziót is kapott. A PIC-be érkezett beteg állapotát részben az alapbetegsége, részben a primer ellátás, részben a szállítás alatti ellátás, valamint a transzport során elszenvedett kedvezőtlen hatások határozzák meg.így a felvételi status nemcsak a szállítás során végzett kezelés minőségére utal.mégsem tekinthetünk el bizonyos paraméterek elemzésétől.ezeket az adatokat mutatja az 5. táblázat. A 6. táblázatban abból a szempontból csoportosítottuk ezeket az adatokat, hogy az átlagosan kedvezőnek, a normális tartományba tartozónak mondható, a betegcsoportra jellemző értékek mellett, egyedileg vizsgálva, milyen gyakorisággal fordultak elő súlyosan kóros értékek. Mind a laboratóriumi, mind az egyéb paraméterek (vérnyomás, testhőmérséklet) között találunk a normálistól jelentősen eltérőeket.meg kell azonban jegyezni, hogy az ilyen súlyos állapot egy esetben sem volt a szállítási ellátás elégtelenségének rovására írható. A vizsgált 4 év alatt nem volt oxigén- vagy sűrített levegő-ellátási probléma, felszerelési, technikai hiba. A mentőautó 1998-ban egy alkalommal karambolozott, amely során a szállított koraszülött nem sérült, viszont a kísérő orvos és nővér igen. Egyszer történt a mentőautó műszaki meghibásodása, de a javítás ideje alatt a beteg végig jó állapotban volt. 6. táblázat: Súlyosan kóros felvételi paraméterek elõfordulási gyakorisága Megbeszélés Összes beteg ph<7, pco 2 >60Hgmm po 2 > Vércukor <2,5 mmol/l >7,5 mmol/l Mérhetetlenül alacsony vérnyomás Mérhetetlenül alacsony testhőmérséklet A PIC/NIC-ben ápoltak száma évi 5000 körül van Magyarországon.Mivel ők vagy kórházon belüli, vagy kórházak közötti szállítást igényelnek, hazánkban is, ahogy világszerte, fontos kérdés és feladat a neonatalis transzport optimális kivitelezése (1, 6, 9, 15, 20). A pécsi Gyermekklinika PIC valamennyi betegét a megszületés után 0,5 115 km távolságból mentőautóval kell szállítani. Baranya megye szülészeti intézményeiből valamennyi újszülöttet az osztály orvosa és/vagy nővére szállítja.a vizsgált időszakban az intenzív terápiára az összes PIC által végzett transzportok 41 84%-ában volt szükség. A légi szállítás feltételei (8, 11) az általunk ellátott területen kedvezőtlenebbek, mint a mentőautóval történő transzport, és a szállítási idő nem rövidebb lényegesen helikopterrel sem. Szemben az in utero transzporttal, mint a legkíméletesebb szállítási móddal, esetünkben az újszülöttekre sokkal több terhet rovó neonatális szállítást kell alkalmazni.megjegyzendő azonban, hogy az országban számos olyan PIC működik szülészeti intézményben, ahonnan a gyermeket ugyan nem a születés után közvetlenül, de a későbbiek során bármilyen probléma megoldására, akár nagyon gyakran is, transzportálni kell.véleményünk szerint a legkedvezőbb ellátási feltételt a szülészeti egység mellett lévő, komplett gyermekgyógyászati háttérrel rendelkező PIC/NIC jelentené. A technikai fejlődés az utóbbi években, évtizedben hazánkban is óriási volt.a kezdeti, jobbára házilag barkácsolt felszerelési megoldások (2, 3, 16) helyett a mai transzportegységek lényegében hasonló feltételeket tudnak biztosítani a szállítás alatt is, mint az osztályos feltételek, és nincs lényeges különbség a hazai és nemzetközi technikai standardok (13, 17) között.természetesen bizonyos tényezők, mint a szállítás alatti vibráció, a jelentősebb hangerő (4, 7, 18, 19) kiküszöbölhetetlenek a mentőautóval való szállításkor. Ugyan mi sem a hangerő, sem a vibráció mértékét nem mértük, de a gyakorlatból mindenki tudja, hogy ezek számszerű értéke a magyar útviszonyok és a még korszerűbb mentőautók mellett is biztosan meghaladja a normális értékeket. További komoly rizikót jelent a beteg számára az esetleges összeütközés.a vizsgált négy év alatt egyszer történt karambol, amely során koraszülöttünk nem sérült meg. A gyógyszeres terápia, beleértve az infúzió pontos adagolásának lehetőségét is, korai megkezdése, és szállítás alatti folytatása szintén előrelépést jelent az intenzív ellátásban oly fontos időfaktor szempontjából.surfactant-kezelés betegeink szállítása előtt nem történik.mások ezt fontosnak tartják (5). A négyéves szállítási tapasztalatok elemzése alapján nagyon elégedetleneknek kell lennünk a szállítás megkezdésének ideje miatt. Somogyvári (22) 3 6 percen belüli indulást tart szükségesnek. Járai és mtsai 1970-ben (!) a pécsi, azaz városon belüli szállítást 10,4 perccel, a vidéki szállítást 13,2 perccel a riasztás után meg tudták kezdeni (10).Az 1990-es évek második felében elért 39,9 perc nagyon rossznak minősítendő.ez azzal magyarázható, hogy a mentőszolgálat személyi lehetőségei nem biztosíthatják a külön újszülöttszállítást végző gépkocsivezetőt és mentőápolót.különös hangsúlyt kap ez a közel 40 perc akkor, amikor az utóbbi két évben hazánkban az egészségügyi ellátás egyik sarokköve- 176

5 ként jelölték meg a sürgősségi betegellátást.véleményünk szerint ezt csak úgy lehet javítani, hogy térségünkben is egy külön szolgálat látja el az újszülöttek szállítását, amelynek munkáját más tényezők nem módosítják. A betegek transzport alatti kezelése csak részben határozza meg a PIC-be való felvételi állapotot.mind a primer ellátást, mind a szállítás alatti kezelést minősítik a felvételi laboratóriumi és egyéb paraméterek.ezek a vizsgált periódusban átlagosan a normális tartományba estek, azonban betegeink egy részénél az értékek súlyos állapotra utaltak.a szállítás alatti terápia lehet rossz és elégtelen, de előfordul, hogy az idő nem elegendő ahhoz, hogy a megfelelő ellátás javítson az újszülött állapotán akkor, ha a primer kezelés elégtelensége vagy az újszülött alapbetegsége súlyos szállítás előtti helyzetet eredményez.ez leggyakrabban a testhőmérséklet, a ph és a pco 2 vonatkozásában érezteti hatását.ezt mutatják saját eredményeink is. Betegeink kb.1/3-a meghalt.nehezen lemérhető, hogy ebben milyen mértékben szerepelt okként a szállítás okozta megterhelés.tudott, hogy a kórházak között szállított újszülöttek nagyobb része hal meg, mint a csak kórházon belül szállítottak (14, 25). A transzport alatti intenzív kezelést biztosító technikai és személyzeti háttérre az esetek egy részében nem volt szükség.mutatja ezt az az adat, mely szerint a szállítás alatt nem történt semmilyen speciális ellátás.ez a tény részben arra utal, hogy a beteg állapota a transzport előtt nem mindig mérhető fel teljes biztonsággal, részben pedig azt is mutatja, hogy a szülészeti intézetben végzett terápia hatásos volt.noha az ilyen szállítások talán felesleges költségeket és egyéb terhet jelentenek a szállító szolgálat részére, mégis jobb ez a túlzott biztosítás, mint az elégtelen felszereléssel kiszálló team. Az újszülöttek szállítása nemcsak szakmai kérdéseket vet fel.felmerülnek munkajogi szempontok is.kötelezhető-e egy intézetben dolgozó orvos és nővér mentőszállításra? Ha igen, milyen feltételek mellett? Ha ők nem vállalják, akkor annak milyen erkölcsi, humánus és jogi következményei vannak? Járai és mtsai (10), valamint Somogyvári és mtsai (21, 22) is elengedhetetlennek tartják az önálló szállító team meglétét.ez 1970-ben Pécsett már megszervezhető volt, illetve a Peter Cerny Alapítvány 11 éves működése ennek az elvárásnak való megfelelés lehetőségét mutatja.az ezredfordulón osztályunk személyi ellátottsága (két orvos), az állandó nővérhiány nem teszik lehetővé azt, hogy a PIC működésétől független transzportszolgálat tevékenykedjen.ennek részben anyagi okai vannak.így előfordult, hogy több esetben nem az adekvát intenzív kezelést biztosítani tudó szállító egység végezte a transzportot, hanem a beküldő intézet erre a feladatra sem technikailag, sem személyileg fel nem készült teamje.az ilyen események számának csökkentése mindenképpen a későbbi feladatok egyikét jelenti.ennek azonban alapvető feltétele, hogy önálló, az osztály működésétől függetlenül dolgozó szállító team végezhesse az újszülöttek transzportját. Munkánkban egy regionális, 3 megyét ellátó PIC betegszállítással kapcsolatos kérdéseit igyekeztünk megvilágítani 4 év tapasztalatai alapján.a továbbiakban még mind a terápia, mind a szervezés területén előrelépések szükségesek. IRODALOM: 1. Agostino, R., Fenton, A. C., Kollée, L. A. A. és mtsai: Organization of neonatal transport in Europe.Prenat. Neonat.Med., 1999, 4 (Suppl.1), Békefi D., Schlosser I.: Újszülött lélegeztetése szállítás közben Ambu-felszereléssel. Magy.Mentésügy, 1981, 1, Békefi D., Schlosser I.: Újszülöttkori légzésterápia szállítás alatt.i.gyermekgyógyászati szempontok.magy.mentésügy, 1985, 5, Campbell, A. N., Lighstone, A. D., Smith, J. M. és mtsa: Mechanical vibration and sound levels experienced in neonatal transport.am.j.dis.child., 1984, 138, Costakos, D., Allen, D., Krauss, A. és mtsai: Surfactant therapy prior to the interhospital transport of preterm infants.am.j.perinat., 1996, 13, Debauche, C., van Reempts, P., Chabernaud, J. L. és mtsai: Maternal and neonatal transfer policies in Europe. Pren.Neonat.Med., 1999, 4 (Suppl.1), Felkai P., Hajdú J.: Az újszülöttek és koraszülöttek szállítási traumájáról. Orv.Hetil., 1987, 128, Fetter, W. P., Bergmeijer, J. H., Kollée, L. A. és mtsa: Neonatal transport by helicopter in the Netherlands: a 7-year overview.eur.j.em.med., 1995, 2, Field, D., Milligan, D., Skeoch, C. és mtsa: Neonatal transport: time to change? Arch.Dis.Child., 1997, 76, F1 F Járai I., Kóbor J., Farbaky I. és mtsai: A koraszülött újszülött szállítás megszervezésének és működésének tapasztalatai Baranya megyében.ii.az újszülött mentőszállítási szolgálat kétéves működésének eredményei és néhány tapasztalata.népegészségügy, 1973, 54, Job, L., Deming, D. D., Hopper, A. O. és mtsa: Air transport in neonatal medicine.sem. Neonat., 1999, 4, Kóbor J., Járai I., Farbaki I. és mtsa: Koraszülött újszülött-szállítás megszervezésének és működésének tapasztalatai Baranya megyében.i.a mentőszállítási szolgálat szervezete, felszerelése és működése.népegészségügy, 1971, 52, Koch, J.: Transport incubator equipment.sem.neonat., 1999, 4, Kollée, L. A. A., Chabernaud, J. L., van Reempts, P. és mtsai: Perinatal transport practicies: a survey of inborn versus outborn very preterm infants admitted to European neonatal intensive care units. Prenat.Neonat.Med., 1999, 4 (Suppl.1), Roy, R. N. D., Langford, S., Chabernaud, J. L. és mtsai: Newborn transport around the world.semin.neonat., 1999, 4, Rubecz I., Tóth Gy., Varga P. és mtsai: Oxigenizációs rendszer légzési zavarban szenvedő újszülöttek szállítására.orv.hetil., 1980, 121, Sedin, G., Agostino, R., Chabernaud, J. L. és mtsai: Technical aspects of neonatal transport in Europe. Prenat.Neonat.Med., 1999, 4 (Suppl.1), Shenai, J. P.: Sound levels for neonates in transit.j.pediatr., 1977, 90, Shenai, J. P., Johnson, G. E., Varney, R. V.: Mechanical vibration in neonatal transport.pediatrics., 1981, 68, Shlossman, P. A., Manley, J. S., Sciscione, A. C. és mtsa: An analysis of neonatal morbidity and mortality in maternal (in utero) and neonatal transports at weeks gestation.am. J.Perinat, 1997, 14, Somogyvári Zs., Nobilis A., Rónaszéki Á.: Koraszülött-szállító mozgó intenzív egység tapasztalatai.lege Artis Medicinae, 1991, 1, Somogyvári Zs.: Határterületek sajátosságai: a neonatológiai oxyologia.magy.mentésügy, 1992, 12, Somogyvári Zs.: Neonatológiai sürgősségi ellátás.medicina Könyvkiadó, Somogyvári Zs., Nagy A.: Koraszülött-mentés, koraszülött-szállítás 1992.Magy.Mentésügy, 1992, 12, Truffert, P., Goujard, J., Dehan, M. és mtsai: Outborn status with a medical neonatal transport service and survival without disability at two years.a population-based cohort survey of newborns of less than 33 weeks of gestation.eur.j.obst.gynecol. Reprod.Biol., 1998, 79, Tury P., Szegeczky D.: Oxyológiai szempontok perinatális időszak orvosi ellátásában. Magy. Mentésügy, 1985, 5, (Adamovich Károly dr., Pécs, József A. u ) Az optimista egyáltalán nem az, aki soha nem szenvedett, hanem az, aki átélte és legyőzte a kétségbeesést. Szkrjabin 177