EGYÉB. A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években (11. rész. A magyar érprotézis története)

Átírás

1 1 EGYÉB A magyarországi kísérletes érprotetika az ötvenes-hetvenes években (11. rész. A magyar érprotézis története) Írta: DR. BARTOS GÁBOR Az érprotetika megszületése és jelentısége A mai értelemben vett érsebészet önálló szakággá válása és gyors fejlıdése az ötvenes évek második felében indult meg, elsısorban az Egyesült Államokban. Ehhez többek között nagy mértékben hozzájárult az érprotetika felfedezése, olyannyira, hogy ahol nem volt érprotézis, ott nehezen tudott kibontakozni az érsebészet. A koncepció megszületése Voorhees nevéhez főzıdik 1952-ból (35). Az elsı klinikai mőtétet Blakemore végezte 1954-ben (20). Magyarországon az elsı közlés amerikai grafttal végzett mőér beültetésrıl Temesváritól származik 1959-ból (33). Érprotetika a szocialista országokban Az ötvenes évek második felétıl az akkori szocialista országokban is intenzív kutatás kezdıdött hazai érpótlók elıállítására, többek között azért, mert a nyugati graftok tömeges importja nem volt lehetséges. Csehszlovákiában, Brnoban Jiri Podlaha konstruált két különbözı kötött poliészter protézist a késı ötvenes években (19, 28). Ezeket klinikailag alkalmazták. İ végezte egyébként az elsı érprotézis-beültetéseket Csehszlovákiában. Brnoban alakult ki a csehszlovák protézisgyártás. Többek között a hazai érpótlónak köszönhetı, hogy a csehszlovák érsebészet a többi hasonló országhoz képest korábban és gyorsabban indult fejlıdésnek. Az NDK-ban az ötvenes évek végén az erfurti Kurt-Paschold dolgozott ki kötött poliészter (Grisuten) érpótlót (2b). Ezt a graftot iparilag is gyártották. Egyes keletnémet érsebészek azonban tartózkodó álláspontot foglaltak el vele kapcsolatban az erıs fali vérzés miatt. A Szovjetunió-beli kollégáktól sokáig el voltunk vágva. Csak szórványos közlésekbıl (23, 27) értesültünk, hogy foglalkoznak a témával. A szerzı 1960-ban került személyes kapcsolatba a moszkvai Kolesznyikov Klinikán dolgozó Olga Anna Dobrovával. İ akkoriban poliészterbıl (Lavszan) háromféle kötött, fonatolt, szövött kísérletes érprotézist dolgozott ki (21). (Ezek közül a szövött végül is a pécsi érprotézis alapján készült.) Kinából 1959-tót kezdve vannak közlések. Sajátos módon ezeket a graf tokat selyembıl készítették. Ts'ui Chih-yi és munkatársai 1962-ben nemcsak kísérletes, de már klinikai eredményekrıl is beszámolnak (34). Lehetséges, hogy ez a felsorolás nem teljes, bár valószínőleg tartalmazza a legfontosabb adatokat. Az évi Lipcsei Nemzetközi Érsebészeti Symposiumon ugyanis, amelyet a szocialista országok protézis-kutatásainak összehangolására rendeztek, lényeges új ismeret nem merült fel.

2 2 Érprotetikai kísérletek Magyarországon Magyarországon 1955-tıl kezdve végeztek kísérletes érprotetikai vizsgálatokat. Ezek 1958 után már a magyar érprotézis kifejlesztésére irányultak. Négy team dolgozott a témán: l. DOTE Sebészeti Anatómiai és Mőtéttani Intézet, 2. SOTE II. sz. Kórbonctani Intézet, 3. SOTE IV. sz. Sebészeti Klinika, 4. POTE Sebészeti Anatómiai és Mőtéttani Intézet. E helyen csak a POTE Sebészeti Anatómiai és Mőtéttani Intézetben végzett munka kerül leírásra. Az intézet igazgatója abban az idıben Prof. dr. Karlinger Gy. Tihamér volt. A pécsi kísérletek Az elsı tájékozódó kísérleteket Szıllıssy kezdte 1957-ben. Akkor még nem dılt el az érpótlási eljárások közötti versengés. Az autoplasztikus véna graft helye már világos volt, de hogy a néhány éve felfedezett érprotézis lesz majd a nyertes, azt akkor még nem lehetett tudni. Indokolt volt tehát alternatív eljárások kutatása mind elméleti, mind gyakorlati értelemben. Autoplasztikus és auto-alloplasztikus érpótlások. Szıllıssy elıször peritóneum béléső hasizomból varrt csöveket ültetett kutyák hasi aortájába 184 napig terjedı megfigyelési idıvel. A transplantátum kötıszövetesen átépült. Makroszkóposan az artériafalhoz hasonló képzıdmény jött létre, amelynek mikroszkópos képe szintén az artériafal szerkezetéhez hasonló hármas rétegzıdést mutatott (1. ábra). A regenerátum szilárdsága azonban nem volt megfelelı. Korai ruptúrák és késıi aneurysmaszerő kitágulások fordultak elı (31). Így jutott el az auto-alloplasztikus graft gondolatához. Következıkben peritóneumhasizom, illetve pericardium béléső laza nylon hálócsöveket ültetett be kutyák hasi és mellkasi aortájába (1. ábra). A három évig tartó megfigyelések során morfobiológiai értelemben igen jó minıségő regenerátumot talált, amelynek mechanikai szilárdsága is megfelelı volt (32). Érprotetikai kísérletek. E kísérleti eredmények, továbbá az érprotetikában elért egyre biztatóbb eredményekrıl szóló irodalmi adatok alapján a szerzı figyelme a mőanyag érprotézis felé fordult. Ezekben az években az érprotetika fellendülı korszakát élte. Jól jellemzik ezt a szinte korlátlan optimizmust Creech szavai 1959-bó1: "A man is as old, as his new arteries." Gyakorlati szempontból is idıszerőnek látszott a kérdés vizsgálata, hiszen szórványosan már voltak hazai érprotézis beültetések. Ugyanakkor, hasonlóan a többi keleti országhoz, az érsebészet fejlıdéséhez szükséges protézis ellátottság nem volt biztosított. A szerzı és munkatársai 1957-ben elkezdett tájékozódó vizsgálatok után 1958-ban indították el a magyar érprotézis elıállítására irányuló munkájukat. A csoport tagj ai voltak még Karmos Viktor, a budapesti Habselyem és Kötöttárugyár fımérnöke, valamint az intézetbıl Szıllıssy László és Tórök Béla (2. ábra). Élıkísérletek. Élıkísérleteik során nylon és perlon fonalból Kapitány Jánosné munkatársuk jóvoltából házilag horgolt graftokat állítottak elı (4. ábra). Akkor ugyanis még semmilyen külföldi graft nem állt rendelkezésükre tanulmányozás céljából. Hasi és mellkasi aortapótlásokat végeztek kutyákon egy éves megfigyelési idıvel. Az

3 3 eredmények megfeleltek az irodalomban leírtaknak (4). Ezután a közben beszerzett kilenc féle külföldi érpótlót vizsgálták meg. Köztük volt a DeBakey-féle kötött dacron, az Edwards-féle szövött teflon és az elsı győrős protézis, a Catchpole féle "coll spring graft" (3. ábra), továbbá a korábban említett csehszlovák, német és szovjet protézisek (4, 9, 10, 11). Tapasztalataik alapján ugyancsak kilenc féle saját szövött és kötött protézist állítottak elı (4. ábra). A megfelelı alapanyag kiválasztása. Keresték a megfelelı alapanyagot az akkor Magyarországon rendelkezésre álló választékból (l, 2, 4, 9, 11). Végül az angol ICI konszern terylen nevő poliészter fonalát választották, amely kémiailag az amerikai dacionnal (poli-etilén-glikol-tereftalát) azonos. A megfelelı textilszerkezet kiválasztása. Keresték a megfelelı textilszerkezetet is. Néhány példa: horgolt, fonatott, kötött, szövött struktúra (5. ábra). Végül a közepes sőrőségő szıtt fabrikációt választották. (5. ábra.) Porozitási vizsgálatok. A hézag nagyság, a porozitás helyes beállítását fontos kérdésnek tekintették. Saját elgondolásuk alapján vérporozatás méréseket végeztek heparinozott kutyavérrel (6. ábra). A vizsgálatok részleteit itt nem ismertetik. Az eredményeket ml/cm 2 /min értékben fejezték ki. A megvizsgált protézisek vérporozatása rendkívül széles határok között, 0,31000 ml/cm 2 /min között váltakozott (10, 11). Az auto-alloplasztikus kísérleteknél alkalmazott makroporózus hálócsövek voltak a legporózusabbak, kb ml/cm 2 /min értékkel. Ezek csak autoplasztikus béléssel tömítve használhatók. Bemutatásuk csak azért történt, hogy érzékeltethetı legyen, mennyire kedvezıbb az auto-alloplasztikus graftok makroporozitása a mesenchyma sejtek benövése szempontjából, mint a protézisek mikroporozitása. A ml/cm 2 /min közötti extrém porózus graftok klinikai alkalmazásra megbízhatatlanok. A ml/cm 2 /min közötti vérporozitású graftok a klinikumban alkalmazható laza, a ml/cm 2 /min értéket mutatók a közepes, a 0,3-6 ml/cm 2 /min közöttiek a tömött, csaknem impermeábilis érpótlók. Saját protézisüket elsısorban biztonsági szempontból közepes porozitásúra, 29 ml/cm 2 -es értékre állították be. Megvizsgálták a protézisfal spontán vérzéscsillapító készségét is, hiszen ez a biztonság szempontjából perdöntı. A kísérleti elrendezés vázlata a 6. ábrán látható. Ezt az eljárást "biológiai pórusmérésnek" nevezték el. A makroporózus és az extrém porózus csövek ilyen vizsgálata nem volt lehetséges a kísérleti állatok elvérzési veszélye miatt. Itt is eltekintenek a részletek ismertetésétıl. A teljes haemostasisig elveszített vérmennyiséget ml/cm 2 -ben mérték. Meghatározták továbbá a vérzési idıt. Mérték a vérzés csillapodásának mennyiségi és idıbeli alakulását is (10, 11). A laza protéziseknél 35,5-103 ml/cm2, a közepes porozitásúaknál átlag 14,5 ml/cm 2, a tömött típusoknál átlag 1,5 ml/cm 2 értékeket kaptak. A laza érpótlóknál 3-4 perces erıs vérzés után a további 3-4 perces utószivárgást észleltek. A közepes porozitású érpótlóknál max. két perces vérzés után csak további egy,perces szivárgás volt látható. A tömött fajtáknál csupán alig egy perces szivárgást tapasztaltak. A saját protézisük "biológiai porozitása" 6,2 ml/cm 2 volt. Állatkísérletek. Ezután 198 kutyakísérletet végeztek egy-három éves megfigyelési idıvel, közel egyenlı arányban mind a négy fentebb jellemzett porozitású grafttal. Thoracalis, hasi aortaplasztikát, valamint truncus brachio cephalicus érpótlásokat készítettek.

4 4 Makroszkópos megfigyelések. Az extrém porózus, de még a laza graf toknál is, kisebb arányban, elvérzések fordultak elı az elsı néhány posztoperatív napon. Késıi szövıdményként rupturált álaneurysmák is elıfordultak (7. ábra). A látszólag zavartalanul gyógyult esetek között is találtak protézis körüli haematómákat. Ezekben az esetekben nem volt neointima képzıdés a graft belsı felszínén (7. ábra). A laza és a közepes porozitású graf toknál gyors és szép makroszkópos beépülést találtak (8. ábra). A tömött típusoknál mindez lassúbb és tökéletlenebb volt (8. ábra). Szövettani vizsgálatok. Az áttekintı szövettani képen az extrém porózus, a laza, de még a közepes porozitású graftoknál is, az artériafal hármas rétegzıdésére emlékeztetı regenerátumot találtak (9. ábra). A porozitás csökkenésének arányában azonban a struktúra egyre kevésbé volt jellegzetes. Az alig porózus, tömött graftoknál inkább az idegentest betokolódására emlékeztetett a kép (9. ábra). Tanulmányozták a regenerátumban megjelenı érspecifikus szövetelemek, az endothel, a sima izom sejtek és a rugalmas rostok viselkedését, mivel úgy gondolták, ezek a beépülés minıségi indikátorai lehetnek (10. ábra). Azt találták, hogy a porózusabb graftoknál ezek a szövetelemek nagyobb számban és differenciáltabb formában jelennek meg, mint a kevésbé porózus graftoknál. A hosszú idejő kísérletekben megfigyelték a regenerátumban megjelenı degeneratív elváltozásokat, új fibrin lerakódás a neointimán, hyalinisatio, szerkezeti desorganisatio, lipoid depositum, calcificatio, súlyos sejtdegeneratio (11. ábra). Azt látták, hogy a porózusabb csöveknél a degeneratív elváltozások késıbb és enyhébb mértékben jelennek meg, mint a kevésbé porózus típusoknál. Az egész kísérletsorozatnak az volt a fı célja, hogy keresték azt az optimális porozitást, amelynél még nem kell tartani az utóvérzéstıl, de ugyanakkor morfobiológiai értelemben jó minıségő beépülésre lehet számítani. Tulaj donképpen tehát kompromisszum-keresésrıl van szó két homlokegyenest ellentétes követelmény között E mellett ki kellett elégíteni a gyakorlati érsebészeti követelményeket is (sterilizálhatóság, fosztásmentes vághatóság, jó varrhatóság, hajlékonyság stb.). Kísérletes munkájukról több közlemény jelent meg (1-16). Az érprotetika gyakorlati kérdései mellett elméleti vonatkozásban is több újszerő megállapításra jutottak. Néhányról fentebb már volt szó. További néhány megállapításuk: olyan helyeken is megfigyeltek a regenerátumban sima izom sejteket, rugalmas rostokat, ahol mások nem írtak le ilyeneket. Magyarországon elıször bizonyították elektron-mikroszkópos vizsgálatokkal sima izom sejtek, rugalmas rostok és porcsejtek jelenlétét több éves preparátumokban. A porozitástól függ, hogy a regenerátumot felépítı három forrás, a külsı mesenchyma, az érvégek sejtjei és a vér keringı sejtjei közül melyik kerül elıtérbe. Bár a kísérleti állatokban megfigyelhetı beépülés bizonyos mértékben különbözik az emberben látható képtıl, megfelelı kritériumok alapján megbízhatóan elıre modellezni lehet az adott érpótló várható viselkedését leendı emberi alkalmazásánál. Kísérleti gyártás és tesztelés. ti kl'sérletes munka után került sor kisérteti gyártásra és a protézisválaszték kialakítására. A különbözı átmérıjő egyenes csövek mellett bifurcatios graftot is elıállítottak két méretben (12. ábra). A protézist a pécsi team 1960-ban a sebészkongresszuson és publikációkban is bemutatta (1, 2).

5 5 Az elkészült protézist a POTE I. ÉS II. sz. Sebészeti Klinikán, a SC sz. Sebészeti Klinikán, az OTKI 1. sz. Sebészeti Klinikán, valamint csehszági és német klinikákon tesztelték. Tapasztalatairól Kudász professzor, az Orvosegészségügyi Dolgozók Szakszervezete Sebész Szakcsop jának évi nagygyőlésen (így hívták akkor a Sebész Kongresszust), valamint Littmann professzor az évi Lipcsei Nemzetközi Érsebészeti Symposiumon nyilvánosan is beszámolt (24, 25). A 13. ábrán látható a rostocki Sebészeti Klinikán, 1961-ben a pécsi protézissel végzett aorto-renalis érpótlás, amelyet Gerd Kuhlgatz professzor készített, s amely az elsı ilyen mőtétek egyike lehetett a keleti országokban. A pécsi protézis engedélyezése, ipari gyártása. A pécsi érprotézis 1963-ban szabadalmi védettséget kapott. Az akkori Egészségügyi Minisztérium klinikai alkalmazásra elfogadta. A RICO Kötszermővek a nyolcvanas évek végéig gyártotta. Az egyenes csövek mellett kifejlesztett bifurcatiós graftok azonban gazdasági okok miatt nem kerültek ipari elıállításra. Talán nem érdektelen Szabó Imre (SOTE IV. sz. Sebészeti Klinika, ma OÉI) visszaemlékezése erre graftra (30): "Emberen, azt hiszem, csak szövött protézissel dolgoztunk, több tucat mő tétet végeztünk, fıleg femorális szakaszon. Y- t nem tudtak készíteni. Emlékeim szerint használhatók voltak ezek a mőerek, bár az anastomosishoz kiképzett ferde metszésvonal kissé foszlott, így szélesebben kellett felölteni. Egy idıben kauterrel megpörköltük, így nem foszlott. Transmurális vérzés nem volt fokozott A 70-es évek elején már jelentıs számú bifurcatiós graftot implantáltunk, beszerzésük azonban nehézkes volt Így egy alkalommal arra kényszerültem, hogy magam készítsek bifurc. protézist két egyenes RICO mőérbıl. Otthon, íróasztalon, a végeket ferdén levágva, feleségem segítségével szépen összevarrtam és márc. 7-én beültettem. 6 évig jól mőködött, ekkor az anastomosisoknál jelentkezı álaneurysmák miatt ki kellett cserélnem. Mindezek szerint jól beépült a szervezetbe." A szerzı a Dunaújvárosi Kórház Általános Sebészeti Osztályán a nyolcvanas évek végéig dolgozott a RICO grafttal. A 14. ábrán egy atípusos aorto-femorális bypasst mutat be, amelyen a graft külsı megjelenése jól megfigyelhetı. A pécsi protézis továbbfejlesztésének kísérleti irányai. Bár ez a protézis a maga idejében korszerő volt, de mégis csak a hatvanas évek színvonalát képviselte. Éppen ezért 1965-tót kezdve folytatták korszerősítését. Ekkorra már kb. tízéves klinikai tapasztalatok birtokában irodalmi szinten is csökkent a túlzott lelkesedés a hagyományos érpótlók iránt. Kremer 1963-ban már így ír: "Wir lieben die Alloplastik nicht, wir führen sie aus, weil uras keine andere Wahl bleibt". (Ekkor még nem létezett a velúr és a Gore-tex graft.) Pécsett három irányban végeztek vizsgálatokat: 1. Kombinált, felszívódó és fel nem szívódó komponensekbıl készült graft. A makroporózus hálócsöveket elıször különbözıképpen preparált zselatinnal tömítették. Késıbb a svéd gyártó cég közremőködésével komprimált Spongostan habszivaccsal összeépített hálócsövekkel kísérleteztek. 2. Saját konstrukciójú, többrétegő, velúrszerő poliészter-oliamid graftot fejlesztettek ki (15. ábra). Ez az anyag nem azonos a munka elsı részében ismertetett Karmos-Gyurkó féle velúr anyaggal. Ezeket a kísérleteket a szerzı

6 6 nem részletezi, mivel a körülmények alakulása miatt nem jutottak túl a korai kísérleti fázison. 3. In situ preformált auto-alloplasztikus érpótlás. Ez a módszer az irodalomban Sparks graft néven vált ismeretessé a hetvenes évek elején. Lényegében kétüléses módszerrıl van szó. A pótlásra kiszemelt artéria, elsısorban az art. femorális mellé kis szúrt incisiókból tömör, hajlékony szilikongumi mandrinra húzott hálócsövet ültetnek be. Hat hét múlva, amikor a hálócsı már beépült, vaszkularizálódott, belsejét endothelszerő bélés borítja, csak a csı két végét szabadítják fel, a többi része, megtartva vérellátását, in situ marad. A mandrint kihúzzák, s elkészítik az anastomózist a két csıvég és az artéria között (15. ábra). Az volt a munkahipotézis, hogy bár a kétüléses módszer nehézkesebb és korlátozottabban alkalmazható, elınyként olyan érpótlót nyernek, amely a vérzés szempontjából zéró porozitású, de a beépülés szempontjából szinte korlátlan hézag nagyságú és már kialakult vaszkularizációja van. Mindezek alapján csökkenthetık a szokványos graftokban látott késıi degeneratív elváltozások. A kora hetvenes években az eljárás hamar népszerő lett az USA-ban, de Németországban is. Ilio-femorális, femoro-popliteális, axillo-femorális, ilioiliacalis crossover bypass, továbbá dialízishez készített aretrio-venózus shunt formájában alkalmazták. Az elıbb leírt in situ érplasztika alapötlete valójában Einkentıl származik tı1(22). İ azonban háló nélküli kötıszövetes csöveket "növesztett". A szerzı és munkatársai a hatvanas évek közepén szintén "felfedezték" az in situ preformált auto-alloplasztikus érpótlót. Elsı közleményük 1967-ben jelent meg (12), három évvel megelızve Sparks elsı munkáját (29). A kísérleti transplantátumok morfológiai képe igen szép volt. A POTE II. sz. Sebészeti Klinikán a szerzı femoropopliteális beültetéseket végzett kedvezı korai eredményekkel (18). A vizsgálatok a szerzı munkahely-változtatása miatt nem folytatódtak. Irodalmi szinten a Sparks graft iránti kezdeti lelkesedést néhány év után a teljes elutasítás váltotta fel. A kudarcok okait elemezve a szerzı szerint nagyrészt technikai és konstrukciós problémákról volt szó, amelyek a módszer gyermekbetegségei voltak. Valójában azonban a velúr és a Goretex graftok megjelenése, egyszerő kezelhetıségük, a velük elért jó eredmények okozták a Sparks graft elhagyását. A tudomány útjai szövevényesek. Nem lehetetlen, hogy ez az alapjában ma is helyesnek tekinthetı eljárás tökéletesített formában egyszer még újból felbukkan. Utószó A hetvenes évek közepe táján a legkorszerőbb amerikai protézisek itthon is beszerezhetık lettek. Ezzel okafogyottá vált a további protéziskutatás. Esetleges folytatásához különben is már olyan laboratóriumi, ipari és anyagi háttér lett volna szükséges, amely nem áll rendelkezésre. Ezért a hazai kutatók egy része témát, a másik része pályát változtatott. Irodalom 1. Bartos G.: A korszerő mőanyag érprothezisekrıl. Orv. Hetil (1960).

7 7 2. Bartos G.: A magyar mőanyag érprothezisekrıl. Orv. Hetil (1960). 3. Bartos G., Szıllıssy L., Karmos V.: Érpótlási kísérletek kombinált autoalloplasticus és porózus mőanyag érprothesisekkel (orosz nyelven). 4. Bartos G., Szıllıssy L., Reményi J.: Ér pótlási kísérletek horgolt polyamid csövekkel. Kísérl. Orv. Tud (1961). 5. Bartos G., Karmos V., Szıllıssy L.: Über eine neuere Gef~ssprothese. Zbl. Chir (1961). 6. Bartos G., Czigner J., Pintér A.: Vérzéscsillapító gelatinszivacs alkalmazása laza érprothesiseknél. Kísérl. Orv. Tud (1963). 7. Bartos G., Temes Gy., Tóth L: Adatok a tábori sebészetben használható megfelelı érpótló típus kiválasztásához. Honvédorvos (1964). 8. Bartos G., Szıllıssy L., Török B.: A mőanyag érpótlók gyakorlati kérdéseirıl. Magy. Sebész (1964). 9. Bartos G., Karmos V., Kustus Gy.: Problems of alloplastic vascular repair I. Acta Chir. Acad. Sci. Hung (1965). 10. Bartos G., Karmos V, Szıllıssy L.: Problems of alloplastic vascular repair II. Acta Chir. Acad. Sci. Hung (1965). 11. Bartos G.: A porozitás értékelése a kísérletes érprotetikában. (Kandidátusi értekezés.) Pécs (1967). 12. Bartos G., Tóth L, Rádler A.: Érpótlási kísérletek in situ praeformált autoalloplasticus érpótlóval. Kísérl. Orv. Tud (1967). 13. Bartos G., Tóth L : Über die Urspung der sich an Gef~ssprothesen bildenden inneren Kapsel. Acta Chir. Acad. Sci. Hung (1968). 14. Bartos G.: Occurence of specific tissue elements several years after alloplastic vascular repair. Acta Morph. Acad. Sci. Hung (1968). 15. Bartos G., Tóth 1.: Über die Zusammenhang zwischen der Porosit~t und dem strukturellen Aufbau des Regenerates in der experimentellen Gef~ssprothetik. Zeitschr. Exper. Chir (1969). 16. Bartos G., Veress B., Kádár A.: Experimental vascular prosthetics as a modell of vascular regeneration. Acta Morh. Acad. Sci. Hung (1973). 17. Bartos G., Kádár A., Mayer F.: Morphological studies on experimental substitutes preformed "in situ". Acta Morph. Acad. Sci. Hugn. 14. suppl. 17. (1973). 18. Bartos G., Mayer F., Kiss T., Gulácsy 1., Szelenczy M., Márk B.; In situ preformed auto-alloplastic replacement in the treatment of femoropopliteal vascular obstruction. Acta Chir. Acad. Sci.. Hung (1975).

8 8 19. Bartos J.: Személyes közlés. Praha (2000). 20. Blakemore, A. H., Voorhees, A. B.: The use of tubes constructed of Vinyon-N cloth bridging arterial defects. Ann. Surg (1954). 21. Dobrova, 0. A.: Személyes közlés. Pécs (1960). 22. Eiken, 0., Norden, G.: Bridging small arterial defects in dog with in situ preformed autologues connective tissue tubes. Acta Chri. Scand (1961). 23. Filatov, A. N., Kartashevskij, N. G., Litmanovich, K. Y., Ghoskina, A. L.: Plastic surgery of arteries using kvitted prostheses of soviet made (orosz nyelven). Khirurgija (1962). 24. Kudász J.: Az érátültetés kérdései. Orvos-Egészségügyi Dolgozók Szakszervezete Sebész Szakcsoportjának Nagygyőlése, Budapest,1960. november Littmann, L: Unsere Erfahrungen mit ungarischem alloplastischen Gef~ssersatz. Internationales Symposion für Gef~sschirurgie Leipzig (1962). 26. Paschold, K., Baumann, M., Barthold, H., Walther, H. J.: Über die experimentelle Entwicklung neuer, synthetischer Gefässprothesen. Zbl. Chir (1958). 27. Petrovskij, B. V, Krylov, V. S., Venediktov, D. D.: A nagyerek arterioscleroticus elzáródásainak sebészi kezelése (orosz nyelven). ODK fordítás. Khirurgija (1960), 28. Podlaha, J.: Személyes közlés. Brno (1961). 29. Sparks, C. H.: Die grown reinforced arterial grafts: observations on long term animal grafts and clinical experience. Ann. Surg (1970). 30. Szabó L: Személyes közlés. Budapest Szıllıssy L., Bartos G.; Gefäss-substitutionsversuche mit autoplastischem Gewebe. Zbl. Chir (1958). 32. Szıllıssy L., Bartos G., Hübner H.; Gefäss-substitutionsversuche an mit autoplastischem Gewebe gefütternten Kunststoffröhren. Bruns' Beitr. Klin. Chir (1958). 33. Temesvári A., Lónyai T., Tarján P., Csipak Zs.: Resecált aorta-isthmus pótlása mőanyaggal. Orv. Hetil (1959). 34. Ts'ui Chih-yi, Feng Yu-hsien, T'ang Chao-yu, Ying Yüeh-ying, Ch'en Ch'angch'un, Ch'en Chia: Experimental and clinical results on the use of silk taffeta as a synthetic vascular prosthesis. Chinese Medical Journal (1962).

9 9 35. Voorhees, A. B., Jaretzki, A., Blakemore, A. H.: The use of tubes constructed from Vinyon-N cloth in bridging arterial defects. Ann. Surg (1952). Dr. Bartos Gábor Szent Pantaleon Kórház Általános Sebészeti Osztály 2400 Dunaújváros, Korányi S. u Érbetegségek: 2003/3.