A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok technikai feltételei és vizsgálati módszere

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok technikai feltételei és vizsgálati módszere"

Átírás

1 Bevezetés A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok indikációs köre a legújabb európai ajánlásban foglaltak szerint bővül (1).Több körülmény is indokolttá teszi, hogy ez a képalkotó eljárás egyre nagyobb szerepet kapjon a mindennapi diagnosztikus gyakorlatban: egyrészt egyre nagyobb számban állnak rendelkezésre kontrasztharmonikus képalkotásra alkalmas ultrahangkészülékek, másrészt a technika nem jár a sugárterheléssel, akár betegágy mellett is végezhető és nem nephrotoxicus. Klinikai gyakorlatunkban a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat végzése során számos olyan tapasztalattal gazdagodtunk, amelyek a nemzetközi publikációk eredményeivel kiegészítve segítséget jelenthetnek az ezzel a technikával ismerkedők számára. Jelen összefoglalónkban a vizsgálat fizikai alapjait értelmezve keressük meg azokat a pontokat, ahol a kontrasztanyag beadásából, a gépi beállításokból és a vizsgálati technika sajátosságaiból adódó hibákra és azok kiküszöbölésének a lehetőségeire hívjuk fel a figyelmet. Ne felejtsük el, hogy teljes értékű vizsgálat csak az előzetesen elvégzett B-módú és lehetőség szerint duplex ultrahangvizsgálat alapján végezhető. Ez a vizsgálat szükségességének megítélésében, az artefaktumok kiszűrésében és a talált elváltozások karakterizálásában is nélkülözhetetlen. Közhelyszerűnek számít, de tapasztalatunk szerint a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok tekintetében még a szokásosnál is nagyobb hangsúlyt kap az anamnézis és a korábban készült képalkotó vizsgálatok eredményének ismerete, képi anyagának áttekintése. Ez utóbbi azért fontos, mert sokszor más modalitások által nem karakterizált elváltozások diagnosztikáját kell végeznünk, ilyenkor pedig ha definitív diagnózishoz nem is jutottunk a korábbi vizsgálatok alapján bizonyos kórképeket már kizárhatunk. Ebben az összefoglalóban a mindennapi gyakorlatban leggyakrabban használt alkalmazáson, a gócos májbetegségek vizsgálatán keresztül mutatjuk be a beállítási és vizsgálati technikai hibalehetőségek elkerülésére alkalmazott módszereket. Mind a fizikai alapokból adódó következtetéseink, mind pedig a beállítási és a vizsgálattechnikai konzekvenciák vonatkoztathatóak az egyéb parenchymás szervekre is. A továbbiakban az Európában legszélesebb indikációs körrel rendelkező és általunk is használt SonoVue (Bracco), második generációs ultrahang-kontrasztanyaggal szerzett vizsgálati tapasztalatainkat közöljük. Vizsgálatainkat Esaote MyLab 70 és GE Logiq E9 ultrahangkészülékekkel végeztük. Fizikai alapok Hogy a vizsgálatunk kellően informatív legyen és az esetleges diagnosztikai hibalehetőségeket elkerüljük, elengedhetetlen a képalkotás fizikai alapjainak ismerete. Az ultrahang-kontrasztanyagokat (UKA) az elváltozások hatékonyabb detektálásának és karakterizálásának reményében használjuk. A második generációs kontrasztanyagok olyan gáztartalmú mikrobuborékokból állnak, amelyek a tüdő kapillárisain destrukció nélkül képesek áthaladni. Alkalmazásuk lehetőséget ad arra, hogy egyre szélesebb indikációs körben alkalmazzuk a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatokat, hiszen a mikrobuborékok keringésben vizsgált életideje jelentősen növekedett (60 másodpercről 5-10 percre) (2, 3). A rugalmas burkolatú és összenyomható gázzal töltött mikrobuborékok rezegni képesek és határozott rezonanciafrekvenciával rendelkeznek. Ha az alkalmazott ultrahang frekvenciája a harang alakú buborékrezonancia-görbén belülre esik, a mikrobuborékok rezegni fognak, mégpedig a legnagyobb amplitúdóval a rezonanciagörbe csúcsértékénél. A vizsgálófejbe visszaérkező ultrahang-intenzitás a rezgési amplitúdónak megfelelően nagyobb lesz, mint a buborékok nyugalmi állapotában. A buborékok fenti rezonanciafrekvenciája függ az átmérőtől, a burkolat rugalmasságától és a környezet nyomásától, amely csillapítja a rezgést. Ahhoz, hogy a hagyományos ultrahangvizsgálathoz képest a kontrasztanyagos technika által hozzáadott információt ki tudjuk nyerni, arra van szükségünk, hogy a mikrobuborékok által keltett ultrahangjeleket el tudjuk választani a szöveti eredetű Oldal 1/13

2 jelektől. Az injektált mikrobuborékok által keltett jelek elkülönítése a szöveti ultrahangválasztól az ultrahangkészülék postprocessing során történő digitális jelfeldolgozásának eredménye. A kétféle ultrahangjel elkülönítése a kontrasztharmonikus képalkotás révén lehetséges (4). Az ultrahang kimenő teljesítményét a képernyőn a ma már kötelező módon megjelenő MI (mechanikai index: a negatív nyomás csúcsértéke/ultrahang-középfrekvencia négyzetgyöke) jellemzi. A második generációs kontrasztanyagok mikrobuborékjai alacsony alkalmazott mechanikai index (MI <0,3) esetén is megfelelő intenzitású harmonikus, fundamentális (alapfrekvenciájú) és felharmonikus ultrahanghullámokat generálnak. Egyidejűleg a szöveti eredetű struktúrákból is érkeznek jelek, amelyek intenzitása alacsony MI mellett elmarad a magasabb intenzitású, mikrobuborékok által keltett jelektől. Elsődlegesen tehát az adott, jellemző frekvenciákon érkező ultrahangjelek közül a decibelben mért intenzitás alapján kiválogathatók a hasznos, a környező szöveti zajtól mentes ultrahangválaszok (1, 3, 4). A mikrobuborékok felületéről szóródó (scattering) ultrahang intenzitása eleve nagy a vér és a gáz akusztikus impedanciáinak nagy különbsége miatt. Könnyen belátható, hogy a jelfeldolgozásnak ebben a fázisában a küszöbértéket meghaladó intenzitású szöveti eredetű jelek még mindig problémát jelentenek. Ennek az orvoslására került kifejlesztésre a fázisinverzió a kontrasztharmonikus képalkotásban. A fázisinverzió megértéséhez tudnunk kell, hogy az alkalmazott ultrahanghullám szinusz jellegű akusztikusnyomás-változásának hatására a kontrasztanyag-buborékok aszimmetrikusan oszcillálnak (kisebb mértékben komprimálódnak és nagyobb mértékben tágulnak), ezáltal aszimmetrikus jelet adnak. Ezzel szemben a szövetek által ugyanezen hullámcsomag alkalmazásakor visszavert ultrahanghullám mintázata szimmetrikus lesz. A fázisinverzió gyors egymásutánban kibocsátott, ellentétes fázisú ultrahanghullámok közlését jelenti. Az ugyanazon pontból visszavert ellenkező fázisú, de azonos intenzitású hullámok egymást kioltják (szimmetrikus szöveti válasz), míg az aszimmetrikus választ mutató mikrobuborékokból érkező jelek szummációja során nem történik kioltás. Így a lineáris választ mutató szöveti eredetű (számunkra ez esetben zajt jelentő) jelek döntő része nem vesz majd részt a képalkotásban, lehetővé téve a mikrobuborékokból származó nemlineáris válasz keltette jelek relatív felerősödését (4, 5). A nem kardiológiai felhasználásra eddig Európában egyedüliként bejegyzett ultrahang-kontrasztanyag az általunk is használt SonoVue (Bracco). A vékony foszfolipidburokkal bíró, légzéssel távozó kén-hexafluorid gázt tartalmazó mikrobuborékok 2-8µm átmérőjűek (átlagosan 2,5 µm). A mikrobuborékok rezonanciafrekvenciája 1,5 2,5 MHz, a második felharmonikusé 3,0 5,0 MHz. Nevezéktan A kontrasztharmonikus képalkotás elve a mikrobuborékok aszimmetrikus oszcillációja által keltett nemlineáris ultrahangjelek és a szövetekben keletkezett lineáris ultrahangjelek elkülönítésén alapul (1). A teljes részletességgel nem tárgyalt digitális jelfeldolgozás során összegzett információ különböző fényességű képpontok (pixelek) formájában jelenik meg a képernyőn. Az ezek összességéből kapott képi információt viszont nem fordíthatjuk le a hagyományos ultrahangvizsgálat során használt echogenitás fogalmára, hiszen az osztott képernyő szürke skálás mezőjében a vizsgált szövetek echogenitása nem egyenes arányban vagy esetleg egyáltalán nem változik a kontrasztanyagos mezőben látott jelek intenzitásváltozásával. A legújabb, 2011-es EFSUMB guideline javaslata szerint a kontraszthalmozás mértéke az, amit biztonsággal meg tudunk állapítani, és amely szerint a vizsgált elváltozásunk a környező parenchymához képest adott fázisban leírható (1). Valóban, a legszélesebb indikációs kört jelentő gócos májelváltozások esetén legtöbb esetben egyértelműen kifejezhetjük a halmozás fogalmával a góc környezethez való viszonyát (6). Oldal 2/13

3 Problémát jelent viszont ez a kifejezés a nagyerek vizsgálatánál (vérzés keresése például endovascularis rekonstrukciókat követően), a műtermékek leírásakor (blooming vagy ragyogás artefaktum, ahol valóságos halmozásról nem beszélhetünk) és endocavitalis alkalmazáskor (például szonocisztográfiás vizsgálatokban vesicoureteralis reflux megítélésére gyermekeknél). Ennek feloldására javasoljuk az egyébként angol nyelvű cikkekben helyenként megjelenő, előadásokon elhangzó jelintenzitás (signal intensity) fogalmának bevezetését is a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok leírásához, amelyet mi is követünk jelen összefoglalónkban. Egyértelművé válik a fogalom bevezetésének szükségessége a következő egyszerű példán szemléltetve: míg a mechanikai index emelésekor az adott góc halmozása értelemszerűen nem fokozódik, addig jelintenzitása egyértelműen nő. Szintén fontos a nevezéktan a különböző fázisok megítélésekor. A máj, mint kettős vérellátású szerv, e tekintetben külön figyelmet érdemel. Az artériás telődés fázisát (kezdete: s) követi a portalis telődés fázisa (kezdete: s). Mindkét fázisban a nevezett erek felől érkező kontrasztanyag telíti a vizsgált elváltozásunkat, de mert a két fázis átfedést mutat, ezért elkülönítésük a telődés tekintetében csak elvi jelentőségű mindaddig, amíg kontraszthalmozási görbéket nem veszünk fel az adott területről (6). Az ezt követő vénás vagy sinusoidalis fázissal (kezdete: s) egyidejűleg megindul a mikrobuborékok vénás elvezetése és a sinusoidalis halmozás. Ez utóbbi az ép endothelhez relatíve hosszú ideig kötődő mikrobuborékok miatt 5-10 percen keresztül teszi lehetővé a májelváltozások vizsgálatát a vizsgálati technikától függően. Ez a fázis adja az alapját a benignus és malignus májgócok elkülönítésének. A mikrobuborékok tisztán intravascularisak (szemben az extracelluláris térbe diffundáló intravénás röntgen- és MRI-kontrasztanyagokkal), ezért a nevezéktanban törekedjünk a vénás, késői vagy sinusoidalis fázis megnevezések alkalmazására, kerülve a parenchymás fázis fogalmát. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat technikai feltételei A kontrasztanyag beadásának módja Már a kontrasztanyag beadásakor szükséges arra törekednünk, hogy a vizsgált területen a kontrasztanyag koncentrációja megfelelő legyen. A beadás módjának optimalizálásával elkerülhetjük a korai mikrobuborék-destrukciót, a standardizálásával pedig a kontrollvizsgálatok összehasonlíthatósága javul. Fontos, hogy álljon rendelkezésünkre asszisztencia a vizsgálat közben, mert nagy az esély a korai artériás halmozás megfigyelésének és kellő idejű rögzítésének elmulasztására, amennyiben saját kezűleg adjuk a kontrasztanyagot. Kanül Általában a végtagi felületes vénák (cubitalis, esetenként a kéz- vagy lábhát vénái) kerülnek kanülálásra a vizsgálat előtt. Hospitalizált betegek esetén a már meglévő centrális kanül használata is lehetséges. Minél centrálisabb vénát biztosítunk, annál korábban kell számítanunk az első mikrobuborékok megjelenésére a vizsgált területen, így fel kell készülnünk a korai artériás fázis rögzítésére. A centrális artériás kanülöket ne használjuk! Az alkalmazott kanül átmérője a 20 G értéket haladja meg lehetőség szerint, mert a kontrasztanyag bolusban, esetenként nagyobb nyomással történő injektálása a foszfolipidburok sérülékenysége révén, a szűk keresztmetszet miatt, már a beadáskor a mikrobuborékok destrukcióját eredményezheti (6). Oldal 3/13

4 Szerelék A vénás kanülhöz csatlakoztatott csapos szerelék lehetővé teszi a fecskendőbe felszívott kontrasztanyag és a bemosáshoz használt fiziológiás sóoldat optimális adagolását. A perifériás vénákat 2-3 ml fiziológiás sóoldattal átöblítjük, majd a kontrasztanyag direkcionálisan, azaz a vénás kanül szárának irányában kerüljön beadásra (1. ábra)! Ellenkező esetben a mikrobuborékok kanyart vesznek, amelynek következtében fennáll a fokozott destrukció lehetősége (3). 1. ábra. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat során használt szerelék javasolt összeállítása a kontrasztanyagot tartalmazó fecskendő kanül irányába történő csatlakoztatásával Közvetlenül a kontrasztanyag beadását követően 5-10 ml fiziológiás sóoldatot adunk be (6). A vizsgálat típusától függően lehetőség van perfúzor csatlakoztatására, amelyben a kontrasztanyagot fiziológiás sóoldattal hígítva adagolhatjuk a standardizálhatóság kritériumainak az injektálás oldaláról eleget téve. A perfúzor alkalmazásának a mindennapi klinikai gyakorlatban nincsen nagy jelentősége, de az angiogenezisgátló szerekre adott korai terápiás válasz megítélésében onkológiai betegeknél (a vizsgált terület idő-intenzitás görbéinek felvétele) segítséget jelenthet. Kontrasztanyag dózisa A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok során szemben a kontrasztanyagos CT-vizsgálatokkal néhány ml kontrasztanyagot használunk egyszeri vagy ismételt injektálás során. Az alkalmazott dózis függ a páciens általános keringési állapotától, a vizsgálni kívánt szerv halmozásdinamikai paramétereitől (kettős vérellátású máj, a kontrasztanyagot két fázisban halmozó lép, korán halmozó vesék stb.), az elváltozás elhelyezkedésétől (felületes, mélyen fekvő góc) (1, 3). Ezeken kívül figyelembe kell vennünk, hogy készülékenként változik a szenzitivitás, és általában az újabb szoftverek alkalmazása esetén kevesebb kontrasztanyaggal érhetjük el ugyanazt a kontrasztfelbontást. Ennek megfelelően a 2011-es EFSUMB ajánlás sem tartalmaz kötelezően betartandó kontrasztanyagdózisokat. Az ajánlás a legtöbbet hivatkozott kontrasztanyag (SonoVue ) tekintetében 2,4 ml vagy 4,8 ml egyszeri beadását javasolja, megemlítve, hogy a vizsgálandó szervrendszer és az adott készülék függvényében az 1 ml-es dózis vagy akár annál kevesebb is alkalmazható. A gyakorlati tapasztalatok alapján megállapítható, hogy a korábban alkalmazott 2-2,4 ml-nél kevesebb UKA is elégséges a vizsgálatok legnagyobb hányadát kitevő, fokális májgócok megítélésére végzett vizsgálatokban. Ez a körülmény abban a tekintetben is szerencsés, hogy lehetővé teszi az ismételt injektálásokat, amelyek mind a lekésett korai artériás fázis megítélését, mind multiplex gócok detektálását és karakterizálását lehetővé teszik. Oldal 4/13

5 Beállítások A hagyományos ultrahangvizsgálatoktól eltérő, a lineáris (szöveti eredetű) és nemlineáris (mikrobuborékok által keltett) ultrahangjelek elválasztásán, az előbbiek elnyomásán, míg az utóbbi jelek augmentációján alapuló kontrasztharmonikus képalkotás a megszokottól eltérő beállításokat követel meg. Ezen fizikai paraméterek legtöbbje a kontrasztanyagos program kiválasztásával automatikusan megváltozik a programban leírtak szerint, másokat saját magunknak kell változtatnunk dinamikusan a vizsgálat során (1). Nemcsak az adott elváltozás patomorfológiájának, halmozási sajátosságainak, hanem a fizikai alapoknak az ismerete is szükséges ahhoz, hogy teljes értékű vizsgálatot végezhessünk, majd azt követően a helyes következtetéseket vonjuk le. Különösen az atípusos halmozást mutató gócok karakterizálása esetén nyerünk sokat a fizikai alapok ismeretével. Képfrekvencia frame rate Az időbeli felbontás változtatására rendelkezésünkre álló, változtatható paraméter ultrahangvizsgálatokban a frame rate (mintavételezési sebesség). Beállításakor két szempontot kell figyelembe vennünk. Az alacsony mintavételezési sebesség (frame/s) meggátol minket abban, hogy az áramlás irányát megítéljük az artériákban, amely által a gyors, de típusos betelődésű májgócok (FNH, adenoma) elkülönítése nehezített lesz. Magasabb frame rate értékek alkalmazásakor viszont a mikrobuborékok gyorsabb destrukciója nehezíti a vénás fázis megítélését azáltal, hogy a kontrasztkülönbség csökkenni fog a vizsgált góc vagy terület és a környező szövet között (7). Ez utóbbi hibát a vizsgálati technika megváltoztatásával van esélyünk kiküszöbölni, amelyről az adott fejezeten belül lesz bővebben szó. Számszerű ajánlásra nemzetközi publikációkban sem találtunk. Tapasztalatunk szerint érdemes azon a legalacsonyabb frame rate értéken vizsgálni, amely mellett még folyamatosnak észleljük a vizsgálatot. Erősítés gain A kontrasztharmonikus képalkotás során célunk a szöveti válasz minél tökéletesebb kiszűrése, valamint a nemlineáris válasz során beérkezett jelek felerősítése. Esetünkben a szöveti jelek felerősödése is a zaj növekedésének minősül, hiszen problémát jelent elválasztásuk a mikrobuborékokból származó jelektől. Könnyen belátható tehát, hogy a gain növelésével nem segítjük elő a lineáris és nemlineáris válaszok keltette jelek elválasztását, viszont a jel-zaj arányt rontjuk (1). A kontrasztharmonikus képalkotásra alkalmas programok az erősítést ennek megfelelően alacsony értékre állítják. Ennek és az alacsony mechanikai indexnek megfelelően az osztott képernyő szürke skálát megjelenítő ablakában a vizsgált góc általában éppen csak kivehető, és nem is célunk tökéletesebb ábrázolásra törekedni. A gain növelésére ezért nincs is szükség, sőt esetenként még csökkenthetjük is, ha a nagy akusztikusimpedancia-különbség keltette túl erős szöveti jelek csökkentését szeretnénk elérni (rekesz, septumok, cholecysta és a portalis erek fala stb.). Vizsgálat közben számtalan, később tárgyalt okból elmaradhat a kívánttól a vizsgált terület vagy góc jelintenzitása. Ilyen esetben az okoktól függően több lehetőségünk is van azt javítani. Esetenként a beadott UKA koncentrációjának vagy a mechanikai indexnek az emelése, máskor a vizsgálati technika változtatása, a fókusz helyes pozicionálása vagy a reinjektálás segíthet. A gain emelése a jel-zaj arány romlásával csak ront a helyzeten, tehát a hagyományos ultrahangvizsgálatkor egyébként célszerű erősítésfokozás kényszerét nyomjuk el magunkban kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatkor. Oldal 5/13

6 Mechanikai index MI A mikrobuborékok által keltett nemlineáris jel lehet a buborékok oszcillációjának következménye, de származhat a mikrobuborékok falának elpattanásából is. Az elsőt használjuk elsősorban a kontrasztharmonikus képalkotásban, amelynek feltétele a megszokottnál alacsonyabb MI használata (1, 3, 6). Az MI a hangnyomásból és a frekvenciából származtatott érték. Ahogy a hangnyomás emelkedése, úgy a frekvencia csökkenése is magasabb mechanikai indexet eredményez, ezáltal korábban bekövetkező mikrobuborék-destrukcióhoz vezet. A második generációs ultrahang-kontrasztanyagok mikrobuborékjai magas MI-értékek mellett jelentősen hamarabb destruálódnak, ezáltal a vizsgálati idő csökken, a kontrasztfelbontás késői fázisban romlik. Az MI változtatására az ultrahangkészülék acoustic power/ultrasound output/ultrasound energy feliratú gombjának kezelésével van mód. A hangnyomás abszolút értékét kilopascalban (kpa) is feltüntetheti a kijelző. Az MI a vizsgálat kezdetekor a gyártó által beállított általában a 0,2 alatti értéket vesz föl. Egyes ultrahangkészülékekkel jóval alacsonyabb tartományban vizsgálhatunk. Érdemes a gyári beállításokban feltüntetett értékekkel kezdeni a vizsgálatot. Fontos hangsúlyozni, hogy az MI legalább annyira dinamikus paraméter a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat végzésekor, mint az erősítés (gain) a hagyományos ultrahang esetén. Mindig az adott esethez és vizsgálati célhoz kell adaptálnunk a mechanikai indexet. Az alacsony mechanikai index a kontrasztfelbontás csökkenéséhez vezet, viszont lehetővé teszi a mikrobuborékok hosszabb élettartamát. Ezzel ellentétben viszont az MI emelésével esetenként javíthatunk a kontrasztfelbontáson az artefaktumok megjelenéséig, de tudatában kell lennünk, hogy ezzel csökkentjük a mikrobuborékok életidejét. A vizsgálati technika változtatásával még mindig lehet lehetőségünk a késői, sinusoidalis fázis optimális megítélésére. A májgócok vizsgálatánál gyakran jelentkezik az igény, hogy mélyen fekvő gócokat karakterizáljunk. Ilyenkor csakúgy, mint a hagyományos ultrahangvizsgálatoknál a frekvencia csökkentésével tudjuk az áthatolóképességet javítani, ami természetesen a mechanikai index emelkedésével jár. Az MI emelése a hangnyomás fokozása révén nem vezet eredményre, mert a felületesebb rétegekben keltett fokozott reflexió a mélyebben fekvő területek megítélhetőségét rontja anélkül, hogy az áthatolóképesség növekedne. Figyelembe kell venni, hogy a lassú keringésű gócok és területek (haemangioma, fokális nephritis) jobban ki vannak téve a mikrobuborékok destrukciójának, mint a környező parenchyma, ezért vizsgálatukkor ügyelni kell az alacsony mechanikai index alkalmazására. A gyakorlatban a legfontosabb azt megjegyeznünk, hogy a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok legfontosabb állítható értéke a mechanikai index, amely dinamikus paraméter, mindig a vizsgálati körülményeknek megfelelően állítsuk be, és adott vizsgálaton belül is szükséges lehet többszöri módosítása. Fókuszpozíció Szintén a mikrobuborék-destrukció elkerülése a célunk akkor, amikor a szokottól eltérően a fókuszt nem a vizsgált terület magasságában pozicionáljuk (7). A fókusz magasságában és annál mélyebben fekvő területek megítélhetősége kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatokban jelentősen romlik (2. ábra). Célunk tehát a fókuszpont minél mélyebben történő pozicionálása adott nagyítás mellett; tehát ne fokuszáljunk a vizsgált területre. Oldal 6/13

7 2. ábra. Lépinfarktus kontrasztanyagos ultrahanvizsgálatának késői vénás fázisa a) az elváltozásra centrált, b) mélyen pozicionált fókusszal Időmérés timer Tekintve, hogy dinamikus vizsgálatot végzünk, képi anyagunk akkor lesz értékelhető, ha mind vizsgálat közben, mind a későbbi kiértékelés során tisztában vagyunk azzal, hogy mely időpontban készült képet vagy videórészletet tekintjük meg (3). Ehhez elengedhetetlen az idő megjelenítése. Akár ábrázoljuk az intenzitás/idő görbét a vizsgálat során, akár nem, az éppen értékelt állóképet vagy mozgókép formájában elmentett képsorozat egy elemét tekinthetjük úgy, mint számtalan képpont (pixel) adott időpontban rögzített intenzitását. Így könnyen belátható, hogy a timer alkalmazása nélkül nem értékelhető a vizsgálat. A klinikai gyakorlatban a vizsgálótól függően igen eltér és a kontrasztanyag beadásának módjától is függ, hogy mit tekintünk zéruspontnak, mikor indítjuk az időszámlálót. Mi a mindennapi gyakorlatunkban közvetlenül a kontrasztanyagbolus beadása után tesszük ezt. Ha az első mikrobuborékok megérkezésével kapcsoljuk be a timert, akkor lehet, hogy a nagyon korai artériás halmozást mutató gócok megfigyeléséről vagy ami rosszabb videórögzítéséről maradhatunk le (3). Ezenkívül ez a módszer alkalmas még az adott páciens kontrollvizsgálatainak összehasonlítására, különösen, ha célunk az idő/intenzitás görbék elemzése is. Osztott képernyő A vizsgálat céljától függően megválaszthatjuk, hogy csak a nemlineáris ultrahangjelek (mikrobuborékok) által képzett kontrasztanyagos nézetben vagy pedig osztott képernyővel, a lineáris ultrahangjelek (szöveti) alkotta B-módú nézetben is megjelenítjük a vizsgált területet (1). Tapasztalatunk szerint a májgócok differenciálására az osztott képernyő alkalmasabb, mert artériás fázisban, amikor ténylegesen minden másodperc számíthat a vizsgálat során, a góc biztonsággal a B-módú kép egyidejű megjelenítése mellett tartható a látótérben akár a légzőmozgások ellenére is. Vénás fázisban szintén kulcsfontosságú lehet az osztott képernyő, ha a gócunk a parenchymától már esetleg nem különíthető el a halmozása alapján (például típusos haemangiomák). Ha kisebb, az ultrahangvizsgálattal nem detektálható metasztázisokat keresünk intrahepaticusan késői fázisban, akkor alkalmazhatjuk az egy képernyős módot is. Azért ez utóbbi esetben is javasoljuk, hogy új góc detektálásakor váltsunk vissza osztott képernyős módra annak igazolására, hogy nem egy korábban fel nem fedezett apró ciszta mutatja késői fázisban egy metasztázis képét. Gócos eltérések esetén az egyéb hasi parenchymás szervek esetében is ezt az eljárást alkalmazzuk, de jól vizsgálható, felületesen elhelyezkedő szervek esetén (transzplantált vese) egy alapos B-módú és duplex ultrahangvizsgálat után Oldal 7/13

8 eltekinthetünk az osztott képernyő alkalmazásától (5, 8). Szükséges még az osztott képernyő használata olyan esetekben, amikor a nagy akusztikusimpedancia-különbség miatt a kontrasztharmonikus képalkotás során még kontrasztanyag-beadás előtt is megjelennek olyan szöveti eredetű jelek, amelyek bizonyosan nem a halmozás miatt ábrázolódnak. Ilyenkor a gain csökkentése lehet célravezető (3. ábra). 3. ábra. A bal vese felső pólusában látott komplex ciszta falához kapcsolódó gócos elváltozás és az intracysticus septum a vizsgálat kezdetén a) a B-módú megjelenítéssel látszik, de nem mutat kontraszthalmozást, míg későbbb) egyértelmű halmozás látszik bennük Számos hibalehetőség küszöbölhető ki a helyes vizsgálati technika alkalmazásával olyan esetekben, amikor a korábban tárgyalt beállítások során kompromisszum kötésére kényszerülünk (például mélyen fekvő góc esetében a frekvenciát csökkentjük a jobb ábrázolhatóság érdekében, de ezáltal a mikrobuborékok életidejét csökkentjük). Légzéstechnika A hagyományos ultrahangvizsgálat során legtöbb esetben megkérjük a beteget a légzés visszatartására, mély levegővételre. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat során ez ritkán célravezető, mert Valsalva-manőver alkalmazásakor a negatív mellűri nyomás a kontrasztanyag megérkezését késlelteti, majd amikor a páciens lélegzetét tovább nem tudja tartani, a góc könnyen kikerül a látóterünkből, ezáltal megnehezítve a kulcsfontosságú artériás fázis megítélését. Ezen okból javasolt felületes légzés mellett olyan pozícióból vizsgálni az ábrázolandó területet, ahonnan az nem kerül ki a látóterünkből, vagy kis transzducermozgatás mellett látótérben tartható marad (sokszor a máj esetén ez bordaközből történő vizsgálatot jelent). A folyamatos vizsgálat szerepe Artériás fázisban mind a kontraszthalmozási dinamika gyorsan változó volta, mind az artériás betelődés irányának Oldal 8/13

9 megítélhetősége miatt kötelező a folyamatos vizsgálat. Ez azt jelenti, hogy a karakterizálandó góc folyamatos monitorozása szükséges. Ennek a már említett egyetlen, de komoly hátránya a fokozott mértékű mikrobuborék-destrukció. Ahhoz, hogy ez a vénás és főleg a késői vénás fázis értékelhetőségét ne rontsa, szükséges, hogy az artériás fázis végétől (az első mikrobuborékok megjelenésétől számított másodperc) kezdve csak időközönként tekintsünk rá rövidebb időre a karakterizálni kívánt elváltozásra (3). Szerencsére a legtöbb esetben akár késői betelődés, akár kimosódás esetén ez a módszer elégséges információt szolgáltat. Nemcsak, hogy nem szükséges, de kerülendő is a vizsgált góc folyamatos, négy-öt percen keresztül történő tanulmányozása, hogy a mikrobuborékok életidejét szükségtelenül ne rövidítsük meg. Vizsgálófej nyomása A felületesen elhelyezkedő hasi parenchymás szervek (elsősorban a máj és a transzplantált vese), valamint a lágy részek vizsgálatánál a hagyományos ultrahangvizsgálatoktól eltérően törekednünk kell a szövetek kompressziójának elkerülésére. A felületesen futó kisebb erek elnyomása révén az ellátási területüknek megfelelően alacsonyabb mikrobuborék-koncentráció alakul ki, amely az adott terület megítélését ellehetetleníti (4. ábra). Ezt az egyébként gyakran fellépő hibát laza transzducertartással és a máj esetében a bordaközből történő vizsgálattal küszöbölhetjük ki. 4. ábra. A vizsgálófej túlzott nyomásából adódó, felületes rétegekben jelentkező csökkent jelintenzitás Hibakeresés és -javítás A korábban taglalt dozírozási, beállítási és vizsgálati technikai paraméterek optimális adaptációjával lehetőségünk van a gyakran előforduló hibák kiküszöbölésére. A már fent említett leggyakoribb nehézségek lehetséges megoldásait vesszük sorra a következőkben. A mélységből adódó hibaforrások kiküszöbölése A vizsgálat tervezésekor a megítélni kívánt elváltozás mélysége elsődleges fontosságú. Általában igaz, hogy minél mélyebben fekszik a vizsgált terület, annál nehezebben ítélhető meg. Ennek oka egyrészt a rosszabb térbeli, másrészt a gyengébb kontrasztfelbontás. Ezen nehézség kiküszöbölését a frekvencia csökkentésével kísérelhetjük meg, nem pedig a hangnyomás emelésével (amely azonos frekvencia mellett emeli a mechanikai indexet). Nem feltétlenül hoz javulást a felbontásban a kontrasztanyag dózisának emelése sem, mert a felületes rétegekben emelkedő mikrobuborék-koncentráció miatt a mélyebben fekvő területek árnyékolása jelentkezhet. Hasonlóan káros ebben az esetben a gain növelése, a már említett jel/zaj arány romlása miatt (7). Minél korszerűbb készülék, minél jobban adaptált szoftver áll rendelkezésünkre, annál kisebb problémát jelent a mélyebben fekvő képletek karakterizálása. A beteg testhelyzetének változtatása is segíthet, például azáltal, hogy oldalfekvésben a vizsgált képlet közelebb kerül a transzducerhez. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatot végző orvos feladata annak a megítélése is, hogy az adott páciens vizsgálni kívánt elváltozása karakterizálható-e ezzel az eljárással. Ha a gyakorlati tapasztalataink szerint Oldal 9/13

10 nem, akkor célszerű más, intravénás kontrasztanyagot alkalmazó képalkotó módszer ajánlása. A korai artériás fázis jelentősége A kulcsfontosságú artériás fázison belül is elkülönül és nagy jelentőséggel bír az egészen korai artériás fázis, amely az első mikrobuborék megjelenésétől számított pár másodpercre korlátozódik (2). Komoly differenciáldiagnosztikai nehézséget jelenthet megfigyelésének és rögzítésének elmulasztása. A gyors halmozású haemangiomák korai betelődése nemritkán ebben a fázisban történik. Ha hypervascularizált, kis metasztázisok korai halmozását nem detektáljuk, akkor később nehezített az elkülönítésük a sűrű tartalmú cisztáktól, kis haematomáktól. Hasonlóan igen gyors betelődést mutatnak a hepatocellularis carcinomák, amelyek cirrhoticus májban nem feltétlenül mutatnak kimosódást, így egyetlen támpontunk maradhat az artériás halmozásuk. Tapasztalatunk szerint azért is fontos az asszisztencia jelenléte, mert így nem vonja el a figyelmünket az injektálás a korai artériás fázisról. Szintén fontos ezen fázis rögzítése, amelyhez ajánlott az időben (lehetőleg a timerrel egy időben) indított mozgóképfelvétel. A korai artériás fázis megfigyelésének lehetősége esetenként a CT- vagy MR-vizsgálatoknál is magasabb specificitást eredményez (4). Lásd az 1. videót! 1. videó. Kisméretű, gyors betelődésű haemangioma májparenchymához viszonyított korai halmozása látszik artériás fázisban A késői, sinusoidalis fázis jelentősége A kontrasztanyagos vizsgálatokat végzők számos esetben láthatnak igen késői fázisban halmozó, sokáig perifériás halmozást sem mutató haemangiomákat, amelyek helyes karakterizálása onkológiai gondozásba vett betegeknél elsődleges fontosságú (4, 9). Ezen esetekben az egyik legfontosabb irányelv a góc folyamatos vizsgálatának elkerülése a már említett korai mikrobuborék-fogyás elkerülése végett. Nemcsak a mikrobuborék mennyiségének abszolút értéke számít ez esetben, hanem a patomorfológia ismeretében az is, hogy az általában lassú keringésű haemangiomában a bennrekedt mikrobuborékok destrukciója jóval kifejezettebb lesz, mint a gyorsabb halmozásdinamikát mutató és a szomszédos területekről is telődő, környező májparenchymáé. Ezáltal téves pozitív eredményt kaphatunk, pedig a helyes vizsgálati technikával ez kiküszöbölhető hiba (4). A májgócok kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatakor az egyik legnagyobb kihívást a cirrhoticus májban jelentkező hepatocellularis carcinomák karakterizálása jelenti. Ilyenkor meghatározó diagnosztikai segítséget jelenthet az esetleges (nem szükségszerű) késői kimosódás jelensége, amelynek észrevétele a fentiekkel megegyező vizsgálati technikát kívánja meg. Flash, robbantás, replenishment Magas MI-értékek rövid, impulzusszerű alkalmazása során az adott síkban a mikrobuborékok teljes eliminálása lehetséges. Oldal 10/13

11 Ezzel a módszerrel lehetőségünk van egy injektáláson belül másodszor is vizsgálni az adott síkban az artériás fázist, amennyiben még elégséges kontrasztanyag-koncentráció áll rendelkezésre. Jelentősége a korai artériás fázis tárgyalása során említett kis, gyors halmozású haemangiomák és metasztázisok elkülönítésében lehet (10).Hasznos továbbá olyan esetben is, amikor egyéb képalkotóval kimutatott, de nem karakterizált, ismert benignus májgócról kívánjuk eldönteni, hogy az FNH-ra vagy az adenomára jellemző halmozáskinetikát mutatja-e. Ilyenkor az artériás fázis ismétlése ebben a formában lehetséges reinjektálás nélkül. A módszer jelentőségét növeli, hogy így kellően felkészülten várhatjuk és rögzíthetjük az amúgy nagy odafigyelést igénylő korai artériás fázist. Fontos tudnunk, hogy a vizsgált góc megítélése vénás fázisban ekkor már nem lesz lehetséges reinjektálás nélkül. Blooming vagy ragyogás artefaktum Definíció szerint a ragyogás műtermék vagy blooming artefact a betelődés látszata a vizsgált képletben, amely a környező parenchymában lévő mikrobuborékokból származó és szóródó reflexek következménye. Ez a jelenség magas kontrasztanyagdózis következtében vagy nagy akusztikusimpedancia-különbséggel bíró határfelületek környezetében lép fel (1). Kis gócok karakterizálásánál okoz elsősorban problémát. Felismerése annak alapján lehetséges, hogy míg a valódi telődést mutató területeken a mikrobuborékok migrációja szemmel követhető, addig e látszólagos telődést mutató területek jelei nem mutatnak mozgást. Az artefact kiküszöbölése alacsonyabb kontrasztanyagdózis mellett lehetséges. Időbeli MIP temporal maximum intensity projection Szoftvertől függően egyes készülékeken lehetőség van részletes, a microvasculaturát nagy pontossággal leképező állókép készítésére, amelynek alapja a légzésszünetben, mozdulatlan vizsgálófejjel, több másodperc alatt végzett dinamikus vizsgálat rétegeinek egymásra fésülése a digitális jelfeldolgozás során. Ez a technika lehetővé teszi, hogy egyazon mikrobuborék különböző időpontokban, különböző helyről adjon jelet a vizsgált síkban a nagyobb kaliberű erekből a kisebbek felé haladva. Az így keletkezett képen az érrajzolat részletes ábrázolása lehetővé teszi a betelődés irányának megítélését (centripetális, centrifugális). Jelentősége elsősorban a típusos érrajzolattal rendelkező májgócok diagnosztikájában van (3). A vizsgálat rögzítése, tárolása dokumentáció A vizsgálatok rögzítése elengedhetetlen a pontos értékeléshez. Törekedjünk arra, hogy a teljes artériás fázist mozgóképként vagy lejátszható klip formájában rögzítsük és mentsük el (3). A vénás fázisban állóképek rögzítése (természetesen a timer egyidejű megjelenítése mellett) elégséges. Ha lehetőségünk van, akkor a PACS rendszeren, ha ez nem áll rendelkezésre, akkor a készülék merevlemezén vagy külső egységen (pendrive, CT, külső merevlemez) tároljuk a mentett adatot. Tapasztalatunk szerint számos esetben csak a vizsgálat újbóli megtekintése során lesz egyértelmű az adott góc halmozásdinamikája, a vizsgált terület perfúziós eltérése. Egyes vizsgálatok esetén mint a neoangiogenezis-gátlókra adott korai válasz megítélése pedig a korábban rögzített vizsgálat hiányában értékelhető eredmény nem várható (5). Az idő-intenzitás görbék elemzésével kvantitatív analízis elvégzésére van lehetőségünk. Ennek előfeltétele a standardizált vizsgálati technika. Az értékelést legkönnyebben az adott ultrahangkészülék saját szoftverével készíthetjük el, de ennek hiányában egyéb grafikus programok alkalmazása is lehetséges. Ez utóbbi esetben fontos, hogy veszteségmentes képeket exportáljunk. Oldal 11/13

12 Összegzés Csakúgy, mint a legtöbb képalkotó eljárás, a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat is végezhető a gyári beállítások automatikus átvételével, némi kezdeti tapasztalattal és a gyakoribb elváltozások jellegzetességeinek megtanulásával. Itt is, mint a többi modalitás esetén, a diagnosztikai módszerben rejlő lehetőségek csak a fizikai alapok ismeretében aknázhatók ki. Az ebből következő gépi beállítások és az elsősorban patomorfológiai ismereteket követelő vizsgálati technikai adaptáció pedig lehetővé teszik, hogy a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok valóban gyors, ártalommal nem járó, megbízható megoldást jelentsenek olyan diagnosztikus nehézségekben, ahol más modalitások esetenként nem adtak kielégítő választ a klinikus és a radiológus kérdésére. Köszönetnyilvánítás Köszönettel tartozunk Humml Frigyes Tanár Úrnak, amiért a kontrasztanyagos ultrahang vizsgálatok fizikai alapjainak megértését segítette, a cikk megírásához javaslataival segítséget nyújtott. Irodalom 1. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications.ultraschall in Med 2011;32: Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) update Ultraschall in Med 2008;29: Weskott HP. Contrast enhanced ultrasound. 1st edition. Bermen: UNI-MED; p Burns PN, Wilson SR, Simpson DH. Pulse inversion imaging of liver blood flow: improved method for characterizing focal masses with microbubble contrast. Invest Radiol 2000;35: Lefevre F, Correas JM, Briancon S, et al. Contrast-enhanced sonography of the renal transplant using triggered pulse-inversion imaging: preliminary results. Ultrasound Med Biol 2002;28: Harkányi Z. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban. Magyar Radiológia 2008;82(7-8): Dietrich CF, Ignee A, Hocke M, et al. Pitfalls and artefacts using contrast enhanced ultrasound. Z Gastroenterol 2011;49: Correas JM, Claudon M, Tranquart F, et al. The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Q 2006;22: Lassau N, Chami L, Benatsou B, et al. Dynamic contrast-enhanced ultrasonography (DCE-US) with quantification of tumor perfusion: a new diagnostic tool to evaluate the early effects of antiangiogenic treatment. Eur Radiol 2007;17(Suppl6):F89-F Weskott HP. Detection and characterization of liver metastases. Radiologe 2011;(6): Oldal 12/13

13 Absztrakt: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok mind szélesebb körben elérhetővé válnak a rendelkezésre álló, kontrasztharmonikus képalkotásra alkalmas berendezések elterjedése és az egyre bővülő klinikai tapasztalatok publikálása által. A vizsgálat eredményességének feltétele a fizikai képalkotás alapjainak ismerete, a kontrasztanyag és a páciens helyes előkészítése és a technikai beállítások optimalizálása. Mindezek azt szolgálják, hogy a lehetséges hibaforrásokat kiküszöböljük, a megjelenő műtermékeket felismerjük, és a vizsgálatot az adott régióra és elváltozásra specifikusan végezzük. Az ultrahang-kontrasztanyagok tulajdonságaiból, az ultrahangos képalkotás sajátságaiból és a vizsgálat dinamikus voltából adódóan a vizsgálati technika sok esetben lényegesen eltér a hagyományos ultrahangvizsgálatokétól. A speciális technika elsajátítása révén tapasztalataink szerint olyan differenciáldiagnosztikai többletinformációkhoz juthatunk, amely számos esetben felülmúlja az egyéb képalkotóktól várható eredményeket. Kulcsszavak: kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat, ultrahangműtermékek Article Title: Technical prerequisites and methodology of contrast enhanced ultrasound examinations Abstract: With the increasing availability of contrast harmonic imaging ultrasound machines, the availability of related published articles and the continuously expanding clinical experience, contrast enhanced ultrasound examinations (CEUS) have become more readily available. The knowledge of basic physical principles of contrast-harmonic imaging, the adequate patient preparation and optimal technical settings are essential to performe an effective CEUS examination. All of the above facts help us in eliminating the possible sources of errors recognizing the artifacts and customizing the exam for a specific region or lesion. The dynamic nature of the study and the characteristic properties of ultrasound contrast agents frequently demands a different examination approach compared to conventional ultrasound techniques. According to our experience, by learning the special techniques required for CEUS, we are able to provide additional differential diagnostic information compared to other imaging modalities. Keywords: contrast enhanced utrasound (CEUS), ultrasound artefacts Szerző munkahelye: Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Medical Center, Department of Radiology Szerző címe: Szerző levelezési címe: dr. Járay Ákos: Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Radiológiai Klinika, H-7624 Pécs, Ifjúság út 13. Oldal 13/13

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok Magyarországon A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok (contrast enhanced ultrasound CEUS) klinikai alkalmazása két évtizede indult el Európában, és ma már a többi kontinensen is elterjedt. Az ultrahangvizsgálatok az

Részletesebben

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok klinikai lehetőségei

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok klinikai lehetőségei MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok klinikai lehetőségei Prof. Dr. Harkányi Zoltán Tóth Ágnes 2014 Tartalom 1.BEVEZETÉS..4 1.1 Célkitűzések és feltételezések..4 1.2

Részletesebben

A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok lehetőségei gyermekkorban

A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok lehetőségei gyermekkorban Az elmúlt években rendezett nemzetközi és hazai gyermekradiológiai és ultrahang-konferenciákon, valamint újabb közleményekben is (13), visszatérő gondolat: itt van az ideje, hogy kiterjedtebben használjuk

Részletesebben

Képalkotó vizsgálatok a hepatocellularis carcinoma szűrésére

Képalkotó vizsgálatok a hepatocellularis carcinoma szűrésére ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK Képalkotó vizsgálatok a hepatocellularis carcinoma szűrésére JAKAB ZSUZSA DR. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika, Budapest A képalkotó

Részletesebben

RADIOLÓGIA. A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata

RADIOLÓGIA. A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata 1 RADIOLÓGIA A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata Írta: PALKÓ ANDRÁS Bevezetés A vese térfoglaló folyamatok kimutatása, elkülönítı kórismézése, stádiumba

Részletesebben

RADIOLÓGIA. A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata

RADIOLÓGIA. A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata 1 RADIOLÓGIA A vesetumorok vaseularisatiójának és vénás terjedésének komputer tomográfiás vizsgálata Írta: PALKÓ ANDRÁS Bevezetés A vese térfoglaló folyamatok kimutatása, elkülönítı kórismézése, stádiumba

Részletesebben

Ultrahang alapok. Infrahang < 20 Hz Hallható hang 20 Hz 20.000 Hz Ultrahang > 20 khz

Ultrahang alapok. Infrahang < 20 Hz Hallható hang 20 Hz 20.000 Hz Ultrahang > 20 khz Ultrahang történelem Publikáció: The Theory of Sound (Lord Rayleigh, 1877) A piezo-elektromos effektus (Pierre Curie, 1880) - ultrahang generálás és detektálás gyakorlati megvalósítása Első gyakorlati

Részletesebben

DOKUMENTÁCIÓ. Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet mint ajánlatkérő

DOKUMENTÁCIÓ. Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet mint ajánlatkérő DOKUMENTÁCIÓ a Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet mint ajánlatkérő 1 db kardiológiai ultrahang készülék beszerzése- tárgyú hirdetmény közzétételével induló közbeszerzési eljárásához a közbeszerzésekről

Részletesebben

A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában. Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika

A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában. Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika A CT/MR vizsgálatok jelentősége a diagnosztikában Dr Jakab Zsuzsa SE ÁOK II.Belgyógyászati Klinika Computer Tomographia 1967.Első CT felvétel.mérés:9nap. Megjelenítés:2,5 óra számítógépes munka után. 1974.Első

Részletesebben

FAIR-TENDER KFT 1171. Budapest, Czimra Gy. u. 37. e-mail: fairtender@t-online.hu tel: 06(70)-418-6618

FAIR-TENDER KFT 1171. Budapest, Czimra Gy. u. 37. e-mail: fairtender@t-online.hu tel: 06(70)-418-6618 Tájékoztatásul minden Ajánlattevő jelentkező részére! Tárgy: FT-1054/Farkasgyepű/2015 - Eszközállomány fejlesztés és korszerűsítés megnevezésű eljárás - Kiegészítő tájékoztatás megküldése. Budapest, 2015.

Részletesebben

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok a gyermekgyógyászati gyakorlatban

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok a gyermekgyógyászati gyakorlatban MRT XXVIII. Kongresszusa, Budapest, 2016. június 23-25. Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok a gyermekgyógyászati gyakorlatban Harkányi Zoltán Heim Pál Gyermekkórház, Radiológiai Osztály, Budapest CEUS

Részletesebben

Országos Közegészségügyi Központ 2016. 1. kiadás

Országos Közegészségügyi Központ 2016. 1. kiadás Módszertani útmutató a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó kockázat értékeléséről és a kockázatcsökkentő beavatkozásokról Országos Közegészségügyi

Részletesebben

Hazánkban fokozatosan növekszik

Hazánkban fokozatosan növekszik Egészségügyeink Mór Zoltán Páll Nóra Kontrasztanyagos diagnosztikai vizsgálatok betegbiztonsági kockázatának elemzése nemzetközi és hazai gyakorlatok alapján 76 Tanulmányunkban hazai és nemzetközi kontextusban

Részletesebben

I. EXPOZÍCIÓS PROGRAMOK FÉLAUTOMATA PROGRAMOK...

I. EXPOZÍCIÓS PROGRAMOK FÉLAUTOMATA PROGRAMOK... Haladó Tanfolyam Tartalomjegyzék I. EXPOZÍCIÓS PROGRAMOK FÉLAUTOMATA PROGRAMOK... 3 1. BEVEZETŐ AZ EXPOZÍCIÓS PROGRAMOKBA... 3 1. ISO érzékenység... 5 2. WB Fehér egyensúly beállítása... 9 3. Fénymérési

Részletesebben

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2012 / 2013-as tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2012 / 2013-as tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2012 / 2013-as tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák V: Védőnő szakirány GY: Gyógytornász szakirány KDA: Képalkotó

Részletesebben

Gépjármű Diagnosztika. Szabó József Zoltán Főiskolai adjunktus BMF Mechatronika és Autótechnika Intézet

Gépjármű Diagnosztika. Szabó József Zoltán Főiskolai adjunktus BMF Mechatronika és Autótechnika Intézet Gépjármű Diagnosztika Szabó József Zoltán Főiskolai adjunktus BMF Mechatronika és Autótechnika Intézet 14. Előadás Gépjármű kerekek kiegyensúlyozása Kiegyensúlyozatlannak nevezzük azt a járműkereket, illetve

Részletesebben

A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna

A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben Doktori tézisek Dr. Farkas Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kamondi Anita

Részletesebben

DEnzero 2013/10. Debrecen 2013. január 1. 2014. december 31.

DEnzero 2013/10. Debrecen 2013. január 1. 2014. december 31. Fenntartható energetika megújuló energiaforrások optimalizált integrálásával (DEnzero) TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0041 DEnzero 2013/10. Debrecen 2013. január 1. 2014. december 31. Fenntartható energetika

Részletesebben

Antreter Ferenc. Termelési-logisztikai rendszerek tervezése és teljesítményének mérése

Antreter Ferenc. Termelési-logisztikai rendszerek tervezése és teljesítményének mérése Antreter Ferenc Termelési-logisztikai rendszerek tervezése és teljesítményének mérése Doktori értekezés Témavezetők: Dr. Várlaki Péter egyetemi tanár Széchenyi István Egyetem, Műszaki Tudományi Kar, Logisztikai

Részletesebben

III./9.5. A hüvely daganatai

III./9.5. A hüvely daganatai III./9.5. A hüvely daganatai Tömösváry Zoltán, Langmár Zoltán, Bánhidy Ferenc A fejezetben a hüvely rosszindulatú daganatait taglaljuk, ismertetjük gyakoriságát, típusait, diagnosztikáját, kezelését és

Részletesebben

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA

BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Optiray 320 mg I/ml oldatos injekció Optiray 320 mg I/ml oldatos injekció eloretöltött fecskendoben ioversolum Mielott elkezdenék alkalmazni Önnél ezt

Részletesebben

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Mixtard 30 40 nemzetközi egység/ml szuszpenziós injekció 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 injekciós üveg 10 ml-t tartalmaz, ami 400 NE-gel egyenértékű.

Részletesebben

PARAMÉTERES GÖRBÉK ALKALMAZÁSA VALÓSIDE- JŰ DIGITÁLIS HANGFELDOLGOZÁS SORÁN

PARAMÉTERES GÖRBÉK ALKALMAZÁSA VALÓSIDE- JŰ DIGITÁLIS HANGFELDOLGOZÁS SORÁN Multidiszciplináris tudományok, 3. kötet. (2013) sz. pp. 251-258. PARAMÉTERES GÖRBÉK ALKALMAZÁSA VALÓSIDE- JŰ DIGITÁLIS HANGFELDOLGOZÁS SORÁN Lajos Sándor Mérnöktanár, Miskolci Egyetem,Ábrázoló geometriai

Részletesebben

TARTALOMJEGYZÉK. I. Összegző megállapítások, következtetések. Javaslatok. II. Részletes megállapítások

TARTALOMJEGYZÉK. I. Összegző megállapítások, következtetések. Javaslatok. II. Részletes megállapítások 9905 Jelentés az önkormányzati egészségügyi intézmények gép-műszer ellátottságának valamint egyes diagnosztikai részlegek teljesítményének vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések

Részletesebben

Epeúti betegek vizsgálata. Péter Zoltán

Epeúti betegek vizsgálata. Péter Zoltán Epeúti betegek vizsgálata Péter Zoltán Betegségek Epehólyag epehólyagkő epehólyag daganat polypus malignus daganat motilitászavar dyskinesis hypokinesis Epeutak szűkület / elzáródás choledocholithiasis

Részletesebben

Egészségügyi létesítmények villamos berendezéseinek tervezése. Szakmai segédlet tervezők, kivitelezők és üzemeltetők számára

Egészségügyi létesítmények villamos berendezéseinek tervezése. Szakmai segédlet tervezők, kivitelezők és üzemeltetők számára Feladatalapú pályázati témák 2015 (Sorszám: 2/2015/1.) Egészségügyi létesítmények villamos berendezéseinek tervezése Szakmai segédlet tervezők, kivitelezők és üzemeltetők számára Magyar Mérnöki Kamara

Részletesebben

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok a hasi diagnosztikában saját tapasztalatain

Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok a hasi diagnosztikában saját tapasztalatain A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat megalkotása Gramiak amerikai radiológus és munkatársai nevéhez fűződik, akik az 1960-as évek végén fejlesztették ki ezt az eljárást (1). A módszer lényege egy ultrahangos

Részletesebben

Közbeszerzési Értesítő száma: 2015/59

Közbeszerzési Értesítő száma: 2015/59 Szállítási szerződés az Ellátás racionalizálása a Réthy Pál Kórházban című projekthez kapcsolódó orvostechnikai eszközök szállítására, szerelésére és üzembe helyezésére 3. sz. rész - Tájékoztató a szerződés

Részletesebben

II./3.5.1. fejezet: Alkoholos infiltrációk

II./3.5.1. fejezet: Alkoholos infiltrációk II./3.5.1. fejezet: Alkoholos infiltrációk Bánsághi Zoltán A fejezet célja, hogy a hallgató megismerje a percután ablációs módszerek közül az alkoholos roncsolás technikáját. A fejezet teljesítését követően

Részletesebben

ZALAKERÁMIA RT. 2002. ÉS 2001. DECEMBER 31. ÉVEKRE

ZALAKERÁMIA RT. 2002. ÉS 2001. DECEMBER 31. ÉVEKRE ÉS FÜGGETLEN KÖNYVVIZSGÁLÓI JELENTÉS A ÉVEKRE ÉS FÜGGETLEN KÖNYVVIZSGÁLÓI JELENTÉS A ÉVEKRE Tartalom: Oldal Független könyvvizsgálói jelentés 1 Konszolidált beszámolók A és december 31-i konszolidált mérlegek

Részletesebben

SONOCYSTOGRAPHIA. Kis Éva. Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban Budapest, április

SONOCYSTOGRAPHIA. Kis Éva. Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban Budapest, április SONOCYSTOGRAPHIA Kis Éva Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban Budapest, 2016. április 21-22. MIÉRT VAN SZÜKSÉG A KONTRASZTANYAGOS UH VIZSGÁLATOKRA GYERMEKEKNÉL? Gyermekeknél az UH vizsgálat legtöbbször pontosabb

Részletesebben

(11) Lajstromszám: E 008 100 (13) T2 EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA

(11) Lajstromszám: E 008 100 (13) T2 EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA !HU000008100T2! (19) HU (11) Lajstromszám: E 008 100 (13) T2 MAGYAR KÖZTÁRSASÁG Magyar Szabadalmi Hivatal EURÓPAI SZABADALOM SZÖVEGÉNEK FORDÍTÁSA (21) Magyar ügyszám: E 06 846052 (22) A bejelentés napja:

Részletesebben

Az ultrahang-kontrasztanyagokat (UKA) évtizedeken. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban.

Az ultrahang-kontrasztanyagokat (UKA) évtizedeken. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban. ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban Harkányi Zoltán Az ultrahang-kontrasztanyagok a rövid ideig az erekben keringô mikrobuborékok

Részletesebben

OPPONENSI VÉLEMÉNY Dr. Szűcs Farkas Zsolt MTA doktori értekezéséről

OPPONENSI VÉLEMÉNY Dr. Szűcs Farkas Zsolt MTA doktori értekezéséről OPPONENSI VÉLEMÉNY Dr. Szűcs Farkas Zsolt MTA doktori értekezéséről Az értekezés az alacsony dózisú CT protokollok kísérletes és klinikai vizsgálatait tárgyalja 151 oldalon keresztül, melyhez 228 irodalmat

Részletesebben

Anyagszerkezettan és anyagvizsgálat (BMEGEMTAGK1)

Anyagszerkezettan és anyagvizsgálat (BMEGEMTAGK1) Segédlet az Anyagszerkezettan és anyagvizsgálat (BMEGEMTAGK1) tárgy hallgatói számára Készítette a BME Anyagtudomány és Technológia Tanszék Munkaközössége Összeállította: dr. Orbulov Imre Norbert 1 Laborgyakorlatok

Részletesebben

2014. üzleti évi kockázatvállalásra és kockázatkezelésre vonatkozó információk nyilvánosságra hozatala Concorde Értékpapír Zrt.

2014. üzleti évi kockázatvállalásra és kockázatkezelésre vonatkozó információk nyilvánosságra hozatala Concorde Értékpapír Zrt. 2014. üzleti évi kockázatvállalásra és kockázatkezelésre vonatkozó információk nyilvánosságra hozatala Concorde Értékpapír Zrt. A Concorde Értékpapír Zrt. (továbbiakban: Concorde, Társaság) az Európai

Részletesebben

AKUSZTIKAI ALAPOK. HANG. ELEKTROAKUSZ- TIKAI ÁTALAKITÓK.

AKUSZTIKAI ALAPOK. HANG. ELEKTROAKUSZ- TIKAI ÁTALAKITÓK. AKUSZTIKAI ALAPOK. HANG. ELEKTROAKUSZ- TIKAI ÁTALAKITÓK. 1. A hang fizikai leírása Fizikai jellegét tekintve a hang valamilyen rugalmas közeg mechanikai rezgéséből áll. Az emberi fül döntően a levegőben

Részletesebben

III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok

III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok III./11.2. Vesemedence és az ureterdaganatok Riesz Péter Ebben a tanulási egységben a vesemedence- és a vesevezeték-daganat epidemiológiájának, tüneteinek és diagnosztikájának, valamint a kezelési lehetőségek

Részletesebben

Elektronikus közhiteles nyilvántartások Megvalósítási tanulmány

Elektronikus közhiteles nyilvántartások Megvalósítási tanulmány eegészség Program 27. Projekt Elektronikus közhiteles nyilvántartások Megvalósítási tanulmány Készítette: Szentgáli Ádám (Stubenvoll Bt.) 1.1 Budapest, 2004 szeptember 30 Tartalom I. Az EKNY adatbank,

Részletesebben

Láncbakapcsolt PCM csatornák átviteli minőségromlásának hatása a beszédsávi adatátvitelre

Láncbakapcsolt PCM csatornák átviteli minőségromlásának hatása a beszédsávi adatátvitelre Láncbakapcsolt PCM csatornák átviteli minőségromlásának hatása a beszédsávi adatátvitelre B. KISS ANDRÁS Posta Kísérleti Intézet ÖSSZEFOGLALÁS A vegyes analóg-digitális hálózatokban a PCM-rendszerek számának

Részletesebben

A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák

A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák A Regionális Kutatás Etikai Bizottság által jóváhagyott szakdolgozati és TDK témák Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai szak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány TDK témák választásának

Részletesebben

Szállítási szerződés a Perinatális Intenzív Centrum és Intenzív Neonatológiai Osztály fejlesztésére

Szállítási szerződés a Perinatális Intenzív Centrum és Intenzív Neonatológiai Osztály fejlesztésére Szállítási szerződés a Perinatális Intenzív Centrum és Intenzív Neonatológiai Osztály fejlesztésére Közbeszerzési Értesítő száma: 2013/3 Beszerzés tárgya: Árubeszerzés Hirdetmény típusa: Ajánlati felhívás/eu/2011.08.19.

Részletesebben

Multi Medikai Alkalmazás

Multi Medikai Alkalmazás Technológia a gyógyítás szolgálatában Enterprise Multi Medikai Alkalmazás Termékismertető EMMA integrált medikai rendszer Rendszerbe foglaljuk a gyógyítást Technológia a gyógyítás szolgálatában Az Enterprise

Részletesebben

Aranyszárny. rendszeres díjas, befektetési egységekhez kötött életbiztosítás különös feltételei (G60/2012) Hatályos: 2012.

Aranyszárny. rendszeres díjas, befektetési egységekhez kötött életbiztosítás különös feltételei (G60/2012) Hatályos: 2012. Aranyszárny rendszeres díjas, befektetési egységekhez kötött életbiztosítás különös feltételei (G60/01) Hatályos: 01. november 1-jétől Nysz.: 1610 Tartalomjegyzék Aranyszárny rendszeres díjas, befektetési

Részletesebben

Párhuzamosan kapcsolt használati melegvíz tárolók alkalmazása

Párhuzamosan kapcsolt használati melegvíz tárolók alkalmazása Párhuzamosan kapcsolt használati melegvíz tárolók alkalmazása Dr. Szánthó Zoltán* Astract Due to energetic and economic reasons it is worth using storage tanks connected in parallel in domestic hot water

Részletesebben

Irányítástechnika. II. rész. Dr. Turóczi Antal turoczi.antal@nik.uni-obuda.hu

Irányítástechnika. II. rész. Dr. Turóczi Antal turoczi.antal@nik.uni-obuda.hu Irányítástechnika II. rész Dr. Turóczi Antal turoczi.antal@nik.uni-obuda.hu Lineáris tagok jelátvivő tulajdonságai Lineáris dinamikus rendszerek, folyamatok Lineáris tagok modellje Differenciálegyenlettel

Részletesebben

Colin Hargis Elektromágneses összeférhetõség - útmutató erõsáramú mérnökök részére

Colin Hargis Elektromágneses összeférhetõség - útmutató erõsáramú mérnökök részére Colin Hargis Elektromágneses összeférhetõség - útmutató erõsáramú mérnökök részére A Control Techniques Plc, mint a hajtástechnika vezetõ világcége fontosnak tartja, hogy a legkorszerûbb technológia felhasználásával

Részletesebben

MEDUMAT Transport Lélegeztetőkészülék. Használati utasítás a 6.3. szoftververzióval vagy annál újabbal rendelkező készülékekhez

MEDUMAT Transport Lélegeztetőkészülék. Használati utasítás a 6.3. szoftververzióval vagy annál újabbal rendelkező készülékekhez MEDUMAT Transport Lélegeztetőkészülék Használati utasítás a 6.3. szoftververzióval vagy annál újabbal rendelkező készülékekhez Tartalom 1. Áttekintés.................... 4 2. A készülék leírása.............

Részletesebben

AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI

AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI 6. AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI Kovács Katalin FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK 2009-ben jelentős különbségek mutatkoznak a különböző társadalmi csoportok egészségi állapotában. Az egészségi állapot szoros

Részletesebben

Feltételes formázás az Excel 2007-ben

Feltételes formázás az Excel 2007-ben Az új verzió legnagyobb újdonsága Feltételes formázás az Excel 2007-ben Formázás tekintetében a feltételes formázás területén változott a legnagyobbat a program. Valljuk meg, a régebbi változatoknál a

Részletesebben

A 2011-es év kompetencia-méréseinek elemzése

A 2011-es év kompetencia-méréseinek elemzése A 2011-es év kompetencia-méréseinek elemzése SIOK Dr. Faust Miklós Általános Iskola Nagyberény Készítette: Kristáné Soós Melinda Nagyberény, 2012. április 2. 6. osztály Matematika 3. oldal Az első grafikonon

Részletesebben

SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ

SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ SENTINEL NYIROKCSOMÓ SZCINTIGRÁFIA EMLŐRÁKBAN- MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ Írta: Rajtár Mária 1. Háttér információk és definíciók Az emlőrák sebészi kezelése során az axillaris blockdissectióval eltávolított

Részletesebben

Nemzetközi ügyletek ÁFA-ja és számlázása előadás Kapcsolódó anyag

Nemzetközi ügyletek ÁFA-ja és számlázása előadás Kapcsolódó anyag Nemzetközi ügyletek ÁFA-ja és számlázása előadás Kapcsolódó anyag Tartalomjegyzék: Összetett ügyletek ÁFA-ban Külföldi vevő a magyar boltban A termék más tagállamba történő kiszállításának igazolása Angol

Részletesebben

Jelalakvizsgálat oszcilloszkóppal

Jelalakvizsgálat oszcilloszkóppal 12. fejezet Jelalakvizsgálat oszcilloszkóppal Fűrészjel és impulzusjel megjelenítése oszcilloszkóppal Az oszcilloszkópok feszültség vagy bármilyen feszültséggé átalakítható mennyiség időbeli változásának

Részletesebben

Klimon István alpolgármester Dr. Csoma Sándor aljegyző. Előterjesztő: Készítette: Tárgy: Javaslat önkormányzati rendészeti szerv alapítására

Klimon István alpolgármester Dr. Csoma Sándor aljegyző. Előterjesztő: Készítette: Tárgy: Javaslat önkormányzati rendészeti szerv alapítására Előterjesztő: Készítette: Tárgy: Javaslat önkormányzati rendészeti szerv alapítására Klimon István alpolgármester Dr. Csoma Sándor aljegyző Tisztelt Képviselő-testület! Kazincbarcika város önkormányzatának

Részletesebben

VIBRÁCIÓS MEGBETEGEDÉ S DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREINE K TOVÁBBFEJLESZTÉSE

VIBRÁCIÓS MEGBETEGEDÉ S DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREINE K TOVÁBBFEJLESZTÉSE *9B GERZSENYI KATALIN DR. SKULTÉTY REZSŐ DR. SZÁSZ TIBOR DR. YERBAY JÓZSEF VIBRÁCIÓS MEGBETEGEDÉ S DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREINE K TOVÁBBFEJLESZTÉSE Az 1076 Sü-iij folytatott kutatás során a szerzők olyan

Részletesebben

SAJÓSZENTPÉTER Város Integrált Településfejlesztési Stratégia 1 SAJÓSZENTPÉTER VÁROS INTEGRÁLT TELEPÜLÉSFEJLESZTÉSI STRATÉGIA. Borsod-Tender Kft.

SAJÓSZENTPÉTER Város Integrált Településfejlesztési Stratégia 1 SAJÓSZENTPÉTER VÁROS INTEGRÁLT TELEPÜLÉSFEJLESZTÉSI STRATÉGIA. Borsod-Tender Kft. 1 SAJÓSZENTPÉTER VÁROS INTEGRÁLT TELEPÜLÉSFEJLESZTÉSI STRATÉGIA 2 Tartalomjegyzék Tartalom 1 BEVEZETÉS... 5 2 HELYZETELEMZÉS ÖSSZEFOGLALÁSA... 7 2.1 A VÁROSI SZINTŰ HELYZETELEMZÉS ÖSSZEFOGLALÁSA... 7 2.2

Részletesebben

Arany János Általános Iskola Pedagógiai programjának melléklete

Arany János Általános Iskola Pedagógiai programjának melléklete Pedagógiai programjának melléklete SAJÁTOS NEVELÉSI IGÉNYŰ TANULÓK FEJLESZTŐ PROGRAMJA 2013. TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezető... 3 2. Alapelvek, célok az SNI tanulók ellátásában... 3 2.1. Alapelvek... 4 2.2.

Részletesebben

Emlődiagnosztika. Szabó Endre

Emlődiagnosztika. Szabó Endre Emlődiagnosztika Szabó Endre Aki csak 1 dolgot bír megjegyezni: Ne nyúlj az emlőhöz menstruáció előtt! Fejlődés Klinikai vizsgálat csomó váladék bőr elváltozás Szűrés Tabár László fájdalom Módszerek mammográfia

Részletesebben

Végtagfájdalom szindrómák

Végtagfájdalom szindrómák www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Végtagfájdalom szindrómák Verzió 2016 1. Bevezetés Számos gyermekkori betegség okozhat végtagfájdalmat. A végtagfájdalom szindróma" egy általános kifejezés

Részletesebben

Ultrahang és elektromos impulzusok alkalmazása

Ultrahang és elektromos impulzusok alkalmazása Ultrahang és elektromos impulzusok alkalmazása Ultrahang: 0 khz nél magasabb frekvenciájú mechanikai hullám. A mechanikai hullámok (hang, ultrahang) terjedéséhez közegre van szükség. Dr. Voszka István

Részletesebben

1.2.4 Közművesítési és hírközlési javaslat Írta Szerkesztette: Hanczár Zsoltné - KÉSZ Kft. Dokumentum fájlneve: 1.2.4. Közművesítési és hírközlési javaslat HE v.02.docx Utolsó mentés időpontja: 2009.05.27.

Részletesebben

ZAJCSILLAPÍTOTT SZÁMÍTÓGÉPHÁZ TERVEZÉSE

ZAJCSILLAPÍTOTT SZÁMÍTÓGÉPHÁZ TERVEZÉSE ZAJCSILLAPÍTOTT SZÁMÍTÓGÉPHÁZ TERVEZÉSE Kovács Gábor 2006. április 01. TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK... 2 1. FELADAT MEGFOGALMAZÁSA... 3 2. LÉGCSATORNA ZAJCSILLAPÍTÁSA... 3 2.1 Négyzet keresztmetszet...

Részletesebben

A MUNKÁLTATÓ MUNKAVÉDELMI KÖTELEZETTSÉGEI A KÉPERNYŐS MUNKAHELYEK KIALAKITÁSÁBAN

A MUNKÁLTATÓ MUNKAVÉDELMI KÖTELEZETTSÉGEI A KÉPERNYŐS MUNKAHELYEK KIALAKITÁSÁBAN A MUNKÁLTATÓ MUNKAVÉDELMI KÖTELEZETTSÉGEI A KÉPERNYŐS MUNKAHELYEK KIALAKITÁSÁBAN Bevezető Soós Tamás 1 A munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény - egységes szerkezetben a végrehajtásáról szóló 5/1993.

Részletesebben

Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus

Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus Dr. Battyány István Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus cholangiographia Angiographia Izotóp vizsgálatok

Részletesebben

CellCom. Szoftver leírás

CellCom. Szoftver leírás CellCom Szoftver leírás A vezérlő szoftver bemutatása 2 www.lenyo.hu Tartalom LCC vezérlőszoftver 5 Rendszerkövetelmények 5 Telepítés 5 Indítás 7 Eltávolítás, újratelepítés és javítás 8 Kulcskezelés 8

Részletesebben

NEUTRON-DETEKTOROK VIZSGÁLATA. Mérési útmutató BME NTI 1997

NEUTRON-DETEKTOROK VIZSGÁLATA. Mérési útmutató BME NTI 1997 NEUTRON-DETEKTOROK VIZSGÁLATA Mérési útmutató Gyurkócza Csaba, Balázs László BME NTI 1997 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 3. 2. Elméleti összefoglalás 3. 2.1. A neutrondetektoroknál alkalmazható legfontosabb

Részletesebben

BC 30. H Vérnyomásmérő készülék Használati útmutató

BC 30. H Vérnyomásmérő készülék Használati útmutató BC 30 H H Vérnyomásmérő készülék Használati útmutató BEURER GmbH Söflinger Str. 218 89077 Ulm (Germany) Tel.: +49 (0) 731 / 39 89-144 Fax: +49 (0) 731 / 39 89-255 www.beurer.de Mail: kd@beurer.de MAGYAR

Részletesebben

21/1998. (IV. 17.) IKIM rendelet. a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelőségének tanúsításáról. Általános rendelkezések

21/1998. (IV. 17.) IKIM rendelet. a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelőségének tanúsításáról. Általános rendelkezések 21/1998. (IV. 17.) IKIM rendelet a gépek biztonsági követelményeiről és megfelelőségének tanúsításáról A fogyasztóvédelemről szóló 1997. évi CLV. törvény 56. -ának a) pontjában kapott felhatalmazás alapján

Részletesebben

A FIZIKUS SZEREPE A DAGANATOS BETEGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN

A FIZIKUS SZEREPE A DAGANATOS BETEGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN A FIZIKUS SZEREPE A DAGANATOS BETEGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN Balogh Éva Jósa András Megyei Kórház, Onkoradiológiai Osztály, Nyíregyháza Angeli István Debreceni Egyetem, Kísérleti Fizika Tanszék A civilizációs ártalmaknak,

Részletesebben

AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE ELECTRA : egy versenyképes és fenntartható elektronikai iparért az Európai Unióban

AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE ELECTRA : egy versenyképes és fenntartható elektronikai iparért az Európai Unióban HU HU HU AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA Brüsszel, 2009.10.29. COM(2009)594 végleges A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE ELECTRA : egy versenyképes és fenntartható elektronikai iparért az Európai Unióban HU HU A BIZOTTSÁG

Részletesebben

Erőművi turbina-generátor gépcsoportok rezgésdiagnosztikája

Erőművi turbina-generátor gépcsoportok rezgésdiagnosztikája Erőművi turbina-generátor gépcsoportok rezgésdiagnosztikája Kiss Attila 1. Bevezetés A rezgésdiagnosztika a forgógép karbantartás olyan ágazata, amely nagyon sokrétűen és dinamikusan fejlődik. A gyors

Részletesebben

SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED

SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED A mellkas vizsgálata I. rész Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED Indikáció panasz vagy tünet esetén: a mellkasi szervek elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor,

Részletesebben

Ez a gyógyszerkészítmény kizárólag diagnosztikai célra alkalmazható.

Ez a gyógyszerkészítmény kizárólag diagnosztikai célra alkalmazható. 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE DaTSCAN 74 MBq/ml oldatos injekció 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Az oldat 74 MBq ioflupánt ( 123 I) tartalmaz milliliterenként az aktivitási referencia-időpontban (0,07

Részletesebben

ACÉLÍVES (TH) ÜREGBIZTOSÍTÁS

ACÉLÍVES (TH) ÜREGBIZTOSÍTÁS Miskolci Egyetem Bányászati és Geotechnikai Intézet Bányászati és Geotechnikai Intézeti Tanszék ACÉLÍVES (TH) ÜREGBIZTOSÍTÁS Oktatási segédlet Szerző: Dr. Somosvári Zsolt DSc professzor emeritus Szerkesztette:

Részletesebben

www.sonoscape-ultrahang.hu

www.sonoscape-ultrahang.hu www.sonoscape-ultrahang.hu DISCOVERY Kiemelkedő érték és sokoldalúság Az új SSI-8000 az alkalmazási területek teljes skáláját támogatja, a hasi, szülészeti-nőgyógyászati, lágyrész-vizsgálati és gyermekgyógyászati

Részletesebben

IFJÚSÁG-NEVELÉS. Nevelés, gondolkodás, matematika

IFJÚSÁG-NEVELÉS. Nevelés, gondolkodás, matematika IFJÚSÁG-NEVELÉS Nevelés, gondolkodás, matematika Érdeklődéssel olvastam a Korunk 1970. novemberi számában Édouard Labin cikkét: Miért érthetetlen a matematika? Egyetértek a cikk megállapításaival, a vázolt

Részletesebben

III/1. Kisfeszültségű vezetékméretezés általános szempontjai (feszültségesés, teljesítményveszteség fogalma, méretezésben szokásos értékei.

III/1. Kisfeszültségű vezetékméretezés általános szempontjai (feszültségesés, teljesítményveszteség fogalma, méretezésben szokásos értékei. III/1. Kisfeszültségű vezetékméretezés általános szempontjai (feszültségesés, teljesítményveszteség fogalma, méretezésben szokásos értékei. A vezetékméretezés során, mint minden műszaki berendezés tervezésénél

Részletesebben

Birtoktervezési és rendezési ismeretek 20.

Birtoktervezési és rendezési ismeretek 20. Nyugat-magyarországi Egyetem Geoinformatikai Kara Mizseiné Dr. Nyiri Judit Birtoktervezési és rendezési ismeretek 20. BTRI20 modul A BIRTOKTERVEZÉS ÉRTÉKELÉSI ALAPJAI SZÉKESFEHÉRVÁR 2010 Jelen szellemi

Részletesebben

I, A nyelőcső nyálkahártya sérülés (lézió) és vérbő, gyulladásos elváltozás (erythema) nem összefüggő, csak foltokban látható.

I, A nyelőcső nyálkahártya sérülés (lézió) és vérbő, gyulladásos elváltozás (erythema) nem összefüggő, csak foltokban látható. Fiziológiás Reflux Fiziológiás körülmények között, azaz normál élettani körülmények között a savanyú vagy ritkábban a lúgos gyomornedv tartalom időnként a nyelőcsőbe jut (ezt hívjuk Reflux -nak), és annak

Részletesebben

Betegtájékoztató OPTIRAY 350 MG I/ML OLDATOS INJEKCIÓ ELÕRETÖLTÖTT FECSKENDÕBEN

Betegtájékoztató OPTIRAY 350 MG I/ML OLDATOS INJEKCIÓ ELÕRETÖLTÖTT FECSKENDÕBEN OPTIRAY 350 MG I/ML OLDATOS INJEKCIÓ ELÕRETÖLTÖTT FECSKENDÕBEN Optiray 350 injekció (50 ml, 100 ml, 200 ml) Optiray 350 injekció elõretöltött fecskendõben (100 ml) HATÓANYAG: 741 mg (0,918 mmol / ml) ioversolum

Részletesebben

Vári Péter-Rábainé Szabó Annamária-Szepesi Ildikó-Szabó Vilmos-Takács Szabolcs KOMPETENCIAMÉRÉS 2004

Vári Péter-Rábainé Szabó Annamária-Szepesi Ildikó-Szabó Vilmos-Takács Szabolcs KOMPETENCIAMÉRÉS 2004 Vári Péter-Rábainé Szabó Annamária-Szepesi Ildikó-Szabó Vilmos-Takács Szabolcs KOMPETENCIAMÉRÉS 2004 2005 Budapest Értékelési Központ SuliNova Kht. 2 Országos Kompetenciamérés 2004 Tartalom 1. Bevezetés...4

Részletesebben

Fiáth Attila Nagy Balázs Tóth Péter Dóczi Szilvia Dinya Mariann

Fiáth Attila Nagy Balázs Tóth Péter Dóczi Szilvia Dinya Mariann Fiáth Attila Nagy Balázs Tóth Péter Dóczi Szilvia Dinya Mariann Egységes kockázatkezelési módszertan kialakítása a villamosenergia-ipari átviteli rendszerirányító társaságnál A felelős vállalatirányítás

Részletesebben

Nagyon köszönöm a disszertáció alapvetően pozitív megítélését és a gondos bírálatot. A következőkben válaszolok a feltett kérdésekre.

Nagyon köszönöm a disszertáció alapvetően pozitív megítélését és a gondos bírálatot. A következőkben válaszolok a feltett kérdésekre. Válasz Dr. Tamás Gábor bírálói véleményére Tisztelt Professzor Úr, Nagyon köszönöm a disszertáció alapvetően pozitív megítélését és a gondos bírálatot. A következőkben válaszolok a feltett kérdésekre.

Részletesebben

MICHELIN HUNGÁRIA ABRONCSGYÁRTÓ KFT. - 2012. 10. - HU

MICHELIN HUNGÁRIA ABRONCSGYÁRTÓ KFT. - 2012. 10. - HU MICHELIN HUNGÁRIA ABRONCSGYÁRTÓ KFT. - 2012. 10. - HU Igaz vagy hamis? A teherabroncsokkal és az üzemanyag-megtakarítással kapcsolatos tévhitek eloszlatása ''Alacsony gördülési ellenállás''... Mirôl is

Részletesebben

A Közbeszerzési Döntőbizottság (a továbbiakban: Döntőbizottság) a Közbeszerzési Hatóság nevében meghozta az alábbi. H A T Á R O Z A T ot.

A Közbeszerzési Döntőbizottság (a továbbiakban: Döntőbizottság) a Közbeszerzési Hatóság nevében meghozta az alábbi. H A T Á R O Z A T ot. KÖZBESZERZÉSI HATÓSÁG KÖZBESZERZÉSI DÖNTŐBIZOTTSÁG 1026 Budapest, Riadó u. 5. 1525 Pf.: 166. Tel.: 06-1/882-8594, fax: 06-1/882-8593 E-mail: dontobizottsag@kt.hu Ikt.sz.: D.569/18/2014. A Közbeszerzési

Részletesebben

Pozitron-Diagnosztika Központ. Képet alkotunk egészségéről!

Pozitron-Diagnosztika Központ. Képet alkotunk egészségéről! Pozitron-Diagnosztika Központ Képet alkotunk egészségéről! A diagnózis: RÁK PET/CT a daganatos betegségek vizsgálatában Az egész testre kiterjedő PET/CT vizsgálattal, akár a néhány milliméteres daganatok

Részletesebben

BIZTONSÁGTECHNIKAI ÚTMUTATÓ A BETÖRÉSES LOPÁS-RABLÁSBIZTOSÍTÁSI KOCKÁZATOK KEZELÉSÉRE. B.1.10. Fejezet. Kapacitív mezőváltozás érzékelők követelmények

BIZTONSÁGTECHNIKAI ÚTMUTATÓ A BETÖRÉSES LOPÁS-RABLÁSBIZTOSÍTÁSI KOCKÁZATOK KEZELÉSÉRE. B.1.10. Fejezet. Kapacitív mezőváltozás érzékelők követelmények BIZTONSÁGTECHNIKAI ÚTMUTATÓ A BETÖRÉSES LOPÁS-RABLÁSBIZTOSÍTÁSI KOCKÁZATOK KEZELÉSÉRE (AJÁNLÁS) B.1.10. Fejezet Kapacitív mezőváltozás érzékelők követelmények kiadás A dokumentum megnevezése kiadva visszavonva

Részletesebben

SZENT ISTVÁN EGYETEM GÖDÖLLŐ. DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS - TÉZISFÜZET

SZENT ISTVÁN EGYETEM GÖDÖLLŐ. DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS - TÉZISFÜZET SZENT ISTVÁN EGYETEM GÖDÖLLŐ GAZDÁLKODÁS ÉS SZERVEZÉSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS - TÉZISFÜZET A MINŐSÉG- ÉS BIZTONSÁGMENEDZSMENT SZEREPÉNEK ÉS HATÉKONYSÁGÁNAK ÖKONÓMIAI VIZSGÁLATA

Részletesebben

Szeged kerékpárforgalmi hálózati terve

Szeged kerékpárforgalmi hálózati terve Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Szeged kerékpárforgalmi hálózati terve 2015. október Készítette: Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Szeged kerékpárforgalmi hálózati terve 2015. október Tervszám:

Részletesebben

HIVATÁSETIKA ÉS KULTÚRA, ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉS

HIVATÁSETIKA ÉS KULTÚRA, ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉS 1 NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM HIVATÁSETIKA ÉS KULTÚRA, ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉS Tankönyv az integritás tanácsadó szakirányú továbbképzéshez 2 Budapest, 2013... SZERZŐK: DÁVID PÉTER LÓCZY PÉTER LEKTOR: DR. GYÖRGY

Részletesebben

A keringési szervrendszer megbetegedései

A keringési szervrendszer megbetegedései A keringési szervrendszer megbetegedései A szívbetegségek fajtái: A szív betegségeit három fő csoportba sorolhatjuk be: léteznek veleszületett szívhibák, gyulladásos szívbetegségek és a koszorúerek betegségéből

Részletesebben

Az Állami Autópálya Kezelő Zrt. tevékenysége és az intelligens közlekedési rendszerek szerepe feladatai ellátásában

Az Állami Autópálya Kezelő Zrt. tevékenysége és az intelligens közlekedési rendszerek szerepe feladatai ellátásában Az Állami Autópálya Kezelő Zrt. tevékenysége és az intelligens közlekedési rendszerek szerepe feladatai ellátásában A 2000. augusztus 29-én, három cég összevonásával létrejött Állami Autópálya Kezelő Zrt.

Részletesebben

Az EuroProt készülékcsalád

Az EuroProt készülékcsalád EuroProt rendszerismertető Az EuroProt készülékcsalád A Protecta Elektronikai Kft. EuroProt készülékcsaládja azzal a céllal készült, hogy tagjai a villamosenergia rendszer valamennyi védelmi és automatika

Részletesebben

beolvadási hibájának ultrahang-frekvenciás kimutatása

beolvadási hibájának ultrahang-frekvenciás kimutatása A TERMELÉSI FOLYAMAT MINÕSÉGKÉRDÉSEI, VIZSGÁLATOK 2.5 2.3 Ponthegesztett kötések beolvadási hibájának ultrahang-frekvenciás kimutatása Tárgyszavak: ponthegesztett kötések; ultrahang-frekvenciás hibakimutatás;

Részletesebben

3 Tápegységek. 3.1 Lineáris tápegységek. 3.1.1 Felépítés

3 Tápegységek. 3.1 Lineáris tápegységek. 3.1.1 Felépítés 3 Tápegységek A tápegységeket széles körben alkalmazzák analóg és digitális berendezések táplálására. Szerkezetileg ezek az áramkörök AC-DC vagy DC-DC átalakítók. A kimenet tehát mindig egyenáramú, a bemenet

Részletesebben

Ismerje meg a szervezetét! Idiopathiás Pulmonális Fibrózis (IPF)

Ismerje meg a szervezetét! Idiopathiás Pulmonális Fibrózis (IPF) Ismerje meg a szervezetét! Idiopathiás Pulmonális Fibrózis (IPF) A jelen könyv megjelenését támogatja: Kedves betegek, családtagok és gondozók! Információ www.boehringer-ingelheim.hu A jelen könyv célja,

Részletesebben

Kezelési útmutató. >, 1, 2,... Műveleti lépés Hajtsuk végre a műveleti

Kezelési útmutató. >, 1, 2,... Műveleti lépés Hajtsuk végre a műveleti Conrad Szaküzlet, 1067 Budapest, VI. Teréz krt. 23. Tel: 302 3588 Infravörös hőmérő testo 845 Megrend. szám: 12 21 53 Kezelési útmutató Tartalomjegyzék 1. Biztonsági tudnivalók... 1 2. Rendeltetésszerű

Részletesebben

Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban: lehetőségek, új utak

Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban: lehetőségek, új utak ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Ultrahangvizsgálatok gyermekkorban: lehetőségek, új utak Kis Éva dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Gyermekgyógyászati Klinika, Budapest Az ultrahangvizsgálat

Részletesebben

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi

Részletesebben