Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék DR. HABIL. VEKERDY ZSUZSANNA ORFMMTT VÁNDORGYűLÉS AUG MISKOLC

2 Hálás téma A neuro-rehabilitációban gyakori probléma Kezelhető, eredményesen Az eljárások egy részére magasan kvalifikált evidenciák vannak DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

3 Szerzett agykárosodás (ABI TBI / NTBI) Stroke, cerebralis paresis, trauma, anoxia, encephalitis, nem traumás vérzések Gerincvelő lézió Neurodegeneratív betegségek Sclerosis multiplex felnőtt / gyermek

4 Károsodás szinten Skálákkal: Módosított Ashworth Skála (MAS), Módosított Tardeau Skála (MTS) Szemiobjektív / objektív módszerekkel FNO b735 izomtónus funkciók, b760 az akaratlagos mozgási funkciók kontrollja, b765 akaratlan mozgási funkciók kontrollja, b730 izomerő funkciók b770 járásminta funkciók Aktivitás szinten: FNO: d440 finom kézmozdulatok, d445 kéz és karhasználat, d450 járás, d455 helyváltoztatás FIM, Barthel skála Részvétel szinten Goal Attainment Scale (GAS) Célskála FNO: d475 kültéri közlekedés, vezetés; d750 informális szociális kapcsolatok, d770 intim kapcsolatok, d920 szabadidő eltöltése

5 Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ Apr 1. Editorial Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal complications 2012 NICE Clinical Guideline Amatya B et al: Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst. Rev Feb 28;2:CD Makheitt AM: The pharmacological management of post-stroke muscle spasticity. Durgs Aging 2012;29:

6 1. A spaszticitás fogalmának, lényegének ismerete stiffness idegi, nem idegi eredetű; spaszticitás és spazmus különbözősége; 2. A spaszticitás következményeinek ismerete Funkcionális zavarok (járás, fogás, transzferek, öltözködés, sexuális aktvitás), diszkomfort, fájdalom Kezeletlen spaszticitás izom rövidüléshez, kontraktúrákhoz vezet amelyek az önellátást, részvételt gátolják; gyermekenél a növekedés miatt ez torzulásokat okoz A spaszticitás jótékony hatásainak ismerete fontos! - felső motoneuron szindróma többi tünetének jelentősége - GYENGESÉG Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ Apr 1. Editorial

7 1. Hézagmentes, multidiszciplináris 2. Az összes részvevő (páciens, család, alapellátástól a specialistáig) oktatása Klinikai döntést befolyásoló szempontok: Akut / évek óta fennálló spaszticitás Spinalis/ cerebralis eredetű Alapbetegség A beteg adherenciája A spaszticitás mértéke, kiterjedése Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ Apr 1. Editorial

8 enyhe közepes súlyos MD Önkontroll, beteg edukáció hangsúlyos A kiváltó tényezők megismerése és kezelése, spaszticitás elleni módszerek megismertetése, a kezelő team elérhetősége; a szisztémás gyógyszerek dózisának emelése (generalizált) vagy BTX alkalmazása (fokális) spaszticitásban Oralis szisztémás gyógyszerelés maximalizálása, intrathecalis kezelés mérlegelése és egyéb ellátások igénybe vétele (rehabilitáció itt kerül említésre) Fizioterápia / nyújtó ortézisek / FES: nyújtással tónuscsökkentés elérhető, de elsősorban a funkciók javításában fontosak Clinical management of spasticity Thomson JA, Jarett L, Lockley L, Marsden J, Stevenon VL BMJ Apr 1. Editorial

9 Spaszticitás kiterjedése Néhány izom* Sok izom ortézisek BoNT FES MD Hemip. Dipl. Tetrap. ortézisek Szisztémás (per os) gyógyszerek ITB SDR Fizioterápia / ergoterápia *abszolút /relatív

10 A spaszticitást magát a gyógytorna nem csökkenti, de a funkciók javításában jelentős szerepe van, ez a bázis kezelés A gyógytorna célterületei: 1. célirányos aktivizáló kezelés task-focused activeuse therapy (a motoros tanulás theoriák alapján) Kp-jó evidencia: egyénre szabott, célirányos aktivizáló kezelés hatásosságáról (OT/PT) esetenként 4-8 hetes intenzív kezelések formájában alkalmazva (CIMT bilateralis kezeléssel folytatva) DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék NICE Guideline

11 2. Izomerősítés nincs meggyőző bizonyíték; jelentős izomgyengeség esetén megfelelően válogatott esetekben eredményes 3. Passzív nyújtások rövid, manulális passzív nyújtás nem ajánlott, a sorozat-gipszelés ill. a folyamatos kis-terheléses nyújtó technikák eszközös pozícionálással ( low-load streching ) kombinálva 4. Posturalis kezelés - a tartási hibák függvényében fekvő/ülő/álló pozícionálás napi 24 órában amit váltogatni lehet kis-terheléses nyújtásokkal (aktív és passzív módszerekkel) DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék NICE Guideline

12 Speciális un. adaptált fizikai tréning program szükséges a BONT kezelést követően, folyamatos működésű, pumpából adagolt intrathecalis baclofen kezeléskor (CITB), SDR és ortopédiai műtétet követően DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék NICE Guideline

13 Preissner KS: The effects of serial casting on spasticity: a literature review. Occup Ther Health Care 2002;14(2): Nagyon gyenge bizonyítékok Copley J et al: Individualised resting hand splints for adults with acquired brain injury: A randomized, single blinded, single case design. NeuroRehabilitation 2013 Jan 1;32(4):

14 Szisztémás (oralis) Benzodiazepinek Baclofen Dantrolene Clonidine Tizanidine Halpern R, Gillard P, Graham GD, Varon SF, Zorowitz RD: Adherence Associated With Oral Medications in the Treatment of Spasticity. J.pmrj Adherencia: <50% (tizanidine rosszabb, mint a baclofen) Intrathecalis (kémiai neuromoduláció) Baclofen localis Botulinum toxin Phenol, alkohol

15 Oralisan adható antispasticus gyógyszerek Gyógyszer Kezdő dózis Maximális dózis Hatásmechanizmus Mellékhatás Baclofen 3x5 mg 80 mg v. több 4 részben Dantrolene 25 mg 100 mg 4 részben Centralisan ható GABA-agonista Ca felszabadulást gátolja az izom sarcoplasmaticus reticulumból Nappali bágyadtság, remegés fáradékonyság, csökkent görcsküszöb hirtelen dóziscsökkenés: hallucinációk Bágyadtság, általános izomgyengeség, hányinger, remegés, hepatotoxicitás Tizanidine 2-4 mg 36 mg Alpha-2 adrenerg agonista a központi idegrendszerben Szájszáradás, anyhe sedáció, gyengeség, hypotensio, remegés Clonidine 0.05 mg 2x naponta 0.1 mg 4x naponta Alpha-2 adrenerg agonista az idegrendsze több szintjén Bradycardia, hypotensio, depresszió, szájszáradás, constipáció, remegés Gabapentin 100 mg 3x naponta mg 4x naponta GABA hatású direkt hatás a GABA-erg neurotransmissiora Sonmolencia, ataxia, fáradékoynság, remegés

16 Diazepam*, baclofen**, dantrolene***, trihexyphenidyl **** placeboval szemben hatásosak, közepesen erős evidenciák, MAS / MTS, funkcionális javulás nélkül Fájdalomcsillapító hatás nem bizonyított egyik szernél sem; individuális megítélés szükséges, egyes gyermekek nagyon jól reagálnak *esti bevétel esetén a nappali bágyadtság nem jelentkezett; főleg gyors hatása miatt diszkomfort, spazmusok esetén ** MAS-ban egy pontnyi csökkenés; nem konzisztensek az eredmények (3 RCT), mh-ok jelen vannak, nem súlyosak; elterjedt a használata *** ellentmondó eredmények (3 RCT), jelentősebb, bár átmeneti mh-ok **** egy RCT dystoniával kevert esetek, bizonytalan eredmények DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék NICE Guideline

17 Recommendations: For generalized spasticity that warrants treatment, diazepam should be considered for short-term treatment, with caution regarding toxicity (Level B), and tizanidine may be considered (Level C). There are insufficient data to support or refute use of dantrolene, oral baclofen, or continuous intrathecal baclofen (Level U). Neurology January 26; 74(4): Practice Parameter: Pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society DEOEC Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék

18 Gaba B agonista excitatorikus neurotransmitterek (glutamát, aspartát) kiáramlását gátolja Continuous Intrathecal Baclofen Infusion for Spasticity of Cerebral Origin A. Leland Albright, MD; Wendy B. Barron, PT; M. Pat Fasick, OTR/L; Paul Polinko, MSW, LSW; Janine Janosky, PhD JAMA. 1993;270(20): Vies GF et al: Long-term follow-up on continuous intrathecal Baclofen therapy in non-ambulant children with intractable spastic Cerebral Palsy Eur J Paediatr Neurol Jul 18. pii: S (13)

19 Járóképes betegek kiterjedt, súlyos, döntően AV-i spaszticitással vagy Nem-járó, súlyosan spasztikus tetrapleg /tetraparetikus betegek fájdalmas spasmusokkal / orthopédiai deformitásokkal, akik nehezen ápolhatók és pozícionálhatók és a mellékhatások miatt oralis szerekkel nem kezelhetők

20 Magyarországi ITB program 1999-ben kezdődött; az első gyermek ITB beültetés: 2003 Jelenleg > 100 beteg (ebből 14 gyermekkorban kapta) Műtét: OITI, DE OEC, SZTE Gondozási központok: 6 helyen: OORI (2, F), Nyírő Gy Kórház Neurológia (F-SM), Bethesda, (GY) DE OEC ORFMT (F,GY), SZTE Neuro-rehab (F) A baclofen pumpa beültetése előtt a hatásosságról teszt segítségével szükséges meggyőződni. A hatásosság kritériuma, hogy a cél-izmokban legalább egy pont javulás legyen az Ashworth spasticitás skálával mérve.

21 Összesen 23 gondozott 12 eset: Bethesda DE OEC pumpa beültetés ; dg: CP; életkor: jelenleg év 11 eset DE OEC ; (4 SM, 2 CP, 1 MT); 2 betegnél a műtéti előkészítés folyik (1 tetraparesis, posztakut eset és 1 CP); 2 esetben még várakozás (CP) ITB kezelés elbírálása 10 további esetben történt D E O E C O R F M T

22 Botulinum toxin type A [onabotulinumtoxina (Botox ), abobotulinumtoxina (Dysport )] is proven in the treatment of the following conditions: (2011) 1) Achalasia 2) Anal fissures, chronic 3) Cervical dystonia (spasmodic torticollis) 4) Detrusor-sphincter dyssynergia due to spinal cord injury or disease 5) Hand dystonia (writer's, musician's or typist's cramp) 6) Hand tremor 7) Hemifacial spasm (seventh cranial nerve disorders) 8) Hyperhidrosis1,138 including gustatory sweating (Frey's Syndrome) 9) Neurogenic detrusor hyperreflexia 10) Oromandibular dystonia 11) Piriformis syndrome 12) Sialorrhea 13) Spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia) 14) Spasticity associated with cerebral palsy; multiple sclerosis; stroke; or other injury, disease, or tumor of the brain or spinal cord 15) Strabismus and blepharospasm associated with dystonia 16) Tongue dystonia 17) Torsion dystonia 18) Voice tremor

23 European consensus table on the use of botulinum toxin typea in adult spasticity. J Rehabil Med 2003; 35:98-99.Jörg Wissel, Anthony B Ward, Per Erztgaard, Djamel Bensmail, Martin J Hecht, Thierry M Lejeune, Peter Schnider, Maria C Altavista, Stefano Cavazza Use of botulinum toxin typea in management of adult spasticity. A European consensus statement. Europa medicophysica 07/2004; 40(2):83-4 A B Ward, M Aguilar, Z De Beyl, S Gedin, P Kanovsky, F Molteni, J Wissel, A Yakovleff Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National Guidelines Royal College of Physicians and British Society of Rehabilitation Medicine

24 The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy Florian Heinen a,*, Kaat Desloovere b, A. Sebastian Schroeder a, Steffen Berweck c, Ingo Borggraefe a, Anya van Campenhout d, Guro L. Andersen e, Resa Aydin f, Jules G. Becher g, Gu nther Bernert h, Ignacio Martinez Caballero i, Lucinda Carr j, Emmanuelle Chaleat Valayer k, Maria Teresa Desiato l, Charlie Fairhurstm, Paul Filipetti n, Ralph-Ingo Hassink o, Ulf Hustedt p, Marek Jozwiak q, Serdar Ibrahim Kocer r, Elisabeth Kolanowski s, Ingeborg Kra geloh-mann t, Sxehim Kutlay u, Helena Ma enpa a v, Volker Mall w, Paul McArthur x, Edith Morel k, Antigone Papavassiliou y, Ignacio Pascual-Pascual z, Søren Anker Pedersen aa, Frank S Plasschaert bb, Irene van der Ploeg cc, Olivier Remy-Neris dd, Anne Renders ee, Guiseppe Di Rosa ff, Maja Steinlin gg, Kristina Tedroff hh, Joan Vidal Valls ii, Elke Viehweger jj, Guy Molenaers d Eur J Ped Neurol ( ) 1 2 2

25 BoNT should be offered as an option for the treatment of cervical dystonia (Level A). BoNT may be offered for blepharospasm, focal upper extremity dystonia, adductor laryngeal dystonia, and upper extremity essential tremor (Level B). BoNT may be considered for hemifacial spasm, focal lower limb dystonia, and motor tics (Level C). BoNT should be offered as an option for the treatment of spasticity in adults (Level A). Spasticity in adults results from a variety of causes such as stroke, trauma, multiple sclerosis, and neoplasm involving the central nervous system. For localized/segmental spasticity that warrants treatment in children and adolescents with cerebral palsy, botulinum toxin type A should be offered as an effective and generally safe treatment (Level A) and there is insufficient data to support or refute the use of botulinum toxin type B (Level U).

26 Botulinum toxin A + MD modified constraint-induced movement therapy (mcimt) compared with a neurodevelopmental therapy programme; task practice therapy with cyclic functional electrical stimulation (FES) compared with task practice therapy only; occupational, manual therapy with dynamic elbow extension splinting compared with occupational therapy only. Demetrios M et al: Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database Syst. Rev Jun 5;6:CD Nincs meggyőző bizonyíték egyik kombinációra sem a másikkal szemben a krónikus post-stroke FV-i spaszticitásra

27 Indikáció: cerebralis paresis (equinus lábállás) Kezdés: 1999 (Botox pilot), 2002 OEP, éves keret: 320 ampulla TVK, OENO Évi gyermek kezelése 2008 előtt; azóta: gyermek évente Vekerdy Zs, Lente Gy, Fazekas K, Mező R, Bodea T: A botulinumtoxina- típusával való kezelés helye az infantilis cerebralis paresis rehabilitációjában. Gyermekgyógyászat :

28 Jogosult intézetekben az alábbiak szerint az emberi erőforrások minisztere 24/2013. (III. 29.) EMMI rendelete alapján, mely hatályos április 1-jétől Kód: Név: Pharmacologiai neurectomia I., botulinum toxinnal Pharmacologiai neurectomia II., botulinum toxinnal Pharmacologiai neurectomia III., botulinum toxinnal Leírás: Blepharospasmus vagy Haemifaciális spasmus kezelése NE botulinum toxinnal. Gyermekkori cerebralis paresis kezelése 4-6 E/ttkg, max 200 NE botulinum toxinnal. Cervicalis dystonia vagy Spasticus torticollis kezelése E botulinum toxinnal. Pont: Elszámolási lehetőség( maximum): oldalanként 1; megjelenésenként 2; 82 naponta egyszer; 82 naponta egyszer 82 naponta egyszer

29 IGEN Fizioterápiás és ápolási terv az ellátás optimalizálására Diagnosztizált spaszticitás Hasznos ez funkcionálisan? Szükséges kezelni? Hatással van a funkciókra, vagy fájdalmas? NEM IGEN: Spaszticitás ellenőrzése, speciális tesztek Kiváltó, fokozó tényezők tisztázása (infekciók, vizelet problémák, hasmenés v székrekedés, fájdalom, szűk ruházat v ortézis, nem megfelelő pozícionálás) és ezek kezelése / kiiktatása NEM: Spaszticitás ellenőrzése, speciális tesztek követés, sze. az IGEN rendszerbe kerül Fizoterápiás és ápolási terv készítése

30 Lágyrészek és ízületek állapota egyensúlyban? Vizsgálat ismétlése; sze sínek; pozícionálás optimalizálása; állító program; rehabilitációs program; önellátás tanítása; a kiváltó tényezők folyamatos monitorozása és eliminálása Spaszticitás továbbra is gondot okoz? NEM az eddigiek folytatása; monitorozás befejezése IGEN Fokális vagy generalizált? Fokális: neurális és nem neurális komponensek elemzése; ha nem neurális: PT és nyújtások Generalizált: szisztémális orális gyógyszerek Ha neurális: BTX és PT/OT Spaszticitás továbbra is fennáll és gondot okoz: Orális sziszténás gyógyszerelés optimalizálása Kiváltó tényezők újraértékelése Intrathecalis kezelés mérlegelése Folyamatos terápiás és ápolási intervenciók

31 Köszönöm a figyelmet!!