ORGANIKUS ZAVAROK FELOSZTÁSA ÉS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI (BNO-10 F00-09) Tariska Péter dr. MH Egészségügyi Központ Demencia szakrendelés

Átírás

1 ORGANIKUS ZAVAROK FELOSZTÁSA ÉS DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMAI (BNO-10 F00-09) Tariska Péter dr. MH Egészségügyi Központ Demencia szakrendelés

2 DSM-5 (2013 május) Közel 20 év után (DSM , DSM-4 TR 2000); fő csoportjai: Delirium, Neurocognitiv zavar; Neurocognitiv zavar: Mindennapi működésekben megnyilvánuló változás explicit módon a cognitiv szférában; A dementia szóhasználat mellőzése: pontatlan, diszkriminatív (WHO 2002!), alzheimerizált ; Megállapítása (hetero)anamnézisen és betegvizsgálaton (tesztek!) nyugszik; Súlyosság (mild major) + kórok

3 Korlátozó tényezők DSM rendszert használók köre a gyakorlatban: Az Amerikai Egyesült Államokban a pszichiáterek; neurológusok: NIA-AA (2011) rendszere; Háziorvosok: Mini-Mental Teszt (MMT) Biológiai alapok hiánya bár FDA 2012-ben amyloid-pet-et befogadta a dg ismérvek közé; MNCD (vagy MCI/NIA-AA): határ bizonytalan az öregedés felé progresszió kérdéses, hogy lesz-e

4 MCI multifocalis tünetekkel MMS MMMS éves nő; koponya-mri (1996): diffúz külső liquortértágulat Tünettan: friss megjegyzés zavara, konkretizál, enyhe szorongás mindvégig megtartott belátás Lefolyás: MMT-MMMT: l. fent; órarajz soha többet nem volt kóros

5 Amnesztikus MCI 69 éves férfi 7 éves követés 2006 MMT: 28/ MMT 29/30; MMMT: 90%

6 A TÁRGYKÖR: BNO-10 F00-F09 F00 Alzheimer-betegség F01 Vascularis dementia F02-03 Egyéb és nem meghatározott dementiák F04 Organikus (nem alkoholos) amnesiák F05 Delirium, melyet nem alkohol okozott F06 Egyéb mentális rendellenességek F07 Agyi dysfunctio okozta személyiség/viselkedészavar F09 Nem mh. organikus, vagy szimptomatikus zavar

7 1. Az Alzheimer-betegség (F00) és egyéb primer degeneratív dementiák (F02-F03)

8 1. eset: 52 éves tanárnő: a klasszikus Alzheimer-kór Depresszió, hypertonia; Panaszok/tünetek 2-3 éve feledékeny, ismételget; Szintézis nehezen megy; Számolási zavar; Órafelismerés nehézsége Konkretizáció, executiv, számolási zavar, friss megjegyzés kissé csökkent MMT 26/30, MMMT: 89%

9 MMS MMMS

10 sokáig ritka presenilis dementia-formaként tartották számon Ma: leggyakoribb dementia-ok: 65 é.k. felett lakosság 4-6%-a 65 é.k.-ban 0,4-0, %, 5 évente gyakoriság megkétszereződik

11 ß-amyloid: amyloid-precursor fehérje kóros hasadása + aggregáció: intercellularis Kórosan foszforilált τ- fehérje: neurofibrilláris degeneráció (tangle): intracellularis Évtizedekkel az első klinikai tünet előtt!

12 Alzheimer-betegség genetikája Korai AD markáns familiaritás: összes AD<1 -e! 21-es kromoszóma APP: > 80 család ismert világszerte; 14-es kromoszóma PSEN-1 gén: < 50%, 30 é.k. körül; 1-es kromoszóma PSEN-2 gén: néhány tucat mindezek: 50% öröklődés, egyéb átvitel nincs szűrés mérlegelendő: 2, vagy több közeli rokon korai AD Késői AD: 19-es kromoszóma APO-E ε4 allél 25-30/40%

13 TÜNETEK A KORAI SZAKBAN (MMT 26/24-21) emlékezet: 5 -n belül ugyanazt megkérdezi / elmondja, nevek, listák, találkozók; nyelv: szótalálási nehézség, szófluencia ; mozgásügyesség: öltözködés elhanyagolása, összetett feladatok végzése, pl. pénzügyek; egyéb: tapintatlanság ; apátia, elbizonytalanodás, tervezés csökkenése: személyiségváltozás

14 A KÖZÉPSÚLYOS SZAK (MMT 20-11) emlékezet: időbeni dezorientáció, háztartás ellátása zavara, közelmúlt eseményei kiesnek; nyelv: szótévesztés mindennapi beszélgetésben; ismételget, elveszíti a fonalat, beszédmegértési zavar is lehet, írás, olvasás képessége csökken; mozgásügyesség: egyre több segítség kell az önellátáshoz, autóvezetési képesség kritikus; egyéb: számolási, logikai működések zavara, agitáció, mozgászavar lehetséges (demencia plusz)

15 A SÚLYOS SZAK (MMT 10) emlékezet: friss megjegyzés nincs, múlt töredékei kerülnek felszínre, családtagokat sem ismeri meg; nyelv: verbális kommunikáció beszűkül, végül az összefüggő beszéd megszűnhet; mozgásügyesség: WC-használathoz, mosakodáshoz, étkezéshez segítség szükséges, majd állás- és járásképtelenség, ágyhoz kötötté válás lehetséges; egyéb: vizelet-széklettartási képtelenség; agitáció, pszichotikus tünetek, éjszakai delirium;teljes ellátást igénylő testi-lelki leépülés, fertőzések, felfekvések és egyéb testi tünetek kialakulása

16 Klinikai diagnózis eszköztára* Kórelőzmény: miből áll, miben nyilvánul meg a hanyatlás? Heteroanamnézis! Neurológiai, pszichiátriai betegvizsgálat; Pszichodiagnosztika: Mini-Mental Teszt, módosított MMT, Addenbroook Kognitív Vizsgálat (AKV), órateszt, Globális Deteriorizációs Skála (GDS) stb. Neuroradiológia: koponya-ct, vagy -MRI * Ajánlás a demenciák átvizsgálására és kezelésére

17 ALZHEIMER - KÓR (F00-G30) DIAGNÓZISA betegségkezdet 45 / 65 éves kor felett; Progressiv dementia ( 6 hónap), de a felszínes szociális magatartás sokáig megtartott lehet; CT/MRI: extracerebrális (temporális) liquortértágulat hippocampalis atrophia ± kis vascularis eltérések; egyéb betegség nincs, de: vascularis kockázati- és társtényezők gyakran vannak!

18 Valószínű AD ismérvei - revízió Dementia ismérvei: alátámasztott, jelentős hanyatlás korábbi szintről (klinikai!!); Alattomos kezdet: nem napok / hetek alatt; Egyértelmű a rosszabbodás (anamnézis; vizsgálat); Domináns agyi deficit Amnesticus Nem-amnesticus Nyelvi zavar leginkább szótalálási nehézség Vizuospaciális működészavar: agnosia, apraxia Executiv zavar: cselekvés tervezés, kivitelezés McKhann GM et al: Alzheimer Dement 2011; 7:

19 Pittsburgh compound B

20 Arc másolása 3 év során Cummings JL (2003)

21 Kezelési lehetőségek Gyógyszeres Kórlefolyás lassítása: neurotransmissio aktiválása acetilkolinészteráz gátlás: donepezil, rivastigmin glutaminerg transmisszió helyreállítása: memantin általános nootrop, vagy antioxidáns jellegű terápia Pszichés kórtünetek kezelése Pszichoszociális gondozás, tanácsadás

22 2. eset: 59 éves férfi frontotemporalis lebenyi dementia (FTLD) klasszikus formája 57 éves korától feltűnő magatartásváltozás kritikai készség csökken, feszült, irritabilis, majd felhangolt, szociálisan tapintatlan, számos konfliktus miatt 58 éves korában vissza kellett vonuljon Agitált állapotban pszichiátriai átvizsgálás (58 ék.) frontalis pszichoszindróma diffúz külső liquortértágulat + leukoaraiosis: szisztémás atrophia lehetősége, enyhe hypertoniás encephalopathia

23 között kezelés Memóriaklinikán moriás, kritikátlan, executiv zavar céltalan hyperactivitas, hyperoralitas MMMT 77/100, pszichológiai átvizsgálás: absztrakt fogalmi gondolkodás, rövidtávú memória deficitje, súlyos kontrollfunkció hanyatlás, megtartott lexikális és vizuomotoros koordináció EEG: ép α-tevékenység SPECT: kifejezett kétoldali frontális hypoperfusio, megtartott cerebrovascularis rezervkapacitás 2000-ben, 60 éves korában exitált

24 3. eset: 53 éves nőbeteg FTLD atípusos formája súlyos, psychoticus depresszióként indul; CT: frontalis atrophia lefolyás: mérsékelt cognitiv hanyatlás polimorf pszichés tünetek magatartásában súlyos szociális leépülés MMMS kontrollok 1,5 év során GDS

25 Frontotemporalis lebenyi dementia Arnold Pick ( ) Fénymikroszkópos Pick-testek 17 MAPT: microtubulus-associált tau-gén mutáció (1998) Pick-testekben, egyéb betegségekben, AD-ban nem; FTLD-U: progranulin-gén mutáció: ubiquitin-pozitivitás; egyéb mutációk pl. 9-es kromoszómán

26 Általános jellegzetességek Összes dementia ~ 10%-a (?); 65 éves kor előttiek ~ 50%-a; Genetikai háttér 40-50%-ban (!); Lefolyás 6-10 év (de akár 20 is); MAGATARTÁSZAVAR-DOMINÁNS TÍPUSOK PRIMER PROGRESSIV APHASIA MOTOROS TÜNETEKKEL KÍSÉRT

27 FTLD magatartászavarral* Lehetséges forma: 3/6 tünet Gátlásvesztés; Apátia / iniciativa csökkenése; Empátiaképesség elvesztése; Perszeveratív, kényszeres magatartás; Hyperoralitas; Executiv működés zavara Valószínű: típusos neuroradiológiai lelet Biztos: kórszövettan, v. génmutáció igazolása * Raskowsky K et al: Brain 2011; 134:

28

29 Primer progresszív aphasia (Mesulam, 1982) Progresszív, nem-fluens aphasia: FTLD-MAPT Habozó, erőfeszítést igénylő beszéd, dadogás; Paraphasia, szókincs szűkül, akár agrammatizmus; Megkímélt: megértés és megnevezés; Szemantikus (fluens) aphasia: FTLD-U, esetleg AD Megnevezési zavar, szó jelentése elvesztése; Dyslexia gyakori; Megkímélt: Egyszerű ismétlés, motoros beszéd Logopeniás progresszív aphasia: gyakran AD Lassú beszéd, mondattani megértési zavarral Megnevezés, szó- és mondat ismétlés zavara; Nincs: agrammatizmus

30 A harmadik primer kórfolyamat: A diffúz Lewy-testes betegség Diffúz Lewy-testes betegség (F0280 egyéb demencia) jelentős hullámzás + vizuális hallucinációk + mozgászavar (spontán; gyógyszer indukálta) Differenciálás: mozgászavar-betegséghez társuló demencia Frederic Lewy ( ) Parkinson-betegséghez társuló demencia (25-30%) 1 éves szabály! Huntington-kór keretében jelentkező demencia (domináns öröklődés, 4-es kromoszóma, Huntingtin gén) α-synuclein tartalmú Lewy-testek

31 2. A vascularis (F01) és egyéb okú dementiák

32 Vascularis dementia Második leggyakoribb ok (20-40%) 1970-es évekig agyi arterioszklerózis, később a különböző lokalizációjú agyinfarctusok szerepe; Jól ismert kockázati tényezők: Magas vérnyomás, dohányzás, elhízás, cukorbetegség, magas vérzsírsav-, ill. húgysavszint; Szélütés kilencszeresre fokozza a kockázatot;

33 Vascularis subcorticalis dementia Albert és mtsai (1974) PSP-ben szenvedő, McHugh és Folstein (1975) Huntington-kóros betegek psychopathológiája alapján prominens memóriazavar tudásanyag-felhasználás deficitje gondolkodás, memória meglassulása személyiségváltozás, frontálpsziché aphasia - apraxia - agnosia (AAA) hiánya Markáns hullámzás progresszió sokszor csekély, vagy nincs

34

35 4. eset: Slow decliner AD? Vascularis okú hanyatlás? 73 éves kolléga; 2 éve (rövid) donepezil,memantin kezelés stroke centrumban; feledékenység, szótalálási zavar, dysthymia önkontroll!!! nootrop és antidepressiv szerek MMT MMMT

36 REVERZIBILIS DEMENTIÁK D rog: nyugtatók, altatók stb. E mocionális zavarok, pl. depresszió M etabolikus zavarok, pl. cukorbetegség E rzékszervi zavarok: látás-, hallás! N eoplasma (daganat), egyéb neurol. ok T rauma, táplákozási zavar I nfekció A lkoholizmus

37 5. eset: Járászavar + dementia + vizelési inkontinencia triásza: 71 éves nő Panaszok/tünetek 2 éve járászavar; féléve feledékeny 1 hónapja incontinens; Önellátásképtelenség miatt pszich.osztály járásképtelen, incontinens, MMMT 71% MMMT 97%, önellátó

38 6. eset: Az acut dementia

39 3. - Egyéb mentális zavar (F06) Organikus hallucinosis; katatonia; paranoid- ; affektív- ; szorongásos zavar; emócionális labilitás; enyhe kognitív zavar; egyéb és nmh. zavar - A KIR működészavara, sérülése, betegsége okozta személyiség- és viselkedészavarok (F07) Organikus személyiségzavar; postencephalitikus és postcommotios szindróma, külön megjelölés nélküli (kmn.) személyiség- és viselkedészavar - Kmn. organikus és szimptómás mentális zavar (F09)

40

41 BEHAVIOURAL AND PSYCHIATRIC SYMPTOMS OF DEMENTIA (BPSD) Organikus pszichotikus állapotok (F0600-F0620) Organikus hallucinosis (F0600); Organikus katatonia (F0610); Organikus paranoid zavar (0620): téveszme ± hallucinatio, misidentificatio stb.; Affektív zavarok (F0630): depresszió, mania, irritabilitás, anxietas (F0640), emócionális labilitás (F0660) Egyéb, heterogén eredetű tünetek (F0680): Agitáció, agresszivitás; Organikus személyiségzavar (F0700): apátia, gátlástalanság stb.

42 agitáció: % apátia: % pszichózis: % gátlástalanság: 30 % depresszió: 50% anxietas: 50% irritabilitás: 50% Cummings, 2001

43 TÉVESZMÉK GYAKORI TEMATIKÁJA meglopatás: elrejtett holmik nem találása, hallucinatoros megalapozottság stb.; nem az én otthonom - vigyetek haza ; a hozzátartozó szélhámos: személycsere téveszméi; elhagyatás: kórházba akarnak dugni ; zelotypiás tartalmak; egyéb: még dolgozik, meghalt családtagjai élnek, idegenek vannak a lakásában stb.

44 7. eset: misidentificatio: Capgras-szindróma 78 éves férfi 4-5 éve feledékeny: MMMT: 91/100; Alzheimer-kór viziók, zavartság antidepressziv-antipszichotikus medicatio

45 Misidentificatio demenseknél Gyakori, félreértelmezett tünet Vigyetek haza ; Hozzátartozó más személyként azonosítása; Tv-ben látott mintha a szobában játszódna; Képek megszemélyesítése, tükör-tünet Alapbetegséggel szoros kapcsolatban áll Meggyőzés olaj lehet a tűzre!

46 Agitáció Motoros késztetés fokozott, turbulens formája Enyhe: izeg-mozog, matat stb.; Kifejezett: fel-lejárkál, zaklatott, beszűkült; Súlyos: ide-oda dobálja magát, agresszív lehet Fokozott aktivációs szint, szorongással, gyakran pszichotikus tünetekkel, motoros nyugtalansággal, agresszivitás lehetőségével Kóroki háttér szerteágazó Bármilyen okú szorongás Rejtett testi betegség, dehidráció, delirium Pszichotikus tünetképzés: téveszme, misidentificatio stb.

47 BPSD MOLEKULÁRIS BIOLÓGIÁJA Primer abnormitás: proteinopathia elektiv celluláris vulnerabilitás regionalis dysfunctio neurotransmitter-hiány neuronalis rendszer érintettsége KLINIKAI FENOTÍPUS Cummings, 2002

48 BPSD KLINIKAI FENOTÍPUSAI fehérjeabnormitas érintett regiok betegség Cognitiv tünet Aß,tau tau α-synuclein P assoc. kéreg hippocampus AD frontosc. körök Törzsducok, agytörzs FLD, LBD, PD, LBD, PSP MSA AAA executiv tanulás, felidézés BPSD Cummings, 2002 pszichózis apathia depressio gátlástalanság apathia depressio alvásavar hallucinatio

49 Organikus kórképek Főként időskorban igen gyakoriak; Páciensnek/családjának nagy terhet jelentenek; Diagnosztikában a betegvizsgálaté a vezető szerep (pszichodiagnosztika + neuroradiológia); A kórképek hátterére vonatkozó ismereteink jelentősen bővültek; Gyógyszeres kezelés (legjobb esetben) tüneti jellegű - pszichoszociális terápia igen fontos!

50 ORGANIKUS MENTÁLIS SZINDRÓMÁK PSZICHODIAGNOSZTIKÁJA Világos klinikai kérdésfeltevés; Kognitív vizsgálat hagyományos tesztek legfeljebb igen kezdeti szakban használhatók megbízhatóan; a választott eszköztár a lehető legszélesebb körben informativ legyen; Non-kognitív pszichés tünetek! Kóroki diagnózis szintézis eredménye!

51 Csatlakozó előadások Emlékezetzavarok (I. évfolyam); Neuroanatómiai és neurokémiai alapok (I. évfolyam); A tanulási-, emlékezési- és gondolkodási folyamatok diagnosztikája (II. évfolyam); Klinikai pszichológia az időskorúak ellátásában (IV. évfolyam)

52 Rövidítések jegyzéke, rövid magyarázatok AAA aphasia, apraxia, agnosia (3 A corticalis dementiákra jellegzetes tünetek) AD - Alzheimer-dementia; AKV = Addenbrook Klinikai Vizsgálat Aß beta-amyloid (a szenilis plakk fő összetevője); Apo-E ε4 apolipoprotein E ε4 (jelenléte fokozott kockázat időskori AD-ra) APP amyloid presursor protein (kóros helyen hasadása a kóros amyloidképződés kezdete); BPSD behavioral and psychological symptoms of dementia (dementia pszichés és magatartási tünetei); FDA Food and Drug Administration (Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Intézet) FTLD frontális lebenyi dementia; FTLT-MAPT frontális lebenyi dementia MAPT-al jellemzett formája; FTLD-U frontális lebenyi dementia ubiquitinnel jellemezett formája; LBD diffúz Lewy-testes dementia; MAPT - mikrotubulushoz kapcsolt fehérje; MNCD mild neurocognitive disorder (= MCI mild cognitive impairment); MMT Mini-Mental teszt; MMMT = módosított Mini-Mental Teszt; MSA multisystemás atrophia (Parkinson-kórral és egyéb kórtünetekkel járó mozgászavar-betegség); NIA National Institute of Aging; PSEN presenilin (1 és 2 típusa kóros amyloydképződésben bizonyos esetekben fontos); PD Parkinson-betegség PSP progressiv supranuclear palsy (Parkinsonos tünetekkel és tekintésbénulással járó kórkép) SPECT single photon emission CT (egyfoton emissziós CT) agyműködést vizsgáló neuroradiológiai izotópos vizsgálat