Szülészet kollokvium vizsgakérdések

Átírás

1 Szülészet kllkvium vizsgakérdések 1. tétel A terhesség gyanújelei Egész szervezetben létrejövő váltzás, mely felveti a terhesség gyanúját, de más élettani vagy kórs állapt kísérője is lehet. Ált. neurendkrin váltzás. - közérzeti szubjektív jelek - émelygés, hányinger, hányás ( vmitus matutinus) - ételek megkívánása ( citta), undr Tüneteket enyhíteni lehet: gyakri kevés étkezés, antihisztamin, B6, hidrálás A terhesség valószínűségi jelei A női kismedencei nemi szervek, emlő bjektív tünetei, terhességi tesztek. Nemi szervek hypertrphiaja, miközben vérellátásuk fkzódik. Havi vérzés elmaradása Vulva Hüvely Cervix ritkán ciklusnak megfelelő időpntban menstruációszerű vérzés (pseudmenstruati) livid elszíneződés - hüvelyfalak lividek, duzzadtak ( Chadwick-jel) - bőséges hüvelyváladék - Döderlein pálcikák megszaprdása - savas kémhatás fkzódik - méhszáj körül terhességi ectpium ( nyakcsatrna kitüremkedik) - nyakcsatrna tágabb és hsszabb - Hegar jel: felpuhult isthmus összenymható, bimanualisan két vizsgáló kéz összeér - Gauss-jel: prti és a crpus egymástól külön mzgatható 2. tétel

2 Crpus Endmetrium méhtest izm és kötőszöveti sejtjeinek hypertrphiaja, hyperplasiaja, vérellátásának fkzódása, vizenyős fellazulása. cnsistentiája: uterus falának felpuhulása nő cntractilitása: érintésre fkztt cntractilitás alakja: 12hét gömbölyű, hét vális Piskacek-jel: a pete beágyazódása fölötti rész kibltsul Nble-jel: a hüvely ldalsó bltzatán át a méhtest tapintható Osiander jel: a.uterina lüktetése a hüvelyfaln át tapintható Pinard jel: hüvelybltzatn át enyhén meglökött előlfekvő magzati rész ballttálható méhtest megnagybbdása: 6.hét: tjásnyi 8.hét: lúdtjásnyi 10.hét: női ökölnyi 12.hét: férfi ökölnyi 16.hét: csecsemőfejnyi 20.hét: gyermekfejnyi, fundus a köldök alatt 2 harántujjal (k/2) 24.hét: fundus a köldök magasságában (k/m) 28.hét: fundus 2harántujjal a köldök felett (2/k) 32.hét: 4harántujjal (4/k) 35.hét: fundus a prcessus xyphideus és a köldök között egyenlő távra (xy/k) 36.hét: fundus a prc. xyphideus alatt 4 harántujjal (xy/4) 37.hét: xy/3 38.hét: xy/2 legmagasabb 39.hét: xy/3 40.hét: xy/4 nyálkahártya deciduává alakul

3 Petefészek crpus luteum graviditatis hétig ösztrgéneket, prgeszternt termel varium és a tuba hypertrphiaja, fkztt vascularizatija Emlő bimbóudvar pigmentáltsága nő, prliferatis váltzásk, bimbó körül csökevényes tejmirigyek (Mntgmery), clstrum (előtej) termelődik Terhességi tesztek 1. hcg : várt menstruati napján 75 NE/l 6-20hét közt NE/l magzatvízben, anyai szérumban ennek az 1/10e alacsny: fenyegető vetélés, méhen kívüli terhesség magas: mla hydatidsa, chricarcinma ismételten csökkenő: elhalt terhesség 2. bilógiai próbák Ascheim-Zndek-reakció: infantilis nőstény egér hasbőre alá fecskendeznek vizeletet, majd 96 óra múlva a petefészekben érett tüszők, bevérzések láthatók Friedman-Lapmam: u.e., csak nőstény nyúl fülébe fecskendezik Galli-Mainini: ivarérett hím béka hasi nyirkzsákjába fecskendezik a vizeletet, majd 2 óra múlva a clacaból mzgó spermiumkat lehet mikrszkóppal felfedezni. 3. immunlógiai próbák vizelet hcg tartalmának kimutatása direkt, vagy indirekt agglutinatival. Érzékenysége NE/l. A menstruati elmaradása után 4-7 nappal válik pzitívvá. Álpzitív: prteinuria, csökkent veseműködés, immunbetegség, emelkedett LH szint, hypthyresis 4. Labratóriumi hcg szint meghatárzás

4 radiimmunassay technikával, 10 NE/les érzékenység, a ciklus 22-24ik napján kimutatható. βalegység kimutatható, ezáltal nincs LH keresztreakció. Legkrszerűbb a meia módszer, melynek érzékenysége 2 NE/l. A terhesség bizts jelei A magzat és mellékrészeinek ( magzatvíz, chrin, placenta, köldökzsinór) vagy életjelenségeinek észlelése, vagy kimutatása. 12.hét előtt 12.hét után UH: 4-5 héttől petezsák 6.héttől az embry szívműködése 8.héttől az ébrény mzgása kraterhesség megszakításakr a chrinszövet jelenléte UH al a magzat ábrázlható héttől a szívhangk auscultatival hallhatók héttől magzati mzgás tapintható amnicentesis kaptt magzatvíz anyai EKGn magzati EKG ábrázlódik 3. tétel A terhességi kr megállapítása Gestatis idő ( szülés terminusa) pst menstruatinem: 40 hét, vagy 280nap pst cnceptinem: 38hét, 266nap 1. Naegele-számítás: utlsó vérzés első napjáhz 7 napt adva, majd abból 3 hónapt levnva ( vagy 9 hónapt hzzáadva)= szülés várható időpntja 4. tétel Ha nem 28 naps a ciklus, akkr a terminust annyi nappal módsítjuk, amennyivel az adtt ciklus a 28napsnál hsszabb, vagy rövidebb. 2. magzatmzgás: primiparáknál 20hét körül multiparáknál 18.hét

5 így is hzzáadhatunk, 20, vagy 22 hetet, és kijön a terminus, de ez nem pnts 3. UH: legalább négyszeri UH ellenőrzés, és bimetriai adatk. (terminuspntsítás) Etaln a 12 heti bimetria, ehhez visznyítható a többi UH eredmény, és a magzati fejlődés mértéke. Trimesterek: - 12.hétig I. trimeszter - 24.hétig II.trimeszter - 25.héttől III.trimeszter ( 4 héttel hsszabb, mint az első két trimeszter) 5.tétel A praecncepcinalis gndzás Tágabb értelemben: fgamzás, praenatalis gndzás, perinatalis ellátás, csecsemőgndzás, ifjúkri gndzás, gyermeknőgyógyászat, ifjúságvédelem, családtervezés, nőgyógyászat, fgamzás Szűkebb értelemben: a tervezett fgamzás előtti tanácsadás, egészségügyi ellátás Praecncepcinalis gndzás - családtervezés ( várandósság hatása a nő betegségeire) - fgamzásgátlással, meddőséggel kapcslats tanácsadás - andrlógia - gyermeknőgyógyászat - genetikai tanácsadás - pszichlógiai tanácsadás Praenatalis gndzás - várandós anyák gndzása - praenatalis szűrővizsgálatk - gen. tanácsadás, diagnsztika - teratlógiai tanácsadás Pstnatalis gndzás - nenatalis ellátás, szűrővizsgálatk - sikertelen terhesség utáni gndzás - pstterminatis tanácsadás ( gen. javallatú terhességmegszakítás) - iskla egészségügy

6 Szcilógiai vnatkzásk - gndzók ( alkhl, drg, nemibeteg, ideg) - védőnői hálózat - szciális gndzói hálózat - gyámügyi hivatal 6.tétel I. trimeszterben végzendő vizsgálatk Szűrő vizsgálatk 7.tétel Labr - teljes vérkép ( Hb, Ht,( anaemia 20-24hét, hét) fvs, thr, We) - éhgymri vércukr ( 75g OGTT héten) - máj, vesefunkció - ABO, Rh vércsp. megh,(atid 16., 28., 36. hét) antitestszűrés - Weber ( lues-szerlógia)( kraterhességben, vagy 16.héten) - HBV ( HBs Ag) ( kraterhesség vagy a 16.héten) - vizelet fajsúly, fehérje, genny, cukr, ubg - szerum AFP ( 16. héten) Nőgyógyászati - clpscps, és citlógiai vizsgálat ( első trimeszterben) - bimanualis - hüvelyváladék tisztasági fk ( 8-12, 20-24, 36-38) - terhességi teszt - emlő vizsgálata ( első, másdik trimeszterben) - medence mérés UH - 0-ik szűrés az első jelentkezés alkalmával ( intrauterin, vagy extrauterin graviditas) - I-szűrővizsgálat héten

7 Belgyógyászati - fizikális vizsg - vérnymás - pulzus - EKG - testsúly, testmagasság Egyéb - fgászat ( góckutatás, pardntalis fly. szájhigéné kraszülésben szerepet játszik) - szemészet ( retinpathia grav., retinpathia diabetica, mypia) - genetikai tanácsadás szükség esetén Ellenőrző vizsgálatk 26.hétig havi 1szer hét között 3 hetente 1szer 36.héttől hetente 1szer - RR, pulzus, testsúly - vizelet feh, genny, cukr, acetn - terhesség fejlődésének követése külső vizsgálattal - 18.héttől magzati szívműködés ellenőrzése, CTG (35.héttől heti 1szer 38. héttől heti kétszer, 40.héttől másnapnta) - méh cntractilitása -méhszáj záróképessége, méhszáj statusa tétel A 0. UH vizsgálat - első megjelenéskr - van-e implantati - az implantati intra-, vagy extrauterin - szabálys-e az implantati, vannak e vitalis jelek( élő-e a terhesség)

8 - petezsák, szikhólyag mérete - egyes, vagy többes fgamzás Az I. UH vizsgálat héten - magzat anatómiai megítélése - nyaki redő mérése!!!! 3mm-nél nagybb Dwn sy szűrés - magzat növ. ütemének követése, 12héthez visznyítunk, terhességi kr egyeztetése - lepény anatómiai vizsgálata ( Grannum 0. fkzat: chrinlemez éles határú, nem hulláms) A II. UH vizsgálat héten - magzati anatómia, fejlődési anmáliák - magzatvíz mennyisége - lepény ( Grannum 0. fkzatú) A III. UH vizsgálat héten - magzati növekedés üteme ( retardati felismerése) - magzatvíz mennyisége - lepény ( Grannum I. fk. : chrinlemez hulláms lefutású, placenta eltérő vastag, elszórtan echdens reflexiók) A IV. UH vizsgálat héten - magzat mérete, elhelyezkedése - lepény anatómiai, funkcinális állaptának megítélése - magzatvíz mennyisége Gyanús jelek - lig-plyhidramnin - kényszertartás - IUGR (magzati retardati) - lepény szerkezeti eltérései (pl. fkzttan érett Grannum III lepény)

9 - fej-törzs aránytalanság - bimetriai eltérések ( BPD biparietalis átmérő, AD hasi átmérő ( 28. héttől BPD és AD azns értékű), HC fej körfgat, AC haskörfgat) - magzatmzgásk csökkenése IR fejlettségének nem megfelelő mzgásk - szervek felépítésének rendellenességei - nem jellegzetes arcprfil - duble bubble (dudenumatresia, atresia előtti szakaszn tágulatk) - szkatlan lcalisatijú képlet - testkntúrtöbblet, -hiány - magzati szívműködés anmáliái - köldökzsinór rendellenességek Flwmetria - Színkódlt Dppler UH véráramlásmérés 12.tétel - szív faláról visszaverődő hanghullám frekvenciája a beesőhöz képest nő, ha a hangfrrás felé közeledik a felszín ( diastle), és csökken, ha távldik tőle (systle) - magzati erek véráramlási jellemzői, szív funkcinálisállapta, és így a magzati állapt megítélhető - lepényelégtelenség gyanújakr indklt a flwmetria - praeeclampsiaban az a. uterina pulzushullámán a II. trimestreben perzisztaló krai diastles kimélyülés ( ntch) ábrázlódik kórs magzati keringés: arta descendensban, a. umbilicalisban diastles blkk agyi erekben perfusi fkzódás, rmló kardialis funkció reverse flw (diastles visszaáramlás) az arta desc. ben és az a. umbilicalisban chrnikus hypxia terhesség befejezése vizsgálandó érképletek: mindkét ldali anyai a. uterina a. umbilicalis

10 magzati arta descendens magzati a. cerebri media ( esetleg a. cartis cmm. ) a. renalisk ( nem rutinszerűen) ductus vensus Arantii magzati v. cava inf v. umbilicalis Anyai a. uterina héttől rezisztenciacsökkenés, krai diastles kimélyülés eltűnése - zavar: a rezisztencia nem csökken, emelkedik, és a krai diastles kimélyülés perzisztál IUGR magzati hypxia Magzati keringés 1. Nrmális véráramlási érték, nem centralizált keringés krónikus hypxia nem valószínű 2. Kezdődő keringéscentralizsati arta descendensben rezistenciafkzdás a. cerebri mediaban ellenálláscsökkenés szív funkc. állapta nrmalis therápiára gyakran reverzibilis, fkztt megterhelésre (szülés) rsszabbdhat glu+aminphillin iv 3. Kórs véráramlás, centralizált keringés, nrm. vagy megrmltt szívfunkció chrnikus hypxia valószínű terhesség befejezésének mérlegelése végdiastles blkk: reverzibilis is lehet, ha a szívfunkció nrm.

11 blkk a diastle teljes időtartamára kiterjed: szív funkc. állapta rmlik terhesség befejezése 4. Súlysan kársdtt magzati véráramlás, cardialis decmpensati reverse flw ( diast. visszaáramlás): súlys chrnikus hypxia maradandó kársdás terhesség befejezése 13.tétel Magzatmzgás számlása primipara: 20héttől érez mzgást multipara: 18. héttől (terhességi kr meghatárzása: +20, +22 hét, terminus) chrnikus magzati hypxia esten csökken a magzatmzgásk száma módszere: ebéd után, kra délután 1 órán keresztül bal ldaln fekve ( placentaris keringés kedvezőbb) ha ez 10nél kevesebb, akkr CTG, UH ellenőrzés 14. tétel Terhességi táplálkzás alapelvei - 60kg s nem várandós energiaszükséglete 2000 kcal várandósé +300 kcal szptatáskr +500 kcal testsúlynövekedés: I. trim. 1-2kg heti 0.5kg terhesség végére kg s testsúlygyarapdás kis súlyúaknak: kg kp. súlyúaknak: kg nagy súlyúaknak: kg - állati, növényi kmplett fehérje

12 fehérjeigény: nem várandós: 45 g/ nap - gabna, gyümölcs, zöldség terhességben: 75 g/nap - összetett szénhidrátk, keményítők, rst - kevés zsír - napi 2-3 g só - kalciumszükséglet: 1200 mg/nap ( tej, tejtermék, szójabab) - magnézium: 10 mg/ttkg - jód: 200 g - vas: mg ( magzati vasraktárak a terhesség utlsó 10 hetében telnek meg) - flsav: mg elhízás: 90 kg feletti testsúly kórs elhízás: 115 kg feletti nagyfkú elhízás: 135 kg feletti Tils: gyakribb: gest. DM, HT, CV betegségek, szülésnél gyakribb a vállelakadás, császármetszés, mélyvénás thrmbsis, endmetritis - dhányzás ( vascnstricti csökkenő uterplacentaris keringés, magzati srvadás) - alkhl ( embry, fetpathia alchlica) - drg Idős anyai életkr esten felmerülő szövődmények - 35 év felett idős - cardialis szövődmények: 45 éves krban % spntán vetélés - chrnikus HT talaján kialakuló praeeclampsia - besitas, gest DM - uterus myma - chrmsma rendellenességek ( trismia) Dwn sy: 36 évesen 1/100, 39 évesen 1/75, 42 évesen 1/50, 45évesen 1/ tétel

13 16. tétel Terhességi HT sztályzása Klinikai sztályzás 1. Chrnikus hypertnia a magas vérnymást a terhesség előtt, vagy a terhesség első 20 hetében kórisézzük, és a szülés utáni 12 héten túl is fennáll 2. Gestatis hypertnia (PIH pregnanacy induced HT) a terhesség 20. hete után felfedezett, fehérjevizelés nélküli, szülést követő 6. hétig megszűnő ( csak retrspektíve) átmeneti terhességi HT( transient HT) 37. hét után, szülés alatt, vagy pstpartum első 24 órában alakul ki szülést követő 10 napn belül rendeződik (csak retrspektíve) 3. Késői terhességi txaaemia ( praeeclampsia) 20. hét után jeletkezik. gyakran primiparakn prteinuria ( 300mg/24ó), májfunkciózavar, húgysavszint emelkedés, thrmbcytaszám csökkenés, edema 4. Rárakódáss txaemia meglévő HT, vesebetegség, systemás betegség talaján kialakuló késői txaemia Súlyssági szint szerint 1. Középsúlys vérnymás: 140/90 Hgmm<RR<160/110 prteinuria: 0,3g/24ó<prteinuria< 5g/ 24ó 2. Súlys 19.tétel vérnymás 160/ 110Hgmm vagy <

14 prteinuria 5g/24ó vagy < liguria ( 400ml/24ó vagy <30ml/ó) thrmbcytaszám< /mm³ hyperreflexia KIR zavark, látászavar, fejfájás, epigasztriális fájdalm, nymásérz, hepatmegalia micrangipathias haemlytikus anaemia, fkztt LDH májenzimek emelkedettek, ASAT, ALAT szívelégtelenség, cyansis, tüdőedema 17.tétel Antihypertensiv kezelés alapelvei Kntraindikált: ACE gátlók, angitensin rec blkklók a terhesség II. III trim.ben 1. α-methyldpa: hepatitis, májfunkciózavar esetén nem ajánltt 2. β-blkklók: magzati áltagsúlyk csökkenése 3. Ca csatrna blkklók: ( niphedipin) 4. α, β rec blkklók: ( labetall, methyldpa) clnidin: gyermekeknél alvási zavark, hyperaktivitás 5. vasdilatatr: (dihydralazin( Depressan)) periferias α adrenerg rec blkkló (prazsin (Minipress)) - Kezelt HT nőknél átállítás javaslt: α-methyldpa, dihydralazin/ prazsin, Ca csat blkkló. Átállítás az első trimeszter végén. - Hirtelen jelentkező RR emelkedéskr: nifedipin sublingualisan, dihydralazin, urapidil - Praeeclampsiaban a cnvulsik megelőzésére: Mg SO₄ 4g 20%s ldat iv., szülés után órában is fenn kell tartani

15 18.tétel Praeeclampsia rizikófaktrai - krónikus hypertnia, vesebetgség, érrendszeri megbetegedés anamnesisben - családi anamnesisben praeeclampsia, eclampsia - primipara, 35 évesnél idősebb - multipara, de a terhesség új partnertől való - előző szülés több, mint 10 éve vlt - többes terhesség - cukrbeteg, immunbeteg, vesebeteg - tünetmentes bacteriuria 20. tétel Anyai mnitrizálás praeeclampsiaban Szűrés - ANGII infusis teszt: héten nrmtensiv gravidakban ( meghatárztt RR emelkedéshez kisebb effectív presszrdózis kell - Rll-ver teszt: ldalt fekvő terhest a diastles RR stabilizálása után hirtelen hátra frdítjuk ( pzitív, ha a diast. RR 20 Hgmm el, vagy enneél jbban emelkedik - II. trim mért arterias kp. nymás: >90 Hgmm - 24ó Ca ürítés: hypcalciuria rssz prgnsis - antithrmbin III: élettani terhességben, a nem terhes érték 85%a, praeeclampsiaban 60% - Fibrnektin: endthelialis kársdás jelzésére - Kallikrein- kreatinin arány: élettani terhességben >1:170, praeeclampsiaban alacsnyabb

16 - flwmetria: a. uterina pulzushullámán a II. trim.ben perzisztáló krai diastles kimélyülés (ntch) HELLP sy kritériumai, tünetei HELLP: Hemlysis, Elevated Liver enzymes, Lw Platelet cunt 22. tétel - anyai, magzati mrtalitás magas: DIC, lepényleválás, acut veseelégtelenség, tüdőedema, agyi szövődmények - összes terhesség 0,4%, praeeclampsiasknál 5-20% tünetek Dg év feletti multiparakban hét előtt - epigastrialis, jbb brdaív alatti fájdalm ( májsinuskban bekövetkezett fibrinlerakódás, és intrahepaticus nymásfkzódás) - hányinger, hányás, rssz közérzet - icterus, görcsök, vérzés, haematuria, mellkasi, vesetáji fájdalm - haemlysis: micrangipathias haemlyticus anemia - emelkedett LDH, bilirubin - fkztt vizelet urbilingen, haemglbinuria, fragmentcyták - emelkedett transzamináz, kreatin, húgysav - magas AST, LDH ( májársdás, haemlysis) - thrmbcytpenia (Mississippi besztás) igen súlys< /mm³ középsúlys /mm³ enyhe / mm³ Ddg. TTP, HUS ITP, acut terhességi zsírmáj AFLP

17 TTP: IR panaszk, láz, kiütés terhesség bármely szakában, HELL csak a 20. hét után, és krai pstpartum HUS: E. Cli fertőzéshez köthető, hetekkel a szülés után, veseelégtelenséggel AFLP: rssz közérzet, hányinger, hányás, emelkedett bilirubin, ammónia, hypglycaemia, alacsny lipid, antithrmbin III, cagulpathia közös, hgy mindegyikben endthelsejt kársdás alakul ki, vasspasmus, thrmbcyta aktiválódás, rendellenes prsztaciklin, thrmbxán arány Therápia: - I. típus aznnali császármetszés - II. típus 34 hét után terhesség aznnali befejezése - a nem gyrs a prgresszió, crticsterid magzati tüdő érlelésre - III. típusspntán hüvelyi szülés - thrmbcytpeniára thrmbcytakncentrátum - vérzés esetén friss, fagyaszttt plazma, vvt kncentrátum - szülés után nem avul a beteg, abrasi, méhűri öblítés, plazmaferezis, hysterectmia - gyermekágyban, Mg, FFP, crticsterid, vlumenpótlás, diuresis, antibiticum Eclampsia kezelése Eclampsia - A praeeclampsiat követő tónuss, klnuss cnvulsiv fázis - terhesség alatt a terminushz közel, vagy 3%ban a szülést követő 48ó belül jelentkezik - látáskiesés, elmsódtt látás, súlys fejfájás - magas tensi - fkztt reflexingerlékenység - hányás, epigastrialis fájdalm - görcsrham arcn kezdődik, fej, nyakizmk megfeszülnek, egyik ldalra frdul, szemek fixálnak, görcs, cma - szövődmény: agyvérzés, agyödéma, retinaleválás Kezelése 23. tétel

18 1. sedatív, anticnvulsív (diazepam) 40mg Seduxen iv blusban 2. anticnvulsív: 1 gmg SO₄/ 125 ml Ringer/ó iv infusi 3. vérnymáscsökkentés: hydralazin (5mg/ 10perc), labetall, diazxid, urapidil (10-15 mg/2perc) 4. diureticum, hypersmlaris szerek kerülése Chlestasis gravidarum diagnózisa, kezelése - 0,1-0,2%ban - terhességi epepangás: III.trim.ben 24.tétel intrahepatikus epepangás, epesavak emelkedett szintje, sárgaság, viszketés, hányinger, hányás, émelygés - szövettan: centrilbularis epefestődéssel, gyulladass sejtek, mesenchymaprliferati nélkül Therapia: - szülés a 40.hét előtt - antihisztamin, incserélő gyanta - ursdexychlsav, epesavszint csökkentőként Gestatis diabetes Szűrés - terhesség eleve diabetgén insulinrezisztencia fkzódás 25, 26, 27.tétel - hrmnális váltzásk: ösztrgén, prgesztern, krtizl, hpl, GH, TSH, prlaktin, TNFα, leptin - placenta: antiinzulin hatású hrmnk termelése, insulin lebntása - csökk. a szövetek insulin iránti érzékenysége OGTT: 24-28héten, 75g, éhmi, 120perces - ha az éhmi >7 mml/l nem lehet OGTT-t csinálni - kórs, ha a 120 perces 7.8 mml/l

19 - GDM diagnsisa felállítható, ha a randm vc>11.1mml/l krai szűrés végezhető (12-16.héten) ha - életkr>30év - besitas - családi anamnezis - rizikótényezők: előző terhességben GDM 4000g naál nagybb magzat születése ismeretlen IU elhalás habitualis abrtus ismétlődő clpitis praeeclampsia pyelnephritis húgyúti infecti fejlődési rendellenesség negatív eredmény esetén megismételhető a nrmál OGTT a 24-28ik héten retrspektív nymnkövetésre - HbA1C (glychaemglbin) 8% felett 3hónapn belül hypeglycaemiaja vlt - fruktózamin vizsgálat 3mml/l felett 1-2 hete hyperglycaemia vlt Therápia: - szénhidrátszegény diéta: napi g CH, 100g fehérje - napi 5x étkezés - vc mml/l között maradjn - glycsuria, acetnuria ne jöjjön létre - akár napi 100 egység insulin - magzat, és a lepény megszületése után az insulinigény drámaian csökken, akár 0-ra is - energiaigényt % ban rstdús táplálékkal, 20%ban fehérjével, 30-40%ban telítetlen zsírsavakkal

20 - nrmglycaemiat 5% s glukózt tartalmazó infusival, ami 6mml/l fölött vc esetén (500ml inf + 1g KCl +insulin) - IRDS prfilaxisra Dexamethasn - szülést követően 6héttel és a szptatás befejete után 75g OGTT vizsgálat javaslt - GDM es nők több, mint felében alakul ki valamikr DM2 szövődmények: 1. anyai - CH anyagcsere felbrulása, insulinigény növekedése - fly. elektrlitháztartás zavara, ketacidsis - vascularis szövődmények, praeeclampsia, retinpathia - vulvvaginitis, húgyúti infectik 2. magzati - cng. anmaliak ( caudalis regresis sy, Fallt tetralgia, hlprsencephalia, kamrai septum hypertrphia) 6-9% - macrsmia III. trim. ben hyperinsulinismus születési sérülések, vállak elakadása - kraszülés, IRDS hyperinsulinaemia gátlja a krtisl által biztsíttt tüdőérést - placentaelégtelenség, növ. retardáció anyai keringési zavar - hypglycaemia ( 20-25%) maternalis hyperglycaemia, magzati hyperinsuliniamus, csökkent katechlamin, glucagntermelés, máj csökk. glukóztermelése, csökk. zsírsavxidati - hypcalcaemia( 10-20%) PTH emelkedés késése miatt - plycitaemia( 10-20%) emelkedett glychaemglbin csökkent xigéntranszprt kapacitása, placentaris insufficentia - hyperbilirubinaemia(20-25%) vvt csökkent élettartama, megnövekedett enterhepaticus circulati - diabeteses fetpathia Epilepsia kezelése terhességben 28.tétel

21 - antiepilepticumk szérumkncentrációja csökken plazmatérfgat, plazmaclearance növekedése, máj fkztt lebmlása - rham alatt az uterplacentaris keringés csökk. magzati hypxia - ha az utlsó rham óta több, mint 3 év telt el, érdemes abbahagyni az antiepileptikus terápiát a terhesség előtt( ha nem hagyható el, akkr mntherápia javaslt) pl.:carbamazepin - antiepilepticumt szedő anyáknál 3x gyakribbak a cngenitalis anmaliak - hydantin tüneteggyüttes, valprinsav származékk valprát-embrypathia kialakulsa ( szptatás ellenjavallt) - barbituratk mellett flsavhiány lép fel ( teratgén) 4-6mg pótlólag - szülés előtt 2-3 héttel K vitamin prfilaxis - rham kezelésére diazepam ( Seduxen) ismételt rham 10mg ( amp) diazepam lassú iv 500mg (2 amp) phenytin - flyadékretenti megakadályzása mérlegelendő, hgy az esetleges rham miatti hypxia, vagy a gyógyszer mellékhatása a kedvezőtlenebb a magzat számára, ill. a gyógyszer, vagy az alapbetegség a teratgén 29. tétel Asthma brnchiale kezelése terhességben várandós nők 2-2.5% szövődmények: - vetélés, kraszülés - kissúlyú újszülött, nenatalis hypxia - perinatalis mrtalitas - anyai halálzás indirekt ka kerülendő gyógyszer asthma esetén: prsztaglandin, ergt alkalid, aspirin hajlamsítja az anyát a hypxia, hypxaemia kialakulására

22 status asthmaticus szövődményei: PTX, pneummediastinum, acut cr pulmnale, arrhythmia, légzésmegállás terápia: alapelvek: - pulmnlógus +szülész együttműködése - hsptalizáció küszöbértéke alacsnyabb - kntrll 2 hetente - légzésfunkció ellenőrzése trimeszternként chrnikus asthma - βadrenerg agnista - crticsterid - thephyllin - crmlyn sdium - immunterápia - sk flyadék, antibiticum acut asthma - hypxia, hypxaemia elkerülése - légúti bstructi felfüggesztése gyrsan aersl brnchdilatatr - kiújulás megelőzése crticsterid szüléskr - akik terhesség előtt szeridkezelést kaptak, stressz dzisú szterid adása ( hydrcrtisn 8 óránként a szülést követő 24 óráig Húgyúti infectik diagnsztikája, kezelése terhességben 1. Asymptmas bacteriuria - 10 ⁵ csíraszám/ml felett - gyekriság 2-10% - cystitis, pyelnephritis kialakulhat, főleg II. III. trimeszterben hajlamsító tényező: 30.tétel

23 anyai idős életkr multiparitas hátránys szcialis helyzet DM bstructív vzeletelvezetési rendellenesség HT - vizeletüledékben látóterenként 20 bakterium 2-3 fvs - vizelet negatívvá válása után, ellenőrzés havnta, szülés után 6 hét múlva, majd 2évig 3 havnta - 2. cystitis - pllakisura ( gyakri vizelés) - alguria ( féjdalmas vizelés) - haematuria - deréktáji fájdalm, láz nem kíséri 3. pyelnephritis gravidarum - 1-2% gyakriságú, ált. jbb vesét érinti - E. cli többnyire - hidegrázás, láz, hányinger, hányás, deréktáji fájdalm - 2%ban légzészavart, 25% ban anaemiat kz, súlys esetben septicus shckt - szövődmény: kraszülés, magzati retrdati - 10 ⁵/ml vizelettenyésztésnél pzitív - tenyésztési eredmény lehet negatív is ( vese, ureter lezárt, akkr a veséből nem vezetődik a fertőzött vizelet) kezelés: - célztt antibiticum 2 hétig p.e., majd 4 hétig per s

24 - penicillin, cephalsprin, lázcsill. görcsldó (szulfnamid nem javaslt) - fenntartó adagban a szülést követő 2. hét végéig kezelést flytatni kell - ha nem jön be a kezelés, tehermentesítő uretercatheter ( duble j ), percutan nephrstmia Rh isimmunisati kezelése 32. tétel - Rh génkmplex az 1 es krmszómán, 3lcus, két, két allél: c, C, E, e, D, d ( Rh neg: dd) prevalenciája 15% - krai IgM immunválaszt Ig G termelődés váltja fel, mely átjut a placentán, és elpusztítja a magzati vvt-ket. - pz magzati vvt, az előző terhességből transplacentarisan átjuttt az anyai keringésbe - grandmther elmélet: Rh neg anya anyja Rh pz, imunisati már akkr létrejött Rh negatív anya, Rh pzitív magzata immunizálódás függ: krábbi immunisatitól immunreakció immunstimulus nagysága immunizáló vvt antigénszerkezete antid ellenanyagk átjutása 12 hétig minimális 24. hétig lassan nő terminusig gyrsan fkzódik - antitestek a magzati vvt haemlysisét kzzák anaemia sárgaság g% Hg > hydrps fetus et placentae (magzat testszerte edemas, ascites, hydrthrax, placenta vastag, vizenyős) Ballantyne sy: (triple edeme) magzati, anyai hydrps, placentmegalia anaemia kmpenzálása: extramedullaris vvt képzés indul meg ( máj, placenta akár)

25 Szűrés, diagnsztika erythrblastsis fetalis szétesett vvtből bilirubin szabadul magzatvizet sárgára színezi minden várandós vércsprtjának meghatárzása Kleihauer-Betke teszt: Hb A eluálás után Hb F kimutatás festési eljárással, agy PCRal UH: - magzati kpnya kettős kntúrú ( dicsfénykszrú aurela) - haskörfgat skkal nagybb, mint a kpnya átmérő - Buddha tartás: hrdó has, végtagk távl - hepatsplenmegalia - hydrthrax, ascites - renyhe magzatmzgás - placenta széles 5-6 cm< - plyhydramnin - hyperkinetikus keringés tünetei magzatvíz analízis: vvt szétesés mértéke, bilirubin mennyisége aránys a haemlízissel (spectrphtmetrias vizsgálat) magzati anaemia: a. cerebri media áramlási sebességével megbecsülhető magzati Hg kncentració chrdcentesis köldökzsinórvér mintából Therapia: 1. praenatalis: tünetek jelentkezése előtt megindíttt kraszülés 2. intraperitnealis ( fetalis) transfusi: magati hasüregbe 0 Rh neg. vvt kncentratumt fecskendezünk 3. intravascularis (intrafunicularis) transfusi: 24.héttől köldökzsinórérbe adtt traf 4. plasmaferezis: anyai plazma felét lebcsájtjuk, ellenanyagtól megtisztítjuk, vvt-t reinfundáljuk + FFP 5. megelőzés: anti D prfilaxis: még nem immunizált Rh neg nők antid IgG t kapnak (200μg) szülést követő 72 órán belül anti D IgG isimmunisatit megakadályzza

26 terhesség hetében antid IgG adás javalltt spntán vetélés, terhességmegszakítás, külső frdítás, méhen kívüli terhesség, amnicentesis, CVS ( terhesség 12. hete előtt csak 50 μg) 33.tétel Olighydramnin, plyhydramnin plyhydramnin: magzatvíz vlumen az adtt terhességi héten ismert átlagértékeket % al meghaladja ( terhesség másdik felében 2000 ml<) kóreredet: - amnialis kk: chriamninitis, infectis fetpathia - maternalis: DM, praeeclampsia, Rh sensibilisati, vesegyulladás, lues - fetalis: ikerterhesség, fejl. rendell. magzatvíz felszívódását, nyelését akadályzó anmaliak anencephalia: magzatvízbe testnedvet kiválasztó rendell. Dg.: - has megnagybbdása - nehézlégzés - uterus fundusa magasan ( 1-2 harántujjal a prc. xyphideus alatt) - magzati szívhangk halkabbak - magzati részek nehezen tapinthatók, vízben magzat könnyen mzgatható - vulva, alsó végtag, hasfal edemaja - UH: magzat, méhfal közt echmentes ter. enyhe: 8-11cm, mérsékelt: 12-15cm, súlys: 16cm< - magzatvíz index: uterus mind a négy quadransában lévő echmentes terület verticalis mélységét összeadjuk ( 24cm<) - terhesség első felében is előfrdulhat - plyhydramnin+iugr krmszóma rendellenesség Szövődmény:

27 - kraszülés gyakribb - idő előtti burkrepedés - kzs., aprórész előreesés - lepény leválás (abrupti placentae) - fájásgyengeség, fekvési, tartási, beilleszkedési rendell - atnia Therapia: - diureticum, víz-, sómegvnás HATÁSTALAN - magzatvízlebcsátás - tehermentesítő amnicentesis (szülésmegindulás, infecti!!!) 500ml/óra max, ml/ alkalm, 1-2napnként megismételhető - indmetacin mg/ttkg (PG szintézis gátló) magzati vese vizelettermelését csökkenti Olighydramnin: harmadik trimeszterben 500ml> magzatvíz Kóreredet: Dg.: - amnialis: amnin izlált rupturaja ép chrin mellett - maternalis: vaginalis infecti, cervicalis elégtelenség idő előtti burkrepedés, magzatvízszivárgás - fetalis: magzati urgenitalis rsz. fejl. rendell. vizelettermelődés, -elvezetés hiányzik - fetmaternalis: magzati hypxia magzati vesekeringés beszűkülése lig, anuria, IUGR, praeeclampsia, terminustúllépés - uterus növekedése a számíttt terhességi héthez képest elmarad - renyhébb, fájdalmas magzatmzgás - UH: legnagybb echmentes terület verticalis átmérője<2cm - magzatvíz index: <5cm - teljes magzatvízhiány: anhydramnin Szövődmények: - defrmatis, malfrmatis szekvencia

28 - lenymtt rr, lesimult fül (Ptter arc), kényszertartás vázrendszeri defrmitás ( csípődysplasia, dngaláb, hypmelia, sirenmelia, arthrgrypsis) - IUGR - mellkas kmpresszi tüdőhypplasia - amnin csmók 3-4 cm ( amnin ndsum) nincs klin. jelentősége - Ptter sy: egy/kétldali vese agenesia, hypplasia ( szinte csak fiúkban) urgenitalis adysplasia lighydramnin+húgyhólyagtelődés hiány+vesehiány ( élettel összegyeztethetetlen) - kzs, placenta összenymódhat - medencevégű fekvés 3x Therapia: - magzati hypxia terhesség befejezése - húgyúti bstructi: hólyag in uter drainalas - amnininfusi - császármetszés 40-50% - perinatalis mrtalitas 10% Abrupti placentae, placenta preavia Placenta praevia: placenta a passzív szakaszn tapad belső méhszájhz visznyíttt helyzet alapján: 1. ttalis (centralis): belső méhszáj területét lepény fedi 2. partialis ( lateralis): részben fedi a lepény 3. marginalis: lepény eléri a méhszájat 4. placenta ex insertine prfunda ( mélyen tapadó lepény): megközelíti a méhszájat, de a szélét nem éri el - 200szülés/1 pl.prev ebből 20% ttalis - terhesség előrehaladtával a lepény magasabra kerül ( placenta migrati) csak a terhesség másdik felében állítható fel a diagnsis 34. tétel

29 vularis k: pete túl gyrs vándrlása, elhúzódó érése endmetrialis k: uterus crpus nyh. kársdtt elősegítő tényezők: - multiparitas - anamnesisben terhességmegszakítás, előző szülésben lepényleválasztás - krábbi császármetszés - endmetritis Tünetek: - III. trimeszterben hirtelen fellépő vérzés, cntracti nem kíséri - I.II.trim pecsételő vérzés - magzat haránt, ferde fekvésben Dg.: Therapia: UH: lepény, méhszáj visznya TVUH (transzvaginalis UH), digitalis vizsgálat, csak nagyn óvatsan! - erős vérzés: terhességi krtól függetlenül anyai vitalis indicati aznnali császár - elektív császár héten, addig - knzervatív terápia ( vérképzők, traf, nyugtató) - marginalis esetében kedvező méhszáj mellett hüvelyi szülés is lehetséges, mert a magzati kpny tampnalja a vérezgető lepényrészt Abrupti placentae: rendes helyen tapadó lepény krai leválása 1% gyakriság, anya, magzati életet is veszélyezteti - lepény a méhfaltól eltávldik, köztük lévő teret retrplacentaris haemrrhagia és haematma tölti ki - anya kivérzik - magzat hypxia ischaemia (anaemia) elhalás hajlamsító tényező: - praeeclampsia, chrnikus HT, túlhrdás

30 - anamnesisben terhességmegszakítás, méhkaparás - hasat ért trauma, rövid kzs vngálódása szülés srán - burkrepedés plyhydramnin esetén, méh vlumen hirtelen csökken lepényleválás Tünetek: Dg.: - hüvelyi vérzés kevés, dekmpnált, barna, bő, friss( a hüvelyi vérzés nem mindig tükrözi a vérveszteség mértékét) - uterus tónusfkzódása - uterus adtt területén fájdalm - magzatvíz véres lehet - magzati szíven akut hypxia jelei Therapia: klinikai kép, UH applexia uterplacentaris (Cuvelaire uterus) méhizmzat állmányába beterjedő hematma véralvadási zavar, DIC, shck - vércsprt meghatárzás - vérkép, haemstasis - vénabiztsítás, traf - ágynyugalm, ha kicsi a vérzés, knzervatív kezelés - fkztt vérzés császár - uterplac. applexia méh eltávlítása tünet placenta praevia abrupti placeentae első tünet kevés/hirtelen sk friss vér kevés vér, méh fájdalm vérzés jellemzői napk, hetek múlva ism, mindig friss, ált állapt arányban a barna, ált. állapt súlysabb, mint a vérveszteség vérveszteséggel magzatvíz tiszta gyakran véres méhtónus nrmális fkztt magzati szív nrmális akut placentaris elégtelenségre utal txaemia nincs van véralvadási zavar nincs van 35.tétel

31 A kraszülés megelőzése és kezelése - betöltött 37.hét előtt g nál kisebb súlyú magzat kis súlyú 2500g> igen kis súlyú g igen igen kis súlyú 1000g> (partus immaturus) - gest krhz képest megfelelő: percentilis kis súlyú: 10percentilis> nagy súlyú: 90percentilis< (partus praematurus g) - dysmaturus: alultáplált, krónikus intrauterin distressnek kitett, retardált magzat, érett/kraszülött - kraszülés gyakrisága 8-9% spntán kraszülés csökk., elektív kraszülés emelkedő tendencia - perinatalis magzati halálzás 80% + utógndzás, szmatikus, mentális kársdás Fenyegető kraszülés megelőzése ( partus praetemprarius imminens) hajlamsító tényező: szciális helyzet, isklázttság, életkr, családi áll., stressz szülések (kraszülések) száma művi, spntán vetélés uterushypplasia, uterus fejl. rendell. méhszáj elégtelenség dhányzás, alkhl, drg anyai vese-, szívbetegség, anaemia anyai pardntitis! bakterialis vaginsis, húgyúti infecti előrejelzés:

32 24.héten UH minél hszabb a cervix, annál kisebb az esély, hgy 35hét előtt szül belső méhszáj nyitttság, cervix mirigyes áll. eltűnése kedvezőtlen fetalis fibrnectin <50ng/ml, nem kell kraszülésre számítani méhizm kntracti mnitrizálás magzatmzgásk számának csökkenése ösztril szintjének emelkesése a nyálban kezelés: hspitalisati, enyhe sedati, cerclage (méhnyak zárás) kraszülés kai: idő előtti burkrepedés chriamninitis magzati anmaliak lepény anatómiai, tapadási, beágyazódási rendellenességei méh fejlődési rendellenességei túlfeszült uterus intrauterin magzati elhalás asszisztált reprducti anyi, magzati javallatú elektív kraszülés indítás terhességi kr elszámlása miatti szülésmegindítás fenyegető kraszülés kezelése - ágynyugalm - hydral infusi - tklysis: atsiban, Saletanl, Mg SO₄ - iv antibiticum prfilaxis - szterid prfilaxis hét között, IRDS megelőzésére 2x 12mg betamethasn 24 ó különbséggel 4x 6 mg dexamethasn 12 óránként eltekintünk tőle, ha a szülés 1-2 ó belül lezajlik kraszülött veszélyeztetettsége szülés alatt

33 - magzat szülési szresszhez való adaptatija - lepényi keringés rmlik hypxia - - fájásk intracranialis nymás fkzódik agyi ischaemia érsérülés - pulmnalis szöveti hypxia, ischaemia csökk. surfactant - agyi autregulati megszűnik emelkedik az agyi vérnymás peri-,intraventricularis vérzés Intrauterin retardati kivizsgálása, és kezelése tétel - lepényelégtelenség ( insufficientia placentae) méhlepény villsus felszíne III. trimeszterben csökken - magzat 10 percentilis alatti IUGR ( intrauterin grwth retardatin) SGA ( small fr gestatinal age) fetus parvus retardatus - szimmetrikus frma: (prprtinalt, krai kezdetű)) egész test aránysan elmarad a fejlődésben anyai vese-, érbetegség, vírusinfecti, magzati chrmsma aberratik - assimmetrikus frma: ( disprprtinalt, késői kezdetű) hssznövekedéshez képest a súlyfejlődés marad el anyai hypertensi has növekedése leleassul a fejkörfgathz képest ( máj, izmtömeg, bőr alatti zsírszövet) Magzati srvadás kai: anyai: placentaris: életkr 35 év etnikum anyai vérkeringés ( HT, praeeclampsia, vesebetegség, asymptmas bacteriuria, szívbetegség, tüdőbetegség, anaemia, thrmbphilia kis anyai testsúly, testmagasság 50kg> anyai alultápláltság, alkhlizmus uterushypplasia méh fejlődési rendellenessége pszichés megterhelés chrnikus fcalis placentaris abrupti

34 beszűkült umbilikalis keringés kb 70%ban uterplacentaris keringészavar( a. uterina krai diastles kimélyülés) magzati: cngenitalis structuralis anmaliak ( CV, csntvázrendszer) chrmsmaaberrati ( 18, 13) (21 nem kz!) fertőzés ( CMV, rubela, Txplasma, Listeria) többes terhesség egyéb: teratgén szerek, drgk ( anticnvulsiv gyógyszerek) alkhl, dhányzás antifszflipid szindróma ( antikardilipin, lupus anticagulans) chrnikus hypxia, hypglycaemia, kórs placentati Szűrés, diagnsztika - symphysis-fundus távlság - haskörfgat - UH bimetria III. UH héten BPD,AD,HC,AC nrmálisan 28.héttől a BPD és AD azns - lighydramnin - Dppler UH: a uterinaban magas ellenállásérték, krai diastles kimélyülés - szerlógiai TORCH vizsgálat ( txplasma, rubela, CMV, Herpes) - chrdcentesis Therapia: - nő fektetése - glukóz infusi - kis dózisú acidum acetilsalicylicum (PG anyagcsere) - CTG mnitr retardalt magzatk - hüvelyi szülést rsszul tlerálják

35 - hypthermia, hypglycaemia, hypcalcaemia, plycythaemia, hyperviscsitas - neurlgiai, mentalis eltérések, CV, HT, AMI, agyvérzés tétel Mélyvénás thrmbsis prfilaxisa, diagnsztikája, kezelése - anyai mrtalitás vezető kai közül az első hármban van - terhesség a VTE gyakriságát 5-10xre emeli - császár után 10x gyakribb - várandósk ezrelékében frdul elő - terhesség alatt inkább thrmbsis, szülés után inkább tüdőemblia - terhességben fkzódik a vér alvadéknysága, lasul a vénás keringés az alsó testfélben, érfalkársdás a szülés alatt - alvadási faktrk növekednek, fibrinlítikus aktivitás csökken - prteinchez, prteinshez kötött endgén anticaguláns aktivitás csökken - szerzett (aktivált) prteinc APC rezisztencia alakul ki - alsó végtag, kismedence nagy vénái kitágulnak v. ppliteatól a VCI felé nő a vénatágulat mértéke vénás pangás nagybb a kismedencében, mint az alsó végtagban szülés után 6 héttel visszatér a nrmál állapt - lágy szülőcsatrnán mindig keletkezik érfalsérülés, főleg műtétkr Thrmbphilia szülés előtt és után 2 nappal VTE kckázata 100x VTE sbetegek %nak hátterében V.faktr pntmutatija, Leiden mutati VTEre hajlamsít - immbilizati heterzygta M-n 9%ban thrmbusképződés 5-10x tünetmentesek 4%ban a perinatalis időszakban hmzygta nagyn ritka VTE kckázata x

36 - műtét utáni állapt - besitas - multiparitas - 35 évnél magasabb életkr - súlys praeeclampsia - malignus daganatk - varicsitask - CV betegségek Phlebthrmbsis prfunda lábikra feszülése, duzzadása, érzékenysége Hmans tünet- lábfej drsalflexijakr fájdalm patellatól egyenlő távlságkra mért körfgatkülönbségek ( 2cm) erythema, melegség phlegmasia cerulea dlens: extrém duzzanat, cyansis, fájdalm phlegmasia alba dlens: duzzanat, fájdalm, reflexes arterias spasmus miatt sápadt szín kismedencei vénás thrmbsis: varialis vena/ lig. rtundum varicsus vena thrmbsisa Diagnsztika egyldali alhasi fájdalm - vengraphia ma már nem használják - impedencia pletysmgraphia áramláscsökkenés kimutatása vénás vlumen váltzásával kapcslats elektrms ellenállás cmbra mandzsetta vénás elzáródás gyrsan megszüntetik vénás vlumen váltzása - clr Dppler UH: vénás áramlás sebességét, Valsalva manőver, váltakzó kmpressziók után - real time kmpresszis UH: femralis, pplitealis vénák összenymhatósága - MRI ritkán lehet thrmbsis a prtalis, lienalis, renalis, cerebralis sinuskban, v. iliacaban Szövődmény

37 Tüdőemblia mrtalitás 15% dyspne tachycardia mellkasi fájdalm, tachypne, száraz köhögés, vérköpés syncpe - hallgatózással: I pulmnalis ékeltsége, pleuralis dörzsölés - labr: LDH, bilirubin, thrmbglbulin, fibrinpeptid, D-dimer - ventillatis-perfusis tüdőscintigraphia, vérgázanalízis po₂<80 Hgmm, pco₂ nrmalis, vagy alacsnyabb - echcardigraphia: jbb kamra megterhelés, tricuspidalis billentyű elégtelenség, a. pulmnalis tágulata - pulmnalis angigraphia - spiralis CT Therapia therapias anticagulans kezelés 1-2 hónapig NE Na-heparin i.v óránként 100 NE/ttkg LMWH s.c. szülés előtt adagt felére csökkentjük, prfilactikus adag szülés után 6hétig vagy 3-6 hónapig flytatjuk, ralis anticagulansra áttérünk 2 nap múlva ( kumarin) - nem frakcinalt heparin is alkalmazható 5000 NE Na heparin iv+ 500 NE/ttkg/nap Ca heparin adagra sztva - mh: steprsis, túlérzékenységi reakció (LMWH nak nincs) Megelőzés thrmbcytpeniat indukálhat (HIT) - anamnesisben VTE, % ban ismétlődik

38 - rizikófaktrk: antithrmbin III defektus, Leiden hmzygta, antifszflipid syndr. prfilaktikus napi 1x s.c. LMWH 100 NE/ttkg II trimesztertől 2xre növeljük az adagt acetylsalicilsav napi 100mg 40.tétel Appendicitis acuta differencial diagnsisa - előfrdulása 1/ I. II. trimeszterben gyakribb - hasi nymásérzékenység szkatlan helyen a fájdalm helye és jellege váltzik a terhesség nagyságával I.trim: jbb alsó quadrans Mc Burney pnt óramutató járásával ellenkező!!!! irányba: uterus a cecum dislcatijat kzza esetleg inguinalisan, háti ter.re sugárzó fájdalm III. trim: jbb felső quadrans nymásérzékenysége/ diffuz fájdalm labr: fvs 15G/l, leuccytsis ( de ez fizilógiásan terhességben is lehet ennyi) Therapia bizts diagnsiskr lapartmia? mérlegelendő - uterus mérete - terhességi kr - fájdalm helye - peritnealis izgalmi jelek terhesség krai szakaszában jbb alsó quadransban rácsmetszés ( maximalis nymasérzékenység területén diffúz hasi fájdalm median lapartmia ha a magzat érettsége megengedi appendectmia+ császármetszés Prgnsis több, mint 24 ó fennálló fájdalm

39 leuccytsis ( granulcytsis) perfrati terhesség nagysága terhesség alatti műtét kapcsán - kraszülés % - magzati veszteség 3-5%, perfratikr 20% - anyai halálzás nő elkésett diagnsis, perfrati, peritnitis Differenciál diagnsztika salpingitis variumtömlő rupturája adnexumtrsi acut appendicitis, diverticulitis acut pyelitis, vesekő acut chlecystitis, pancreatitis gymr, dudenum, véknybél perfrati mesenterialis lymphadenitis Chrhn betegség lépinfarctus, lépruptura 41. tétel Lepld féle műfgásk (külső tapintáss vizsgálattal: magzat fekvése, állása, tartása, előlfekvő rész, beilleszkedés, uterus nagysága, defrmitása megálapítható) 1. Lepld műfgás hanyatt fekvő nő jbb ldaláról, szemben vele, mindkét kézzel brdaívvel párhuzamsan, uterus felett benymva a hasfalat méh fundus magassága, alakja, magzati nagyrész harántfekvésben ures fundus tapintható 2. Lepld műfgás

40 has ldalán kezeit lefelé csúsztatja érezhető a magzat háta, másik kéznél a magzat hasi ldalán a végtagk ( aprórészek) ha mindkét ldaln nagyrész ( kpnya, far) tapintható harántfekvésben van 3. Lepld műfgás jbb kézzel abductis helyzetben a symphisis fölött benymja a hasfalat előlfekvő rész kpnya kemény, gömbölyű, sima képlet tapintható far puha, kicsi harántfekvéskr bemenet üres előlfekvő rész visznya a medencebemenethez bemenet felett mzgatható bemenetre illeszkedett bemenetre nymtt bemenetben rögzült 4. Lepld műfgás vizsgáló anya feje mögé, symphisis fölött benymja a hasfalat, előlfekvő rész közrefgja megindult szüléskr fej áthaladt e a medencebemeneten felfelé keskenyedő rész észlelhető legnagybb kerület már átjuttt a bemeneten hmlktartás/ arctartás ( szöglettörés a tarkó és hát között) deflexis tartás megítétlése 5. Lepld műfgás ( Zangermeister féle kiegészítő műfgás) jbb kéz szeméremcsntra, bal kéz a kpnyára kpny síkja mélyebben van, mint a szeméremcsnt nrmálisan kpnya prmineál (előemelkedik)/ egy síkban van téraránytalanság, beill. rendell. 42. tétel

41 Amniscpia - mandrinnal elláttt fémcsövet vezetünk a nyittt nyakcsatrnán át a magzatburk alsó pólusáig - mandrin eltávlítása után hideg fénnyel megvilágítjuk - elővíz színét, mennyiségét megvizsgáljuk - magzatvíz tiszta, bene fehér flcculusk úsznak, akkr a vizsgálat negatív vizsgálat másnapnként ismételhető - ha a víz zöld (mecniums), vagy megkevesbedett, a vizsgálat pzitív chrnikus hypxia keringésredisztributi GI rendszer vérellátása csökken bélperistaltica fkzódik mecniumt ürít Amniscpia mérlegelendő betöltött 40. hét lepényi elégtelenség praeeclampsia hét megindult szülés 38. héttől magzati szívhang anmalia héttől terhelő anamnesis 38. héttől burkrepedés gyanújakr Ellenjavallatk vérzés Szövődmény álnegatív: placenta praevia burkrepedés infecti - rögzült kpnya esetén, mecnium ürítés ellenére az elővíz tiszt lehet elkerülhető, ha az amniscpia előtti vaginalis vizsgálatnál a kpnyát kiemeljük

42 - anusatresia tétel Burkrepedés diagnsztikája, idő előtti burkrepedés Fizilógásan a burkrepedés: tágulási szak végén, méhszáj eltűnésekr reped meg ( ruptura membranrum) - ettől eltérő időpntban rendellenes idő előtti: magzatburk a szülés megindulása előtt reped meg, függetlenül a máhszáj statustól krai: fájásk megindulását követően, tágulási szakban, de a méhszáj eltűnése előtt késői: kitlási szakban, méhszáj eltűnés után sem reped meg burk húzó hatása a lepényre krai lepényleválás magas: burk nem a méhszáj területén, hanem magasabb régióban reped, ez lehet idő előtti, vagy krai is (magzatvízszivárgás, látszólag álló burk mellett) burkrepesztéssel kmplettáljuk Idő előtti kk: - betöltött 24. hét után a fájásk megindulása előtt reped meg - terhességek 10-20%ban - gyógyulásra nincs esély, mert a burk nem vascularizált 1. anyai genitalis, húgyúti infecti PH felbrul clpitis, cervicitis, chriamninitis, bakt. vaginsis baktérium termelte kllagenáz, elasztáz hasítja a kllagént magzatburkban perxidáz rendszer szabad gyök képződés szövetszétesés csökent PH, Ig hiány nyák védelmi funkció elégtelensége (első védelmi vnal) fszflipáz prsztaglandin cntractik burk gyengülése 2. cervix incpetentia burk alsó pólusának védelme hiányzik 3. fenyegető kraszülés előlfekvő kis magzati kpnya nem tömíti a bemenetet méhűri nymás nő víz teljes súlya a burk alsó pólusát érinti 4. plyhydramnin, ikerterhesség túlfeszülés 5. amnicentesis, chrinbhly mintavétel

43 6. cervixen végzett műtétek 7. citus 8. anamnesisben idő előtti burkrepedés 9. nymelemhiány: réz, cink 10. táplálkzási elégtelenség 11.burk szöveti szerkezetének váltzásai: Ehler-Danls sy 12. gyakri hüvelyi vizsgálat Diagnsis - anamnesisben: magzatvízszivárgás, magzatvízflyás (amnirrhea, hydrrrhea - fiziális vizsgálatkr magzatvízflyás prvkálható: Valsalva manőverrel, fundus nymásával - amniscpia: magzat hajas fejbőre látható - UH: lyghydramnin, kényszertartás - hüvelyváladék vegyhatása: magzatvíz: PH 7-7.7alkalikus irányba tlja a hüvely PHt nitrazin indikátr kék lesz brómtimlkék indikátr kékesszürke - arbrisati (páfránylevél teszt): tárgylemezen beszáradt hüvelyváladékcsepp páfránylevél rajzlatú lesz - hüvelyváladék mikrszkóps vizsgálata: magzati hámsejtek, lanug, magzatmáz range sejtek níluskék hatására - AFP kimutatása a hüvelyváladékban - placentaris αmikrglbulin - intraamnialis festékbefecskendezés: higíttt metilénkék, Evans kék magzatvízbe injectálva, cervixen keresztül szivárg feltáráskr Szövődményei kraszülés krai lepényleválás köldökzsinór, magzati aprórész előreesés

44 ascendal méhűri fertőzés Teendők - 36.hét után infecti kizárása magzati distressz kizárása cervix állapta, méhszáj tágassága ( Bishp pntszám) méh fájáskészsége, xitcinérzékenysége - ha a szülés 6órán belül megindul, teendő nincs - szülés nem indul meg, cervix érett 1-2ó múlva xytcin infusival fájást keltünk - éretlen cervix, neg. xytcin érzékenység prsztaglandinnal cervixérlelés - ha az xytcin eredménytelen, magzati distessz áll fen császár hét közt szterid prfilaxis (24-48 ó szülés késleltetés) fájástevékenységet tclyticummal szüntetjük meg - 33.hét előtt lehető legtvább késleltetjük szteri prfilaxis knzervatív kezelés hőmérőzés anyai pulzus vizsgálata fvs, CRP cervixváladék leltás CTG, UH, flwmetria ascendal méhűri fertőzés megelőzésére 37. hét előtt systemas AB prfilaxis (ampicillin iv. 2g 6óránként, cephalsprin, metrnidazl) magzatvíz lényeges csökkenése tüdőhypplasia, Ptter szekvencia intraamnialis infusi: transcervicalis catheterrel / transabdminalis amnicentesissel (Ringer infusi) kraszülés késleltetésére nincs idő szterid iv.

45 surfactant kezelés intraamnialisan (aminphillin) magzatnak direkt im. 45.tétel Primer, secunder fájásgyengeség kezelése - cervix nrmalis tágulását Hgmm intenzitású 10percenként 3-5alkalmmal cntractik - ha a fájásk rendszertelenek, cervix nem fejlődik ki, méhszáj tágulása lassú, cervix becsípődhet az előlfekvő rész elé szülés nem halad fájásgyengeség ka pntsan nem ismert uterusban izm-kötőszövet arány, ksz irányába tlódik cntractilis fehérjék menny kevés ingerület, cntractis hullám terjedése akadályztt időbeli fellépés alapján: 1. Primer: szülés megindulásának kezdetétől gyengék, rendszertelenek, ritkák, hatástalank kai: - genitalis hypplasia - uterus fejl. rendell. - myma uteri - uterusn végzett műtétek pl.: császár, myma, uterus septus - méhizmzat túlfeszülése - fekvési rendellenesség - fiatal, vagy idős primipara - elhízás, anyagcserezavar, DM - antepartum vérzés, anaemia - cephalpelvicus disprprti: szűk medence, nagy magzat 2. Secunder: vajúdás kezdetekr még nrmalis, majd később gyengült, renszertelen, elhúzódó szüléskr uterus kifáradása, kimerülése kai: - téraránytalanság (tartási, fekvési, beilleszkedési rendell, szűk medence)

46 - rigid cervix - idős primipara - alultápláltság - infecti, febris in partu - praeeclampsia - spasmlyticumk, fájáskeltők túlztt használata - fájdalmcsill. helytelen használata - dehydrálás, kimerülés - anyai izmgyengeség Méhizmzat nyugalmi tónusa alapján 1. hyptnias uterus alaptónusa alacsny, cntractik ritkák, rövidek uterus könnyen redőbe emelhető 2. nrmtnias ritka cntractik, gyenge, rövid, alaptónus nrmális 3. hypertnias kis amplitudójú fájásk, gyekran, alaptónus fkztt felismerés: - méhszáj tágulása lelassul, stagnál, előlfekvő rész helyzete nem váltzik - belső tcmetria (intrauterin nymásmérő) - külső tcmetria: CTG - uterus megtapintása, cntractik észlelése Kezelés 1. vajúdó pihentetése (sedatívum), rehidralas (kalrizálás) 2. beöntés 3. testhelyzet váltztatása: ldalt fekve fájásk ritkák, de intenzívebbek hanyatt: cntractik gyakrabban, de kisebb intenzitással 4. burkrepesztés (amnitmia): kpny a medencebemenetben jbban tágít

47 5. fájáskeltők: xytcin szövődmény: túl erős fájásk magzati asphyxia, méhrepedés, lepénylevállás Fájásgyengeség következménye: szülés elhúzódása, elakadása, méhizm atnia császármetszés indicatija lehet 46. tétel Kórs CTG lelet jellemzői IU állapt megítélésére, magzati szívműködés, fájástevékenység megítélésére CTG( cardi tcgraphia) NST ( nn stress teszt) - egyes szívakcók közötti időtartamból számítja ki az egy percre vnatkztattt szívfrekvencia értékeket - alapfrekvencia váltzásai, és a fájásk hatására bekövetkező szívfrekvencia váltzásk külső, indirekt: hasfaln keresztül, fájásk intenzitása nem ítélhető meg elektróddal: kpnyára helyezik, direkt EKG elvezetés, magzati szívfrekvencia belső, intrauterin: fejbőrelektróddal, fájástevékenységet intrauterin catheterrel intraamnialisan Alapfrekvencia: egységnyi idő alatt (10perc) mért szívfrekvencia átlag, 2 cntracti közt /min tachycardia: szívfrekvencia tartósan >10min, 160/min< kai: mérsékelt: /min súlys: /min sympathicus tónusfkzódás hypxia utáni kmpenzati anyai lázas állapt chriamninitis magzati anaemia atrpin, βmimeticumk hyperthyresis hypxia

48 bradycardia: szívfrekvencia >3min, 120/min alatt mérsékelt: /min súlys: 100/min alatt magzati hypxia legfntsabb jele! anyai hyptensi anyát balra fektetjük magzati hypertnia köldökzsinór kmpresszió részleges, krai lepényleválás magzati szívfejlődési rendellenesség, ritmuszavar Oscillati ( variabilitás): egymást követő szívakciók között eltelt időkülönbség keringő vérmnnyiség jelentős rezervkapacitással rendelkezik nagybb vérkínálat esetén gyrsabban ver a magzati szív irregularis scillati: vérvlumen kínálat váltzása xigénellátttságt tükrözi a jó scillati ( 3-6/min) beszűkült scillati: O₂elátttsági zavar (2 /min alatti) lassú: 3-5 szívakció alapján átlaglt szívfrekvencia érték gyrs: szívakciók közt eltelt idő (pillanatnyi szívfrekvencia) Amplitudó: szívfrekvencia váltzás legmagasabb és legalacsnyabb érteke közötti különbség (egy perc alatt észlelt pulzusszámváltzás) néma: <2/min, beszűkült: 2-4/min, nrmális: 5-15/min, hullámszerű: 15-25/min, saltatricus: >25/min Frekvenciaváltzás: egy perc alatt bekövetkezett váltzásk, ciklusk száma lassú: <2/min, nrmális: 3-6/min, gyrs: > 6/min Accelerati: 1. Spradikus: másdpercig tartó pulzusszaprulat, ampl: 10-30/min 32. hét előtt: amlp: 10/min, tartam: 10mp-2perc 32.hét után: ampl: 15/min, tartam: 15mp-2perc elhúzódó accelerati: 2-10perc tartamú

49 magzatmzgáskat acceleratik kísérik (fizilógiásan) 3. Peridikus: cntractik hatására fájásszinkrn frekvenciaemelkedés Decelerati: fájásk alatti átmeneti hypxiat kmpenzálja így 1. Spradikus: uteruscntractiktól független, néhány másdpercig tart, ampl.: 10-30/min DIP O( decelerati intra partum): magzatmzgáskkal összefüggő részleges köldökzsinór kmpresszió 2. Peridikus: cntractik hatására kialakuló szívfrekvencia váltzásk fizilógiásan a kntractik alatt a magzat O₂elátását a placenta rezervkapacitása kmpenzálja DIP I. (krai egyidejű lassulás): fájás hatására átmenetileg fkzódik az intracranialis nymás, vagus kp izgalma cntractikkal egyidőben kezdődik, azzal szinkrn lassulás mélypntja, cntracti csúcsa egybeesik, vagy a késés 10mp> cntracti végére az alap szívfrekvencia az eredeti értékre visszatér alapfrekvencia nrmalis DIP II. (késői lassulás): kórs fetmaternalis véráramlás, lepényi elégtelenség miatt a kmpenzációs mechanizmus kársdik sav-bázis egyensúly kezdődő zavarára utal!!! cntractik alatt uterplacentaris perfusi csökken magzati hypxia ismétlődő decelerati: ha a cntractik felét kíséri szívfrekvencia csak a fájás kezdete után lassul, késés 10s< csökkenés maximuma nem esik egybe a fájás csúcspntjával alapfrekvencia csak fájásszünetben alapfrekvencia nrmalis, vagy tachycard variabilis DIP: kmpresszió alá kerülő köldökzsinór köldökzsinór anmalia cntractihz visznyítva a szívfrekvencia csökk. más, más időpntban kezdődik deceleratik frmája váltzó

50 kedvezőtlen prgnózis, ha decelerati visszatérő ága ellapsdik lassulás alatt megszűnik az scillati lassulás előtt nincs accelerati lassulást kmpenzatórikus tachycardia követi lassulás után az alpfrekvencia nem tér vissza az eredetire decelerati duplázódik kórs, ha (3x 60as szabály) magzati szívfrekvencia a decelerati alatt 60/min alatti eredeti alapfrekvenciáhz visznyítva az alapfrekvencia 60/minal alacsnyabb ritmusba lép előbbiek bármelyike 60 mp nél hsszabb ideig tart Kórs CTG - alapfrekvencia 100/min alatti, vagy 160/min feletti - késői deceleratik - variabilitás (scillati) beszűkült, ampl. 5 alatti - súlys variabilitás lassulásk - fájásk alatt fellépő krai lassulás, ha a frekvenciacsökkenés 30/min meghaladja 47. tétel Szövődménymentes hüvelyi szülés vezetése Szülés mechanizmusa - méhszáj eltűnése méh+hüvely közös csővé alakul (canalis parturiens) +lágyrész tldalékcső - belső tömítés: magzati kpnyáhz hzzásimul a méhfal - külső tömítés: szülőcsatrna külső fala hzzáfekszik a csnts medencefalhz - magzathenger: alsó, felső végtagk a mellkashz símulnak - legkisebb ellenállás elve: magzat beilleszkedése, haladása

51 I. frgás: kpnya flexi II. III. IV. frgás: belső frgás frgás: deflexi frgás: külső frgás - kiskutacs előre frg(vezérpnt), nyílvarrat a ferde átmérőbe, majd egyenes átmérőbe - átmérők medencebemenet: egyenes: 11cm, haránt: 13.5, ferde: 12.5 kpnya: nagy haránt: cm, kis ferde: 9.5, egyenes: 12, nagy ferde: 13.5 fej kerület: 32cm, váll: 34, csípő: 28cm - kpnya alakváltzása: fejdaganat ( caput succedaneum) nrmális tartásban I. állás: kiskutacs előtt kissé jbbra II.állásban: kiskutacs előtt kissé balra - magzat helyzete kpnya mzgatható a bemenet felett kpnya részlegesen rögzült külső vizsgálat: kpnya kifelé szélesedő segmentumát belső vizsgálat: vezérpnt(kiskutacs) interspinalis sík felett nyílvarrat a haránt átmérőben, medenceöböl üres kpnya legnagybb kerületével medencebemenetben rögzült külső: kpnya kifelé szélesedő segmentumát belső: nyílvarrat a bemenet haránt átmérőjén, veérpnt az interspinalis síkt éppen eléri kpnya a medence üregében magasan külső: kpnya már nem tapintható belső: nyílvarrat a haránt és ferde átmérő között, vezérpnt az interspinalis síkn áthaladóban, nagykutacs tapintható, kpnya a keresztcsnt vájulatának felső részét kitölti kpny a medence üregében mélyen külső: vállak

52 belső: nyílvarrat a ferde átmérőben, nagykutacs és mindkét tuber parietale tapintható, sacrum vájulatát a kpnya tölti ki kpnya a medence kimenetben külső: vállak belső: nyílvarrat az egyenes átmérőben, kpnya az egész kismedencét kitölti 1. Tágulási szak 94% kpnyatartás, primiparáknál: 9-11ó, multiparáknál: ó - beilleszkedés: kpnya a nyílvarrattal a haránt átmérőbe tengely szerint látens fázis: cervix rövidülése, krai tágulás (3cm ig) aktív fázis: méhszáj tágulása primipara: 1.2cm/ó, multipara: 1.5cm/ó cervix tágulása: cervix megrövidülése, elvéknydása, nyakcsatrna kifejtődése ( 1-2cm 4,6,8cm) keskeny peremként ( tűnő félben), eltűnt méhszáj burkrepedés spntán multiparáknál: külső msz 2-4cm, belső: 1-2cm - méhszáj eltűnésével a kpnya a bemenetbe ékelődik - belső vizsg: nyílvarrat, kis, nagykutacs elérhető - kpnya első frgása (flexi) 2. Kitlási szak primiparáknál: 50-60perc, multiparáknál: 25-30perc méhszáj eltűnt burk nem áll előlfekvő rész (kpnya) legnagybb kerülete áthaladt a medencebemeneten vezérpnt az interspinalis síkt meghaladta kpnya egyre mélyebbre kerül végbelet nymja székelési inger reflexesen nym, tlófájásk

53 kpnya belső frgását végzi nyílvarrat a haránt átmérőből a jbb (I.állás) vagy a bal (II. állás)(magzat háta anya jbb ldala felé tekint)ferdén keresztül egyenes átmérőbe jut vezérpnt előre tekint fej ldalirányba hajlik tarkó megtámaszkdik a symphisis alatt gát előtt kigördül a fejtető, hmlk, arc ( deflexi) fej külső frgása I. állás: arc az anya jbb cmbja felé II. álás: arc az anya bal cmbja felé váll a bemenet haránt, az üreg ferde és akimenet egyenes átmérőjén halad át 3. Placentaris szak: magzat megszületésétől a placenta távzásáig 5-20perc lepény leválása: méh összehúzódik, fundus a köldök magasságában decidua basalisban, spngisus rétegben leválik leválás módja: Schultze féle: 70%ban lepény közepén retrplacentaris haematma segíti a széli részeket Duncan: 30%ban placenta szélén decidua basilaris egy része a tapadási helyen mara prsztglandin szabadul fel méhösszehúzódásk érkmpresszió vérzés megszűnése ( vérveszteség: ml) lepényleválás jelei méh tarajsdása: gömbölyű fundus egyenetlenné válik, magasabbra, köldök felé húzódik, jbbra kibltsul Küstner jel: szeméremcsnt fölött nymva, KZS nem húzódik vissza a hüvelybe KZS jel: KZS 5-10cm rel lejjebb csúszik levállást követő vérzés

54 lepény megszületése Baer féle műfgás: hsszanti redőbe emeljük+hasprés Credé műfgás: fundust összenymva+kzs enyhe húzása 4. Pstplacentaris szak: lepény megszületése utáni 2óra méh jól összehúzódtt, fundus a köldök és symphisis közt cervix, hüvely gát sérülések ellátása vérzés: atnia, retenti, sérülés Szülés vezetése 1. Felvétel a szülőszbára magzati szívműködés, CTG anamnesis: alhasi fájdalm, fájásk rendszeressége, vérzés, burkrepedés, csökkent magzatmzgás életkr, utlsó menses első napja, ciklus hssza, szabálysság, havi vérzés időtartama, terhesgndzás, szülés várható időpntja, előző terhességek, szülések száma, ideje, helye, leflyása, terhesség kra, lactati ideje, újszülött(ek) neme, súlya, srsa leletek, szűrővizsgálatk általáns állapt ( visszerek, edema) gyógyszerek, allergia, dhányzás terhesség alatti hízás, széklet, vizelet testmagasság, vérnymás, hőmérséklet, vizelet, plzus, belső vizsgálat prti cnsistentiaja, helyzete (merre tekint, megtarttt, kifejtett, elsimult) méhszáj (cervix) tágassága(ujjbegynyi, ujjkúpnyi, 1-4ujjnyi, tűnőfélben, eltűnt előlfekvő rész ( fej, far, aprórész, haránt/ferde fekvés) kpny/far medencéhez visznyíttt helyzete (mzgatható, illeszkedett, rögzült, magasan, mélyen az üregben, kimenetben) vezérvnal, vezérpnt

55 burk áll, magzatvíz flyik, színe, szaga 2. szülő nő előkészítése szülés megindult, de 1-2 órán belül nem várható a lezajlás beöntés ha a burk nem áll, előlfekvő rész nem rögzült, a vjúdó nem kelhet fel vulva szőrzet lebrtválás vulva fertőtlenítése 3. Tágulási szak anya felügyelete: méhcntractik: 15percenként, RR, testhő: 2óránként, pulzus: óránként infusiban flyadék, elektlit, glukózbevitel magzat CTG ellenőrzése 4. Kitlási szak anya ellenőrzése:nem szabad magár hagyni, veszélyes vérnymásingadzás magzat észlelése: bradycardia, arritmia aznnal befejezés méhszájeltűnés ellenére, ha a kpnya legnagybb kerülete nem haladt át a bemeneti nyílásn: császár javalltt nymásk irányítása: tlófájásk 40-50mp ig tartnak, fájásszünet: 1.5-3percig, kitlási szak max 60perc kpnya kifejtése: 48.tétel Episitmia: lerövidíti a kitlási szakt, gát nem feszül túl, berepedés nem lyan valószínű 1% Lidcain érzéstelenítés maximalis feszülés időpntjában jbb ldali medilateralis (centrlateralis) utlsó, vagy utlsó előtti tlófájás előtt centralis (epi. mediana) gátljuk a fej hirtelen kigördülését, segítjük a fej deflexijat

56 védjük a gátat, fejet a szeméremcsnt felé emeljük gátvédelem váll, törzs kifejtése: kpnyát lefelé húzzuk, symphysis alatt megszületik az elülső váll, fejet felfelé emeljük, gátat védjük placentaval azns magasságba helyezzük a magzatt placentaris ransfusi KZSt leszrítjuk, átvágjuk (mphaltmia), placentaris véget lefgjuk 5. Lepényi szak vezetése knzervatív: várakzunk, míg megszületik a lepény ürítse ki a hólyagt méhet nem érintjük el a kezekkel a méhtől leválás jeleikr hasprés, Baer, Credé féle műfgás aktív: méhösszehúzó szert adunk, hgy leváljn a lepény 1-2ampulla (5-10NE) xytcin KZS húzása 2-3 percen belül levállik a lepény, ritkább az atnia placenta vizsgálata anyai felszín: ctyled nem maradt e az uterusban, ha igen méhűri betapintás magzati felszín:kzs tapadás, 2a.1v. umilicalis megléte, erek lefutása, burk hiánytalan, erek végződése, szélig futó ér melléklepény maradt bent 6. Pstplacentaris szak hüvelyi steril feltárás: cervix, bltzat, hüvelyfal minden vérzést öltünk sebzug egyesítése után 1 vagy 2 rétegben öltjük süllyesztett öltések, bőrsebszélek egyesítése, levatr öltés, bőrvarrat Szülési sérülések Lágyrészsérülésre hajlamsító tényezők szövetek nem megfelelő táguléknysága nagy magzat

57 szűk hüvely gyrs, rhams szülés előlfekvő rész rendellenes tartással nagybb átmérővel halad át a szülőcsatrnán szülésbefejező műtétek nem megfelelő gátvédelem Gátsérülések Ellátása felszínes gáti hrzslásk (laceratik)+hüvely alsó része+m. levatr ani fasciaja sérül 1. első fkú gátsérülés: cmmissura psterir bőre+izm feletti szövetek (fékrepedés) ruptura frenuli 2. másdfkú: átszakadnak a gát izmai, de a m. sphincter ani externus nem érintett (ruptura perinei incmpleta) 3. harmadfkú: m. sphincter ani externus is sérül (ruptura perinei ferecmpleta) 4. negyedfkú: rectum mellső fala+bél mucsaja is átszakad ( ruptura perinei cmpleta) - nyálkahártya felett vezetett csmós öltésekkel - m. sphincter ani externus rstjait egyesítjük - medencefenék izmait - hüvely, gátsebeket hüvelysárülés: középső, felső harmadában hsszirányú sérülések, akár a bltzatig húzódóan öltésekkel a sérülés alapját is felvesszük mellső hüvelyfal laceratija az urethra közelében m. levatr ani sérülése: megszakad a levatrszárak és az endpelvicus fascia integritasa fascia elszakad levatrszárak eltávldnak késői következmény: medencefenék támasztórendszere kársdik rectcele: rectum a hüvelybe bltsul cystcele: húgyhólyag hüvelybe való bebltsulása helytelenül elláttt episitmia rectvaginalis fistula vulva sérülései: felületesen kisajak, clitris, húgycsőnyílás

58 haematma vaginae et vulvae: elszakadnak a hüvely felszíne alatt a parclpiumban futó rétegek lapszerint elmzdulnak egymásn erek, fájdalm, kínzó székelési inger aláöltés, drain, nymókötés méhszá/méhnyak repedés (ruptura cervicis uteri) ha a méhszáj fölé terjed incmplet uterus ruptura kötelező hüvelyi feltárás repedések aláöltése 49. tétel APGAR érték - megszületés után 60mp múlva, placenta megszületésétől függetlenül értékeljük magzat intrauterin állaptára utal - 5 bjektív jel (szívfrekvencia, légzés, izmtónus, reflexingerlékenység, bőrszín)!!! 0,1,2 pntt adunk részenként, összesen 10 (legjbb) - 5perccel a megszületés után ismét pntzunk késői kimenetel előrejelzése APGAR nincs szükség beavatkzásra APGAR mérsékelten deprimált újszülöttön taktilis stimulust kell alkalmazni, xigént kell adni, arcmaszk, garatsznda APGAR súlysan deprimált újszülött (asphyxias) intubalas, lélegeztetés, szívmassage, gyógyszerelés - addig ismételjük 5 percenként az APGAR meghatárzást, míg 8as nem lesz szívfrekvencia nincs 100/perc alatti 100/perc feletti légzés nincs felületes, szabálytalan jó, sír izmtónus petyhüdt végtagk enyhe aktív mzgás flexiban reflex nincs arcfintr köhög, tüsszent bőrszín sápadt, cyanticus rózsás test, kék végtagk rózsás Az újszülött ellátása 50. tétel

59 Szülőszbai ellátás 1. APGAR állaptmegítélés 2. bőr megszárítása: magzatvíz felitatás, hőveszteség megelőzése 3. melegítés 4. légutak szabaddá tétele: arc letörlése, ha anyák légzési akadályt képez, leszívjuk a szájüreget, rrjáratkat, naspharynxt 5. gymrt csak akkr szívjuk le, ha lélegeztetni fgunk, vagy ha véres/mecniums a magzatvíz/ dudenum atresia, rekeszsérv áll fenn/ császármetszés után magzatvizet esphagus, rrjáratk átjárhatósága 6. ha nincs spntán légzés: pzitív nymású lélegeztetés( maszk, endtrachealis tubus) 7. köldökellátás: leszrítás steril kapccsal (2a, 1v. umbilicalis átmetszete), jóds fertőtlenítővel megérintjük, steril gézzel fedjük, alkhl+sebhintőpr 8. fürdetés: steril, nedves törlővel, magzatmáz megtartásával (savas vegyhatás, védelem, antixidáns, tisztítás) 9. testméretek meghatárzása? testsúly, testhsszúság, fej, mellkerület 10. Apgar szndázás: rrjárat, nyelőcső, végbél átjárhatósága 11. aznsításra szlgáló jelzés a csuklóra 12. szemelátás: 1% ezüst acetat/nitrát (Credé féle prfilaxis) Újszülött ellátása sztályn 1. K vitamin prfilaxis: első 1-2 órában 1mg phytmenadin( Knakin) im/2mg p. kraszülötteknek 1mg/ttkg im. 2. ha az anya HepaB surface Ag pzitív (HbsAg), újszülöttnek első12órában aktív ( HB Vax II) 10mg im. +passzív védőltás kraszülöttnek csak passzív aktív immunizálás 2000g< 3. 24órás krban BCG 0,1 ml élő attenualt ic. 4. PKU szűrés: 4-5 életnapn, min 2 naps anyatejes táplálás után, 2.3. étkezés közt szűrőpapírra vért kell venni ( PKU, galactsaemia, bitinidáz hiány, hypthyresis) Gutherie féle mikrbilógiai teszt vér fenilalanin szintjét mérik galacts 1 fszfát uridil transzferáz enzim hiány 5. hallásszűrés: 30-90dB acusticpalpebralis reflexxel, Mr reflexxel reagál

60 51. tétel Atnia uteri kezelése méhből származó vérzés nem szűnik meg, pedig a méh üres ( lepény hiánytalanul távztt, retentit eltávlítttuk) nincs sérülés, nincs véralvadási zavar vérzés szakaszs: átmeneti összehúzódás után, újból, újból ellazul cntractik nem megfelelő erősségűek, uterus petyhüdt lepény tapadási helyén lévő uteplacentaris véröblök nyitva maradnak erős vérzés Therapia húgyhólyagba Fley cathetert xytcin injecti külső masszírzás hasfalra jeges tömlőt feltárás, betapintás, hideg jóds vizes méhűri msás méhösszehúzó: prsztaglandin származékk ( Naladr, carbprst, Prstin) Zweifel féle műfgás: egyik kéz hüvelybe, cervixet a sacrumhz nymjuk, külső kézzel a méhet a szeméremcsnthz préseljük Fritsch féle műfgás: kézbe fgtt steril kendővel a vulvát kmprimáljuk, külső kézzel méhet a szeméremcsnthz nymjuk artakmpresszió: kézzel vagy eszközzel laza hasfaln keresztül műtét aznnal: - méhűr tampnálása: gézcsíkkal szrsan kitömjük az uterust, majd a hüvelybltzatt, és ahüvelyt - méhet a hasfal felől előemeljük, és nymókötéssel rögzítjük - ha átvérzi a tampnálást, am +300ml vérveszteség transfusi méheltávlítás: shck kifejlődése előtt sürgősen elvégzendő esetlen a. hypgastrica ligatura jöhet még szóba Méhűri betapintás javallatai, kivitelezése 1. méhen végzett krábbi műtét (császár, mymaenucleati, metrplastica) után 52. tétel

61 2. hüvelyi szülésbefejező műtétek után 3. pstpartum vérzések esetén 4. mindig, ha felmerül, és így kizárható a méhtestruptura lehetősége Technika: venás narcsisban hólyag kiürítése után egyik kézzel a méhűrbe hatlunk( szülészkéz tartásban), másikkal a fundust ellentartjuk áttapintjuk a méhfalat, és eltávlítjuk a méhűr tartalmát ( véralvadék, lepényrész) méh üregét jóds, vizes ldattal kiöblítjük ( fertőtlenít és vascnstrictr is) Bzeman-Fritsch féle catheter: belső csövön fertőtlenítő ldat megy be, külsőn kiflyik prfilaktikus antibiticum, méhösszehúzó ( 3x 20csepp Ergam per s) Vacuumextracti alkalmazása - szívókészülé+ flexibilis nyelű szívókrng (fém/műanyag,szilikn) 53. tétel - 30,40,50,60 mm átmérőjű szívókrngt a szívókészülékkel hzzuk kapcslatba, ez lehet kézi pumpás, elektrms mtrs, közpnti vácuums - 80 kpa szívást kialakítva tlófájáskkal egyidőben a kpnyát a medencetengely irányába húzzuk - vácuum létrhzásáhz 1-2 perc elég nem alkalmazható: deflexis tartásknál (arc, hmlk, fejtető tartásnál) császáár javallt feltételei: kraszülésnél sem alkalmazzák szülész legyen gyakrltt méhszáj eltűnt állaptban burk megrepesztve

62 magzati kpny a legnagybb kerületével a medencebemenet síkja alatt a fej legyen alkalmas nagyságú és cnsistentiajú magzat éljen mérlegelendő: prfilaktikus indk anyai betegségek ellenjavallják a hsszú kitlási szakt, nymást (arta aneurisma, agyi érfejl. rendell. retinaleválás) uterusn krábban végzett műtét fájásgyengeség miatt elhúzódó kitlási szak: primiparákban 1-2óra, multiparákban 30-60perc fenyegető intrauterin magzati asphyxia (acut magzati O₂hiány) vitalis indk anyai szívelégtelenség, tüdőedema eclampsia súlys vérzés, DIC definitív magzat asphyxia Lépései készüléket összerakjuk, megnézzük, hgy működik e szívókrngt a magzati fejre, ellenőrizzük, hgy nem csípődött e be méhszájszegély, hüvelyfalrész 1-2 perc alatt 80 kpa szívás próbatracti után tlófájáskkal szinkrn, medencetengely irányába ( le, majd tarkó megtámasztása után felfelé) gátvédelem közben fej megszületése után a szívást aznnal megszüntetjük episitmia közvetlenül a fej kigördülése előtt Szövődmények

63 fejbőr lacerati subgalealis haematma cephalhaematma subcnjunctivalis, retinavérzés hyperbilirubinaemia 54. tétel Bracht féle szülésvezetés Magzat fekvési rendellenességei Medence végű fekvés (presentati caudae) 4-5%gyakriságú g közötti kraszülöttek közt 10-15%ban ikermagzatk 20-25%ban hajlamsító tényezők uterus fejlődési rendellenssége méhűri térfglaló (myma) tubasark közelében lévő lepény lighydramnin többes terhesség magzati renyhébb mzgás fejődési rendellenesség elhalt magzat óriásmagzat plyhydramnin laza uterus kraszülés szűk medence téraránytalanság

64 hydrcephalus Medencefekvés típusai egyszerű fartartás: 70% (presentati natium) mindkét alsó végtag a törzs előtt kinyűjtva végtagk csípőben hajlítttak térdek nyújtva lábak arc előtt far körfgata: 26cm végtagk sínezik a törzset, gátlják annak hajlását lábtartás: 20% (presentati pedum) tökéletes lábtartás mindkét láb előrenyújtva a far alatt vigyázzállásban lábak már a 6-7cm es méhszájn kiférnek, fej elakad a még nem etűnt méhszájn nem jut át tökéletlen lábtartás far alatt csak az egyik láb tapintható, másk a tözs előtt körfgat: 27cm far-láb tartás: 10% (presentati nati-pedum) tökéletes far-láb far mellett mindkét láb tapintható lábak csípőben, térdben behajlítttak törökülés talp+farkörfgat:33cm tökéletlen far-láb far mellett csak az egyik láb tapintható körfgat: 30cm térdtartás: 0.1% (presentati genum) tökéletes mindkét térd a far alatt

65 tökéletlen far alatt csak az egyik térd tapntható körfgat: 27cm Szülésvezetés medencevégű fekvésben 1. far megszületése a far a csípő legnagybb szélességével (csípőszélesség) rögzül a medence haránt, vagy ferde átmérője egyenes farpfák közti bemélyedés merőlegesen az egyenes átmérőben elülső farpfa anus hátsó farpfa csípő megtámaszkdik a symphysis alatt gát előtt törzs ldalra, fel hátső csípőtányér mellső farpfa(kétszakaszs kigördülés) 2. vállak megszületése ugyanazn az átmérőn, mint a far symphysis alatt megtámaszkdik a mellső váll hátsó váll kark 3. fej megszületése kpnya a nyílvarratával aa bemenet haránt átmérőjébe kerül symphysis alatt megtámaszkdik a tarkó, gát előtt kigördül az arc, hmlk, fejtető Szülésvezetés módja perinatalis mrtalitás, mrbiditás 4x (krszülés, szülési trauma) hüvelyi szülés: becsült magzati súly g egyszerű fartartás megfelelő medenceméretek (kerek/elliptikus) UH: kpnya nincs deflexiban, nincs hydrcephalus magzat jó állaptban jó méhtevékenység

66 CTG ellenőrzés mellett: KZS előreesésre felhívja a figyelmet xytcin fart 2-3 fájásig visszatartani, hgy a fej át tudjn jönni a méhszájnál kiadós episitmia BRACHT féle eljárás: far, törzs köldökig történő megszületése után, kendővel megfgjuk a fart, és afelcsapt lábakat kézhátunkkal felfelé, 4-4 ujjunkat a magzat hátára, hüvelyk ujjunkat a magzat cmbjára helyezzük magzatt a medencetengely irányába felemelve tartjuk magzatt ívben a symphysis körül az anya hasa felé emeljük magzat törzét csak tartjuk, nem emeljük krán a symphysis fölé (nyaksérülés elkerülése) magzatt nem szabad húzni ( kark felcsapódhatnak) asszisztens óvats Kristeller féle expressziót alkalmaz: méh fundusára két tenyérrel támaszkdik, medencetengely irányába nymja 55. tétel Klasszikus karkifejtés ( liberati brachirum classica) egyszerre csak egy kar kifejtése először mindig a gát felőli kart fejtjük ki megfelelő kart a megfelelő kézzel karkat mindig a magzat arca, mellkasa előtt simítjuk el alsó végtagkat megragadjuk a bkánál mutatóujjunk a két alszár közé kerül magzatt húzzuk, magd felhajtjuk az anya ellenkező cmbján keresztül a hasára magzat háta felett felhatlunk a hüvelybe, és avállat lesimítjuk az arc elé kifejtett kart a csuklónál megfgjuk, symphysis irányba húzzuk lábakat lefelé, majd gát irányba húzva, magzat hasi felszínével egy körívet írunk le

67 ugyanezt mégegyszer a másik kart is kifejtjük Mauriceau-féle műfgás ( fej kifejtésére) magzatt bal alkarunkra fektetjük, karunkn lvagltatjuk középső és mutatóujjal a szájába hatlunk, fejét flexióba hzzuk jbb kéz középső, és mutatóujjával villa alakban körülfgjuk a magzat nyakát meredeken húzzuk felfelé, míg a tartó meg nem támaszkdik a symphysis alatt magzat törzsét lessan felhajtjuk az anya hasára 56. tétel Teendők terminustúllépés esetén ha az utlsó menstruatitól számíttt 280. napt túlhaladja (terminustúllépés) 42 gest hétnél, 294 napnál tvább tart (túlhrdás) graviditas prlngata látszólags túlhrdás: vulati, fgamzás, terminus rsszul van meghatárzva Szövődmények uterplacentaris keringési elégtelenség magzati macrsmia pstmaturitas syndrma fájásgyengeség gyakribb szülést befejező műtétek súlys gátsérülések Hajlamsító tényezők anencephalia magzat agyalapi mirigy, mellékvese hyp, aplasia lepényi szulfatáz enzim hiánya téraránytalanság 28napnál hsszabb mentruatis ciklusú nők

68 anamnesisben túlhrdás sprtlók kihrdtt méhen kívüli terhesség magzati jellemzők lighydramnin: maximális mennyiségét hétre éri el(1500ml)42 hétre ml re csökken mecniumürítés hypxia sympathicus izgalm mecniumaspiratis syndrma uterplacentaris áramlás csökkenése macrsmia: 30%ban nagybb 4000gnál túlérettség jelei I. fkzat magzatmáz hiányzik bőr száraz, hámlik, feláztt újszülött svány, öreges arc II. fkzat mecniums magzatvív bőr, körmök zöldes elszíneződése III. fkzat száraz, repedezett bőr bőr, körmök mecniums beivódása Magzat IU ellenőrzése CTG napnta amniscpia 2 napnta UH: magzatvíz menyisége, lepény érettsége, flwmetria, bifizikális prfil magzatmzgásk számlása lepényi hrmnk meghatárzása

69 - 41.hétig, jó magzati állapt mellett nem ajánltt a méhnyakérlelés prsztaglandinnal - cervix érett, méhszáj nyittt prgramztt szülés - ha a 41.héten cervix éretlen méhnyakérlelés, szülésmegindítás 57. tétel Méhszájérlelés szülésmegindítás (inducti/prvcati partus) - terápiás, preventív kból % magzati, 10-20% anyai kból javallatai lepény elégtelenség túlhzdás isimmunisat diabeteses fetpathia élettel összeegyeztethetetlen anmalia perálható magzati rendellenesség magzat elhalása anya súlys szervi megbetegedése (szív, vese, agy) ellenjavalatai abszlút téraránytalanság anamnesisben crpralis metszés, 2 császár placenta praevia haránt, ferde fekvés kramagzat, éretlen tüdővel krai lepényleválás, élő magzattal Méhszájérlelés

70 - hrmnálisan irányíttt bikémiai flyamat: cervix állmányában lévő kllagénkötések fragmantálódnak, felldódnak - cervix kllagen tartalma csökken - eredmény: méhszáj felpuhulása, tágulása (érése) - gátlja az érést: prgesztern - gyrsítja az érést: antiprgesztern, relaxin, prsztaglandin, ösztradil - laminaria, lcalis prsztaglandin (PGF ₂α származékk (dinprstn) mymetrium kntractik, PGE₂ származékk méhösszehúzódásk nélkül puhít ellenjavallt: sarlósejtes anaemiaban, asthmaban cervix állaptának megítélésére: Bishp scre / Martius pntrendszer Bishp sc cervix helye hátul középen elől cnsistentiaja tömött közepes puha kifejtettsége 30% 50% 70% 80%< tágassága cm 3-4 cm 5< fej helyzete az -3 cm -2cm -1cm 0< interspinalis síkhz kedvezőtlen: 5pnt, kedvező: 9pnt felett - inducti előtt hüvelyi vizsgálattal a cervixet tágítjuk ujjal - burk alsó pólusát leválasztjuk Burkrepesztés amniscps feltárásból, vagy vizgálóujjaink irányításával tűvel, hrgas eszközel megrepesztjük (amnitmia) KZS elő ne essen xytcin infusi 500ml 5% dextz infusiban 5NE xytcin, fájástevékenységig emeljük a cseppszámt 58. tétel Császármetszés javallatai (Secti Caesarea) méhszáj még nem tűnt el, vagy eltűnt, de a kpnya a medencebemeneten még nem haladt át terhességek 10-40% fejeződik császármetszéssel be

71 egyedüli feltétel, hgy a fej még ne legyen a medence üregében ha a medencebementben van, akkr a fejet alulról hüvelyi vizsgálattal, felülről a vállak megragadásával emeljük ki a medencéből Abszlút javallat: per vias naturales szülésre nincs lehetőség kismedencei daganat III. fkban szűk medence placenta praevia ttalis Relatív javallat: hüvelyi szülés lehetséges, de anya, vagy magzat egészségkársdása, elvesztése lehetséges vitalis javallat sürgős műtét: 1-2 órán belül emeljük ki a magzatt aznnali műtét: percen belül anyai k szívelégtelenség tüdőedema súlys vérzés DIC magzati k asphyxia KZS előreesés elhanyaglt harántfekvés felszálló fertőzés, pneumnia anyai, magzati kk eclampsia méhruptúra, hegszétválás placenta praevia abrupti placentae prfilaktikus: szövődmények megelőzése céljából

72 anyai k anyai betegségek méhen végzett műtétek szülőcsatrna rendellenességei, akadályai idős primipara magzati k fenyegető asphyxia lepényi elégtelenség, chrnikus hypxia fetpathia, Rh immunisati, perálható anmalia asszisztált reprducti anyai, magzati k terhelő gestatis kórelőzmény fájásgyengeség, elhúzódó szülés relatív téraránytalanság többes terhesség elektív: előre meghatárztt időben (trigemini) 59. tétel Császármetszés kivitelezése 1. páciens kőmetsző helyzetben fekszik, asztal síkja fkkal balra dől VCI syndróma megelőzése miatt 2. bőr fertőtlenítése 3. intratrachealis narcsis vagy reginalis spinalis anaesthesiaban 4. alsó median metszés (függőleges) suprapubicus haránt metszés (Pfannenstiel) szeméremcsnt felső széle felett 2-3 cm, enyhén ívelt vnal spina iliaca anterir superirkat összekötő vnal alatt 3cm rel (Jel-Chen) 5. bőr alatti zsírszövetet tmpán fejtve