A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása Nemzetközi irodalmi áttekintés

Átírás

1 A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Klinika 1, a Szemészeti Klinika 2 és a Kecskeméti Megyei Kórház Fül- Orr- Gégészeti és Szájsebészeti Osztály 3 közleménye A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása Nemzetközi irodalmi áttekintés DR. RASKÓ ZOLTÁN 1, DR. SERES LÁSZLÓ 1, DR. VETRÓ ÉVA 1, DR. B. TÓTH BARBARA 2, DR. SASS TAMÁS 3, DR. PIFFKÓ JÓZSEF 1 Érkezett: december 19. ÖSSZEFOGLALÁS A csontos szemüreg falának izolált törései a terület kis kiterjedése ellenére nagy kihívás elé állíthatják a sérüléssel kapcsolatba kerülő szakmák képviselőit diagnosztikai és ellátási szempontból egyaránt. A fel nem ismert, inveterált sérülések néha olyan hosszú távú következményeket okozhatnak, melyek az életminőség jelentős romlásához vezethetnek. A nemzetközi irodalom segítségével kívántunk áttekintést adni a modern diagnosztikai és terápiás irányelvekről, és felhívni a figyelmet a társszakmák közötti együttműködés fontosságára. Kulcsszavak: Orbita sérülés Diagnosztika/Műtéti kezelés/terápia; Szemsérülés Diagnosztika/Műtéti kezelés/terápia; Z. Raskó, L. Seres, É. Vetró, B. B. Tóth, T. Sass, J. Piffkó: Management of isolated orbital wall fractures. - Overview of the international literature Despite of the small size of the region, isolated fractures of the orbital wall may present a challenge in terms of diagnosis and treatment. Undiagnosed and mistreated orbital injuries may lead to severely impaired quality of life. Some issues about this subject remain controversial and the scientific debate is still ongoing. The aim of this paper is to provide an overview of modern diagnostic and therapeutic concepts based on the international literature. The authors also would like to highlight the importance of a multidisciplinary approach in this field. Key words: Eye injuries Diagnostics/Therapy; Orbit Injuries; Orbital Fractures Diagnostics/Surgery; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 BEVEZETÉS A szemüreg csontos falának sérüléseivel kapcsolatban a PubMed elektronikus könyvtárban az orbital wall fractures keresőszavakkal 578 tudományos közlemény jelent meg a kézirat megírásakor; a legelső dolgozat Lyle tollából származik 1963-ból (16). Az isolated blow-out fractures kifejezésre keresve a közlemények száma 81, a legelső dolgozatot Rumelt és Ernest jegyzi 1972-ből (19). Ebből is látható, hogy ez a sérüléstípus régóta foglalkoztatja az ellátásban résztvevő orvosokat, és mindig újabb és újabb kihívások és kezelési irányok merülnek fel. Gosau és munkatársai (12) retrospektív vizsgálatukban 189 operált izolált orbitaalaptörést ismertettek 4 év alatt, ami átlagosan évi 47 esetet jelent az adott periódusban. Tong és munkatársai (23) tíz év retrospektív vizsgálata kapcsán közel kétszáz sérült adatait dolgozták fel. Nagy esetszámokat elemző tanulmányok is napvilágot láttak; Shere és munkatársai (22) az amerikai hadseregben 20 év alatt 3599 arcközép-törött adatait vizsgálták, ebből 1141 izolált szemüreg alsó fal sérült esetet közöltek, ami 31%-os aránynak felel meg. Megfigyeltük, hogy a közlemények nagy számban arc- és állcsontsebészeti vagy plasztikai sebészeti szaklapok gondozásában jelentek meg, emellett jelentős mennyiségű szemészeti területről származó publikációt is találtunk, de a fül-orr-gégészeti szaklapok is közöltek ilyen témájú cikkeket. Ebből azt a következtetést vontuk le, hogy a nemzetközi irodalomban sincs egységes álláspont annak tekintetében, hogy ennek a sérülés típusnak a kezelése, gondozása mely szakterület hatáskörébe tartozik. A társszakmák kompetencia vitáját mindenképp elkerülendőnek tartjuk, és meggyőződésünk, hogy a betegek érdekeit szoros interdiszciplináris kooperációval szolgáljuk legjobban. Az elmúlt tizenöt évben megjelent tanulmányok közül igyekeztünk azokat felhasználni dolgozatunk elkészítésekor, amelyek részletes, összefoglaló elemzéseket alkalmaztak nagyobb számú beteganyag feldolgozásával. IRODALMI ÁTTEKINTÉS Alapvető fontosságú a szemüreg csontos falának izolált sérülését létrehozó mechanizmusok ismerete, mivel ez alapján könnyen megérthetőek a diagnosztika és az ellátás egyes lépései. A sérülést létrehozó mechanizmus elméleti alapja hosszú ideig a klasszikus hidrosztatikus elmélet volt; eszerint a szemgolyót érő tompa ütés hatására a szemüregben uralkodó hidrosztatikus nyomás a csontos fal szakító szilárdságát meghaladó mértékben megemelkedve annak törését hozza létre. Többek között Warwar és munkatársai (24) végeztek kutatást a sérülési mechanizmusok vizsgálatára, majd Ahmad és munkacsoportja is összevetette a lehetséges oki tényezőket (1). Az egyre inkább elterjedő másik elmélet, az úgynevezett buckling-teória alapját a szemüreg csontos keretét érő tompa erőbehatás adja. Ez az erő hoz létre a csontos szemüreg falon kompressziós törést. A két mechanizmus elmélet között alapvetően két fontos különbség van: az első a beható erő nagysága, amely a hidrosztatikus elmélet szerint nagyobb; a másik a sérülés mintázata, és kiterjedése. Amíg a hidrosztatikus elmélet szerint a sérülés a szemüreg elülső és hátsó szegmensét és gyakorta a medialis falat is érinti, addig a buckling-elmélet szerint a sérülés elsősorban az elülső szegmentum érintettségét feltételezi, lényegesen kisebb kiterjedésben. Schaller és munkatársai (20) a korábbiakban kialakított kísérleti modellekhez képest finomított végeselemes modellen szimulálták a két sérülési mechanizmust külön-külön és együtt is. Eredményeik alapján feltehető, hogy a klinikumban észlelt törési minták sokaságának az az oka, hogy valószínűleg mindkét sérülési mód létrejöhet, néha akár egyszerre is. A szemüreget érintő sérülések első észlelése során alapvető az arc alapos traumatológiai vizsgálata. Ennek során az alsó és felső állcsont épségéről, illetve sérüléséről kell meggyőződni, megvizsgálva azok stabilitását, feltérképezve az okklúziós viszonyokat és a lehetséges eltéréseket. A szájnyitás mértékét is ellenőrizni kell. A szemüreg sérülésének jellegéből adódóan ki kell térni a szemmozgások vizsgálatára, illetve a nervus infraorbitalis ellátási területének megfelelő esetleges érzéskiesésre. Az arc sérült oldalának zsibbadása, a csontos szemüreg-keret épsége, valamint a szemmozgás-zavar mindenképpen kórjelző 148 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása értékű a szemüreg alsó csontos falának törésére nézve. A vizsgálati leleteket minden pontra részletesen kitérve részletesen dokumentálni kell. Kubal (15) javasolja a csontos szemüreg sérülésének gyanúja esetén vékony rétegű CT vizsgálat készítését. A koronális síkú felvételek mellett szükség van sagittalis síkú rekonstrukciók elkészítésére is, mivel így pontosabban megítélhető a csontos sérülés kiterjedése és a szemüregben levő lágyrészek és esetleg a külső szemizmok törési területbe való becsípődése. Emellett részletesen vizsgálhatók a szemüreg elülső területei, a szemlencse pozíciója, a szemgolyó hátsó szegmense esetleges vérzés, illetve kóros folyadékgyülem szempontjából, valamint a látóideg lefutása, állapota. Carachi és munkatársai (8) szintén részletes módszert közölnek a szemüreg sérülések radiológiai diagnosztikájával kapcsolatban. Schouman és munkatársai (21) a vékonyrétegű CT vizsgálat kórjelző értékét vizsgálták a sérülések ellátásával kapcsolatban. Arra a következtetésre jutottak, hogy a pontos radiológiai vizsgálatok precízen meghatározzák a sérülés helyét és kiterjedését, ezzel az ellátás jobban tervezhető, az eredmények javulnak. A sérültet a klinikai és radiológiai vizsgálatot követően szemészeti szakvizsgálatra kell irányítani. A látásélesség meghatározása, szemnyomás-mérés (a szemüregi ödéma vagy a retrobulbaris haematoma megítélésére, későbbi másodlagos glaukóma lehetőségének felmérésére), réslámpás vizsgálat, szemfenék-vizsgálat és primer szemállás, szemrés tágasság meghatározása mellett a Hertel-féle ophthalmometria elvégzése során megítélhető az exophthalmus enophthalmus mértéke. A közeli kettős látás vizsgálata a vezetett szemmozgások során kialakuló kettős kép és ennek maximumának meghatározására szolgál kilenc irányban. A távoli kettős kép meghatározása Hess Lancester ernyő segítségével történhet; ez a nem rutinszerű vizsgálat hivatott az esetleges izom érintettség pontos meghatározására és a változások nyomon követésére. Brucoli és munkatársai 75 orbita-alap sérült retrospektív értékelése során is alkalmazták ezt a vizsgálatot (5). A csontos sérülés, és a szemmozgás-korlátozottság igazolódása esetén felmerül a kérdés; a sérült műtéti ellátása szükséges-e. Egyértelműen igazolt törés és lágyrész becsípődés esetén a döntés viszonylag egyszerű: a kialakult törést rekonstruálni kell. Ha viszont a mozgáskorlátozottság oka a szemészeti vizsgálat alapján nem egyértelműen az izom és/ vagy a periorbitalis lágyrész becsípődése, hanem a csontos sérülés mellett fekvő izom és a zsírszövet bevérzése, ödémája, akkor mindenképpen célszerű várni, és a sérültet is türelemre inteni. Mindkét esetben az első lépés a várakozás. Ha nincs szó becsípődésről, akkor néhány nap alatt a szemmozgások javulhatnak, és a beteg panaszai, tünetei is lényeges javulást mutathatnak. Ebben az esetben rendszeres ellenőrzés mellett konzervatív terápia követhető; orrcsepp használata mellett orrfúvási tilalom javasolt. A radiológiai ellenőrzés először három hónappal a sérülés után esedékes. Amennyiben egyértelműen szükséges a műtéti rekonstrukció, abban az esetben fontos tényező a műtét időzítése. Courtney és munkatársai (9) a megkérdezett ellátó orvosok mintegy felének véleménye alapján javasolja, hogy a műtét időpontja a sérüléstől számított hatodik és tizedik nap közé essen. Poeschl és munkatársai (17) az orbita alap törések ellátását követő funkcionális eredményeket elsősorban szemmozgás-zavar, kettős látás és enophthalmus tekintetében vizsgáló tanulmányukban arra a következtetésre jutottak, hogy a legideálisabb műtéti időpont a sérülés után eltelt legalább egy hét utáni időszakra tehető. Következtetéseiket alátámasztották más szerzők vizsgálatai is, mint például a Harris által közölt tanulmány (13). Gonzalez és munkatársai (11) által végzett meta-analízis leírja, hogy a felismert és igazolt sérülés rekonstrukcióját lehetőség szerint két héten belül el kell végezni. Ebben elsősorban Burnstine és munkatársai tanulmányára (6) támaszkodik, amely a következőképpen javasolja a beavatkozás időzítését: azonnali műtétre van szükség az úgynevezett fehér szem blow-out törés esetén, amely oculo-cardialis reflexet okoz kifejezett enophthalmus és hypoglobus mellett; két héten belül rekonstrukciót kell végrehajtani abban az esetben, ha szimptomás kettős látás áll fenn CT vizsgálattal egyértelműen igazolt becsípődés vagy nagy kiterjedésű csontdefektus esetén, amely látens enophthalmust és hypoglobust okozhat. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 Ezek alapján a rekonstrukció választandó ideje a sérülés utáni napra kell essen, ugyanis a periorbitalis terület és a szemüregi lágyrészek ödémájának jelentős mértékű csökkenése ekkorra várható, így ez lehet az ideális időpont a feltárásra. A tanulmányokat összevetve tehát a műtéti helyreállítást a sérüléstől számított második héten ajánlott végrehajtani abban az esetben, ha a fentebb leírt súlyos tünetek és vegetatív mellékhatások nem jelentkeznek. Vannak kivételes esetek, amikor a sérült általános állapota vagy tudati státusza nem teszi lehetővé a megfelelő vizsgálatok lefolytatását és az esetleges helyreállítást. Emellett sajnos előfordulnak fel nem ismert sérülések, amelyek után a beteg a tartósan fennálló kettős látás miatt majdnem véletlenszerűen kerül az ellátó orvos látókörébe. Ilyen esetekben is elvégzendő a rekonstrukció, de a sérültet fel kell világosítani arról, hogy a beavatkozás a legnagyobb gondosság esetén sem feltétlenül eredményez teljes gyógyulást. A sérült felvilágosítása mindenképpen az ellátás része. Szükséges elmondani, hogy mi a sérülés lényege, miért kell várni a duzzanat csökkenésére. A betegnek tudnia kell a műtét lefolyásáról, a lehetséges szövődményekről ezek között a retrobulbaris haematoma és a vakság is szerepel, illetve a műtét utáni teendőkről is, amelyek ismerete a felépülés esélyét jelentősen növelhetik. A törés feltárásához alkalmazott metszések terén nincs egységesen kialakult metodika az irodalomban. A legnagyobb arányban a subciliaris és infraorbitalis behatolást használják (9). Az utóbbi években egyre inkább előtérbe kerül a transconjunctivalis behatolás. Mivel az előző két feltárási móddal szemben ennek morbiditása szignifikánsan kisebb, ez a feltárás reális alternatívát jelent. Ridgway és munkacsoportja (18) végeztek ezzel kapcsolatban meta-analízist. Kutatásuk során 180 saját esetet vizsgáltak meg és 17 alsó szemhéj-komplikációval foglalkozó tanulmányt használtak fel 2086 beteg adatainak kiértékelésével. Az ectropium kialakulásának aránya a subciliaris metszés esetén volt a legmagasabb, százalék. Az entropium kialakulásának aránya a transconjunctivalis behatolásnál 1,5% volt. Az eredmények alapján arra a következtetésre jutottak, hogy izolált orbita-alap törés ellátásához a legmegfelelőbb a transconjunctivalis behatolás. Ennek lateralis canthotomiával történő kiegészítése Baumann és munkatársa leírása szerint (3, 4) megfelelő áttekintést a teljes szemüreg alap rekonstrukciójához. A rekonstrukció kivitelezése úgynevezett hagyományos módon, a sebész képességeire támaszkodva szem ellenőrzése mellett, illetve számítógépes tervezést követően navigációs technika segítségével is történhet. A navigáció alkalmazásában úttörő szerepet játszik Zizelmann és munkacsoportja (25), akik az arcközép-törések kezelésében a rekonstrukciókat rutinszerűen számítógépes tervezés és navigációs asszisztencia segítségével végzik. A navigációs rendszerek elterjedésének jelenleg még azok beszerzési költségei szabnak határt. A rekonstrukcióhoz felhasznált anyagok megválasztása elsősorban a sérülés nagyságának függvénye; a szakirodalom Janks (14), Büchel (7), Poeschl (17) és munkatársaik a felszívódó implantátumok alkalmazhatóságának határát a defektus 2 2 cm-es maximális kiterjedésében adja meg, ami teljesen érthető, figyelembe véve az ilyen típusú anyagok esetében a megfelelő merevség elvesztését. További hátrányuk, hogy lebomláskor is veszíthetnek tartásukból, és esetleges elmozdulásuk röntgen- vagy CT vizsgálat során mivel nem sugárfogók nem észlelhető. A felszívódó implantátumok legnagyobb előnye, kitűnő modellálhatóságuk. Az esetlegesen felszaporodó szemüregi folyadék elvezetésének korlátozottsága mivel ezeket az anyagokat nem lehet perforálni, mert ez stabilitásukat meggyengítené hátrányként értékelendő a titánháló alkalmazásával szemben. A saját csontlemez a koponyacsont külső lemezének elvételével használata a teljes biokompatibilitás határozott előnye mellett számos hátránnyal rendelkezik. A felhasznált transzplantátumot nehéz a sérült terület megfelelő anatómiájához adaptálni, ezen felül ez az anyag sem megfelelő elvezetést a folyadék számára. A titán ötvözetből készült hálók és az előre formázott, méretre igazított mesh-lemezek megfelelő stabilitást adnak a rekonstrukciónak, ezáltal megfelelő megtámasztást nyújtanak a szem és a periorbitalis lágyrészek számára, emellett a kielégítő drenázs lehetőségét is 150 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása ják. Az úgynevezett preformált lemezek emellett alkalmasak a navigációs szoftver rendszerekkel történő behelyezésre is. Mindkét implantátum típus sajnálatos hátránya az ára. A korábban elterjedten használt arcüregballon felfújási technika a megfelelő ellenőrizhetőség hiánya miatt egyre inkább háttérbe szorul, és a rekonstrukció modern lehetőségeinek figyelembe vételével ma már nem jelent reális alternatívát. Irodalmi adatok alapján öszszeállított táblázatunkban feltüntettük az ellátás során alkalmazható anyagokat, azok előnyeivel és hátrányaival (I. táblázat). Klinikánkon a sérülés kiterjedésétől függően támaszkodva a nemzetközi ajánlásokban foglaltakra elsősorban a PDS fóliát, illetve a titánium-mesh lemezt használjuk rekonstrukció során. Közvetlenül a műtét befejezésekor a trakciós teszt megismétlése mindenképpen fontos; ezáltal meggyőződhetünk arról, hogy a korábban korlátozott mozgású külső szemizom passzív mozgathatósága szabaddá vált. A posztoperatív kezelés amelynek elvégzésével kapcsolatban az AO CMF Surgery Reference (2) ajánlásaira támaszkodhatunk. A beteg ébredését követően a látás ellenőrzése az első 6 órában óránként, ezt követően az első 24 órában 2 óránként szükséges a következményesen kialakuló retrobulbaris haematoma legfontosabb klinikai jele a fájdalom mellett a látás jelentős csökkenése, illetve teljes vakság kialakulása. Ha a rendszeres ellenőrzéssel meg nem is előzhető ez az állapot, de időben történő felismerése esetén gyors beavatkozással a látás megmenthető. Az operált beteget félülő helyzetben kell fektetni; ez a peri- és intraorbitalis ödéma jelentős csökkenését eredményezheti, ezzel önmagában is mérsékli a posztoperatív fájdalmat. A nemzetközi irodalom a nem-szteroid típusú gyulladáscsökkentő gyógyszerek posztoperatív fájdalomcsillapítóként való alkalmazását nem javasolja, mivel vérlemezke-funkció gátló hatásuk miatt műtéti utóvérzést okozhatnak, növelve ezzel a retrobulbaris haematoma kialakulásának veszélyét. Egyéb típusú fájdalomcsillapítók alkalmazásának kontraindikációjáról az esetleges túlérzékenységtől eltekintve nincs irodalmi adat. A perioperatív antibiotikum adagolás kérdésében nincs egyértelmű állásfoglalás. A műtétet megelőzően nem jellemző az antibiotikum profilaxis, viszont a posztoperatív antibiotikum adás kedvező hatására sincs bizonyíték egyik hatóanyag-fajtát illetően sem ezzel együtt a külföldön megkérdezett ellátó orvosok 91 százaléka ad betegének műtétet követően antibiotikumot (9). Zix és munkatársai (26) által készített kettős vak randomizált placebo-kontrollált klinikai pilot study során 62 orbita-alap töréssel operált beteget vizsgáltak. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy nincs szignifikáns különbség az egy napig, illetve az öt napig folytatott antibiotikum kezelés hatásosságának tekintetében. A posztoperatívan adott szteroid előnyeire a szemhéj duzzanat mérséklődése és a szemnyitás mértékének javulása tekintetében Flood és munkatársai (10) közleményükben egyértelműen bizonyító értékű adatokkal szolgálnak. Emellett az orrnyálkahártya-duzzanatot csökkentő orrcseppek is jelentős javulást eredményezhetnek a beteg állapotában, elősegítve az arcüreg megfelelő átszellőzését és a kialakult vérömleny kiürülését. A szemüregi sérült betegek ellenőrzésére és állapotuk dokumentálására is nagy hangsúlyt kell fektetni. A legalább négy héten át tartó, heti rendszerességgel elvégzett klinikai ellenőrzés mellett a szemészeti kontrollvizsgálat és státusz dokumentáció fontosságára is külön ki kell térni; a szem körüli duzzanat megszűnését követően a korábban leírt részletes vizsgálati sort el kell végezni, ezzel megfelelően objektív összehasonlítást lehet kapni a beteg állapotának javulását illetően. A sérült szemmozgásainak rögzítése emellett fotó dokumentációval is lehetséges. A radiológiai ellenőrzés operált beteg esetén akkor indikált, ha a rekonstrukcióra használt sugárfogó implantátum helyzetét kívánjuk megítélni. Ellenkező esetben a klinikai jelek függvényében dönthetünk arról, hogy végezzünk-e ilyen vizsgálatot. ÖSSZEFOGLALÁS Dolgozatunkban a nemzetközi irodalom felhasználásának segítségével áttekintést kívántunk adni a szemüregi csontos fal sérülések jelenlegi modern diagnosztikai és terápiás alapelveiről. Jelentős hangsúlyt kell fektetni a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 beteg részletes felvilágosítására, valamint a dokumentációra is. A sérüléskor kialakult állapotot a legapróbb részletekig pontosan rögzíteni kell, és az ellátás folyamán azt folytatni, mivel így az eredmények objektivizálhatók. Ezáltal az ellátás minőségi megítélése mellett esetenként ennek igazságügyi vonatkozásai is dokumentáltak, illetve a későbbiekben egy ilyen részletes és pontos dokumentáció alapját képezheti a terápiás eredmények revíziójának és az ellátási protokollok változásának. Lényegesnek tartjuk a társszakmák traumatológia, fül-orr-gégészet, szemészet, arc- állcsont sebészet együttműködésének erősítését, a sérüléssel kapcsolatos teendők oktatását, továbbképzéseket. Ezzel a sérültek ellátásának színvonalát és a betegek elégedettségi szintjét tudnánk emelni. Előny Felszívódó implantátum Könnyen kezelhető és formázható Titánium mesh Könnyen kezelhető és formázható Csont transzplantátum Alacsony anyagköltség Porózus polietilén Könnyen kezelhető és formázható I. táblázat A rekonstrukcióhoz felhasználható anyagok előnyei és hátrányai Preformált lemez Sugárfogó Sima felszín Sugárfogó Sima felszín Sima élek Sima felszín Háromfal töréshez alkalmazható Stabil Nincs donor terület Rések átengedik a folyadékot Változtatható vastagság Teljes biokompatibilitás Sugárfogó Hátrány Nem sugárfogó DRÁGA Donor hely szükséges Lebomláskor kontúrvesztés Steril gyulladás lehet Kevés drenázst Éles szélek maradhatnak Jó drenázst Nehezebb adaptáció - remodelláció során a kontúr és a vastagság változhat Kevés drenázst Nem sugárfogó Vékony lemez esetén nem megfelelő merevség Kevés drenázst Formázás minimális vagy nem szükséges DRÁGA Jó drenázst 152 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása IRODALOM 1. Ahmad F., Kirkpatrick N. A., Lyne J., Urdang M., Waterhouse N.: Buckling and hydraulic mechanisms in orbital blowout fractures: fact or fiction? J. Craniofac. Surg (3): AO Foundation: CMF Surgery Reference. Retrieved from: Baumann A., Ewers R.: Use of the preseptal transconjunctival approach in orbit reconstruction surgery. J. Oral Maxillofac. Surg (3): Baumann A., Ewers R.: Transcaruncular approach for reconstruction of medial orbital wall fracture. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg (4): Brucoli M., Arcuri F., Cavenaghi R., Benech A.: Analysis of complications after surgical repair of orbital fractures. J. Craniofac. Surg (4): Burnstine M. A.: Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr. Opin. Ophthalmol (5): Büchel P., Rahal A., Seto I., Iizuka T. J.: Reconstruction of orbital floor fracture with polyglactin 910/polydioxanon patch (ethisorb): a retrospective study. Oral Maxillofac. Surg (5): Caranci F., Cicala D., Cappabianca S., Briganti F., Brunese L., Fonio P.: Orbital fractures: role of imaging. Semin. Ultrasound CT MR (5): Courtney D. J., Thomas S., Whitfield P. H.: Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br. J. Oral Maxillofac. Surg (5): Flood T. R., McManners J., el-attar A., Moos K. F.: Randomized prospective study of the influence of steroids on postoperative eye-opening after exploration of the orbital floor. Br. H. Oral Maxillofac. Surg (4): Gonzalez M. O., Durairaj V. D.: Indirect orbital floor fractures: A meta-analysis. Oculoplastics and Pediatric Ophthalmology Update, (2): Gosau M., Schöneich M., Draenert F. G., Ettl T., Driemer O., Reichert T. E.: Retrospective analysis of orbital floor fractures Complications, outcome, and review of literature. Clin. Oral Investig (3): Harris G. J.: Orbital blow-out fractures: surgical timing and technique. Eye (London) (10): Janks S., Emshoff R., Schuchter B., Strobl H., Brandlmaier I., Norer B.: Orbital floor reconstruction with flexible Ethisorb patches: a retrospective long-term follow-up study. Oral Surg. Oral Med. Pathol. Oral Radiol. Endod (1): Kubal W. S.: Imaging of orbital trauma. Radiographics (6): Lyle T. K.: The treatment of patients suffering from diplopia caused by displacement of the eyeball, due to fracture of the orbital wall. Br. J. Plast. Surg : Poeschl P. W., Baumann A., Dorner G., Russmueller G., Seemann R., Fabian F., Ewers R.: Functional outcome after surgical treatment of orbital floor fractures. Clin. Oral Invest : Ridgway E. B., Chen C., Colakoglu S., Gautam S., Lee B. T.: The incidence of lower eyelid malposition after facial fracture repair: A retrospective study and meta-analysis comparing subtarsal, subciliary, and transconjunctival incisions. Plast. Reconstr. Surg (5): Rumelt M. B., Ernest J. T.: Isolated blowout fracture of the medial orbital wall with medial rectus muscle entrapment. Am. J. Ophthalmol (3): Schaller A., Huempfner-Hierl H., Hemprich A., Hierl T.: Biomechanical mechanisms of orbital wall fractures. A transient finite element analysis. J. Craniomaxillofac. Surg Mar 12. [Epub ahead of print] 21. Schouman T., Courvoisier D. S., Van Issum C., Terzic A., Scolozzi P.: Can systematic computed tomographic scan assessment predict treatment decision in pure orbital floor blowout fractures? J. Oral Maxillofac. Surg (7): Shere J. L., Boole J. R., Holtel M. R., Amoroso P. J.: An analysis of 3599 midfacial and 1141 orbital blowout fractures among 4426 United States Army Soldiers, Otolaryngol. Head Neck. Surg (2): Tong L., Bauer R. J., Buchman S. R.: A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center. Plast. Reconst. Surg (3): Warwar R. E., Bullock J. D., Ballal D. R., Ballal R. D.: Mechanisms of orbital floor fractures: a clinical, experimental, and theoretical study. Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg (3): Zizelmann C., Gellrich N. C., Metzger M. C., Schoen R., Schmelzeizen R., Schramm A.: Computer-assisted reconstruction of orbital floor based on cone beam tomography Br. J. Oral Maxillofac. Surg (1): Zix J., Schaller B., Iizuka T., Lieger O.: The role of postoperative prophylactic antibiotics in the treatment of facial fractures: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot clinical study. Part 1: orbital fractures in 62 patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg (4): Dr. Raskó Zoltán Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Arc- Állcsont és Szájsebészeti Klinika 6725 Szeged, Kálvária sgt. 57. Mobil: ; raskozoltan@gmail.com; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet