A hőháztartás zavarai. Dr. Szakács Júlia egyetemi tanársegéd

Átírás

1 A hőháztartás zavarai Dr. Szakács Júlia egyetemi tanársegéd

2 Az egészséges ember homeotherm(homoiotherm) A környezeti tényezők, a fizikai aktivitás és egyéb befolyásoló tényezők változása ellenére, a testhőmérséklet szűk határok között ingadozik. A hőmérséklet viszonylagos állandóságára azért van szükség, mert enzimjeink és anyagcsere folyamataink csak szűk hőmérsékleti tartományban működnek. Maghőmérséklet: A test belsejében levő hőmérséklet normál átlagérték 36,1-37,0 o C. A hőtermelés és hőleadás egyensúlya esetén a maghőmérséklet szűk tartományon belül ingadozik 2

3 A hőmérséklet mérése: Orálisan (0,3-0,5 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet) Rektálisan (0,5 1 o C-kal magasabb, mint a köpenyhőmérséklet) Axillárismérés: kb30 perc (!) elteltével ad megbízható értéket Fülhőmérő: pontatlan, gyakori hitelesítés szükséges Köpenyhőmérséklet: a test felszínének hőmérséklete a befolyásoló tényezők hatására, értéke szélesebb tartományon belül változik, mint a maghőmérséklet 3

4 Testhőmérsékletet befolyásolótényezők Napi ingadozás (diurnális ritmus) ± 0.5 o Cingadozás Minimum: hajnali 3 órakor Maximum: óra között Évszaki ingadozás Fizikai aktivitás Pszichés tényezők Anyagcsere változások, táplálkozás 4

5 Hormonális változások: Menstruációs ciklus II. felében a testhőmérséklet 0,5 o C-kal magasabb Terhesség Menopauza: hormonháztartás változás (csökkent ösztrogén, fokozott LHRH, FSH, és LH), és a központi szabályozás átmeneti zavara miatt, a setpoint alacsonyabb értékre áll be, a beteg magasnak érzékeli a normális testhőt(hőhullámok) és aktiválódik a hőleadás, a maghőmérséklet mérsékelten csökken. Pajzsmirigy hormonok hatása 5

6 Életkor: Újszülött, csecsemő könnyen lehűlhet: nagy a testfelület / testtérfogat arány Idősek: szívelégtelenség, diuretikumok hatására csökken a perctérfogat, hőszabályozási zavar alakulhat ki 6

7 A test hőmérsékletének szabályozása Hőszabályozó központ: elülső (area preoptica) és hátsó hypothalamus Magatartási hőszabályozás: meleg ital/ruházat, árnyékkeresés, helyiségek fűtése a leghatékonyabb, különösen extrém környezeti hőmérsékleten Autonóm idegrendszeri szabályozás: a hypothalamus a bőr, a gerincvelő, a hasi és mellkasi szervek, az agy egyéb régióinak termo-receptoraiból is kap kiegészítő információt, 20%-20% arányban 7

8 Hideg környezetben: k a bőr hideg receptorai ( A delta rostok) bőr erekben vazokonstrikció, fokozott akaratlagos izommozgás és izomremegés vacogás, didergés), anyagcsere fokozódás nő a termogenezis és csökken a termolízis Kémiai termogenesis: didergés mentes hőtermelés β 3 adrenerg receptorok révén, a barna zsírszövetben (váll, hát) újszülött és csecsemőkorban 8

9 Meleg környezetben: k (magas környezeti hőmérséklet vagy fizikai munka) centrális és perifériás meleg receptorokkal (C rostok) fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), vazodilatációcsökken az artériák és kísérővénák közötti ellenáramlásos hő kicserélődés kapillárisok vérátáramlása nő és fokozódik a verejtékezés hőleadás a fokozott termolízis és csökkent termogenezis segítségével 9

10 Hő termelés s (thermogenesis( thermogenesis): az energiaforgalom függvénye Az anyagcsere folyamatok fokozódása: emésztés/máj Endokrin hatások: katekolaminok, glükokortikoidok, ACTH, pajzsmirigy hormonok Nyugalomban a hőtermelés 56%-t a belső szervek adják, 18% a bőrből és izomzatból, 16% az agyból, 1% egyéb forrásokból származik Munkavégzéskor az izomzat hozzájárulása az összhőtermelés 90%-t is elérheti Hő felvétel: ha a környezet hőmérséklete meghaladja a bőr hőmérsékletét Radiációval (sugárzással) napból vagy infravörös hősugárzóból Kondukcióval (vezetéssel) és Konvekcióval(áramlással) 10

11 Hőleadás (hő vesztés, termolízis): 1. Radiáció/sugárzás: környezetéhez képest meleg test, hőt ad le a környező tárgyakra/ emberekre Annál erősebb a hősugárzás, minél melegebb a test A hőleadás nagy részét (65%) képezi, ha a környező levegő hőmérséklete alacsonyabb mint a testhőmérséklet 2. Kondukció/vezetés: bőrről a környező levegőbe, amelyik hidegebb hőgrádiensszükséges A kondukciót jelentősen fokozza, ha a felmelegedő levegőréteg a bőr felületéről eláramlik pl. Légmozgás hatására vagy vizes közegben A hőleadás 2%-ért felelős 11

12 3. Konvekció/áramlás: A testünket körülvevő folyadék vagy levegő fölmelegszik, hidegebb folyadék vagy levegő kerül helyébe Függ: a bőr keringésétől 4. Evaporáció/folyadék leadással történő hő vesztés: erős fizikai munka vagy magas környezeti hőmérséklet (> 36 o C) esetén a hőleadáscsak evaporációval lehetséges Befolyásoló tényezői: bőr ereinek tágassága, levegő hőmérséklete, páratartalma, légmozgás Az evaporáció magas páratartalom esetén csökken vagy meg is szűnhet Perspiratio inszenzibilis /párolgás/: bőrön keresztül és légzéssel kb.1 liter/nap Perspiratio szenzibilis /verejtékezés/: kb. 10 liter naponta 12

13 Indifferens hőmérséklet = komforthőmérséklet: az az optimális hőmérséklet, ahol a legkisebb a hőleadás (verejtékezés) és hőfelvétel, hőtermelés (izomaktivitás) mértéke. Befolyásolja a ruházat, testmozgás, szél, levegő páratartalma Alkalmazkodás/akklimatizáció: magas hőmérséklethez való alkalmazkodás 4-7 nap alatt Fokozódik a verejtékezés, a szomjúság és a vízfelvétel, ADH-, aldoszteron szekréció nő, csökken a vese vérátáramlása, nő a légzési- és a szívfrekvencia 13

14 Endogén, a setpoint átállítódása miatt fellépő, hőszabályozási zavar Láz/Pyrexia: endogén pirogének hatására kialakuló hőszabályozási zavar; ha a szájüregben mért testhőmérséklet reggel >37,2 o C, délután > 37,7 o C, vagy: a napi élettani ingadozás mértékét (ld. befolyásolótényezők) meghaladó testhőmérséklet változás Közepes láz: 37,5-39 o C-ig Magas láz: 39,1-40 o C-ig Hyperpyrexia: 40 o Cfelett 14

15 Hőemelkedés/Szubfebrilitás: a testhőmérséklet enyhén emelkedett, de nem haladja meg a 37,5 o C-t Okai: Habitualis hyperthermia pszichés, fiatal nőknél Fokozott pajzsmirigyműködés Reumás láz, pyogének okozta gócfertőzés Specifikus gyulladás (tuberkulózis) Nagyfokúsejtszéteséssel járó állapotok: vérzés, hemolízis, daganatszétesés CAVE! idős betegekben még súlyos kórképek sem mindig okoznak magas lázat 15

16 Láz okai: Exogén pirogének: aktiválják a monocyta/makrofág rendszer sejtjeit, és azokból endogén pirogéneket szabadítanak fel Baktériumok endo/exotoxinja, vírusok, protozoonok, gombák Rosszindulatú daganatok szétesése Szövet szétesések (traumák, sérülések hatására) Immunológiai betegségek (antigén-antitest komplexek) Steril gyulladások Anyagcsere betegségek Gyógyszerek Endogén pirogének/ cytokinek IL-1, IL-6, IL-8, IFN-α2, IFN-γ, TNF-α, TNF-β 16

17 Fertőző ágensek Toxinok Gyulladásos mediátorok LÁZ Monocyta/makrofág Endotél sejt Hőtermelés fokozódik Pirogén cytokinek IL-1, TNF, IL-6, INF-ok A hőközpont set point-ja Anterior hypothalamus PGE 2 Antipyretikumok 17

18 Láz kialakulásának mechanizmusai 1. A vérkeringésen keresztül a hypothalamuszbajutó endogén pirogének aktiválják az arachidonsav kaszkádot nagy mennyiségű PGE 2 szabadul fel a III.-ik agykamra körüli kapilláris hálózatból (organum vasculosum lamina terminalis) a gliasejtekenlevő 3. típusú PGE 2 receptorok aktiválódnak (EP-3) camp szint nő setpoint emelkedik láz 2. A vagus afferentációnkeresztül pirogén szignál továbbítódik (több lépésben) a hypothalamuszba, ahol noradrenalin felszabadulást előidézve, fokozza az AA szintézist 3. Mikroorganizmus eredetű molekuláris mintázatokat (pl. Az endotoxint) felismerő toll-likereceptorok aktiválódása a hypothalamuszban PGE 2 szintézist és lázat vált ki 4. KIR trauma, vérzés, vírusfertőzés a neuronokban, gliasejtekben lokálisan cytokintermelést és lázat válthat ki 18

19 Pirogének a keringésben 19

20 A láz szakaszai 1./ Stadium incrementi/belázasodás Maghőmérséklet emelkedése, az új set point eléréséig a hőtemelés fokozásával és a hőleadáscsökkentésével Bőrerekvazokonstrikciója, fokozott izomműködés, hidegrázás, anyagcsere fokozott (2-3x), a bőr sápadt, hűvös, száraz 2./ Stadium acmes/platófázis Az új set pointon a hőtermelés-hőleadás egyensúlya áll be A bőr kipirult, forró, száraz 20

21 3./ Stadium decrementi/leláztalanodás A set pointvisszatér a normál értékre Csökken a hőtemelés és fokozódik a hőleadás(a beteg izzad, kipirult) a testhőmérséklet normális lesz Formái: lízissel lassan vagy krízissel gyorsan, hirtelen Leláztalanodásbanszerepet játszó endogén kriogének (antipiretikumok): Vazopresszin (V 1 receptoron hat) CRH, α- MSH (melanocytastimuláló hormon) IL-1 kötő fehérje, TNF-kötő fehérje Exogén antipiretikumok: aszpirin, paracetamol PGE2 szintézisét gátolja 21

22 Lázgörbe típusok 1./ Febris continua continens (folyamatos, vagy hosszantartó láz) A testhőmérséklet tartós emelkedése A testhő ingadozása nem haladja meg az 1 o C-t. Előfordulás: kezeletlen thyphusabdominalis 2./ Febris continua remittens (remittáló láz) A testhőmérséklet napi ingadozása >1 o C, de nem éri el a normál szintet. Előfordulás: pl. pyogén fertőzések, de a legtöbb láz ilyen 22

23 3./ Febris continua intermittens (intermittáló láz) A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik A testhő ingadozása nagyobb mint 1 o C, és lehet normális is Előfordulás: Pyogén fertőzések (abscessusok) Lymphomák Miliáris TBC Bakteriális endocarditis Szeptikus láz: a testhő széles határértékek között, hirtelen nő vagy csökken 23

24 4./ Periódikus láz Napokig/hetekig tartó lázas és láztalan időszakok váltakoznak Okai: fertőzések, daganatok, krónikus gyulladásos betegségek: Rheumatoid arthritis, Crohn betegség Típusai: Malária minden 3-ik nap láz a paraziták ciklikus fejlődése miatt Plasmodium vivax /ovale váltakozó napos láz Patkány harapási láz spirochéták, streptococcus Pel-Ebsteinláz: Hodgkin kórban rohamokban jelentkező, 3-10 napos lázas és láztalan periódusok 24

25 Febris recurrens visszatérő láz Kórokozói a különböző Borrelia fajok (Spirochaeták) A fertőzés ruhatetű vagy kullancsok útján terjed emberre A magas lázzal járó periódusok 3-7 napig tartanak Fejfájás, myalgia is fellép Febris undulans, Máltai láz, unduláló/hullámzóláz Brucellosis Oka a Brucella baktérium törzs különböző alcsoportjai által kiváltott, világszerte elterjedt zoonosis Fertőzött állatok nem pasztőrizált tejének, tejtermékeinek, húsának fogyasztása váltja ki Intermittáló vagy unduláló lázmenet,ízületi és izomfájdalmak, fogyás,fáradékonyság, közponi idegrendszeri tünetek A tünetek hónapokig, évekig fennállhatnak 25

26 Familiaris mediterrán láz A névadó térség populációját érinti Örökletes megbetegedés, a MEVF (mediterranean fever) gén mutációi okozzák Következménye a neutrophil kemotaktikusfaktorok (c5a, IL-8) és a gyulladásos kaszkád túlzott aktiválódása Ismétlődő rohamokban jelentkező magas láz (38-40 C) polyserositis(peritonitis, pleuritis,pericarditis), arthritis és bőrelváltozások jellemzik Amyloidosis, nephrosis syndroma, veseelégtelenség alakulhat ki a serum amyloid A (SAP) n. akut fázis fehérje lerakódik a vesében Profilaktikuskezelés colchicinnelmeggátolja az akut rohamokat és az amyloidosis kialakulását 26

27 Febriscontinua continens: folyamatos vagy hosszantartó láz A testhőmérséklet tartós emelkedése; a testhőmérséklet ingadozása nem haladja meg az 1 o C-t. Hőmérséklet (oc) Nap 27

28 Febriscontinua remittens (remittáló láz) A testhőmérséklet napi ingadozása >1 o C, de nem éri el a normál értéket Hőmérséklet (oc) Nap 28

29 Febriscontinua intermittens (Intermittáló láz, szeptikus v hektikus lázmenet) A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik. A testhő ingadozása nagyobb mint 1 o C, és lehet normális is. Hőmérséklet (oc) Nap 29

30 Febrisrecurrens visszatérő láz Rövid, 3-6 napos lázas periódusok között egy vagy néhány napig normál testhőmérséklet is Hőmérséklet (oc) Nap 30

31 A láz hatásai Nő a szívfrekvencia 8-12/min/ o C Relatív bradycardia: kisebb mértékű a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet emelkedésnek megfelelő lenne (thyphus abdominalis(enterálisláz), Legionariusbetegség, Psittacosis) Relatív tachycardia: nagyobb a pulzus szám növekedés, mint ami a hőmérséklet növekedésnek megfelelő lenne (thyreotoxicosis, myocarditis) Nő a légzés frekvencia: 2,5/min Fokozódik az anyagcsere (glükóz, zsír és fehérje katabolizmus) 31

32 Akut fázis válasz, a fokozott cytokin termelés hatásra Akut fázis fehérje szintézis a májban nő (C-reaktív protein, proteáz inhibitorok, cöruloplazmin), izomfájdalom, leukocytosis, anémia Fokozott az alacsony hullámú alvás, fejfájás, fáradtság A láz fokozza a gazdaszervezet védekező immunmechanizmusait: T és B sejt proliferációt/ a neutrofil leukocyták, kemotaxisát, oxidatív ölőmechanizmusát 32

33 A láz káros hatásai Magas láz esetén hőguta Csökkent immunfunkció Gyermekeknél lázgörcs később epilepszia alakulhat ki Felnőtteknél delírium, hallucinációaz agy anyagcsere zavara miatt. Szívbetegekben a perctérfogat növekedése miatt szívelégtelenséget idézhet elő. Fokozott kollapszus hajlam Kóros légzésfunkciójú betegekben légzési elégtelenség jöhet létre Anyagcsere zavar éhezéshez hasonló állapot. 33

34 Exogén hőszabályozási zavar Hyperthermia Környezeti tényezők és/vagy a hőszabályozás zavara A hypothalamusban a set point nem változik Környezeti tényezők: Meleg hatás: ha tartós és a normális reguláló mechanizmusok kimerülnek ha magas a levegő páratartalma ha csökkent a légmozgás ha a környezet rossz hővezető A szabályozómechanizmusok zavara: Nem megfelelő ruházat Érző idegek, receptorok károsodása 34

35 Szabályozóközpont zavara: alkohol, altatószer, újszülött, vagy idős kor tudatzavarok, eszméletvesztés Végrehajtó/effektorműködések zavara: hő leadás gátolt Só-víz háztartás zavara Verejtékezés zavara: a verejtékmirigyek hiánya v. Gyógyszerhatás (antikolinerg szerek) Fokozott hőtermelés/ anyagcsere: hyperthyreosis, pheochromocytoma, elhízás Szívelégtelenség: főként időskorban fokozott hajlam hyperthermiára Vénás pangás miatt csökkent perctérfogat és a hő leadás a periférián 35

36 Dyspnoe: a légző izmok fokozott működése miatt a hőtermelés nő Diuretikuskezelés csökken a keringő vérmennyiség,a hő leadás gátolt Gyógyszer indukált hyperthermia Sympathomimetikumok, antihisztaminok, kokain, amphetamin, ecstasy A hyperthermia formái Hőkollapszus(hő-syncope) Hőkimerülés Hőguta 36

37 Hőkollapszus Hőkollapszus: hő terhelés következtében fellépő keringési zavar pl. hosszantartóálláskor, melegben a bőr erekben vazodilatáció, pangás, lassul a vénás visszaáramlás. A fokozott verejtékezés miatt csökken az effektív keringő volumen, az agy vérellátása ortosztatikus kollapszus jön létre Idős, diuretikumot szedő betegnél gyakori: a keringés-, a só-víz háztartás zavara, a hőleadás gátolt Tünetek: Maghőmérséklet: normális,alacsony, vagy enyhén emelkedett Bőr: sápadt, hűvös a verejtékezés miatt 37

38 Hőkimerülés Hőkimerülés: hő terheléskor kialakuló só-vízháztartás zavar a maghőmérséklet normális vagy emelkedett Vízhiányos hőkimerülés Nagy melegben végzett fizikai munka, nem megfelelő a folyadékpótlás Nagyfokú hypovolémia, a verejtékezés miatt (a verejtékkel elveszített folyadék hypozmotikus), hypernatrémia A verejtékezés csökkenése miatt később hyperthermia, súlyos esetben shock 38

39 Sóhiányos hőkimerülés Oka: Extrém mértékű verejtékezés sómentesfolyadékkal történő pótlása jelentős mennyiségű sóvesztés is van Sómentes folyadék bevitelekor: a plazmában hyponatrémia folyadék áramlik az EC térből a sejtekbe agyödéma koponyaűri nyomásfokozódás + bradycardia, tudatzavar, centrális hányás, hypokalémia Hőgörcs: a nátriumhiány miatt a harántcsíkolt izmok (lábikra, hasizom) görcse alakulhat ki 39

40 Hőguta Lényege: 40 o C-nálmagasabb testhőmérséklet, a verejtékezés hiánya. Gyakorisága nő a globális felmelegedéssel Hőguta típusai: Klasszikus hőguta: hőhatás és elégtelen hőszabályozás (ld. hyperthermiárahajlamosító tényezők pl. időseknél szívelégtelenség, só és vízháztartási zavar, diuretikumok csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás a verejtékezés megszűnik Extrém fizikai terheléshez társulóhőguta: egészséges fiataloknál magas környezeti hőmérsékleten és páratartalom mellett végzett fizikai munka hatására (katonai kiképzés) a hőszabályozó mechanizmusok kimerülnek; fokozott verejtékezés csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a hőleadás 40

41 Hőhatás, hőstressz mechanizmusa Aktiválja a perifériás és centrális hőszabályozómechanizmusokat Nő a perctérfogat, tachycardia, vazodilatációjön létre Fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), a hőleadás (verejtékezés) Akut fázis válasz aktiválódik endogén vagy exogén hőhatásra gyulladásos sejtek, mediátorok, cytokinekszintézise Fokozott hősokkfehérjeszintézis Citoprotektív hatású,gátolja a fehérjék denaturálódását, a hypotenziót, bradycardiát (baroreflex épsége) 41

42 Hőguta pathomechanizmusa A magas hőmérséklet közvetlen citotoxikushatású Hőszabályozási zavar a gyulladás és véralvadás túlzott aktiválódásával Gyulladásos kaszkádrendszerek túlzott aktiválódása bakteriális transzlokáció és endotoxémia útján Hyperthermia és/vagy fokozott fizikai munka hatására, a keringés redisztribúciója: fokozott bőr- és izomkeringés Csökkent vesekeringés, csökkent splanchnicus keringés hypoxia, ischemia károsodik a bélnyálkahártya barrier funkciója bakteriális endotoxin kerül a keringésbe gyulladásos sejtek aktiválódása, mediátorok, cytokinek, NO túlzott felszabadulása károsodik az értónus, hypotenzió, csökken a hőleadás 42

43 Véralvadási zavarok és érendotél károsodás: Hyperthermiában: érpermeabilitás nő Érendotél aktiválódás adhéziós molekulák expressziója fokozott; aktiválódnak az alakos elemek (fvs, thr), a véralvadási rendszer diffúz mikrocirkulációs zavar és thrombosis Sejtmembrán károsodás, a magas foszfáttartalmú energiaraktárak kimerülése, oxidatív foszforiláció zavara Na beáramlás a sejtbe, Na- K ATP-ase pumpa ezt gátolja, de tovább csökken az ATP, a hőleadás Hősokkfehérjék kóros expressziója Genetikai tényezők (cytokinek, véralvadási faktorok, hősokkfehérjék génjeinek defektusa miatt csökkent a hőstresszhezvalóalkalmazkodás) 43

44 Hőguta tünetei Kritikus testhőmérséklet 41,6-42 o C-os hőhatás (45 perctől-8 óráig); a hősokk fehérjék védő szerepe miatt apoptózis o C-on 5 percen belül sejtnekrózis A verejtékezés hiánya, vazokonstrikció a bőr forróés száraz Agyi működészavar: viselkedés, ítélőképesség zavara, tudatzavar, kóma; görcsök Keringés: tachycardia, hypotenzió Tachypnoe/hyperventilláció 44

45 Sav-bázis, só-víz háztartás zavar Klasszikus hőgutában: respirációs alkalózis Extrém fizikai terheléshez társuló hőgutában:respirációs alkalózis, metabolikus (tejsav) acidózis; vér foszfát- és káliumszint kezdetben gyakran alacsony; hypercalcémia előfordulhat Hőguta szövődményei Magas maghőmérsékleten a fehérjék denaturálódása, sejt nekrózis Sokszervi elégtelenség Encefalophatia/agy működési zavara Vázizom károsodás/rhabdomiolízis 45

46 Akut veseelégtelenség ARDS/akut légzési elégtelenség Szívizom károsodás Májsejt károsodás Bél ischemia, infarktus Hasnyálmirigy károsodás Vérzések, DIC Kimenetele: függ a súlyosságtól és az időtartamtól Gyógyulás Maradandóidegrendszeri károsodás (20%), vagy halál 46

47 Malignus hyperthermia Az izom Ca-anyagcseréjének, a szarkoplazma Ca 2+ transzportjának és tárolásának autoszómdomináns öröklődésű, genetikai zavara Érintheti a ryanodin receptort (Ryr1) és a dyhidropiridin (DHPR) receptor L-α alegységét kódológéneket, de csak akkor lép fel, ha az adott genetikai zavarban szenvedő beteg altatógázt (halothan) és/vagy izomrelaxánst (succinylcholin) kap A Ca 2+ hirtelen fellépő, spontán meg nem szűnő, extrém mértékű felszabadulását idézi elő szarkoplazmatikus retikulumból: generalizált, koordinálatlan izom kontrakciók jönnek létre, nő az izom anyagcseréje és hőtermelése 47

48 Malignus hyperthermia következményei Nagy O 2 felhasználás anaerob glikolízis Metabolikus acidózis szarkolemmakárosodása izompusztulás, myoglobinuria, hyperkalémia Nagyfokú izom kontrakció, hőtermelés miatt hyperthermia (42 o C körül) tachycardia, arrhythmia, szívelégtelenség, shock DIC, tüdő ödéma Megelőzés és kezelés: Családi anamnézis Altatás alatt testhőmérséklet monitorozása Gerincvelői érzéstelenítés Altatógáz és izomrelaxáns adásának megszüntetése Jéggel hűtés Izmokból történő kalcium felszabadulás gyógyszeres gátlása (dantrolen só) 48

49 Neuroleptikus malignus szindróma Terápiás dózisban alkalmazott neuroleptikumok (haloperidol, phenothiazinok) hatására bekövetkező malignus hyperthermia forma Kialakulásának mechanizmusa: a centrális dopamin receptorok gátlása a thermoregulációs központban. Tünetek: Izommerevség Hyperthermia(41,1 o Ckörüli) Tachycardia, labilis vérnyomás, fokozott verejtékezés Nehézlégzés Vizelet tartási zavar/inkontinencia Változó tudatzavar, vagy kóma 49

50 Mortalitás: (20%) veseelégtelenség vagy arrhythmia a halálok Szerotonin szindróma: tremor, diarrhoea, hyperthermia Szerotonin neuronálisújrafelvételét gátló szerek, tricyclikus antidepreszánsok 50

51 Indukált hyperthermia Lokális: krónikus légúti fertőzések legyőzésére használható Egész-test hyperthermia: daganatok adjuvánsterápiája 51

52 A hideg elleni védekezés zavarai Enyhébb hideghatáskor csak a szabályozómechanizmusok együttes zavara esetén lesz következménye Extrém hideghatáskor a normális reguláló mechanizmusok nem képesek az egyensúly fenntartására Okai: Hideghatás Véletlenszerű / akcidentális hypothermia Indukált és iatrogén (perioperatív) hypothermia 52

53 A szabályozó mechanizmusok zavara: Érzékelés zavara: érző idegek károsodása Szabályozó központ zavara: alkohol, altatószer újszülött, vagy idős kor tudatzavar Végrehajtó/effektorműködések zavara: éhezés Endokrin zavarok:hypothyreosis, adenohypofízis elégtelenség, mellékvesekéreg elégtelenség Addisonkór Hypoxia Mozgászavar: pl. mozgássérültek 53

54 Lokális hypothermia 1. Enyhe, felszínes lokális lehűlés: legenyhébb forma a fülcimpán, orron, arcon, kézujjon, lábujjon, kézen, lábon jelentkezik 2. Súlyosabb forma a hideg és nedvesség miatt: fagypont körüli hőmérsékleten kialakuló primer hypoxiás károsodás plhajótörést túlélőknél, katonáknál (lövészárok láb) Szakaszai: Ischemia: vazokonstrikció, sápadt végtag, fokozott vér viszkozitás Hyperémia/vérbőség: piros, fájdalmas, duzzadt az érintett bőrfelület Posthyperémiás periódus: helyreállítódási szak 54

55 3. Mély fagyás: fagypont alatti hőmérsékleten Az erek súlyos, irreverzibilis károsodása /csökkent vérellátás, thrombus képződés Tünetek: az érintett terület sápadt, érzéketlen, kemény, hólyagképződés; napok és hónapok múlva nagy kiterjedésű szövetelhalás, heges gyógyulás Szövődmények: Az autonóm idegrendszeri zavar miatt évekig lehet fokozott izzadás, fájdalom és túlérzékenység a hőmérséklet változás iránt Gangréna: mély fagyás esetén 55

56 Generalizált, az egész testet érintő lehűlés, hypothermia Lényege: a maghőmérséklet 35 o Calatt van. Szakaszai: 1. Izgalmi fázis / enyhe hypothermia(35-32 o Cközötti) Izomremegés, anyagcsere, oxigén felhasználás nő Fokozott szimpatikus idegrendszeri hatás, vazokonstrikció hideg bőr, cyanosis tachycardia, hypertenzió Perctérfogat és légzésfrekvencia nő Hideg diurézis Központi idegrendszeri tünetek: apátia/egykedvűség, zavartság, dezorientáltság 56

57 2. Kimerülés szakasza (lezajlott izgalmi fázis) mérsékelt hypothermia(32-28 o C) A didergés megszűnik Csökkent vércukorszint Bradycardia Arrhythmia (pitvar fibrilláció, pitvar-kamrai blokk) Csökkent perctérfogat és légzés Csökkent a vese vérátáramlása KIR tünetek: depresszió, csökkent reflexek 57

58 3. Bénulás szakasza: súlyos hypothermia (<28 o C) Kóma Pupilla reflex nem váltható ki Kamra fibrilláció Keringés leállás Apnoe, respirációs acidózis Hypoxia a perifériás szövetekben, tejsav acidózis, máj-és veseelégtelenség hypoxia miatt nő a kapillárisok permeabilitása, folyadékkiáramlás az intersticiumba Hypovolémia, oka: hideg diurézis Hematológiai eltérések: vér viszkozitás fokozódása hemokoncentráció, thrombocyta működés zavara, DIC 58

59 Kezelés: lépcsőzetes felmelegítés (néhány oc/óra): ha túl gyors, perifériás vazodilatáció, vérnyomás, perctérfogat csökken shock, a hirtelen vazodilatáció miatt a hideghatás gyorsan eléri a magot hypothermia (after-drop jelenség) Melegítés: a hypothermia súlyosságától függően: hőpárna, takaró, meleg fürdő, meleg infúzió vagy meleg sóoldattal történő peritonealisdialysis; aktív melegítés extracorporaliskeringés biztosítása révén Keringés és szívműködés helyreállítása 59

60 Indukált hypothermia 1. Lokális/helyi: helyileg alkalmazott erős hideg hatás (jegelés), az adott területen vazokonstrikció jön létre Célja: az adott terület gyulladásos folyamatainak csökkentése (fájdalom, ödéma) a folyamat lokalizálása 2. Generalizált/indukált hypothermia: szív/ idegsebészeti műtétek során, a maghőmérsékletet 28 o Calá visszük Célja: az alacsony maghőmérsékleten csökken az anyagcsere, kevesebb a szervek (szívizom és a központi idegrendszer) oxigénigénye, ezért kisebb lesz a hypoxiáskárosodás mértéke Módja: Hűtés és a védelmi reakciók gátlása (thermogenezis kikapcsolása: altatás, izomlazítás, szimpatikus aktivitás gátlása) Testhőmérséklet helyreállítása: lassan, fokozatosan 60

61 Indukált hypothermia alkalmazása szívmegállás és ischemiás stroke során: az eljárás csökkenti a sejtek anyagcseréjét, oxigénigényét, és a szervkárosodás mértékét Módszerek: Felszíni hűtés (pl hűtőfólia) Gyors/célzott: jéghideg oldat intravénás adása (COOL-MI) vizsgálat: infarktuson átesett betegeknél a PCI (percutan coronaria intervenció) előtt alkalmazott hűtés csökkentette az elhalt szívizomterület nagyságát Az eljárás rutinszerű alkalmazásához további, kiterjedt klinikai vizsgálatok szükségesek 61

62 Iatrogén, perioperatív hypothermia Elősegítő tényezők: immobilizáció, a műtő alacsony hőmérséklete, csökkent anyagcsere a műtéti beavatkozás alatt Okai: Általános anesztézia: Anaesthetikumok (és izomrelaxánsok, szedatívumok) gátolják a thermogenesist (vazokonstrikció, didergés) Altatásban a páciens poikilotherm a testhőmérséklet a környezeti hőmérséklet függvénye Lokális anesztézia (spinalis, epiduralis) Centrális és perifériás hőszabályozási zavar Idegi blokkolók gátolják a normális hőregulációs mechanizmusokat: a didergést,fokozott izomműködést, vazokonstrikciót az alacsonyabb maghőmérséklet is tolerálható 62

63 A fontosabb vesebetegségek kórélettana Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár

64 Proximális kanyarulatos csatorna Efferens arteriola Afferensarteriola Glomerulus Bowman tok Kortikális nephronok: 85% Peritubuláriskapillárisok körülfogják a nephronokat Juxtamedulláris nephronok: 15% Hosszú-kacsúnephronok (vasa recta) mélyen lenyúlnak a velőbe Disztális kanyarulatos csatorna Henle kacs Gyűjtőcsatorna 2

65 Proximális tubulus Henle kacs vékony le-és felszálló szegmens Henle kacs vastag felszálló szegmens Disztális tubulus Gyűjtő csatorna 3

66 Nátrium Bikarbonát 4

67 15-20% 67% 67% 3% 5-30% 9% 20% 20% Normális és fokozott K % Csökkent K + 1% 5

68 Kalcium Foszfát 6

69 Élettan dióhéjban Kiválasztja a bomlástermékeket Zavara: Fokozódik az urea nitrogén (karbamid), húgysav és kreatinin szint a vérben Szabályozza a só- és vízegyensúlyt Zavara: Hypertenzió, ödéma, hyperkalémia Szabályozza a sav-bázis egyensúlyt Zavara: Metabolikus acidózis Endokrin funkciója van Zavara: Anaemia, renális osteodystrophia 7

70 Vizelet mintavétel Reggeli, első vizelet (koncentrált, ideális üledék vizsgálatra) Hexakloroféneslemosás után az első ml-t nem használjuk, majd kb ml gyűjtés (középsugár) Tárolás: 2-8 o C-onmax4 óráig Egyéb mintavétel Katéter Transcutansuprapubicalis Normális vizelet: tiszta, szalmasárga, gyöngyszerűen csillogó Urea bakteriális bomlása miatt ammóniaszagúlesz 8

71 A vizelet színe, 9-10 paraméteres tesztcsík használata és vizeletüledék vizsgálata Normális, valószínű nincs renális diszfunkció Pozitív 24 órás vizeletgyűjtés Különféle proteinuriák Leukocytúria: Infekciók, prostataés genitális citológia (malignitás) Hematúria: Renalis hematúriav prerenaliseredet (myohemoglobinúria, porfíria) 9

72 Proteinúria Egészséges felnőtt mg fehérjét ürít naponta, amelynek 30%-a albumin, 30%-a globulin és 40%-a a veseszövetből származó ún Tamm Horsfallfehérje Albuminúria Normális Mikroalbuminúria Makroalbuminúria 24-órás gyűjtött vizelet (mg/nap) < >300 Éjszakai (µg/min) < >200 Proteinúria Normális Proteinúria Nephrosis 24- órás gyűjtött vizelet (mg/nap) <150 >150 >3000 Vizelet vizsgálat negatív >

73 Proteinúria formái 1. Glomeruláris proteinúria Fokozott glomeruláris permeabilitás albumin Benignus: fizikai megterhelés, láz, terhesség, szívelégtelenség Ortosztatikus: kamasz korban (2-5%) a napi fehérje vesztés < 1g/nap Szignifikáns: napi 1 g feletti ürítés Szelektív (albumin, transzferrin) / nem szelektív (IgG, albumin) Mechanizmus (részletesen ld később) Glomeruláris immundepoztiumképződésével járóproteinuriák Szenzitizált T sejtek által mediált proteinuriák 11

74 Töltés szelektivitás változás Méret szelektivitás változik 12

75 2.Tubuláris proteinúria Kis molekulatömegük miatt jutnak ki a fehérjék (mikroglobulin, lizozim) Ritkán haladja meg a 2-3 g-ot Előfordul: égés, nehézfém mérgezés, vese transzplantátum kilökődés, krónikus pyelonephritis 13

76 Élettani viszonyok Glomeruláris proteinúria Tubuláris proteinúria Plazma koncentráció mg/l 40, , ,000 4 Filtrált mennyiség, mg/nap ha a szűrlet=150 l/nap , % reabszorbció Napi ürítés, mg , Albumin Alacsony molekulatömegű fehérje 14

77 3. Prerenális(túlcsordulásos) proteinúria Hemolíziskor hemoglobinúria(haptoglobin elfogy) ld később Myoglobinúria Izomzúzódás, izom betegség, görcs, hyperpyrexia Elektrolit eltérések (hypok, PO 4 3-, Mg) Paraproteinaemia Bence Jones protein (immunglobulin könnyűlánc) 4. Posztrenálisproteinúria (α 2 makroglobulin, Tamm Horsfall) Vese alatti húgyutakgyulladása vagy malignus tumora kapcsán alakul ki 15

78 Proteinúria laboratóriumi vizsgálata Qualitatívkimutatás 3%-os szulfoszalicilsavpróba Mérsékelt zavarosodás 1+ Kifejezett zavarosodás 2+ Pelyhes csapadék 3+ Túrós csapadék 4+ Szalicilátok és penicillin zavarja a kimutatást Gyorsteszt Tetrabrómfenolkékettartalmazótesztcsík színe fehérje jelenlétében sárgáról zöldeskékre változik Quantitatívkimutatás 24 órás gyűjtött vizeltből Protein elektroforézis, immunoassay 16

79 Leukocytúria/ Pyúria Donnépróba KOH hatására a fvs-bőlmucin szabadul ki, a viszkozitást megnöveli Leukocytúria + pozitív baktériumtenyésztés gyulladásra utal: pyelitis, pyelonephritis, alsó húgyutakfertőzése: cystitis, prostatitis, urethritis, gonorrhoea Steril pyúria v aszeptikus leukocytúria Kétszeri negatív baktérium tenyésztés mellett meglevő pyúria Vesekő, húgyutaktumora Krónikus intersticiális nephritis (analgetikumok szedése miatt) TBC, Chlamydia, Ureaplasmaurealyticum, Candida fertőzés Leukocyta eszteráz kimutatás Indoxil-karbonsavészter hidrolízis oxidálja a kromogénta tesztcsíkban 17

80 Bakteriúria Nitrit próba (a baktériumok a vizeletben lévő nitrátot nitritté alakítják) a pozitív próba piros színű lesz Vizelet baktérium tenyésztés Minta: középsugár vizeletből, kalibrált kaccsal (0.01 vagy ml) történő leoltás Szignifikáns bakteriúria: 10 5 telep/ml (főleg E. coli) húgyuti infekcióra utal Aszimptómás bakteriúria Több mint 10 5 telep/ml középsugár vizeletben 1% - 1éves életkorig 1% - iskolás lányok 0.03% - iskolás fiúk 18

81 19

82 Hematúria Makroszkópos hematúria Mikroszkópos hematúria Hemoglobinúria Centrifugált vizelet felülúszója piros Benzidin próba A hidrogén peroxid oxidálja a benzidintés a hemoglobin katalizálja a folyamatot pozitív próba esetén a minta berlini kék színű Gyorsteszt: myoglobin és hemoglobin is reagál; ezért minden pozitív esetben fénymikroszkópos vizsgálat indokolt 20

83 Három pohár próba 21

84 Glomeruláris hematúria diszmorf erythrocyták, vvt cylinder és proteinúria IgA nephropátia(berger kór) Mezangioproliferativ glomerulonephritis (GN) Fokális szegmentális proliferativ GN Familiáris nephritis (e.g., Alport szindróma) MembranosusGN MezangiokapillárisGN Fokális szegmentális sclerosis Szisztémás lupus erythematosus Posztinfekciós GN Nem glomeruláris eredetű Cylinderképződés Szignifikáns proteinúria Üledék: Erythrocyták szabályos kerek formájúak: izomorf Az üledék vizsgálattal tisztázni kell az izomorf/diszmorf vvt arányt 22

85 Hemoglobinúria Hemolízis(ldhematológia), marsch hemoglobinúria, égés, zúzódás, kígyó-pókméreg, paroxysmalisnocturnális hemoglobinúria(pnh), paroxysmalishideg hemoglobinúria 23

86 Glükózúria T m glükóz 8 mmol/l feletti vércukor értéknél megjelenik a cukor a vizeletben Qualitatívkimutatás: Nylanderpróba Lúgos közegben a cukrok redukálóhatására a bizmutnitrátból fém bizmut válik ki (fekete szín) Gyors teszt Glükóz oxidáz peroxidázreakció, pozitív esetben zöldeskékre változik a tesztcsík színe Hamis pozitív eredmény: C vitamin, aszpirin 24

87 Cukor jelenik meg a vizeletben Hyperglikémiában Diabetes mellitus, akut történések (akut MI, akut has, akut köves roham) Frukózúria, galaktózúria, pentózúria Normoglikémiában Enzim zavarok Gyógyszerek (álpozitív vagy negatív eredményt okozhatnak) 25

88 Ketontestek Legalpróba Lúgos közegben a nitroprusszid-naketontestjelenlétében burgundivörösszínű lesz Gyorsteszt Hasonló elven működik 26

89 UBG és bilirubin Normális vizeletben nincs bilirubin, az urobilinogén mennyisége kicsi, de van Különböző elven működnek a gyorstesztek, de a bilirubin vagy urobilinogén kötődése diazonium sóhoz színváltozást eredményez Fals-negatív eredmény C vitamin a bilirubin kimutathatóságát csökkenti Fals-pozitív eredmény Phenazopyridin(fájdalomcsillapító) Megszínezi a vizeletet pirosra (akárcsak a + bilirubin) 27

90 Vizeletüledék vizsgálata Szemiquantitatív Koncentrált, frissen ürített ml vizeletet centrifugálunk (1500 rpm, 5 perc), 1 ml-nyi felülúszóban reszuszpendáljukés natív módon 100 majd 400xnagyítást használunk (Bürkerkamra) Organikus anyagok Hámsejtek, fehérvérsejtek, vörösvértestek Cylinderek(hyalin, szemcsés, vvt, fvs, myoglobin) Anorganikus anyagok, kristályok kimutatását külön kit-eksegítik Húgysav, urát, kalcium, cisztin, koleszterin Negatív az üledék, ha 1-4 fvs, 1-2 hyalincylinder/látótér, kevés Ca-oxalát, amorf urát vagy foszfátkő, esetleg spermium található 1-2 vvt és néhány hámsejt/látótér 28

91 Cylinderek jelentősége Típus Hyalin VVT FVS Hámsejt Szemcsés Viasz Zsírcsepp Széles Pseudo Ha a normális számon felül (1-2): GN, pyelonephritis, krónikus vesebetegség, szívelégtelenség, fizikai terhelés GN, fizikai terhelés Pyelonephritis Renalistubulariskárosodás A vizeletkiválasztás akadályozottsága, krónikus vesebetegség, húgyúti fertőzés A vizeletkiválasztás akadályozottsága Nephrosis szindróma A vizelet kiválasztás akadályozottsága Valódi cylinderreltéveszthető Gyakorlati jelentőség 29

92 Vörösvértestek Hyalin cylinder VVT cylinder 30

93 Diszmorf VVT-k VVT cylinder 31

94 FVS 32

95 Hámsejt cylinder 33

96 34

97 Máltai kereszt Zsír cylinder Máltai kereszt 35

98 Nem-specifikus: granuláris, viasz és hyalin cylinder 36

99 Cisztin Ca oxalát Sztrúvit Húgysav 37

100 Ca oxalát Cisztin Sztrúvit Tyrosin 38

101 Húgysav 39

102 Ca oxalát Sztrúvit Cisztin 40

103 Vesekőképződés (Nephrolithiasis) A populáció 1-5%-t érinti (férfiakban 2x gyakoribb). A köves rohamok bekövetkeztét jellegzetes klinikai tünetek kísérik Kőképző anyagok szuperszaturációja Kalcium (hyperkalciúria) Oxalát (hyperoxalúria) Húgysav (hyperuricosúria) Kalcium kövek nem engedik át a röntgen sugarat kőárnyék (húgysav nincs) Kőképződést elősegítő tényezők ph: lúgos -foszfát, karbonát, savas xantin, húgysav Forróklíma, fokozott D vitamin expozíció Alacsony a citrát tartalom a vizeletben Kőképződést gátló faktorok Nephrocalcin, Tamm-Horsfallfehérje, uropontin 41

104 Kalcium kövek Hyperkalciúria Alacsony a citrát szint, magas az oxalát és húgysav, és a vizelet mennyiség kevés kalcium kő képződés Kalcium kövek formái Kalcium oxalát, kalcium foszfát, kalcium urát A kialakulás okai Hyperparathyreosis Disztális renális tubuláris acidózis (RTA 1. típus) Csökken a vizelet citrát és sav tartalma és ez fokozott (ált kalcium foszfát) kő képződéshez vezet Abszorptivhyperkalciúria Renális kalcium vesztés 42

105 Húgysav kövek Húgysav szint a vizeletben magas Vizelet ph kisebb mint 5.5 A kő kialakulást elősegíti Fokozott purin felvétel (pl, hús és húsfélék) Malignus folyamatok (myeloproliferativ betegség) Hasmenés: dehydráció és acidózis miatt A húgysav kő esetek 25%-ában köszvény is kimutatható Sztrúvitkövek Húgyutiinfekciómiatt (plcystitis) alakul ki Ureaplazma urealyticum, Proteus, Staphylococcus, Klebsiella, Providencia, Pseudomonas Nőkben gyakoribb (mivel a húgyutiinfekcióis gyakoribb) Agancs-szerű kő: vesemedencét és legalább 2 calyx-otkitöltő kő 43

106 Cisztin kövek Ritkán előfordulókongenitális állapot: a cisztin, ornitin, lysin, és argininrenális reabszorpciója károsodott Cisztin a legrosszabbul oldódik; cisztinúria cisztinkövek Megelőzhető: az egész életen át tartó terápiával Alacsony methionin tartalmú diéta Penicillamin A vizelet mennyiségének növelése Vizelet alkalizálók adása 44

107 Kő összetétele % Okok Kalcium foszfát Kalcium oxalát Kevert kalcium kő Húgysav kő Sztúvit kő Cisztinkő 6-20% 36-70% 11-31% 6-17% 6-20% 0,5-3% Hypercalciúria Hyperoxalúria Hyeruricosúria, hyperparathyreosis, alacsony citrát szint a vizeletben, I. típusú RTA Alacsony vizelt ph, hyperuricosúria Gyulladás Cisztinúria 45

108 Oligúria, anúria, polyúria Oligúria: < 400 ml /nap Urea, SO 2-4, PO 2-4 & egyéb anyagcseretermékek: ~ 550 mosm/nap Maximális vizelet koncentrálás: ~ 1400 mosm/l 550 mosm/nap Minimális vizeletmennyiség = 1400 mosm/l 0,4 L/nap Azotémiaakkor alakul ki, ha a napi vizelet mennyiség< 400 ml Urea-N (karbamid) és kreatinin szint emelkedése (GFR csökkenés miatt) Nephronok száma csökken (pyelonephritis, TBC, polycystás vese) Normális tubulus funkcióval járó állapotok (dehydráció, ödéma) Tubulus károsodással járó állapotok (akut tubuláris nekrózis, akut glomerulonephritis) 46

109 Anúria: < 100 ml /nap Polyúria: > 3000 ml/nap Vízvisszatartóképesség csökkent Diabetes insipidus (centrális és perifériás) Ozmotikus diuresis (glükóz, mannitol, urea) Vízivás elsődleges növekedése (pszichogén polydipsia) 47

110 Funkcionális vizsgáló módszerek Glomeruláris funkció vizsgálata Clearance technikák (UxV)/P Endogén kreatinin clearance Izotóp clearance: Cr 51 -inulin, Co-B 12 : Vérminta radioaktivitásának csökkenése Tubuláris funkció vizsgálata Koncentrálási és hígítási próba ( pond/cm 3 ) Vizelet fajsúly csökken Fokozott folyadékfelvétel vagy diuretikumokadása után A vese koncentrálóképességének csökkenése Diabetes insipidus Vizelet fajsúly növekszik Elégtelen folyadékfelvétel vagy fokozott folyadékvesztés esetén Diabetes mellitus (glükózúria) Túlzott ADH szekréció szindróma (SIADH) 48

111 Akut veseelégtelenség A vesefunkciógyors, általában reverzibilis romlása, amely átmenetileg dialysiskezelést is szükségessé tehet A kiválasztó-és az endokrin funkció, valamint a folyadék-, az elektrolit-és a sav-bázis regulációegyüttes zavara A szérum kreatinin emelkedése 44 µmol/l (50% növekedés) A kreatinin clearance50%-os csökkenése Formái Prerenálisakut veseelégtelenség (60-70%) Intrinsic/ renális eredetű akut veseelégtelenség (25-35%) Postrenális akut veseelégtelenség (5-15%) 49

112 Akut veseelégtelenség Prerenálisokok Intrinsicv renális okok Postrenálisokok Tubuláris Glomeruláris Vasculáris ATN Intersticiális nephritis Glomerulonephritis Vasculitis Ischemia Toxin, pigment 50

113 Prerenális akut veseelégtelenség Súlyos hypotenziót okozóállapotok miatt Perctérfogat csökkenése (pangásos szívelégtelenség, cardiogén shock) Perifériás vazodilatáció(szeptikus shock) Volumenvesztés (égés, vérzés, hasmenés, vízhajtók) Ödéma kialakulás (cirrhosis, nephrosis) Renális (ritka; kombináltan) Renális vazokonstrikció: PG szintézis gátlás, hepatorenális szindróma Efferensarteriolatágulata: ACEv ATRgátlás, Kompenzáció Ellenregulációs tényezők aktiválása (ld. Shock) 51

114 Súlyos pangásos szívbetegség, súlyos májpangás (cirrhosis) Súlyos nephrosis, idős beteg (80+), súlyos dehidráció, vérzés Normalizált vesefunkció NSAID A kompenzációs vazodilatációt (a veseműködés épségét) a vese prosztaglandin (PGI 2, PGE 1 & PGE 2 ) szintézise biztosítja 52

115 Intrinsic (renális eredetű) akut veseelégtelenség Glomeruláris (5%) Akut glomerulonephritis (postinfekciós[streptococcus, edocarditis, shunt] v szisztémás betegség [HUS, SLE, Wegener granulomatosis, Goodpastureszindróma] miatt) Felnőttkorban ritkán fordul elő; gyermekkorban: glomerulonephritis HUSgyakori Tubuláris (94%) Akut tubulointersticiálisnephritis (10%) Akut tubuláris nekrózis (84%) Vaszkuláris okklúzió (1%) Artériás Nagy erek: sztenózis, embólia, fali thrombus, pitvarfibrilláció Kis erek: malignus hypertenzió, akut vasculitis, HUS, TTP Vénás elzáródás 53

116 Akut tubulointersticiális nephritis Az intersticium és a tubulusok akut gyulladása miatt alakul ki Az akut tubulointersticiálisnephritis okai 1.Fertőzések akut pyelonephritis v szisztémás gyulladás A baktérium a tubulus hámsejten endocitózissal átjut a intersticiumba és gennyes gyulladást hoz létre Láz, fájdalom, leukocytosis, fertőzött vizelet, szignifikáns bakteriúria (10 5 telep/ml) A fertőzés bekövetkezhet Normális anatómiai viszonyok mellett (nőkben) Abnormális anatómiai viszonyok mellett (vizelet elvezetési zavarok) 54

117 2.Gyógyszerek szulfonamidok TBM vagy intersticium mátrix immunreakció (hyperszenzitivitási reakció) eozinofilgranulocytav eozinofilcylinderek felszaporodása Mediátorok: cytokinek, adhéziós molekulák, gyulladásos reakció, TGF-ß és CTGF felszaporodás 3.Immunológia immun komplex mediált 4.Idiopátiás 55

118 Akut tubuláris nekrózis kialakulása Ischemia miatt (50%) Akut prerenálisazotémiaprogressziója miatt másodlagosan Vaszkuláris megbetegedés Akut tubulus károsodás Nephrotoxikusok miatt (34%) Exogén: nehéz fém, szerves anyag Endogén (pigment): myoglobin, hemoglobin, myeloma fehérje Mennyiségük meghaladja a tubulusok metabolikus képességét Hypoperfúzió hypoxia + cylinder képződés Antibiotikum: aminoglikozidok Röntgen kontrasztanyagok: toxikus és hypoxiástkárosodást okoz 56

119 Ischemiás v toxikus károsodás egymást segítve csökkenti a GFR-t 1. Hemodinamikaizavarok Vas afferens összehúzódás (GFR ) Mezangiális kontrakció (GFR ) 2. Tubuláris sérülés és diszfunkció A tubuláris sérülés miatt NaCl reabszorpció a proximális csatornákban a NaCl többlet stimulálja a JGA-t (vazokonstriktor hormonok) v afferens és mezangiáliskontrakció(kóros tubuloglomeruláris feedback) sngrf Urea, kreatinin visszaáramlása (folyadék visszaáramlás) Tubuláris obstrukció A GFR csökkenésben szerepet játszó hormonok Vazokonstriktor: AT, ET-1, TxA 2, LT, PAF Vazodilatátor: NO, PGI 2 57

120 Intrarenálisvazokonstrikció tubulus sejt károsodás (neutrofilok + reperfúziós károsodás a Henle kacs vastag szegmentumban) integrin diszfunkció tubulus sejt lelökődés (biokémiai változások (kalcium, purin depléció, foszfolipáz, apoptosis) luminálisobstrukció cylinder képződés Az életképes tubulus sejtek proliferációja, differenciálódása, polaritás visszaállása 58

121 Ischémiás forma Toxikus forma Cylinderek Nekrózis 59

122 Ischemia Endotélsejt diszfunkció Vazokonstrikció Vazokonstriktor hormonok Vazodilatátor hormonok A velő külső állományának O 2 Polaritás elvész Reverzibilis Tubulus károsodás Lelökődés Nekrózis Irreverzibilis Apoptosis Disztális tubulus Na + Cylinder képződés Obstrukció Folyadék visszajutás a tubuluson keresztül Tubulo-glomeruláris feed-back Intratubuláris nyomás Tubuláris áramlás GFR csökkenés Oligúria 60

123 Postrenális akut veseelégtelenség Kiváltó ok Extrarenális Vesemedence: vesekő Uréter: vesekő, terhesség, daganat Urethra és hólyagnyak: prosztata betegségek Intrarenális Kristályok: húgysav, methotrexat 61

124 Megjelenés Unilaterális elzáródás Részleges elzáródás Fájdalom, fokozott hajlam húgyúti infekcióra Teljes elzáródás Renin-mediált hypertenzió Bilaterális elzáródás Részleges elzáródás (ADH rezisztencia, csökken a Na + visszaszívás és a K +, H + ürítés) Polyúria, polydipsia Hyperkalemiás metabolikus acidózis és ha nincs vízfelvétel hypernatrémia A kiváltó ok megszűntekor: nagymértékű diuresis Teljes elzáródás Anúria, urémia 62

125 63

126 Az akut veseelégtelenség laboratóriumi vizsgálata Forma Vizelet Üledék Osm Prerenális +/- vagy 0 hyalin > 500 Renális Tubularis ischemia Nephrotoxinok Akut intersticiális nephritis Akut glomerulo nephritis Protein Protein Protein, Hb, leukocyta Protein, Hb Pigment, szemcsés cylinder Pigment, szemcsés cylinder Fvs /cylinder, vvt, eo sejt/cylinder Vvt cylinder, diszmorf vvt < 350 < 350 < 350 > 500 Postrenális Hb, leukocyta Kristályok, vvt, fvs <

127 Prerenális Renális Postrenális U/P ozmolalitás Vizelet Na + (mmol/l) < 10 > 20 < 40 F e Na + =(U/P) Na /(U/P) Cr < 0.01 > RF index (U Na /(U/P) Cr < 1 > 1 RF (renalfailure) index vagy veseelégtelenségi index 65

128 Krónikus tubulointersticiális nephritis Fontosabb okok Bakteriális fertőzés és reflux vagy obstrukciójelenléte Magas vérnyomás, polyúria, pyúria és az akut fellángoláskor FVS cylinderek jellemzik Diabetes mellitus (DM) Papilla nekrózis Analgetikumabúzus (fejfájás v csont-ízületi panaszok miatt) Phenacetin (acetaminophen) + aspirin együtt vesekárosító toxikus metabolit 66

129 Lehetséges pathomechanizmus A tubulus sejt károsodását kiválthatja Primeren: direkt cytotoxikushatás vagy indirekten gyulladásos és legvalószínűbben immunológiai folyamat. Az immun reakciósok cytokintszabadít fel tubulus atrófia és interstitialis fibrózis fejlődik ki Az immun mechanizmust az ép tubulusok (kompenzáló hipertrófia) fokozott ammóniaképzése is erősítheti, mert az ammóniagenezis serkenti a komplement rendszer alternatív útját Szekunder módon: glomerulusokkárosodása Proteinúriavagy érkárosodás a kiváltó tényező 67

130 68

131 Krónikus tubulointersticiális nephritis jellemzői Károsodás helye Vese kéreg Proximális tubulus Disztális tubulus Vese velő (Henle, gyűjtő csatorna) Vese papilla Kiváltó ok Kadmium, ólom, myeloma fehérje, cystinosis Immun, herediternephritis, vesico-ureterálisreflux, amyloidosis, hyperca Analgetikumok, infekció, húgysav, hyperca, herediterbetegség, HbS Analgetikumok, DM, HbS, infekció, húgyút elzáródás Tubulus károsodást jellemzi Na +, HCO 3 -, glükóz, húgysav, foszfát, aminosav reabszorpció csökken, ß 2 mikroglobinúria H + és K + szekréció csökken Na + reabszorpció csökken Koncentrálóképesség csökken (nephrogendiabetes insipidus) Na + reabszorpció csökken Koncentrálóképesség csökken Na + reabszorpció csökken 69

132 A fontosabb glomerulus betegségek osztályozása 1. Szövettani kép Nem proliferatív/ nem gyulladásos eredetű glomerulonephritisek = glomerulopátiák Proliferativ/ gyulladásos eredetű glomerulonephritisek 2. Immun mechanizmus Immun komplex mediált glomerulus károsodás Nem immun komplex mediált glomerulus károsodás 3. Klinikai kép 70

133 A) A szövettani kép alapján I. Nem proliferatív/ nem gyulladásos eredetű glomerulonephritisek= glomerulopátiák Primer vesebaj miatt Minimális elváltozás, fokális glomerulosclerosis, membranosus nephropátia Szekunder ok miatt Diabeteses nephropátia(nephropathiadiabeticorum) Amyloidosis Alportszindróma Könnyűlánc betegség HIV nephropátia 71

134 II. Proliferativ/ gyulladásos eredetű glomerulonephritisek Primer vesebaj miatt Mezangioproliferatív glomerulonephritis, endokapillárisdiffúz glomerulonephritis, fokális proliferativ/nekrotizáló glomerulonephritis, membranoproliferativ(mezangiokapilláris) és diffúz félholdképződéssel járóglomerulonephritis Szekunder ok miatt Lupusnephritis (SLE) Szisztémás vasculitisek: Wegenergranulomatosis, polyarteritis nodosa, Henoch-Schönleinpurpura 72

135 Henoch-Schönlein purpura 73

136 B) Immun mechanizmus jelenléte vagy hiánya alapján I. Immun komplex mediált glomerulus károsodás 1.In situ immun komplex képződés miatt Intrinszik(vesében is előforduló) antigén: a IV. típusú kollagén NC-1 (nem-kollagén) domain-je(goodpastureantigén) A vese által befogott antigén Exogén antigén: bakteriális antigén az anionos glomeruláris alkotókhoz kapcsolódik Endogén antigén: DNS, IgA 2.Keringő immun komplex képződés miatt Exogén: Staphylococcus, vírus antigén Endogén: DNS, tumor 74

137 75

138 Vaszkuláris endotél/ a GBM subendoteliálisrésze Mezangiális sejt (csak 25-30%-nyi a kapcsolat a glomerulus kapillárissal, ezért az immunológiai károsodás lokalizált és a vesefunkció is kevéssé érintett) Viscerális epithelsejt a GBM subepitheliálisrésze A GBM negatív töltése miatt az eltaszított anionos antigének itt deponálódnak A kationios antigének tapadnak meg A neutrofil granulocyták aktivációja proteolytikusenzimek, O 2 gyökök kapilláris károsodás: proteinúria, fibrin kijutás félhold képződés Vese antigén + ellenanyag in situ immun komplex képződés Kationos (nem-renális) antigén + anionos heparán szulfát a lamina rara externából subepitheliálisdepozitum 76

139 Kationos vagy kicsi immun komplexek Anionos vagy nagyobb immun komplexek 77

140 II. Nem immun komplex mediált glomerulus károsodás 1.A podocyták toxikus károsodása (ld nephrosis szindróma) Cytokinek okozta podocyta károsodás Egyéb eredetű podocyta károsodás fokozott albumin permeabilitás 2.A komplement rendszer alternatív úton történő aktiválódása C3 nephritikus (C3NeF) faktor gátolja a C3 konvertázinaktivációját; lerakódik a GBM-ben nephritistokoz 3.Nekrotikus lézió Anti-neutrofilcytoplazmatikus ellenanyag (ANCA): neutrofilgranulocytamediált szabad gyök felszabadulás és proteolytikuslézió Anti-GBM betegség: anti-gbm ellenanyagok nekrózis 78

141 Polysaccaridák, endotoxin IgA aggregátumok (Alternatív út C3 konvertáz) stabilizáció degradáció C3b feedback 79

142 4.Hyperfiltrációs károsodás A nephron számbeli csökkenését kompenzálja és biztosítja a GFR-t rövid távon, de hosszú távon glomeruláris károsodás (FSGS) alakul ki (hypertenzió, proteinúria, progresszív veseelégtelenség) Az a. afferensellenállása csökken (mezangiális sejt diszfunkció) fokozódik az intrakapillárishidrosztatikus nyomás proteinúria+ fokozott EC matrixakkumuláció, TGFß, angiotenzin II, PDGF, CTGF (connective-tissue growthfactor), endothelin glomeruláris hypertenzió 5.Atubularis glomerulus Proximális tubulusok érzékenyek a hypoxiára(ischemia vagy tubulointersticiális betegség) 80

143 Csökken a nephronok száma Primer vesebaj vagy vese resectio miatt Glomeruláris sclerosis Megnövekszik a nyomás, áramlás Glomeruláris hyperfiltráció Diabetes mellitus, hypertenzió* (Abnormálisan fokozott NO termelés DM-ban) Mikroalbuminúria, proteinúria Csökken a nephronok száma *a sóbevitel hatására adott fiziológiás válaszként fokozódik a NO a vérnyomás nem változik Hypertenzióbanez a válasz károsodik Glomeruláris sclerosis Megnövekszik a nyomás, áramlás ACEgátlás 81