A VASTAGBÉLRÁKSZŰRÉS ÚJABB SZEMPONTJAI

Átírás

1 A VASTAGBÉLRÁKSZŰRÉS ÚJABB SZEMPONTJAI [2> Dr. Herszényi László,^ Dr. Budai András, (l Dr. DöbrÖssy Lajos, Dr. Kovács Attila, Dr. Tulassay Z$olt > (1) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Akadémia, Gasztroenterológiai Kutató Csoport, Budapest (2) Országos Tisztifőorvosi Hivatal Klinika, Magyar Tudományos ÖSSZEFOGLALÁS: A colorectalis rák a második leggyakoribb daganatos halálozási ok. A colorectalis szűrővizsgálatokkal csökkenthető a daganat incidenciája, mivel felismerhetők a rákmegelőző polypok, Ül. a daganatok karai stádiumban diagnosztizálhatok. AZ 50 év feletti átlagos kockázatú populáció szűrésével csökkenthető a colorectalis carcinoma mortalitása. A legismertebb szűrési stratégia a széklet okkult vér meghatározása (Jecal occult blood test - FOBT), amely kétévente alkalmazva csökkenti a colorectalis carcinoma előfordulásai. Az adenomák és a vastagbélrákuk hatékonyabb kimutatása az egylépcsős, kolonoszkópia-alapú szűréssel valósiiható meg. A többi szűrési stratégiával szemben a kolonoszkópia-alapú szűrés előnye a jobb szenzitivitás. A tízévente végzett kolonoszkópía újabban a szűrés aranystandardjának" tekinthető..4 vastagbélszűrés egyéb lehetséges technikái (képalkotó eljárások, genetikai módszerek) a jövő új lehetőségeit rejtik magukban, függetlenül attól, hogy első lépésben milyen szűrési módszert választunk, a sikeres colorectalis szűrési program alapfeltétele a kolonoszkópos vizsgálat megfelelő elérhetősége. Kulcsszavak: colorectalis carcinoma, szűrés, széklet okkult vér meghatározás, kolonoszkópía, adenoma, mortalitás Herszényi L, Budai A, Döbrössy L, Kovács A, Tlilassay Z: NEW ASPECTS OF COLORECTAL CANCER SCREENING SUMMARY: Colorectal cancer is the second leading cause of cancer death. Screening tests fór colorectal cancer can reduce incidence by discovcring precancerous polyps and dc'íect cancer early, which results in earlier s tagé diagnosis. There is evidence that the rate of mortality from colorectal cancer can be reduced by screening asymptomaiic persons át average risk, beginning át the age of 50 years. The most extensively examined meíhod, faecal occult blood testing (FOBT), has béén shown tó reduce mortality from colorectal cancer if ojfered biennally. More efficiení methods of detecting adenomas and colorectal cancers include the use of one-stage screening with colonoscopy. The rationale fór the preferred recommendation is based ön higher sensitivity of colonoscopy compared with other screening modulities. Colonoscopy screening át 10-year intervals has recently béén suggested tó be the "gold-standard" of colorectal screening. Other fortns of colorectal screening (including new imaging-iechniques őr genetic tests) are itnder investigations and represent exciting options fór the fülűre. Whichever colorectal screening method is finally chosen fór the first step, high quality colonoscopy resources will always be reqitired fór a successfiil screening programme. Key words: colorectal cancer, screening, faecal occult blood test, colonoscopy, adenoma, mortality Magy Belorv Arch. 2008; A colorectalis carcinoma (CRC) a fejlett országok többsegében, és Magyarországon is a második leggyakoribb daganatos halálozási ok, ezért a CRC fontos népegészségügyi kérdés.2tuií A korai stádiumban felfedezett CRC 5 éves túlélése meghaladja a 90%-ot, az esetek több mint 65%ában azonban a diagnózis előrehaladottabb stádiumokban születik meg, amikor már lényegesen rosszabb a betegek túlélési aránya. A fentiek vezettek oda, hogy a CRC szűrését (screening) világszerte kiemelt kérdésként kezelik. A CRC epidemiológiai jelentősége hazánkban még nagyobb, mint pl. az USA-ban. Magyarországon évente mintegy 8500 új vastag- és végbélrákesetet fedeznek fel, CRC következtében pedig több mint 5000 beteg hal meg évente. ÖSSZEFOGLALÓ KÖ/LEMÉNYEK Az elsődleges megelőzés alatt azokat az életmódbeli és étrendi rendszabályokat értjük, amelyek betartásával a CRC kialakulása megelőzhető vagy késleltethető.11 A másodlagos megelőzés (profilaxis) alatt a már elkezdődött rnaligniis átalakulás korai, lehetőség szerint premalignus állapotban történő felismerését és kezelését értjük. A másodlagos megelőzésben döntő szerepe van a szűrő (screening) programoknak. 12 A szűrővizsgálatok szempontjából a CRC ideális daganatbiológiai sajátosságokkal rendelkezik. A CRC-esetek 95%-a polypokból (adenomákból) alakul ki. A felmérések szerint az átlagos népesség akár 20-25%-ában igazolható adenoma, akiknek 5%-ában alakul ki CRC.

2 1. táblázat. A colorectalis adenomák malignus transzformációjának kockázati tényezői Kis kockázatú adenomák Nagy kockázatú adenomák Kis méret {<1 cm) Kocsányos adenoma Tubuláris adenoma Enyhe dysplasia Szoliter adenoma Nagy méret (> 1,5-2 cm) Sessiíis vagy lapos adenoma Villosus adenoma Súlyos dysplasia Többszörös adenoma Kezdeti kolonoszkópia (polypectomia) I Kis kockázat adenoma - kis méret (<1 cm) - nincs HGD 5 évente ) Fokozott kockázat - adenoma -nagy méret (>1 cm) -villosus adenoma -HGD ( 3 évente HGD (Hígh Grade Dysplasia) = súlyos fokú dysplasia A vastagbél-adenomák malignus transzformációjának kockázati tényezőit az l. táblázat foglalja össze. Az endoszkópos polypectomia utáni kolonoszkópos követés alapvető az újonnan kialakuló adenomák, ül. a CRC felismerésében. Az American Cancer Society legújabb irányelveit az /. ábra foglalja össze. Az új irányelvek hangsúlyozzák, hogy a CRC incidenciájának csökkentéséhez a kezdeti szűrő jellegű kolonoszkópia járul leginkább hozzá. Ezért a kolonoszkópos kapacitás kihasználása során az iniciális kolonoszkópiának és az egyidejű polypectomiának elsődlegességet kell biztosítanunk. 34 ' 52 A CRC kialakulása többlépcsős, többtényezős folyamat, ahol az adenoma-crc szekvencia évet vesz igénybe.1-1 Az adenomák incidenciája az éves populációban, míg a CRC incidenciája a éves populációban a legnagyobb. Mindezek alapján egyértelműnek tűnik, hogy megfelelően szervezett és kivitelezett szűrőprogramok segítségével a CRC a legkönnyebben felismerhető daganatok egyike táblázat. A vastagbélrák kialakulása szempontjából különböző kockázatú csoportok Kockázati csoport CRC kialakulásának kockázata - Kis kockázatú csoport {vastagbélrákok 65-75%-a) - Tünetmentes, rizikótényezők nélküli populáció 5% - Közepes kockázatú csoport (vastagbélrákok 20-30%-a) - Vastagbélrák a családban (elsőfokú rokonnál) 10% - >1 cm-es adenoma 10% - >2 cm-es vagy többszörös adenoma 50% - Nagy kockázatú csoport (vastagbélrákok 5%-a) - Familiáris adenomatosus polyposis (FAP) szindróma 100% - Hereditaer nonpolyposis colon-carcinoma (HNPCC) 50% - Gyulladásos bélbetegségek (IBD) 15% 1. ábra. Az endoszkópos polypectomia utáni kolonoszkópos követés elvei (American Cancer Society irányelvei, 2006) A CRC etiológiájában megkülönböztetünk spórád kus CRC-t (az esetek 75%-a), pozitív családi halmc zódást (15-20%), hereditaer nem polyposis colon-ca: cinomál (HNPCC). familiáris adenomatosus polyposi: (FAP) (1%) és a gyulladásos bélbetcgségekhez (IBC társuló CRC-t (1%) (2. táblázat).^ A különböző (kis és fokozott) kockázatú csoporto eltérő szűrési-utókövetési stratégiákat igényelnek. Az ép demiológiai adatok arra utalnak, hogy a sporadikus CR( gyakorisága 50 év felett nő. Ezen korhatár alatt a ki kockázatú, panaszmentes népességben a CRC kialakul;; sának esélye annyira kicsi, hogy a drága szűrőprogramo elvégzése nem költség-hatékony. A szűrési stratégiák a év közötti, átlagos kockázatú populációt célozza meg. Egy jó szűrési módszer ismérvei a következők: le gyen olcsó, megbízható, csupán elfogadható megterhelés jelentsen a szűrt lakosság számára, megfelelő arány legyen a felajánlott vizsgálati módszerre való jelentke zés (compliance), alacsony legyen a szövődményi ráte megfelelő legyen a költség-hatékonyság.---'5'53 Az 50 évnél idősebb, átlagos kockázatú, panas/mente népesség részére ajánlott, a k l i n i k a i gyakorlatban leginkábl elterjedt szűrési stratégiákat a 3. táblázat foglalja össze. Kétféle szűrési stratégia ismeretes. Az un. kétlép esős" stratégiák (széklet okkult ver meghatározása fcca occult blood test] - FOBT; flexibilis szigmoidoszkópia írrigoszkópia; CT-MR-kolonográfia [virtuális kolonosz kópia]; széklet-dns-vizsgálat, egyéb modern technikák lényege, hogy pozitív esetekben második lépésben a kő lonoszkópia elvégzése minden esetben kötelező. Az un egylépcsős" stratégia ( one-stage screeníng") lényege hogy már első lépésben megtörténik a végleges (gyak ran terápiás) beavatkozást jelentő teljes kolonoszkópi; ( kolonoszkópia-alapú" szűrés) (2. ábra).24 A legtöbb nemzetközi és hazai tapasztalat a FOBT-alapi szűréssel kapcsolatos.7'10*17-19'29'49 A FOBT-alapú szűrési módszerről igazolódott, hogy csökkenthető a CRC mortalitása Téves pozitívitást okozhat a/onban diétahiba, gyógyszer; a; ál-negíitivitás leggyakoribb oka pedig a 20 ml/nap meny MAGYAR BELORVOSI ARCHÍVUM 2008/1

3 nyiség alatti napi vérveszteség. Az immunológiai vi/sgálatokkal kiegészített teszt (FIT) esetén kisebb az álpozilivilás aránya. - ' A daganatok kétharmada, a nagyobb polypok mintegy fele vérzik. A FOBT szenzitivitása invazív CRC esetében csupán 60%, az igen kis méretű és in situ carcínoma esetében pedig 307c. A viszonylag kis szenzitivitással szemben a módszer előnye, hogy a meghirdetett szűrés során megfelelő %-ős a szűrési látogatottság (complianee). Ha azonban a FOBT-szűrést önmagában alkalmazzuk, akkor a CRC-esetek kb. harmadát nem ismerjük fel, ez különösen a jobb oldali és a kis méretű daganatokra érvényes. A FOBT-szűrés további hátránya, hogy a szűrt lakosságban évente meg kell ismételni. Ritkább tesztelés esetén a szűrőprogram nem csökkenti a CRC mortalitását. Egy friss, bizonyítékokon alapuló kiértékelés szerint a FOBT-szűrés során az ál-negatív eredmények veszélyei mellett az ál-po/.itív eredmények pszichoszociális követ14 kezményeivel is számolnunk kell. A FOBT-alapú komplex CRC szűrőmódszereknek szerves része a kolonoszkópia vagy a flexibilis szigmoidos/kópia. A flexibilis szigmoidoszkópia előnye, hogy segítségével a CRC-esetek több mint 60%-a felismerhető, szenzitivitása jobb, mint a FOBT-szűrés esetében, jó a compliance (45%). A módszer további előnye, hogy alacsony a szövődményrátája (1:4500 vizsgálat). Egyes nyugati országokban speciálisan képzett, nem orvos egészségügyi személyzet is hatékonyan és biztonságosan végzi a vizsgálatot, ami csökkentheti az orvostuggőséget, így a szűrés költségeil. Magyarországon jelenleg nincs annak realitása, hogy nem orvos egészségügyi személyzet vagy alapellátásban tevékenykedő orvos végezze a szigmoidoszkópiát. A szigmoidoszkópia kifejezett hátránya azonban, hogy nem ad információt a proximális vastagbélszakaszról, így a CRC-esetek jelentős hányada ezzel a módszerrel elnézhető. Az átlagos kockázatú, panaszmentes népességben a flexibilis szigmoidoszkópia elvégzése szűrővizsgálatként 5 évente javasolt.27'39'40-44 A kettős kontrasztos irrigoszkópia előnye, hogy általa az egész vastagbél vizsgálható, kevésbé megterhelő, mint a kolonoszkópia, hátránya azonban, hogy ugyanolyan teljesbél-előkészítést igényel, mint az endoszkópos vizsgálat, de a kolonoszkópiánál kevésbé szenzitív. Végül, a vizsgálat során nincs mód terápiás beavatkozásokra, jelen esetben a polypectomiára. Nem bizonyított, hogy az irrigoszkópiával végzett szűrés csökkenti a CRC mortalitását."'38 A nemzetközi irányelvek egyre inkább a kolonoszkópiaalapú szűrés jelentőségét és előnyeit hangsúlyozzák.4'30'33-41'54 A kolonoszkópia a vastagbélvizsgálatok arany standardja". 3. táblázat. Az átlagos kockázatú népesség részére ajánlott legfontosabb colorectalis szűrési stratégiák Okkult vérzés vizsgálata a székletből (FOBT) évente Flexibilis szigmoidoszkópia ötévente FOBT évente és flexibilis szigmoidoszkópia ötévente Kolonoszkópia tízévente ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLKMÉNYEK A móds/.er előnye, hogy az összes szűrési technikák közül a legjobb a szenzitivitása é.s megbízhatósága (>90%), a vizsgálat során pedig elvégezhető az endoszkópos polypectomia (az adenomák 90%-a endoszkópos úton eltávolítható). A rendelkezésünkre álló nemzetközi adatok szerint a kolonoszkópia-alapú szűréssel egyértelműen csökkent hető a CRC mortalitása. - ' Önálló szűrésmódszerként 50 év felett a tízévente ismételt kolonoszkópia a legelfogadottabb. A módszer hatékony diagnosztikus és terápiás lehetőségeiből adódóan az egyszer az életben 50 év után" ( once in a life-time colonoscopy") straté1 gia is egyre reálisabbnak tűnik. A két legfontosabb (FOBT-alapú és a kolonoszkópiaalapú) szűrési stratégia összehasonlítását a 4. táblázat tartalmazza. A FOBT-alapú és a kolonoszkópia-alapű s/űrés bizo nyítottan költség-hatékony stratégiák. ' ' - A költséghatékonysági vizsgálatok a/t igazolják, hogy a CRCszűrés költséghatékonysága megegyezik az 50 évnél idősebb nők évenkénti mammográfiás emlőrákszűrésével, de költséghatékonyabb a 20 évnél idősebb nők 31 háromévenként történő méhnyakrákszűrésénél. Az utóbbi években a széklet-dns-vizsgálatok során polimeráz láncreakción (PCR) alapuló módszerrel onkogéneket (Kras) és p53 mutációkat tudtak kimutatni. A FAP kialakulásáért az APC (adenomatosus polyposis coli) gén a felelős. Ez a gén a sporadikus adenomák 70%ában is igazolható. Az APC genetikai tesztelése igen szenzitív, eléri a 85-90%-ot. A genetikai módszereket jelentős költségeik miatt jelenleg még rutinszerűen nem alkalmazzák szűrővizsgálatokra, de a közeljövőben ezek is a komplex szűrési stratégia részeivé válhatnak. 32 ' 47 Az utóbbi időben a komputertomográfiás kolográfia (virtuális kolonoszkópia), újabban pedig a mágneses rezonancia (MR) kolonográfia alkalmazására is lehetőség nyílt. Jóllehet ezek a módszerek kisebb megterhelést jelentenek, mint a kolonoszkópia. de a korlátozott hozzáférhetőség, a vizsgálat költségvonzata, valamint a nem egyértelmű Colorectalis szűrési stratégiák >50 év feletti átlagos kockázatú, panaszmentes népesség Kétlépcsős" szűrés Two-Stage" Screening Egylépcsős" szűrés One-Stage" Screening FOBT/FIT Szigmoidoszkópia Irrigoszkópia Virtuális kolonoszkópia Széklet-DNS-vizsgálat Kolonoszkópia Kolonoszkópia 2. ábra. Az egylépcsős (kolonoszkópia-alapú) és a kétlépcsős colorectalis szűrési stratégiák

4 4. táblázat. A széklet okkult vér meghatározás (FŐBT]-álapu és a ko!onoszkópia-alapú vastagbélrákszűrés összehasonlítása Széklet okkult vér meghatározás (FOBT) Kolonoszkópia Előnyök Előnyök Az esetek több mint 90%-ában az egész vastagbél vizsgálható Lehetőség szövettani mintavételre Lehetőség polypectomia elvégzésére Magas szenzitiviiás-specificitás Költséghatékony Csökkenti a mortalitást Olcsó A betegek számára elfogadható Csökkenti a mortalitást Hátrányok Ál-pozitivitás lehetősége Ál-negativitás lehetősége Kis szenzitivitás Évente meg kell ismételni Nem ad információt a vérzés helyéről Hátrányok A beteg számára megterhelő Szövődmények lehetősége (arány: 1/2000 vizsgálavvérzés, perforáció) szén zi ti vitás-spéci ficitás miatt vélhetően még hosszú ideig nem jelenthetnek reális szűrési altér natív át.y'2ü'36'45 A kapszulás endoszkópia (Pilleam), 42 valamint az automata kolonoszkóp (Aer-O-Scope) újabb bravúros modern technikák, amelyekkel világszerte most történnek az első próbálkozások.'1'51 Ezek a legújabb technikák az igen korlátozott hozzáférhetőség és a magas költségek miatt jelenleg még nem alkalmasak szűrésre. Hangsúlyozandó, hogy a modern módszerek (virtuális kolonoszkóp iá, kapszulás endoszkópia, automata kolonoszkop) un. kétlépcsős" technikák, vagyis pozitív esetekben második lépésben a kolonoszkópia elvégzése minden esetben kötelező. A nagy kockázatú csoporthoz tartozó Örökletes formák esetében (FAR HNPCC) az érintett családokban szigorú, komplex programra van szükség, ami multidiszciplináris együttműködést igényel (genetikai szűrés, rendszeres gasztroenterológiai-sebészeti ellenőrzés). A családi halmozódás esetében ( cancer fa m ily syndrome") a szokványos szűrővizsgálatokat jóval 50 éves kor előtt kell elkezdeni. Ezekben a speciális kockázati csoportokban a kolonoszkópia elsődleges szűrési módszerként szerepel.10 A nagy kockázatú csoporthoz tartoznak a gyulladásos bélbetegek (IBD) is. Colitis ulcerosa és Crohn-betegség eseten a rendelkezésre álló ismert protokollok szerint kell végezni a betegek követését.26 Összefoglalva megállapítható, hogy a CRC incidenciája, mortalitása népegészségügyi probléma. A jól megtervezett szűrési programok segítségével csökkenthető a CRC előfordulása és a daganattal összefüggő mortalitás. A legtöbb nemzetközi és hazai tapasztalat a FOBT-alapú szűréssel kapcsolatos. A nemzetközi tapasztalatok alapján újabban előtérbe került az egylépcsős, kolonoszkópia alapú szűrési stratégia. Függetlenül attól, hogy első lépésben milyen módszert választunk, a sikeres szűrés alapfeltétele a megtelelő kolonoszkópos hozzáférhetőség. A colorectalis szűrés egészségpolitikai prioritásként kezelendő, lebonyolítása multidiszciplináris együttműködést igényel. 10 Irodalom 1. Allison JÉ, Lawson M: Screening tests fór colorectal cancei a menü of options remains relevant. Curr Oncol Rep 2006; A t k i n W: Options fór scrccning fór colorectal cancer. Scand Gastroenterol 2003; 237 ÍSuppl): Becker K, Niisko G, \Vclkc J, Hahti ÉG. Mansmann U Follow-up áttér colorectal polypectomy: a benefit-risk analysi of Germán surveillance recommendations. Int J Colorectal Di 2007; 22: Bjerregaard NC, Toltrup A, Surenscn IIT, Laurl>erj; S Evaluation of thc Danish nalional strategy fór selective use o colonoscopy in symptomatic outpalients without known risk factor fór colorectal cancer. Scan J Gastroenterol 2007; 42: Diggs JC, Xu F, Diaz M, cooper GS, Koroukian SM: Failun tó seréén: predictors and hurden of eniergency colorectal cance resection. Ám J Manag Cáré 2007; 13: EkkhulT A, van Dani J, Jakohs R, Kudis V, Hartmami I) DamJan U, Weickert U, Schilling D, Rieniunn JF: Computer assisted colonoscopy (the NeoGuide Endoscopy System) resuhs of the rirst humán clinical trial ("PÁCÉ study"). Ám. Gastroentero! 2007; 102: Kaivre J, Dancuiirt V, Lcjiivnc C, Tazi MA, Lamour,, Gerarc D, Dassonvilk- F, Bon i! hon-kopp C: Rcduction in colorecta cancer mortality by fecal occult blood screening in a Frencl controlled study. Gastroenteroiogy 2004; 12: Frazer CG, Matthew CM, Mowal NA, Wilson JA, Cáré: FA, Sleele RJ: Immunochemical testing of individuals positivi fór guaiac faecal occult blood test in a screening programmi fór colorectal carcinoma: an observational study. Láncét Onco 2006; 7: Halligan S, Állmán DG, Mailett S, Taylor SA, Burling I) Roddie M, Honeytield L, McQiiilUm J, A m i n H, Dehmesliki J Computcd tomographic colonography: assessment of radiologis performance with and without computcr-aidcd Gastroenteroiogy 2006; 131: M A G Y A R RFI.ORVOST A R C H Í V U M detection

5 10. Hardcastle JD, Chamberlain JÓ. Robinson MIIÉ. Moss SM, 26. Mpofu C. Watson AJ, Khodes,[.M: Stralcgics fór detecling A mar SS, Ballüur TVV, James PD, Mangham CM: Randomiscd colon canccr and/or dysplasia in palients with inflammatory bowel controlled trial of faecal-qccult-blood scrcening tor coloreclal canccr. Láncét 1996; 348: 1 1. Herszényi L, Juhász M, Prónai L, Tulassay Z: A colorectalis L: A colorcctalis rák s/űrése f l e x i b l e endoscopy and polypectomy: a case-control Mudy of vetcrans. Ann Intern Med 1995; 123: carcinoma kemoprofilaxisa. Orv Hetil 2004; 145: Herszcnyi discase. Cochrane Database Syst Rév 2004; 2: CD Muller AD, Sonnenberg A: Prevention of colorectal cancer by /kommentár/. 28- Ottó Sz: A magyarországi epidemiológiai adatok szerepe a colorcctalis daganatok szűrésében. Eur J Gasiroenterol Hepatol Orvostovábbképzö Szemle 2003; 6: Herszényi L, Plehani M, Carraro P, De Paoli M, Roveroni C, Cardin R, Tulassay Z, Niiccarato R» Farinat! F: The role of /magyar kiadás/ 2003; 7; Ottó Sz: A rejtett bclvér/és kimutatásának új szempontjai a cystcine and serine proteases in colorectal caticer. Cancer 1999; vastag- és végbélrákok szűrésében. Orv Helil 2001; 142: 86: Hevvitsnn P, Glas/Juu P, Irwig I,. Tovvler B, Watson E: 30. Peterson NB, MurfT HJ, Ness RM, Dittus RS: Coloreclal Screening fór colorectal cancer using the faecal occull blood test, cancer screening among mén and women in the United States. J Hemoccult. Cochrane Database Syst Rév 2007; 1: CD Horválh-Karajz K: A colorectalis rák klinikai megítélése és Womens Health 2007; 16: Pruvenzale 1): Cost-effectiveness of screening the average-risk kezelése. Eur J Gastroenterol ílepatol /magyar kiadás/ 2003; 5: populalion fór coloreclal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Ám ; 12: Imperiale TF, Wagner DR, Un CY, Larkin GN, Röggé JD, 32. Quyang DL, Chen JJ. Getzenberg RH, Schoen RE: Noninvasive Ransohof'f DF: Results of screening colonuscopy among persons testing fór colorectal cancer: a review. Ám J Gastronterol 2005; 40 tó 49 yeais of age. N Engl J Med 2002; 346: : Jorgenscn ÓD, Kronborg O, Fengcr C: A randomized suidy of 33. Regula J. RupinskiM, Kraszewska Ü.PolkrmskiM, Pachlewski screening fór coloreclal canccr using faecal occult blood testing: J, Orlowska J, Nowacki M P, Butruk E: Colonoscopy in results aftcr 13 years and seven biennial screening rounds. Gut colorcctal-cancer screening fór detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 2002; 50: l K. Kinney AY, Hicken B, Simonsen SE, Venne V, Lowstuter K, 34. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, Smith RÁ, Bond JH, Brooks l ' o l / i ' i n J, Búrt RW: Colorectal cancer surveillance behaviours D, Burt RW, Byers T. Fletcher RH, Hyman N, Johnson D, among members of typical and altenuatcd FAP families. Ám J Kirk L, Libennan DA. Levin TK, O'Brien MJ, Simmang Gastroenterol 2007; 102: C, Throson ÁG, Winawer S.I: Guidelines fór colonoscopy 19. Kő C\V, DÓI n i ni i / JA, Nguyen TD. Fecal occult blood testing surveillance after cancer resection: a consensus update by the in ;i generál medíual clinic: comparison between guaiac-biised American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force and immunochemieal'based tests. Ám J Med 2003; 115: 111- ön colorectal cancer. Gastroenterology 2006; 130: Rex Kuchle CA. Langhorst J, Ladd SC, Zuepf T, Nuefer M, Grabellus F, Itarkhausen,(, Gerkcn G, Lauerstcin TC: MR D: Screening fór colon cancer and evaluation of chemoprevention with coxibs. J Pain Symptom Manage 2002; 23: S41-S5Ü. colonography without bowel cleansing - a prospective cross- 36. Rockey DC: Colon cancer screening: polyp size, and CT sectional study in a screening population. Gut 2007; Marcii 6 colonography: making sense of it áll? Gastroenterology 2006; 131: (Epub ahead of print}: (PMID: ). 21. Ladabaum L, Song K: Projected national impact of colorectal 37. Rollandi GA. Biscladi E, De Cicco E: Doublc contrast cancer screening ön clinical and cc-onomic nutcomes and heakh bárium cnema: technique, indications, results and limitations of a conventional ímaging mcthodology in the MDCT virliiiü services demand. Gastroenterology 2005; 129: Levi Z, Hazazi R, Rozen P, Vilkin A, Waked A, Niv Y: A quantiialive immunochemical faecal occult blood test is more efficient fór detectmg significant colorectal neoplasia than a scnsitive quaiac test. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: endoscopy éra. Eur J Rádiói 2007; 61: Rosman ÁS, Korstun MA: Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast bárium enema. and colonoscopy. Ám J Med 2007; 120: Schoen RE, Pinsky PF, Weisfeld JL, Bresalier RS, Church T, 23. Levi Z, Rozen P, Hazazi R, Vilkin A, Waked A, Mnoz E, Birki-nfeld S, Leshno M, Niv Y: A quamitativc immunochemical fecal occult blood test fór colorectal neoplasia. Ann Intern Med 2007; 146: l'nirok P, Gohagan JK: Results of repeat sigmoidoscopy 3 years after a negative examination. JAMA 2003; 290: Schoen RE, Weissfeld JL, Pinsky PF, Riley T: Yield of advanced adenornu and canccr based ön polyp si^e detectcd át screening 24 Levin B, Barthel.IS, Burí RW, Dávid DS, Kord JM, Giadidlo flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2006; 131: FM, Gruber SB, Halverson ÁL, Hainilton S. Kohlmann W: 41. Schoenfeld P, Brooks C, Flood A, Dobban R, Eastone J, Coyle Colorectal cancer screening clinical practice guidelines. J Nall W, Kíkcndall JW, Schatzkin A, Lieberman D: Colonoscopic Canc Netw 2006; 4: screening of average-risk women fór coloreclal neoplasia. N Engl 25. Licberman I)A, Weiss DG, Bond JH, Ahnen D.I, Garewall H, ChejtVc G: Use of colonoscopy tó scrccn asymptomatic adults fór colorcctal cancer. N Engl J Med 2000; 343: J Med 2005; 352: 206I-206H. 42. Schoofs N, Deviere J, van Gossuin A: FillCam colon capsule cndoscopy compared with colonoscopy fór colorectal tumor diagnosis: a prospective pilot study. Endoscopy 2006; 38: ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLL;MIÍNYL;K II

6 43. Sonnenberg A, Delco F: Cost-effecliveness öt' ;i siniile cnlonoscopy in screening fór colorcctal cancer. A re h Intern Med 2002; 162: Slrum VVB: Impact öt" a family history of colorectal cancer ön the prevalence of advanccd adenoina of the rectosigmoid colon át flexible sigmoidoscopy in 3147 asyinptomaiic patienls. Dig Dis Sci 2006; 51: Summers RM, Yao J, Pickhurdt P., Franas/ek M, Bittér I, Rritkman I), Krishna V, Choi R: Computed tomography virtual colonoscopy computer-aided polyp detection in a screening population. Gastroenterology 2005; 129: Thurpe LE, Mostashari F, Hujat A, Nahs I), Karpuli A, \Veher T, Wíiiiiwur S: Coloti cancer screening Ín practicc in New York City, Cancer 2005; 104: Traverso G. Schuber A, Levín B, Johnson C, Olsson L, Schoetz DJ, l l. i m i l i i ni SR, Boynton K, Kin/ler KW, Vogelstcin B: Detection of APC mutations in fccal DNA írom paticnts with colorecial turnors. N Kngl J Med 2002; 346: Újszászy L, Horváth G, Simon L, Tani B: A colorecralis carcinoma szűrésének lehetőségei és nehézségei hazánkban. LÁM 2004; 14: Ujs/iLs/y L, Prónuy G, Nagy Gy, Kovács J. Libor J: Scn'ening fór colorecial cancer in a Hungárián Counly. Fndoscopy 1985; 17: Vogelaar I, van Ballegooijen M. Schrüg U, Boer R, Winawer S,I, Hiibbema JD, Zaubt-r ÁG: How much can currcnt interventions rcduce colorectal cancer mortality in the U.S.? Mortality projections fór scenaiios öt" risk-factor modification, screening, and treatment. Cancer 2006; 107: Vutelii: B, Rcx D, I'ulanic R. Pfcfer J, Hrstic I, Ltvin l Ilalpt-rn Z, Arber N: The acr-o-scope: proof of concept i a pneumatic, skill-indcpendent, sclf-propelling, self-navigatii colonoscope. Gastroenterology 2006; 130: Winawer SJ, Zaubcr ÁG, Fletcher RH. Stillman JS, O'lírie MJ. Ltvin B: Guidelines fór colonoscopy surveillance afti polypeckimy: a consensus update by thc US Multi-Society "Ia> Force ön colorectal cancer and the American Cancer Societ Gastroenterology 2006; 130: Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, R-rruc. J, Ganials T, Levin T. Woolf S,.Johnson I), Kirk L, Üti S, SinimanK C: Colorectal cancer screening and surveillanci clinicnl guidelines and rationale: update ön ncw evidenci Gastroentcrology 2003; 124: Winawer SJ: Screening of colorectal cancer. Surg Oncol Clín I Ám 2005; 14: Winawer SJ, Zauher ÁG, Hó MN, O'líritn MJ, Gottlieb Lí Sternbers SS, Wayo JD, Schapiro M, Bond JH, l'anísh JIPrevention oí" colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. f Engl J Med 1993; 329: Levelezési cím: Dr. Herszényi Lás/.ló Semmelweis Egyetem, II. Belgyógyászati K l i n i k a 1088 Budapest, Szentkirályi u hersz@bei2.sote.hu Legalon 140 kapszula 3ox/6ox Hatóanyag: 140 mg szilimarin/kapszuta Máriatövisből kivont szilimarin készítmény Javasolt: toxikus májkárosodás; krónikus gyulladásos májmegbetegedések és májzsugorodás kiegészítő kezelésére. Növényi eredetű májvédő Szabadgyökfogó Antitoxikus hatású: megakadályozza bizonyos májkárosító anyagok bejutását a májsejtekbe Máj regeneráció rá, májsejtek újraképződésére kedvező hatású Vény nélkül is kiadható gyógyszer. si előírási Össielélel; I73.O- 1R9.0mg eilractum íructus cardiun k és m.itcirrhosjs ad uváns kezelése Figyelmeztetés A g^ 12 MAGYAR lif.i ORVOST ARrmvrM 9nn«/i