Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA

Átírás

1 Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA IV. évfolyam 1-2. szám W augusztus hó õszerkesztõ: Gyetvai Gyula dr. Markhot erenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15. % 36/ Szerkesztõbizottság: Dalmi Lajos dr. (HAJDÚ-BIHAR M.), Godó Béla dr. (NÓGRÁD M.), Kolozsy Zoltán dr. (SZABOLCS-SZ.-B. M.), Túry erenc dr. (BORSOD M.) W Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Internet: Egészségügy+Üzlet tematikus portál + É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, %/fax: , eplusl@mail.datanet.hu) IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 1

2 Hírek régiónkból Várhatóan minden Borsod-Abaúj-Zemplén megyei nyugdíjas kap egy ún. egészségügyi kiskönyvet, amely segíteni hivatott a gyorsabb és hatékonyabb állampolgári, orvosi segítségnyújtást. Az egészségügyi könyv elkészítését a megyei Össznyugdíjasok Szövetsége néhány hónapja kezdeményezte az Egészségügyi Minisztériumban. Pásztón az önkormányzati képviselõk döntése alapján módosítják a szolgáltatókkal kötött megállapodást: a szolgáltatók saját felelõsségi körben gondoskodnak arról, hogy az eszközök mûködõképesen rendelkezésre álljanak. Ezzel együtt az önkormányzat a továbbiakban nem kötelezhetõ eszközamortizációs költségek, illetve eszközbeszerzések finanszírozására. Ugyanakkor azt követõen, hogy az egészségügyi alapellátás fogorvosai, a háziorvosok és a házi gyermekorvosok kérték a város polgármesterét, hogy az önkormányzat járuljon hozzá a szolgáltatások részbeni, illetve teljes privatizációjához, a képviselõtestület felkérte a polgármestert a vonatkozó javaslat kidolgozására. Egynapos sebészeti ellátást vezetnek be az Albert Schweitzer Kórház (igazgató fõorvosa Dr. Kosztura László) traumatológiai, a sebészeti, a szemészeti és a nõgyógyászati osztályain. Az új ellátási forma rendszeresítése érdekében ötmillió forintos mûszerfejlesztést hajtottak végre. (A sebészeten jelenleg évente mintegy beavatkozást, a mûtétek 10 15%-át végezhetik az egynapos sebészeti ellátás keretében, de ez a szám az eljövendõkben akár 30%-ra is nõhet.) Ugyanakkor az intézményben (a régióban elsõként) új szemlencse-beültetési eljárást vezetnek be. A szemészeti osztály (ov. fõorvosa Dr. Csaba Ágnes) részére10 millió forintért vásároltak egy Phako-készüléket, amellyel a hagyományos mûtéti eljáráshoz képest jóval kisebb sebzéssel válik lehetõvé a szürke hályog eltávolítása és az új, összehajtható szemlencse beültetése. Elkészült és július 19-én adták át a Markhot erenc Megyei Kórház és Rendelõintézet Gyermekosztályán (ov. fõorvosa Dr. Kiss Klára) a kórházi ellátást igénylõ beteg gyerekek édesanyjának elhelyezésére szolgáló, tíz férõhelyes anyaszállást. Az anyagi fedezet megteremtéséhez az elsõ lépést a 2001 õszén az Egri Városi TV közremûködésével szervezett,,aranyágacska jótékonysági mûsor jelentette. Ezt követõen széles körû összefogással gyûlt össze az anyaszállás kialakításához szükséges 3,5 millió forint. A Kiwanis Club Zempléni Szervezete adományokból és pályázati pénzbõl másfél millió forintot ajánlott fel a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórháznak (igazgatója Dr. Antal Gabriella), hogy orvosi mûszereket vásároljon. Az adomány átadásával egy idõben a sárospataki nõi Kiwanis Klub a csecsemõ- és gyermekosztályon (ov. fõorvosa Dr.. Szûcs Erzsébet) fekvõ kisbetegek számára író- és rajzeszközöket, valamint a kórházprogram keretében Kiwanis-babákat adott át. 1,1 millió forint értékû ajándékot 24/48 órás vérnyomásmérõ mûszert és a kórtermek komfortját szolgáló különbözõ berendezéseket adományozott az Esély az Életért Gyermekalapítvány (kuratóriumának elnöke Ocsovai Lászlóné) a hatvani Albert Schweitzer Kórház Gyermekosztályának (ov. fõorvosa Dr. Halmos Tibor). A Plaza 213 Kft. nyerte meg az Eger és Egerszalók által közösen kiírt pályázatot, így a cég valósíthatja meg az egerszalóki gyógyforrásnál készülõ új beruházást. A területen 200 szobás, 460 ágyas négycsillagos szálló épül, amely gyógyászati- és konferencia-központként mûködik majd. A gyógyfürdõ mellett egy fedett, egész évben üzemelõ látványfürdõt alakítanak ki, ehhez kapcsolódik egy mesterséges tó. A közelben üdülõfalut, apartmanokat, sportlétesítményeket építenek, valamint az Egerszalókot Demjénnel összekötõ út mellett egy parkolót. A beruházás összköltsége tízmilliárd forint, megvalósítására a kivitelezõnek három év áll rendelkezésére. 300 beteget befogadó gyógyközpont és szén-dioxidos szárazfürdõ (mofetta) építését kezdték meg a Heves megyei Mátraderecskén. A beruházás 375 millió forintba kerül, amelynek felét központi támogatásként kapta meg a község önkormányzata. (A kísérleti eredmények szerint a szén-dioxid-gáz jótékony hatású az érrendszeri betegségek gyógyításában, elsõsorban a cukorbetegség okozta érszûkület kezelhetõ eredményesen ezzel a módszerrel.) elelõs kiadó és terjesztõ: Radó Nyomda Kft. ügyv.: Radó István, 3300 Eger, Balassa u. 30. % fax/üz.: 36/ Honlap: W radonyom@mail.agria.hu 2 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

3 õszerkesztõi köszöntõ Kedves Kollégák! Tisztelt Olvasóink! Tisztelettel köszöntöm az Appendix valamennyi olvasóját, szerkesztõjét, szerzõjét, lektorát és támogatóját, amikor a folyóirat újraindított elsõ példányát szíves figyelmükbe ajánlom. Öt megyei kórház és két akadémiai bizottság illetékes vezetõi fogtak össze 1996-ban annak érdekében, hogy fórumot biztosítsanak elsõsorban a területükön élõ orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és szakdolgozók tudományos megfigyeléseinek, kutatásainak, érdekes és tanulságos eseteinek közzétételére. Célunk volt bemutatni az Észak-kelet- Magyarországi régióban folyó gyógyító-kutató-oktató tevékenységet és biztosítani a kutató munka gyors megismertetését, tudományos mûhely megteremtését. Az Appendix I. évfolyam 1. számában célkitûzéseinket részletesen megfogalmaztuk. E lap sikere rajtunk múlik, nekünk kell munkánkkal rangot adni folyóiratunknak. Néhány ellenvéleménnyel szemben többünknek az az álláspontja, hogy az eurointegráció következtében kialakult globalizációs tendenciák mellett fokozott hangsúlyt kell, hogy kapjon a magyar nyelvû írások közlése. Az egyetemes magyar kultúrtörténet részét képezõ orvostörténeti múltunk teremti meg a lehetõséget a közös kultúra, a közös nyelv, a közös gondolkodás ápolására, gondozására, ugyanakkor kötelez a magyar nyelv, szaknyelv továbbfejlesztésére. Az alkotók, kutatók, a gyakorlatban tevékenykedõk számára az Appendix gyors információ-közlési lehetõséget teremt, másfelõl értéket hoz létre, hozzájárul a régió, az ország szellemi tõkéjének gyarapításához. Önök, amikor kézbe veszik a folyóirat évi 1-2. számát megemlítem, hogy a lap külsõ megjelenése, követelményei az olvasó igényei szerint alakítható. A szerkesztésben változás, hogy a szerkesztõ bizottság egybehangzó véleménye alapján megszûnik a rotációs rendszer és a lapot ingyen kívánjuk eljuttatni olvasóinkhoz. Tervezzük továbbképzõ közlemények (referátumok), diagnosztikus és terápiás problémakörök bemutatását, egy-egy érdekes és tanulságos klinikopatológiai eset feldolgozását, megjelentetését, ugyanakkor országos és helyi jelentõségû egészségpolitikai kérdések megvitatására fórum biztosítását. A szerkesztõ bizottság létszámát jelentõsen bõvíteni kívánjuk, elsõsorban a regionális Debreceni Egyetem kiváló szakembereinek bevonásával, örülnénk, ha minél több kutató önként, elhívatottságból hozzájárulna a lektori feladatok ellátásához, a lap színvonalának emeléséhez. A lapszerkesztés során a korszerû technika eszközeivel (elektronikus posta, internet) kívánjuk biztosítani az információk gyors közreadását és elérhetõségét, hírek, beszámolók megjelentetését. Kedves Kollégák, Kedves Olvasóink! Kérem Önöket, hogy segítsék a szerkesztõk munkáját észrevételeikkel, kritikájukkal járuljanak hozzá eredményes mûködésünkhöz, bízva abban, hogy régiónk hagyományait ápolva teljesítsük feladatunkat, hozzájárulva a magyar egészségügy fejlõdéséhez. Eger, augusztus 22. Dr. Gyetvai Gyula fõszerkesztõ IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 3

4 Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Sugárterápiás és Klinikai Onkológiai Osztálya, Miskolc Osztályvezetõ fõorvos: dr. Szántó János Taxotere-kezeléssel szerzett tapasztalataink elõrehaladott emlõrákban DR. SZÁNTÓ JÁNOS Összefoglalás A szerzõ elõrehaladott emlõrákos betegek elsõ- és másodvonalbeli Taxotere-kezelésével szerzett tapasztalatairól számol be. 6 nõ közül 4 kapott elõzõleg már citosztatikumot, 1 antracyclint. Ismerteti a kezelés részleteit, eredményeit, mellékhatásait. Tapasztalataik szerint, amennyiben a beteg tûrõképessége az alkalmazást lehetõvé tette, a Taxotere rel elért eredmények metasztatikus emlõrákban felülmúlták a más citosztatikumokról közölteket. Kulcsszavak: elõrehaladott emlõrák, Taxotere A daganatellenes gyógyszerek kutatásában az elmúlt évtized legnagyobb eredménye a taxánok elõállítása volt. Petefészek emlõ-és nem kissejtes tüdõrákban találták hatékonynak, de vizsgálatok folynak fej nyaki és emésztõszervi rákok kezelésével is. Az eredményeket nem befolyásolja az elõzetes adjuvans kezelés és azok monoterápiásan is felülmúlják az eddig ismerteket (18, 19). A gyógyszercsoportnak jelenleg két ismert és alkalmazott tagja van. Elõbb a paclitaxelt (Taxol Bristol Myers Squibb) állították elõ a kaliforniai tiszafa (taxus brevifolia) kérgébõl. A docetaxel (Taxotere Rhone Poulenc Rorer) csak 1989 óta ismert és az európai tiszafa (taxus boccata) tûleveleibõl származik (1. 3). Mindkettõ alapvegyülete az inaktív 10 dezacetilbakkatin, amelybõl félszintetikus úton állítják elõ. Beteganyag és módszer Osztályunkon évben 6 emlõrákos nõbeteget kezeltünk Taxotere rel, fázis II. vizsgálat keretében. A tanulmányt a Rhone Poulenc Rorer megbízásából, az Országos Gyógyszerészeti Intézet és a helyi Kutatásetikai Bizottság engedélyével végeztük. A cél a szer hatékonyságának és toxicitásának vizsgálata volt. Az indikációt a lokálisan elõrehaladott és/vagy metatikus emlõrák jelentette. Kontraindikációk: - súlyos szív, máj vagy vesebetegség - diabetes mellitus - 1 éven belüli szívinfarktus - 30 napon belüli citosztatikus kezelés - 60% alatti Karnofsky index Betegeink átlagos életkora 51,3 év (45 63). Közülük 4 volt elõkezelt, 1 antracyclinnel. A kiterjedés szerinti megoszlást az 1. táblázatban foglaltam össze. 1. táblázat Kiterjedés szerinti megoszlás lokálisan elõrehaladott... 1 metasztatikus IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

5 lokálisan elõrehaladott és metasztatikus... 1 összesen... 6 Az áttétek a bõrben, csontban, májban, tüdõben és mellhártyában voltak. A Taxotere ampulla 80 mg hatóanyagot (docetaxel) és 6 ml oldószert tartalmaz, amely alkohol és víz keveréke. A gyógyszert 100 mg/m 2 dózisban, 500 ml fiziológiás sóoldatban, 1 óra alatt juttatunk be, normál szerelékkel, infúziós pumpa segítségével. A hányinger, a hányás megelõzésére parenteralis antiemetikumot (Zofran, Kytril), az allergiás reakció elkerülése végett pedig napi 2x40 mg. p. o. Medrol premedikációt és utókezelést alkalmaztunk, amelyet a kezelés elõtti este kezdtünk és összesen 5 napig tartott. Az alkalmazott ciklusok száma a gyógyszert hatékonyságától függött. 2. táblázat Tervezett ciklusok száma regresszió esetén... 9 változatlan állapotnál... 6 progresszió esetén... 2 Az eredményeket és mellékhatásokat a következõ táblázatok foglalják össze. 3. táblázat 4. táblázat 5. táblázat Korai eredmények komplett remisszió... 1 parciális remisszió... 3 progresszió... 1 meghalt... 1 összesen... 6 Késõi eredmények él... 3 meghalt... 2 összesen... 5 remisszió tartama (átlag)... 3 hó átlagos túlélés... felismeréstõl 23,4 hó (17 30) kezelés végétõl... 15,8 hó (11 22) Mellékhatások ciklusok száma hiperszenzitív reakció... 0 cardialis szövõdmények... 0 hányinger, hányás... 0 leukopenia (növekedési faktort igényel)... 8 súlygyarapodás (7 10%)... 3 alopecia totalis... 5 vérnyomásemelkedés, tachycardia... 3 vércukorszint emelkedés... 1 onycholysis... 0 dózis redukció... 0 Megbeszélés A taxánok a sejtciklus M fázisában hatnak. A mikrotubulusokban a tubulin depolimerizációját gátolják. Emiatt az oszlási orsó nem tud kialakulni és létrejön az apoptosis, a programozott sejthalál (5). A docetaxel (Taxotere) mitózisgátló hatása IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 5

6 kétszer erõsebbm, mint a paclitaxelé (Taxol), mivel jobban kumulálódik, és hosszabb ideig van jelen a daganatsejtekben (8). Ez a tulajdonság a klinikai hatékonyságban is megmutatkozik (11). Az elõrehaladott daganatok citosztatikus kezelésének bázis szere ma is az antracyclin csoport. A docetaxel várhatóan növekvõ szerepe azzal is magyarázható, hogy nemcsak a kisebb hatékonyságú szerekkel, hanem az antracyclinekkel szemben kialakult rezisztencia esetén is 40%-ban hatékony (10, 16). Hui és Ignoffo metasztatikus emlõrákban paclitaxel refrakter esetekben is hatásosnak találta. (9). Elsõvonalbeli monoterápiában a hatékonyság 52 59% volt, olyan másodvonalbeli kezelésnél, ahol 3 vagy több szervben volt áttét 53% (4, 7, 12, 13). A legszerényebb eredményeket adó májáttétek esetén ez a szám 39%, a túlélési idõ 15 hónap, csak egy hónappal rövidebb, mint más szervi lokalizáció esetén (6). A taxánok alkalmazásakor a sok hasznos farmakológiai tulajdonság mellett jelentõs toxicitással is számolni kell. Ezek gyakorisági sorrendben a következõk: alopecia, neutropenia, bõrelváltozások, hányinger, hányás, hasmenés, nyálkahártya elváltozások, izületi izomfájások, hiperszenzitivitási reakció, fertõzések, oedema képzõdés, érzészavarok, kardiotoxicitás (15). A legijesztõbb, bár szerencsére nem gyakori, az infúzió elsõ 20 percében jelentkezõ hiperszenzitív reakció, értágulat, vérnyomásesés, esetleg szívmegállás. Emiatt taxán kezelés csak ott végezhetõ, ahol az újraélesztés feltételei adottak. A folyadék retenció akkor válhat klinikailag észlelhetõvé, ha a Taxotere kumulatív dózisa 500 mg/m 2 fölé emelkedik (2). Ez a 3 4. ciklus után van. A kórházi felvételt igénylõ lázas neutropeniat csak Shapiro találta 44%-nak, a többiek csak 15% körüli értéknek (17). Az allergiás tünetek steroid premedikációva, az egyéb mellékhatások, fõként a perifériás neuropathia amifostinnal mérsékelhetõk (14). A Taxotere rel szerzett tapasztalatok alapján az alábbi következtetésekre jutottunk: - rendkívül hatékony az elõrehaladott emlõrák elsõ és másodvonalbeli kezelésében - mellékhatásai nem súlyosabbak, mint a többi agresszív citosztatikumé - a remisszió tartamát 1 2 hónappal rövidebbnek találtuk az irodalomban közölteknél - betegeink fele a felfedezéstõl 2 év múlva még élt. Irodalom 1. Adachi I., Watanabe T., Takashima S.: A late phase II study of RP (docetaxel) in patients with advenced or recurrent breast cancer Br. J. Cancer 1996, 73, (2) Behar A., Pujade Lauraine E., Maurel A. és mtsai: The pathophysiological mechanism of fluid retention in advanced cancer patients treated with docetaxel but not receiving corticosteroid comedication. Br. J. Clin. Pharmacol 1997, 43 (6), Burris H. A., ields S., Peacock N.: Docetaxel (Taxotere) in combination: a step forward Semin. Oncol. 1995, 22, (Suppl. 13) Dieras V., Chevallier B., Kerbrat P. és mtsai: A multicentre phase II. study of docetaxel 75 mg/m 2 first line chemotherapy for patients with advenced breast cancer: report of the Clinical Screening Group of the EORTC, Europian Organization for Research and Treatment of Cancer Br. J. Cancer 1996, 74 (4) Eckhardt S.: A docetaxel hatása rosszindulatú daganatokban Orvosi hetilap 1998, 1998, 139 (15), umolean P.: Treatment of patients with liver metastase Anti Cancer Drugs, 1996, 7, (Suppl. 2) umolean P., Chevallier B., Kerbrat P. és mtsai: Multicentre phase II. study of the efficacy and safety of docetaxel as first line treatment of advanced breast cancer: report of the Clinical Screening Group of the EORTC. Ann. Oncol. 1996, 7, (2) IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

7 8. Hortobágyi G.: Docetaxel in breast cancer and a rationale for combination therapy. Oncology, 1997, 11, 6, (Suppl. 6), Hui Y.., Ignoffo R. J.: Docetaxel in antracycline resistant metastatic breast cancer Cancer Pract. 1997, 5, (2), Kennedy M. J.: Metastatic breast cancer Curr. Opin. Oncol. 1996, 8, (6), Leahy M., Howell A.: Docetaxel Br. J.: Hosp. Med. 1997, 57, (4) Van Oosterom A. T.: Docetaxel (Taxotere): an effective agent in the management of second line breast cancer Semin. Oncol.1995, 22, 6, (Suppl. 13) Piccart M.: Docetaxel: a new defence in the management of breast cancer Anti Cancer Drugs 1995, 6, (Suppl. 4), Piccard M. J., Di Leo A.: uture perspectives of docetaxel (Taxotere) in front line therapy Semm. Oncol. 1997, 24, 4, (Suppl. 10), Pronk L. C., Stoter G., Verweij J.: Docetaxel (Taxotere): Single agent activity, development of combination treatment and reducing side effects Cancer Treat. Rev. 1995, 21, (5), Ravdin P. M.: Docetaxel (Taxotere) for the treatment of antarcycline resistant breast cancer Semm. Oncol. 1997, 24, 4, (Suppl. 10) Shapiro J. D., Millward M. J., Rischin D. és mtsai: (Taxotere) in women with previonsly treated metastatic breast cancer Aust. N. Z. J. Med. 1997, 27, (1), Trudeay M. E.: irst line treatment of metastatic breast cancer Anti cancer Drugs 1996, 7, (Suppl. 2), Trudean M. E.: Docetaxel (Taxotere): an overview of first - line monotherapy Semin. Oncol. 1995, 22, (6), (Suppl. 13), Levelezési cím: Dr. Szántó János Megyei Kórház, Miskolc, Szentpéteri kapu 76. Pf.: Kongresszusi naptár (a *-gal jelzett rendezvény az É+L Kft. közremûködésével kerül megrendezésre) iatal Neurológusok óruma Debrecen, szeptember Sz.: Dr. iczere Andrea, DEOEC Neurológiai Klinika A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciójának Vándorgyûlése - Debrecen, szeptember Sz.: Dr. Altorjay István, Dr. G. Kiss Gyula, altorjay@jaguar.dote.hu *A Magyar Belgyógyász Társaság Északkelet-Magyarországi Szakcsoportja Tudományos Ülése Eger, október 3 5. Sz.: Dr. Gyetvai Gyula A Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekkardiológiai Szekciójának Tudományos Ülése - Balassagyarmat, október Sz.: Dr. Matuz Ilona, Tel.: 35/ A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság Debreceni Szimpóziuma és a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság Haemostaseologiai Munkabizottság óruma - Debrecen, október Sz.: Dr. Hársfalvi Jolán, Tel.: 52/ A Magyar Üzemegészségügyi Társaság XXII. Kongresszusa Eger, október Sz.: Dr. Grónai Éva, Tel.: , ( olytatás a 22. oldalon) IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 7

8 ELTE Pszichológiai Intézete, Budapest, Megyei Kórház I. Pszichiátriai Osztálya, Miskolc Az inverz anorexia megjelenése testépítõk között KOVÁCS SZILVIA DR., TÚRY ERENC DR. Összefoglalás Az inverz anorexia nervosa az utóbbi néhány évben jelent meg a pszichiátriai zavarok között. Legfontosabb jellemzõje az anorexia nervosáéval ellentétes testképzavar, amely általában testépítõ férfiakra jellemzõ. Legnagyobb veszélye az anabolikus szteroidok abususa. A jelen dolgozatban a szerzõk három esetet ismertetnek. A három testépítõ fiatal férfi interjújára testépítõ klubbokban végzett felmérés során került sor. Az esetek jól illusztrálják a dysmorphophobiára emlékeztetõ testképzavart, a perfekcionizmust, a beszûkült életteret, a kifejezett kötõdést anyjukhoz és a partnerkapcsolatok zavarát. Az új kórkép várhatóan terjedni fog a következõ években. Kulcsszavak: inverz anorexia nervosa testképzavar testépítés szteroidok Bevezetés A férfiak modern testképzavara, az inverz anorexia nervosa (a továbbiakban: IAN) az utóbbi néhány évben bukkant fel a pszichiátriai irodalomban. Ez a kórkép az anorexia nervosáéval fordított testképzavart jelent: az izmos testépítõ férfiak úgy érzik, hogy soványak, s kényszeresen edzenek, hízni szeretnének. A kórkép jellemzõit korábban másutt már bemutattuk, e folyóirat hasábjain is (Gyenis és Túry, 1996/97; Túry és Gyenis, 1997; Túry és Szabó, 2000). Az anorexia nervosával ellentétben az IAN ra a következõ sajátságok érvényesek: férfiakra jellemzõ, akik igen izmosak, súlytöbbletük van, félnek a soványságtól (soványságfóbia), testképzavaruk van, mely az atlétaideál (,,Schwarzenegger ideál ) alapján áll, továbbá rejtõzködõ viselkedés és az anabolikus szteroidok abususa jellemzi õket. Az új kórkép epidemiológiai feltérképezését speciális, fokozott kockázatú populációban kezdtük el: testépítõk között. 140 egyénnel kétlépcsõs vizsgálat történt: kérdõíves szûrés és interjú. A vizsgálat adatairól külön közleményben számolunk be, ezúttal az interjú során IAN nak tartható 6 férfi közül (a prevalencia tehát ebben a populációban 4,3%) háromról nyújtunk részletesebb, a jellegzetes vonásokról tanúskodó esetismertetést. 1. eset H. E. 24 éves, jelenleg egy belvárosi fittness klub edzõje. Testsúlya 115 kg, testmagassága 180 cm (testtömeg - indexe (BMI) 35,5 kg/m 2 ); rendszeresen használt anabolikus szteroidot. Szülei általános iskolai tanárok voltak, édesanyja angol, apja testneveléstanár. Édesanyja abban az iskolában volt igazgató, melybe E. is járt. Ebbõl fakadóan kisgyermek- 8 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

9 ként sok megpróbáltatást kellett kiállnia. Sokszor megverték, éves korában pedig kiközösítették, nem bíztak meg benne osztálytársai. Magányos gyermek- és kamaszkora volt, bár szüleivel elsõsorban édesanyjával való kapcsolata nagyon szoros volt. Önbizalma saját bevallása szerint nem volt. Akkoriban jelent meg asztmás betegsége, amit a mai napig gyógyszerekkel tart egyensúlyban. Gimnáziumi évei alatt kezdett el sportolni, szinte minden sportot kipróbált: atletizált, úszott, kézilabdázott, stb. Ekkor 65 kg volt a testsúlya, 180 cm - es testmagasság mellett. A sportolás hatására némileg javult önbizalma. Az egyik fõiskola angol szakán szerzett diplomát. Az egyetemi évek alatt kezdett body buildinggel foglalkozni. Ettõl kezdve a body building életformává, 24 órás elfoglaltsággá vált számára. Étkezési szokásai erõsen megváltoztak, szigorú diétát tartott, csak a megengedett ételeket fogyasztotta. A fõiskola mellett az,,éjszakában dolgozott kidobóemberként. Az így megkeresett pénzt szteroidokra költötte (kb. havi ezer forintot). A rendszeres edzés és a szteroidok hatására testsúlya 115 kg ra nõtt (kb. 1 1,5 év alatt), önbizalma javult. A fõiskolán ismerte meg jelenlegi élettársát, akivel boldog, kiegyensúlyozott kapcsolatban élnek. Elmondása szerint ez az elsõ kapcsolata, elõtte soha nem volt szerencséje a lányokkal. Perfekcionista attitûd jellemzi, jelenleg is elégedetlen önmagával. õiskolai diplomája után a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen kezdett tanulni, jelenleg kitûnõen. Ennek ellenére ezt nem tartja jelentõs teljesítménynek, összehasonlítva a body buildinggel. Szerinte az edzés sokkal komolyabb dolog, és sokkal nagyobb erõfeszítést, önuralmat igényel. Célja az, hogy versenyeken is bebizonyíthassa, õ a legjobb. Addig nem hagyja abba a szteroid szedését, amíg meg nem valósítja célját. Tisztában van a szerek mellékhatásaival is, de úgy gondolja, hogy ha,,ésszel használja a szteroidot, akkor semmi baja nem lehet. Hasonlattal illusztrálva, hogy mit jelent számára a szteroid:,,ha szedem, akkor olyan, mintha egy 1300 köbcentis autót vezetnék, jól megy az edzés, jókedvû és elégedett vagyok. Ha abbahagyom, az olyan, mintha egy 600 köbcentis autóból akarnám kihozni ugyanazt a teljesítményt nehezen megy az edzés, fáradtnak érzem magam, rosszkedvû, depressziós vagyok. E. ritkán jár strandra, az utcán is bõ ruhákat hord. Zavarja, ha látják a testét. Ennek két oka is van; egyrészt elégedetlen megjelenésével, másrészt sok kellemetlen élménye származott a negatív elõítéletekbõl. 2. eset S. A. 20 éves, budapesti férfi. Magassága 188 cm, jelenlegi testsúlya 120 kg (BMI: 34,0 kg/m 2 ). Inkább enyhén túlsúlyosnak, mint izmosnak mondható. Mozdulatai femininek, hosszú haja szintén erõsíti ezt a benyomást. Szülei kisgyermekkorában elváltak, azóta édesanyjával és nagymamájával él. Apjával egyáltalán nincs kapcsolata. Vallásos nevelésben részesült, a templomban ministráns volt. Elmondása szerint ebben az idõben kezdõdtek szorongásai, amikor fel kellett olvasnia a templomban, mindig elment a hangja. Önbizalom - hiányos gyerek volt, állítása szerint ma is az. Gyermekkorától magányosnak érzi magát, testvére sincs. Édesanyja sokat dolgozott, kevés ideje jutott arra, hogy fiával foglalkozzon. Az anya erõsen domináns, õ határozza meg a család életét, beleszól a fiú dolgaiba is. Ellenzi, hogy a fia body buildinggel foglalkozik, ugyanakkor havi forintot ad a szteroidok és táplálékkiegészítõk beszerzésére. Jelenleg bizto- IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 9

10 sítási ügynökként dolgozik, de nagyon keveset keres, ezért anyagilag is anyjára van utalva, bár ez nagyon bántja.,,nekem kellene a férfinak lenni, de. Körülbelül 3 éve kezdett body buildinggel foglalkozni, a kezdõ lökést Arnold Schwarzenegger,,Utam a sikerhez címû könyve adta. Azóta a body building a legfontosabb dolog az életében, minden más alárendelt szerepet játszik:,,nem is hiányzik, hogy barátnõm legyen, csak elvonná a figyelmemet az edzésrõl! Rengeteg szakirodalmat olvas, ismer minden szteroidot és táplálékkiegészítõt. Büszke rá, hogy maga állítja össze edzéstervét. Legfõbb célja, hogy versenyeket nyerjen, bebizonyítsa, hogy õ a legjobb:,,ha nem vagyok a legjobb, akkor nem is érdemes csinálni!. Rá is erõsen jellemzõ a perfekcionista attitûd, amely elsõsorban az edzésre terjed ki. Úgy érzi, a body building megváltoztatta az életét, önbizalma kezd helyreállni, látja az élet értelmét, és külsõ megjelenése is pozitívan változott meg. Bár többször hangsúlyozza a beszélgetés során, hogy a külsõ megjelenés számára lényegtelen dolog, a belsõ értékekre helyezi a hangsúlyt, többször ellentmondásba kerül ezzel a kijelentéssel: modellként szeretne dolgozni, és már jelentkezett is egy modelltanfolyamra, ahol azonban,,kitoltak vele. A nõkkel való kapcsolata elég problematikus, barátnõje még nem volt. Nõkkel szemben zavarban érzi magát, ilyenkor is gyakran elmegy a hangja. Szexuális kapcsolata nem volt még, elmondása szerint ha szerelmes, akkor szexuálisan nem kívánja,,szerelmét. Nemrég ismerkedett meg egy lánnyal az interneten keresztül, - a chat az egyetlen kapcsolattartási formája az emberekkel s néhány hónapja leveleznek, sõt azt tervezi, hogy meglátogatja a lányt New Yorkban. Sok idõt tölt versírással, szereti a költészetet. Amikor megpróbálta egyik versét elmondani egy lánynak, elment a hangja, azóta senkinek nem mutatja meg a verseit, pedig szerinte,,elég jók. Gyakran rosszkedvû, értelmetlennek tartja az életét, szégyelli, hogy még semmiben nem tudott teljesíteni. Idõnként agresszív kitörései vannak, melyeket képtelen fékezni, már több edzõterembõl kidobták, mert dühében összetörte a berendezést. 3. eset T. T. 28 éves. Jelenleg 175 cm magas, testsúlya 110 kg. (BMI: 35,9 kg/m 2 ). Megjelenése férfias, rendkívül izmos, tekintélyt parancsoló. Célja, hogy 140 kg os (!) testsúlyt érjen el. Az interjú során segítõkész, de zárkózott volt. Több alkalommal említette, hogy az emberek kihasználják, ezért senkiben nem bízhat meg. Jelenleg édesanyjával él együtt, édesapja 5 évvel ezelõtt meghalt. Anyjával a mai napig szoros a viszonya, mindig szeretettel beszél róla, és büszke rá, hogy most õ nyújt támaszt a mamának. Édesanyja kezdetben nem örült annak, hogy a fia body buildinggel foglalkozik. Édesapja nem igazán törõdött vele, nem játszott meghatározó szerepet a fiú életében. Egy emlékezetes esetet mesél el az apjáról:,,az édesapámat kórházból hozták haza a mentõsök. A papa ekkor 100 kg-os volt, és mi a 3. emeleten laktunk. A mentõsök nem bírták felhozni a lépcsõn, mert túl nehéz volt. Akkor én megfogtam és felvittem az ölemben. Ekkor jött rá apám, hogy milyen erõs lettem. Büszke volt rám. Gyermekkorában erõsen kövér testalkatú volt. Emiatt sokat csúfolták az iskolában; a testnevelés órákon folyton kudarcok érték. A döntõ lökést az adta a számára, amikor egy nála jóval kisebb és soványabb fiú megverte, ezáltal nyilvánosan megszégyenítette az iskolában. Ekkor kezdett sportolni, majd body buildinggel foglalkozni. Elmondása szerint ez döntõ változást hozott az életében. A korábban félénk és önbizalomhiányos 10 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

11 fiú kezdett izmossá válni, s ezáltal az emberekhez való kapcsolata is megváltozott. Életében elõször ezen a területen ért el sikereket, és ekkor kezdett ambiciózus lenni, bízni önmagában. Tanulni, olvasni kezdett. Az edzõteremben barátokat is talált, már 3 éve ugyanabban a klubban edz. Úgy érzi, más nem értheti meg õt, csak azok, akiknek szintén a testépítés a szenvedélye. A nõkkel kapcsolatos viszonya is megváltozott. A korábbi kudarcok után most már könnyedén találhatna barátnõt, bár már évek óta nincsen kapcsolata, és nem is szívesen beszél errõl a témáról. Évekig szedett szteroidokat, de jelenleg csak táplálékkiegészítõket használ. Étkezése is jelentõsen megváltozott a body - building miatt. Régebben sok zsíros, hízlaló ételt evett, de amióta elkezdte az edzést, nagyon figyel a táplálkozásra, már nem is kívánja az egészségtelen ételeket. Táplálkozása szigorúan meghatározott, csak bizonyos ételeket fogyaszt, elõre meghatározott mennyiségben és idõben. A body buildinget eszköznek tekinti, hogy fejlessze önmagát testileg lelkileg egyaránt. Úgy érzi, hogy az élete jelentõsen megváltozott. Ugyanakkor még elégedetlen volt önmagával, mind külsõ megjelenését, mind teljesítményét illetõen. Utcára csak bõ ruhákban megy, így nem feltûnõ,,soványsága. Jelenlegi célja, hogy 120 kg ot tudjon fekve kinyomni. Ennek érdekében mindent hajlandó megtenni, életcéljának tekinteni, hogy erõs és izmos legyen, akit megbecsülnek és tisztelnek az emberek. Ha jól megy neki az edzés, akkor elégedett és jókedvû, ellenkezõ esetben depresszióssá válik, visszahúzódik, és könnyen ingerültté válik. Megbeszélés Az IAN története az anabolikus szteroidok szövõdményeinek vizsgálatával kezdõdött (Pope és Katz, 1988). eltûnõ volt a szteroidabusust folytatókban a testképzavar és a pszichiátriai szövõdmények nagy aránya. Így került sor 1993 ban egy új testképzavar (evészavar? szenvedély? addikció? kényszer?) leírására (Pope és mtsai, 1993). E szerzõk 108 testépítõ férfit interjúvoltak meg, akiknek fele anabolikus szteroidokat használt, s közöttük 9 nek volt IAN ja (8,3%). A szerzõk ezt a zavart bigarexia nervosa néven is emlegetik (Pope és Hudson, 1996). Késõbb Pope és Katz (1994) 156 testépítõ egyén között 16 ban (10%) talált inverz AN t, mindannyian anabolikus szteroidokat szedtek. Ez a kifejezett testképzavar közel áll a dysmorphophobiához, azaz a test-dysmorphiás zavarhoz. A testépítõk fokozott kockázatú populációt jelentenek a dysmorphophobiás tünetek, és az IAN kialakulása szempontjából. A férfiak inverz AN ja jóval közelebb áll a dysmorphophobiához: nincs zavar az evésben, a testképzavar gyakorlatilag tisztán jelentkezik. Újabban izomdysmorphiának is nevezik az IAN t (Phillips és mtsai, 1997; Pope és mtsai, 1997). Találó nevet ajánl Whitehead (1994) és Connan (1998): szerintük a,,machismo nervosa név felel meg a túlzott férfiideál követésnek. Az invers AN kialakulásában nagy szerepe lehet a férfiak atlétaideáljának (,,Schwarzenegger ideál ), mely a nõi karcsúságideál ellenkezõje, s kulturális nyomást fejt ki a férfiakra (így analóg a karcsúságideállal). Ebben a tömegtájékoztatás szerepe igen fontos. A férfi identitás, a testi identitás problémáival küzdõ fiatal férfiakra ez a kulturális nyomás fokozott erõvel hat. Bemutatott eseteinknek több jellegzetes vonása van. A testképzavart megalapozó tényezõk között feltétlenül kiemelkedõ a patológiás anyakapcsolat, mely sokszor a hiperprotektív, túlaggódó anyai magatartást, sokszor az ödipális kapcsolat elõtérbe kerülését jelenti, s ebbe a családi rendszerbe jól illeszkedik az apa periférikus helyzete is. IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 11

12 Mindez önértékelési zavarok forrása is lehet, s ha testsúlyprobléma, például túlzott soványság vagy gúnyolódás tárgyát képezõ kövérség áll fenn a gyermekkorban, akkor jó tárgya lesz a késõbbi önfejlesztésnek, önbizalomszerzésnek a test módszeres átalakítása. Ha ez szenvedélyszerû lesz, s szteroidabusussal társul, másodlagos szövõdmények sora lép fel, részben testi, részben pszichiátriai oldalról. A képbe tartozik a szexualitás fejletlensége is, ami részben ok, részben következmény. A hiányos vagy hiányzó partnerkapcsolatok és baráti kapcsolatok, valamint a túlzott anyai kötõdés miatt az élettér beszûkül, az edzés szenvedélyszerûen kitölti az egyén életét, más kreatív energiák alig szabadulnak fel. Az IAN rejtett zavar, ma még kevéssé ismerik a pszichiátriai irodalomban is. Megoszlanak a vélemények arról, vajon valódi kórképrõl van-e szó. Valószínû, hogy az IAN a bulimia nervosa sorsát fogja követni: korábban melléktermékként, járulékos tünetként, variánsként kezelték, majd kiérdemelte az önálló kórkép címet (igaz, csak 1979-ben). Érdemes figyelnünk erre a zavarra, mely hasonlóan a többi testképzavarhoz, például a növekvõ plasztikai sebészeti igények mögött álló zavarokhoz várhatóan egyre fontosabb lesz a következõ években. Irodalom Connan.: Machismo nervosa: an ominous variant of bulimia nervosa. Eur Eating Dis Rev 1998, 6: Gyenis M, Túry : Az anabolikus szteroid abusus pszichiátriai vonatkozásairól a férfiak speciális testképzavara kapcsán. Appendix 1996/97, 1(3) 2(1): Philips KA, O Sullivan RL, Pope HG Jr: Muscle dysmorphia. J Clin Psychiatry 1997, 58:361. Pope HG, Hudson JI: Anorexia nervosa and reverse anorexia. NEDO Newsletter 1996, 30(1):1 2. Pope HG, Katz DL: Affective and psychotic syndromes associated with use of anabolic steroids. Am J Psychiatri 1988, 145: Pope HG, Katz DL: Psychiatric and medical effects of anabolic androgenic steroids: a controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry 1994, 51: Pope HG, Katz DL, Hudson JI: Anorexia nervosa and reverse anorexia among 108 male bodybuilders.compr Psychiatry 1993, 34: Pope HG Jr, Gruber AJ, Choi P, Olivardia R, Philips KA: Muscle dysmorphia: an underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 1997, 38: Túry, Gyenis M: Inverz anorexia nervosa: a férfiak speciális testképzavara. Psychiatria Hungarica 1997, 12: Túry, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest, Whitehead L: Machismo nervosa: a new type of eating disorder in men. International Cognitive Therapy Newsletter 1994, 8:2 3. Levelezési cím: Túry erenc dr Miskolc, Pf IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

13 Heves Megyei Önkormányzat Markhot erenc Kórház és Rendelõintézet Bõrgyógyászati Osztályának közleménye, osztályvezetõ fõorvos: Varga Gabriella dr. Interferon alfa-2b terápia melanoma malignumban VARGA GABRIELLA DR., LÁDI ÉVA DR., TÜDÕS ÁGNES DR. Összefoglalás A szerzõk az interferonok hatásmechanizmusát, az Interferon alfa-2b adjuváns biológiai kezelés lehetõségeit, adagolási formáit mutatják be melanoma malignumban. Az idevonatkozó hazai és nemzetközi irodalom rövid áttekintése után saját Intron A- val kezelt 32 melanomás betegük kezelési tapasztalatait elemzik. elhívják a figyelmet a beteg gondos klinikai és laborkövetésére, az elõforduló leggyakoribb mellékhatásokra. A kis betegszám és a rövid követési idõ miatt a teljes túlélésre vonatkozó következtetést nem tehetnek, de a relapszusmentes túlélést, az 5 éves túlélést és a betegek életminõségét az Interferon alfa-2b therápia javítja. Az Intron A kezelést olyan adjuváns lehetõségnek tartják közepes és magas rizikójú melanomában, melyet feltétlenül alkalmazni kell egyénre szabott, jól tolerálható dózisban, akár egyéb terápiákkal kombináltan is. Az onkodermatológiai kórképek interferon kezelése a nyolcvanas évek közepétõl egyre inkább az érdeklõdés középpontjába került. [7, 10, 21] Korunk egyik rettegett daganat félesége a világszerte szaporodó melanoma malignum. Érthetõ, hogy a citosztatikus protokollok mellett egyre több irodalom foglalkozik a tumorimmunitással, a celluláris és humorális immunvédelem szerepével. [16]. Nem véletlen, hogy az interferonokat antihumorális, antiproliferatív, immunmoduláns, antivirális, gyulladáscsökkentõ, angiogenesist és fibroblastfunktiót gátló biológiai hatásaik miatt hamar bevezették a melanoma malignum kezelésében. [7, 10, 11, 17] Vannak szerzõk, akik az interferon kezelést a késõi stádiumú metastatizáló melanomában olyan palliatív eljárásnak tartják, mely kilátást ad a betegség rövidebb, hosszabb stabilizálására. [17] A lágyrészmetastasisok az interferon kezelésre jobban reagálnak, mint a visceralis, vagy a csont metastasisok. Az interferon monotherapiára adott válaszarány csak % - os, ami megfelel a DTIC vagy Decarbazin monoterápiával elért eredményeknek. [21] Az intralesionális interferon képes a metastasisokat ideiglenesen visszafejleszteni, de lényegében nem befolyásolja a túlélést. [7, 11, 12, 15] 1989-ben, Berlinben Orfanos és Stadler professzorok vezetésével nemzetközi szimpoziont tartottak az interferonokról. Megállapították, hogy az interferonok minden formája stimulálja a macrophag mûködést, fokozza a természetes killer sejtek tevékenységét, de gátolja a T - supressor lymphocytákat. elhívták a figyelmet arra, hogy az interferonok immunstimuláló hatása bizonyos dózisok után immunsupressióvá alakulhat. [19] Az februárban, Párizsban tartott Tumorellenes Kezelések VI. Nemzetközi Kongresszusán a témák között fontos helyet foglalt el a melanoma adjuváns biotherápiája, valamint biochemotherápiája Interferonnal. [20] John Kirkwood, a Pittsburgben mûködõ egyetem professzora, a rendezvényen beszámolt az Eastern Cooperatíve Oncology Group (továbbiakban: ECOG) 1684 számú IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 13

14 tanulmányának eredményeirõl. Ez a randomizált, kontrollált tanulmány az Interferon alfa-2b, nevezetesen az Intron A hatásos maximálisan tolerálható dózisát vizsgálta cutan melanoma miatt mûtött, magas rizikójú betegeken adjuváns terápiaként. [14]. A tanulmányban a betegek a primer tumor eltávolítása után 56 napon belül, még nyirokcsomó eltávolítás után 42 napon belül kezdték az Intron A kúrát. Indukciós fázisban hetente 5 napon át, napi 20 ME / m 2 intravénás Intron A-t kaptak. enntartó kezelésnél 48 héten át heti 3x10 ME / m 2 Intron A-t kaptak subcutan. A tanulmány a maximálisan tolerálható dózist az indukciós fázisban 19,1 ME/m 2 /nap, a fenntartó fázisban 9,1 ME/m 2 /nap nagyságban állapította meg. A kezelt betegek relapsusmentes túlélése 9 hónappal, teljes túlélése 1 évvel volt jobb a kontrollcsoporténál. rancia szerzõk az Interferon alfát Interleucin-2 és Cisplatin kombinációban adták metastatizáló melanomában. A kombinált kezelés során fellépõ vitiligó pozitívan korrelált a kezeléssel adott válasszal.[20] Ezen alapult a nyolcvanas évek elején a vitiligós plazma adjuváns kezelés is. [28] A WHO Melanoma Program 16. számú tanulmánya a kisdózisú interferon kezelés, heti 3x 3 ME subcutan dózisban vizsgálta. A kezelt betegek tünetmentes túlélése a WHO tanulmányban is magasabb volt a kontrollcsoporthoz viszonyítva. [20] Hazánkban is bevezetik a melanoma centrumok az Intron A kezelést és a tapasztalatokat közzé is teszik a kilencvenes évek második felében. Török és munkatársai III. stádiumú, nyirokcsomó blokkdissectión átesett melanomás betegek Intron A és Carboplatin kombinált kezelés kedvezõ tapasztalatairól számoltak be [21]. Betegeik a kúra 1, 3, 5, 7. napján kaptak 3 ME Intron A-t subcutan, a 8. Napon 400 mg Carboplatinnal kiegészítve. A kezelést 28 naponta ismételték 3-6 alkalommal. Daróczy és Majtényi III. és IV. stádiumú melanomás betegeknél hetente 3x10 ME Intron A-t adtak, a 8. napon Carboplatinnal kombinálva. E kezelés a melanoma progresszióját lassította és a metasztázisok késleltetésével a betegek életminõségét javította. [8] Bégány és Hunyadi 1995-ben I., II. és III. stádiumú melanomás betegek kis dózisú Intron A és Dacarbazin, valamint Intron A és Carboplatin kezelésrõl számolnak be. [1] Dobozy és munkatársai II. stádiumú melanomás betegek optimális terápiás Interferon alfa-2b dózisának meghatározása céljából prospektív randomizált klinikai vizsgálatot végeztek. Nébenfürer és munkatársai szintén II. stádiumú melanomások multicentrikus prospektív randomizált klinikai vizsgálatát végezték. Ezen vizsgálatok célja azon optimális, de hatásos dózis keresése, mely az életminõséget is javítja, kedvezõen befolyásolja a relapsusmentes, az 5 éves és a teljes túlélést. Békefi és munkatársai korai stádiumú betegek Intron A és Intron A-val kiegészített citosztatikus kezelések során a metasztatizáló kézség lassulását, a túlélési idõ meghosszabbodását figyelték meg. [2] Az eddigi irodalomból is kitûnik, hogy az interferon kezelés a nemzetközi és a hazai gyakorlatban is sok vitás kérdést vet fel az indikációk, a dozírozás, a mellékhatások és a kezelés idõtartalma tekintetében. A nemzetközi irodalom és tudományos fórumok, kongresszusok tapasztalatainak gyors közzétételére a hazai melanoma centrumok számára, valamint hazai centrumok tapasztalatainak megbeszélésére évente kétszer - háromszor kerül sor, Török professzor úr kezdeményezésére és koordinálásával. [ ] 14 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

15 Eseteink és között osztályunkon 32 melanomás beteget kezeltünk Interferon alfa- 2b (Intron A) készítménnyel. A 32 betegbõl 19 nõ és 13 férfi beteg volt. Átlagos életkoruk 59 év, legfiatalabb betegünk egy 29 éves nõ és legidõsebb betegünk egy 80 éves férfi volt. Kezelt betegeink az American Joint Committe Cancer ptnm Staging System szerint (továbbiakban: AJCC) I A, I B, II A, II B és III stádiumba tartoztak, részben intermittáló részben folyamatos Intron A kezelést kaptak és 1996-ban betegeink általában mûtét után cytosztatikummal (DTIC) kombinálva kapták az Intron A-t hetente 3-4 alkalommal, ME dózisban subcután. Az 1 hetes kezeléseket, a DTIC-hez hasonlóan havonta ismételtük. [27] A 32 beteg AJCC szerinti stádium megoszlása az 1. táblázatban látható. I. táblázat Kezelt betegek AJCC-szerinti megoszlása I A Primer tumor<0,75mm és/vagy Clark II pt1 NO MO 5 beteg I B Primer tumor 0,76-1,5mm és/vagy Clark III pt2 NO MO 3 beteg II A Primer tumor 1,51-4,Omm és/vagy Clark IV pt3no MO 8 beteg II B Primer tumor>4,omm és/vagy Clark V pt4 NO MO 4 beteg III Regionális nycs. És/vagy in-transit metaszt. ptx N1-2 MO 11 beteg IV Távoli szisztémás metasztázis ptx Nx M1 1 beteg óta betegeinknél az aktuális hazai protokollok ajánlásait figyelembe véve a beteg által tolerált legnagyobb hatásos dózist adtuk, hetente legalább 3x májustól az Országos Gyógyszerészeti Intézet által javasolt Intron A kezelési sémát alkalmaztuk közepes és magas rizikójú melanoma malignumban. AJCC II. A és II. B és III. stádiumban néhány hetes indukciós fázisban fokozatosan emeltük a dózist naponta, másnaponta ( ME). enntartó kezelés során a beteg által legjobban tolerált legnagyobb dózisra törekedtünk. A dózist a beteg toleranciájának megfelelõen tartottuk, csökkentettük, néha visszaemeltük a mellékhatásokra is szorosan odafigyelve, a laborleletek birtokában. A heti 3x10 ME dózist a betegek átlagosan 4,1 hónapig bírták. A legrövidebb idõtartam 1 hónap a leghosszabb 7 hónap volt. A melanomás betegek II. B stádiumban többnyire biochemotherápiát, III. stádiumban biopolychemotherápiát kaptak. A cytosztatikum Dacarbazin és Dacarbazin-Vincristin volt. A fenntartó kezelést legalább 1 évig adtuk. Mellékhatások Az irodalomban leírtakkal megegyezõen leggyakrabban az indukciós fázisban influenza-szerû tüneteket észleltek betegeink. A láz, végtagfájdalom, levertség azonban néhány hét alatt megszûnt. A magasabb dózisú fenntartó kezelésre emelés elsõ napjaiban visszatértek a korábban említett tünetek. Paracetamol 500 mg elõkezeléssel ezek a tünetek a betegek nagy részénél kivédhetõek voltak. A vérképet, a fehérvérsejt számot, IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 15

16 lymphocyta arányt, thrombocyta számot, heamoglobint, heamatocritot az és a 4. hét végén ellenõriztük. A vesefunkciókat, LDH-t, SGOT-ot, SGPT-t, CPK-t, se cholesterint, kreatinint az elsõ negyedévben havonta, majd negyedévente ellenõriztük. Leukopenia, thrombopenia általában idõsebb betegeken jelentkezett, ilyenkor dózis redukcióval próbálkoztunk. Ez a heti 3x10 ME-rõl 3x5 ME-re csökkentést jelentett általában. Két betegnél kellett dózist csökkenteni emiatt, egy betegnél kihagyni a kezelést. A késõi mellékhatások közül az étvágytalanságot, fogyást és az ezzel párhuzamos depressziós hangulatot figyeltük meg. E tünetek miatt 5 idõsebb nõ és 1 idõsebb férfi betegnél a dózist redukáltuk. Ilyen esetben a betegség progresszióját kell kizárni megfelelõ eljárásokkal, gondolni kell autóimmun pajzsmirigy folyamatra is és nem utolsósorban pszichiáter szakember segítségét kérni. Egy középkorú nõbetegnél hyperthyreosis és tachicardiás szívpanaszok miatt kellet a kezelést befejezni. A kezelések során súlyos mellékhatást nem észleltünk. Megbeszélés Összegezve, irodalmi adatok, tudományos konferenciák, a hazai melanoma központok és nem utolsósorban saját tapasztalatainkat, elmondhatjuk, hogy az Interferon alfa- 2b terápia a közepes és magas rizikójú melanomás betegek kezelésében hatásos, adjuváns módszer, mely biztosítja a betegek relapszusmentes túlélésének meghosszabbítását, a jó életminõséget. Véleményünk az, hogy a kezelés során a beteg által tolerált legmagasabb dózist kell elérni ahhoz, hogy a terápia az 5 éves és a teljes túlélést is meghosszabbítsa. eltehetõen, hogy a közepes dózisú Interferon immunmoduláló, míg az extrém dózisok immunsuprimáló hatásúak. Tapasztalatunk, hogy a heti 3x10 ME még immunmoduláló hatású. [19] A III. stádiumban vagy magas rizikójú II. stádiumban (ilyen a Clark V, exul-cerátióval és a törzsi, tarkótáji lokalizáció is) Decarbazin vagy egyéb monoterápiát kell Interferon alfa-2b-vel kombinálni. ontos megfigyelés, hogy a terápia hirtelen kihagyása progressziót okozhat. Betegeinknél 1 év után is lassan, havonta 1 hét kezelés 3 hét szünettel ismételve az intermittáló kezelést - merjük az Intron A-t elhagyni. eltétlenül létezik egy biofeedbeack mechanizmus az interferon termelésben is, ezért javasoljuk a több hónapig tartó intermittáló közép vagy alacsony dózist kihagyás elõtt, hogy a saját interferon termelés helyre állhasson. Irodalomjegyzék 1. Bégány Á., Hunyadi J.: Interferon kezelés malignus melanomában. Melanoma Symposium. Kecskemét Ápr Békefi P., Horváth E., Karaszi M.: Interferon alfa-2b therápia melanoma malignumban. 3. Braun- alko O., Plewig G., Wolf H. H.: Dermatologie und Venerologie vollstandig überarbeitete und eweiterte Auflage. Spinger-Verlag Berlin-Heidelberg Cascinelli N. et al.: Results of adjuvant Interferon Studi in WHO melanoma programme. Lancet Cascinelli N.: Eficacy of adjuvant Interferon alfa-2b therapy after radical surgery in melanoma patients with regional nod metastases. Melanoma Symposium (elõadás) Kecskemét, ápr IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

17 6. Cornell R. C. et al.: Intralesional interferon therapy for basocell carcinoma. J. Am. Dermatol Cregan E. T. et al.: Disseminated Malignant Melanoma and Recombinant Interferon. Analysis of Seven Consecutivephase II. Investigations. J. Invest. Dermatol Daróczy J.: Majtényi P.: Malignus melanoma Intron A kezelése. Melanoma Symposium (elõadás) Kecskemét, ápr Dréne B.: Advence in treatment of melanoma. Monographia. Schering-Plough International Grabe C. et al.: Kombination von Interferon alfa-2b mit Zitostatika: Erfolgspechender Therapieanzatz beim metastaisierten Melanoma. Hautartz Keiholtz U. et al.: Interferon alfa és Interleukin-2 in the Treatment of Metastatic Melanoma Cancer Kirkwood J. M., Ernstoff M. S.: Interferons isn the treatment of human cancer, J. Clin Oncol Kirkwood J. M., Hunt M., Smith T. et al.: a randomized controlled trial of high-dose I N alfa-2b for high-risk melanoma. 14. Kirkwood J. M., et al.: Interferon alfa-2b Adjuvant Therapy of High-risk Resected Cutaneus Melanoma: The Eastern CooperativeOncology Group Trial EST Legha S. S. Buzaid A. C.: Role of Recombinant Interleucin-2 in Combinantion With Interferonalfa und chemotherapy in the Advenced Melanoma. Semin. Oncol. Suppl.: Lukács L. és munkatársai: Néhány immunparaméter változása malignus bõrmelanomában szenvedõ betegeken. Orv. Hetilap Stadler R., Bratzke B., Orfanos C. E.: Interferons in Dermatology Hautartz Stadler R. et al.: Interferons in Dermatology J. Am. Acad. Dermatol Actuelle Aspecte Interferone in Dermatologie und Onkologie Immuntherapie Ausgabe Immuntherapy of Malignant Melanoma Symposium Oncology Biotherapy Update Volume I. No.I Török L.: Interferon kezelés a bõrgyógyászatban. Gyógyszereink Török L.: Interferon terápia a bõrgyógyászatban. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle Török L.: Melanoma adjuvans kezelésérõl. Melanoma kerek-asztal (elõadás) Kecskemét, ápr Török L.: A melanoma adjuvans kezelésének újabb aspektusai. Kecskeméti Munkacsoport Tudományos Ülése Bp ápr Török L.: Aktualitások a melanomás betegek Interferon kezelésérõl. Kecskeméti Munkacsoport Tudományos Ülése Bp nov Trauringer et al.: Cytokinek in Dermatotherapy Dermatol Treatment Varga G.: Kezdeti tapasztalatok Intron A kezeléssel bõrtumoros betegeinken. Interferon Symposium Eger, szept. 28. Varga G.: A melanoma malignum adjuváns kezelése vitiligós plazmával. Magyar Dermatológiai Társaság Nagygyûlése dec. 14. Levelezési cím: dr. Varga Gabriella Heves megyei Önk. Markhot erenc Kórháza, 3301 Eger, Széchenyi u IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 17

18 Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Sugárterápiás és Klinikai Onkológiai Osztálya, Miskolc osztályvezetõ fõorvos: dr. Szántó János A vena cava superior szindrómáról egy eset kapcsán AL JAZAIRI BAKI DR. Összefoglalás A szerzõ áttekinti a vena cava superior szindróma patológiáját, okait, tünettanát és a kezelés lehetõségeit. Ismerteti egyik betegük kórtörténetét, akinek alapbetegsége emlõrák volt. 3 évi tünetmentesség után jelentkezett vena cava superior szindróma tüneteivel, amelyeken belül a felsõ végtagok és az arc duzzanata volt a vezetõ tünet, nem a légszomj. Ennek hátterében kétoldali vena brachiocephalica trombózist és többszörös, de nem túl nagy mediastinalis nyirokcsomó áttéteket találtak. Antikoaguláns és sugárkezelés együttes alkalmazására a beteg tünet- és panaszmentessé vált. Kulcsszavak: vena cava superior (továbbiakban VCS) vena cava superior szindróma (továbbiakban VCS szindróma) William Hunter 1757-ben írt elõször az aorta szifiliszes aneurysmája miatt bekövetkezett vena cava obstrukcióról (cit 10.). Troussean-vezette be a VSC-szindróma kifejezést (cit 2). A VCS-szindróma a vena cava sztenózisa vagy elzáródása miatt következik be, amit leggyakrabban centrális tüdõrák vagy mediasztinális daganat okoz. (3, 5). Az obstrukció kialakulását a következõ tényezõk segítik elõ: 1. trombózis 2. a daganat involválja a vena cava falát, ennek következtében az ér elveszíti rugalmasságát 3. intralumináris daganat kialakulása (12). A VCS szindróma kialakulását elõsegíti az alacsony cavalis nyomás és a vékony véna. Anatómiailag a VSC szorosan helyezkedik el a mediasztinum anterior superior jobb oldalán, elõtte a sternum merev része, mellette a jobb oldali fõhörgõ van. Teljesen körülveszi a nyirokcsomók láncolata (1. ábra) (1). A fenti anatómiai jellemzõk miatt a betegség gyorsan elõrehalad, és a prolongált VSC obstrukciója trombózishoz, agyi károsodáshoz vagy pulmonáris komplikációkhoz vezethet. A VCS-szindróma tünetei négy csoportba lehet osztani (6): 1. Neurológiai tünetek a) eszméletvesztés, kóma b) foltos látás, fejfájás, szédülés vagy emlékezetkiesés c) lelki tevékenységek változása d) nyugtalanság 2. Laryngeopharyngeális vagy mellkasi tünetek a) súlyos nehézlégzés vagy laryngeális ödéma 18 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó

19 b) sípoló zörej, rekedtség, nyelési nehézségek, glossális ödéma vagy felületes lég zés c) köhögés vagy pleurális folyadékképzõdés 3. Nazális és faciális tünetek a) az ajak és az orr ödémája, orrvérzés vagy váladékfolyás az orrból b) arcduzzanat 4. Vénatágulat a nyakon, vállon, elülsõ mellkasfalon, retinán, kötõhártyán A diagnózis gyakran az elsõ pillantásra felállítható. A tünetegyüttes okának, pontos lokalizációjának meghatározásához azonban további vizsgálatok szükségesek: - CT, MR, ultrahang - Color doppler vizsgálat. A VCS szindrómánál sürgõs beavatkozásra van szükség. A választott kezelés általában sugárkezelés (9). A kezelés célja a tünetek gyors enyhítése és annak megakadályozása, hogy életet fenyegetõ laryngeális és cerebrális ödéma alakuljon ki. A sugárkezelésre a betegek 90%- a egy héten belül jól reagál (8). A sugárkezelés különösen hatékony lymphomás betegeknél, kis sejtes tüdõ cc. esetén. Ezek ugyanis sugárérzékeny daganatok. Más típusú tüdõdaganat következtében kialakuló VCS szindróma esetében az eredmény bizonytalan. A VCS szindróma a betegek 10 20%-ánál ismétlõdik. Az okok lehetnek (7): - daganat kiújulása, - sugárkezelés után kialakult fibrózis, - trombózis. Ismétlõdéskor a beteg nehezebben kezelhetõ. Kiegészítõ kezelés lehet: ágynyugalom, szteroidok, diureticumok, antikoagulánsok. Amennyiben a kezelés alatt a daganat nem kisebbedik meg, intralumináris stent behelyezése kísérelhetõ meg, amely a tumoros környezetben csak ritkán sikerül. Az elsõ két sikeres kezelésrõl 1986-ban adtak hírt. A VCS-obstrukció prognózisa nagyon rossz. Várható élettartam (10): hónap kezelhetõ betegség esetén, - kevesebb, mint 6 hét nem kezelhetõ betegség esetén, - csupán 1% - nál több mint egy év a diagnózis felállítása után. Esetismertetés Betegünk 54 éves nõ, akinek áprilisában, a jobb emlõben lévõ tumora miatt ablatiót és axillaris lymphadenectomiát végeztek. A szövettani vizsgálat carcinoma medullare mammae cum met. lgll axillae t igazolt. TNM-besorolás szerint: T2 N1 M0 stádiumú. A sandwich-technikával végzett postop. kezelését CM -protokoll (Cytoxan, Metothrexat, luoro uracil) szerint, valamint 4 mezõs telecaesium besugárzás formájában kapta. A beteg rendszeresen megjelent kontrollvizsgálatokon, amelyeken panaszmentes volt. A felsõ végtag ödémája miatt októberében lymphomat kezelésben részesült ben enyhe légszomj, mellkasi fájdalom jelentkezett, amely miatt tüdõosztályon került kivizsgálásra. Vállai, nyaka, arca megduzzadt. IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó 19

20 Bronchoscopiával: a trachea bal oldalának laterális fala bedomborodott, mindkét fõhörgõ kb. felére szûkült. Súlyosbodó VCS-szindróma tünetei miatt sürgõsséggel CTvizsgálatot kértünk. A felsõ mediasztinumban számos metasztázisnak megfelelõ nyirokcsomó, a bal oldalon keskeny pleurális folyadék, trombózis vena cava superior, trombózis vena brachiocephalicae volt látható. Ezt követõen február 11 én Color doppler vizsgálatot kértünk. Vélemény: trombózis vena jugularis int. l.u. et subclav. l. u. VCS szindróma. Telecobalt besugárzást végeztünk a mediasztinumra 6000 cgy (10x600) összdózissal. A kezelés heti 2 alkalommal történt, kiegészítve antikoaguláns gyógyszer adásával. A sugárkezelés befejezése után a beteg panaszmentessé vált, a VCS-szindróma tünetei eltûntek. A Color doppler kontroll vizsgálatát április hónapban végeztük: a vena jugularisban trombus látható. A vena subclavia részben recanalisalt, a vena brachialis és axillaris átjárható. A bal oldali jugularis szintén tágabb, benne recanalisalt trombus ábrázolódik (2. ábra). Három hónap múlva ismétlõdõ VCSS-tünetekkel jelentkezett a beteg. Controll CT-vizsgálata május 15-én történt. Vélemény: mindkét vena brachiocephalica trombussal kitöltött, a vena cava 1. ábra aláírása: A mediasztinális erek elhelyezkedése 20 IV. évfolyam, 1-2. szám VIII. hó