AZ EGÉSZSÉGFEJLESZTŐ EGYETEMEK - NEMZETKÖZI ÁTTEKINTÉS

Átírás

1 TÁMOP / Egészségfejlesztési szakmai hálózat létrehozása AZ EGÉSZSÉGFEJLESZTŐ EGYETEMEK - NEMZETKÖZI ÁTTEKINTÉS TÁMOP /1 Felsőoktatási alprojekt Budapest október

2 Készült a TÁMOP / Egészségfejlesztési szakmai hálózat létrehozása kiemelt projekt Felsőoktatási Alprojekt keretében. A Felsőoktatási Népegészségügyi Munkacsoport tagjai a tanulmány elkészítésének időszakában: Koós Tamás Székely Mózes Setényi János Gilly Gyula Czippán Katalin Összeállította: Ugrósdy Márton október 2

3 Tartalom Tartalom Vezetői összefoglaló Az egészségfejlesztés elmélete, nemzetközi háttere, legfontosabb irányzatai Dokumentumok, ajánlások, háttéranyagok Az egészségfejlesztés alapdokumentuma: az Ottawai Charta Az egészségfejlesztő egyetemek Edmontoni Chartája Az Európai Unió célkitűzései Az egészségfejlesztés, mint oktatási probléma Egészségügyi programok hatásbecslési modelljei Az egészségfejlesztési projektek értékelésének alapelvei Korai egészségfejlesztési beavatkozások a világban: Észak-Karélia és Stanford példája Az Észak-Karélia Projekt A Stanford Community Study Az Egészség Társadalmi Meghatározóit vizsgáló Bizottság (Commission on Social Determinants of Health) jelentése Az egészségügyi hatásbecslések modelljei Az iskolai egészségfejlesztési programok áttekintő képe A közoktatási gyakorlat A legfontosabb kihívások, beavatkozási területek Az egész iskolára kiterjedő megközelítés (whole school approach, WSA) az egészségfejlesztésben Miben más a közoktatási és felsőoktatási szint? A közoktatás területéről átvehető jó gyakorlatok A korábban megvalósult egyetemi egészségfejlesztési programok tapasztalatai A legfontosabb egyetemi szintű kihívások Korai WHO-programok A brit modell (University of Central Lancashire) A hálózatosodás német módszere Egyéb kezdeményezések világszerte Az egészséges egyetemek Chilében A Pekingi Egészségfejlesztő Egyetem koncepciója Az egyetemi egészségfejlesztési programok legfontosabb területei, szemléletmódja A három egészség-koncepció alkalmazásának lehetősége és nehézségei A környezet-alapú (settings-based) megközelítés Az asset-alapú megközelítés

4 6.4 A szalutogenezis modellje Egyéni, közösségi, társadalmi beavatkozási szintek Az egészséges egyetem beavatkozási eszköztára A beavatkozási mátrix Tananyagfejlesztés A multiplikátor-hatás Az egészségfejlesztéssel kapcsolatos kurzusok áttekintése Minősítési rendszer Az egyetemi egészségfejlesztési programok jellemző szervezeti keretei Alapelvek Emberigény, szervezeti keretek Kimenetek Az egyetemi egészségfejlesztési programok kihívásai, lehetőségei A hazai szemléletmódtól való eltérés Finanszírozás, fenntarthatóság Mérhetőség A multiplikátor-hatás mérhetősége A célcsoport meghatározása A KKK-reform Adaptálható jó gyakorlatok, iránymutatások Összefoglalás Irodalomjegyzék Mellékletek Melléklet: az Ottawai Charta Melléklet: Következtetések és ajánlások az egészségfejlesztési kezdeményezések értékeléséhez Melléklet: az egészségügyi hatásbecslés modelljei

5 1. Vezetői összefoglaló Az egészségfejlesztő egyetem modellje több országban már évek, évtizedek óta létezik. A WHO Egészséges Városok programjának margóján az 1990-es évek elején több országban is jelentős előrelépések történtek az egészségfejlesztő egyetem koncepciójának megalkotására és gyakorlati megvalósítására is. A legjobban dokumentált példákat Németországban, az Egyesült Királyságban, Chilében és Kínában találjuk meg. Ezek a példák egy olyan tudásbázist alkotnak, amelyek segítségével összeállíthatunk egy olyan beavatkozási eszköztárat, aminek segítségével megfogalmazhatjuk a magyarországi fejlesztési lehetőségeket is. Nemzetközi tudásbázis, dokumentumok Az egészségfejlesztő egyetem gyakorlati megvalósítása szempontjából legalább két olyan, nemzetközi szintű dokumentumról szükséges említést tenni, amelyek alapvetően határozzák meg az elvégzendő munka körülményeit. Az első, WHO által elfogadott, és azóta is rendszeresen felülvizsgált dokumentum az 1986-ban elfogadott Ottawai Charta, ami egyben az egészségfejlesztés alapjaként is szolgál. A másik, számunkra kiemelt jelentőségű anyag az Egészségfejlesztő Egyetemek Edmontoni Chartája, ami az Ottawában megfogalmazott elvárásokat immár közvetlenül is lefordítja a felsőoktatás nyelvére és viszonyaira. Mind a két dokumentumból fontos kiemelni, hogy az általuk megfogalmazott egyik legfontosabb cél az egyének képessé tétele saját egészségük kézben tartására és fejlesztésére, így az egyének bevonása, a kollegiális, közösségi döntéshozatal, és a célok internalizálása mind-mind olyan peremfeltételek, amelyek nélkül egyetlen fejlesztési program sem lehet sikeres, függetlenül attól a színtértől (a mi esetünkben az egyetemtől), amelyben ezeket a fejlesztéseket meg kívánják valósítani. Az elméleti keret részeként szemlézzük Don Nutbeam (2000) cikkét az egészség-műveltség három szintjéről, amelyek egy újabb dimenziót tesznek hozzá a cél-mátrixhoz, illetve meghatározzák az egészség-műveltségnek azt a szintjét, amelyet a beavatkozási programmal meg kell céloznunk. Az egészségfejlesztési programok eddigi gyakorlata A következő fejezetben bemutatunk két, korai egészségfejlesztési programot, az Észak- Karélia Projektet és a Stanford Community Study-t. Ez a két program azért volt jelentős az egészségfejlesztés történetében, mert egyértelműen megmutatták, hogy egy jól megtervezett, konzekvensen végigvitt, és a köztes eredmények figyelembe vételével korrigált egészségfejlesztési program valóban, tényekkel és adatokkal igazolható módon képes javítani 5

6 egy-egy közösség egészségi állapotát. Bár az egyetemi fejlesztések szempontjából ezek a programok szélesebb scope-juk miatt nem feltétlenül mérvadók, a beavatkozás és a kiértékelés logikája miatt fontosnak tartottuk ismertetni őket. Mint arra a 3.1. alfejezetben is felhívjuk a figyelmet, az egészségfejlesztési programok folyamatos adatolása, az eredmények mérése, valamint a megfelelő benchmarkok kiválasztása elengedhetetlen a program sikeres megvalósításához, valamint az eredmények kommunikálásához is. Szintén a 3. fejezetben ismertetjük a WHO egészség társadalmi meghatározóit vizsgáló bizottságának (Commission on Social Determinants of Health CSDH) jelentését, ami további kapaszkodókat kínál az egészségfejlesztési programok végrehajtásához, illetve az egyes közösségek egészségi állapotának fejlesztéséhez. A CSDH által az egészségfejlesztés területén megfogalmazott három alapelv a következő: 1. A mindennapi életfeltételek javítása azoké a feltételeké, amelyek között az emberek megszületnek, felnőnek, élnek, dolgoznak és megöregszenek. 2. A hatalom, pénz és erőforrások azaz a mindennapi életkörülmények strukturális mozgatóinak egyenlőtlen eloszlása elleni küzdelem globálisan, nemzeti és helyi szinten. 3. A probléma felmérése, az intézkedések értékelése, a tudásbázis kiterjesztése, az egészség társadalmi meghatározói terén jártas munkaerő kiképzése, és az egészség társadalmi meghatározói közismertségének javítása. A fejezet végén röviden ismertetjük (a Világbank ajánlásai alapján) az egészségi hatásbecslések modelljét. Ez elsősorban csak illusztrációs célokat szolgál, ugyanis a mi esetünkben ezek a gyakorlatok túlságosan drágák és körülményesek, a részfolyamatokat pedig elsősorban a harmadik világban tervezett közegészségügyi fejlesztések előzetes hatásbecslésére optimalizálták. Egészségfejlesztési programok a közoktatásban A 4. fejezetben azokat a közoktatási gyakorlatokat tekintjük át, amelyek a felsőoktatási programok számára is tanulságosak lehetnek. Bemutatjuk a WHO Globális Iskolai Egészség Kezdeményezését, valamint azokat a mérőeszközöket, amelyek magasan standardizált, nemzetközileg is összehasonlítható adatokat szolgáltatnak az iskolai egészségügyi helyzetről. A fejezetben ugyanakkor arra is felhívjuk a figyelmet, hogy a közoktatási és a felsőoktatási szintek szerepe az egészség-nevelésben alapvetően eltérő. A három szint (St Leger, 2001 nyomán) a következő: 6

7 bizonyos tudásanyag átadása (pl. önértékelés, testkép) bizonyos kompetenciák fejlesztése (pl. a jellemző egészségügyi problémák megismerése) bizonyos társadalmi készségek fejlesztése (pl. saját egészségi állapottal való törődés) A közoktatásban a túléléshez szükséges első két szintet kell elsajátítania a gyerekeknek. Ez az első két szint azért is más, mint a harmadik, mert az ebben foglalt tudásanyag elsajátítása az egyéni életminőséget és életkilátásokat is nagyban befolyásolja. A harmadik, komplexebb szint elsajátítása már inkább a felsőoktatás (valamint a középiskolák) feladata lehet, így az egyetemi programok megszervezésénél is elsősorban a társadalmi képességek fejlesztésére érdemes az erőforrásokat átcsoportosítani és koncentrálni. Végül a fejezet záró részében röviden ismertetjük a Whole School Approach-ot (a továbbiakban: WSA), illetve az ebből az egyetemi programok számára levonható következtetéseket. A legfontosabb ezek közül az lehet számunkra, hogy az oktatók személyes példamutatása legalább annyira fontos, mint a hallgatók képzése és továbbképzése, hiszen a megfelelő, támogató intézményi környezet hiányában bármilyen egyéni készségfejlesztési program kudarcra van ítélve. Egyetemi gyakorlatok A legfontosabb kihívásoknál alapvetően három szemléletmód szerint csoportosíthatjuk a problémákat: 1. orvosi, betegség-központú megközelítés 2. célcsoport-szempontú megközelítés 3. probléma-központú megközelítés. Az orvosi megközelítés kilistázza a legjellemzőbb hallgatói betegségeket, és orvosi, terápiás válaszokat ad rá. A célcsoport-központú megközelítés az egyes egyetemi csoportokra (hallgatók, oktatók, adminisztratív személyzet) dolgoz ki beavatkozásokat, míg a problémaközpontú megközelítés a legjellemzőbb kihívásokat (drog- és alkoholfogyasztás, STD, mentális jóllét, testmozgás és egészséges étkezés) foglalja össze. A kihívások bemutatása után létező egyetemi jó gyakorlatokat mutatunk be: először a brit, majd a német, a chilei, végül pedig a pekingi egészségfejlesztő egyetem koncepciókat és beavatkozási területeket ismertetjük. Mindegyik országban megfigyelhetjük, hogy a beavatkozások nem csak a hallgatókra korlátozódnak: sőt, a legtöbb esetben az ismertető anyagok szinte mindig kiemelik, hogy a WSA alkalmazása alapfeltétel. Míg a britek 7

8 megközelítése inkább gyakorlati (már meglévő, sokszor tanszéki szinten kezdeményezett programokat fognak össze egy koherens rendszerré), addig Németországban inkább egy topdown, vonalasabb, doktrínerebb megközelítést láthatunk. Hatékonyság szempontjából inkább a brit rendszer tűnik jobbnak, a németek viszont jobban dokumentálják a tevékenységeiket. Végül ismertetjük a WHO-PAHO felügyeletével végrehajtott chilei fejlesztéseket (itt egy alapvetően más, de jól használható szemlélettel találkozhatunk), illetve a Kínában a 2000-es évek elején végrehajtott programokat is. A nemzetközi gyakorlatból levonható ajánlásokat a 10. fejezetben foglaljuk össze. Az egyetemi egészségfejlesztési programok legfontosabb területei, szemléletmódja Az 6. fejezetben ismertetjük azokat az elméleti kereteket, amelyek meghatározzák, vagy meghatározhatják az egészségfejlesztő egyetem beavatkozási eszköztárát. A fejezet elején megvizsgáljuk a három egészség-koncepció hatását a fejlesztési programokra, majd röviden ismertetjük a setting- és asset-alapú megközelítéseket. Ezek az iskolák az egészségfejlesztés egészét meghatározzák, ezért rövid bemutatásukat itt sem tudjuk elkerülni. Mivel a német iskola egyik sarokköve a szalutogenezis modellje, ezért ezt is bemutatjuk az egyik alfejezetben. Itt viszont mindenképpen kiemelnénk, hogy a modellt elsősorban nem annak lemásolásának szándékával mutatjuk be, hanem inkább a szemléletmódja miatt (az egészség ugyanis ebben a felfogásban nem a betegség hiányát jelenti). Végül az egyéni, közösségi és társadalmi beavatkozási szinteket mutatjuk be, amelyek jelentősége abban rejlik, hogy az egyetemi egészségfejlesztési beavatkozások is csak akkor lehetnek sikeresek, ha rendszerszintű gondolkodást honosítunk meg a megvalósítás során, valamint minden egyes érintettet bevonunk a döntési folyamatba. Éppen ezért bármilyen program elindítása előtt meg kell szerezni a kulcsszereplők támogatását, illetve olyan programot és beavatkozásokat kell megfogalmazni, amelyek egyértelműen bírják a teljes közösség támogatását. Ez a feladat sok egyeztetést fog igényelni, de véghezvitele és sikeres megvalósítása elengedhetetlen az egészségfejlesztő egyetem koncepciójának hazai meghonosítása érdekében. 8

9 Beavatkozási eszköztár Az egészséges egyetemek korábban már leírt követelményei mellett meg lehet határozni azokat a beavatkozási területeket is, ahol az intézményi tevékenység megindítható, monitorozható és értékelhető. A WHO ehhez részletes ajánlásokat fogalmazott meg: Beavatkozási dimenzió Kurzusok Szolgáltatáso k Létesítmények Szabályzatok Információ és tanácsadás az egyéni viselkedés függvényében beszédek, filmek, szemináriumok megtartása a legfontosabb egészségi kockázatokról kiállítások, rendezvények, információs csomagok összeállítása a egészségfejlesztésről hely és erőforrások biztosítása a programok végrehajtásáho z az egyéni kockázatok (dohányzás, étkezés) csökkentése szabályozásokkal személyes egészségi tanácsadás, ami az életmódváltást támogatja szerepjáték és csoportmunka a kortárscsoportnyomás és az egészség társadalmi skilljeinek témájában az önfejlesztés támogatása helyszín biztosítása a csoportfoglalkozásokhoz a változáson keresztülmenő személyzet támogatása adminisztratív beavatkozások olyan kutatások és projektek, amelyek az egyetemen belüli egészségfejleszté s lehetőségeit tárják fel információcser e az egészséges egyetem fejlesztésének ügyében az egészséges egyetem megjelenítése a campuson (plakátok, jelzések, stb.) a hallgatók és dolgozók egyetértését bíró egyetemszintű szabályozások kidolgozása és elfogadása közösségfejleszté s nyilvános kurzusok az egészségfejlesztésről, a helyi közösség bevonása találkozók, fórumok, egyéb rendezvények, ahol az egyetemi közösséget be lehet vonni és meg lehet szólítani a hely és az erőforrások többszörös felhasználása: az egyetem megnyitása a helyi közösség előtt az egészségfejleszté s mint ethosz kommunikálása az egyetem külső kommunikációja során A tananyagfejlesztés területén meg kell különböztetni a hallgatói, oktatói tananyagokat, illetve az adminisztratív személyzet továbbképzését. Mind a három területre más-más beavatkozási logikát kell alkalmazni, de szerencsére mindegyikre vannak már létező gyakorlatokat, amelyeket megvizsgálva és továbbfejlesztve a megfelelő hazai beavatkozásokat meg lehet alkotni. 9

10 A fejezet végén szemlézünk több, egészségfejlesztéssel foglakozó szak tantervéből, valamint olyan kurzusokból, amelyek egészségfejlesztő tartalommal bírnak, nem főszakos hallgatók számára. A fejezet zárásaként részletesen bemutatjuk a német egészségfejlesztő egyetemi hálózat által kidolgozott minősítési szempontrendszert, amelynek legfontosabb elemei a következők: 1. Az egyetem egy lakó- és munkahely, ezért a helyszín-alapú megközelítést kell alkalmazni. 2. A WHO által is elfogadott, Aaron Antonovsky által kidolgozott szalutogenezismegközelítést kell alkalmazni. 3. Logikus beavatkozási szint lehet a megfelelő szabályozók, belső irányelvek és utasítások létrehozása, amelyek segítik az egészségfejlesztő gondolkodás terjedését az adott szervezetben. Mindenképpen szükséges azonban, hogy a vállalásokat ellenőrizni lehessen, és az előrehaladás mérhető legyen, ezért célszerű indikátorokat meghatározni. 4. Az egészségfejlesztő egyetem az összes érdekcsoportot bevonja a közös munkába és a program kialakításának folyamatába. 5. Szükséges egy irányító testület felállítása, ami folyamatosan nyomon követi az egészségfejlesztési elvek érvényesülését az egyetem rendszerének megújításában. 6. Rendszeresen jelentést kell készíteni az egyetemi polgárok egészségi állapotáról, amit az intézmény stratégiai tervezésében is fel kell használni. 7. Viselkedésalapú megelőzés: annak ellenére, hogy a helyszín-alapú megközelítés elsősorban a környezet megváltoztatásán keresztül kívánja elérni a célját, az egyének szintjén is szükséges lépéseket tenni. 8. A fenntartható fejlődés kritériuma nyilvánvalóan következik a Riói célokból, illetve az egyes egyetemek fenntartható fejlődési stratégiáiból. 9. Mivel az Ottawai Charta alapján az egészségfejlesztést minden emberre alkalmazni kell nemtől, kortól, egészségi állapottól és származástól függetlenül, ezért ezt az elvet az intézményi fejlesztési programok, valamint az egészségfejlesztési programok végrehajtása során is alkalmazni kell. 10. A hálózatosodás komoly lehetőségeket kínál, amit mindenképpen ki kell használni. 10

11 Jellemző szervezeti keretek Az erről szóló fejezet nagyban támaszkodik az egészségfejlesztő egyetemek egyik legfontosabb alapirodalmára, Tsouros, Dowding és Dooris (1998) Strategic framework for the Health Promoting Universities project c. alkotására. Több egyetem már évek óta foglalkozik az egészségfejlesztéssel, és felismerték azt is, hogy az egyetemek legalább három okból fontos szereplői ennek a folyamatnak: az egyetemek nagyüzemek, ahol több tízezer ember dolgozik, él, tölti a szabadidejét, tanul, ráadásul az egyetemek számos szolgáltatást is nyújtanak (pl. sport, kollégium, közlekedés adott esetben), így ha egészségfejlesztő szemléletben működnek, akkor valóban az emberek teljes életét meg tudják változtatni; az egyetemeken nagyon sok hallgató megy keresztül, akik később valószínűleg vezető pozícióba kerülnek saját munkahelyükön, így ha elsajátítják az egészségfejlesztő szemléletet, akkor mások életére is nagy hatással lehetnek; mivel az egyetemek rendszerint magas társadalmi presztízsnek örvendenek a szűkebb és tágabb közösségükben is (ezt a hazai kutatások is megerősítették), példamutató szerepük a tágabb környezetükre is hatással lehet. Kihívások Jelentős különbség mutatkozik az egészségfejlesztő egyetemek nemzetközi gyakorlata valamint a magyar felsőoktatás mindennapjai között. A jelen elemzésben bemutatott modellek rendszerint alulról építkező, kis építőelemekből összeálló rendszerként kezdtek el kiépülni évtizedekkel ezelőtt. Természetesen volt külső kényszer, vagy inkább motiváció is, hiszen a WHO Egészséges Városok programja globális szinten elérhetővé tette azokat a modelleket és programelemeket, amelyeket az egészségfejlesztő egyetemek esetében is láthatunk. Mégis, a szubszidiaritás elve olyan mértékben érvényesül az általunk bemutatott nemzetközi gyakorlatban, ami Magyarországon legalábbis szokatlan megközelítésnek számít. A külföldi mintákban szinte minden esetben önkéntes résztvevőket találunk az egészségfejlesztő egyetemek kiépítésének kísérletében. Ráadásul sok intézmény nem is aktív minden dimenzióban: többen csak egy-egy területen kezdték meg a beavatkozást. Természetesen találunk néhány olyan csomópontot (pl. a University of Central Lancashire esetében), ahol viszonylag komplex programok zajlanak, azonban mindenképpen meg kell említeni, hogy még ezekben az esetekben is, ahol több éve, komoly módszertani és elméleti háttér mellett zajlik egy-egy projekt végrehajtása, alapvetően kisebb méretekről beszélhetünk, mint az itthoni, tervezett program esetében. 11

12 A központi irányítás hiánya is rendkívül jelentős eltérés a TÁMOP /1 felsőoktatási alprojektjében tervezett intézkedésekhez képest. Míg itthon egy top-down rendszerben kívánjuk megvalósítani az egészségfejlesztő egyetemek koncepciójának gyakorlati megvalósítását, addig a bemutatott példák esetében maguk az intézmények voltak a változások megindítói, és ők szervezeték meg saját hálózataikat, szakmai kapcsolataikat mind belföldön, mind külföldön. A koncepció befogadásában és céljainak az intézmények általi internalizálásában ez rendkívül komoly különbség: míg a külföldi példák esetében az intézmények önkéntesen, saját lehetséges nyereségüket felismerve léptek be a programba, és igyekeztek annak minél több elemét megvalósítani, addig itthon a jogszabályalkotással és a különféle egyéb szabályzatokkal korlátok közé szorítjuk az intézmények kezdeményezéseit. Mindenképpen nagy figyelmet kell erre fordítani a lehető legnagyobb intézményi szabadság garantálására, mert csak így lehet sikeresen végrehajtani az általunk tervezett programot. Véleményünk szerint a szabályzatalkotás hatásait nem szabad túlértékelni. Sokkal jelentősebb eredményeket várhatunk az intézmények támogató és aktív részvételétől, mint adott esetben a KKK-ek módosításától. A projekt céljaként ezért érdemesebb azt megjelölni, hogy minél több intézmény csatlakozzon önként a programhoz, és igyekezzen minél több dimenzióban beavatkozni a belső folyamatokba a siker érdekében. Meg kell említeni azt is, hogy Magyarországon nincsen nagy hagyománya legalábbis az intézmények nagyobb részében az egész egyetem felfogásnak: a hallgatói, oktatói és munkavállalói csoportok sokszor egymással szemben határozzák meg saját identitásukat, miközben a szervezeten belüli bizalom szintje is rendkívül alacsony. Erre a program megvalósításánál kiemelt figyelmet kell fordítani, hiszen a meglévő tapasztalatok szerint az egészségfejlesztési program csak akkor lehet sikeres, ha minden egyetemi csoport rész vesz benne, és az intézkedések koherens rendszerré, az egész egyetemi életet meghatározó folyamattá állnak össze. Jelen áttekintést több külföldi forrás alapján végeztük el. A legfontosabb irodalmak lábjegyzetben megtalálhatók, ahol lehetséges, ott linkeket is mellékeltünk. Ha egy állításhoz vagy kijelentéshez nem kapcsolódik hivatkozás, akkor az a saját következtetésünk, amit a megismert gyakorlatokból és értékelésekből vontunk le. Igyekeztünk a lehető legszélesebb körben feltárni az egészségfejlesztő egyetemek nemzetközi gyakorlatát, azonban lehetséges, hogy egy-egy, az Interneten nem kellően dokumentált, vagy számunkra idegen nyelven íródott elemzést, tanulmányt vagy összefoglalót nem találtunk meg: minden ilyen hiányosság kizárólag a szerző felelőssége. 12

13 2. Az egészségfejlesztés elmélete, nemzetközi háttere, legfontosabb irányzatai 2.1 Dokumentumok, ajánlások, háttéranyagok Az egészségfejlesztő egyetem gyakorlati megvalósítása szempontjából legalább két olyan, nemzetközi szintű dokumentumról szükséges említést tenni, amelyek alapvetően határozzák meg az elvégzendő munka körülményeit. Az első, WHO által elfogadott, és azóta is rendszeresen felülvizsgált dokumentum az 1986-ban elfogadott Ottawai Charta, ami egyben az egészségfejlesztés alapjaként is szolgál. A másik, számunkra kiemelt jelentőségű anyag az Egészségfejlesztő Egyetemek Edmontoni Chartája, ami az Ottawában megfogalmazott elvárásokat immár közvetlenül is lefordítja a felsőoktatás nyelvére és viszonyaira. Mind a két dokumentumból fontos kiemelni, hogy az általuk megfogalmazott egyik legfontosabb cél az egyének képessé tétele saját egészségük kézben tartására és fejlesztésére, így az egyének bevonása, a kollegiális, közösségi döntéshozatal, és a célok internalizálása mind-mind olyan peremfeltételek, amelyek nélkül egyetlen fejlesztési program sem lehet sikeres, függetlenül attól a színtértől (a mi esetünkben az egyetemtől), amelyben ezeket a fejlesztések meg kívánják valósítani. A fejezet végén szemlézzük Don Nutbeam (2000) cikkét az egészség-műveltség három szintjéről, amelyek egy újabb dimenziót tesznek hozzá a cél-mátrixhoz, illetve meghatározzák az egészség-műveltségnek azt a szintjét, amelyet a beavatkozási programmal meg kell céloznunk Az egészségfejlesztés alapdokumentuma: az Ottawai Charta Az Ottawai Charta teljes terjedelmében az 13.1 mellékletben olvasható, itt most csak egy rövid tartalmi összefoglalást nyújtunk. 1 A Charta több szempontból is fontos számunkra: egyrészt a következőképpen definiálja az egészségfejlesztés fogalmát: Az egészségfejlesztés az a folyamat, amely képessé teszi az embereket, és a közösségeket egészségük fokozott kézbentartására és tökéletesítésére. Ebből a meghatározásból is látható, hogy a képessé tenni (enable) az egyik legfontosabb szemléletmód az egész egészségfejlesztési tevékenység során. Az egészségfejlesztésnek az elfogadott anyag szerint három fő területe van: 1 OEFI (2004) Az egészségfejlesztés alapelvei: Az egészségfejlesztés alapvető nemzetközi dokumentumai. Országos Egészségfejlesztési Intézet: Budapest. 13

14 Propagálni Képessé tenni Közvetíteni Ez a három beavatkozási terület számunkra is meghatározza azt a működési keretet, amit az egészségfejlesztő egyetem hazai gyakorlatában követni kell. Rendkívül fontos kiemelni, hogy a tevékenység nem merülhet ki csak a Propagálni pontban, hanem legalább ennyi figyelmet kell fordítani a másik kettő területre is. A legjelentősebb, Charta által is elvárt tevékenységek listája a következő: Az egészséget szolgáló közpolitikákat Kedvező környezet kialakítását A közösség tevékenységének erősítését Az egyéni képességek fejlesztését Az egészségügyi ellátás átszervezését kell elsősorban szem előtt tartani, amikor valaki egészségfejlesztéssel kíván foglalkozni. Itthon kevésbé hangsúlyos elem a közösség tevékenységének erősítése, a jelenleg is meglévő, valamint a korábban futtatott programok elsősorban az egyéni képességek fejlesztésére helyezték a hangsúlyt, elsősorban a képzések és más tréningek, tananyagok fejlesztésének segítségével Az egészségfejlesztő egyetemek Edmontoni Chartája Az Edmontoni Chartát a 2005-ben fogadták el, ahol az Egészségfejlesztő Egyetemek Pánamerikai Regionális Hálózata második konferenciáját tartotta. A résztvevők itt egyeztek meg azokban az alap- és irányelvekben, amelyek meghatározzák ezen felsőoktatási intézmények tevékenységét, illetve a fejlesztési irányokat. 2 A Charta definíciója szerint az egészségfejlesztő egyetemek alaposan megvizsgálják saját működési rendjüket, folyamataikat és kultúrájukat annak érdekében, hogy felmérjék, ezek milyen hatással vannak a szervezetben létező egyének életére és egészségére. Ezen kívül felelősséget vállalnak annak a vezető szerepnek az ellátásáért, amely a társadalom egészségét és jóllétét is fejleszti, elsősorban az együttműködés és a hálózatosodás 2 WHO (2005) The Edmonton Charter for Health Promoting Universities and Institutions of Higher Education. WHO: New York, Párizs, etc. (utolsó letöltés: ) 14

15 segítségével. Különleges szervezetként működnek, hiszen akadémiai intézményekként kollegiális döntéshozatallal hoznak határozatokat, és fogadnak el szabályzatokat, programokat. Az egészségfejlesztő egyetemek célja: 1. egy olyan intézményi modell kialakítása, amely fenntartható munka- és életkörülményeket, valamint egészségtudatosságot hoz létre, 2. olyan lépéseket tenni, amelynek segítségével az oktatók, kutatók, dolgozók és hallgatók életkörülményei javíthatók, 3. arra ösztönzi az egyéneket, hogy értékes és értelmes életet éljenek, és tudatosan az egészséges életmód mellett döntsenek, 4. javítsák a hallgatók és a dolgozók részére nyújtott egészségügyi szolgáltatások színvonalát, 5. rávegye a hallgatókat és dolgozókat arra, hogy felelősséget érezzenek saját egészségük és jóllétük iránt, 6. az öregdiákokat bevonja az egészségfejlesztés kapcsán végzett munkába és a szervezett együttműködésbe, 7. felkészítse a hallgatókat arra, hogy felelős állampolgárokként később is terjesszék az egészségfejlesztés gondolatát, 8. a helyi közösségekben is támogassák az egészségfejlesztés irányában ható törekvéseket. Az egészségfejlesztés alapelvei a felsőoktatási intézmények esetében: 1. kollegiális döntéshozatal, 2. az egyén és a közösségek, valamint a civil társadalom megszólítása, 3. partnerség és hálózatosodás, 4. résztvevői folyamatok biztosítása, 5. érdekképviselet, 6. felhatalmazás, 7. a társadalmi igazságosság, bevonás és egyenlőség támogatása, 8. környezeti és társadalmi fenntarthatóság, 9. egészséges szervezeti és végrehajtási kultúra. 15

16 16

17 A legfontosabb célcsoportok: 1. belső célcsoportok: hallgatók, személyzet (oktatók, kutatók, non-academic személyzet), öregdiákok, külső szolgáltatók, intézményi szervezetek, szerveződések. 2. külső célcsoportok: az egészségfejlesztéssel foglalkozó szakmai közösség, más egyetemek és felsőoktatási intézmények, politikusok, kormányok és kormánytisztviselők, döntéshozók, helyi, regionális, nemzeti és globális közösségek. 2.2 Az Európai Unió célkitűzései Az EU Horizon programjának re vonatkozó egészségügyi munkaterve több feladatot is megfogalmaz az egészségfejlesztés területén belül, ezek közül a legfontosabbak: PHC : egészségfejlesztés és betegség-megelőzés: interszektorális együttműködés fejlesztése. Elsősorban azokat a kulcstényezőket kívánja feltárni és sikeresen megváltoztatni, amelyek környezeti tényezőként jelentenek stresszt az emberek számára. Az Európai Bizottság 4-6 millió eurót szán ezekre a programokra. PHC : egészségfejlesztés: a különböző elméleti kutatások lefordítása a gyakorlat szintjére. Olyan személyre szabott programokat kell létrehozni, amelyek multidiszciplináris keretben alkalmazzák az omics területen sikeresen végrehajtott kutatásokat a gyakorlat szintjén is. 4 PHC : önmenedzsment az egészségben: elsősorban az a célja, hogy az emberek saját kezükbe vegyék az egészségüket, és tegyenek is azért, hogy egészségesek maradjanak. Ez egyrészt az egészségfejlesztés fejlesztésével, másrészt az egészség-műveltség szélesítésével kívánják elérni. 5 Szintén az Európai Bizottság fogalmazta meg a 2013-as munkaanyagában, hogy az egészségfejlesztésnek az egészségügyi szektoron kívül is egyre nagyobb szerepet kell játszania, ezek között pedig kiemelt szerepet játszik az oktatás is. 6 Szintén ebben a dokumentumban olvashatjuk, hogy az egészségfejlesztésre szánt összegek valójában befektetések, amelyek később komoly hasznot hajtanak az adott országnak a kevesebb, 3 Európai Bizottság (2014) Horizon 2020 Work Programme Health, demographic change and well-being. Európai Bizottság: Brüsszel. health_en.pdf (utolsó letöltés: ) p uo. p uo. p Európai Bizottság (2013) Investing in Health. Európai Bizottság: Brüsszel. (utolsó letöltés: ) p

18 betegség miatt kieső munkanap, valamint az alacsonyabb társadalombiztosítási költségek miatt. A fejlesztéseket elsősorban a health-in-all policy mentén tartják megvalósíthatónak, tehát minden intézkedésnek részét kell alkossa az egészségügyi faktor is. Látható, hogy az EU-s célmeghatározások nem helyeznek kifejezetten hangsúlyt az egyetemekre, azonban az egészségfejlesztés általános igényéből kiindulva elvitathatatlan a felsőoktatás felelőssége is. 2.3 Az egészségfejlesztés, mint oktatási probléma Az oktatás mindig is fontos szerepet játszott az egészségfejlesztésben és megőrzésben, ugyanis a XX. század során elért jelentős egészségügyi áttörések, és különösen a fertőző betegségek veszélyének és elterjedésének csökkentése során kiemelt szereppel bírtak a különböző képzések és oktatások, amelyek kiegészítették a tisztán orvosi beavatkozásokat. A fejlődő országokban az egészségfejlesztésnek még mindig jelentős részét teszik ki az ilyen oktatási tevékenységek, amelyek például a tiszta ivóvíz, vagy éppen az AIDS-megelőzés érdekében zajlanak különböző régiókban. A fejlett országokban az 1960-as években kezdődött egészségfejlesztési kampányok viszonylag egyszerűek voltak: pusztán az üzenet átadására koncentráltak, de nem vették figyelembe a célcsoport társadalmi és gazdasági hátterét, így ezek a programok sok esetben nem voltak sikeresek. Az 1970-es években az lett az általános tapasztalat, hogy az egészségfejlesztési kampányok elsősorban a magasabban képzett egyéneknél érik el céljaikat, így szinte magától adódott a felvetés, hogy a szocioökonómiai státusz és az egészségfejlesztésre való érzékenység között oksági kapcsolat van. A számos erőfeszítés ellenére azonban a mai napig elmondható, hogy az egészségfejlesztési programoknak csak egy nagyon kis része képes érdemben megváltoztatni a célcsoport magatartását, és ezek a programok az egyes társadalmi csoportok között meglévő jelentős egészségi különbségeket sem tudták az elvárt mértékben csökkenteni. Az egészség-műveltség az egészséggel kapcsolatos alapvető információk és szolgáltatások elérésének, értelmezésének és megértésének képessége, valamint ezen információk és szolgáltatások felhasználásának kompetenciája az egészség fejlesztése érdekében. A műveltség, mint fogalom esetében az 1990-es elején joggal merült fel egy további klasszifikációs igény, ami annak mentén határozza meg a műveltséget, hogy az adott egyén 18

19 milyen mélységben tudja ezeket az információkat felhasználni. Ennek megfelelően a műveltségnek három szintjét állapították meg: 7 Funkcionális műveltség: alapvető dolgok ismerete, de csak azoké, amelyek a mindennapi életben maradáshoz szükségesek. Kommunikatív műveltség: fejlettebb, kognitív műveltség, ami a mindennapi életben aktív részvételt tesz lehetővé, segíti az információk kinyerését, és a nagyobb, komplex rendszerek megértését Kritikai műveltség: még fejlettebb kognitív műveltség, aminek segítségével kritikai információkat is le lehet szűrni a környező világról, történésekről, társadalmi folyamatokról. Nutbeam (2000) felhívja a figyelmet arra is, hogy a műveltségnek minél magasabb szintjén állunk, annál hatékonyabban tudunk részt venni a társadalmi interakciókban. A WHO fogalmai az egészség-műveltség terén hangsúlyozzák, hogy határozottan nem a tájékoztató kiadványok elolvasásának képességéről, hanem az ott olvasottak mindennapi alkalmazásáról, megértéséről és internalizálásáról kell beszélni. Az egészség-műveltség határozottan és szignifikánsan összefügg az egyén műveltségével: ha valakinek egy szórólap megértése is gondot okoz, akkor nem lehet majd arra számítani, hogy az abban olvasott információkat és tanácsokat hatékonyan (vagy egyáltalán) fel tudja majd használni a saját, mindennapi élete során, így az egészségfejlesztésre is képtelenné válik. Nutbeam (2000) cikkében a fentiek figyelembevételével az egészség-műveltségre is egy hasonló, hármas klasszifikációt javasol: 1. szintű (funkcionális) egészség-műveltség: ez a hagyományos egészség-nevelés szintje, ahol az információkat passzívan fogadja be a célcsoport, a módszer alapvetően az egyes egészségi helyzetek és kockázatok kommunikációjára, a lehetséges hatások bemutatására korlátozódik. Ezek a programok is hatékonyak lehetnek (pl. egy oltási kampányban), azonban hatásuk csak az egyén szintjén jelentkezik, a társadalomra csak áttételeken keresztül hatnak. Itt még nincsen szó interaktív kommunikációról, képességfejlesztésről vagy egyéni autonómiáról. Legjellemzőbb eszközei a szórólapok, tévéreklámok, valamint a hagyományos páciens-tájékoztatás. 7 Nutbeam, Don (2000) Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International (2000) 15 (3):

20 2. szintű (interaktív) egészség-műveltség: ez már tükrözi az elmúlt évtizedek tapasztalatait is, elsősorban az egyéni képességek fejlesztésére, valamint a megfelelő, támogató környezet kialakítására koncentrál. Célja, hogy az egyén a megszerzett tudást önállóan alkalmazza a különböző élethelyzetekre, ezzel is javítva saját egészségi állapotát. Ez a szint még mindig elsősorban az egyéni, és nem a társadalmi nyereségekre koncentrál. A legtöbb iskolai egészségfejlesztési program ehhez a szinthez tartozik. 3. szintű (kritikai) egészség-műveltség: ez a szint már a közösség szintjén is hat, és optimális esetben lehetővé teszi a valódi, alulról szerveződő társadalmi kezdeményezések megjelenését is. Az oktatás ezen a szinten tartalmazza mindazt, amit az első két szinten is részleteztünk, de kiegészül a beavatkozásra való ösztönzéssel annak érdekében, hogy az oktatottak részéről igény lépjen fel a saját és környezetük egészségi állapotának javítására, az egészségi esélyegyenlőtlenségek megszüntetésére. Az oktatás célja itt elsősorban nem a tényanyag átadása, hanem sokkal inkább egy közösségi képesség kiépítése, ami további külső beavatkozás nélkül is lehetővé teszi az egészségfejlesztés és más, társadalom-javítási kísérletek és programok beindítását és fenntartását. Ideális esetben egy ilyen képzési program felnyitja az emberek szemét, és ezáltal jelentős, társadalmi szintű változásokhoz is vezethet nem csak az egészségügy, hanem más társadalmi alrendszerek esetén is. 20

21 3. Egészségügyi programok hatásbecslési modelljei A következő fejezetben bemutatunk két, korai egészségfejlesztési programot, az Észak- Karélia Projektet és a Stanford Community Study-t. Ez a két program azért volt jelentős az egészségfejlesztés történetében, mert egyértelműen megmutatták, hogy egy jól megtervezett, konzekvensen végigvitt, és a köztes eredmények figyelembe vételével korrigált egészségfejlesztési program valóban, tényekkel és adatokkal igazolható módon képes javítani egy-egy közösség egészségi állapotát. Bár az egyetemi fejlesztések szempontjából ezek a programok szélesebb scope-juk miatt nem feltétlenül mérvadók, a beavatkozás és a kiértékelés logikája miatt fontosnak tartottuk ismertetni őket. Mint arra a 3.1. alfejezetben is felhívjuk a figyelmet, az egészségfejlesztési programok folyamatos adatolása, az eredmények mérése, valamint a megfelelő benchmarkok kiválasztása elengedhetetlen a program sikeres megvalósításához, valamint az eredmények kommunikálásához is. Szintén ebben a fejezetben ismertetjük a WHO egészség társadalmi meghatározóit vizsgáló bizottságának (Commission on Social Determinants of Health CSDH) jelentését, ami további kapaszkodókat kínál az egészségfejlesztési programok végrehajtásához, illetve az egyes közösségek egészségi állapotának fejlesztéséhez. A CSDH által az egészségfejlesztés területén megfogalmazott három alapelv a következő: 1. A mindennapi életfeltételek javítása azoké a feltételeké, amelyek között az emberek megszületnek, felnőnek, élnek, dolgoznak és megöregszenek. 2. A hatalom, pénz és erőforrások azaz a mindennapi életkörülmények strukturális mozgatóinak egyenlőtlen eloszlása elleni küzdelem globálisan, nemzeti és helyi szinten. 3. A probléma felmérése, az intézkedések értékelése, a tudásbázis kiterjesztése, az egészség társadalmi meghatározói terén jártas munkaerő kiképzése, és az egészség társadalmi meghatározói közismertségének javítása. A fejezet végén röviden ismertetjük (a Világbank ajánlásai alapján) az egészségi hatásbecslések modelljét. Ez elsősorban csak illusztrációs célokat szolgál, ugyanis a mi esetünkben ezek a gyakorlatok túlságosan drágák és körülményesek, a részfolyamatokat pedig elsősorban a harmadik világban tervezett közegészségügyi fejlesztések előzetes hatásbecslésére optimalizálták. 21

22 3.1. Az egészségfejlesztési projektek értékelésének alapelvei 8 A WHO ajánlásai alapján az Országos Egészségfejlesztési Intézet fordításában készült el egy rövid kiadvány, amelyből a mellékletben mutatunk be részleteket. Ennek legfontosabb következtetései az alábbiak: 1. A tervezés és értékelés minden szakaszába be kellene vonni azokat, akik közvetlenül érdekeltek az egészségfejlesztési kezdeményezésben. 2. Elegendő forrást kell szentelni az egészségfejlesztési kezdeményezésekre. 3. Az egészségfejlesztésre irányuló kezdeményezések értékelésének folyamatukban és eredményeik alapján kell történnie. 4. A véletlenszerű kiválasztáson alapuló, az egészségfejlesztési kezdeményezéseket értékelő kontrollvizsgálatok a legtöbb esetben helytelenek, félrevezetők és indokolatlanul drágák. 5. Az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelésében való jártasságot/szakértelmet fejleszteni kell és fenn kell tartani. Ebből a listából is kiolvasható, hogy egyrészt a résztvevők bevonása kulcsfontosságú minden egészségfejlesztési projekt esetében. Mint korábban a Ottawai Chartánál is láthattuk, erre elsősorban nem a demokratikus elvek, hanem a program elfogadtatása és hatékonysága miatt van szükség. Az egyetemi fejlesztési programoknál ezért kiemelt figyelmet kell fordítani az érdekeltek bevonására, érzékenyítésére, valamint a képességfejlesztésre is. 3.2 Korai egészségfejlesztési beavatkozások a világban: Észak-Karélia és Stanford példája Az elmúlt évtizedekben bebizonyosodott, hogy a krónikus nem fertőző betegségek kialakulásában elsődlegesen az egészségtelen életmód, vagy rossz környezeti hatások a felelősek. A legnagyobb kockázati tényezőket az étkezés, a dohányzás, fizikai inaktivitás, túlzott alkoholfogyasztás és a stresszes életmód jelentik. A deprivált közösségekben a kockázat még nagyobb, ugyanis a közösségi hatások az egyéni kockázatokat felerősítik. A beavatkozásnak ezért szintén közösségi szintűnek kell lennie, mert hatékonyan csak ezzel javítható az egyének életminősége is. A legfontosabb eszköz így a közösségi szintű beavatkozási program, aminek két legkorábbi és legjobban dokumentált példája az Észak- Karélia Projekt és a Stanford Community Study. Mind a két program elsősorban az oktatással 8 OEFI (2004) Az egészségfejlesztés alapelvei. Országos Egészségfejlesztési Intézet: Budapest. Az értékelés alapelveit innen emeltük át. A pontos lista és az ajánlások a mellékletben olvashatók. 22

23 és a közösség bevonásával akarta megváltoztatni a célcsoport életmódját és viselkedését, hogy egy partikuláris problémára megoldást találjanak. Az integrált közösségi programok komplex csomagok, amik több építőelemből szinergikus rendszerre állnak össze. Különösen előnyös, hogy a nem fertőző betegségek ellen létrehozott közösségi programok tapasztalatai nagymértékben általánosíthatóak is, valamint a tömegkommunikációs eszközök használata miatt költséghatékonyak. Az 1970-es években két országban is indultak ilyen programok, amelyek mára már az egyik legjobban dokumentált egészségfejlesztési programokká váltak Az Észak-Karélia Projekt Az 1970-es években Finnországban, és azon belül is Észak-Karéliában volt az legmagasabb a kardiovaszkuláris okok miatti halálozás aránya az egész világon. Ennek oka elsősorban a környezeti hatásokban volt kereshető: a lakosságnak jelentős része dohányzott, magas koleszterintartalmú ételeket fogyasztott, és nem mozgott rendszeresen. Mivel a magas megbetegedési és halálozási arány jelentős költségeket okozott Finnországnak, a kormány lépésre szánta el magát, és 1972-ben elindította a beavatkozási programot. A program komprehenzív megközelítésének köszönhetően minden területen beindult a lakosság viselkedésének megváltoztatása. Nem csak a sajtóban, hanem az iskolai képzésben, az egészségügyi ellátásban, a civil szervezetek és a törvényhozás szintjén is fontos lépéseket tettek az egészségügyi kockázatok csökkentése érdekében. Az első, ötéves kísérleti szakasz végeztével a programot az egész országra kiterjesztették. A program tudatos és kitartó végrehajtása mellett a projekt vezetői kiemelt figyelmet fordítottak a visszacsatolásra is. Nem csak az egészségügyi statisztikákat figyelték, hanem folyamatosan kérdőívezték a célcsoportot is annak érdekében, hogy a programot menet közben is módosítani lehessen a valós tapasztalatok alapján. Ezek a vizsgálatok visszaigazolták, hogy az életkorral módosított kardiovaszkuláris okokra visszavezethető halálozási arány a férfi lakosság körében 25 év alatt Észak-Karéliában 73, míg egész Finnországban 65 százalékkal csökkent. A beavatkozás mellékhatásaként más egészségügyi kockázatok, így a rák kockázata is csökkent, míg a lakosság egészségi állapota is jelentősen javult. A WHO jelenleg is azon dolgozik, hogy a finn tapasztalatokat a világ más részén is hasznosítsa. A legfontosabb tanulság, hogy a projekt viszonylag hosszú időtartama alatt jelentős változtatásokat lehetett elérni a célpopuláció körében, és sikeresen lehetett csökkenteni a legfontosabb egészségügyi kockázatok jelentette veszélyt. A dohányzó férfiak arányát 25 év alatt 52-ről 31 százalékra sikerült csökkenteni. Az 1970-es évek elején az emberek nagyobb része vajjal főzött, ma ez az arány alig hét százalék. Ennek megfelelően a férfiak átlagos 23

24 koleszterinszintje 17 százalékkal csökkent, miközben a magas vérnyomás esetszámai is visszaestek. A nők körében hasonló tendenciákat figyeltek meg a koleszterin és a vérnyomás esetében, bár a dohányzók aránya igaz, alacsony bázisról de növekedett. Finnországban eközben kedvező országos trendek is beindultak: a kardiovaszkuláris okokra és rákra visszavezethető halálozások száma 45 százalékkal csökkent, a várható élettartam a férfiak esetében hét, a nők esetében hat évvel magasabb. Egy különálló tanulmányban azt is bizonyították, hogy nyilvánvalóan több más, környezeti változás mellett a kockázati csoportok körében a kedvező adatok oka elsősorban az alacsonyabb koleszterinszintre vezethető vissza. A program céljai a következők voltak: A megelőző szolgáltatások fejlesztése: itt elsősorban a helyi szintű háziorvosi (Finnország esetében nővéri) szolgálat átszervezésével elérték, hogy a magas vérnyomással detektált pácienseket továbbutalják egy alaposabb orvosi vizsgálatra. Ezzel elsősorban a szűrések rendszerét alakították át, de nem hoztak létre egy új szervezetet. A magas vérnyomást ezek után gyógyszeresen is kezelték, amennyiben szükséges volt, így a magas vérnyomástól szenvedő lakosok számát sikeresen csökkentették. Tájékoztatás: az egészségfejlesztés egyik legfontosabb része a célcsoport meggyőzése, ezért a megfelelő kommunikációs technológiákat kell alkalmazni, ami az orvostudományok területétől szükségszerűen távol áll. A siker érdekében a megfelelő szakembereket kell bevonni a munkába. Meggyőzés: csak tájékoztatással nyilvánvalóan senkit sem lehet meggyőzni arról, hogy változtasson az életmódján. Ezért szükséges a célcsoport meggyőzése is. Igaz, itt van egy vita, ami az etikus egészségfejlesztési módszerekről szól, illetve arról is, mennyire lehet felelőssé tenni az egyes társadalmi csoportokat saját egészségi állapotukért, hiszen számos esetben a környezeti hatások annyira meghatározók, hogy az egyén felelőssége nem egyértelmű. Az üzeneteket ezért úgy kell megfogalmazni, hogy egyszerűek, könnyen érthetőek legyenek, miközben több csatornát kell használni az optimális mix kialakítása érdekében. Az Észak-Karélia projekt elsősorban nem a célcsoport megijesztését tűzte ki célul, de amikor szükség volt rá, akkor bemutatták a kockázatokat. Oktatás: az emberek szokásainak és életvitelének megváltoztatása rendkívül nehéz feladat, ezért csak a korábban említett üzenetek szajkózása és a meggyőzés egyéni eszközei nem mindig vezetnek sikerre. Például ha valaki több zöldséget akar enni, akkor lehet, hogy nagyon régi vásárlási szokásain kell változtatnia, ami komoly 24

25 erőfeszítést követel az egyén szintjén. Ugyanakkor a finnek esetében például rájöttek, hogy az északi országrészben rendkívül erős tradicionális családmodellben a feleségek a kulcsszereplők az étkezés szempontjából, ráadásul ők viszonylag szervezettek is egy regionális nőegyletnek köszönhetően. Így a program vezetői ezen a szervezeten keresztül kurzusokat szerveztek a háziasszonyoknak arról, hogyan lehet minél kevesebb koleszterint használni a főzés során, és így egészségesebb étrendet összeállítani. Társadalmi szervezet-fejlesztés: a társadalmi környezet megváltoztatásához szükség van arra, hogy a jó gyakorlatokat szervezeti szinten is megerősítsék, hogy az egészségfejlesztési projekt tapasztalatait megőrizzék és bevéssék. Ezt segíti elő ez a módszer. Környezetváltoztatás: Észak-Karélia esetében arra volt szükség, hogy az alacsony zsírtartalmú ételeket elérhetővé tegyék a lakosság számára, illetve több zárt helyen is betiltsák a dohányzást. Ezzel is rá lehet segíteni arra, hogy az egyéni és társadalmi feltételek alakítása mentén a környezeti kockázati tényezőket is csökkenteni lehessen. Ezekben a változtatásokban kiemelt szerepe volt a helyi politikai és társadalmi vezetőknek, valamint az informális véleményvezéreknek is. 9 Az Észak-Karélia projektből több általánosított tapasztalatot is le lehet vonni: az első és legfontosabb talán az, hogy egy ilyen projektet több évtizeden keresztül is fenn lehet tartani igaz, hogy a kezdeti időszakban mind a lakosság, mind pedig a kardiológiai közösség részéről nagy volt az ellenállás, kitartó munkával ezt sikerült meghaladni, és az egyik legnagyobb kockázati tényezőnek tekintett vajfogyasztás ráadásul helyi sajátosság is volt, ugyanis a régióban a tejipar adta a legtöbb munkahelyet, a vaj így olcsó volt, és szerették is az emberek, valamint a tejipari lobbi is mindent megtett piacainak védelmében ugyanakkor a kardiovaszkuláris halálozások magas száma már országos üggyé vált, így valódi politikai és társadalmi akarat jelent meg a kockázatok kezelése ügyében a projektnek sikerült elnyernie a közösség támogatását, míg a tudományos kereteket igyekeztek annyira rugalmassá tenni, amennyire ez csak lehetséges volt, a projekt vezetői nem ragaszkodtak mindenáron a saját elképzeléseihez 9 McAllister, Puska, Salonen et al. (1982) Theory and Action for Health Promotion: Illustrations from the North Karelia Project. In: American Journal of Public Health, 72/1 25

26 az elméleti kereteket szakmai egyetértéssel, a WHO támogatásával még a projekt elején lefektették a hosszú távú fenntarthatóságot azzal biztosították, hogy erős intézményi hátteret rendeltek a munkához: a projekt gazdája a Nemzeti Közegészségügyi Intézet volt, ami közvetlenül kapcsolódott az egészségügyi minisztériumhoz is. Emellett kiterjedt nemzetközi együttműködést is folytattak, így a külföldről érkező visszajelzések tovább erősítették a projekt hazai megítélését is. Legalább ennyire fontos, hogy az Észak-Karélia projekt több olyan ajánlást is meg tudott fogalmazni, ami a hasonló programok számára hasznos sorvezetőként szolgálhat, ezek: a preventív közösségi programoknak figyelembe kell venniük a hagyományos program-megvalósítás gyakorlatát és tapasztalatait a sikeres programoknak ötvözniük kell a releváns orvosi megközelítést a behaviorista és vonatkozó társadalomtudományi elméletekkel, hogy az adott esetben eredményesen lehessen megvalósítani a programot a célcsoport felmérése létfontosságú a megfelelő intervenciós pontok azonosításához a sikeres programnak ötvöznie kell a tömegkommunikációs eszközöket a hagyományos csatornák használatával: a tévé és rádió mellett szükség van a helyi csoportok megnyerésére, a háziorvosok támogatására, az önkéntes szervezetek, az élelmiszeripar, a kiskereskedők, az iskolák, a munkahelyek, és minden releváns szereplő együttműködésére is a közösség formális és informális vezetőinek támogatása elengedhetetlen mindenképpen megalapozott elméleti háttérre van szükség a legfontosabb célnak a célcsoport fizikai és társadalmi környezetének olyan megváltoztatását kell kitűzni, ami érdemben hozzájárul a legfontosabb egészségügyi kockázatok kezeléséhez a programok hasznosak lehetnek az adott közösség számára, de siker esetén akár országos szintre is továbbgyűrűzhet a hatásuk a nemzeti szintű előnyök maximalizálása érdekében mindenképpen szükség van az országos szintű döntéshozók bevonására és rendszeres tájékoztatására Puska, Pekka (2002) Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. In: Public Health Medicine (4)1:

27 3.2.2 A Stanford Community Study Ezt a programot 1974-ben indították az Egyesült Államokban azzal a céllal, hogy a napi étkezések során elfogyasztott zsír mennyiségét két, összesen harmincezer fős lakosságú városban csökkentsék. A lakosság meggyőzéséhez elsősorban a tömegtájékoztatás eszközeit használták fel, míg az egyik városban egyéni tanácsadást is adtak a kísérletben résztvevő emberek számára. Egy harmadik város referenciaként szolgált. Két év után az átlagosan elfogyasztott napi zsírmennyiség a két beavatkozási területen 25 grammal csökkent, míg a referencia területen csak három gramm volt a különbség Az Egészség Társadalmi Meghatározóit vizsgáló Bizottság (Commission on Social Determinants of Health) jelentése Az egészség társadalmi meghatározóit vizsgáló bizottság 2005-ben kezdte meg munkáját Dr. JW Lee, a WHO korábbi főigazgatójának javaslatára. A munka célja az volt, hogy a politikusok, a kutatók és az NGO-k tudását egyesítsék, hogy megfelelő módon tudjanak változtatni azokon a körülményeken, amelyek objektív módon befolyásolják negatív irányban az egyes országok közegészségügyi helyzetét, és így az emberek életminőségét is. A Bizottság hároméves munkája alatt elsősorban adatok gyűjtésével és ellenőrzésével foglalkozott, valamint megpróbálta felmérni, hogy az egyes országok között tapasztalható egyenlőtlenségeknek mik lehetnek az okai, és hogyan lehetne ezen változtatni. Emellett az is fontos cél volt, hogy ajánlásokat tegyenek a WHO vezetése számára annak érdekében, hogy ezeket a problémákat hatékonyan meg tudják oldani. A Bizottság munkája egy globális tudáshálózatot eredményezett, ami több száz kutatót és szakértőt hozott össze. A kutatás több területre is kiterjedt, részletesen vizsgálták például a gyermekegészségügy kérdését, a munkaerő-piaci helyzetet, a globalizáció hatásait, a nők egyenjogúságának helyzetét, a városiasodás okozta kockázatokat, az egészségügyi rendszereket, és a legfontosabb egészségügyi kockázati tényezőket is. Ezen kívül két regionális WHO-szervezettel is erős formális kapcsolatokat alakítottak ki. A Bizottság vizsgálatai bebizonyították, hogy az egészségi egyenlőtlenségeknek globális, nemzeti és helyi szintű okozói is vannak. A globális környezet meghatározza, hogy az egyes társadalmak mennyire tudnak fejlődni és jól élni, hogyan kapcsolódnak be a nemzetközi munkamegosztásba. Ezek ugyanis azok a tényezők, amelyek az egyes társadalmak lehetőségeit meghatározzák, illetve megszabják az egyének lehetőségeit, életkilátásait is. A 11 Farquhar, John W. et al. (1990) Effects of Communitywide Education on Cardiovascular Disease Risk Factors The Stanford Five-City Project. The Journal of the American Medical Association. 1990;264(3):

28 rossz viszonyok között élőknek természetesen az egészségügyi helyzetük és az életkilátásaik is rosszabbak, mint a fejlett országokban élőknek. Ahhoz viszont, hogy a meglévő egészségügyi egyenlőtlenségeket eredményesen csökkenteni lehessen, mindenképpen a betegségeket közvetlenül előidéző okok mögé kell nézni. A Bizottság ezért az okok okaira koncentrált a vizsgálat során, azokra a társadalmi változókra, amelyek az egyén életét alapvetően meghatározzák. A tapasztalat azt mutatja, hogy ezek az okok annyira összetettek és összefonódottak, hogy mindenképpen komplex, az egész társadalmi rendszert érintő megoldásokat kell kitalálni rájuk. A Bizottság jelentős lépéseket tett a tényalapú kutatás és döntéshozatal előremozdítása érdekében is. Ugyanakkor azt ők is elismerik, hogy össztársadalmi szinten a laboratóriumjellegű kísérletek nem működnek, így a tényeket úgy választották ki és a definíciókat is úgy határozták meg, hogy azok a legjobban illeszkedjenek a célokhoz és a feladathoz. Éppen ezért a vizsgálat tényanyagát elsősorban leíró tanulmányok illetve országjelentések képezik, kiegészítve a terepen tett látogatásokkal, valamint a szakértői interjúkkal. 12 A Bizottság átfogó ajánlásai a következők: 1. A mindennapi életfeltételek javítása Javítani kell a lányok és asszonyok jóllétét és a körülményeket, amelyek között gyermekeik megszületnek, nagyobb hangsúlyt kell fektetni a lány- és fiúgyermekek kora gyermekkori fejlődésére és oktatására, javítani kell az élet és munkakörülményeket, és egyetemes szociális védelmi politikát kell kialakítani, továbbá meg kell teremteni a kiteljesedett időskor feltételeit. A felsorolt célok elérését szolgáló szakpolitikák a civil társadalomra, a kormányokra és a globális intézményekre is feladatokat rónak. 2. A hatalom, a pénz és az erőforrások egyenlőtlen eloszlása elleni küzdelem Az egészségben és a mindennapi életkörülmények területén tapasztalható esélyegyenlőtlenségek nem kezelhetők anélkül, hogy ne foglalkoznánk a társadalom szervezettségéhez kapcsolódó például a férfiak és nők közötti esélyegyenlőtlenségekkel. Ehhez olyan erős közszférára van szükség, amely elkötelezett, hozzáértő és megfelelő finanszírozásban részesül. Ehhez nem elég a megerősített kormány ehhez megerősített kormányzás kell: legitimitás, mozgástér, és támogatás a civil társadalom számára, egy számon kérhető magánszektor és a társadalom különböző tagjai számára, a közérdekek 12 WHO (2008a) Closing the Gap in a Generation: Health Equity through action on the social determinants of health. WHO: New York, Párizs. (utolsó letöltés: ) 28

29 egyeztetéséhez, és a közös fellépés értékébe való ismételt befektetéshez. Egy globalizált világban minden szinten az esélyegyenlőség mellett elkötelezett irányításra van szükség, a közösségektől kezdve a globális intézményekig. 3. A probléma felmérése és megértése, az intézkedések hatásainak vizsgálata A cselekvés elengedhetetlen kiindulópontja a probléma létezésének elismerése, és az egészséggel összefüggő esélyegyenlőtlenségek mérésének biztosítása, országokon belül és globálisan egyaránt. A nemzeti kormányoknak és a WHO által támogatott nemzetközi szervezeteknek nemzeti és globális megfigyelő rendszereket kellene felállítaniuk az egészséggel összefüggő esélyegyenlőtlenségek és az egészség társadalmi meghatározóinak folyamatos nyomon követésére, és értékelniük kellene a szakpolitikák és tevékenységek egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre gyakorolt hatását. Az egészségben fennálló esélyegyenlőtlenségek hatékony kezeléséhez szükséges szervezeti mozgástér és kapacitás megteremtésének előfeltétele a szakpolitikusok és az egészségügy gyakorlati szakembereinek továbbképzése, valamint az egészséget befolyásoló társadalmi tényezők megismertetése a nyilvánossággal. Fontos továbbá, hogy a népegészségügyi kutatások többet foglalkozzanak a társadalmi meghatározókkal. A három alapelv 1. A mindennapi életfeltételek javítása azoké a feltételeké, amelyek között az emberek megszületnek, felnőnek, élnek, dolgoznak és megöregszenek. 2. A hatalom, pénz és erőforrások azaz a mindennapi életkörülmények strukturális mozgatóinak egyenlőtlen eloszlása elleni küzdelem globálisan, nemzeti és helyi szinten. 3. A probléma felmérése, az intézkedések értékelése, a tudásbázis kiterjesztése, az egészség társadalmi meghatározói terén jártas munkaerő kiképzése, és az egészség társadalmi meghatározói közismertségének javítása. Az intézkedések imént ismertetett három alapelve jelen van a fenti három átfogó ajánlásban. A vezetői összefoglaló további része és a Bizottság végleges jelentése e három alapelv köré épül WHO (2008b) Számoljuk fel egy generáció alatt a szakadékot. Országos Egészségfejlesztési Intézet, Budapest pp

30 Egészséges helyek, egészséges emberek 14 Az emberek egészségére és a teljesebb életre való esélyére kihat a hely, ahol élnek volt az első olyan év, amikor az emberiség nagyobb része városokban élt. Közülük csaknem egymilliárdan élnek szegénynegyedekben. Miért kell cselekedni? A fertőző betegségek és az alultápláltság a világ bizonyos régióiban és csoportjaiban továbbra sem szűnik meg. Az urbanizáció azonban különösen a városi szegények körében megváltoztatja a népesség egészségügyi problémáit; nő a nem-fertőző betegségek, a baleset és erőszak okozta sérülések, valamint az ökológiai katasztrófa által okozott halálesetek és hatások aránya. Az emberek mindennapi életkörülményei jelentős hatással vannak az egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre. A jó minőségű lakáshoz, menedékhez, tiszta vízhez és megfelelő higiéniai körülményekhez való hozzáférés az emberi jogok közé tartozik, és az egészséges élet alapvető feltétele. Egyre jobban függünk az autótól, a földhasználat az autóhasználat elősegítése érdekében megváltozik, és a közlekedés nem motorizált formái egyre kényelmetlenebbek, mindez pedig negatívan hat a helyi levegő minőségére, az üvegház-hatású gázok kibocsátására és a testmozgásra. A városi környezeti tervek a viselkedésre és biztonságra gyakorolt hatásukon keresztül komolyan kihatnak az egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre. A vidéki és városi életmód aránya területenként óriási különbségeket mutat, kezdve Burundival és Ugandával, ahol tíz százalék alatt van a városlakók aránya, Belgiumig, a Hongkongi Különleges Övezetig, Kuvaitig és Szingapúrig, ahol ez az arány száz százalék, vagy közel annyi. A szakpolitikák és befektetési sémák a városokra épülő növekedési mintát tükrözik, így a vidéki közösségek beleértve az őslakos népeket is az egész világon attól szenvednek, hogy az infrastrukturális és komfortnövelő beruházások egyre jobban elmaradnak a szükségestől, ami aránytalanul nagy szegénységet és szegényes életkörülményeket hoz magával, és részben hozzájárul ahhoz, hogy az emberek elköltöznek a számukra ismeretlen városi központokba. A jelenlegi urbanizációs modell komoly környezeti kihívásokat okoz, elsősorban is a klímaváltozást, amelynek hatása jobban érvényesül az alacsony jövedelmű országokban és a sérülékenyebb alpopulációkban. Jelenleg az üvegház-hatású gázok kibocsátását főleg a fejlett világ városainak fogyasztási mintái alapján határozzák meg. A közlekedés és az épületek uo. pp

31 százalékkal járulnak hozzá a széndioxid kibocsátáshoz, míg a mezőgazdasági tevékenység annak kb. 20 százalékáért felel. A terméshozam ugyanakkor jelentős részben az uralkodó éghajlati viszonyoktól függ. Az éghajlati rendszer szétrombolása és kimerítése kéz a kézben jár az előttünk álló feladattal, az egészséggel összefüggő globális esélyegyenlőtlenség mérséklésével. Az egészség társadalmi meghatározói: nyomon követés, kutatás és képzés 15 A teendők Elég bizonyíték gyűlt össze az egészség társadalmi meghatározóiról ahhoz, hogy azonnal cselekedjünk. A nemzetközi szervezetek támogatását élvező kormányok az egészség társadalmi meghatározóit célzó intézkedéseiket hatékonyabbá tehetik, ha javítják a helyi, nemzeti és nemzetközi monitorozási, kutatási és képzési infrastruktúrákat. Biztosítani kell, hogy az egészséggel összefüggő esélyegyenlőség és az egészség társadalmi meghatározói rendszeres nyomon követésére megfelelő rendszerek álljanak rendelkezésre helyi, nemzeti és nemzetközi szinten egyaránt. Nemzeti és globális rendszereket kell létrehozni az egészséggel összefüggő esélyegyenlőség felügyeletére, amelyek rendszeresen gyűjtik a társadalmi tényezőkre és az egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre vonatkozó adatokat. Tovább kell bővíteni azt az adatbázist, amely az egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre, az egészség társadalmi meghatározóira és a javításukra eredményesen használható eszközökre vonatkozó bizonyítékokat tartalmazza. Új bizonyítékokat, tényeket és adatokat kell gyűjteni és megosztani arra vonatkozóan, hogy milyen módokon hatnak a társadalmi meghatározók a népesség egészségére és az egészséggel összefüggő esélyegyenlőségre, illetve hogy mennyire hatékonyak azok az intézkedések, amelyek a társadalmi meghatározókon keresztül próbálják csökkenteni az egészséggel összefüggő esélyegyenlőtlenségeket. Elkülönített költségvetést kell létrehozni az egészség társadalmi meghatározóira és az egészségben való esélyegyenlőségre vonatkozó bizonyítékok létrehozására és globális megosztására. 15 uo. pp

32 A döntéshozatalban résztvevők, érdekeltek és orvosok számára képzést kell nyújtani az egészség társadalmi meghatározóiról, és áldozni kell arra, hogy a nyilvánosság megismerje ezt a kérdést. Az egészség társadalmi meghatározóit be kell venni az orvosi és egészségügyi képzések anyagába, és szélesebb körben kell megismertetni az egészség társadalmi meghatározóit. Fel kell készíteni a döntéshozókat és tervezőket az egészséggel összefüggő esélyegyenlőséghez kapcsolódó hatásvizsgálatok alkalmazására. Meg kell erősíteni a WHO kapacitását, hogy támogatást tudjon nyújtani az egészség társadalmi meghatározóit célzó fellépésekhez. Az adatok hiánya gyakran arra utal, hogy a problémát nem ismerték fel. A probléma nagyságrendjének megismeréséhez, az intézkedések hatásainak vizsgálatához és a fejlődés nyomon követéséhez feltétlenül szükség van arra, hogy megfelelő bizonyítékok álljanak rendelkezésre az egészség színvonaláról és megoszlásáról, valamint az egészség társadalmi meghatározóiról. Miért kell cselekedni? A tapasztalatok azt mutatják, hogy azok az országok, amelyek a társadalmi-gazdasági mutatók mellett nem rendelkeznek alapvető halandósági és morbiditási adatokkal, nehezen haladnak előre az egészséggel összefüggő esélyegyenlőség kérdésében. A legsúlyosabb egészségügyi problémákkal küzdő országok például a háborúban álló országok legalább megfelelő adatokkal rendelkeznek. Sok országban még a születések és elhalálozások teljes körű nyilvántartására szolgáló alapvető rendszerek sem léteznek. A születések nyilvántartását szolgáló rendszerek hiánya komoly következményekkel jár a gyermekek egészsége és fejlődése szempontjából. Sajnos az egészségügy terén a legtöbb kutatási keret elsődlegesen a biomedikai témáknak jut. Emellett sok kutatásban továbbra is érvényesül a nemek közötti megkülönböztetés. A bizonyítékok hagyományos rangsora (amely a randomizált ellenőrzött vizsgálatokat és laboratóriumi kísérleteket helyezi az élre) az egészség társadalmi meghatározói kutatása esetén általában nem működik. A bizonyítékokat inkább olyan alapon kell megítélni, hogy menynyiben felelnek meg a célnak azaz, hogy meggyőzően megválaszolják-e a feltett kérdést. A bizonyítékok csak részben járulnak hozzá a politikai döntésekhez a politikai akarat és az intézményi kapacitás legalább ilyen fontos. A döntéshozatalban résztvevőknek tisztában kell lenniük azzal, hogy mi befolyásolja a népesség egészségét. Az egészség társadalmi meghatározói megváltoztatásához az orvosok körében is szükség van kapacitásépítésre, például az egészség társadalmi meghatározóira vonatkozó ismereteket bele kell venni az egészségügyi és orvosi személyzet tantervébe. 32

33 3.4. Az egészségügyi hatásbecslések modelljei A különböző egészségfejlesztési és általában egészségügyi programokhoz jellemzően szükséges hatásbecslést készíteni, ez ugyanis feltárja azokat a tényezőket, amelyek a program sikeres végrehajtásához szükségesek. A hatásbecsléseknek nagy hagyományuk van például a Világbank és az IMF fejlesztési programjaiban, és széles körben alkalmazzák őket a harmadik világ egészségfejlesztési projektjeinek keretén belül is. 16 Ugyanakkor az áttekintett irodalomból az olvasható ki, hogy a rendelkezésre álló források elsősorban a nagy, egész, és főleg harmadik világbeli országok átfogó közegészségügyi fejlesztéseihez szükséges hatásbecslések modelljeit mutatják be (ez érthető is, hiszen a nemzetközi fejlesztési projektekben is fontos a megtérülés, illetve annak bemutatása, hogy az adott program miképp növeli a célpopuláció életminőségét és hatékonyságát). A hatásbecslések modelljeit ezért a mellékletben ismertetjük, fenntartva azt, hogy az alábbi tényezőket az egyetemi programok során is figyelembe kell venni: 1. Screening: előzetes felmérés, hogy a projekt változtat-e valamit az egészségügyi helyzeten. 2. Scoping: azoknak a kérdéseknek az összegyűjtése, amelyekre az adott program válaszokat kíván keresni. 3. Risk assessment: az egyes várt hatások felmérése, majd mennyiségi és minőségi sorrendbe állítása. 4. Health Action Plan: a risk assessment során megfogalmazott prioritásoknak megfelelően összeállított cselekvési terv. 5. Megvalósítás és monitoring: a terv megvalósítása, figyelembe véve a várható módosulásokat, kockázatokat. 6. Kiértékelés és verifikáció: hatások felmérése, disszeminációja. 16 IFC (2009) Introduction to Health Impact Assessment. Internatoinal Finance Corporation: Washington, DC. AJPERES (utolsó letöltés: ) 33

34 4. Az iskolai egészségfejlesztési programok áttekintő képe A 4. fejezetben azokat a közoktatási gyakorlatokat tekintjük át, amelyek a felsőoktatási programok számára is tanulságosak lehetnek. Bemutatjuk a WHO Globális Iskolai Egészség Kezdeményezését, valamint azokat a mérőeszközöket, amelyek magasan standardizált, nemzetközileg is összehasonlítható adatokat szolgáltatnak az iskolai egészségügyi helyzetről. A fejezetben ugyanakkor arra is felhívjuk a figyelmet, hogy a közoktatási és a felsőoktatási szintek szerepe az egészség-nevelésben alapvetően eltérő. A három szint (St. Leger, 2001 nyomán) a következő: bizonyos tudásanyag átadása (pl. önértékelés, testkép) bizonyos kompetenciák fejlesztése (pl. a jellemző egészségügyi problémák megismerése) bizonyos társadalmi készségek fejlesztése (pl. saját egészségi állapottal való törődés) A közoktatásban a túléléshez szükséges első két szintet kell elsajátítania a gyerekeknek. Ez az első két szint azért is más, mint a harmadik, mert az ebben foglalt tudásanyag elsajátítása az egyéni életminőséget és életkilátásokat is nagyban befolyásolja. A harmadik, komplexebb szint elsajátítása már inkább a felsőoktatás (valamint a középiskolák) feladata lehet, így az egyetemi programok megszervezésénél is elsősorban a társadalmi képességek fejlesztésére érdemes az erőforrásokat átcsoportosítani és koncentrálni. Végül a fejezet záró részében röviden ismertetjük a Whole School Approach-ot, illetve az ebből az egyetemi programok számára levonható következtetéseket. A legfontosabb ezek közül az lehet számunkra, hogy az oktatók személyes példamutatása legalább annyira fontos, mint a hallgatók képzése és továbbképzése, hiszen a megfelelő, támogató intézményi környezet hiányában bármilyen egyéni készségfejlesztési program kudarcra van ítélve. 4.1 A közoktatási gyakorlat A WHO Globális Iskolai Egészség Kezdeményezését még 1995-ben indították el azzal a céllal, hogy az egészségfejlesztést az iskolákban is megvalósítsák helyi, nemzeti, regionális és globális szinten is. A program célja nem csak a diákok egészségének javítása, hanem az ott tanultakon keresztül az iskolai személyzet, a családok és a közösségek egészségének a javítása is (ebben is hasonlít ez a program az egészségfejlesztő egyetemek programjához). A WHO fogalmai szerint az egészségfejlesztő iskola olyan intézmény, ami folyamatosan azon dolgozik, hogy egészséges környezetet teremtsen az élethez, tanuláshoz és a munkához is. 34

35 Az elméleti hátteret az Ottawai Charta, a Jakartai Nyilatkozat, valamint a 4. Egészségfejlesztési Konferencia dokumentumai adják meg. A WHO globális szinten számos tevékenységet végez annak érdekében, hogy a program még hatékonyabb legyen, és még több országba jusson el: 17 Kutatások: elsősorban a programok hatékonyságának mérésére; Kapacitás-bővítés: olyan kész anyagok előállítsa, ami az iskolák számára azonnali segítséget nyújt az egészségfejlesztés területén. Minden egyes dokumentum egy-egy egészségi problémát tárgyal meg, és tanácsokat arra nézve, hogy miként lehet az adott kockázatot a legjobban és leghatékonyabban csökkenteni; Nemzeti kapacitások megerősítése: az oktatási és egészségügyi ügynökségek közötti koordináció megerősítésével akarják még hatékonyabbá tenni a programok megvalósítását; Hálózatosodás: a releváns nemzeti jó gyakorlatok megosztása érdekében regionális és globális hálózatokat hoznak létre, hogy a felgyülemlett tapasztalatokat minél gyorsabban tudják megosztani egymással. Az egészségfejlesztő iskola legfontosabb ismérvei: Minden eszközével támogatja az egészséget és az oktatást Bevonja a munkába a hivatalnokokat, a tanárokat, a tanári szervezeteket, diákokat, szülőket, egészségügyi szervezeteket és a helyi közösségek vezetőit, hogy egészségesebbé tegye az iskolát Egészséges környezetet kíván teremteni az egészségtudatosság oktatásával, valamint iskolán belül az egészségügyi szolgáltatások kifejlesztésével, valamint mindent megtesz a közvetlen és a tágabb környezet bevonására. A legfontosabb tevékenységi körök: személyzet képzése, étkezés és élelmiszerbiztonság, testedzési lehetőségek bővítése, tanácsadás, mentális egészség fejlesztése Olyan szabályzatokat hoz és gyakorlatokat alkalmaz, amelyek tiszteletben tartják az egyén jóllétét és becsületét, lehetőséget ad a sikerre, elismeri az erőfeszítéseket és a jó szándékot, valamint az egyéni eredményeket Mindent megtesz az iskolai személyzet, a családok és a közösség tagjai, valamint a diákok egészségének fejlesztése érdekében, valamint bevonja a helyi közösség 17 (utolsó letöltés: ) 35

36 vezetőit azért, hogy megismertesse velük, mi árt, és mi használ az egészségfejlesztés ügyének Az egészségfejlesztő iskolák az alábbi kompetenciákat és tevékenységeket kívánják fejleszteni törődés önmagunkkal és másokkal; felelősségvállalás a saját sorsunk iránt, képessé válni az egészségünk fejlesztésére, képviseletére, olyan körülmények biztosítása, ahol az emberek képviselhetik az egészségükkel összefüggő érdekeiket egészséget támogató feltételek kialakítása; olyan értékek megóvása mint a béke, menedék, oktatás, élelmezés, stabil környezet, társadalmi egyenlőség, fenntartható fejlődés; a legfőbb halálokok megelőzése (pl. HIV/AIDS, dohányzás, egészségtelen táplálkozás, stb.); a megfelelő értékek átadásával az egészség-magatartások jó irányba terelése, Az egészségfejlesztő iskolák legfontosabb hatásainak mérésére a WHO több eszközt is kifejlesztett, ezek közül a három legfontosabbat ismertetjük most. GSHS Global School-based student Health Survey 18 A GSHS feladata a éves korcsoport egészségi állapotának felmérése, egy önkitöltős kérdőív segítségével. Tíz területet mérnek fel a kutatás során, a legfontosabb viselkedési kockázatokat kutatva. Ez a legolcsóbb módja a csoport felmérésének, és előnye az is, hogy időről időre meg lehet ismételni, így az idősoros eredmények összehasonlítása is lehetségessé válik.hátrá RAAPP Rapid Assessment and Action Planning Process 19 Ez egy országos szintű tényalapú beavatkozás, amit az oktatási és egészségügyi minisztériumok, esetlegesen országos ügynökségek szoktak végrehajtani. A célja elsősorban egy olyan módszertan, eszköztár és oktatási csomag minél gyorsabb átadása, ami lehetővé teszi az adott hivatalnokok számára az iskolák egészségügyi helyzetének felmérését, az adatok összegyűjtését, valamint azok elemzését. Az eszköz célja, hogy a területi 18 Bővebb információ: 19 Bővebb információ: 36

37 közigazgatást és az országos irányítást képessé tegye a releváns kérdések feltevésére és megválaszolására. YT-RAR Youth Tobacco Rapid Assessment and Response Guide 20 Ez egy gyakorlati útmutató, amit a WHO azért dolgozott ki, hogy a fiatalkorúak dohányzását meg lehessen akadályozni, illetve csökkenteni lehessen. Ez az eszköz jelenleg tesztelés alatt áll. 4.2 A legfontosabb kihívások, beavatkozási területek Ahogyan arra St Leger (2001) is felhívja a figyelmet, az iskolák elsődleges feladata nem az egészségügyi műveltség (health literacy) átadása, hanem azoknak a képességeknek a megerősítése, amelyek a gyerekeket alkalmassá teszik a társadalomban való életre, a szabályok elfogadására és a túlélésre. 21 Ugyanakkor egyértelmű bizonyítékok vannak arra, hogy az egészség és a tanulási eredmények (és így közvetve az életben való sikeresség esélye) szorosan összefüggnek. Ezért sem hanyagolható el az iskolák egészség- és egyéni kompetenciafejlesztésben játszott szerepe. Az iskolai programoknak elsősorban nem az a céljuk, hogy specializált ismereteket adjanak át a diákoknak, hanem sokkal inkább az, hogy a megfelelő módszerrel (egyébként főleg a whole school approach használatával) a tananyag részeként, mintegy rejtve próbálják meg érvényesíteni az egészségfejlesztési szempontokat az iskolai képzés során. Nutbeam és St Leger (2000) a következő négy dimenzióban látja az egészségfejlesztő iskolák legfontosabb feladatait (néhány példával illusztrálva az étkeztetés területén): Bővebb információ: 21 St Leger, L (2001) Schools, health literacy and public health: possibilities and challenges, Health promotion international, vol. 16, no. 2, pp , Oxford University Press: Oxford 22 St Leger, L. and Nutbeam, D. (2000) A model for mapping lineages between health and education agencies to improve school health. Journal of School Health, 70,

38 Élethosszig tartó tanulási képességek Képességek viselkedésminták és Specifikus ismeretek és készségek Önértékelés/reflexió megfelelő ételek kiválasztása az adott életszakaszokhoz az étkezési szokások megváltoztatása egy új helyzetben (pl. kifejlődött cukorbetegség) megérteni a GMO 23 -vitát el tudja olvasni az ételek címkéit el tud készíteni többféle ételt a saját pénztárcájához legjobban megfelelő élelmiszereket vásárolja meg tudás arról, hogy milyen az egészséges étkezés tudatos élelmiszervásárló megérteni az étel és az étkezés kulturális szerepét megfelelő önképet alakít ki magáról a társadalmi kapcsolatok részeként értelmezni tudja az étkezést Az eddigi minták alapján három olyan fő terület van, ami szinte mindegyik egészségfejlesztő iskolában megtalálható a világ minden pontján: bizonyos tudásanyag átadása (pl. önértékelés, testkép) bizonyos kompetenciák fejlesztése (pl. a jellemző egészségügyi problémák megismerése) bizonyos társadalmi készségek fejlesztése (pl. saját egészségi állapottal való törődés) Annak ellenére, hogy ezek a területek biztos alapot tudnak adni az élethez, egy igazán jó egészségfejlesztő iskola létrehozásához még kevesek, ugyanis a legfontosabb cél az lenne, hogy a Nutbeam-féle harmadik szintre (kritikai szint) is eljussanak a diákok a képzés végére. 23 genetikailag módosítot élőlények (Genetically Modified Organisms) 38

39 A kimentek a három szinten a következők lehetnek: Tartalom Kimenet Példák 1. szint Alapvető információk átadása: higiénia táplálkozás biztonság kábítószerek emberi kapcsolatok szexualitás szülői feladatok az egészséget meghatározó tényezők alaposabb ismerete tanórák könyvek 2. szint Bizonyos készségek kifejlesztése: problémamegoldás ételek előkészítése higiénia kommunikáció 3. szint közösségi tanulás, ami például a társadalmi egyenlőtlenségeket, vagy az egészség társadalmi meghatározóit vizsgálja fokozottabb öngondoskodás és függetlenség, elsősorban az egészségügyi viselkedés és öntudat fejlesztése segítségével (pl. nem dohányzás) olyan társadalmi akciókban való aktív részvétel, ami más csoportok egészségét is fejlesztheti kiscsoportos munka az iskolán belül, egyéni feladatok a saját közösségben részvétel a programokban, lehetőleg saját választás szerint St Leger (2001) szerint feltételezhetjük, hogy az első szint elérését minden iskola teljesíteni tudja, hiszen végső soron az egész iskolarendszer az ilyen egyszerű tudás átadását célozza más szakterületek esetében is. A fejlett és a fejlődő országok iskolái egyaránt foglalkoznak alapvető egészségügyi ismeretek átadásával, közegészségügyi okok miatt is. Ez a szint viszont csak a tárgyi tudás leadásáról szól, annak elsajátítása és megértése kizárólag a diákok feladata. A második szintet elsősorban a fejlett országokban érik el az iskolák, de egy-két fejlődő ország is komoly erőfeszítéseket tett ebben az irányban, jelentős mértékben a WHO támogatásával. Vannak olyan kiemelt kockázatú területek is (pl. fogápolás, szexuális úton terjedő betegségek, stb.), amelyeknél kiemelt fontosságú a kettes szint elérése a megelőzés és a szűrések szempontjából. Ugyanakkor a harmadik szint elérésére az iskoláknak csak egy nagyon kis része képes, aminek három fő oka van legalábbis St Leger (2001) szerint: 39

40 Az iskolák hagyományos szerkezete és funkciója: a hagyományosan tanárorientált, frontális tanulást jelentő iskolákban eléggé nehezen működnek a 3. szint eléréséhez szükséges demokratikus elvek, főleg a tekintélyelvű kultúrákban. Annak érdekében, hogy a tanulók sikeresen internalizálják az egészségfejlesztési célokat, alapvetően más hatalmi viszonyoknak kellene létrejönniük az iskolán belül. A tanárok oktatási gyakorlata és egyéni képességei: a tanárok egészségfejlesztési továbbképzése szinte minden felmérés és adat szerint erős kívánalmakat hagy maga után. Mind elméleti, mind gyakorlati oldalon nagyon sok kihívásnak kell még megfelelni annak érdekében, hogy az egészségfejlesztés sikeresen folyhasson az iskolákban. Szintén gondot jelent, hogy a tanórán kívüli oktatásban a tanárok csak nagyon ritkán vesznek részt. A továbbképzések szerepe szintén fontos lenne, de nagyon kevés tanár vesz ezeken részt. Van néhány szervezet, ami a hasonló fejlesztéseket kínál, mint például a European Network of Health Promoting Schools, de sok iskola még nem érti meg ezeknek a képzéseknek a fontosságát. Idő és erőforrások: az eddigi tapasztalatok a WHO szintjén is azt mutatják, hogy az egészségfejlesztő iskolák sikeressége elsősorban egy-egy projekthez kapcsolódó finanszírozáshoz kötődik, az intézmények önmaguktól erre a célra igen ritkán fordítanak saját erőforrásokat. 4.3 Az egész iskolára kiterjedő megközelítés (whole school approach, WSA) az egészségfejlesztésben Az Európai Munkahelyi Biztonsági és Egészségvédelmi Ügynökség (EU-OSHA) egy alapos összefoglalót készített arról, hogyan lehet felhasználni a whole school approach -ot az iskolai egészségfejlesztés és munkavédelem során. Az Ügynökség célja ugyanakkor nem a hagyományos értelemben vett egészségfejlesztés, hanem a munkahelyi biztonság növelése, a tapasztalatok viszont számunkra is érdekesek lehetnek. 24 A WSA legutóbbi koncepciója egy igazi, erőforrásokat egyesítő megközelítés, ugyanis az elvek alapján közös munkára készteti az iskolákat, az iskolai és tanügyi vezetőket, a szülőket, helyi hatóságokat és más stakeholdereket is. A WSA keretén belül az oktatást olyan környezetben kell(ene) elvégezni, amely garantálja minden résztvevő egészségét és jóllétét, nem csak az iskolában, hanem annak szűkebb-tágabb környezetében is, és felkészíti a fiatalokat az életre, valamint a munkaerő-piacra való sikeres belépésre. Fontos különbség, hogy az oktatás módszere alapvetően más: a korábbi, a tudás ráerőltetésén alapuló módszereket átvette az 24 További információk: 40

41 egyéni kezdeményezés és a közösség erősítése, már ami az oktatást magát és a megelőzés területét illeti. A WSA arra készteti az iskolákat, hogy foglalkozzon a diákok és a dolgozók egészségével és biztonságával, hogy egy egészséges tanulókörnyezetet hozzon létre. A diákok megtanulhatják, hogyan kell egészségesen és biztonságban élni az őket körülvevő világban. A kockázati tényezők ismertetése és a képességfejlesztés során a diákok aktívan részt tudnak venni az iskola kockázat-csökkentésében is, például a veszélyes helyzetek, szituációk jelentésével. A tanárok szintén erősen érintettek saját munkahelyi biztonságuk okán, ami érzékennyé teszi őket a WSA megközelítésére, és az itt folyó tevékenységre. AZ EU-OSHA tapasztalati szerint a következő tevékenységekkel jár a WSA alkalmazása az iskolai egészségfejlesztés és munkavédelem terén: 25 összefogja a munkavédelmi oktatást, valamint az egészség- és biztonságmenedzsmentet az iskolán belül mind a diákok, mind a tanárok esetében összepárosítja az egészségnevelést az egészséges iskola koncepciójával aktívan bevonja a tanárokat és a diákokat is az egészséges és biztonságos környezet kialakításába folyamatos továbbképzésben részesíti a tanárokat bevonja a diákokat is a kockázatok felismerésébe, valamint arra neveli őket, hogy maguk is felelősséget érezzenek az iskola és saját maguk biztonságáért az iskolai nevelés során végig figyelembe veszi a biztonság és az egészség legfontosabb tényezőit, amik így az iskolai élet részévé, és nem egy pluszszolgáltatássá válnak. Az EU-OSHA tanulmányának legfontosabb, egészségfejlesztés szempontjából is értékelhető tanulságai a következők: A tanárok megfelelő továbbképzése magabiztossá teszi őket, és így a diákoknak is jobban, valamint hatékonyabban tudják átadni a tudásukat; Mindenképpen vezetői támogatás szükséges, hogy a megfelelő tanulási környezetet ki lehessen alakítani, és a résztvevők átérezzék a képzések fontosságát; 25 EU OSHA (2013) Occupational safety and health and education: a whole-school approach. European Agency for Safety and Health at Work: Brüsszel. (utolsó letöltés: ) 41

42 A beavatkozási programokat érdemes lépésenként megvalósítani, és a legtöbb esetben fel kell készülni arra is, hogy a speciális helyi viszonyokra kell majd igazítani a máshol sikeres programokat is; Szükség van a külső, szakmai szervezetek támogatására is, akik valódi szakmai támogatást tudnak nyújtani, illetve a tanügyi vezetés részéről is meg kell adni a megfelelő támogatást, illetve adott esetben kedvezményeket a résztvevők számára; A siker abban az esetben a leginkább valószínű, ha a diákok, a tanárok, a szülők és a vezetés is közösen dolgozik a jobb iskoláért; A szinergiák különösen fontosak, mert az iskoláknak már így is nagyon sok feladatot kell ellátniuk, ezért minden olyan lehetőség, amivel ez a teher csökkenthető, fontos a program sikeres szempontjából; Az egészségfejlesztő iskolák programja jó alap lehet arra, hogy a munkahelyi biztonság kérdését is belevonjuk. Például a diákok közötti zaklatás tipikusan egy olyan terület, ahol a munkavédelem és a mentális egészség találkozik; A kombinált WSA kellően holisztikus keretet biztosít ahhoz, hogy az előbb felsorolt, sok esetben jelentősen eltérő tevékenységet egy közös programban meg lehessen valósítani. Példa: Bourne Community College (BCC), Nagy-Britannia 2001-ben a brit oktatásirányítás Kihívásokkal küzdő intézménnyé minősítette át a BCC-t, ugyanis jelentősen csökkentek az eredményei, diákjainak nagyobb része pedig olyan problémás, depressziós családból érkezett, ami a hétköznapi munkát is rendkívül megnehezítette. A 650 diák nagyobb része valamilyen lelki vagy tanulási problémával küzdött. Az iskola vezetése ekkor határozta el, hogy átalakítja az intézmény működését, és megszerzi az egészséges iskola minősítést. Ennek érdekében számos lépést tettek: 42

43 1) Érintettek bevonása a) egy munkacsoportot állítottak fel a szülőkből, tanárokból, diákokból és a városi vezetőkből b) egy vezetői szintű csoport-egyeztetéseket kezdett a cselekvési tervről, a képzési program átalakításáról, a tanárok továbbképzéséről és az iskola irányításának átszervezéséről 2) Problémák felmérése a) számos kutatást (főleg kérdőívezést) végeztek, hogy a lehető legjobban megismerjék az aktuális problémákat 3) Támogatás a) Elsősorban az oktatók intézményi támogatásán kívántak javítani annak érdekében, hogy elkötelezettebb tagjai legyenek az iskolaközösségnek. A fő pontok a következők voltak: i) stressz-kezelés ii) egészséges munka-élet egyensúly kialakítása iii) optimizmus iv) magabiztosság v) több idő a továbbképzésre vi) tanácsadók bevonása, akik a diákokkal és a szüleikkel foglalkoznak vii) minden órára előre és magas színvonalon kell felkészülni viii) coach-ok kiválasztása intézményen belül a belső tanulási folyamat erősítésére b) Ezek az intézkedések egy alapvetően pozitív intézményi ethosz kialakulásához vezettek. 4) A tanulási folyamat a) a tanárok mintaadóvá váltak a pontosság, elegancia, felkészültség és sok más apróság terén, amivel példát mutattak a diákoknak is b) a tanárok kiemelt figyelmet fordítanak a diákok mentális egészségére az iskolai életük minden egyes szakaszában 43

44 c) az iskola bevezetett egy új jutalmazási rendszert is, amivel nem a legjobban teljesítőket, hanem a legjobban fejlődőket jutalmazzák, ezzel is elősegítve, hogy a diákok mindig a legjobbjukat igyekezzenek nyújtani az iskolai karrierjük során. 5) Az üzenet átadása a) a diákokat arra bátorítják, hogy az iskolában tanított értékeket hazavigyék, és saját környezetükben is terjesszék el. A helyi hatóságok, közösen az egészségügyi szervezetekkel családi oktatóestéket is szerveztek annak érdekében, hogy ez a folyamat még hatékonyabb lehessen 6) A diákok személyes fejlődése a) a diákok maguk is részt vesznek az egészségesebb étrend kialakításában a büfé kínálatának meghatározásával, a tanárok támogatják a diákokat a testmozgásban, újabb sportágakat vezettek be az iskolában, amivel még több fiatalt akarnak megnyerni a sportok számára 7) A környezet átalakítása a) az iskolaépület újradekorálásával is próbáltak még barátságosabb környezetet kialakítani a diákok részére A program az esettanulmány szerint nagyrészt átemelhető, számos olyan eleme van (pl. a problémákat feltáró kérdőív, egyes beavatkozások), amelyek más országokban és más iskolákban is megvalósíthatók. 4.4 Miben más a közoktatási és felsőoktatási szint? Annak ellenére, hogy az iskolák és az egyetemek között az egészségfejlesztés területén számos azonosságot találunk, a két környezet alapvetően különbözik. A legfontosabb különbségek között megemlíthetjük a következőket: jogi oldalról az iskolás diákok sok esetben még nem nagykorúak, így a dohányzás és az alkoholfogyasztás több esetben szabálysértési ügyet is jelenthet, a kriminalizáció pedig nehezíti a problémák őszinte megtárgyalását a család szerepe a diákoknál jellemzően nagyobb, mint a sok esetben az otthonától távol tanuló egyetemisták esetében 44

45 a szexuális aktivitás jobb esetben teljesen eltérő a két csoport esetében, de ezek a határok egyre jobban elmosódnak a tanárok, oktatók modell-szerepe jelentősen eltér: míg az iskolákban sokkal inkább meghatározó a személyes példamutatás és támogatás, addig az egyetemeken már nagyobb a távolság a két csoport között, így itt alapvetően más módszerekre van szükség. A különbségek ellenére számos azonosságot is felfedezhetünk, és több olyan gyakorlat létezik az egészségfejlesztő iskolákban, amelyeket a felsőoktatás területén is. St Leger (2000, 2001) táblázata például gond nélkül alkalmazható a felsőoktatásra is: Tartalom Kimenet Példák 1. szint Alapvető információk átadása: higiénia táplálkozás biztonság kábítószerek emberi kapcsolatok szexualitás szülői feladatok az egészséget meghatározó tényezők alaposabb ismerete tanórák könyvek 2. szint Bizonyos készségek kifejlesztése: problémamegoldás ételek előkészítése higiénia kommunikáció 3. szint közösségi tanulás, ami például a társadalmi egyenlőtlenségeket, vagy az egészség társadalmi meghatározóit vizsgálja fokozottabb öngondoskodás és függetlenség, elsősorban az egészségügyi viselkedés és öntudat fejlesztése segítségével (pl. nem dohányzás) olyan társadalmi akciókban való aktív részvétel, ami más csoportok egészségét is fejlesztheti kiscsoportos munka az iskolán belül, egyéni feladatok a saját közösségben részvétel a programokban, lehetőleg saját választás szerint Látszik, hogy ezen a téren mind a három szinten az egyetemek is el tudják látni azt a feladatot, ami a közoktatásban kezdődik, és itt ér véget. A legnagyobb különbséget talán az jelenti a két színtér között, hogy míg az iskolában elsősorban az egyén áll az egészségfejlesztés központjában, addig az egyetemeken (amelyek elvileg a társadalmi és gazdasági vezető szerepekre készítik fel a hallgatókat) már számolni kell a harmadik szinttel is, és tudatosítani kell mindenkiben, hogy az itt megszerzett tudás már nem csak az egyéni életminőséget, hanem a szűkebb és tágabb közösség életét is befolyásolni tudja. Nem lehet eléggé 45

46 hangsúlyozni, hogy például egy frissen végzett mérnökhallgató, aki éppen munkába áll vezetőként egy gyárban milyen sokat tud tenni a beosztottjai munka- és egészségvédelmi körülményeinek javításáért, valamint az ő egészségfejlesztésükért is néhány apró lépésben. Éppen ezért egyetemi szinten elsősorban a 2. és 3. szinten megfogalmazott feladatokat kell előtérbe helyezni, hiszen az első szinttel jó esetben a közoktatás szintjén már megismerkednek a hallgatók. 4.5 A közoktatás területéről átvehető jó gyakorlatok A közoktatásból véleményünk szerint elsősorban a whole school approach-ot lehet átvenni, ugyanis a köz- és felsőoktatás nevelési feladata alapvetően eltérő. Míg a közoktatásban az alapvető készségeket és képességeket kell elsajátítania a tanulóknak, addig a felsőoktatásban az erre épülő tudást, önálló információfeldolgozást és rendszerezést kellene megtanulniuk a hallgatóknak. Míg a közoktatásban St Leger (2001) 1. és 2. szintjei vannak a központban, addig a felsőoktatásban már a 3. szinten kellene, hogy legyen a hangsúly. Ennek ellenére több olyan konkrét beavatkozás is van, amelyet a felsőoktatás terén is alkalmazni lehet, főleg a kockázati magatartásokkal (pl. az alkohol- és drogfogyasztással, valamint a szexuális úton terjedő betegségekkel kapcsolatosan) tájékoztató munkát lehet megemlíteni. A hallatók bevonására, tájékoztatására valamint oktatására nem biztos, hogy a közoktatási gyakorlat a legmegfelelőbb példa. 46

47 5. A korábban megvalósult egyetemi egészségfejlesztési programok tapasztalatai Ha az egyetemi egészségfejlesztési programokat nézzük, alapvetően három szemléletmód szerint írhatjuk fel a legégetőbb problémákat: 1. orvosi, betegség-központú megközelítés 2. célcsoport-szempontú megközelítés 3. probléma-központú megközelítés. Az orvosi megközelítés a legjellemzőbb hallgatói betegségeket veszi sorra, és orvosi, terápiás válaszokat ad rá. A célcsoport-központú megközelítés az egyes egyetemi csoportokra (hallgatók, oktatók, adminisztratív személyzet) dolgoz ki beavatkozásokat, míg a problémaközpontú megközelítés a legjellemzőbb kihívásokat (drog- és alkoholfogyasztás, STD, mentális jóllét, testmozgás és egészséges étkezés) foglalja össze. A kihívások bemutatása után létező egyetemi jó gyakorlatokat mutatunk be: először a brit, majd a német, a chilei, végül pedig a pekingi egészségfejlesztő egyetem koncepciókat és beavatkozási területeket ismertetjük. Mindegyik országban megfigyelhetjük, hogy a beavatkozások nem csak a hallgatókra korlátozódnak: sőt, a legtöbb esetben az ismertető anyagok szinte mindig kiemelik, hogy a WSA alkalmazása alapfeltétel. Míg a britek megközelítése inkább gyakorlati (már meglévő, sokszor tanszéki szinten kezdeményezett programokat fognak össze egy koherens rendszerré), addig Németországban inkább egy topdown, vonalasabb, doktrínerebb megközelítést láthatunk. Hatékonyság szempontjából inkább a brit rendszer tűnik jobbnak, a németek viszont jobban dokumentálják a tevékenységeiket. Végül ismertetjük a WHO-PAHO felügyeletével végrehajtott chilei fejlesztéseket (itt egy alapvetően más, de jól használható szemlélettel találkozhatunk), illetve a Kínában a 2000-es évek elején végrehajtott programokat is. A nemzetközi gyakorlatból levonható ajánlásokat a 10. fejezetben foglaljuk össze. 5.1 A legfontosabb egyetemi szintű kihívások A Brown University (Egyesült Államok) kutatása szerint a következő betegségek okozzák a legtöbb problémát: agyhártyagyulladás alvásproblémák asztma csalánkiütés csontok problémái 47

48 csontritkulás koncentrációs zavarok érintéssel terjedő bőrbetegségek fejfájás gyomor-bél influenza H1N1 influenza hörghurut influenza kötőhártya-gyulladás leégés megfázás mononukleózis orrmelléküreg-gyulladás övsömör pattanások staphylococcus fertőzés stressz székrekedés szénanátha szobatársi kapcsolatok A Brown elsősorban csak egy listát állított össze, megoldási javaslatokat viszont az orvosi megközelítésen túl még nem igazán fogalmazott meg. 26 Ha egy inkább egészségfejlesztés-központú megközelítést alkalmazunk, akkor három célcsoportot és a probléma több rétegét tárhatjuk fel. 27 Hallgatói egészség és jóllét: a legtöbb esetben ezzel foglalkozik mindenki: egy jól behatárolható, éves korcsoporttal, akiknek a jellemző problémái a dohányzás, a drog- és alkoholfogyasztás, valamint a nemi úton terjedő betegségek. Ugyanakkor a hallgatói tömeg globális szinten észlelhető átrendeződése (pl. idősebb hallgatók belépése a gazdasági válság miatt) ezt a nézetet felülírhatja, a legújabb trendek pedig a patogenetikus megközelítésen túl inkább az intézményen belüli társas kapcsolatokra fókuszálnak. 26 A részletes listáért lásd: 27 Dooris, M - Doherty, S (2009) National Research and Development Project on Healthy Universities: Final Report. University of Central Lancashire, Preston 48

49 Az oktató, kutató és adminisztratív személyzet egészségi állapota: ez elsősorban a munkaegészségügy körébe tartozik, és a legtöbb megközelítést is innen vették át. Itt egy erős üzleti szál is jelen van, miszerint az egészségesebb dolgozó kevesebbet van betegszabadságon, jobban érzi magát, és ezáltal termelékenyebb, több munkát képes elvégezni, ami idővel pénzben is kifejezhető előnyöket nyújt a vállalat (egyetem) számára. Közösségi hatások: ez a megközelítés elsősorban az egyetemek harmadik küldetésére apellálva épít a helyi közösség bevonására, életminőségének javítására. Témaközpontú problémafelvetések Drog- és alkoholfogyasztás: elsősorban a szigorú szabályozás, a felhasználók kapcsán pedig a tanácsadás a kiemelt feladat. A dohányzás mellett az egyik legjobban kutatott és dokumentált beavatkozási terület. Szexuális úton terjedő betegségek: mivel az egyetemeken főleg olyan fiatalokat találunk, akik először kerülnek ki életük során a szoros szülői felügyelet alól, ezért ez a terület megkerülheten Ezt alátámasztják azok a kutatások is, amelyek szerint a fiatalok szexuálisan rendszerint sokkal aktívabbak, illetve az alkohol- és drogfogyasztás miatt hajlamosabbak felelőtlenebb szexuális életet élni, valamint a gyakori utazások miatt új betegségeket is könnyebben hurcolhatnak be a közösségbe, mint idősebb társaik. Az eddigi kormányzati programok (még Nagy-Britanniában sem) nem tudtak megfelelő választ adni, ezért az egyetemeknek fontos feladatuk lehet ennek a problémának a kezelése. Mentális egészség és jóllét: míg az egyetemi személyzettel több kutatás is foglalkozott már, a hallgatókról viszonylag kevés adat és kutatás áll rendelkezésre. Elsősorban a lemorzsolódás csökkentése, valamint a hatékonyság miatt van szükség erre a beavatkozási területre. Testmozgás és egészséges étkezés: a fejlett világra egyre inkább jellemző elhízás miatt fontos szerep hárul az egyetemekre, mert az ott gyakorolt hatások az egész későbbi életutat meghatározhatják. Az egészséges életmódra nevelés fontos része a megfelelő testmozgás és testkultúra kialakítása, illetve az egészséges étkezésre való nevelés is, amiben az egyetemek fontos szerepet játszhatnak. Egyes brit kutatások szerint azok, akik egyetemre jártak nagyobb valószínűséggel fognak sportolni, mint az alacsonyabb végzettségűek, ami szintén alátámasztja az egyetemek kiemelt fontosságát ezen a területen. A jelen projekt szempontjából mindenképpen a második, kihívásokra, és nem konkrét betegségekre koncentráló megközelítést tartjuk célravezetőnek. Nem csak azért, mert ez 49

50 utóbbira már vannak kialakult nemzetközi gyakorlatok, hanem azért is, mert az egészségfejlesztés megközelítéséhez jobban illeszkedik egy átfogó, szalutogenetikus hozzáállás, amit az egyes célcsoportra irányzott, az ő igényeiknek megfelelően összeállított szolgáltatási csomaggal lehet a legjobban megvalósítani. 5.2 Korai WHO-programok Az egészséges egyetemek gondolata a WHO Egészséges Városok programjából indult ki még az 1980-as évek végén. A WHO Egészséges Városok Projekt egy hosszú távú nemzetközi fejlesztési projekt, amelynek célja az, hogy megfelelő prioritást adjanak a döntéshozók napirendjén az egészségnek Európa városaiban, továbbá, hogy elősegítsék átfogó helyi stratégiák kialakítását az egészség és fenntartható fejlődés érdekében az Egészséget Mindenkinek a 21. században és a Helyi Agenda 21 stratégiájának alapelvei és célkitűzései szerint. Végső soron pedig az Egészséges Városok projekt arra törekszik, hogy elősegítse a városokban lakók, dolgozók fizikai, mentális, szociális és környezeti jólétét. A WHO Egészséges Városok projekt 1987-ben indult. A projekt megvalósításának két szakasza már befejeződött. A projekt első szakasza, között, az ügypártolásra helyezte a hangsúlyt, és a változás politikai és intézményes korlátainak feszegetése révén megalapozta az egészséget mindenkinek mozgalom sikerét. A második szakasz ( ) stratégiai céljai között szerepelt az irányelvek városi szintű elfogadásának felgyorsítása, a nemzeti és regionális támogató rendszerek megerősítése, továbbá a stratégiai kapcsolódások kialakítása az olyan szektorokkal és szervezetekkel, amelyek szerepet játszanak a városok fejlődésében. Nemrég kezdődött a harmadik szakasz, amely ig tartott. Az Európai Régióban az Egészséges Városok projekt bemutatta a holisztikus megközelítés értékét olyan problémák esetében, mint a szegénység, erőszak, társadalmi kirekesztettség, környezetszennyezés, rossz lakásviszonyok, az idősek és fiatalok kielégítetlen igényei, a hontalanok, vándorlók problémái, az egészségtelen térségi tervezés, a közösségi részvétel hiánya, valamint az igazságtalanság és fenntartható fejlődés problémáinak kezelése. Hatékony és népszerű mechanizmusnak bizonyult olyan irányelvek és programok ösztönzésében, amelyek az egészséget mindenkinek helyi szinten elve alapján született, és olyan folyamatot indított el, amely kifejezett politikai elkötelezettséget, intézményi változásokat, szektorközi partnerséget, innovatív, az egészség és 50

51 életviszonyok minden vonatkozására kiterjedő akciókat, és kiterjedt kapcsolatépítést kíván meg egész Európa, sőt, más földrészek városai között. Mintegy 110 város kapcsolódott be Európában a 26 nemzeti és számos regionális vagy tematikus (pl. multi-city akció tervek) hálózat munkájába. A WHO Európai hálózatában résztvevő városok sokszínű programokat, produktumokat dolgoztak ki és valósítottak meg, köztük a városi egészségképeket, a városi egészség stratégiákat, melyek a szektorok közötti együttműködésen, a közösség fejlesztését szolgáló kezdeményezéseken, és olyan programokon alapulnak, melyek a veszélyeztetett csoportok, az életmód, az egészséges környezet, valamint az Agenda 21 elvein alapulnak. Az Egészséges Városok projekt hasznos az olyan bonyolult kérdéskörök kezelésében is, amelyek a városok egészségét alakítják. A városok új modelleket dolgoztak ki az együttműködésre szervezeteken belül és szervezetek, közösségek között is. Az Egészséges Városok projektben résztvevő városokkal szemben követelmény az, hogy legyen saját projekt irodájuk, költségvetéssel és alkalmazottakkal. Ezek a szervezeti feltételek teszik lehetővé azt, hogy a munkatársak kidolgozzák saját projektjeiket és olyan együttműködést alakítsanak ki, amely igazi, ez egész várost átfogó egészség megőrzési tevékenységet tesz lehetővé. 28 Az Egészséges Városok program egyik logikus kibővítését jelentette az egészséges egyetemek létrehozása. Egyrészt az egyetemek sokszor kis városként működnek, főleg azok, amelyeknek viszonylag zárt campusuk van, vagy vidéken helyezkednek el, hiszen ebben az esetben a hallgatók és az oktatók teljes élete az egyetemen belül zajlik, így a városi funkciókat az egyetemnek kell ellátnia. Az első pilotot a WHO Európai Irodája dániai központtal hozta létre, ezt a következő alfejezetben ismertetjük. 5.3 A brit modell (University of Central Lancashire) Az angliai egyetem gyakorlata hat területet fog át, és az egyes területek között bár elsőre komoly lehatárolás látszik szándékosan megteremtik az átfedéseket. Ezzel is megpróbálják elősegíteni a szinergiák, és az egymást erősítő folyamatok kialakulását. Policy 28 HAHC (é.n.) Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége: Bemutatkozás 51

52 Itt az elsődleges cél az, hogy az egészségfejlesztés elveit a szabályzatokba is beillessze az egyetem, így garantálva azok érvényesítését a mindennapi munka során. Vállalati egészségpolitika: ennek célja elsősorban az, hogy a fejlesztési alapelveket megfogalmazza, és közös víziót alakítson ki az elérendő célok területén. Az egyetemek általában rendkívül szabályozott közösségek, így bármilyen változás eléréséhez szükséges egy olyan szabályzat elfogadása, amely világosan meghatározza a célokat, a hatásköröket és azokat az eszközöket, amelyeket fel lehet használni az egészséges egyetem létrehozásához. Egészséges szabályzatok fejlesztése: az egészséget közvetlenül is érintő szabályzatok után a következő lépés az összes szabályzat egészségfejlesztővé tétele. Az Ottawai Charta is megfogalmazza, hogy az egészségfejlesztést nem csak a szűken vett egészségügyben, hanem az egész társadalomban, horizontálisan is el kell terjeszteni. Ennek egyik eszköze, hogy az egészségfejlesztés elveit minden egyetemi szabályzatba megpróbálják beépíteni. A kábítószer-használattal kapcsolatos eljárásrend: ez egy egészen konkrét eljárásrend arra az esetre, ha az egyetem valamely polgára kábítószert használna, vagy kapcsolatba kerülne ezekkel a szerekkel. Először a kulcsembereknek szerveztek egy tréninget, majd itt megállapították, hogy mely területekre terjed ki a droghasználat (jogi, egészségügyi, oktatási, stb. kérdések), és hogyan kell bevonni az intézmény különböző ágazatait ennek sikeres kezelésébe. Természetesen nyilvánvaló, hogy a hallgatók mindig is használtak, használnak és használni is fognak különböző tudatmódosítókat, az egyetemnek azonban kötelessége felvenni a kesztyűt. Amellett, hogy az intézmény hivatalosan a zéró toleranciát hirdeti, ugyanakkor valamilyen módon kezelnie kell azt is, hogy a hallgatók és a dolgozók ennek ellenére is élni fognak a szerekkel, a helyzet kezelését tehát praktikus oldalon is meg kell oldani. Az eljárásrend ezt az ellentmondást kívánta feloldani. Hallgatói képességfejlesztés A szabályzatok után következhet a hallgatói készségfejlesztés. Mivel az egyetem egyik terméke a hallgató, az ő fejlesztésük kiemelt cél. Az elsődleges feladat a hallgatók aktivizálása, egészségtudatosságuk kifejlesztése annak érdekében, hogy egyrészt ne kelljen állandó felügyeletet gyakorolni felettük, másrészt hogy aktívan bevonják őket is az egészségfejlesztési célokba, az egyetemi évek alatt és után is. 52

53 Támogató szervezetek fejlesztése: ez az egyik legköltségesebb beavatkozás, hiszen minden olyan szervezeti egységben, ami a hallgatók ellátásával foglalkozik; ki kell építeni a megfelelő kapacitásokat, hogy a fiatalok jóllétét növelni lehessen. Természetesen vannak olyan tényezők, amelyek az egyetem hatáskörén kívül esnek pl. a tandíj bevezetéséből adódó anyagi nehézségek de fontos, hogy az egyetem a tágabb egészségi meghatározók körében is igyekezzen beavatkozni és csökkenteni a kockázatokat. Touch kortárs segítő projekt: elsősorban a biztonságos szex és a droghasználat ügyében jött létre a csoport, ami hihető és személyes történetek segítségével próbálja meg a hallgatókat érintő egészségi kockázatokat csökkenteni. A program rendkívül népszerű lett, és egyre több önkéntest is foglalkoztat. A kortárscsoportok szerepét a hallgatói fejlesztésben mindenképpen érdemes kiemelni, mert hatékonyságuk megfelelő módszertan és vezetők esetében jelentősen meghaladja a frontális képzés hatékonyságát. Munkahelyi légkör átalakítása Fontos, hogy az egyetem egy támogató és egészséges munkakörnyezet legyen, hiszen az intézmény nem csak a hallgatókból, hanem az oktatókból és a kiszolgáló személyzetből is áll. Ágazatok közötti szinergiák kialakítása: itt elsősorban az egyes szervezeti egységek munkatársainak jóllét-növelése a cél a meglévő jó gyakorlatok megosztása és az együttműködés segítségével. A saját területükön vezető szerepet játszó szervezeti egységek a tapasztalat-megosztással és a dolgozók készségeinek multiplikálásával jelentős eredményeket érhetnek el a nem hallgatói oldalon is. Támogató rendszerek: a HR, munkavédelem és élelmezés terén is fontos, hogy az egészségfejlesztés követelményei megjelenjenek. Kézikönyvek: az önsegítést támogató projekt, ami lehetővé teszi a munkatársak számára is, hogy önfejlesztő módszerek segítségével tudatosan és egészségesebben éljenek. Végül két könyvecske született, ami férfiakra és nőkre lebontva tartalmazza a legfontosabb ajánlásokat. 53

54 Fizikai környezet átalakítása A fizikai környezet jelentősen befolyásolja az egyéni jóllét-érzést és a konkrét fizikai egészséget is. Ennek fejlesztése szintén fontos feladat, amit az alábbi eszközökkel igyekeznek elérni: Épület-tervezés: munkacsoportot alakítottak annak érdekében, hogy a felújítások és új beruházások során minél jobban szem előtt legyenek az egészségi, ergonómiai szempontok. Ezen kívül a campus tetszetősségére és zöldségére is törekednek, belátva azt, hogy egy kellemesebb munkakörnyezet kevésbé terheli meg a dolgozókat is. Közlekedés: a dolgozókat igyekeznek rávenni, hogy minél kevesebbszer használják az autójukat, és inkább környezetbarát módon járjanak be az egyetemre. Étkezés: itt meglehetősen egyértelmű, hogy az egészségi és fenntarthatósági szempontokat hogyan lehet érvényesíteni. Pénzügyek: a beszerzéseket úgy szeretnék átalakítani, hogy minél több környezetbarát eszközt vásároljanak. Oktatási fejlesztések Itt elsősorban az a kérdés, miként lehet integrálni az egészségfejlesztés elemeit a képzési programokba. A pontos beavatkozások megtervezéséhez egy munkacsoportot állítottak fel, amely a legfontosabb kompetenciákat szeretné bevezetni a formális képzésbe. Kulcsképességek: itt elsősorban azoknak a kompetenciáknak az átadása a feladat, ami képessé teszi a hallgatókat saját életük kontrollálására, és a képzési időn túl is kifejti hatását. Olyan módon kell a tudást átadni, hogy a szemléletmód is rögzüljön, így a végzettek saját közösségeiket is át tudják majd alakítani az egészségfejlesztési szempontok szerint. Egészségfejlesztés: fontos felhívni a figyelmet az egészségi kockázatokra, ezzel is tudatosítva a teendőket az egészségfejlesztési kompetenciák terén. Ezeket a kompetenciákat számtalan képzésbe be lehet építeni a HR-től egészen a fényképészetig. Kutatások: itt elsősorban az a feladat, hogy a hallgatói kutatásokat az egészség- és közösségfejlesztés felé irányítsák. 54

55 A tágabb közösség bevonása A helyszín-alapú megközelítés egyik csapdája, hogy túlságosan is arra az intézményre koncentrálunk, amit meg akarunk változtatni, miközben legalább ennyire fontos lenne a tágabb környezet alakítása is. Közösségi tudástár: az egyetemen végrehajtott egészségfejlesztési akciókat elérhetővé kell tenni a külvilág számára is, ezzel is átadva a jó gyakorlatokat. Partnerség: minden támogatást meg kell adni azoknak a közösségeknek, akikkel közösek az egyetem céljai, és az intézményben felhalmozott tudást a másik közösség is hasznosítani tudja. Visszacsatolási lehetőséget is biztosítani kell. Oktatási kapcsolódások: több olyan program is van, amely kapcsolódhat az egyetemen zajló oktatási tevékenységhez, ezekkel mindenképpen kapcsolódási pontokat kell keresni. Nemzeti és nemzetközi együttműködés: az összegyűlt jó tapasztalatokat minél több helyen meg kell osztani, és fel kell hívni a figyelmet az egészségfejlesztés fontosságára A hálózatosodás német módszere A német egészségfejlesztő főiskolai hálózat (Arbeitskreis Gesundheitsfördernde Hochschulen AGH) 1995-ben indult el Alsó-Szászországból. A hálózat azóta is nyitott minden olyan intézmény (vagy intézményi entitás) számára, amely az egészségfejlesztés témájában felelősséget érez, a 2010-es évek elejére pedig Németország számos tartományából már több mint 80 intézményből voltak tagjai a szervezetnek. A tagok nagyobb része az intézményi vezetők közül kerül ki, elsősorban azok aktívak, akik egyébként is munkavédelemmel, vagy egészségügyi kérdésekkel, esetleg sporttal foglalkoznak a saját intézményeiken belül. A szervezet még nem működik minden tartományban, de hozzánk legközelebb Bajorországban már találunk egy regionális egységet, amely elérhető közelségben kínál tapasztalatokat. A hálózat tagjai rendszeresen konzultálnak, illetve találkoznak egymással a tagintézmények egyikében. A legfontosabb problémákat és tapasztalatokat workshopok keretein belül osztják meg egymással, illetve szükség esetén előadásokat is tartanak. Különös figyelmet fordítanak azokra a projektekre, amelyek több intézményt is érintenek, ezeket szívesen ismertetik a külsős érdeklődőkkel is. 29 Dooris, M.; Martin, E. (2002) Developing a Health Promoting University initiative within the context of intersectoral action for sustainable public health - reflections from the University of Central Lancashire. 55

56 A részvétel minden érdeklődő számára nyitott, aki elkötelezett az egészségfejlesztés iránt. Az együttműködés három lépcsőben valósul meg: 1. szint: ha valaki egészségfejlesztéssel akar foglalkozni a saját intézményén belül, akkor a projekttervét beküldheti a központi adatbankba, ahol a már hasonló projekteket megvalósított szakemberek és egyéb hozzáértők áttekintik azt és tanácsokat adnak a sikeres megvalósítás érdekében 2. szint: személyes részvétel a közös munkában: ilyenkor az intézmény dedikált ügyintézője/vezetője bekapcsolódik a közös hálózatba, eljár a rendezvényekre, és részt vesz az információáramlásban is 3. szint: a hálózat által kidolgozott kritériumrendszer intézményi átvezetése, a szükséges strukturális változások megvalósítása. A közös célok tartománytól függetlenül azonosak (természetesen az ottawai chartából levezetve): egészségfejlesztő élet- és munkakörülmények kialakítása a felsőoktatási intézményekben; a meglevő projektek hálózatosítása, a tapasztalatcsere elősegítése; a már több német tartományban is meglévő és létező egészségfejlesztő egyetemi projektek tapasztalatainak összesítése, további feldolgozása; lehetőség szerint a politikai elit befolyásolása egy olyan irányba, amely az egészségfejlesztő felsőoktatási intézmények nagyobb elismeréséhez és támogatásához vezet; a felsőoktatási egészségfejlesztés további megerősítése nyitás a közvélemény felé annak érdekében, hogy a felsőoktatási egészségfejlesztés gyakorlata még szélesebb és erősebb lehessen a jobb koordináció segítségével a meglévő hálózatok és projektek szinergiahatásainak megerősítése A munka további része azonos a szakmai hálózatok jellemző tevékenységével (rendszeres találkozók, tapasztalatcsere, konferenciák, stb.) (utolsó letöltés: ) 56

57 5.5 Egyéb kezdeményezések világszerte Az egészséges egyetemek Chilében Európa mellett az egyik legjobban működő egészségfejlesztő egyetemi hálózat Chilében található, és jelentős részben az WHO amerikai szervezetének, a PAHO-nak a segítségével valósult meg. Chile fejlett felsőoktatással rendelkezik rendszeresek a hallgatói tüntetések is az ország életszínvonala pedig valóban európai, így nem csoda, hogy Latin-Amerikában először itt próbálták megvalósítani az egészségfejlesztő egyetemek koncepciójának a gyakorlatba való átültetését. 31 Két példa Pontificia Universidad Católica de Chile (UC) Az UC-n 2000-ben kezdődött meg az egészségfejlesztő egyetemi projekt, aminek az első három éve azzal telt, hogy a legfontosabb beavatkozási területeket azonosították. A cél egy interdiszciplináris alapokon nyugvó rendszer létrehozása volt, ami a hallgatók, az oktatók és az adminisztratív személyzet bevonásával teszi egészségesebbé az egész egyetemet. A program mögé állt a rektori vezetés, a hallgatói szervezetek, és jelentős támogatást kaptak a WHO/PAHO irányából is. Az elsődleges cél az egyetemi polgárok életének és munkakörnyezetének megváltoztatása volt. Ennek megfelelően lehetőséget biztosítottak a rendszeres testmozgásra, átvizsgálták az egyetemi étkezőkben kapható ételeket, és egészségesebb kínálatot hoztak létre, valamint egy dohányzásról való leszokást támogató programot is indítottak. A program a későbbiekben is folytatódott, a rektori vezetés pedig gondoskodott róla, hogy az egészségfejlesztési szempontok az intézmény stratégiai tervezésében is megjelenjenek. 31 Lange, I. Vio, F. (2006) Guia para Universidades Saludables y otras instituciones de educatión superior. PAHO: Washington, DC (utolsó letöltés: ) 57

58 INTA, Universidad de Chile Az INTA annyiban különbözik az eddigi intézményektől, hogy ez egy kifejezett kutatóintézet, nem pedig egy egyetem/főiskola. A beavatkozás itt öt területre irányult: Étkeztetés: elsősorban egészséges ételek legyenek kaphatók az intézetben Rendszeres testmozgás: építettek egy új tornatermet, illetve lehetővé tették a dolgozók illetve a hallgatók számára is hogy napközben is tudjanak edzeni. Dohányzás: a dohányzók számára egy elkülönített részt hoztak létre, és igyekeztek az egész intézményt dohányfüst-mentessé tenni. Munkahelyi kapcsolatok fejlesztése: tréninget szerveztek és szerveznek a dolgozók részére, hogy a munkahelyi légkör oldottabb és együttműködőbb legyen. A helyi közösséggel való együttműködés: az intézetnek otthont adó várossal is kiépítettek egy munkakapcsolatot, hogy a projekt hatásai ne csak a falakon belül legyenek érezhetőek. Az egészséges egyetemek öt pillére A chilei tapasztalatok szerint öt olyan fontos terület van, ahol szükséges a beavatkozás az egészségfejlesztő egyetem koncepciójának sikeres megvalósítása érdekében. Egyetemi szabályzatok, tervek: ha egy intézmény valóban egészségfejlesztő akar lenni, akkor ez elsősorban egy politikai döntés az egyetemvezetés részéről, mert csak így lehet egységesen fellépni az intézményen belül. A szervezeti struktúra: a legtöbb kompetencia már akkor megvan az intézményekben, amikor még el sem kezdődik az egészségfejlesztés programjának bevezetése. A fő feladat itt az, hogy a már meglévő tudást újrastrukturálva sikeresen be lehessen vezetni a jó gyakorlatokat az egész intézményben. A folyamatok: ha az intézmény vezetése elhatározza, hogy az egészségfejlesztés irányába mozdul el, akkor számtalan beavatkozási területet találhat: a büfék átalakításától kezdve a tananyagfejlesztésen keresztül egészen a helyi közösséggel való együttműködésig terjednek a lehetséges területek. Fontos, hogy egy olyan munkacsoport jöjjön létre, ahol az egymástól egyébként teljesen különböző, de a mostani fejlesztésben szorosan összetartozó területek szakértői közös és egységes álláspontra helyezkedjenek a siker érdekében, és speciális szakértelmüket a közös cél szolgálatába állítsák. A szakembereken kívül fontos az egyes egyetemi csoportok képviselőinek bevonása is, hogy mindenki a sajátjának érezze a kezdeményezést. 58

59 Tananyagok: akik az egészségfejlesztő egyetemeken dolgoznak, azok nem csak a saját életüket változtatják meg, hanem a környezetükét és a családjukét is. Emiatt fontos, hogy az egészségfejlesztés minden képzési szinten, transzverzális képességként jelenjen meg az oktatásban, és úgy elméleti, mind gyakorlati szinten is oktassák azokat a képességeket, amelyek szükségesek az egyéni kockázati faktorok csökkentéséhez, és az egészségfejlesztő élet kialakításához. A konkrét tudás mellett az is fontos, hogy az egyetemi polgárokban kialakuljon az érzékenység az egészség iránt, és ezáltal a környezetüket is meggyőzzék az egészségfejlesztés és tudatosság fontosságáról. Talán itt kell a legtöbb nehézséggel szembenézni: egyrészt szükség van a rektori vezetés támogatására, másrészt tudatosítani kell, hogy a rendelkezésre álló hallgatói munkaórák száma véges; így nehéz új kurzusokat betervezni, valamint számos olyan puha tényezővel is szembe kell nézni, mint a választható kurzusok előnyei és hátrányai, vagy éppen a hallgatói és oktatói érdektelenség. Fizikai környezet: természetesen ennek megfelelő kialakítása is fontos, hogy az egészségfejlesztést támogassa. Példák az egészségfejlesztés horizontális beemelésére a különböző képzési programok esetében: Szak jog irodalom politikatudomány marketing építészet pedagógia szociológia média Példa az egészség jogi fogalma, etikai problémák egészséggel foglalkozó alkotások vizsgálata az egyenlőség kérdése az egészségben, az egyes politikai pártok nézeteinek elemzése egészségfejlesztési kampányok elemzése a fizikai aktivitást támogató környezetek tervezése, ergonómia egészségfejlesztés a gyermekkori nevelésben az egészség fogalmainak különbözősége az egyes társadalmi csoportok körében kommunikációs stratégiák az egészségfejlesztés érdekében Az egészségfejlesztő egyetem kiépítésének hat legfontosabb lépése a megfelelő koordinátor kijelölése, és eszközökkel való ellátása az egyetemvezetés meggyőzése, valamint helyzetfelmérés a helyzetfelmérés a későbbi előrehaladás méréséhez szükséges 59

60 a már meglévő egészségfejlesztési elemek kataszterének megalkotása a helyzetelemzés és a cselekvési terv bemutatása az egyetemvezetés irányába, szimpátia és támogatás megszerzése, valamint az cselekvéshez szükséges intézményi konszenzus kialakítása érzékenyítés, kommunikáció és internalizáció: a célcsoportok bevonása és meggyőzése az egyetemvezetés által jóváhagyott programok megvalósítása érdekében a programok megvalósítása monitoring, kiértékelés. Az egészségfejlesztő egyetem stratégiai tervének fontossága Általános megfontolások Az egészségfejlesztés sikeres megvalósításához szükséges, hogy az elméleti hátteret az egyetem dokumentumaiba sikeresen be lehessen építeni. Szintén fontos leszögezni, hogy bár az egészségfejlesztés elsődleges célcsoportja természetesen a hallgatói tömeg, a munkatársak bevonása legalább ennyire fontos. Kiemelt figyelmet kell fordítani az elsőéves hallgatókra, mert ők még formálhatóak az első évek során, és ha már itt megkapják a szükséges inputokat az egészségfejlesztés irányában, akkor egész későbbi egyetemi pályafutásukat és az ezt követő életüket is meghatározza az első időszakban szerzett tapasztalat. Az oktatói és kiszolgáló személyzet bevonása két okból is fontos: egyrészt mintákat adnak a hallgatók számára, másrészt pedig saját családjuk és otthoni környezetük számára is a változás ügynökei lehetnek, így sokszorozva meg az egyetemen végzett tevékenység hatását. Pszichoszociális környezet Az egészséges egyetem elősegíti a hallgatók tanulását és a személyzet hatékonyabb munkavégzését, javítja az egyetemi polgárok közérzetét, és ezáltal növeli az egyetemi közösség jóllétét. Ebben a dimenzióban elsősorban a normális és együttműködő emberi kapcsolatok, valamint a megfelelő környezet kialakítása az elsődleges feladat. A legfontosabb kérdések, amelyekkel foglalkozni kell: stressz és annak elviselése: a hallgatói és az oktatói oldalról is rendkívül fontos, komoly betegségek kialakulása is megelőzhető egy támogató, motiváló környezet kiépítésével felelős szexuális élet: nem csak az egészségi oldalról (STD) fontos, hanem az egyéni személyiségfejlődés és a megfelelő önkép kialakulásában is fontos szerepet játszik 60

61 egy olyan egyéni életszakaszban, amikor a hallgatók jelentős változásokon és fejlődésen mennek keresztül interperszonális kapcsolatok fejlesztése, a káros viselkedésmintákkal való foglalkozás: az egyetemeken (főleg a campus-jelleggel működő intézményekben) jelentős problémát jelenthet, hogy olyan emberekkel kell együtt élni hosszabb ideig, akikkel esetleg nem olyan könnyű jó kapcsolatokat kiépíteni (Magyarországon ez a kollégiumok esetében alakulhat ki elsősorban). Éppen ezért fontos, hogy a hallgatók együtt tudjanak működni egymással, és az esetleges konfliktusaikat megfelelő módon tudják rendezni. megfelelő kommunikációs- és konfliktuskezelési-stratégiák kidolgozása és alkalmazása az egészséges étkezés és a testmozgás kultúrájának megerősítése azoknak a kockázatoknak a csökkentése, amelyek alkohol-, dohányzási- és drogproblémákat okozhatnak. Környezeti feltételek Fizikai környezet: egyértelmű, hogy jelentős mértékben meghatározza az egyetemen dolgozó és tanuló emberek közérzetét és mindennapjait. A legjellemzőbb lehetőségek itt a megfelelő külső környezet kialakítása (gyaloglást és kerékpározást támogató terek kialakítása), a mozgásukban korlátozottak számára megfelelő létesítmények felépítése, de akár a nyilvános telefonok vagy a mosdók beépítési magasságának átgondolása annak érdekében, hogy az emberek többsége kényelmesen, görnyedés nélkül használni tudja őket. Szintén fontos a tágas belső tér, valamint a fenntartható és energiatakarékos épületek tervezése és megvalósítása, valamint az átépítések során is érdemes törekedni erre. Rekreáció: természetesen az egészségfejlesztő egyetem nagy figyelmet fordít a testmozgásra mind az oktatók, mind a hallgatók, mind pedig az adminisztratív személyzet körében. Étkeztetés A kiegyensúlyozott táplálkozás a rendszeres testmozgás mellett fontos szereppel bír az egészségfejlesztő egyetem kiépítése során. A megfelelő táplálkozás nem csak az egyéni közérzetet javítja, de a termelékenységet és a hatékonyságot is növeli. 61

62 A legjellemzőbb beavatkozások az étkeztetés területén: az egészséges étkezés elvi megalapozása a megfelelő kurzusokon történő oktatás és tréningek segítségével az egészségesebb ételeket kínáló büfék támogatása, az egészségtelen ételeket áruló büfék korlátozása, adott esetben megszüntetése vonzó és változatos ételkínálat kialakítása megfelelő mennyiségű idő biztosítása a nyugodt étkezésekhez (órák közötti szünetek tervezése során) természetes és egészséges italkínálat kialakítása az oktatók és hallgatók által leginkább használt közös helyiségekben, étkezőkben a kihelyezett automaták egészségesebb ételekkel és italokkal való feltöltése az összes közös helyiségben vízautomaták kihelyezése Kezdő lépésként az is megfelelő lehet, ha a kínálat bővítésével a már meglévő büfék kínálatát egészségesebbé ételekkel bővítik. Ebben az esetben az átállás az egészségesebb étkezésre önkéntes, és nem kell olyan jelentős elutasításra számítani a célcsoport részéről, mintha az egyik napról a másikra teljesen lecserélnék a kínálatot. Megfelelő átmeneti időszakot kell biztosítani annak érdekében, hogy az egészségesebb étkezésre történő átállás valóban megfelelően internalizált elvek alapján, önkéntes alapon mehessen végbe. A siker szempontjából létfontosságú a büfék és menzák átalakítása. A legtöbb esetben egyébként a lehetőség különösebb átalakítások nélkül is rendelkezésre áll, csak más típusú ételeket kell behozni az egyetem falain belülre. Amennyiben egy egészséges menüt kívánunk kialakítani, a legfontosabb megfontolások a következők lehetnek: salátabár létrehozása a heti menüben megfelelő mennyiségű halat és zöldségeket tartalmazó fogások kínálata az olajban sütés alternatíváinak kidolgozása megfelelő választási lehetőségek kidolgozása, hogy olyan ételeket lehessen venni, amelyek egyszerre egészségesek, és a szükséges tápanyagokat is tartalmazzák Testmozgás A testmozgás hiánya a kutatások szerint jelentős egészségi kockázatokkal jár, magas vérnyomást és kardiovaszkuláris megbetegedéseket okoz, cukorbetegséghez és rákhoz is vezethet. Ezzel szemben a rendszeres edzés csökkentheti a stresszt, megelőzheti a 62

63 depressziót, valamint a túlsúly csökkentésén keresztül is hozzájárul az életminőség javításához. Az egészségfejlesztő egyetemeknek itt is több lehetőségük nyílik a beavatkozásra: az aktív életmód propagálása minden lehetséges eszközzel (plakátok, előadások, kurzusokba beépített modulok) a már meglévő szervezetek megerősítése (klubok, sportegyesületek, hallgatói és oktatói öntevékeny csoportok támogatása) a mozgás támogatása az intézményen belül: lépcsők használatának ösztönzése, biciklisbarát munkahely kialakítása, stb. rendszeres sportolási lehetőségek biztosítása a hallgatók, az oktatók és a személyzet részére a meglévő infrastruktúra jobb kihasználása, szükség esetén új létesítmények építése, bérlése a meglévő programok minél szélesebb körű disszeminációja A drog- és alkoholfogyasztás, valamint a dohányzás visszaszorítása A fenti problémák adják a felsőoktatási egészségügyi viták és beavatkozások jelentős részét, többek között azért, mert ezek esetében a legnagyobb a hallgatókra és az oktatókra leselkedő kockázat. A nehézséget az jelenti, hogy a teljes tiltás egyszerre lehetetlen és népszerűtlen, azonban valamit mindenképpen kezdeni kell ezekkel a jelenségekkel is. Alkohol- és drogfogyasztás A nemzetközi kutatások szerint a legnagyobb alkoholfogyasztók a huszonévesek, közülük is a legtöbb kockázati tényező a férfiakat érinti. Az oktatás területén a túlzott alkohol- és drogfogyasztás először tanulási, majd személyiségfejlődési és egészségügyi nehézségeket, problémákat okoz. A hatékonyság szintén csökken, ami az egész egyetemi közösségre is hatással van. Az intézményeken belül több olyan tényező is van, amely a rendszeres fogyasztás felé tereli a fiatalokat: rossz önismeret, alacsony önbecsülés munkahelyi/tanulási stressz, a legális és illegális tudatmódosítók könnyű elérhetősége a megelőzési és beavatkozási programok hiánya intézményen belüli feketekereskedelem 63

64 a fogyasztást támogató/elnéző intézményi kultúra túlságosan magas követelmények Mindenképpen fontos, hogy az egyetemi szabályzatok egyértelműen tiltsák az intézményen belüli alkoholfogyasztást, különben a helyzet nem lesz kezelhető. Kivételeket persze lehet tenni (egyetemi ünnepségek, nagy hallgatói rendezvények), de alapvetően meg kell akadályozni, hogy az intézményen belül lehetőség legyen alkoholt és kábítószereket fogyasztani. A tiltás különösen lényeges a közösségi terek esetében, ahol a deviáns viselkedések egymást erősíthetik. Egy chilei kutatás ennek kapcsán az alábbi kockázati tényezőket állapította meg: szinte mindenhol hozzáférhetőek a tudatmódosító szerek (jellemzően alkohol), még az egyetemi kollégiumok épületén belül is nincsenek világos intézményi stratégiák a tudatmódosítók használatának visszaszorítására a tanév során több olyan rituális rendezvény van, ahol a cél maga az ivás/droghasználat a kábítószer-kereskedelem szinte akadálytalanul folyik a legtöbb felsőoktatási intézményben Az egyetem falain belül tehát mindenképpen tiltani kell az alkoholfogyasztást, azon kívül pedig a felelős fogyasztásra kell bátorítani és oktatni/szoktatni a hallgatókat és oktatókat egyaránt. Dohányzás A dohányzásról való leszokáshoz erős egyéni és társadalmi elkötelezettségre van szükség. A munka négy fontos lépéssel kezdődik: ki kell alakítani a dohányfüst-mentes területeket meg kell védeni a nemdohányzókat támogatni kell a dohányzásról való leszokást, és meg kell változtatni a dohányzás társadalmi elfogadottságát Ugyanakkor tény, hogy ezeknek a lépéseknek a megtétele még egy egyetemi környezetben is igen nehéz, és jelentős ellenállást válthat ki az összes érintettből. 64

65 5.5.2 A Pekingi Egészségfejlesztő Egyetem koncepciója Pekingben egy kísérleti projektet hoztak létre az egészséges egyetem koncepciójának tesztelésére, elsősorban az 1986-os Ottawai Charta irányelvei alapján. Azért is ezt a módszert kívánták tesztelni, mert egyetemi keretek között az egészségfejlesztés komoly ágazatközi együttműködést kíván meg, hiszen nem elég csak az egészségügyön belül reformokat és programokat végrehajtani. Az egyetem szerepe két ok miatt is jelentős: egyrészt itt az oktatáson van a fő hangsúly, így logikus, hogy az egészségfejlesztést is oktassák, másrészt pedig az egyetemeknek az is feladatuk, hogy az egészséges életre készítsék fel a hallgatókat, így itt lehet kialakítani az egészségfejlesztés iránti érzékenységet a fiatalokban. 32 Az Egészségfejlesztő Egyetem projektet 1997 augusztusa és 2000 decembere között hajtották végre Pekingben, a Pekingi Városi Egészségügyi Iroda, a Pekingi Városi Oktatási Bizottság és a Pekingi Városi Egészségnevelési Intézet közös munkájával, az WHO hathatós támogatásával. A kísérletben hat pekingi egyetem mintegy százezres hallgatói tömeggel vett részt. A célok a következők voltak: az Ottawai Charta irányelvei szerint létrehozni az egészségfejlesztő egyetemeket fejleszteni az egyetemeken belül az egészséges életmódot támogató környezetet támogatni az egyetemi polgárokat hogy fejlesszék és fenntartsák saját és társaik jó egészségi állapotát A legfontosabb beavatkozási területek az alábbiak voltak: az egyetemi szabályzatokat úgy alakították át, hogy a lehető legkisebb kockázatot jelentse a hallgatók és az oktatók egészségére. Ez magában foglalta az egészséges étkezést, a dohányzók arányának csökkentését, a rendszeres szűrővizsgálatokat, valamint a nemi úton terjedő betegségek megelőzését egészségtámogató környezeti és társadalmi feltételek megteremtése, ami tartalmazza az egészséges tanuló és lakóhelyiségeket, a kellő zöldfelületet, a biztonságos környezetet, a megfelelő mellékhelyiségeket, valamint a fogyatékkal élők támogatását az emberi képességek fejlesztését, így az elsősegély-nyújtási tanfolyamokat, a csoportnyomással való szembenézést, a felelős szexuális kapcsolatok kialakítását. Itt kiscsoportos vagy kortárs-csoportos oktatásokon, illetve formális kurzusokon keresztül sajátíthatták el a résztvevők a szükséges tudást 3232 Xiangyang, T. Lan, Z. Xueping, M et. al. (2003) Beijing health promoting universities: practice and evaluation. In. Health Promotion International 18/2 pp

66 megfelelő egészségügyi szolgáltatások biztosítása az egyetemen belül: rendszeres konzultációs lehetőségek, szűrővizsgálatok, AIDS-szűrések, stb. ezen kívül a hallgatókat bátorították arra is, hogy csoportfoglalkozásokon vegyenek részt saját alkalmazkodó-képességük fejlesztése érdekében. A program végén a hallgatók a megfelelő módszertanú kiválasztás után kérdőívvel mérték fel, ezzel értékelték a program és a beavatkozások sikerességét. A konkrét beavatkozások szintjén számos eredményt sikerült elérni: A programban résztvevő egyetemek döntéshozói segítségével számos olyan szabályzatot hoztak, illetve módosítottak, ami jelentősen javította az intézmények egészségfejlesztési kapacitását. Ennek megfelelően a hallgatók többsége is tisztában volt azzal, hogy az egészségfejlesztés az intézmény kiemelt célja, és ugyanilyen arányban voltak tisztában a legfontosabb beavatkozási területekkel is. Többen részt vettek a dohányzásról való leszokást segítő képzéseken, nemibeteg-szűréseken, vagy éppen az egészséges étkezést oktató kurzusokon. A programban részt vevő egyetemek jelentős fejlesztéseket hajtottak végre a sportlétesítményeik terén. A felmért hallgatók háromnegyede úgy nyilatkozott, hogy a program kezdete óta az épített környezetük pozitív irányba változott meg, azonban a sportlétesítményekkel a többségük még mindig elégedetlen volt. A hallgatók mintegy nyolcvan százaléka vett részt a társas kapcsolatokat építő csoportfoglalkozásokon, és ennek megfelelően legalább ennyien állították azt is, hogy az egyetemen belüli személyes kapcsolatok jelentős fejlődésen mentek keresztül. Az intézmények az éves költségvetésen belül önálló költségvetési sort különítettek el az egészségfejlesztésre. A mentális egészség, a dohányzásról való leszokás és a nemi úton terjedő betegségek témájában minden intézményben állandó jelleggel kialakították a tanácsadói rendszert. A hallgatók 42 százaléka részt is vett legalább egy konzultáción. Az egészségfejlesztés oktatása formálisan is bekerült a tananyagba, 1-2 kredites kurzusként. Ezt a hallgatók 65 százaléka kívánta elvégezni. A vizsgálat kezdetekor az egyes hallgatói csoportok között nem mutatkozott jelentős eltérés az egészségfejlesztés terén. Ugyanakkor az egészségfejlesztő képzésben részesülő hallgatók körében a dohányzók aránya a kísérlet végére jelentősen csökkent, és ezek a hallgatók mentálisan is jobb állapotban voltak. A kínai kísérlet tapasztalatai szerint a sikernek négy összetevője van: 1) szabályozói szinten érvényesíteni kell az egészségfejlesztés szempontjait; 2) az oktatói személyzetet fel kell 66

67 készíteni erre; 3) tananyag-szinten be kell építeni a képzésbe az új tudást és 4) választható kurzusként elérhetővé kell tenni az alapvető egészségügyi ismereteket. A szabályzatok módosítása a szerzők szerint a legfontosabb, és legalább ennyire lényeges a stakeholderek közös erőfeszítése is. Mindenképpen ágazatok közötti megközelítésre van szükség, és a helyi oktatásügyi hatóságok segítsége is hasznos. A kínai egyetemek jelentősen különböznek a nyugati egyetemektől abban, hogy itt a hallgatók valóban együtt élnek, egy funkcionális közösségként, a hallgatók többsége 4-5 éven keresztül folyamatosan az egyetemen éli az életét, ki sem mozdul a campusról. Egy ilyen környezetben az egyetemi szabályok alapvetően határozzák meg az egyes hallgatók lehetőségeit és életét, így nem csoda, hogy a beavatkozás egyik legsikeresebb területe végül a szabályozók átalakítása lett. A pekingi projekt ezért inkább egy környezetváltoztató kísérlet, és nem egy klasszikus egészségfejlesztési projekt, bár a fókuszt mégis az egyéni preferenciákra és tudásra helyezték. Legalább ennyire fontos volt, hogy a klinikákkal is rendelkező intézmények esetében az egészségügyi interakciókat a hagyományos orvos-beteg környezetből egy tágabb, oktatás-központú környezetbe tették át, ahol az egészségfejlesztés és védelem került a középpontba a konkrét beavatkozások helyett. Az oktatói és adminisztrátori személyzet bevonása a siker szempontjából elengedhetetlen volt: a képzések előtt ők csak akkor kerültek kapcsolatba az orvosokkal, ha már betegek voltak, és nem tudtak sokat az egészségfejlesztésről sem. A projekt után ez jelentősen megváltozott, és új tudásuknak köszönhetően az egyetem fejlesztési céljainak megvalósításában is szívesebben vettek részt. 67

68 6. Az egyetemi egészségfejlesztési programok legfontosabb területei, szemléletmódja Az 6. fejezetben ismertetjük azokat az elméleti kereteket, amelyek meghatározzák, vagy meghatározhatják az egészségfejlesztő egyetem beavatkozási eszköztárát. A fejezet elején megvizsgáljuk a három egészség-koncepció hatását a fejlesztési programokra, majd röviden ismertetjük az ún. setting- és asset-alapú megközelítéseket. Ezek az iskolák az egészségfejlesztés egészét meghatározzák, ezért rövid bemutatásukat itt sem tudjuk elkerülni. Mivel a német iskola egyik sarokköve a szalutogenezis modellje, ezért ezt is bemutatjuk az egyik alfejezetben. Itt viszont mindenképpen kiemelnénk, hogy elsősorban nem a lemásolásának szándékával mutatjuk be a modellt, hanem inkább a szemléletmódja miatt (az egészség ugyanis ebben a felfogásban nem a betegség hiányát jelenti). Végül az egyéni, közösségi és társadalmi beavatkozási szinteket mutatjuk be, amelyek jelentősége abban rejlik, hogy az egyetemi egészségfejlesztési beavatkozások is csak akkor lehetnek sikeresek, ha rendszerszintű gondolkodást honosítunk meg a megvalósítás során, valamint minden egyes érintettet bevonunk a döntési folyamatba. Éppen ezért bármilyen program elindítása előtt meg kell szerezni a kulcsszereplők támogatását, illetve olyan programot és beavatkozásokat kell megfogalmazni, amelyek egyértelműen bírják a teljes közösség támogatását. Ez a feladat sok egyeztetést fog igényelni, de véghezvitele és sikeres megvalósítása elengedhetetlen az egészségfejlesztő egyetem koncepciójának hazai meghonosítása érdekében. 6.1 A három egészség-koncepció alkalmazásának lehetősége és nehézségei 33 Norman Sartorius (2006) felfogása szerint az egészségnek jelenleg három definícióját használják széleskörűen a világban: az első szerint az egészség a betegség vagy bármilyen deformitás hiánya a második szerint az egészség egy olyan állapot, ami lehetővé teszi az egyén számára a mindennapi élet kihívásainak való megfelelést a harmadik szerint az egészség az az állapot, amiben az egyén egyensúlyban van a környezetével és saját magával is. Mint arra Sartorius (2006) is felhívja a figyelmet, az egészségfejlesztés definícióját nagyban meghatározza, hogy a három megközelítés közül melyiket választjuk. Ha például az elsőt, akkor csak az orvosok lesznek azok, akik valakit egészségesnek nyilváníthatnak. Az ő 33 Sartorius, Norman (2006) The Meanings of Health and its Promotion. In: Croat Med J. Aug 2006; 47(4): (utolsó letöltés: ) 68

69 ítéletünk sem lehet azonban végleges, hiszen ahogyan azt az utóbbi időben többször is láttuk, az orvostudomány fejlődésével számos újabb betegséget fedeztek fel, ezért időről-időre felül lehetne vizsgálni ezeket a döntéseket is. Ebben a paradigmában az sem fontos, hogy az egyén éppen hogyan érzi magát, hiszen az egészség fogalma ebben az értelmezésben nem terjed ki az jóllétre, csak technikai értelemben a betegség hiányára. Ebben a paradigmában az egészség mérése egy populációban nem nehéz: egyszerűen meg kell számolni azokat az embereket, akiket betegként diagnosztizáltak. Az első és a második értelmezés esetében számos olyan probléma merülhet fel, amelyek bizonyos fogalmi keretekbe nem férnek bele, mi a helyzet például azokkal az emberekkel, akiknek patológiás tünetei vannak, de nem érzik magukat betegnek? akiknek semmilyen elváltozás sincsen a testükben, de mégsem érzik jól magukat? akik hangokat hallanak, ezért pszichiátriai kezelésre szorulnának, de egyébként normálisan élnek a saját közösségükben? akiknek valamilyen betegségük már van, de tünetmentesek, ezért nem tudnak róla és nem is érzik magukat betegnek? Az egészség harmadik, egyensúlyi megközelítése azt jelenti, hogy adott esetben egy fogyatékkal élő személy is lehet egészséges, ha a saját lehetőségeihez mérten ki tudja használni saját lehetőségeit, és a belső egyensúlyát meg tudja teremteni. Ebben a paradigmában a betegség nem kiszorítja az egészséget, hanem csak befolyásolja a belső egyensúlyt. Ilyenkor két dolgot lehet tenni: egyrészt mindent meg kell tenni a betegség megszüntetése érdekében, másrészt pedig vissza kell állítani az egyén és a környezet között meglévő egyensúlyi állapotot. Ez a megközelítés egyben a humánusabb hozzáállást is jelent a betegekkel kapcsolatban, hiszen ebben a betegség csak egy átmeneti állapot, így nem cukorbetegekről, hanem cukorbetegségben szenvedőkről fogunk beszélni, ami a betegek társadalmi megítélését is pozitívan változtatja meg. Az egészségfejlesztést is meghatározza, hogy milyen egészség-definíciót használunk. Az első megközelítésben például az egészségfejlesztés pusztán azt jelenti, hogy megszüntetjük és megelőzzük a betegségeket. A második megközelítésben már egy fokkal előrébb léphetünk, de még itt is csak az egyén szintjén tartunk, például ha kötelező testmozgást írunk elő az egészségesebb életmód érdekében. Itt már olyan ajánlásokat is megfogalmazhatunk, mint például a nyugodt életvitel, vagy hogy mindenki mosson kezet étkezés előtt. A harmadik, átfogó megközelítésben már nem csak a betegség elkerüléséről, megelőzéséről, és a kockázati tényezők csökkentéséről, hanem egy aktív egyéni és közösségi képességfejlesztésről beszélhetünk, valamint arról, hogy az egyéni értékrendben az egészség 69

70 egy magasabb szintre kerül. Ebben a felfogásban az egészség (és nem csak a betegség hiánya) elérése érdekében az egyének aktívan és önkéntesen vesznek részt a fejlesztésekben. Ez a szemléletváltás nem korlátozódhat csak az egészségügyi szektorra, hanem az egész társadalom közreműködését igényli. Éppen ezért nehéz a feladat, amit meg kell oldani, de a társadalom érdekében szükséges változtatni a jelenlegi hozzáálláson. 6.2 A környezet-alapú (settings-based) megközelítés Az egészségfejlesztés a legtöbb esetben a helyszín (setting) körül koncentrálódott az utóbbi évtizedekben. Ez elsősorban az iskolákat és a munkahelyeket jelenti, ahol az egészségfejlesztő tevékenységet el lehet végezni. Az Ottawai Charta megjelenése után vált nyilvánvalóvá, hogy az egészség nem annyira az orvosi beavatkozások hiányát, hanem egy komplex társadalmi állapotot jelezhet, ami a társadalmi, politikai, gazdasági, környezeti, genetikai és viselkedési faktorokból áll össze. 34 Ennek köszönhetően az alapvető szemléletmód is megváltozott, és a problémákról a környezetre került át a vizsgálatok fókusza. Ennek megfelelően a kutatások fő iránya nem annyira a rossz egészségi állapot megelőzésére, hanem a jó egészségi állapot kialakítására koncentrált (részben ezt fejti ki Antonovsky is a szalutogenezis elméletében). A WHO Európai Irodájának kezdeményezését követően a jó egészségi állapotot elsősorban a megfelelő környezet kialakításával kívánták elérni, ez a setting-alapú megközelítés sarokköve. Ezt tovább erősítette az ENSZ 1992-ben a környezetről és a fejlődésről szóló konferenciája, valamint az erről szóló Riói Nyilatkozat, és az Agenda 21 program is, ezek ugyanis mind aláhúzták a fenntartható fejlődés és az egészségesebb élet rendkívül hasonló problematikáját. A környezet-alapú megközelítést támogatták az egészségfejlesztés újabb irányzatai is. A nyolcvanas évek végén egyre nyilvánvalóbbá vált, hogy a leghatékonyabban úgy lehet az egyéneken segíteni, ha az egészségügyi szektoron kívül eszközölnek beruházásokat, és az egyének szűkebb-tágabb környezetén változtatva igyekeznek elérni az egészségfejlesztési tervekben megfogalmazott célokat. Az első ilyen kezdeményezés a WHO által indított Egészséges Városok projekt volt, ami ben egy apró tervként indult el, de rövid időn belül komoly, globális szintű programmá alakult át. A városok szintjének alábontásaként, kvázi mikro-szintű beavatkozásként jöttek létre a városi projekttel párhuzamosan az Egészségfejlesztő Kórházak (a WHO Európai Irodájának koordinálásával), valamint az Egészségfejlesztő Iskolák, amit az Európai Unió, a WHO és az 34 Tsouros et. al. (1998) Health Promoting Universities: Concept, Experience and Framework for Action. WHO Regional Office for Europe: Koppenhága. 70

71 Európa Tanács is támogatott. Az Egyesült Királyságban további előrelépést jelentett, hogy az 1992-ben The health of the nation a strategy for health in England című kormányzati jelentésben az alábbi kijelentést tette a brit kormány: A meghatározott célokat, az egészség fejlesztését akkor lehet még hatékonyabban elérni, ha a beavatkozásokat több különálló helyszínen, az emberek lakó- és munkahelyein (setting) egyszerre hajtjuk végre. Ilyen helyszínek az egészséges városok, az egészséges iskolák, egészséges kórházak, egészséges otthonok és az egészséges környezet. Ezeken a helyeken lehet a legtöbb embert bevonni a programokba. 35 Bár ez a kormányzati dokumentum kifejezetten nem említette meg az egyetemeket, hamarosan egyre több embert kezdett érdekelni, hogy a felsőoktatásban miként lehetne az új elméleteket megvalósítani. Az Egészséges Városok projekt rávilágított arra, hogy az elmélet ebben az esetben a gyakorlatot követi, tehát a konceptuálisan is koherens és megalapozott elméleteket megelőzték a gyakorlati megvalósítás szakaszai. A setting-alapú megközelítés ezért sokat merít a szervezeti vezetés (menedzsment) és a szervezetfejlesztés gyakorlatából is, annál is inkább, mert az irodalmi háttér egyelőre még nem kellően széles és megalapozott. A környezet-alapú megközelítés legfontosabb alapelvei az Ottawai Chartából vezethetőek le: 36 Az egészség holisztikus és szocio-ökonómiai megközelítése: ez a megközelítés számításba veszi a személyek egymás közötti dinamikus interakcióit, valamint a környezeti hatásokat is. Felismeri, hogy az emberek egészségi állapotára környezetük van a legnagyobb hatással. A lakosságra, a közpolitikára és a környezetre koncentráló megközelítés: nem a személyen, hanem a közösségen van a beavatkozás fókusza, elsősorban szervezetfejlesztési és közösségépítési eszközökkel próbálja meg elérni az egészségfejlesztési célokat. Egyenlőség és társadalmi igazságosság: a fejlesztéseket úgy kell végrehajtani, hogy hasznukból mindenki egyformán, előítélet nélkül részesülhessen. Fenntarthatóság: a globális erőforrásokkal való hatékony gazdálkodás. Közösségi részvétel: ez minden, a közösség tagját képező egyén számára lehetővé teszi, hogy bekapcsolódjon a programba, kifejezze saját értékeit és érdekeit, 35 Tsouros et. al. (1998) p Tsouros et. al. (1998) pp

72 meghallgatásra találjon, és aktívan részt vehessen a fejlesztési program minden szakaszában. Felhatalmazás: mindenkinek lehetőséget kell adni arra, hogy a saját élete feletti irányítást meg tudja teremteni. Együttműködés: tudományágak, intézmények és közösségek közötti együttműködéseket kell kialakítani a siker érdekében. Konszenzus és mediáció: a vitás döntéseket elsősorban konszenzusteremtéssel és tárgyalásos módszerekkel kell elérni. Képviselet: minden, a folyamatban érintett egyént és szervezetet meg kell hallgatni, véleményüket be kell csatornázni. A helyszín, mint társadalmi rendszer: a helyszín (setting) egy olyan társadalmi szövet, ahol az emberek élnek, dolgoznak, és ebbe az egészség témáját a megfelelő kapukon keresztül kell bevezetni. Fenntartható intézkedések: biztosítani kell, hogy a hatások a beavatkozási program vége után is fennmaradjanak. A konkrét helyszín része egy összefüggő környezetnek: soha nem szabad elfelejteni, hogy az egyes beavatkozások nem célzott, más helyszíneken jelentkező hatásokhoz is vezethetnek. A fenti elveket figyelembe véve a helyszín-alapú megközelítés elsősorban a menedzsment és szervezetfejlesztés, valamint a rendszerelmélet eszközeivel igyekszik elérni a céljait. Állításuk, hogy bár egészségügyi ellátórendszer szinte mindenhol létezik nem igazán van olyan rendszer a társadalomban, ami az egészség pozitív megközelítését tartaná sajátjának. A szervezetfejlesztési elméletek itt azért fontosak, mert meg tudják határozni azokat a pontokat, ahol az egészség témáját a már meglévő közösségi szövetbe be lehet vinni. Baric szerint a helyszín-alapú megközelítésnek három fő eleme van: 37 Egészséges munka- és lakókörnyezet: a helyszín-alapú megközelítés olyan környezetet kíván kialakítani, amely megteremti és fenntartja a lakók/dolgozók egészségét és jóllétét az adott szervezeti kereteken belül. Az egészségfejlesztés integrálása a helyszín mindennapi működésébe: a beavatkozás célja, hogy a mindennapi rutineljárások keretén belül a lehető legnagyobb szerepet kapja az egészségfejlesztés. Az egyetemek esetében ez az 37 Baric (1994) idézi Tsouros (1998) p

73 oktatás és a kutatás keretein belül értelmezhető. A releváns kérdések, hogy: hogyan illeszkedik az egészség a tantervbe? Az oktatási módszerek vajon számolnak-e a részvétellel és a felhatalmazással? A kutatási programok elég figyelmet fordítanak-e az egészség dimenziójára? A közösség megszólítása: az egészségfejlesztő környezet egyik feladata, hogy a közösség egészségi állapotát több módon is befolyásolja, támogatást adjon a helyi közösségeknek (akár a projekthez tartozó beszerzések kapcsán is), valamint kiálljon a projekt értékeiért és konfliktusait tárgyalásos módon rendezze. 6.3 Az asset-alapú megközelítés 38 A WHO Egészségfejlesztési Európai Irodája (amit Erio Ziglio vezet) egészségi erőforrásként (health asset) azokat az erőforrásokat tekinti, amelyek már most is az egyének és közösségek rendelkezésére állnak, és amelyek megvédik őket a negatív egészség, de nem kizárólag a betegség kockázati tényezőitől, és fejlesztik az egészségi állapotukat. Ezek lehetnek társadalmi, pénzügyi, közösségi vagy emberi erőforrások (pl. oktatás, szociális ellátórendszer, természeti erőforrások, stb.). Egészségi erőforrásként tekinthetünk minden olyan tényezőre, ami az egyén és a közösség egészségi állapotát fejleszti és csökkenti az egészégi egyenlőtlenségeket. Az egészségi állapotot meghatározó tényezők közül le lehet határolni azokat, amelyek az egészséget fejlesztő és védő erőforrásként is azonosíthatók. Ezen erőforrások minimumlistája a következő: Egyéni szinten: társasági készségek, ellenálló-képesség, kitartás, tanulásra való nyitottság, megfelelő önismeret, életcél. A fiatalok esetében az erőforrás-megközelítés olyan képességfejlesztő megelőző programok létrehozását jelentheti, ami csökkenti a tiltott szerek használatának kockázatát, vagy éppen az iskolaelhagyást. A beavatkozás tehát az egyén képességeinek fejlesztésére koncentrál. Közösségi szinten: családi és baráti hálózatok, generációk közötti szolidaritás, összetartó közösségek, vallási tolerancia. Ezen a szinten az egészségi erőforrás a közösségek összetartó ereje, ami lehetővé teszi az egészségfejlesztési beavatkozásokat is a már létező és élő közösség segítségével. Szervezeti és intézményi szinten: itt elsősorban az a kérdés, hogy a meglévő rendszerek erőforrásait hogyan lehet még jobban és még hatékonyabban kihasználni, ezzel is csökkentve az egyenlőtlenségeket. 38 A következő rész forrása: Morgan, A. Ziglio, E (2007) Revitalising the evidence base for public health: an assets model. IUHPE Promotion & Education Supplement. IUHPE: St. Denis. 73

74 Az erőforrás-modell egyik legfontosabb feladata, hogy az egészség deficit-modelljétől (betegség hiánya) eltérően egy konstruktív, pozitív meghatározást alkosson az egészségre: meghatározza azokat a megelőző, egészségvédő és egészségfejlesztő faktorokat, amelyek együttesen segítik a jobb egészségi állapot kialakítását; új megközelítést jelent abban, hogy a népességet az egészség előállítójaként, és nem az egészségügyi szolgáltatások fogyasztójaként értékeli, ezzel is csökkentve a nyomást a viszonylag korlátozott mértékben rendelkezésre álló erőforrásokon; az egyén és a közösség kapacitás-bővítését célozza, hogy ők is hozzá tudjanak járulni az egészségfejlesztéshez; más szektorok céljait is szolgálja azzal, hogy a fenntartható fejlődés értékeit beemeli a társadalmi közbeszédbe. Az erőforrás-modell célja elsősorban az, hogy a szűkebb perspektívával rendelkező deficitmodellel szemben egy új megközelítést adjon, és ezzel párhuzamosan a tényalapú vizsgálatok módszertanát is javítsa. Ziglio (2007) szerint lehetséges és szükséges, hogy az egyes beavatkozásokat az egyéni képességfejlesztés esetén is tényekkel és mérésekkel támassza alá, ezzel is bebizonyítva az erőforrás-alapú megközelítés hatékonyságát. Az erőforrás modell épít Antonovsky szalutogenezis-modelljére, az erőforrás-feltérképezésre (asset-mapping), ami elsősorban az intézkedések által érintett egyének erősségeit és a program szempontjából fontos képességeit méri fel. A feltérképezés rendkívül fontos, mert a program hatékonyságát és elfogadottságát is jelentősen növelheti. A modell három legfontosabb eleme: szalutogenikus tényeket szolgáltat arra, hogy miként lehet létrehozni az egészséget megbecsüli annak hatását, hogy az egyes beavatkozások milyen hatásokkal járnak, illetve kidolgozza azokat a beavatkozásokat, amelyek ténylegesen növelik a közösség egészségét. 6.4 A szalutogenezis modellje 39 Hogyan keletkezik az egészség? Mi vezet minket az egészségesebb élet irányába? Ezekre a kérdésekre akart választ adni Aaron Antonovsky amerikai orvos-szociológus az 1970-es 39 Lindström, B. (2008) Salutogenesis an introduction Lindstom_pub_introsalutogenesis.pdf (utolsó letöltés: ) 74

75 években, amikor kifejlesztette a szalutogenezis modelljét. Eredetileg egy hagyományos epidemiológiai kutatásból nőtt ki az elmélet, aminek során Antonovsky azt vizsgálta, hogy az egyéni életutak és életkörülmények milyen hatással vannak egyes nők menopauza-tüneteire. Mivel a vizsgált csoportban holokauszt-túlélők is voltak, akik a nyilvánvalóan rémisztő egyéni élettörténetük mellett is képesek voltak normális életet élni, Antonovsky további kutatásokba kezdett, hogy megértse a jelenség okait. Ennek eredményeként született meg az egészség-kontinuum, ami Antonovsky elmélete szerint egy folyamatos egyenes az egészség teljes hiánya, illetve a teljes egészség között (ő maga ezt úgy mondta, hogy az ease / dis-ease között, de ezt a szójátékot eléggé nehéz lenne magyarra fordítani). Az elmélet szerint minden ember ezen az egyenesen helyezkedik el, és amikor valamilyen külső hatás (stressz) ér minket, akkor elmozdulunk az egyenes mentén. Ha a patogenetikus elemek erősebbek, akkor visszafelé, a negatív egészség felé mozdulunk el, ha viszont a szalutogenetikus elemek az erősebbek, akkor a pozitív egészség felé haladunk. Az elmélet teljes kidolgozására nem kerülhetett sor, ugyanis Antonovsky váratlanul, rákbetegségének korai szakaszában elhunyt, elmélete nyomán megindult kutatásokat pedig senki sem tudta összefogni. Ahogyan arra Lindström is felhívja a figyelmet a biomedikai egészségmodell és a népegészségügyi megközelítést metaforikusan egy folyóként szokás ábrázolni. A folyón felfelé haladva különböző szinteket érünk el: az első szint a már kialakult megbetegedések gyógyítása, a második szint az egészségmegőrzés, illetve a betegségek megelőzése, 75

76 a harmadik az egészségnevelés, és végül az utolsó az egészségfejlesztés. Bár mindegyik megközelítés az egészség fejlesztésére koncentrál, és a betegségeket akarja megelőzni, összességében a megközelítések nagyon eltérőek. A hagyományos megközelítésben a folyón lefelé haladunk, azt próbáljuk megérteni, miért alakul ki a betegség, hogyan keletkezik, miként lehet megelőzni és gyógyítani. Ezzel szemben az egészségfejlesztő megközelítés felfelé halad a folyón, erőforrásokat akar feltárni, és nem csak az egészségi állapotot, hanem az egyéni jóllétet és az életminőség javítását is el akarja érni. (Lindström 2008, p. 4.) A folyófelfogásnak van egy modernebb változata is, amelyben a folyó nem velünk szembe, hanem oldalirányba, jobbra folyik. Ezzel Lindströmék azt kívánták jelezni, hogy az élet során egy adott ember több szakaszt is bejárhat, és az előrehaladás nem feltétlenül egy szigorúan szabályozott lineáris folyamat. Arra viszont fel kell hívni a figyelmet, hogy a szalutogenezis csak egy új megközelítés, egy új kérdésfelvetés. A válaszokat ez az elmélet sem adja meg, de arra alkalmas lehet, hogy más, eddig nem ismert válaszokat adjunk ugyanazokra a problémákra, amelyeket eddig még nem sikerült sikeresen megoldani. A szalutogenezist ezért csak a hagyományos, patogenetikus megközelítéssel együtt lehet igazán eredményesen használni, nem szabad abba a hibába esni, hogy csodaszerként tekintünk erre az új megközelítésre. 76

77 (u.o. p. 6) A jelenlegi tapasztalatok alapján Antonovsky koherencia-tudat (sense of coherence, továbbiakban SOC) elmélete az egyik legfontosabb eleme lehet annak, ahogyan az emberek képessé válnak saját egészségük javítására. Az Antonovskytól származó új szalutogenetikus kérdésfeltevésre, az egészség mindeddig homályban hagyott misztériumának a firtatására tehát az általa adott válasz: a Sense of Coherence. Ennek többször átcsiszolt végleges definícióját így adja meg: A koherencia-érzet olyan globális orientáció, mely annak mértékét fejezi ki, amennyire valaki átfogó és tartós - bár dinamikusan rugalmas - bizalom-érzést ápol az iránt, hogy (1) az élete során akár a belső, akár a külső környezetéből származó stimulusok (ingerek, hatások) strukturáltak, előreláthatók és értelmezhetők; (2) az ezen stimulusok (ingerek, hatások) által támasztott követelményeknek való megfeleléshez rendelkezik elegendő erőforrással; (3) e követelmények kihívásoknak vehetők, vagyis van értelme annak, hogy erőbefektetéssel elköteleződjék a velük való foglalkozásra. 77

78 Miután pedig Antonovsky és munkatársai pszichometrikus igényességgel megalkották a koherencia-érzet három komponensét letapogató tesztet, számos mintán megvizsgálták, hogy az ezen a teszten magas értékeket elért személyek ténylegesen egészségesebbek-e, mint azok, akik itt gyenge eredményeket mutattak. Eszerint: Az Antonovsky-féle SOC pontszám konzisztens és szignifikáns módon kapcsolódott minden pozitív egészségi adathoz, és szignifikánsan és negatíve korrelált minden betegség-adattal. Az Antonovsky-MHLC (Multidimensional Health Locus of Control) kapcsolat tehát kongruens a szalutogenezissel. Az előrebecsülhető SOC eme számos külső adattal való kapcsolatának demonstrációja figyelemreméltóan konzisztens 40 A legfontosabb cél jelen projekt szempontjából az lenne, hogy felismerjük az összefüggéseket az egészségfejlesztő helyszíneken (pl. óvoda, iskola, egyetem) működő folyamatok között, valamint ezek szinergiáit. Ezen kívül legalább ennyire fontos a társadalmi, kulturális tőke, a történelmi sajátosságok, valamint az életkörülmények megértésének képessége is. Az eddigi adatok azt mutatják, hogy a SOC és az egyéni életminőség, és így az egészség között is szoros kapcsolat áll fenn. A kutatások szerint a magas SOC csökkenti a dohányzás kockázatát, az alkoholfogyasztást, és egészségesebb életmódhoz vezet. 40 Jeges, S (2009) Értékrendszer, életminőség, egészségi állapot OTKA kutatás beszámolója (utolsó letöltés: ) p

79 6.5 Egyéni, közösségi, társadalmi beavatkozási szintek Már az 1990-es évek elején kialakult az a koncepció, miszerint az egészségfejlesztést több beavatkozási szinten kell végrehajtani, illetve a megfelelő kapcsolódási pontokat is létre kell hozni az egyes szintek között. Ezek a következők: 41 Az egészségfejlesztés négy színtere (Kelly et al. 1993, p. 320) Környezeti színtér: ez alapvetően meghatározza, hogy a szervezet miként reagál az őt érő kihívásokra, ezért az egészségfejlesztés releváns színtere a környezet. A szalutogenezis-modell egy érdekes megközelítését jelenti a környezeti színtéren zajló egészségfejlesztési programoknak. Társadalmi színtér: ez elsősorban a csoportos viselkedést határozza meg. Számos beavatkozást lehet tenni a csoport viselkedésének megváltoztatására, amelyek jó hatással lehetnek az egészségfejlesztésre is. A nehézséget az okozza, hogy a mai napig nem világosak azok az együtthatók és kauzális viszonyok, amelyek az egyén társadalmi viselkedését meghatározzák, illetve az egyéni akaratok összegéből sem lehet levezetni a közösségi akaratot. A társadalomtervezés ezért is lehetetlen, és ezt az egészségfejlesztési beavatkozások során is figyelembe kell venni. 41 Kelly, M.P. - Charlton, B.G. - Hanlon, P. (1993) The four levels of health promotion: An integrated approach Public Health, 107/5, pp

80 Szervezeti színtér: ez elsőre egyszerűnek tűnik, azonban például egy gyár alatt nem csak a falakat és a kerítést kell érteni, hanem azokat az emberi kapcsolatokat is, amelyek a gyár falain belül meghatározzák annak működését. A formális kapcsolatok mellett legalább ennyire fontosak az informális kapcsolatok is, amit egy egészségfejlesztési programnak is figyelembe kell vennie. Ez a belső szervezet teszi lehetővé az egészségfejlesztés intézményben belüli sikeres végrehajtását is. Legalább ennyire fontos, hogy a szervezetek jelentik a kapcsot az egyéni és a környezeti szint között, és az egyének jellemzően a szervezeteken keresztül élik meg a tágabb környezet valóságát is. Egyéni színtér: ezt itt nem részletezzük, a tanulmány más részében többször is kifejtjük ennek fontosságát. A különböző színterek miatt Kelly és társai szerint mindenképpen egy integrált megközelítésre van szükség, hogy az egészségfejlesztési programok sikeresek lehessenek. Az egészségfejlesztési programokat a 2005-ös bangkoki konferencia előtt értékelték átfogóan Jackson, Perkins, Khandor, Cordwell és társaik. 42 A szerzők szerint több olyan tapasztalatot szükséges figyelembe venni a programtervezések során, amelyekkel kapcsolatban világos adatok kerültek elő az egészségfejlesztési programok WHO-s auditálásai és beszámolói kapcsán. A legfontosabb pontok a következők: 1. Az egészséges közpolitikák kiépítése kulcsfontosságú: a kormányzat (egyetemek esetében értelemszerűen az egyetem vezetése) támogatása minden projekthez elengedhetetlen. 2. Minden szinten támogató környezetet kialakítása szükséges: három szinten (törvényhozás, közösség, egyén) olyan folyamatokat kell elindítani, amelyek egymást erősítik, ilyen módon támogatva az egészségfejlesztést az egész társadalomban. A fiatalok esetében például különösen fontos, hogy ne csak a tüneteket, hanem a kiváltó okokat is kezeljék a beavatkozások. Ez sokszor a társadalmi helyzet megértésére és lehetőség szerinti javítására is vonatkozik. 3. A közösségi programok hatása és előnye nem igazolható egyértelműen: a legtöbb ilyen program ugyanis nem vezetett minden kétséget kizáróan a közösség tagjai 42 Jackson, S. - Perkins, F. - Khandor, E. et al. (2007) Integrated health promotion strategies: a contribution to tackling current and future health challenges. Health Promotion International, Vol. 21 No. S1 (utolsó letöltés: ) 80

81 egészségének látványos javulásához. Az ezzel kapcsolatos kutatásokkal jelenleg több műhely is foglalkozik. 4. Az egyéni készségfejlesztést további, hatékony stratégiákkal kell támogatni: a tapasztalatok azt mutatják, hogy ha csak az egyéni készségeket fejlesztjük, azonban a környezetben más változás nem történik, akkor a programok csak a legritkább esetben lehetnek sikeresek. Ez különösen igaz az alacsonyabb társadalmi csoportokra. Egyes kutatások például egyértelműen bemutatták, hogy az alacsonyabb szocio-ökonómiai státuszú emberek nem szívesen vesznek részt a hosszabb, életmód-változtató programokban, viszont szívesen elmennek azokra a programokra, amelyek hatása azonnali, így például körükben népszerűbbek az egyszerűbb és gyorsabban megvalósítható beavatkozások. A fiatalok esetében a HIV/AIDS megelőzés terén például nem csak az egészségügyi dimenzióval kellett foglalkozni a program sikeres végrehajtásának érdekében, hanem számolni kellett azokkal a szociális és gazdasági körülményekkel is, amelyek a kockázatot tovább növelték. Ennek megfelelően a program azért tudott sikeres lenni, mert az érintettek számára a képzések mellett tanácsadást és kortárs segítőket is biztosított, valamint óvszereket és steril tűket is osztott, így egy valóban komplex megoldást alkalmazott a célok elérése érdekében. 5. A multiszektorális programok a legsikeresebbek: szinte az összes tanulmány aláhúzza, hogy azok az egészségfejlesztési programok a legsikeresebbek, amelyek többféle egészségfejlesztési stratégiát alkalmaznak, és minden szinten beavatkozásokat eszközölnek. Alapvető tapasztalatként azt lehet megfogalmazni, hogy minél több partnerrel és minél több szinten folynak ezek a programok, annál sikeresebbek.. 6. Az áttekintő tanulmányokból világossá vált, hogy vannak olyan kötelező elemek, amelyeket ha valaki sikeres egészségfejlesztési programot akar végrehajtani mindenképpen szükséges beépíteni a megvalósítási folyamatba: 7. Szektorközi együttműködés és partnerség: minél több szereplőt kell bevonni, lehetőség szerint egymástól is különböző szervezeteket. 8. Közösségi részvétel a döntés-előkészítésben, tervezésben és végrehajtásban: így lehet a legjobban megismerni az adott célcsoportra jellemző problémákat, ami a hatékony beavatkozás előfeltétele. 9. Egészséges környezet létrehozása: olyan helyeket kell találni a beavatkozásra, amelyek sok embert elérnek (az egyetemek ebből a szempontból különösen előnyösek). 81

82 10. politikai támogatás, fenntartható finanszírozás: ezt nem kell bővebben kifejteni 11. a társadalmi környezet megfelelő ismerete: a beavatkozások csak akkor lehetnek sikeresek, ha az adott közösség számára releváns problémával foglalkoznak, ezt viszont csak a célcsoport alapos megismerésével és bevonásával lehet elérni. A fentiekből is látszik, hogy az egyetemi egészségfejlesztési beavatkozások csak akkor lehetnek sikeresek, ha rendszerszintű gondolkodást honosítunk meg a megvalósítás során, valamint minden egyes érintettet bevonunk a döntési folyamatba. Éppen ezért bármilyen program elindítása előtt meg kell szerezni a kulcsszereplők támogatását, illetve olyan programot és beavatkozásokat kell megfogalmazni, amelyek egyértelműen bírják a teljes közösség támogatását. Ez a feladat sok egyeztetést fog igényelni, de véghezvitele és sikeres megvalósítása elengedhetetlen az egészségfejlesztő egyetem koncepciójának hazai meghonosítása érdekében. 82

83 7. Az egészséges egyetem beavatkozási eszköztára Az egészséges egyetemek korábban már leírt követelményei mellett meg lehet határozni azokat a beavatkozási területeket is, ahol az intézményi tevékenység megindítható, monitorozható és értékelhető. A WHO ehhez részletes ajánlásokat fogalmazott meg: 43 Beavatkozási dimenzió információ és tanácsadás az egyéni viselkedés függvényében Kurzusok Szolgáltatások Létesítmények Szabályzatok beszédek, filmek, szemináriumok megtartása a legfontosabb egészségi kockázatokról kiállítások, rendezvények, információs csomagok összeállítása a egészségfejlesztésről hely és erőforrások biztosítása a programok végrehajtásához az egyéni kockázatok (dohányzás, étkezés) csökkentése szabályozásokkal személyes egészségi tanácsadás, ami az életmódváltást támogatja szerepjáték és csoportmunka a kortárscsoportnyomás és az egészség társadalmi skilljeinek témájában az önfejlesztés támogatása helyszín biztosítása a csoportfoglalkozásokhoz a változáson keresztülmenő személyzet támogatása adminisztratív beavatkozások olyan kutatások és projektek, amelyek az egyetemen belüli egészségfejlesztés lehetőségeit tárják fel információcsere az egészséges egyetem fejlesztésének ügyében az egészséges egyetem megjelenítése a campuson (plakátok, jelzések, stb.) a hallgatók és dolgozók egyetértését bíró egyetemszintű szabályozások kidolgozása és elfogadása közösségfejlesztés nyilvános kurzusok az egészségfejlesztésről, a helyi közösség bevonása találkozók, fórumok, egyéb rendezvények, ahol az egyetemi közösséget be lehet vonni és meg lehet szólítani a hely és az erőforrások többszörös felhasználása: az egyetem megnyitása a helyi közösség előtt az egészségfejlesztés mint ethosz kommunikálása az egyetem külső kommunikációja során A tananyagfejlesztés területén meg kell különböztetni a hallgatói, oktatói tananyagokat, illetve az adminisztratív személyzet továbbképzését. Mind a három területre más-más beavatkozási logikát kell alkalmazni, de szerencsére mindegyikre vannak már létező gyakorlatok, amelyeket megvizsgálva és továbbfejlesztve a megfelelő hazai beavatkozásokat meg lehet alkotni. 43 Tsouros et al. (1998) 83

84 A fejezet végén szemlézünk több, egészségfejlesztéssel foglakozó szak tantervéből, valamint olyan kurzusokból, amelyek egészségfejlesztő tartalommal bírnak, nem főszakos hallgatók számára. A fejezet zárásaként részletesen bemutatjuk a német egészségfejlesztő egyetemi hálózat által kidolgozott minősítési szempontrendszert, amelynek legfontosabb elemei a következők: 1. Az egyetem egy lakó- és munkahely, ezért a helyszín-alapú megközelítést kell alkalmazni. 2. A WHO által is elfogadott, Aaron Antonovsky által kidolgozott szalutogenezismegközelítést kell alkalmazni. 3. Logikus beavatkozási szint lehet a megfelelő szabályozók, belső irányelvek és utasítások létrehozása, amelyek segítik az egészségfejlesztő gondolkodás terjedését az adott szervezetben. Mindenképpen szükséges azonban, hogy a vállalásokat ellenőrizni lehessen, és az előrehaladás mérhető legyen, ezért célszerű indikátorokat meghatározni 4. Az egészségfejlesztő egyetem az összes érdekcsoportot bevonja a közös munkába és a program kialakításának folyamatába. 5. Szükséges egy irányító testület felállítása, ami folyamatosan nyomon követi az egészségfejlesztési elvek érvényesülését az egyetem rendszerének megújításában. 6. Rendszeresen jelentést kell készíteni az egyetemi polgárok egészségi állapotáról, amit az intézmény stratégiai tervezésében is fel kell használni. 7. Viselkedésalapú megelőzés: annak ellenére, hogy a helyszín-alapú megközelítés elsősorban a környezet megváltoztatásán keresztül kívánja elérni a célját, az egyének szintjén is szükséges lépéseket tenni. 8. A fenntartható fejlődés kritériuma nyilvánvalóan következik a Riói célokból, illetve az egyes egyetemek fenntartható fejlődési stratégiáiból. 9. Mivel az Ottawai Charta alapján az egészségfejlesztést minden emberre alkalmazni kell nemtől, kortól, egészségi állapottól és származástól függetlenül, ezért ezt az elvet az intézményi fejlesztési programok, valamint az egészségfejlesztési programok végrehajtása során is alkalmazni kell. 10. A hálózatosodás komoly lehetőségeket kínál, amit mindenképpen ki kell használni. 84

85 7.1 A beavatkozási mátrix Az egészséges egyetemek korábban már leírt követelményei mellett meg lehet határozni azokat a beavatkozási területeket is, ahol az intézményi tevékenység megindítható, monitorozható és értékelhető. Egyrészt a WHO ajánlásai alapján lehetséges meghatározni azokat az akciókat, amelyek az egészséges egyetem koncepciójának megvalósítását elősegítik. Az elméleti ajánlások mellett a már létező hálózatok segítségével pedig azt vizsgálhatjuk, hogy az élenjárónak számító egyetemek esetében milyen konkrét beavatkozások történtek, és azok milyen hatással voltak az adott intézmény egészségi színvonalára. Fontos leszögezni, hogy az egészséges egyetemek körében alapvetően a helyszín-alapú megközelítést alkalmazza mindenki (sőt, a német hálózat a tagság feltételeként határozza meg ennek a dogmának az elfogadását), így az asset-alapú megközelítéssel jelen fejezetben mi sem foglalkozunk. 85

86 A WHO ajánlásai Beavatkozási dimenzió információ és tanácsadás az egyéni viselkedés függvényében Kurzusok Szolgáltatások Létesítmények Szabályzatok beszédek, filmek, szemináriumok megtartása a legfontosabb egészségi kockázatokról kiállítások, rendezvények, információs csomagok összeállítása a egészségfejlesztésről hely és erőforrások biztosítása a programok végrehajtásához az egyéni kockázatok (dohányzás, étkezés) csökkentése szabályozásokkal személyes egészségi tanácsadás, ami az életmódváltást támogatja szerepjáték és csoportmunka a kortárscsoportnyomás és az egészség társadalmi skilljeinek témájában az önfejlesztés támogatása helyszín biztosítása a csoportfoglalkozásokhoz a változáson keresztülmenő személyzet támogatása adminisztratív beavatkozások olyan kutatások és projektek, amelyek az egyetemen belüli egészségfejlesztés lehetőségeit tárják fel információcsere az egészséges egyetem fejlesztésének ügyében az egészséges egyetem megjelenítése a campuson (plakátok, jelzések, stb.) a hallgatók és dolgozók egyetértését bíró egyetemszintű szabályozások kidolgozása és elfogadása közösségfejlesztés nyilvános kurzusok az egészségfejlesztésről, a helyi közösség bevonása találkozók, fórumok, egyéb rendezvények, ahol az egyetemi közösséget be lehet vonni és meg lehet szólítani a hely és az erőforrások többszörös felhasználása: az egyetem megnyitása a helyi közösség előtt az egészségfejlesztés mint ethosz kommunikálása az egyetem külső kommunikációja során Szintén a beavatkozásra kínál példát egy szövetségi szintű német kezdeményezés, a oldal, ahol a hallgatók előre paraméterezett online felületen kaphatnak választ a kérdéseikre, valamint megoldási javaslatokat a problémáikra. Az oldalt azért hozták létre, mert a német hallgatók is egyre nagyobb stressznek vannak kitéve a tanulmányaik alatt, és ezért egyre többször fordulnak különböző legális és illegális kábítószerekhez, stimulálókhoz, valamint küzdenek különböző lelki problémákkal, amik a tanulási teljesítményükére és a jóllétükre is károsan hatnak. A Német Szövetségi Egészségügyi Minisztérium által is támogatott oldalon a hallgatók önteszteket tölthetnek ki, tájékozódhatnak a legjelentősebb kockázati tényezőkről és stressz-faktorokról, illetve 86

87 megismerhetik azokat az intézményeket és szolgálatokat is, amelyek segítséget nyújthatnak számukra. 44 A legújabb német kutatások szerint az egyetemisták az őket érő stressz miatt egyre többször fordulnak az alkoholhoz és a kábítószerkehez, elsősorban a cannabishoz a bennük lévő feszültség enyhítésére. A vizsgák előtt, vagy teljesítménykényszer alatt viszont éppen ellenkezőleg, a stimulánsok szedése élénkül meg, így a drogok minden fajtáját használják a fiatalok az egyetemi tanulmányaik alatt. A legjobban természetesen az alkoholfogyasztás terjedt el, de a rekreációs drogok is egyre jelentősebb szereppel bírnak a fiatalok között. A német holnapot több okból hozták létre: egyrészt ez az anonim tanácsadás lehetőségét kínálja fel, másrészt folyamatosan elérhető, illetve a használat nincsen helyhez kötve, mobiltelefonról valóban bármikor, bárhonnan elérhető szolgáltatást nyújt, a használata pedig ingyenes. A legfontosabb, bemutatott kockázati tényezők a következők: cannabis, alkohol és más drogok használata; dohányzás; partidrogok; online és offline szerencsejáték. 7.2 Tananyagfejlesztés Tananyagfejlesztés a hallgatók részére A brit egészségfejlesztő egyetemi hálózat komoly figyelmet fordít az esettanulmányok vizsgálatára, illetve a jó gyakorlatok összegyűjtésére. Itt található meg a Nottingham Trent University (NTU) által végrehajtott fejlesztés leírása is, amit most ismertetünk. 45 Az NTU 2005-ben kezdte el az egészségfejlesztő egyetemmé válást, aminek első lépéseként létrehoztak egy steering group-ot, ami vezetői szinten a hallgatói önkormányzat aktív részvételével kívánja érvényesíteni az egészségfejlesztést az intézményen belül. Ennek érdekében a Hallgatói Egészségfejlesztési Fórum végzi el a legfontosabb fejlesztéseket, és 44 (utolsó letöltés: ) 45 curriculu m_design_ntu_cs.pdf (utolsó letöltés: ) 87

88 ők hajtották végre a sporthoz kapcsolódó tanegységek átalakítását is, ami itt a tananyagfejlesztésre mutat példát. A cél egy új bachelor-szintű képzési program létrehozása volt, ami az edzés, étkezés, egészség nevet viseli, ezen belül pedig pluszban létrehoztak egy egészségfejlesztési szakértő szakirányt is, így a szakmai oldalt is megerősítették az egyetemi tevékenységek és képzési program részeként. A képzési programba több szinten is beavatkoztak: 1. szint: Egészségfejlesztési képességek címmel létrehoztak egy képzési modult, ami megismerteti a hallgatókkal a közegészségügy, az egészségfejlesztés és az egyetemi egészségfejlesztési stratégia legfontosabb elemeit. 2. szint: Egészség és életmód : ennek részeként részt kell venni az évente három alkalommal megrendezett Hallgatói Egészségfejlesztési Fórumon, amire kötelező az összes résztvevőnek felkészülnie, részt venni a képzésen, valamint beszámolót is kell készíteniük arról, mit is csináltak a fórum ideje alatt. A képzés végterméke egy poszter, ami egy való életből vett példán mutatja be, hogy a hallgató adott esetben hogyan oldaná meg a számára feladott egészségfejlesztési problémát 3. szint: a hallgatóknak lehetőségük van arra is, hogy az Társadalomtudományi Iskola egészségfejlesztés és multidiszciplináris közegészségügy programjából vegyenek fel tanegységeket. Itt elsősorban kiscsoportos munka által, kortársakkal együtt dolgoznak ki esettanulmányokat az egészségfejlesztő társadalmi kampányok végrehajtásáról. A fentiekből tehát látszik, hogy elsősorban nem a lexikális tudás bővítése, hanem a gyakorlati készségek kifejlesztése, és az akció-orientáltság voltak azok a kulcsszavak, amik a képzési program fejlesztését jellemezték. A program horizontális kiterjesztése elsősorban a más képzési programokban résztvevő hallgatók bevonását, illetve az esettanulmányokban és a Hallgatói Fórumon való részvételt jelentette. A képzés hatását többféle eszközzel is mérték: egyrészt a hallgatói részvétel, valamint a kurzus eredményes elvégzése által, másrészt a hallgatói visszajelzésekkel, harmadrészt a fórumról érkező hallgatói visszajelzésekkel, illetve az ott készített poszterek színvonalával. A lehetséges kockázatok a program bevezetése során itt is jelentkeztek: a már meglévő óraterhelésbe nem volt könnyű beletenni egy újabb modult, azonban a visszajelzések alapján megérte az energia-befektetés. Elsősorban a társadalomtudományi területről sikerült 88

89 hallgatókat bevonzani, amiben az is közrejátszott, hogy a részvételt kötelezővé tették a harmadéves hallgatók számára (felső, egyetemvezetői támogatással). Tananyagfejlesztés az oktatók részére A hallgatók jóllétének szempontjából fontos a megfelelő tanulási környezet kialakítása is, amiben az egyetemi oktatóknak is komoly szerepük van. A kanadai Simon Fraser University ezért egy olyan projektet indított, ami nem a hallgatókat, hanem az oktatókat kívánja képezni annak érdekében, hogy a hallgatók tanulási környezete optimális legyen. 46 Ez természetesen nem a követelmények csökkentését jelenti, hanem elsősorban a hatékony és támogató szemináriumi munka segítségével kívánja az oktatást még eredményesebbé tenni. A fejlesztés célja egy olyan oktatás-módszertan bevezetése, ami a hallgatókat elégedettebbé és hatékonyabbá teszi, miközben a teljesítményüket is növeli. A hallgatói jóllét szempontjából kiemelt fontosságú az egyetemeken a tanulási környezet, de nem csak építészeti, hanem pszichológiai szempontból is. A megfelelő adatok összegyűjtése után az SFU kutatói arra jutottak, hogy Észak-Amerikában hallgatói teljesítményt a leginkább a stressz határozza meg, aminek okozói elsősorban nem túl meglepő módon az oktatók. Ugyanakkor az emiatt leblokkoló, vagy rosszul teljesítő hallgatók számára még nem sikerült olyan megfelelően hatékony megoldást találni, ami lehetővé tenné számukra a sikeresebb tanulást. A hallgatói jóllét növelése érdekében ezért olyan megoldást kerestek, ami az akadémiai színvonal megtartása mellett is lehetővé teszik az oktatók által okozott stressz csökkentését. A projekt keretén belül két dimenzióra koncentráltak: egyrészt létrehoztak egy online eszközt annak érdekében, hogy az oktatók itt megoszthatták jó gyakorlataikat. Másrészt egy egyetemi szintű kutatást is folytattak annak érdekében, hogy a célt (a stressz-szint csökkentése az oktatók képzése által) még gyorsabban el tudják érni. Az adatgyűjtés után az egyetemi szakemberei készítettek egy online eszközt, valamint egy egyoldalas kiadványt, aminek célja annak bemutatása volt, hogy a stressz-szint csökkentésével hogyan növelhető a hallgatói teljesítmény. A szervezők hagyományosan a pozitív megközelítést alkalmazták, és példaképeket állítottak az oktatók elé ahelyett, hogy a rosszul teljesítő kollégákat állították volna pellengérre. A példaképek kiválasztásában aktívan részt vettek a hallgatók is, akik az egészségfejlesztés egyetemi tanácsában is képviseltették magukat. A megfelelő példaképek kiválasztása után az Oktatás-módszertani Központtal 46 well_being_in_learning_environments.pdf (utolsó letöltés: ) 89

90 közösen kialakították az ideális oktató profilját, amit az egyoldalas kiadványban, valamint az online eszköz segítségével is megpróbáltak elterjeszteni az oktatók között. A projekt kutatási lába elsősorban arra koncentrált, hogy a fenti hallgatói jóllétet mérhetővé tegye, azonban ennek eredményei most még nem látszanak tisztán. Általánosságban ugyanakkor meg kell jegyeznünk, hogy a tananyagfejlesztés jellemzően nem szerepel prioritásként a nemzetközi gyakorlatban. A külföldi példák, valamint a szakirodalom nagyobb része is elsősorban azzal foglalkozik, hogy az egyetemi szabályozók, valamint a hallgatói/oktatói szolgáltatások fejlesztésével hogyan lehet az egészségfejlesztést sikeresen végrehajtani, valamint az épített környezet megváltoztatásával (settingjeivel) hogyan lehet még egészségesebbé tenni az egyetemeket. Ezen kívül a rendszeres orvosi szűrések, a felvilágosító munka és az egészséges étkezés propagálása szerepelnek a fő beavatkozási pontok között. Egy-két példát találunk arra, amikor tananyagfejlesztést is tartalmaznak az intézményi projektek, ezek közül a legszemléletesebb példát mutattuk be az előbb. A tananyagfejlesztésről elmondhatjuk, hogy az esetek jelentős részében egy önálló egészségfejlesztési szak létrehozásában jelenik meg, ami rendszerint az orvosiorvostudományi képzések mellékágaként jelenik meg. Angliában van gyakorlat arra, hogy társadalomtudományi szempontból közelítik az egészségfejlesztés kérdését, véleményünk szerint az itthoni projekten ezt a megközelítést kellene képviselni, a hatékonyság és a társadalmi (multiplikátor) hatások miatt. 7.3 A multiplikátor-hatás Kifejezetten az egészségfejlesztés multiplikátor-hatásaival nem foglalkozik egyetlen olyan tanulmány sem, amit a mostani kutatásban felhasználtunk, arra viszont van példa, hogy az egészségfejlesztő egyetem tudatosan túlterjeszkedik a campus falain, és az ott megszerzett tudást és gyakorlatot saját környezetének a jobbítására használja fel. Egy ilyen, majdnem két évtizede futó projekt a University of Central Lancashire Touch kezdeményezése. 47 A Touch program célja, hogy a felelős szexuális életről, az alkohol- és droghasználatról tájékoztassa az egyetem hallgatóit és a város fiataljait is. A hallgatói önkéntesek mellett egy félállású programasszisztens is segíti a munkát az egyetem részéről. A program lényegi elemeit (programok, rendezvények, beavatkozási helyek) elsősorban a hallgatók dolgozzák ki, akiknek az a céljuk, hogy az egyetemi szórakozóhelyeken, valamint a városi kocsmákban a 47 f (utolsó letöltés: ) 90

91 lehető legtöbb fiatalt elérjék, és tájékoztassák őket arról, hogyan tudnának egészségesebben élni, és elkerülni a legjelentősebb egészségügyi kockázatokat. Ez tulajdonképpen egy folyamatos felvilágosító kampány a hallgatói önkéntesek segítségével. A program céljai a következők: 1. az egész iskolaév alatt tájékoztatni a hallgatókat a szexuális egészségről, valamint a drog- és alkoholfogyasztás ártalmairól 2. a közösség iránt elkötelezett hallgatók toborzása, képzése és támogatása (ez a későbbi életükben is fontos, hiszen így folyamatosan figyelni tudnak a saját környezetükre, és be tudnak avatkozni az egészségfejlesztés érdekében) 3. a hallgatókra leselkedő legnagyobb veszélyekről a hallgatói ötletek felhasználásával készítenek oktatóanyagokat 4. a kocsmákban és klubokban folyatott tájékoztató tevékenység 5. az önkéntesek támogatása, a problémákkal küzdő hallgatók szűrése, megfelelő egyetemi szolgáltatókhoz való irányítása A Touch mint kezdeményezés 1995-ben indult el, az egyetem Szexuális Egészség Munkacsoportjából, majd egy 1998-as pályázatból tudott tovább terjeszkedni. Az egyetemen amúgy is volt érdeklődés a kortárs segítők rendszerének kiépítésének irányában, valamint a hallgatói önkormányzat által szervezett bulikon a városi drogprevenciós szervezet is folyatott hasonló tájékoztató tevékenységet. Mára a program annyira sikeressé vált, hogy nem csak az egyetemen belül, hanem a városban magában, az iskolákban és különböző akár szabadtéri rendezvényeken is rendszeresen megjelennek a Touch aktivistái, akik minél több fiatalt akarnak elérni és tájékoztatni az őket érintő egészségügyi kockázatokról, és azok megelőzéséről. Ezen felül az önkéntes-képzés módszertana a hivatalos tananyag részévé vált az egyetemen belül is, mint első éven választható tárgy. A hallgatókat a gólyahét/orientációs hét alatt toborozzák a programba. Mindenki választhat, hogy a Touch programba lép be önkéntesként, vagy formális kurzus keretén belül vesz részt az önkéntes-képzésben, esetleg a tréningek után az egyetemen kívül dolgozó munkacsoportba lép be. Évente nagyjából aktivistát sikerül ilyen módon toborozni. Maga a képzés öt kétórás tréningből áll, valamint a hallgatói igények függvényében további konzultációk és továbbképzések is vannak évközben, ha erre szükség van. A hallgatók szórólapokat és más kiadványokat készítenek, például a szexuális úton terjedő betegségekről, vagy éppen arról, hogyan közlekedjenek éjjel biztonságban az utcákon. 91

92 Az önkéntesek egész évben dolgoznak, egy-egy rendezvényre általában 4-6 ember száll ki dolgozni. A koordinátor szervezi a részvételeket, és ő határozza meg azt is, hogy melyek azok a témák, amelyek egy-egy kampányba bekerülnek (pl. esemény után fogamzásgátlás, rohamivásivás (binge drinking), stb.). Az önkéntesek ezen kívül szóróanyagokkal is készülnek, amelyek tájékoztató kiadványokat, óvszert, és más, a tevékenységükhöz kapcsolódó tárgyakat tartalmaznak (ezeket az egyetem vagy a külső szponzorok finanszírozzák). A legfontosabb kihívások ezek voltak: 1. egy támogató egyetemi környezet létrehozása 2. a finanszírozás biztosítása 3. olyan helyszíneken való megjelenés, amelyek nem biztonságosak Ugyanakkor számos pozitív eleme is volt/van a Touch projekt megvalósításának: 4. komoly rendőrségi támogatást kaptak 5. számos partnerséget építettek ki az évek során 6. az önkéntesek biztonsága és egészsége is biztosított már 7. proaktív szemlélet, ami az új kihívásokra is gyors, megfelelő választ tud adni 8. a projekt kiterjesztése a középiskolákra, kollégiumokra és városi szórakozóhelyekre 9. megfelelő hallgatói érdeklődés, így az önkéntesek utánpótlása is megoldott 10. a képzési modul segítségével a tananyag részévé tették a programot 7.4 Az egészségfejlesztéssel kapcsolatos kurzusok áttekintése A következő alfejezetben két szempontból közelítjük az egészségfejlesztési kurzusokat: egyrészt példákat hozunk azokról az egyetemekről, ahol az egészségfejlesztés önálló képzési program, majd áttekintjük azoknak az egyetemeknek a gyakorlatát is, amelyek büszkék egészségfejlesztési programjaikra. Az American University (Washington DC, USA) egészségfejlesztési BSc programja. 48 A program elsődleges célja, hogy megfelelő tudományos és klinikai ismereteket adjon az anatómia, pszichológia, táplálkozástudomány, edzéstudomány, egészségpszichológia területéről, és ezt kombinálja az egészségfejlesztéshez szükséges kommunikációs és 48 (utolsó letöltés: ) 92

93 projektmenedzsment készségekkel. A program gazdái a Biológia és Pszichológia Tanszék az egyetemen belül, és fontos szerepet játszik a gyakornoki program is a képzésben. A képzés célja, hogy felkészítse a hallgatókat az egészségfejlesztéssel kapcsolatos feladatokra a köz- és magánszférában. A kurzus legfontosabb tanegységei a következők: Általános biológia Emberi anatómia és fiziológia Bevezetés a táplálkozástudományba Bevezetés az egészségfejlesztésbe Multikulturális egészség Stressz-kezelési stratégiák Az edzés pszichológiája Egészségfejlesztési programtervezés Egészségfejlesztés-menedzsment Gyakornoki program Egészség-kommunikáció Pszichológia: az emberi viselkedés alapjai Egészségpszichológia A statisztika alapjai A Purdue University képzési programja 49 (Indiana, USA) A Purdue a népegészségügyi képzés keretében kínál egészségfejlesztési specializációt. A program célja, hogy olyan szakembereket képezzen, akik a legkülönbözőbb körülmények között (munkahelyek, kórházak, iskolák, közösségek, stb.). A képzés az egyetem szerint azért is fontos, mert az Egyesült Államokban egyre gyorsabban növekvő egészségügyi kiadások miatt egyre többek ismerik fel az egészségtudatos élet anyagi előnyeit is. Bár ez a képzési program nem annyira az egészségfejlesztésre, mint inkább a népegészségügyre koncentrál, a specializáció lehetősége megvan, ezért ismertetjük ezt a programot is. A képzés elvégzéséhez szükséges kurzusok listája a következő: Emberi anatómia és fiziológia Általános kémia 49 (utolsó letöltés: ) 93

94 A pszichológia alapjai Bevezetés a szociológiába Alapvető statisztikai módszerek Bevezetés az egészségtudományba A népegészségügy alapjai A közösségi egészségfejlesztés alapjai Egészség-magatartás és egészségfejlesztés Az egészségfejlesztés és nevelés módszertana Az ember betegségei és fejlődési rendellenességei Az epidemiológia alapjai Kutatásmódszertan Szakmai gyakorlat Szexualitás és egészség Drog- és alkoholfogyasztás és egészség A stressz és egészség Az egészség pszichológiája A University of Georgia (Georgia, USA) kínál egy kifejezetten egészségfejlesztési kurzust is, ami sokkal átfogóbban, és az általunk is preferált megközelítésben ajánl képzési programot az érdeklődők számára. 50 Az általuk kínált kurzusok listája a következő: Kötelező tárgyak Bevezetés a népegészségügybe Haladó biostatisztika Bevezetés az egészségpolitikába Bevezetés a környezet-egészségügybe Az epidemiológia alapjai Krónikus betegségek megelőzése Bevezetés az egészségfejlesztésbe Közösségi egészség Egészségfejlesztési programfejlesztés Szakmai gyakorlat 50 f (utolsó letöltés: ) 94

95 Választható tárgyak A rasszizmus és szexizmus globális hatásai Rassz és kultúra Az előítéletesség pszichológiája Rassz-közi kommunikáció Gyógynövények A hagyományos orvoslás antropológiája Multikulturális egészségügy Az étkezés antropológiája Ökológia és az emberi betegségek fejlődése Környezeti kommunikáció Egészségkommunikáció Drog- és alkoholfogyasztási problémák Élethosszig tartó optimális étkezés Az emberi életciklushoz tartozó táplálkozás Dietetika Étkezés és öregedés Étel és fogyasztó Az étkezés kulturális hatásai Bevezetés a globális egészségügybe Étel, kultúra és betegségek Bevezetés a gerontológiába Női egészség Fogyasztói egészségszemlélet Sérülések megelőzése Nemzetközi egészségügy Szexuális felvilágosítás Droghasználat Bevezetés a népegészségügybe Kommunikáció Emberek, paraziták és fertőző betegségek Alkalmazott edzéspszichológia Edzésprogram különleges közösségek számára Fitness és kondicionálás Edzés és öregedés Pszichopatológia Emberi szexualitás 95

96 Az egészség pszichológiája Egészségügyi szociológia A gender szociológiája Gender és munka Környezeti szociológia Népesedési problémák Az alkohol és droghasználat szociológiája A gender-kérdés globális áttekintése 7.5 Minősítési rendszer 51 A német egészséges egyetemek hálózata tíz pontban foglalta össze azokat a kritériumokat, amiket egy intézménynek teljesítenie kell ahhoz, hogy egészséges egyetemnek nevezhesse magát, tagja lehessen a hálózatnak, és részesülhessen annak erőforrásaiból. A tíz pontot a következőkben fejtjük ki. 1. Az egyetem egy lakó- és munkahely, ezért a helyszín-alapú megközelítést kell alkalmazni. Ez a nézőpont elsősorban az Ottawai Chartából és a Jakartai Nyilatkozatból vezeti a legfontosabb teendőket és kritériumokat: a. A helyszín-alapú megközelítés részeként: i. a szervezetet egységes egészként kell kezelni, így a beavatkozási programoknak nem egyedi, izolált entitásoknak, hanem összefüggő rendszernek kell lenniük; ii. az egészségfejlesztést a szervezeti kultúra részévé kell tenni; iii. az egyetemen lévő emberek minden csoportját (oktatók, adminisztratív és kiszolgáló személyzet, kutatók, hallgatók) be kell vonni; iv. a munka és a tanulás egyaránt fontos az egyetemen belül, valamint ügyelni kell arra is, hogy az egészségfejlesztés csak a társas kapcsolatok fejlesztésével együtt lehet sikeres. b. A legfontosabb beavatkozási pontok: i. fizikai környezet (pl. épületek, campus elrendezése, klimatizálás, bútorok, stb.) ii. munka- és tanulási környezet (hatékony időfelhasználás, szabályozott tanulási folyamatok, csapatépítés, stb.) 51 GNHPU (2010) (a német hálózat adatai alapján) 96

97 iii. társadalmi környezet (pl. kommunikáció kultúrája) iv. szolgáltatások (tanácsadás, étkeztetés, kulturális és sportolási lehetőségek / szolgáltatások, óvoda, stb.) v. egyéni szint (pl. egyéni felkészítés az egészségfejlesztés terén). 2. A WHO által is elfogadott, Aaron Antonovsky által kidolgozott szalutogenezismegközelítést kell alkalmazni. Ez azt jelenti, hogy az egészségfejlesztés nem a betegség elkerülésére, hanem az egészség támogatására és megerősítésére koncentrál. Az előbbi egy tisztán orvosi (patogenezis) szemléletű, beavatkozásra és betegségre koncentráló koncepció, ami a német szakértők szerint nem előremutató. Az utóbbi pedig egy komplex társadalmi kérdésként kezeli az egészség ügyét. a,. A szalutogenezis nem gondolja azt, hogy az egészség és a betegség egymást kölcsönösen kizáró fogalmak: inkább úgy tartja, hogy a betegség és az egészség ugyannak a spektrumnak a két szélén helyezkedik el, így közöttük végtelen számú átmeneti minőségi állapot is létezhet. Az egészségi állapot egy dinamikusan változó helyzet az egészségügyi kockázatok és erőforrások, az egyén és a környezet között. A szalutogenezis-modell megfelelő alkalmazásához több szinten is beavatkozás szükséges: a. az egyén szintjén (pl. egészségügyi műveltség bővítése) b. a csoportok szintjén (visszacsatolás és megerősítés az egyéni tanulásra) c. a szervezet szintjén (pl. egészségfejlesztő munkarend kialakítása) d. a megfelelő vezetői készségek és az oktatás szerepének erősítése e. a konstruktív kommunikáció támogatása f. egészségfejlesztő fizikai környezet kialakítása. 3. Logikus beavatkozási szint lehet a megfelelő szabályozók, belső irányelvek és utasítások létrehozása, amelyek segítik az egészségfejlesztő gondolkodás terjedését az adott szervezetben. Mindenképpen szükséges azonban, hogy a vállalásokat ellenőrizni lehessen, és az előrehaladás mérhető legyen, ezért célszerű indikátorokat meghatározni, amelyek segítségével folyamatosan ellenőrizni lehet a szervezet teljesítményét. Ezek között több olyan intézkedés is lehet (pl. teljes dohányzási tilalom az adott intézmény vagy létesítmény területén belül), amelyeket a megfelelő érdekvédelmi szervezetekkel is egyeztetni kell. 4. Az egészségfejlesztő egyetem az összes érdekcsoportot bevonja a közös munkába és a program kialakításának folyamatába. Ezen kívül mind az oktatás, mind a kutatás területén érvényesíteni kell az egészségfejlesztés elveit. A több, eltérő összetételű és 97

98 változatos méretű célcsoport megszólítására és bevonására több beavatkozási pont is rendelkezésre áll: a. általános testnevelési és tudatos étkeztetési programok b. az egészségfejlesztési szempont beépítése a kurzusok legszélesebb kínálatába c. megfelelő tanácsadás és szociális támogatás biztosítása d. ergonomikus és biztonságos munkahelyek kialakítása e. a termek, épületek és közösségi terek egészségfejlesztő kialakítása f. az egészségfejlesztés számára a megfelelő mennyiségű és minőségű kommunikációs eszközök és csatornák biztosítása. 5. Szükséges egy irányító testület felállítása, ami folyamatosan nyomon követi az egészségfejlesztési elvek érvényesülését az egyetem rendszerének megújításában. Ennek a testületnek a felállítása egyben az intézmény hosszú távú elkötelezettségét is jelzi. A testületet természetesen úgy kell összeállítani, hogy az összes érintett csoport képviselője tagja legyen. A német ajánlások szerint ezért érdemes bevonni az egyetemvezetés, a szakszervezet, a munkavédelmi osztályok, a munkaegészségügyi osztályok, az egyenlő bánásmód osztályok, a munkaorvosok, a kutatóhelyek képviselőt, a hallgatói önkormányzatokat, a sportszervezeteket, a kiszolgáló személyzet képviselőit, valamint a tanácsadó szervezetek tagjait és a fogyatékkal élőket segítő szervezetek munkatársait. Ez a testület készíti elő az egyetemvezetés számára a döntéseket, és legalább ennyire fontos, hogy a csoport vezetője főállásban foglalkozzon az egyetemi egészségfejlesztés ügyével az intézményen belül. 6. Rendszeresen jelentést kell készíteni az egyetemi polgárok egészségi állapotáról, amit az intézmény stratégiai tervezésében is fel kell használni. Ez a terv a kockázati területek azonosításával lehetővé teszi a megfelelő beavatkozások tervezését. Legalább ennyire fontos a végrehajtott beavatkozások ellenőrzése és a visszacsatolás. Időről időre, az egyes projektszakaszok lezárásánál, illetve a program végső zárásánál is étékelést kell készíteni az eredményekről. 7. Viselkedésalapú megelőzés: annak ellenére, hogy a helyszín-alapú megközelítés elsősorban a környezet megváltoztatásán keresztül kívánja elérni a célját, az egyének szintjén is szükséges lépéseket tenni. Itt elsősorban az egyéni testmozgásra érdemes gondolni, amelyek hatékonyabbá teszik az egyén ellenálló-képességét. Fontos, hogy minél többen vegyenek részt a képzésekben és a programokon, mert ezzel is növelni lehet a populáció elkötelezettségét a program iránt. 98

99 8. A fenntartható fejlődés kritériuma nyilvánvalóan következik a Riói célokból, illetve az egyes egyetemek fenntartható fejlődési stratégiáiból. Az egészségfejlesztés csak akkor lehet sikeres és fenntartható, ha ezeket a célkitűzéseket figyelembe veszi és beépíti a mindennapi működésébe. Az egészséges életmódra nevelés mellett fontos az is, hogy az egyetemek felelősen gondolkodó fiatalok neveljenek, ezzel is növelve az egyéni jóllétet. 9. Mivel az Ottawai Charta alapján az egészségfejlesztést minden emberre alkalmazni kell nemtől, kortól, egészségi állapottól és származástól függetlenül, ezért ezt az elvet az intézményi fejlesztési programok, valamint az egészségfejlesztési programok végrehajtása során is alkalmazni kell. 10. A hálózatosodás komoly lehetőségeket kínál, amit mindenképpen ki kell használni. Ezért a német intézmények törekednek arra, hogy ennek a feltételnek regionális, nemzeti is nemzetközi szinten is eleget tegyenek. 99

100 8. Az egyetemi egészségfejlesztési programok jellemző szervezeti keretei A következő fejezet nagyban támaszkodik az egészségfejlesztő egyetemek egyik legfontosabb alapirodalmára, Tsouros, Dowding és Dooris (1998) Strategic framework for the Health Promoting Universities project c. tanulmányára. 52 Több egyetem már évek óta foglalkozik az egészségfejlesztéssel, és felismerték azt is, hogy az egyetemek legalább három okból fontos szereplői ennek a folyamatnak: az egyetemek nagyüzemek, ahol több tízezer ember dolgozik, él, tölti a szabadidejét, tanul, ráadásul az egyetemek számos szolgáltatást is nyújtanak (pl. sport, kollégium, közlekedés adott esetben), így, ha egészségfejlesztő szemléletben működnek, akkor valóban az emberek teljes életét meg tudják változtatni; az egyetemeken nagyon sok hallgató megy keresztül, akik később valószínűleg vezető pozícióba kerülnek saját munkahelyükön, így ha elsajátítják az egészségfejlesztő szemléletet, akkor mások életére is nagy hatással lehetnek; mivel az egyetemek rendszerint magas társadalmi presztízsnek örvendenek a szűkebb és tágabb közösségükben is (ezt a hazai kutatások is megerősítették), példamutató szerepük a tágabb környezetükre is hatással lehet. 8.1 Alapelvek Az egészségfejlesztő egyetem létrehozása nem mindig jelent új fejlesztést: a legtöbb esetben az egyes részelemek fejlesztése és végrehajtása már elindult, csak egyrészt nincsen meg az intézményi tudás a létezésükkel kapcsolatban, másrészt pedig hiányzik az összefogott szemlélet, ami még hatékonyabbá tudná tenni az egyes kezdeményezések szinergiáit. Egy jó egészségfejlesztési program összeköti a kutatást és a gyakorlatot, ami egyben az elméleti kutatás hitelességét is növelheti. A megfelelően végrehajtott projekt egyben az egyetem harmadik misszióját is erősíti, a kifelé irányuló tevékenységek erősítik a kapcsolatot a közvetlen és tágabb környezettel is. Rendkívül fontos, hogy az egyetemi vezetés elkötelezett legyen a program mellett, és hozzon létre egy szervezeti egészségpolitikát. Ez egyben azt is jelenti, hogy a felelősség átkerül az egyetem vezetésére a gyakorlati szakemberektől (akik a munkájára viszont továbbra is égető 52 Tsouros et. al. (1998): Health Promoting Universities: Concept, Experience and Framework for Action. WHO: Koppenhága 100

101 szükség van a vezetőség terveinek végrehajtásához). A vezetői támogatás több előnnyel is járhat: megerősíti a dolgozói morált egészséges munkaerő-tömeget hoz létre, csökkenti a hiányzások számát, és egészségesebb, motiváltabb dolgozókat, hallgatókat eredményez megkönnyíti a személyzet és a hallgatók toborzását csökkenti a munkaerő költségeit (pl. a kevesebb betegszabadság miatt) csökkenti a lemorzsolódást növeli a hallgatói teljesítményt növeli a hatékonyságot komparatív előnyt jelent az egyetem számára, és a hírnevet is növeli. Az egészségfejlesztő egyetem célja, hogy támogassa az egészséges és fenntartható vállalati szabályzatok és tervezési módszerek megalkotását és fenntartását, egészséges munkakörnyezet biztosítson, támogató társadalmi környezetnek adjon otthont, javítsa az egészségügyi ellátás színvonalát (intézményen belül is), támogassa az egyéni és társadalmi fejlődést, növelje az akadémiai és laikus érdeklődést az egészségfejlesztés iránt, és kapcsolatokat építsen ki a saját közösségével és környezetével. Az egyetemek viszonylag nagy önállósággal rendelkeznek saját szabályzataik megalkotása és betartása terén, ezért lehetőségük van az egészségfejlesztés szempontjainak érvényesítésére a szabályzatalkotás során. Az egyetemek rendszerint nagy foglalkoztatók, és rendkívül eltérő munkakörökben alkalmaznak embereket. Az egészségfejlesztő egyetem törekszik arra, hogy minden munkatársa egyenlő mértékben részesedhessen a programok előnyeiből. Az egyetemek különböző emberek számára (oktatók, hallgatók, dolgozók, speciális szükségletű, vagy fogyatékkal élők) nyújtanak szolgáltatásokat: ezek során törekedni kell arra, hogy minden csoport egyenlő mértékben részesedhessen ezen szolgáltatásokból és azok előnyeiből. Az egyetemnek van egy jól meghatározható embertömege (elsősorban a fiatalok), akinek jellemző egészségügyi problémáik vannak. Az egészségfejlesztő egyetem nagy figyelmet fordít arra, hogy ezeknek a specifikus problémáknak megfelelő orvosi ellátást biztosítson akár a campuson belül is, vagy szerződéses partnereken keresztül. 101

102 Az egyetemek a formális tanulás mellett jelentős szocializációs szerepet is betöltenek. Az egészségfejlesztő egyetem arra törekszik, hogy minden egyes hallgatója a végsőkig kihasználhassa tehetségét biztonságos körülmények között. Az egyetemek rendszerint nagy ingatlanok kezelői és fenntartói is egyben, így egyértelmű felelősségük van a fenntartható fejlődés tiszteletben tartásában, és annak elveinek alkalmazásában. Az egészségfejlesztő egyetem törekszik arra, hogy az egészséges környezetet az általa kezelt ingatlanokon is megvalósítsa. Az oktatás és a kutatás az egyetem legfontosabb alaptevékenységei közé tartoznak. Az egészségfejlesztő egyetem ezért az oktatás és a kutatás terén is figyelmet fordít az egészségfejlesztésre, amit az oktatási és kutatási programok részévé is tesz. A helyi közösségekben az egyetemeknek szinte megkérdőjelezhetetlen tekintélyük és befolyásuk van, ezért az itt zajló programok a helyi közösségre is hatással vannak. Az egyetem felelőssége az, hogy a program eredményeit tudatosan kiterjessze a környezetére is. A WHO programok tanulságai és eredményei azt mutatják, hogy a folyamatok bevezetésénél négy olyan elem van, amire kiemelt figyelmet kell fordítani: láthatóság megteremtése: az egészséggel kapcsolatos kérdések kiemelt megjelenítése a felsővezetés támogatásának megszerzése: az egészségfejlesztés exponálása számukra, valamint az elkötelezettség megteremtése intézményi és kulturális változások elindítása: az egészségfejlesztés elemeinek beillesztése a legfontosabb folyamatokba és szabályzatokba, a projekt fenntarthatóságának megteremtése érdekében is innovatív eszközök alkalmazása az egészségfejlesztés megjelenítésére és propagálására 102

103 A legfontosabb dimenziókat az alábbi táblázat foglalja össze: Folyamatok Célok láthatóság megteremtése, egészségi kérdések megértési szintjének növelése felső vezetés támogatásának megszerzése intézményi és szervezeti változások, kulturális érzékenyítés innovatív megközelítések az egészségfejlesztés érdekében egészséges és fenntartható intézményi szabályzatok egészséges munkakörnyezet egészséges és támogató közösségi környezet szűrőhálózatok fejlesztése intézményen belül egyéni és közösségi képességfejlesztés egészséges és fenntartható fizikai környezet az egészségfejlesztés oktatása és kutatása a társadalmi kapcsolatok fejlesztése 8.2 Emberigény, szervezeti keretek A projekt szempontjából létfontosságú a megfelelő emberek kiválasztása és a munkavégzésre leginkább alkalmas szervezeti keretek kialakítása. Három dimenziót érdemes megemlíteni, amelyek a siker szempontjából jelentősek: irányító bizottság/testület projektkoordinátor 103

104 az egészségügyi és nem egészségügyi szervezeti egységek közötti munka- és felelősség-megosztás. Az irányító testület célja, hogy elvi iránymutatást biztosítson a program végrehajtásához, és a megfelelő szintű támogatást behozza az egyetemvezetés részéről. Bizonyos feladatait a hatékonyság jegyében természetesen delegálhatja ad-hoc létrehozott munkacsoportok számára, illetve szakértőket is megbízhat egy-egy részfeladat megvalósításával. Az iránytó testületben minden fontosabb egyetemi csoportnak képviseltetnie kell magát, így különösen az oktatóknak, a hallgatóknak és az adminisztratív személyzetnek is. Legalább ennyire fontos, hogy az egyetem vezetésében jelentős szerepet játszó testületek is delegáljanak egy-egy tagot, hogy a megfelelő információáramlás biztosított legyen. Ha van rá lehetőség, akkor érdemes bevonni az egyetemnek otthont adó város képviselőjét is, egyrészt azért, hogy megfelelő tájékoztatást kapjon, másrészt pedig azért, hogy így is elősegítse az egyetemen megvalósult fejlesztések ún. spin-off hatásának erősítését. Mindenképpen előnyös, ha az iránytó testület adminisztratív támogatása megoldott. A projektkoordinátor kinevezése egyértelmű jel az egyetem részéről, hogy az egészségfejlesztés kérdését fontosnak tartja. Az ő feladata az irányító testület tájékoztatása, valamint az ott megfogalmazott utasítások végrehajtása (illetve az utasítások végrehajtásáról való gondoskodás). A legszerencsésebb az, ha a koordinátor teljes állásban ezzel foglalkozik (ez egyrészt az egyetem elkötelezettségét mutatja, másrészt hatékonyabbá teszi a munkát), de félállásnál kevesebb időben nem érdemes megbízni senkit. A legszerencsésebb az, ha a koordinátor társadalomtudományi, egészség- vagy környezettudományi háttérrel rendelkezik, és van némi népegészségügyi tapasztalata is. Az intézményen belüli kiválasztás természetesen előnyt jelent. A koordinátort és irodáját mindenképpen az egyetemen belül kell elhelyezni, az viszont másodlagos kérdés, hogy szervezetileg egy tanszékhez vagy a központi adminisztrációhoz kapcsolódik. A lényeg az, hogy a tevékenysége az egész intézményre kiterjedjen. A koordinátor legfontosabb feladatai: az elhatározott cselekvési tervek megvalósítása és koordinálása; az irányító testület tájékoztatása egészségfejlesztési kérdésekben; a projekt láthatóságának fenntartása; más egészségfejlesztő egyetemekkel a kapcsolat fenntartása; az eredmények disszeminálása egyetemen belül és kívül is. Az intézményen belüli és kívüli egészségügyi szolgáltatóknak is fontos szerepük van a program sikeres megvalósításában, elsősorban a szakmai háttér biztosításával. Ilyenek lehetnek például az alábbiak: 104

105 a célcsoportok rendszeres egészségügyi szűrése, állapotfelmérés; az egészségfejlesztési irányok meghatározása; a projekt gyakorlati megvalósításában való közreműködés; közreműködés a kiértékelésben. 8.3 Kimenetek Rendkívül fontos, hogy az egészségfejlesztő egyetemek vitán felül és jól tudják dokumentálni munkájuk eredményességét. Két olyan terület van, ahol ezt viszonylag könnyen meg lehet tenni: a hallgatók és a dolgozók egészségi állapotának javulása; az egészség toposzának integrációja a szervezeti kultúrába, a mindennapi működésbe és az egyetemi szabályzatokba. A fenti két mérés egyszerűnek tűnik, de van két olyan tényező is, ami az objektivitást megnehezíti: egyrészt a népesség egészségi állapota az idő előrehaladtával, valamint a technikai fejlődéssel alapvetően javul; másrészt pedig az egészségfejlesztés egy hosszú folyamat, ehhez viszonyítva a hallgatói tömeg pedig viszonylag gyorsan cserélődik. 105

106 A folyamatok terén az eredmények több szempontból is mérhetőek, a legfontosabbak: Dimenzió az egészségfejlesztés szempontjainak és filozófiájának elsajátítása a szervezetben az egészség ethoszának magasabb szintű megjelenése a szervezetben a felsővezetés támogatásának megszerzése strukturális átalakítások megtörténte (főleg a projektszervezet kialakítása) aktív részvétel az országos és nemzetközi hálózatokban Konkrét kimenet az irányító testületben minden releváns csoport képviselője megtalálható az egyenlőség szempontjait sikeresen érvényesítik a döntéshozatal során megfelelő médiajelenlét házon belül és kívül is hírlevelek éves jelentések az egyetem egészségi profiljának nyilvánossága egyetemi policy -k és mission statementek megfelelő anyagi források biztosítása igényoldalú megközelítés közös fejlesztési célok megfogalmazása egyetértésben kialakított értékelési szempontrendszer új szervezeti keretek kialakítása személyzet továbbképzése külső ügynökségekkel kiépített együttműködések megjelenés más intézmények újságjaiban, hírleveleiben hozzájárulás a hálózatosodáshoz és a hálózatok működtetéséhez (networking), anyagi téren is együttműködések más egyetemekkel régiós és országos szinten nemzeti és nemzetközi konferenciákon való részvétel 106

107 A hatások oldalán szintén fel tudjuk rajzolni ezt a táblázatot: Dimenzió egészséges és fenntartható intézmény politikák egészséges munkakörnyezet egészséges társadalmi környezet az orvosi ellátás javítása az egyéni és társadalmi fejlődés esélyeinek javítása egészséges és fenntartható fizikai környezet az egészségfejlesztés iránti nagyobb akadémiai és laikus érdeklődés jobb kapcsolatok a helyi közösségekkel Eredmény megfelelő vállalati egészségpolitika megfogalmazása és leírása a legfontosabb policy-területeken az egészségfejlesztés szempontjait figyelembe veszik (pl. közlekedés, toborzás, mentális egészség, dohányzás, esélyegyenlőség) egészséges munkakörülmények kialakítása, megfelelő intézkedések életbe léptetése új kommunikációs csatornák kidolgozása, a személyzet bevonásával új létesítmények létrehozása vagy a meglévők hatékonyabb kihasználása (pl. fitness, sport, étkeztetés, stb.) szervezetközi együttműködés a legfontosabb kérdésekben (pl. szexuális úton terjedő betegségek, mentális egészség) a legfontosabb szolgáltatások elérhetőbbé tétele, szükség esetén átalakítása megfelelő mennyiségű és minőségű kurzusok meghirdetése, illetve az azokon való részvételi számok növelése a kerékpározás, gyaloglás és tömegközlekedés arányának növelése etikusan termelt és előállított termékek beszerzése a szemét mennyiségének csökkentése, szelektív gyűjtése, az újrahasznosítás támogatása tanszék- és szervezetközi együttműködés kialakítása az egészségfejlesztés terén új kezdeményezések kidolgozása a közösség bevonására A kimenetek meghatározása után az a feladat, hogy a mérhetőség feltételeit megteremtsük. Erre viszont már ország- és helyszín-specifikus módszereket kell kidolgozni, és a megfelelő indikátorokat kell kifejleszteni, hogy egy hazai viszonyok között is érthető és megvalósítható szempontrendszert kapjunk. 107

108 9. Az egyetemi egészségfejlesztési programok kihívásai, lehetőségei 9.1 A hazai szemléletmódtól való eltérés Jelentős különbség mutatkozik az egészségfejlesztő egyetemek nemzetközi gyakorlata valamint a magyar felsőoktatás mindennapjai között. A jelen elemzésben bemutatott modellek rendszerint alulról építkező, kis építőelemekből összeálló rendszerként kezdtek el kiépülni évtizedekkel ezelőtt. Természetesen volt külső kényszer, vagy inkább motiváció is, hiszen a WHO Egészséges Városok programja globális szinten elérhetővé tette azokat a modelleket és programelemeket, amelyeket az egészségfejlesztő egyetemek esetében is láthatunk. Mégis, a szubszidiaritás elve olyan mértékben érvényesül az általunk bemutatott nemzetközi gyakorlatban, ami Magyarországon legalábbis szokatlan megközelítésnek számít. A külföldi mintákban szinte minden esetben önkéntes résztvevőket találunk az egészségfejlesztő egyetemek kiépítésének kísérletében. Ráadásul sok intézmény nem is aktív minden dimenzióban: többen csak egy-egy területen kezdték meg a beavatkozást. Természetesen találunk néhány olyan csomópontot (pl. a University of Central Lancashire esetében), ahol viszonylag komplex programok zajlanak, azonban mindenképpen meg kell említeni, hogy még ezekben az esetekben is, ahol több éve, komoly módszertani és elméleti háttér mellett zajlik egy-egy projekt végrehajtása, alapvetően kisebb méretekről beszélhetünk, mint az itthoni, tervezett program esetében. A központi irányítás hiánya is rendkívül jelentős eltérés a TÁMOP /1 felsőoktatási alprojektjében tervezett intézkedésekhez képest. Míg itthon egy top-down rendszerben kívánjuk megvalósítani az egészségfejlesztő egyetemek koncepciójának gyakorlati megvalósítását, addig a bemutatott példák esetében maguk az intézmények voltak a változások megindítói, és ők szervezeték meg saját hálózataikat, szakmai kapcsolataikat mind belföldön, mind külföldön. A koncepció befogadásában és céljainak az intézmények általi internalizálásában ez rendkívül komoly különbség: míg a külföldi példák esetében az intézmények önkéntesen, saját lehetséges nyereségüket felismerve léptek be a programba, és igyekeztek annak minél több elemét megvalósítani, addig itthon a jogszabályalkotással és a különféle egyéb szabályzatokkal korlátok közé szorítjuk az intézmények kezdeményezéseit. Mindenképpen nagy figyelmet kell erre fordítani a lehető legnagyobb intézményi szabadság garantálására, mert csak így lehet sikeresen végrehajtani az általunk tervezett programot. Véleményünk szerint a szabályzatalkotás hatásait nem szabad túlértékelni. Sokkal jelentősebb eredményeket várhatunk az intézmények támogató és aktív részvételétől, mint adott esetben a KKK-módosításoktól. A projekt céljaként ezért érdemesebb azt megjelölni, hogy minél több 108

109 intézmény csatlakozzon önként a programhoz, és igyekezzen minél több dimenzióban beavatkozni a belső folyamatokba a siker érdekében. Meg kell említeni azt is, hogy Magyarországon nincsen nagy hagyománya legalábbis az intézmények nagyobb részében az egész egyetem felfogásnak: a hallgatói, oktatói és munkavállalói csoportok sokszor egymással szemben határozzák meg saját identitásukat, miközben a szervezeten belüli bizalom szintje is rendkívül alacsony. Erre a program megvalósításánál kiemelt figyelmet kell fordítani, hiszen a meglévő tapasztalatok szerint az egészségfejlesztési program csak akkor lehet sikeres, ha minden egyetemi csoport rész vesz benne, és az intézkedések koherens rendszerré, az egész egyetemi életet meghatározó folyamattá állnak össze. 9.2 Finanszírozás, fenntarthatóság Mint minden EU-s finanszírozásból megvalósuló fejlesztésnek, az egészségfejlesztő egyetemeknek is szembe kell nézniük a finanszírozás és a fenntarthatóság kérdésével, a projekt-időszak lezárása után is. Az eddigi, felsőoktatási TÁMOP 4-es prioritás körébe tartozó fejlesztési programok eredményességét feltáró vizsgálatnál már láthattuk, hogy a szigetszerű, megfelelő vezetői támogatással nem rendelkező projektek rendszerint legkésőbb a fenntartási időszak végén elhalnak (bár vannak olyanok is, amelyek még a fenntartási időszak vége előtt megszűnnek). Finanszírozási oldalról a jelenlegi program ideje alatt nyilvánvalóan nem lesz probléma az egyes fejlesztésekkel, annak fényében sem, hogy a fejlesztések jelentős része (pl. az e- tananyag fejlesztés) központi beszerzésben kerül megvalósításra. Ugyanakkor a központi fejlesztések mellett mint arra a szervezeti keretekről szóló 7. fejezetben is rámutattunk csak az intézmények megfelelően ellátott és felhatalmazott munkatársai tudnak megfelelően közreműködni az egészségfejlesztő egyetem céljainak megvalósításában. Őket viszont valamilyen módon anyagilag is el kell ismerni, ami, figyelembe véve a felsőoktatási intézmények anyagi helyzetét jelentős akadálynak bizonyulhat majd a program megvalósítása és fenntartása során. Erre mindenképpen figyelmet kell majd fordítani, ugyanis a kulcsemberek és a felsővezetés támogatásának a hiányában az egészségfejlesztési programok nem lehetnek sikeresek. A tervezett programban meg kell találni az egyensúlyt a központi és a helyi kezdeményezések között. A meglévő nemzetközi hálózatokban ugyanis alapvetően az alulról építkező modell a meghatározó, ahol a regionális/országos szint inkább csak a tapasztalatcsere és a networking terén jut szerephez. Ennek megfelelően a programok finanszírozása is intézményi keretből, saját költségvetésből történik. Ennek megfelelően egy központi programban alaposan át kell 109

110 gondolni a rendelkezésre álló források elosztását, valamint azok intézmények, programtípusok közötti felosztását. A fenntarthatóságot jelentős mértékben befolyásolja az is, hogy az egyes intézmények mennyire érzik maguknak a projekteket. Ismét csak azt tudjuk aláhúzni, hogy külföldön ezek a programok rendszerint intézményi kezdeményezésre indultak el, egy, az itthonihoz hasonló modellt még nem hozott létre az egészségfejlesztő egyetemek eddigi történetében. Éppen ezért lesz érdekes kihívás a program fenntartása a projekt vége után, de bízunk benne, hogy megfelelő tervezéssel és támogatással az intézmények meggyőzhetőek arról, hogy érdemes fenntartaniuk ezeket a programokat a támogatási időszak végeztével is. 9.3 Mérhetőség A méréseket több dimenzióban is meg lehet valósítani, a rövidtávú eredmények pedig már a projekt végén is érzékelhetőek lesznek. Ugyanakkor az egészségfejlesztés jellegéből adódóan az igazi hatások csak évek múlva, a jelenlegi projekt lezárultával jelentkeznek majd, ráadásul ezekre is igaz lesz, hogy bár egyes programelemek pozitív beavatkozást jelenthettek az egyének életútja során, számos olyan más faktort is számításba kell venni, amelyek nem feltétlenül a jelenleg megvalósítani tervezett program hatásaiként jelentkeznek majd. Intézményi teljesítmény mérése Az intézmények esetében a korábbi fejezetekben részletesen bemutattuk, hogy melyek a legfontosabb beavatkozások, amelyek végrehajtása az egészségfejlesztő egyetemi cím elnyerésének feltétele lehet. Az intézmények esetében a legtöbb eredmény jól mérhető: a szabályzatokban átvezetett módosítások, az új építkezéseknél érvényesített egészségfejlesztési szempontok, vagy éppen az újonnan megszervezett sportolási lehetőségek száma jól mérhető, azonnal jelentkező eredményei lehetnek az egészségfejlesztő egyetem programjának. Ugyanakkor itt is el kell mondani, hogy a szabályzatok megalkotását sok esetben nem követi valódi változás, a felkínált sportolási lehetőségeket lehet, hogy nem használják ki kellő mértékben az oktatók és a hallgatók, vagy éppen valamilyen külső ok miatt kell érvényesíteni egy-egy intézkedést (pl. a beltéri dohányzási tilalom bevezetése, ami egy már most is, az intézmények közreműködése nélkül véghezvitt egészségfejlesztési beavatkozás). 110

111 Hallgatói és dolgozói egészségi állapot mérése Itt alapvetően két módszerről beszélhetünk: az igazi, orvosi felmérésekről, valamint a kérdőívezésről. Az orvosi szűrések, felmérések meg tudják mutatni, hogy egy-egy egészségfejlesztési beavatkozás milyen hatással volt az intézmény polgárainak egészségi állapotára. Itt igazán jó referencia-csoportot a dolgozók jelenthetnek, hiszen a hallgatók rendszerint igen gyorsan (legalábbis egészségfejlesztési órával mérve), néhány év alatt bekerülnek a rendszerbe, és hamarosan ki is kerülnek onnan. A hallgatói mérések így tehát saját korcsoportjukon belül lehetnek relevánsak (adott, egészségfejlesztő egyetemen végzett hallgatók egészségi állapota milyen eltérést mutat más, nem egészségfejlesztő egyetemen végzettek egészségi állapotával, illetve összehasonlítás az alacsonyabb végzettségűekkel). Az oktatói-dolgozói oldalon kevésbé nehézkes ez a kutatás, ugyanis elvileg minden munkavállalónak évente kötelező munkaorvosi vizsgálaton kell részt vennie, így ezek eredményei (pl. krónikus betegségek, vérnyomás, alkoholfogyasztás, stb.) regisztrálhatók és idősorosan is megfigyelhetők. A hard evidence mellett természetesen nem hagyhatjuk figyelmen kívül a kérdőíves felmérések jelentőségét sem. Ugyanakkor az önbevallós kérdőívek nem biztos, hogy teljesen megbízhatóak. Többször előfordult ugyanis, hogy az alanyok alapvetően rosszul mérték fel például az alkoholfogyasztásuk mértékét, valamint később rosszul vagy pontatlanul emlékeztek arra, hogy egy adott időszakban mennyi alkoholt fogyasztottak. Éppen ezért ezekkel a kérdőívekkel óvatosan kell bánni, szerepük ugyanakkor mégis megkérdőjelezhetetlen. Feltételezve, hogy a hibaarány minden esetben hasonló, a kérdőívezés viszonylag kis anyagi ráfordítással is lehetővé teszi a hallgatók és az adminisztratív személyzet egészségi állapotának megismerését, illetve annak nyomon követését. A kérdőívezés akkor is hasznos lehet, ha az egészségfejlesztő egyetem marketingtevékenységét, illetve a helyi közösségekkel kialakított kapcsolatait vizsgáljuk. A megfelelő célcsoport kiválasztásával felmérhetjük az intézmény erőfeszítéseinek hatékonyságát, illetve visszajelzést kaphatunk azok eredményességéről is. 111

112 Hallgatói jóllét mérése Mind közül talán a hallgatói jóllét mérése a legnehezebb kérdés, amit az egészségfejlesztő egyetemek esetében vizsgálni lehet. A jóllét ugyanis egy komplex fogalom, aminek fogalmáról a tudományos közbeszéden belül sincsen megegyezés. Valószínűbbnek tartjuk ezért, hogy a hallgatói jóllét mutatóját sok egyéb indikátorból szintetizálva lehet majd létrehozni, ennek meghatározására azonban a nemzetközi gyakorlatban nem találtunk releváns példákat. 9.4 A multiplikátor-hatás mérhetősége Annak ellenére, hogy a multiplikátor-hatás szinte mindegyik átfogó, az egészségfejlesztő egyetemek gyakorlatával foglalkozó műben megjelenik, valójában ennek mérhetőségéről szinte semmilyen információ sem áll rendelkezésére. Általánosan elfogadott tézis az egészségfejlesztés elméletében, hogy az egészségfejlesztő egyetemek egyik legfontosabb feladata, hogy az ott tanuló és dolgozó emberek a megszerzett tudást hazavigyék, és saját közösségükben (család, barátok, helyi közösségek, stb.) tovább terjesszék. Ugyanakkor arról, hogy ez hogyan működik, miként lehetséges és milyen módon mérhető, már annál kevesebb információ áll rendelkezésre. A konvencionális bölcsességek szintjén túl (miszerint az egészségfejlesztés jó, és a magasabban végzettek munkahelyi és egyéb vezető szerepük miatt hatékonyabban tudják közvetíteni ezeket az értékeket) a feldolgozott irodalomban nincsen adatokkal is bizonyítva, hogy a multiplikátor-hatás létezik, és ha igen, akkor pontosan mit is takar. Ugyanakkor az, hogy a multiplikátor-hatás ennyire meghatározza az általános gondolkodást, mindenképpen figyelemre és vizsgálatra méltó. A projekt megvalósítása során érdemes lenne foglalkozni annak kérdésével, hogy milyen eszközök segítségével lenne mérhető a multiplikátor-hatás, illetve meg lehetne vizsgálni azt is, hogy miként lehetne az egyetemisták hatását mérni ebben az esetben. 9.5 A célcsoport meghatározása A célcsoport meghatározásánál elsősorban a komplex megközelítést (akár úgy is, mint a whole school approach -ot) szeretnénk hangsúlyozni. A hazai beavatkozások előszeretettel koncentrálnak egy-egy jól körülírható célcsoportra, mint például a közgazdaságtan-szakos hallgatók, vagy a hatvan évnél öregebb, szívpanaszokkal küzdő professzorok. Ezek a lehatárolások kényelmes megvalósítást garantálnak, hiszen csak néhány helyen kell beavatkozni, az eredmények pedig könnyen és gyorsan mérhetővé válnak. 112

113 Véleményünk szerint az egészségfejlesztő egyetemek esetében alapvetően más módon kell megközelíteni a kérdést. A WHO dokumentumaiból kiindulva, a meglévő gyakorlatot áttekintve elmondhatjuk, hogy az egészségfejlesztő egyetem lételeme a komplexitás, a teljességre törekvés, valamint az egyetemek harmadik küldetésének tudatos kihasználása. Nem csak az egyetemen belüli, hanem az azon túli célcsoportokra is gondolni kell erre egyébként a projekt kísérletet is tesz a multiplikátor-hatás bevezetésével, illetve főleg a tanár-szakos hallgatókra történő koncentrálással. Nem szabad azonban csak a hallgatói beavatkozások szintjén megmaradni: az egészségfejlesztő egyetem esetében ugyanis legalább ennyire fontos az oktatói és adminisztratív személyzet egészségi állapotának javítása. Vannak olyan országok (pl. Németország is részben ilyen), ahol az egészségfejlesztő egyetemet egyfajta munkavédelmi fejlesztésként fogják fel, és ezt támasztja alá az EU OSHA megközelítése is. Ezekben a megközelítésekben nem annyira a hallgatók, hanem inkább a dolgozók vannak középpontban és jogosan az ő egészséges munkakörnyezetük biztosítása az egyik legfontosabb cél (pl. kevesebb hiányzás, egészségesebb dolgozók, nagyobb elégedettség, nagyobb munkaerőmegtartási képesség). A fenti, oktatókra és más dolgozókra koncentráló megközelítés Magyarországon még nem annyira került előtérbe. A jelenlegi áttekintés és a projektterv is elsősorban a hallgatói szintű beavatkozásra (továbbképzés, tananyagfejlesztés, KKK-reform) koncentrál, miközben legalább ennyire fontos az oktatói és kiszolgáló személyzet egészségfejlesztése is. Végső soron ők azok, akik a leghosszabb ideig az intézményben vannak, és akik személyes példájuk keresztül is megmutathatják, hogy milyen előnyökkel jár az egészséges életmód, valamint az egészségfejlesztő hozzáállás (itt szeretnénk visszautalni a 3.3. alfejezetben említett Bourne Community College példájára). Ezt a célcsoportot viszont nem lehet a KKK-reformmal, a tananyagfejlesztéssel, vagy éppen a kötelezően elvégzendő modulokkal megfogni, rájuk egy alapvetően eltérő, inkább a munkaegészségügy (meglehetősen alulbecsült) szempontjából közelítő megközelítést lenne érdemes alkalmazni. Jelenleg nem látszik megoldottnak a dolgozók elérése, és bevonása az egészségfejlesztő egyetem programjába. Közvetetten persze ők is megjelennek (pl. a sportolási lehetőségek számának emelésében), azonban mindenképpen amellett szeretnénk érvelni, hogy a mostani program ne csak a hallgatókra és a fiatalokra, hanem az oktatókra, egyéb dolgozókra, az idősebbekre is fordítson figyelmet, még akkor is, ha ez más jellegű, mélyebb beavatkozásokat igényel a program és a projekt végrehajtói részéről. 113

114 A célcsoportok meghatározásánál figyelembe kell venni az egyetemek harmadik küldetését is, ami az egészségfejlesztő egyetemek esetében többször is meghatározásra került. A legtöbb dokumentum szerint az egészségfejlesztő egyetemeknek kifejezett feladatuk a szűkebb és tágabb közösségük megszólítása, bevonása és az értük való felelősség viselése is. Ennek okát nem nehéz belátni: a városokban működő felsőoktatási intézmények olyan jelentős gazdasági és kulturális központot jelentenek, amelyek meghatározzák az adott város elitjének életét és mindennapjait. Ez a kisebb városok vonatkozásában még inkábbigaz. Éppen ezért fontos, hogy az egészségfejlesztő egyetemek minél jobban kibővítsék társadalmi kapcsolataikat, és igyekezzenek minél több nem egyetemi polgárt is megszólítani működésük során. 9.6 A KKK-reform A képzési és kimeneti követelmények átírása fontos lépés az egészségfejlesztés folyamatában, azonban az egészségfejlesztő egyetemnek csak egy nagyon kis beavatkozási területét jelenti. Mint korábban láthattuk, a szabályzatalkotás szükséges előfeltétele a fejlesztéseknek, de a legritkább esetben maga a végcél. A KKK-reform kapcsán azt emelnénk ki, hogy az eddig áttekintett nemzetközi gyakorlat alapján nem látszik hasonló kezdeményezés (amikor a kurzus felépítésének átalakítás történt, akkor rendszerint az egészségfejlesztéshez szorosan kötődő, vagy valamilyen orvosi jellegű képzésről volt szó), másrészt nem szabad túlbecsülni a jogszabály-módosítás hatását sem, ugyanis az intézmények mindig nagy leleményességet mutattak ezen szabályozások kreatív megkerülése terén. 114

115 10. Adaptálható jó gyakorlatok, iránymutatások Beavatkozási területek (A brit modell, University of Lancashire) Policy Itt az elsődleges cél az, hogy az egészségfejlesztés elveit a szabályzatokba is beillessze az egyetem, így garantálva azok érvényesítését a mindennapi munka során. Vállalati egészségpolitika: ennek célja elsősorban az, hogy a fejlesztési alapelveket megfogalmazza, és közös víziót alakítson ki az elérendő célok területén. Az egyetemek általában rendkívül szabályozott közösségek, így bármilyen változás eléréséhez szükséges egy olyan szabályzat elfogadása, amely világosan meghatározza a célokat, a hatásköröket és azokat az eszközöket, amelyeket fel lehet használni az egészséges egyetem létrehozásához. Egészséges szabályzatok fejlesztése: az egészséget közvetlenül is érintő szabályzatok után a következő lépés az összes szabályzat egészségfejlesztővé tétele. Az Ottawai Charta is megfogalmazza, hogy az egészségfejlesztést nem csak a szűken vett egészségügyben, hanem az egész társadalomban, horizontálisan is el kell terjeszteni. Ennek egyik eszköze, hogy az egészségfejlesztés elveit minden egyetemi szabályzatba megpróbálják beépíteni. A kábítószer-használattal kapcsolatos eljárásrend: ez egy egészen konkrét eljárásrend arra az esetre, ha az egyetem valamely polgára kábítószert használna, vagy kapcsolatba kerülne ezekkel a szerekkel. Először a kulcsembereknek szerveztek egy tréninget, majd itt megállapították, hogy mely területekre terjed ki a droghasználat (jogi, egészségügyi, oktatási, stb. kérdések), és hogyan kell bevonni az intézmény különböző ágazatait ennek sikeres kezelésébe. Természetesen nyilvánvaló, hogy a hallgatók mindig is használtak, használnak és használni is fognak különböző tudatmódosítókat, az egyetemnek azonban kötelessége felvenni a kesztyűt. Amellett, hogy az intézmény hivatalosan a zéró toleranciát hirdeti, ugyanakkor valamilyen módon kezelnie kell azt is, hogy a hallgatók és a dolgozók ennek ellenére is élni fognak a szerekkel, a helyzet kezelését tehát praktikus oldalon is meg kell oldani. Az eljárásrend ezt az ellentmondást kívánta feloldani. 115

116 Hallgatói képességfejlesztés A szabályzatok után következhet a hallgatói készségfejlesztés. Mivel az egyetem egyik terméke a hallgató, az ő fejlesztésük kiemelt cél. Az elsődleges feladat a hallgatók aktivizálása, egészségtudatosságuk kifejlesztése annak érdekében, hogy egyrészt ne kelljen állandó felügyeletet gyakorolni felettük, másrészt hogy aktívan bevonják őket is az egészségfejlesztési célokba, az egyetemi évek alatt és után is. Támogató szervezetek fejlesztése: ez az egyik legköltségesebb beavatkozás, hiszen minden olyan szervezeti egységben, ami a hallgatók ellátásával foglalkozik ki kell építeni a megfelelő kapacitásokat, hogy a fiatalok jóllétét növelni lehessen. Természetesen vannak olyan tényezők, amelyek az egyetem hatáskörén kívül esnek pl. a tandíj bevezetéséből adódó anyagi nehézségek de fontos, hogy az egyetem a tágabb egészségi meghatározók körében is igyekezzen beavatkozni és csökkenteni a kockázatokat. Touch kortárs segítő projekt: elsősorban a biztonságos szex és a droghasználat ügyében jött létre a csoport, ami hihető és személyes történetek segítségével próbálja meg a hallgatókat érintő egészségi kockázatokat csökkenteni. A program rendkívül népszerű lett, és egyre több önkéntest is foglalkoztat. A kortárscsoportok szerepét a hallgatói fejlesztésben mindenképpen érdemes kiemelni, mert hatékonyságuk megfelelő módszertan és vezetők esetében jelentősen meghaladja a frontális képzés hatékonyságát. Munkahelyi légkör átalakítása Fontos, hogy az egyetem egy támogató és egészséges munkakörnyezet legyen, hiszen az intézmény nem csak a hallgatókból, hanem az oktatókból és a kiszolgáló személyzetből is áll. Ágazatok közötti szinergiák kialakítása: itt elsősorban az egyes szervezeti egységek munkatársainak jóllét-növelése a cél a meglévő jó gyakorlatok megosztása és az együttműködés segítségével. A saját területükön vezető szerepet játszó szervezeti egységek a tapasztalat-megosztással és a dolgozók készségeinek multiplikálásával jelentős eredményeket érhetnek el a nem hallgatói oldalon is. Támogató rendszerek: a HR, munkavédelem és élelmezés terén is fontos, hogy az egészségfejlesztés követelményei megjelenjenek. Kézikönyvek: az önsegítést támogató projekt, ami lehetővé teszi a munkatársak számára is, hogy önfejlesztő módszerek segítségével tudatosan és egészségesebben 116

117 éljenek. Végül két könyvecske született, ami férfiakra és nőkre lebontva tartalmazza a legfontosabb ajánlásokat. Fizikai környezet átalakítása A fizikai környezet jelentősen befolyásolja az egyéni jóllét-érzést és a konkrét fizikai egészséget is. Ennek fejlesztése szintén fontos feladat, amit az alábbi eszközökkel igyekeznek elérni: Épület-tervezés: munkacsoportot alakítottak annak érdekében, hogy a felújítások és új beruházások során minél jobban szem előtt legyenek az egészségi, ergonómiai szempontok. Ezen kívül a campus tetszetősségére és zöldségére is törekednek, belátva azt, hogy egy kellemesebb munkakörnyezet kevésbé terheli meg a dolgozókat is. Közlekedés: a dolgozókat igyekeznek rávenni, hogy minél kevesebbszer használják az autójukat, és inkább környezetbarát módon járjanak be az egyetemre. Étkezés: itt meglehetősen egyértelmű, hogy az egészségi és fenntarthatósági szempontokat hogyan lehet érvényesíteni. Pénzügyek: a beszerzéseket úgy szeretnék átalakítani, hogy minél több környezetbarát eszközt vásároljanak. Oktatási fejlesztések Itt elsősorban az a kérdés, miként lehet integrálni az egészségfejlesztés elemeit a képzési programokba. A pontos beavatkozások megtervezéséhez egy munkacsoportot állítottak fel, amely a legfontosabb kompetenciákat szeretné bevezetni a formális képzésbe. Kulcsképességek: itt elsősorban azoknak a kompetenciáknak az átadása a feladat, ami képessé teszi a hallgatókat saját életük kontrollálására, és a képzési időn túl is kifejti hatását. Olyan módon kell a tudást átadni, hogy a szemléletmód is rögzüljön, így a végzettek saját közösségeiket is át tudják majd alakítani az egészségfejlesztési szempontok szerint. Egészségfejlesztés: fontos felhívni a figyelmet az egészségi kockázatokra, ezzel is tudatosítva a teendőket az egészségfejlesztési kompetenciák terén. Ezeket a kompetenciákat számtalan képzésbe be lehet építeni a HR-től egészen a fényképészetig. Kutatások: itt elsősorban az a feladat, hogy a hallgatói kutatásokat az egészség- és közösségfejlesztés felé irányítsák. 117

118 A tágabb közösség bevonása A helyszín-alapú megközelítés egyik csapdája, hogy túlságosan is arra az intézményre koncentrálunk, amit meg akarunk változtatni, miközben legalább ennyire fontos lenne a tágabb környezet alakítása is. Közösségi tudástár: az egyetemen végrehajtott egészségfejlesztési akciókat elérhetővé kell tenni a külvilág számára is, ezzel is átadva a jó gyakorlatokat. Partnerség: minden támogatást meg kell adni azoknak a közösségeknek, akikkel közösek az egyetem céljai, és az intézményben felhalmozott tudást a másik közösség is hasznosítani tudja. Visszacsatolási lehetőséget is biztosítani kell. Oktatási kapcsolódások: több olyan program is van, amely kapcsolódhat az egyetemen zajló oktatási tevékenységhez, ezekkel mindenképpen kapcsolódási pontokat kell keresni. Nemzeti és nemzetközi együttműködés: az összegyűlt jó tapasztalatokat minél több helyen meg kell osztani, és fel kell hívni a figyelmet az egészségfejlesztés fontosságára. A stratégiai terv fontossága (INTA, Universidad de Chile) Pszichoszociális környezet Az egészséges egyetem elősegíti a hallgatók tanulását és a személyzet hatékonyabb munkavégzését, javítja az egyetemi polgárok közérzetét, és ezáltal növeli az egyetemi közösség jóllétét. Ebben a dimenzióban elsősorban a normális és együttműködő emberi kapcsolatok, valamint a megfelelő környezet kialakítása az elsődleges feladat. A legfontosabb kérdések, amelyekkel foglalkozni kell: stressz és annak elviselése: a hallgatói és az oktatói oldalról is rendkívül fontos, komoly betegségek kialakulása is megelőzhető egy támogató, motiváló környezet kiépítésével felelős szexuális élet: nem csak az egészségi oldalról (STD) fontos, hanem az egyéni személyiségfejlődés és a megfelelő önkép kialakulásában is fontos szerepet játszik egy olyan egyéni életszakaszban, amikor a hallgatók jelentős változásokon és fejlődésen mennek keresztül interperszonális kapcsolatok fejlesztése, a káros viselkedésmintákkal való foglalkozás: az egyetemeken (főleg a campus-jelleggel működő intézményekben) jelentős problémát jelenthet, hogy olyan emberekkel kell együtt élni hosszabb ideig, 118

119 akikkel esetleg nem olyan könnyű jó kapcsolatokat kiépíteni (Magyarországon ez a kollégiumok esetében alakulhat ki elsősorban). Éppen ezért fontos, hogy a hallgatók együtt tudjanak működni egymással, és az esetleges konfliktusaikat megfelelő módon tudják rendezni. megfelelő kommunikációs- és konfliktuskezelési-stratégiák kidolgozása és alkalmazása az egészséges étkezés és a testmozgás kultúrájának megerősítése azoknak a kockázatoknak a csökkentése, amelyek alkohol-, dohányzási- és drogproblémákat okozhatnak. Környezeti feltételek Fizikai környezet: egyértelmű, hogy jelentős mértékben meghatározza az egyetemen dolgozó és tanuló emberek közérzetét és mindennapjait. A legjellemzőbb lehetőségek itt a megfelelő külső környezet kialakítása (gyaloglást és kerékpározást támogató terek kialakítása), a mozgásukban korlátozottak számára megfelelő létesítmények felépítése, de akár a nyilvános telefonok vagy a mosdók beépítési magasságának átgondolása annak érdekében, hogy az emberek többsége kényelmesen, görnyedés nélkül használni tudja őket. Szintén fontos a tágas belső tér, valamint a fenntartható és energiatakarékos épületek tervezése és megvalósítása, valamint az átépítések során is érdemes törekedni erre. Rekreáció: természetesen az egészségfejlesztő egyetem nagy figyelmet fordít a testmozgásra mind az oktatók, mind a hallgatók, mind pedig az adminisztratív személyzet körében. Étkeztetés A kiegyensúlyozott táplálkozás a rendszeres testmozgás mellett fontos szereppel bír az egészségfejlesztő egyetem kiépítése során. A megfelelő táplálkozás nem csak az egyéni közérzetet javítja, de a termelékenységet és a hatékonyságot is növeli. A legjellemzőbb beavatkozások az étkeztetés területén: az egészséges étkezés elvi megalapozása a megfelelő kurzusokon történő oktatás és tréningek segítségével az egészségesebb ételeket kínáló büfék támogatása, az egészségtelen ételeket áruló büfék korlátozása, adott esetben megszüntetése vonzó és változatos ételkínálat kialakítása 119

120 megfelelő mennyiségű idő biztosítása a nyugodt étkezésekhez (órák közötti szünetek tervezése során) természetes és egészséges italkínálat kialakítása az oktatók és hallgatók által leginkább használt közös helyiségekben, étkezőkben a kihelyezett automaták egészségesebb ételekkel és italokkal való feltöltése az összes közös helyiségben vízautomaták kihelyezése Kezdő lépésként az is megfelelő lehet, ha a kínálat bővítésével a már meglévő büfék kínálatát egészségesebbé ételekkel bővítik. Ebben az esetben az átállás az egészségesebb étkezésre önkéntes, és nem kell olyan jelentős elutasításra számítani a célcsoport részéről, mintha az egyik napról a másikra teljesen lecserélnék a kínálatot. Megfelelő átmeneti időszakot kell biztosítani annak érdekében, hogy az egészségesebb étkezésre történő átállás valóban megfelelően internalizált elvek alapján, önkéntes alapon mehessen végbe. A siker szempontjából létfontosságú a büfék és menzák átalakítása. A legtöbb esetben egyébként a lehetőség különösebb átalakítások nélkül is rendelkezésre áll, csak más típusú ételeket kell behozni az egyetem falain belülre. Amennyiben egy egészséges menüt kívánunk kialakítani, a legfontosabb megfontolások a következők lehetnek: salátabár létrehozása a heti menüben megfelelő mennyiségű halat és zöldségeket tartalmazó fogások kínálata az olajban sütés alternatíváinak kidolgozása megfelelő választási lehetőségek kidolgozása, hogy olyan ételeket lehessen venni, amelyek egyszerre egészségesek, és a szükséges tápanyagokat is tartalmazzák Testmozgás A testmozgás hiánya a kutatások szerint jelentős egészségi kockázatokkal jár, magas vérnyomást és kardiovaszkuláris megbetegedéseket okoz, cukorbetegséghez és rákhoz is vezethet. Ezzel szemben a rendszeres edzés csökkentheti a stresszt, megelőzheti a depressziót, valamint a túlsúly csökkentésén keresztül is hozzájárul az életminőség javításához. Az egészségfejlesztő egyetemeknek itt is több lehetőségük nyílik a beavatkozásra: az aktív életmód propagálása minden lehetséges eszközzel (plakátok, előadások, kurzusokba beépített modulok) 120

121 a már meglévő szervezetek megerősítése (klubok, sportegyesületek, hallgatói és oktatói öntevékeny csoportok támogatása) a mozgás támogatása az intézményen belül: lépcsők használatának ösztönzése, biciklisbarát munkahely kialakítása, stb. rendszeres sportolási lehetőségek biztosítása a hallgatók, az oktatók és a személyzet részére a meglévő infrastruktúra jobb kihasználása, szükség esetén új létesítmények építése, bérlése a meglévő programok minél szélesebb körű disszeminációja A drog- és alkoholfogyasztás, valamint a dohányzás visszaszorítása A fenti problémák adják a felsőoktatási egészségügyi viták és beavatkozások jelentős részét, többek között azért, mert ezek esetében a legnagyobb a hallgatókra és az oktatókra leselkedő kockázat. A nehézséget az jelenti, hogy a teljes tiltás egyszerre lehetetlen és népszerűtlen, azonban valamit mindenképpen kezdeni kell ezekkel a jelenségekkel is. Alkohol- és drogfogyasztás A nemzetközi kutatások szerint a legnagyobb alkoholfogyasztók a huszonévesek, közülük is a legtöbb kockázati tényező a férfiakat érinti. Az oktatás területén a túlzott alkohol- és drogfogyasztás először tanulási, majd személyiségfejlődési és egészségügyi nehézségeket, problémákat okoz. A hatékonyság szintén csökken, ami az egész egyetemi közösségre is hatással van. Az intézményeken belül több olyan tényező is van, amely a rendszeres fogyasztás felé tereli a fiatalokat: rossz önismeret, alacsony önbecsülés munkahelyi/tanulási stressz, a legális és illegális tudatmódosítók könnyű elérhetősége a megelőzési és beavatkozási programok hiánya intézményen belüli feketekereskedelem a fogyasztást támogató/elnéző intézményi kultúra túlságosan magas követelmények Mindenképpen fontos, hogy az egyetemi szabályzatok egyértelműen tiltsák az intézményen belüli alkoholfogyasztást, különben a helyzet nem lesz kezelhető. Kivételeket persze lehet tenni (egyetemi ünnepségek, nagy hallgatói rendezvények), de alapvetően meg kell akadályozni, hogy az intézményen belül lehetőség legyen alkoholt és kábítószereket 121

122 fogyasztani. A tiltás különösen lényeges a közösségi terek esetében, ahol a deviáns viselkedések egymást erősíthetik. Egy chilei kutatás ennek kapcsán az alábbi kockázati tényezőket állapította meg: szinte mindenhol hozzáférhetőek a tudatmódosító szerek (jellemzően alkohol), még az egyetemi kollégiumok épületén belül is nincsenek világos intézményi stratégiák a tudatmódosítók használatának visszaszorítására a tanév során több olyan rituális rendezvény van, ahol a cél maga az ivás/droghasználat a kábítószer-kereskedelem szinte akadálytalanul folyik a legtöbb felsőoktatási intézményben Az egyetem falain belül tehát mindenképpen tiltani kell az alkoholfogyasztást, azon kívül pedig a felelős fogyasztásra kell bátorítani és oktatni/szoktatni a hallgatókat és oktatókat egyaránt. Dohányzás A dohányzásról való leszokáshoz erős egyéni és társadalmi elkötelezettségre van szükség. A munka négy fontos lépéssel kezdődik: ki kell alakítani a dohányfüst-mentes területeket meg kell védeni a nemdohányzókat támogatni kell a dohányzásról való leszokást, és meg kell változtatni a dohányzás társadalmi elfogadottságát Ugyanakkor tény, hogy ezeknek a lépéseknek a megtétele még egy egyetemi környezetben is igen nehéz, és jelentős ellenállást válthat ki az összes érintettből. 122

123 A WHO ajánlásai: a beavatkozási mátrix Beavatkozási dimenzió Információ és tanácsadás az egyéni viselkedés függvényében Kurzusok Szolgáltatások Létesítmények Szabályzatok beszédek, filmek, szemináriumok megtartása a legfontosabb egészségi kockázatokról kiállítások, rendezvények, információs csomagok összeállítása a egészségfejlesztésről hely és erőforrások biztosítása a programok végrehajtásához az egyéni kockázatok (dohányzás, étkezés) csökkentése szabályozásokkal személyes egészségi tanácsadás, ami az életmódváltást támogatja szerepjáték és csoportmunka a kortárscsoportnyomás és az egészség társadalmi skilljeinek témájában az önfejlesztés támogatása helyszín biztosítása a csoportfoglalkozásokhoz a változáson keresztülmenő személyzet támogatása adminisztratív beavatkozások olyan kutatások és projektek, amelyek az egyetemen belüli egészségfejlesztés lehetőségeit tárják fel információcsere az egészséges egyetem fejlesztésének ügyében az egészséges egyetem megjelenítése a campuson (plakátok, jelzések, stb.) a hallgatók és dolgozók egyetértését bíró egyetemszintű szabályozások kidolgozása és elfogadása közösségfejlesztés nyilvános kurzusok az egészségfejlesztésről, a helyi közösség bevonása találkozók, fórumok, egyéb rendezvények, ahol az egyetemi közösséget be lehet vonni és meg lehet szólítani a hely és az erőforrások többszörös felhasználása: az egyetem megnyitása a helyi közösség előtt az egészségfejlesztés mint ethosz kommunikálása az egyetem külső kommunikációja során A minősítési rendszer (a német tapasztalat alapján) 1. Az egyetem egy lakó- és munkahely, ezért a helyszín-alapú megközelítést kell alkalmazni. Ez a nézőpont elsősorban az Ottawai Chartából és a Jakartai Nyilatkozatból vezeti a legfontosabb teendőket és kritériumokat: a. A helyszín-alapú megközelítés részeként: i. a szervezetet egységes egészként kell kezelni, így a beavatkozási programoknak nem egyedi, izolált entitásoknak, hanem összefüggő rendszernek kell lenniük; ii. az egészségfejlesztést a szervezeti kultúra részévé kell tenni; 123

124 iii. az egyetemen lévő emberek minden csoportját (oktatók, adminisztratív és kiszolgáló személyzet, kutatók, hallgatók) be kell vonni; iv. a munka és a tanulás egyaránt fontos az egyetemen belül, valamint ügyelni kell arra is, hogy az egészségfejlesztés csak a társas kapcsolatok fejlesztésével együtt lehet sikeres. b. A legfontosabb beavatkozási pontok: i. fizikai környezet (pl. épületek, campus elrendezése, klimatizálás, bútorok, stb.) ii. munka és tanulókörnyezet (hatékony időfelhasználás, szabályozott tanulási folyamatok, csapatépítés, stb.) iii. társadalmi környezet (pl. kommunikáció kultúrája) iv. szolgáltatások (tanácsadás, étkeztetés, kulturális és sportolási lehetőségek/szolgáltatások, óvoda, stb.) v. egyéni szint (pl. egyéni felkészítés az egészségfejlesztés terén). 2. A WHO által is elfogadott, Aaron Antonovsky által kidolgozott szalutogenezismegközelítést kell alkalmazni. Ez azt jelenti, hogy az egészségfejlesztés nem a betegség elkerülésére, hanem az egészség támogatására és megerősítésére koncentrál. Előbbi egy komplex társadalmi kérdésként kezeli az egészség ügyét, utóbbi pedig a tisztán orvosi (pathogenezis) szemléletű, beavatkozásra és betegségre koncentráló koncepció, ami a német szakértők szerint nem előremutató. A szalutogenezis ezzel szemben nem gondolja azt, hogy az egészség és a betegség egymást kölcsönösen kizáró fogalmak: inkább úgy tartja, hogy a betegség és az egészség ugyannak a spektrumnak a két szélén helyezkedik el, így közöttük végtelen számú átmeneti minőségi állapot is létezhet. Az egészségi állapot egy dinamikusan változó helyzet az egészségügyi kockázatok és erőforrások, az egyén és a környezet között. A szalutogenezis-modell megfelelő alkalmazásához több szinten is beavatkozás szükséges: a. az egyén szintjén (pl. egészségügyi műveltség bővítése) b. a csoportok szintjén (visszacsatolás és megerősítés az egyéni tanulásra) c. a szervezet szintjén (pl. egészségfejlesztő munkarend kialakítása) d. a megfelelő vezetői készségek és az oktatás szerepének erősítése e. a konstruktív kommunikáció támogatása f. egészségfejlesztő fizikai környezet kialakítása. 124

125 3. Logikus beavatkozási szint lehet a megfelelő szabályozók, belső irányelvek és utasítások létrehozása, amelyek segítik az egészségfejlesztő gondolkodás terjedését az adott szervezetben. Mindenképpen szükséges azonban, hogy a vállalásokat ellenőrizni lehessen, és az előrehaladás mérhető legyen, ezért célszerű indikátorokat meghatározni, amelyek segítségével folyamatosan ellenőrizni lehet a szervezet teljesítményét. Ezek között több olyan intézkedés is lehet (pl. teljes dohányzási tilalom az adott intézmény vagy létesítmény területén belül), amelyeket a megfelelő érdekvédelmi szervezetekkel is egyeztetni kell. 4. Az egészségfejlesztő egyetem az összes érdekcsoportot bevonja a közös munkába és a program kialakításának folyamatába. Ezen kívül mind az oktatás, mind a kutatás területén érvényesíteni kell az egészségfejlesztés elveit. A több, eltérő összetételű és változatos méretű célcsoport megszólítására és bevonására több beavatkozási pont is rendelkezésre áll: a. általános testnevelési és tudatos étkeztetési programok b. az egészségfejlesztési szempont beépítése a kurzusok legszélesebb kínálatába c. megfelelő tanácsadás és szociális támogatás biztosítása d. ergonomikus és biztonságos munkahelyek kialakítása e. a termek, épületek és közösségi terek egészségfejlesztő kialakítása f. az egészségfejlesztés számára a megfelelő mennyiségű és minőségű kommunikációs eszközök és csatornák biztosítása. 5. Szükséges egy irányító testület felállítása, ami folyamatosan nyomon követi az egészségfejlesztési elvek érvényesülését az egyetem rendszerének megújításában. Ennek a testületnek a felállítása egyben az intézmény hosszú távú elkötelezettségét is jelzi. A testületet természetesen úgy kell összeállítani, hogy az összes érintett csoport képviselője tagja legyen. A német ajánlások szerint ezért érdemes bevonni az egyetemvezetés, a szakszervezet, a munkavédelmi osztályok, a munkaegészségügyi osztályok, az egyenlő bánásmód osztályok, a munkaorvosok, a kutatóhelyek képviselőt, a hallgatói önkormányzatokat, a sportszervezeteket, a kiszolgáló személyzet képviselőit, valamint a tanácsadó szervezetek tagjait és a fogyatékkal élőket segítő szervezetek munkatársait. Ez a testület készíti elő az egyetemvezetés számára a döntéseket, és legalább ennyire fontos, hogy a csoport vezetője főállásban foglalkozzon az egyetemi egészségfejlesztés ügyével az intézményen belül. 6. Rendszeresen jelentést kell készíteni az egyetemi polgárok egészségi állapotáról, amit az intézmény stratégiai tervezésében is fel kell használni. Ez a terv a kockázati 125

126 területek azonosításával lehetővé teszi a megfelelő beavatkozások tervezését. Legalább ennyire fontos a végrehajtott beavatkozások ellenőrzése és a visszacsatolás. Időről időre, az egyes projektszakaszok lezárásánál, illetve a program végső zárásánál is kimutatást kell készíteni az eredményekről. 7. Viselkedésalapú megelőzés: annak ellenére, hogy a helyszín-alapú megközelítés elsősorban a környezet megváltoztatásán keresztül kívánja elérni a célját, az egyének szintjén is szükséges lépéseket tenni. Itt elsősorban az egyéni testmozgásra érdemes gondolni, amelyek hatékonyabbá teszik az egyén ellenálló-képességét. Fontos, hogy minél többen vegyenek részt a képzésekben és a programokon, mert ezzel is növelni lehet a populáció elkötelezettségét a program iránt. 8. A fenntartható fejlődés kritériuma nyilvánvalóan következik a Riói célokból, illetve az egyes egyetemek fenntartható fejlődési stratégiáiból. Az egészségfejlesztés csak akkor lehet sikeres és fenntartható, ha ezeket a célkitűzéseket figyelembe veszi és beépíti a mindennapi működésébe. Az egészséges életmódra nevelés mellett fontos az is, hogy az egyetemek felelősen gondolkodó fiatalok neveljenek, ezzel is növelve az egyéni jóllétet. 9. Mivel az Ottawai Charta alapján az egészségfejlesztést minden emberre alkalmazni kell nemtől, kortól, egészségi állapottól és származástól függetlenül, ezért ezt az elvet az intézményi fejlesztési programok, valamint az egészségfejlesztési programok végrehajtása során is alkalmazni kell. 10. A hálózatosodás komoly lehetőségeket kínál, amit mindenképpen ki kell használni. Ezért a német intézmények törekednek arra, hogy ennek a feltételnek regionális, nemzeti is nemzetközi szinten is eleget tegyenek. 126

127 11. Összefoglalás Az egészségfejlesztő egyetemek hazai meghonosítása komoly feladat lesz, aminek most csak az első lépését tudjuk majd megtenni. A nemzetközi gyakorlat áttekintése arra próbált meg kísérletet tenni, hogy a már működő rendszereket bemutatva, felvillantsa azokat a lehetőségeket, amelyeket egy ilyen program megvalósítása jelenthet. Jelen tanulmány végén megállapíthatjuk, hogy az egészségfejlesztő egyetemi modell bevezetése Magyarországon is kívánatos lenne, azonban annak jellege számos nagy kérdőjelet is felrajzol, amelyekre megnyugtató válaszokat kell adnunk. Elsősorban annak vizsgálata és átgondolása indokolt, hogy egy ilyen, a világban alapvetően alulról fölfelé építkező, intézményi kezdeményezésen alapuló program mennyire válhat elfogadottá a központi kezdeményezésekkel szemben igen kritikus és jeleneg nehéz időket élő egyetemi közegben. Másodsorban az egészségfejlesztő egyetem által alkalmazott whole school approach, valamint az egyetemek harmadik küldetésének tudatos kihasználása Magyarországon eddig sajnálatosan nem mindig tudott eléggé mély gyökereket ereszteni. Ezen két előfeltétel azonban mindenképpen szükséges a program megvalósításához. Nem elég csak a hallgatókra koncentrálni, legalább ennyire fontosak az egyetemi dolgozók, valamint az egyetem környezetében élő és dolgozó emberek is, mert az ő egészségükre is hatással lehetnek az egyetemi egészségfejlesztési programok. A konkrét beavatkozások terén a lehetőségek széles tárháza áll rendelkezésre: a szabályzatalkotástól kezdve a tanácsadáson keresztül az újonnan épített környezet megtervezéséig számtalan akcióból lehet válogatni, ebből egy katalógusra valót össze válogattunk ebben a tanulmányban is. A beavatkozások között vannak olyanok, amelyek minimális pénzügyi kötelezettséggel járnak, de olyanokat is találunk közöttük, amelyek jelentős kiadásokat vonnak maguk után, vagy éppen a tervezésben követelnek meg egy teljesen új szemléletmódot. Bármilyen fejlesztési programban fontos szerepet játszik a változások mérése és az intézkedések meglapozottságának igazolása. Az egészségfejlesztő egyetemnél egyszerre vagyunk könnyű és nehéz helyzetben: könnyű lesz a munka abból a szempontból, hogy számos indikátor jól mérhető: ilyenek például a tanácsadáson részt vettek száma, a szabályzatokban átvezetett egészségfejlesztési utalások száma vagy éppen a kiadott információs anyagok mennyisége. A lényeges változások ugyanakkor csak évek vagy évtizedek múlva lesznek mérhetőek: hogyan változott meg az egyetemen dolgozók egészségi állapota, mennyien tették le a cigarettát a fejlesztési programoknak köszönhetően, vagy mennyivel kevesebbet vannak betegszabadságon a dolgozók. Ezeket az adatokat csak évek során, alapos vizsgálattal lehet felmérni, és az eredmények sem jelentkeznek azonnal. Éppen 127

128 ezért van szükség türelemre a program irányítóinak részéről, hiszen a legfontosabb eredményeket, az egészségben eltöltött évek számának növelését nem lehet a következő években megállapítani, ehhez több időre lesz szükség. Összegezve elmondhatjuk, hogy a most felsorolt programelemekből összeállítható egy olyan menü, vagy kívánságlista, amelyből a hazai intézmények ki tudják választani a számukra releváns,és anyagilag is megengedhető beavatkozásokat. Abban biztosak lehetünk, hogy bármilyen változás áll majd be a hazai felsőoktatásban az egészségfejlesztés érdekében, azzal ez a projekt már eléri a célját, hiszen ezzel egy olyan, jól alakítható csoportban tudjuk elvetni az egészségfejlesztés ideáljának magvait, amely meghatározó szerepet játszik majd az elkövetkező évtizedekben az ország egészségének fenntartásában, fejlesztésében. 128

129 12. Irodalomjegyzék Dooris, M.; Martin, E. (2002) Developing a Health Promoting University initiative within the context of intersectoral action for sustainable public health - reflections from the University of Central Lancashire. Dooris, M - Doherty, S (2009) National Research and Development Project on Healthy Universities: Final Report. University of Central Lancashire, Preston Európai Bizottság (2014) Horizon 2020 Work Programme Health, demographic change and well-being. Európai Bizottság: Brüsszel. health_en.pdf (utolsó letöltés: ) Európai Bizottság (2013) Investing in Health. Európai Bizottság: Brüsszel. (utolsó letöltés: ) EU OSHA (2013) Occupational safety and health and education: a whole-school approach. European Agency for Safety and Health at Work: Brüsszel. (utolsó letöltés: ) Farquhar, John W. et al. (1990) Effects of Communitywide Education on Cardiovascular Disease Risk Factors The Stanford Five-City Project. The Journal of the American Medical Association. 1990;264(3): HAHC (é.n.) Egészséges Városok Magyarországi Szövetsége: Bemutatkozás (utolsó letöltés: ) IFC (2009) Introduction to Health Impact Assessment. Internatoinal Finance Corporation: Washington, DC. AJPERES (utolsó letöltés: ) Jeges, S (2009) Értékrendszer, életminőség, egészségi állapot OTKA kutatás beszámolója (utolsó letöltés: ) Kelly, M.P. - Charlton, B.G. - Hanlon, P. (1993) The four levels of health promotion: An integrated approach Public Health, 107/5, pp ) Lange, I. Vio, F. (2006) Guia para Universidades Saludables y otras instituciones de educatión superior. PAHO: Washington, DC Lindström, B. (2008) Salutogenesis an introduction Lindstom_pub_introsalutogenesis.pdf (utolsó letöltés: ) McAllister, Puska, Salonen et al. (1982) Theory and Action for Health Promotion: Illustrations from the North Karelia Project. In: American Journal of Public Health, 72/1 Morgan, A. Ziglio, E (2007) Revitalising the evidence base for public health: an assets model. IUHPE Promotion & Education Supplement. IUHPE: St. Denis. Nutbeam, Don (2000) Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International (2000) 15 (3): OEFI (2004) Az egészségfejlesztés alapelvei: Az egészségfejlesztés alapvető nemzetközi dokumentumai. Országos Egészségfejlesztési Intézet: Budapest. Puska, Pekka (2002) Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland. In: Public Health Medicine (4)1: 5-7 Sartorius, Norman (2006) The Meanings of Health and its Promotion. In: Croat Med J. Aug 2006; 47(4): (utolsó letöltés: ) St Leger, L (2001) Schools, health literacy and public health: possibilities and challenges, Health promotion international, vol. 16, no. 2, pp , Oxford University Press: Oxford St Leger, L. and Nutbeam, D. (2000) A model for mapping lineages between health and education agencies to improve school health. Journal of School Health, 70,

130 Tsouros, Dowding és Dooris (1998) Strategic framework for the Health Promoting Universities project Tsouros et. al. (1998) Health Promoting Universities: Concept, Experience and Framework for Action. WHO Regional Office for Europe: Koppenhága. WHO (2005) The Edmonton Charter for Health Promoting Universities and Institutions of Higher Education. WHO: New York, Párizs, etc. (utolsó letöltés: ) WHO (2008a) Closing the Gap in a Generation: Health Equity through action on the social determinants of health. WHO: New York, Párizs. (utolsó letöltés: ) WHO (2008b) Számoljuk fel egy generáció alatt a szakadékot. Országos Egészségfejlesztési Intézet, Budapest Xiangyang, T. Lan, Z. Xueping, M et. al. (2003) Beijing health promoting universities: practice and evaluation. In. Health Promotion International 18/2 pp

131 13. Mellékletek 13.1 Melléklet: az Ottawai Charta 53»Az I. nemzetközi egészségfejlesztési konferencia, amely november 21-én Ottawában ülésezett, közreadja a jelen chartát, amely cselekvésre hív fel Az egészséget mindenkinek 2000-re és azon túl elérése érdekében. Ez a konferencia alapvetően azoknak az egyre fokozódó elvárásoknak tett eleget, amelyek világszerte egy újfajta népegészségügyi mozgalmat sürgetnek. A viták középpontjában az iparilag fejlett országok igényei álltak, mindamellett figyelembe vették az összes többi régió hasonló gondjait is. A konferencia kiindulási pontjául az Almatiban megtartott egészségalapellátási konferencia deklarációja, az Egészségügyi Világszervezet Egészséget mindenkinek céldokumentuma és a legutóbbi egészségügyi világközgyűlés (WHA) szakmai vitája (interszektoriális cselekvés az egészség érdekében) révén elért előrehaladás szolgált. EGÉSZSÉGFEJLESZTÉS Az egészségfejlesztés az a folyamat, amely módot ad az embereknek, közösségeknek egészségük fokozott kézbentartására és tökéletesítésére. A teljes fizikai, szellemi és szociális jólét állapotának elérése érdekében az egyénnek vagy csoportnak képesnek kell lennie arra, hogy megfogalmazza és megvalósítsa vágyait, kielégítse szükségleteit, és környezetével változzék vagy alkalmazkodjon ahhoz. Az egészséget tehát, mint a mindennapi élet erőforrását, nem pedig mint életcélt kell értelmezni. Az egészség pozitív fogalom, amely a társadalmi és egyéni erőforrásokat, valamint a testi képességeket hangsúlyozza. Az egészségfejlesztés következésképpen nem csupán az egészségügyi ágazat kötelezettsége. AZ EGÉSZSÉG ELŐFELTÉTELEI Az egészség alapfeltételei és forrásai: béke, lakás, oktatás, élelem, jövedelem, stabil ökológiai rendszer, fenntartható erőforrások, társadalmi igazságosság és egyenlőség. Az egészség tökéletesítésének ezen alapvető előfeltételek alkotta, biztos alapon kell nyugodnia. Propagálni A jó egészség alapvető forrása a társadalmi, gazdasági és egyéni fejlődésnek, és fontos dimenziója az élet minőségének. A társadalmi, kulturális, környezeti, viselkedési, biológiai, politikai, és gazdasági tényezők mind az egészség javára vagy kárára lehetnek. Az 53 A fordítást az Egészségfejlesztés alapelvei c. dokumentumból emeltük át 131

132 egészségfejlesztési tevékenységek célja ezeknek a feltételeknek a kedvezővé tétele az egészség érdekében kifejtett propaganda révén. Módot adni Az egészségfejlesztés központi célja az egyenlőség elérése az egészségben. Az egészségfejlesztési tevékenységek az egészségi állapotban mutatkozó jelenlegi különbségek csökkentését, az egyenlő lehetőségek és erőforrások biztosítását célozzák, amelyek módot adnak az embereknek arra, hogy legteljesebb egészségi potenciáljukat valósíthassák meg. Beletartoznak ebbe az egészség szempontjából kedvező környezet nyújtotta biztos alapok, az információk hozzáférhetősége, továbbá az egészséges választást lehetővé tévő képességek és lehetőségek kialakítása. Az emberek nem képesek elérni legteljesebb egészségi potenciáljukat, hacsak nem tudják ellenőrzésük alá vonni azokat a dolgokat, amelyek az egészségüket meghatározzák. Ennek egyformán kell vonatkoznia a nőkre és a férfiakra. Közvetíteni Az egészségügyi ágazat önmagában nem tudja biztosítani ezeket az előfeltételeket és kilátásokat az egészség számára. Ennél is fontosabb azonban, hogy az egészségfejlesztés összehangolt tevékenységet követel valamennyi érdekelttől: kormányoktól, egészségügyi és más szociális, gazdasági ágazatoktól, nem kormányzati és önkéntes szervezetektől, helyi hatóságoktól, az ipartól és a tömegtájékoztatástól. Az emberek az élet minden területéről részt vesznek ebben, mint egyének, családok és közösségek. A szakmai és társadalmi csoportosulásoknak, továbbá az egészségügyi dolgozóknak különleges felelőssége, hogy közvetítsenek a társadalom érdekcsoportjai között az egészség előmozdítása érdekében. Az egészségfejlesztési stratégiákat és programokat az egyes országok és régiók helyi igényeihez és lehetőségeihez kell igazítani, azoknak figyelembe kell venniük az eltérő társadalmi, kulturális és gazdasági rendszereket. AZ EGÉSZSÉGFEJLESZTÉSI TEVÉKENYSÉG JELENTI Az egészséget szolgáló közpolitikákat Az egészségfejlesztés túlmegy az egészségügyi ellátás keretein: az egészséget a politikát alakítók napirendjére tűzi valamennyi ágazatban és valamennyi szinten, tudatosítva bennük, hogy döntéseiknek milyen következményei lehetnek az egészségre nézve, és elfogadtatva velük felelősségüket az egészségért. Az egészségfejlesztési közpolitika eltérő, de egymást kiegészítő megközelítéseket tartalmaz, pl.: jogalkotás, költségvetési intézkedések, adóztatás és szervezeti változások. Összehangolt 132

133 tevékenységről van szó, amely egészséghez vezet, továbbá olyan jövedelem- és szociálpolitikáról, amely előmozdítja a nagyobb esélyegyenlőséget. A közös cselekvés hozzájárul a biztonságosabb és egészségesebb javak és szolgáltatások, az egészségesebb közszolgáltatások, valamint a tisztább és élvezhetőbb környezet biztosításához. Az egészségfejlesztési közpolitika megkívánja azoknak a nehézségeknek a felmérését, amelyek az egészség szempontjából kedvező állami politika és intézkedések elfogadását gátolják a nem egészségügyi ágazatokban. A cél az legyen, hogy az egészséges választás váljék a könnyebb választássá a döntéshozók számára is. Kedvező környezet kialakítását A társadalmak összetettek és kölcsönös összefüggésben vannak. Az egészséget nem lehet elválasztani a többi céltól. Az emberek és a környezet közötti bonyolult kapcsolatok képezik az egészség társadalom-ökológiai megközelítésének az alapját. A világ, a nemzetek, a régiók és a közösségek általános vezérelve egyaránt az, hogy támogatni kell a kölcsönös gondoskodást, őrködni kell egymás, közösségeink és természeti környezetünk felett. Természeti kincseink megőrzését az egész világon globális kötelezettségként kell hangsúlyozni. Az élet, a munka és a pihenés jellegének a változása jelentős hatással van az egészségre. A munkának és a pihenésnek az egészség forrásává kell válnia az emberek számára. A módnak, ahogyan a társadalom a munkát szervezi, hozzá kell járulnia az egészséges társadalom létrehozásához. Az egészségfejlesztés olyan élet- és munkakörülményeket eredményez, amelyek biztonságosak, ösztönzők, megelégedést hoznak és élvezetesek. Alapvető fontosságú annak a szisztematikus felbecsülése, hogy a gyorsan változó környezet - főként a technológia, a munka, az energiatermelés és az urbanizáció - milyen hatással van az egészségre, s ezt olyan beavatkozásnak kell követnie, amely biztosítja, hogy ezek a hatások egyértelműen az emberek egészségének javára váljanak. A természetes és a mesterséges környezet védelmét, valamint a természeti kincsek megőrzését egyetlen egészség-megőrzési stratégia sem hagyhatja figyelmen kívül. A közösség tevékenységének erősítését Az egészségfejlesztés a jobb egészségi állapot elérése érdekében - konkrét és hatékony közösségi tevékenységgel - prioritásokat állít fel, döntéseket hoz, stratégiákat tervez és végrehajtja azokat. E folyamat magvát a közösségek hatalommal való felruházása képezi; az, hogy tulajdonosai és irányítói legyenek saját törekvéseiknek és sorsuknak 133

134 A közösség fejlesztése meglévő emberi és anyagi erőforrásokra épít, ösztönzi az önsegélyezést és a szociális támogatást, és olyan rugalmas rendszereket dolgoz ki, amelyek alkalmasak arra, hogy erősítsék a közösség részvételét és ellenőrzését az egészséggel kapcsolatos kérdésekben. Ehhez arra van szükség, hogy folyamatosan és teljes körűen hozzáférhetőek legyenek az egészséggel kapcsolatos információk és tanulási lehetőségek, valamint a pénzügyi támogatás. Az egyéni képességek fejlesztését Az egészségfejlesztés támogatja az egyéni és társadalmi fejlődést az információval való ellátás, az egészség érdekében végzett nevelés és az élethez szükséges képességek fokozása révén. Ezáltal növeli az emberek előtt megnyíló lehetőségeket a saját egészségük és környezetük feletti fokozottabb ellenőrzés gyakorlása és az egészség szempontjából kedvező alternatívák választása terén. Nagyon fontos lehetővé tenni az emberek számára azt, hogy egész életükön keresztül tanuljanak, felkészüljenek az élet valamennyi szakaszára, és megállják a helyüket krónikus betegség vagy sérülés esetén is. Ennek iskolai, otthoni, munkahelyi és közösségi környezetben kell történnie; oktatási, szakmai, hivatásos és önkéntes szervezeteken keresztül, és magukban az intézményekben is. Az egészségügyi ellátás átszervezését Az egészségügyi ellátásban az egészségfejlesztés felelőssége az egyének, a közösségi csoportok, az egészségügyi dolgozók, az egészségügyi intézmények és a kormányok között oszlik meg. Mindegyiküknek olyan egészségügyi ellátási rendszer megteremtéséért kell munkálkodniuk, amely kedvez az egészségre való törekvésnek. Az egészségügyi ágazat tevékenységének egyre inkább az egészségfejlesztés irányába kell eltolódnia, azon a kötelezettségen túl, hogy megelőző és gyógyító ellátást nyújt. Az egészségügyi szolgálatoknak kibővített felhatalmazással kell rendelkezniük, amely érzékeny és tiszteletben tartja a kulturális igényeket. Ennek a mandátumnak támogatnia kell az egyének, közösségek szükségleteit az egészségesebb élet érdekében, és kapcsolatot kell teremtenie az egészségügyi ágazat és a szélesebb körű társadalmi, politikai, gazdasági, fizikai környezet összetevői között. Az egészségügyi ellátás átalakítása ugyancsak megkívánja, hogy nagyobb figyelmet kapjon az egészségügyi kutatás, és megváltozzék a szakmai képzés, továbbképzés. Mindezeknek változást kell eredményezniük az egészségügyi szolgálatok hozzáállásában és 134

135 szervezetében, ami ismét a maga teljességében vett egyén szükségleteinek az összességére helyezi a hangsúlyt. LÉPÉS A JÖVŐBE Az egészséget az ember teremti és éli meg mindennapi élete színterein, ott, ahol tanul, dolgozik, játszik és szeret. Az egészség azáltal keletkezik, hogy az ember törődik saját magával és másokkal, hogy képes döntéseket hozni és életkörülményeit kézben tartani, továbbá bizonyos afelől, hogy a társadalom, amelyben él, olyan feltételeket teremt, amelyek lehetővé teszik az egészség elérését valamennyi tagja számára. A gondoskodás, a test és a lélek harmóniája és az ökológia olyan alapvető kérdések, amelyeket az egészségfejlesztési stratégiák kialakításánál figyelembe kell venni. Ezért azoknak, akik e stratégiákat kidolgozzák, vezérelvként kell tekinteni azt, hogy a nők és a férfiak egyenragú partnerek legyenek az egészségfejlesztési tevékenységek tervezésének, végrehajtásának és értékelésének valamennyi fázisában. Elkötelezettség az egészségfejlesztés mellett A[z Ottawai] konferencia résztvevői kötelezik magukat arra, hogy: kilépnek az egészséget szolgáló állami politikák porondjára, propagálják az egészség és az egyenlőség iránti egyértelmű politikai elkötelezettséget valamennyi ágazatban; fellépnek a káros termékek, az erőforrásokkal való visszaélés, az egészségtelen életkörülmények és környezet, a nem megfelelő táplálkozás ellen, és a figyelmet olyan közegészségügyi kérdésekre irányítják, mint a szennyeződés, a foglalkozási ártalmak, a lakás- és település-egészségügy; felszámolják az egészségi állapot szintjei közti szakadékot a társadalmon belül és a társadalmak között, foglalkoznak az egészséggel kapcsolatos méltánytalanságokkal, amelyeket ezeknek a társadalmaknak a szabályai és gyakorlati eljárásai hoznak létre; elfogadják az embereket mint az egészség fő forrását és tartalékát, támogatják őket, és lehetővé teszik számukra pénzügyi és egyéb eszközök segítségével, hogy megőrizzék maguk, családjuk és barátaik jó egészségét; elfogadják a közösséget, mint a saját egészségével, életkörülményeivel és jólétével kapcsolatos kérdések fő szószólóját; átirányítják az egészségügyi ellátást és erőforrásait az egészségmegőrzés felé, és megosztják jogosítványukat a többi ágazattal, más diszciplínákkal, és ami a legfontosabb, magával a lakossággal azért, hogy az egészség és annak fenntartása, 135

136 mint fontos társadalmi befektetés és kihívás elismertté váljék; foglalkoznak a jelenlegi életmódunkból eredő átfogó ökológiai kérdésekkel. A konferencia résztvevői felhívják valamennyi érdekeltet, hogy csatlakozzanak hozzájuk egy erős népegészségügyi szövetség iránti elkötelezettségükben. Felhívás nemzetközi fellépésre A konferencia felszólítja az Egészségügyi Világszervezetet és más nemzetközi szervezeteket, hogy propagálják az egészségfejlesztést minden alkalmas fórumon, és támogassák az országokat egészségfejlesztési stratégiák és programok kialakításában. A konferencia szilárd meggyőződése, hogy ha az emberek az élet minden területén, a nem kormányzati és önkéntes szervezetek, a kormányok, az Egészségügyi Világszervezet és valamennyi érdekelt testület összefog az egészségfejlesztési stratégiák bevezetése érdekében, az e charta alapját képező erkölcsi és társadalmi értékekkel összhangban, akkor valósággá válik az Egészséget mindenkinek 2000-re.«136

137 13.2 Melléklet: Következtetések és ajánlások az egészségfejlesztési kezdeményezések értékeléséhez 1. következtetés: a tervezés és értékelés minden szakaszába be kellene vonni azokat, akik közvetlenül érdekeltek az egészségfejlesztési kezdeményezésben. A részvétel és a képességek fejlesztése az egészségfejlesztés kulcsszavai. (Lásd: Ottawai egészségfejlesztési Karta). Éppen ezért a részvétel minden értékelési folyamat lényeges elemének kell lennie. Az egészségfejlesztési programok és stratégiák értékelésének fontos előfeltétele, hogy az egészségfejlesztési kezdeményezésben közvetlenül érdekeltek vegyenek részt annak értékelésében. Részvételük növeli az értékelési eredmények hitelességét és jelentőségét, akárcsak annak a valószínűségét, hogy az eredményeket használni fogják. A részvétel fontosságát hangsúlyozó értékelési szemléletmódok hozzájárulnak az egyén megerősítéséhez, valamint az érdekelteknek az egészségi szükségletekkel történő foglalkozás képességének fejlesztéséhez. Ez elősegíti, hogy a saját egészségüket befolyásoló tényezőket jobban tudják ellenőrizni. Ideális esetben a részvételbe be kell vonni azokat is, akik közvetlenül érdekeltek a kezdeményezésben, azok mellett, akikre az egészségfejlesztési kezdeményezés elődlegesen irányul. Az előbbiek közé tartoznak: az egészségfejlesztés gyakorló szakemberei, a közösségek képviselői, a stratégiai döntéshozók és az értékelők. Alapos tényanyag áll rendelkezésre annak tekintetében, hogy a programok értékelésének eredményeit nagyobb valószínűséggel hasznosítják akkor, ha a fő érdekeltek az értékelési folyamat minden szakaszában részt vesznek. Az érdekelt csoportok részvétele világossá teszi az értékelés alapértékeit, ugyanakkor lehetővé teszi a különböző csoportok kérdéseinek/ügyeinek tárgyalását is. Viszonzásképpen ez növeli az értékelés eredményeinek hitelességét és későbbi használatát. Az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelése merít a szakértői és laikus erőforrások egyesítéséből, beleértve a nem szakmabeliek sajátos tudását is. Ugyanakkor az értékelés folyamatában a részvétel fontosságát hangsúlyozó felfogás a gyakorlati életre alapozza az értékelés szempontjait, és biztosítja, hogy az értékelés során nyert információ mindenkinek hasznára váljék. A részvétel fontosságát kiemelő szemlélet legfőképpen a különböző szektortok közötti együttműködést ösztönzi, kikényszerítve az összetett egészségfejlesztési projektek indikátorainak kiválasztása során tudatos választásokat és multiszektoriális szemléletmódot. Végül a részvétel fontosságát hangsúlyozó szemlélet megteremti a lehetőséget a gyakorlat és az elmélet közötti határ átlépésére. 137

138 1. ajánlás A döntéshozóknak ösztönözniük kellene az értékelésben való részvétel fontosságát hangsúlyozó azon szemléletek elfogadtatását, amelyek alkalmat nyújtanak mindazok tartalmas/hatékony közreműködésére, akik közvetlenül érdekeltek az egészségmegőrzésre irányuló kezdeményezésekben. 2. következtetés: elegendő forrást kell szentelni az egészségfejlesztési kezdeményezésekre. Annak érdekében, hogy maximalizáljuk egy értékelés hasznosságát, az egészségfejlesztési kezdeményezések költségvetésének elegendő pénzügyi forrást kell biztosítaniuk a főbb jellemzők mélyreható tanulmányozására. A megfelelő finanszírozás fontosságát számos jogszabály is rögzít. Ezek meghatározzák az egészségfejlesztés értékelésére kiutalandó támogatások minimumát, amely a teljes program költségvetésének 8%-ától 15%-áig terjednek. A korábbi tapasztalatok elemzése megerősíti a munkacsoport azon nézetét, miszerint a program összköltségvetésének tíz százalékában határozható meg az ésszerű standard, ami biztosítja az egészségfejlesztés megfelelő értékelésének kialakulását és végrehajtását. Ez azonban nem zárja ki többletforrások kiutalását, amennyiben az szükséges. 2. ajánlás A döntéshozóknak meg kellene követelniük, hogy az egészségfejlesztési kezdeményezés összköltségvetésének minimum tíz százalékát az értékelésre fordítsák. 3. következtetés: az egészségfejlesztésre irányuló kezdeményezések értékelésének folyamatukban és eredményeik alapján kell történnie. Az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelése olyan módszereket igényel, amelyek egyaránt értékelik a tevékenységek folyamatát és a szövegre vonatkozó aspektusait. A jelenlegi népegészségügyi rendszerben az eredményorientált értékelések vannak túlsúlyban. Sok esetben az eredmények vizsgálata nagymértékben hozzájárul az egészségfejlesztési kezdeményezések hatásának megértéséhez. Azonban az eredmények mérése nem elég ahhoz, hogy megértsük, milyen módon idéz elő egy egészségfejlesztési program stratégiaváltozást. Bár az eredmények mérése megmutathatja, hogy egy program működik-e (vagy sem), azonban nem arra lettek tervezve és megalkotva, hogy feltárják, miért és hogyan működik egy program. Legalább annyira fontos megérteni, hogy egy egészségfejlesztési program hogyan idéz elő változást, mint megítélni azt, hogy a kívánt változás következett-e be. Különösen, ha 138

139 egy kezdeményezés szélesebb körű alkalmazását tervezik vagy egy kezdeményezés kontextusa jelentős mértékben megváltozik. A folyamat értékelése, a rövid és hosszú távú eredmények mutatóival kiegészítve, rengeteg olyan információt szolgáltat, amelyek az egészségfejlesztési kezdeményezések hatásának teljes megértéséhez és kiértékeléséhez, valamint a programokkal kapcsolatos megfelelő döntések meghozatalához szükségesek. 3. ajánlás A döntéshozóknak biztosítaniuk kellene, hogy az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelése során a folyamatra, illetve az eredményekre vonatkozó információkat egyaránt felhasználják. 4. következtetés: a véletlenszerű kiválasztáson alapuló, az egészségfejlesztési kezdeményezéseket értékelő kontrollvizsgálatok a legtöbb esetben helytelenek, félrevezetők és indokolatlanul drágák. Az egészségi állapotot meghatározó tényezők többoldalú megközelítése, a szoros környezeti ellenőrzés megvalósíthatatlansága, illetve el nem fogadottságuk jellemzi a legtöbb egészségfejlesztési kezdeményezést. A véletlenszerű kiválasztáson alapuló kontrollvizsgálatok e kezdeményezések értékelésének gyakran helytelen és potenciálisan félrevezető módja. Az egészségmegőrzésre irányuló kezdeményezések hatásának jobb megértéséhez az értékelőknek több mennyiségi és minőségi módszert kellene alkalmazniuk, amelyek a véletlenszerű kiválasztáson alapuló kontrollvizsgálatok szűk paraméterein túlmutatnak. A véletlenszerű kiválasztáson alapuló kontrollvizsgálatok akkor a leghatásosabbak, ha a beavatkozást standard módon lehet végrehajtani és kapni, vagyis: amikor a végrehajtás és az elfogadás során jelentkező különbségek minimálisak. Az egészség-megőrzési programok nagyon különbözhetnek mindkét dimenzióban. Különbség lehet elsősorban a tájékoztatásban például egy információs kampány során, egy iskolai program végrehajtásában vagy egy politikai döntés/stratégia végrehajtatásában; másodsorban különbség lehet a közönség részéről a figyelem mértékében a kampány során közvetített információra vonatkozóan,, a kampány üzenetének felfogásában vagy a programban történő részvételben. Ezen felül, mivel az egészségfejlesztés általában a környezet módosítását magába foglaló hosszú folyamat, a környezeti körülmények állandóvá tételére tett kísérletek alááshatják azokat a folyamatokat, amelyeket az egészségfejlesztés megpróbál befolyásolni. 4. ajánlás A döntéshozóknak támogatniuk kellene az összetett egészségfejlesztési értékelési módszereket. 139

140 5. ajánlás A döntéshozóknak támogatniuk kellene az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelésére irányuló, megfelelő szemléletmódok fejlődését elősegítő további kutatásokat. 5. következtetés: Az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelésében való jártasságot/szakértelmet fejleszteni szükséges és fenn kell tartani. Az egészség megőrzésére irányuló kezdeményezések értékelése, akárcsak más tudományos tevékenységek, speciális szakértelmet és képességeket követel. Tekintettel az egészségmegőrzési programok és stratégiák változatosságára, ez a szaktudás túlmutat az egészségtudomány területén, és magába foglalja a társadalomtudomány módszereit, a szervezeti változási elméleteket, a részvételen alapuló akciók kutatását és az egyéb tudásfejlesztő szemléletmódokat, amelyek kompatibilisek az egyéb alapvető egészségfejlesztési alapelvekkel és értékekkel. Az egészségfejlesztés területén az értékelésben való szaktudás/jártasság fejlesztéséhez jelenleg hiányzik a megfelelő infrastruktúra, valamint nincsenek megfelelő szaktudású és jártasságú szakértők. E hiányosság miatt az egészségfejlesztési kezdeményezések értékeléséhez sokszor az arra alkalmatlan indikátorokat fogadtak el. Annak érdekében, hogy az értékelők az egészségfejlesztési kezdeményezések vizsgálatához rendelkezzenek a szükséges szakértelemmel, a monitorozáshoz és értékeléshez szükséges kapacitást a döntéshozás minden szintjén támogatni és erősíteni kell. Ez megköveteli egy megfelelő infrastruktúra fejlesztésére és fenntartására irányuló stratégia bevezetését, amely fejleszti az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelésben való jártasságot, s egyúttal megköveteli a tájékoztatást a megfelelő értékelési módszerekről. 6. ajánlás A döntéshozóknak támogatniuk kell egy képzési és oktatási infrastruktúra létrehozását, amely az egészségfejlesztési kezdeményezések értékelésében történő szakértelem fejlesztésére irányul. 7. ajánlás A döntéshozóknak meg kell teremteniük és támogatniuk kell az olyan lehetőségeket, amelyek elősegítik az értékelési módszerekről való tájékozódást a konferenciákon, munkaértekezleteken, hálózatokon, illetőleg az egyéb fórumokon történő információcsere által. 140

141 13.3 Melléklet: az egészségügyi hatásbecslés modelljei A hatásbecslések két legfőbb célja, hogy előre jelezzék egy adott beavatkozás hatásait, valamint meghatározzák azokat az adatköröket, amelyek később visszacsatolást adhatnak a döntéshozók számára. Egy megfelelően előkészített hatásbecslés: előrejelzi a projekt várható eredményeit; információt szolgáltat az egyes alterületek közötti priorizáláshoz; eszközt ad a stakeholderek megszólítására és bevonására; meghatározza a legfontosabb egészség-determináló hatásokat (belső, külső, környezeti); válaszokat keres az egészségügyi kockázatokra; elősegíti a szektorközi kommunikációt; legitimitást ad a projektnek. A hatásbecslés, ha megfelelően van végrehajtva, akkor több, egymásra épülő lépcsőből áll, amelyek megvalósítása a projekt szempontjából kritikus fontosságú. Ezek a lépcsők a következők: 1. Screening: előzetes felmérés, hogy a projekt változtat-e valamit az egészségügyi helyzeten 2. Scoping: azoknak a kérdéseknek az összegyűjtése, amelyekre az adott program válaszokat kíván keresni. 3. Risk assessment: az egyes várt hatások felmérése, majd mennyiségi és minőségi sorrendbe állítása. 4. Health Action Plan: a risk assessment során megfogalmazott prioritásoknak megfelelően összeállított cselekvési terv 5. Megvalósítás és monitoring: a terv megvalósítása, figyelembe véve a várható módosulásokat, kockázatokat 6. Kiértékelés és verifikáció: hatások felmérése, disszeminációja Magát a hatásbecslési folyamatot a következő ábra mutatja be: 141

142 Látható, hogy a hatásbecslés során folyamatos visszacsatolás szükséges a megvalósult tevékenységek és azok hatásai függvényében. Az egész hatásbecslési folyamatnak rendkívül fontos kritériuma, hogy megfelelő minőségű párbeszéd alakuljon ki a célcsoporttal, hogy a célcsoport igényei, aggályai és tervei a megvalósítandó egészségfejlesztési programban meg tudjanak jelenni. Számos nemzetközi fejlesztés tapasztalata is azt mutatja, hogy igazán csak azok a programok tudnak sikeresek lenni, amelyek a helyi közösségeket is megszólítják, és hatékonyan bevonják a megvalósításba. Az előző alfejezetben ismertetett egészségfejlesztési projektek egyik igen fontos tapasztalata, hogy a helyi lakosság támogatása nélkül egyetlen kormányzati vagy civil szervezet által indított program sem lehet sikeres. Az egészségi hatásbecslésnek alapvetően két fajtája van: Átfogó: az összes felsorolt lépcső megvalósítása, szoros együttműködésben a célcsoporttal. Ez egy hosszú és költséges folyamat, amit még nemzetközi szinten is viszonylag kevés esetben alkalmaznak. Rendkívül fontos itt is a visszacsatolás, hogy az elindított programon akár menet közben is lehessen változtatni a célok elérésének érdekében. A terepkutatás rendkívül fontos ebben az esetben, illetve a helyi közösségek véleményvezéreinek, informális vezetőinek meggyőzése, bevonása az egyik legfontosabb feladat. Elsősorban a nagy költségvetésű, több éves, harmadik világbeli programoknál alkalmazzák. 142

143 Gyorsértékeléses HIA: desktop kutatás és terepkutatás együtt, de nem olyan részletes, mint az átfogó. Nem tartalmaz új adatgyűjtést (nem jelent kevésbé alapos kutatást, csak az új adatgyűjtést zárja ki, idő- és költségtakarékossági okokból). A visszacsatolás itt értelemszerűen nem lehetséges, hiszen a dokumentumelemzésből nehezen lehet az átfogó HIA-hoz hasonló értékeléseket, személyi kapcsolatokra vonatkozó leírásokat gyűjteni. Az átfogó és a gyorsértékeléses HIA közötti választási opciókat mutatja be a következő ábra: A HIA lefolytatásakor mindenképpen odafigyelést igényelnek az egészség társadalmi meghatározói. Az eltérő egyéni tényezők okán le kell szögezni, hogy a HIA nem egy társadalommérnöki tervrajz, hanem sokkal inkább egy gondos környezettanulmány, amely a hatékony projekt-megvalósítás érdekében számba veszi a célcsoport legfontosabb adottságait, illetve azokat a kockázati tényezőket, amelyek meghatározzák a program sikerességét. Az egyéni tényezők mellett legalább ennyire fontos a környezeti tényezők pontos felmérése is, igaz, ez egy jellemzően harmadik világhoz tartozó országban lefolytatott közegészségügyi projekt keretében nem biztos, hogy releváns. A HIA során megválaszolandó legfontosabb kérdések: Kit fenyeget a kockázat? Milyen egyéb meghatározó folyamatok vannak jelen? Mik a projekt által okozott kockázati tényezők? 143