Örökmozgó: újabb ismeretek a figyelemhiányos hiperaktivitás zavarról

Átírás

1 Örökmozgó: újabb ismeretek a figyelemhiányos hiperaktivitás zavarról Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Medico Uno Rt március 6.

2 2 TARTALOM 1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és típusai Dr. Pászthy Bea 3 2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az életminıségre Dr. Gallai Mária 9 3. Az AD/HD-sgyermek helye az ellátórendszerben Dr. Palaczky Mária (EEI, Pécs) A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex terápiája Dr. Herczeg Ilona (Gyermek és Serdülı Pszichitriai Osztály, Heim Pál Gyermekkórház, Budapest) ADHD új gyóyszeres kezelési lehetısége: STRATTERA Dr. Székely Judit 23

3 3 1. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar tünettana és típusai Dr. Pászthy Bea Epidemiológia 1-20%, ok: diagnosztikus bizonytalanság DSM IV., / BNO-10 kritériumok Átlag populáció: 3-8% Nemek közötti megoszlás Fiú:lány = 6:1 (orvoshoz fordulók) Fiú:lány = 3:1 (epid. vizsg.)? Safer (1998) 10% Baltimimore Angold (2000) 8% É-Karolina Le Fevre (2000) 20% Ny-part USA Európa: 1-8 % TÜNETTAN Viselkedés Normatív viselkedés: a gyermek társadalmi helyzetének és életkorának megfelelı szokványos magatartás. Viselkedészavar: a gyermek viselkedése jelentısen és tartósan eltér a szokványostól és nem magyarázható más, jobban definiálható elmekóros állapottal vagy betegséggel. Figyelemhiányos hiperaktivitás zavar: a viselkedészavar egyik, általában jól körülírható formája, melyben a figyelemzavar, a túlmozgékonyság és az impulzivitás tünetei kombinálódnak egyéni mértékben.

4 4 Domináns tünetek Túlzott aktivitás (mozgás, beszéd) Szegényesen szervezett viselkedés Gondatlan Megfontolatlan Impulzív Együttmőködésre képtelen Szociálisan gátlástalan Kifejezett figyelmetlenség Kitartás hiánya feladatoknál Balesetveszély (+csökkent veszélyérzet) Az ADHD tünettana (BNO-10/DSM IV) Figyelemzavar Hiperaktivitás Impulzivitás I. Figyelmetlenség (DSM IV) a) Gyakran nem figyel megfelelıen a részletekre vagy gondatlan hibákat vét az iskolai és egyéb munkában vagy más tevékenységben b) Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a feladat- vagy játéktevékenységen belül c) Gyakran úgy tőnik, nem figyel, amikor beszélnek hozzá d) Gyakran nem követi az instrukciókat vagy elmarad az iskolai és egyéb munka vagy kötelességek stb. befejezése. Gyakran nehézség a feladatok és tevékenységek megszervezésében. e) Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erıfeszítést igényelnek f) Gyakran elveszti a feladatokhoz vagy tevékenységhez szükséges dolgokat g) Gyakran könnyen elvonják a figyelmét külsı ingerek h) A napi tevékenységben gyakran feledékeny

5 5 II. Hiperaktivitás (DSM IV) a) Gyakran babrál, kézzel-lábbal, az ülésen fészkelıdik b) Gyakran elhagyja helyét az osztályban vagy más helyzetekben, amikor az ülve maradást várják el c) Gyakran rohangál vagy ugrál, mászik olyan helyzetekben, amikor az nem helyénvaló (serdülıknél ez korlátozódhat a nyugtalanság szubjektív érzéseire) d) Gyakran nehézségei vannak az önálló nyugodt játéktevékenységben vagy az abban való részvételben e) Gyakran izeg-mozog vagy gyakran úgy cselekszik, mint akit felhúztak f) Gyakran túlzó mennyiségő beszéd Hiperaktivitás - impulzivitás Impulzivitás g) Gyakran kimondja a választ, mielıtt a kérdés befejezıdött volna h) Gyakran nehézsége van a várakozással i) Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetéseket vagy játékokat Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (DSM IV) a tünetcsoportokból 6-6 vagy több legalább 6 hónapig fennállnak nem felel meg a fejlıdési szintnek szociális funkcióromlást okoznak A diagnózis kritériumai (DSM IV) A tünetek a 7. életév elıtt megjelennek Legalább két vagy több helyzetben (pl. iskolában vagy munkahelyen és otthon) a tünetek miatt bizonyos funkciózavar van jelen A szociális, iskolai vagy foglalkozási mőködésben egyértelmően észlelhetı a klinikailag jelentıs károsodás A tünetek nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, nem más kórkép részei

6 6 A diagnózis alkotáshoz szükséges szereplık Tanár Diagnózis Szülők Gyermek A BNO-10 (HKZ) és a DSM-IV (ADHD) diagnosztikus kritériumai BNO-10 (HKZ) Ált. 5 é kor elıtt kezdıdik Legalább 6 hónapig fennálló tünetek Minden tünetcsoportból teljesíteni kell (6 FZ+3 HA+ 1 IMP) Szorongás (F41) és hangulatzavar (F30-39) kizáró diagnózisok Magatartászavar esetén alcsoportba sorolás(f90.1) DSM-IV (ADHD) 7 é kor elıtt kezdet Legalább 6 hónapig fennálló tünetek Csak egyik tünetcsoport teljesítése is elég kell (6 FZ és/vagy 6 HA/IMP) Komorbiditás nem kizáró diagnózis Magatartászavar esetén más fıcsoport (F91)

7 7 Az ADHD típusai DSM IV: Kombinált típusú figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar Fıleg figyelemhiányos típus Fıleg hiperaktív/impulzív típusú BNO 10: Hyperkinetikus magatartászavar Egyéb hyperkinetikus zavar Nem meghatározott hyperkinetikus zavar Komorbiditás (n=579) ADHD 31% Tics 11% Részképesség zavar 33% Oppozíciós viselkedészavar 50% Magatartászavar 14% Szorongásos zavar 34% Hangulatzavarok 25% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:

8 8 ADHD - óvodás kortól felnıtt korig Viselkedészavar Iskolai teljesítmény zavara Szociális interakciók zavara Önértékelési zavarok Balesetek Kockázatkeresı magatartás Dohányzás/szerhasználat Munkahelyi problémák Önértékelési zavar Szorongás, depresszió Kapcsolati zavarok Balesetek, sérülések Droghasználat Óvodáskor Serdülıkor Felnıtt Iskoláskor Egyetemista Viselkedészavar Iskolai teljesítmény zavara Szociális interakciók zavara Önértékelési zavarok Háztartási balesetek 40-60% Teljesítmény zavar Önértékelési zavar Droghasználat Balesetek, sérülések Az ADHD hatása a gyermekre és családjára Gyermek Család Aluliskolázottság, alacsonyabb társadalmi státusz Szociális izoláció Oktatás nehézkes kortárs csoportban Fokozott balesetveszély Fokozott hajlam a szerhasználatra Másodlagos emocionális és viselkedési zavar Magas stressz szint Szülıi depresszió Válások aránya magasabb Szülık munkahely váltása gyakrabban fordul elı Anyagi veszteségek

9 9 2. Figyelemzavar és hiperaktivitás hatása az életminıségre Dr. Gallai Mária Széleskörő hatás FZ/HA nem csak tünet együttes Széleskörő hatását mostanában kutatják Életminıség kutatások A FZ/HA tünetei alapvetı kölcsönhatásban vannak és befolyásolják: Gyermek életét és személyiségfejlıdését A családja életét A társadalmi helyzetét Kisded- és óvodáskor Fokozott aktivitás és impulzivitás, veszélyérzet hiánya Állandó szülıi felügyelet szülıi kompetenciaérzet gyengül Tiltásokkal nevelés családi légkör torzul Ne menj oda! Ne csináld! Ne dobálj! Csökkent alvás szülı kimerül Fejlıdési késés, magatartási problémák Közösségi integrációs problémák Iskoláskor Gyermek: Figyelemzavar, járulékos tanulási problémák tanulmányi nehézségek Impulzivitás és gyenge szociális készségek kiközösítés Alacsony önértékelés Szülık: Nevelési problémák Családi konfliktusok, válás Szociális háló gyengül, élettér beszőkül Testvérek érzelmi problémákra veszélyeztettek Áldozat agresszív testvér bántalmaz Segítı szerepbe kényszerül Veszteség és szégyenérzet

10 10 Iskoláskor - életminıség átlag FZ/HA 20 0 Gyermek szoc/érz. Állapota Szülı érzelmi állapota Önérték Mentális egészs. Magatartás Szülıi szabadidı Családi progr Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005 Serdülıkor Személyiségfejlıdés zavar torzult énkép Komorbid magatartási zavar átlag FZ/HA 10 0 Szerhaszn Rendırségi ügy Bántalmaz Öngyilk kís Évism Korai terh Nemi beteg Állásveszt Harpin, The effect of ADHD on life from preschool to adult life, Arch Dis child 2005

11 11 Felnıttkor 60%-ban maradványtünetek Munka: Bizonyos állásokban elıny (menedzser, bróker, kamionsofır) Állás megtartása problematikus Kollégákkal gyakori konfliktusok Határidık, idıpontok betartása problémás Család: Párkapcsolati problémák, válás Gyereknevelés öröklıdés! Szerhasználat Jármő vezetés gyorshajtás, ittas vezetés Konklúzió FZ/HA hosszútávon rizikót jelent Az egyén A család A társadalom szempontjából Korán megkezdett, átfogó segítségnyújtás nélkülözhetetlen

12 12 3. Az AD/HD-s gyermek helye az ellátórendszerben Dr Palaczky Mária Gondozó Intézet, Pécs Az egészségügyi ellátórendszer szintjei Laikus szint: család- és önsegítés laikus önszervezıdések Alapellátás: háziorvos, gyermekorvos, ifjúságorvos Járó-beteg- szakellátás: szakrendelések, gondozók Fekvıbeteg-ellátás Egyéb ellátóhelyek Bölcsöde Óvoda Iskola Szakértıi bizottság Korai fejlesztı Nevelési Tanácsadó Gyermekjóléti Szolgálatok,Családsegítık Privát ellátóhelyek Valamennyi helyen eü.szakemberek is dolgoznak Az eü ellátórendszerek szerepe Alapellátás: gyermekorvos-védını a tünetek felfedezésében, a családon belüli nevelési attitüd alakításában, a viselkedésszabályozási alapelvek tanításában igen fontos. Szakellátás (gondozók): a problémásabb esetek családok vizsgálata, kezelése, a tartós gondozással a komorbiditások prevenciója is feladata. Osztályos kezelés: ritkán szükséges, a viselkedés alaposabb megfigyelése, a családokkal történı intenzívebb munka,vagy súlyos krízishelyzetek esetén. AZ ELLÁTÓRENDSZEREK KÖZT EGYÜTTMŐKÖDÉS SZÜKSÉGES A laikus támogató csoportokkal is fontos az együttmőködés Leggyakoribb hibák az ADHD ellátásban Hibás diagnózis Szakmai protokoll,ebm módszerek szerinti kezelés (nem dinamikus!) A család játszmázik az ellátórendszerek közt Az ellátórendszerek közt nincs kommunikáció Egy ellátóintézményben nincs megfelelı kommunikáció a szakemberek közt Nincs gondozás

13 13 A Pécsi GYIP Szakrendelés és Gondozóról Megyei ellátást nyújt, 50 éves tradíciókkal Nyitott szakrendelés Nagy betegforgalom Teamben dolgozunk: gy.pszichiáter, gy.neurológus, gy.klin.szakpszichológus, gy.pedagógus, logopédus, szoc.munkás Együttmőködés a teamen belül és a társintézményekkel Gondozás Az AD/HD a Pécsi GYIG-ben: 5-14 év közt beteganyagunkban magasan reprezentált A diagnosztika és terápia team munkában történik A komorbiditások felmérése fontos A komplex kezelés a család -, a pedagógusok bevonásával történik Gondozás fontossága, preventív jelentısége A TEAMBEN ÉS A TÁRSINTÉZMÉNYEKKEL IS SZOROS EGYÜTTMŐKÖDÉS SZÜKSÉGES ESETMEGBESZÉLİK FONTOSAK Miként kerül hozzánk az AD/HD-s gyermek? Család hozza Gyermekorvos, védını javasolja Bölcsıde, óvoda, iskola küldi (már a bölcsöde ill.óvoda eltávolítani igyekszik) Gyermekvédelem, családsegítı küldi A szülıt kezelı felnıtt pszichiáter kolléga kér segítséget A hiperaktivitás tünet,vagy fejlıdési zavar? Számos gyermekkori probléma jelzı tünete lehet: akut szomatikus betegség, chr.betegség, gyógyszer mellékhatás, neurol.betegség Környezeti hatások: kaotikus család, depressziós anya, pszichoszociális krízisek Az AD/HD a pszichológiai fejlıdés tartósan fennálló, súlyos károsodása, amelyet a nyugtalan, impulzív magatartás és/vagy figyelemzavar jellemez. A követéses vizsgálatok szerint veszélybe sodorhatja a normális fejlıdést. /Taylor 1998) Az ADHD diagnózisa Megbeszéljük a családdal a panaszokat (felvesszük a tünetlistát) Megfigyeljük a gyermek viselkedését (rendelıben orvos-pszichológus, közösségben szoc.munkás) Struktúrált (Rutter, Conners) kérdıiveket, és pedagógiai véleményt szerzünk be Differenciáldg:szenzoros zavarok, ment.ret., pervazív zavar, neurol.zavar, endokrin.probl., más pszichés zavar, gyógyszer hatás... Felállítjuk a dg.-t, figyelve a komorbiditásokra Kezelési tervet beszélünk meg a teamben és a családdal

14 14 Komorbiditás két biológiai-neuropszichológiai altípus Fıleg figyelemhiány együttjárás Koordinációfejlıdési zavarokkkal Iskolai teljesítményzavarokkal Fıleg hiperaktivitás járhat együtt Viselkedészavarral Antiszociális személyiségfejlıdéssel Tic-Tourette zavarral Komorbiditás gyakorisági adatok Jellemzı a többes komorbiditás 1 kom.zavar 44 % 2 33 % 3 10 % (Root 2003) Oppozíciós- ill-viselkedészavar 35 % Érzelmi zavarok 25 % Hangulatzavarok 18 % Tanulási zavarok, kriminalitás, drogozás (AAP 2003) Kezelési tervet befolyásolja: a gyermek életkora, a tünetek száma és súlyossága, a komorbiditások, a család együttmőködı készsége, a pedagógusok együttmőködési készsége, a kezelést végzı, összehangoló team terápiás eszköztára, ismeretei, elfogadott Szakmai Protokoll (EBM módszerek), az esetleg szükséges gyógyszerek elérhetısége támogatottsága. A kezelés: Szülı edukáció, szülı csoport,viselkedés szabályozási elvek és praktikák tanítása, gyakorlása.bőntudat szégyen enyhítése. Ugyanez pedagógusoknak, látogatásokkal, levelekkel, telefonon, esetmegbeszélıkön A gyermek számára viselkedésmodifikációs technikákat tanítunk,(jutalmazásos motivációs rendszer). Önkontroll technikák. Szociális kompetencia tanítása. Nagyobbakkal szerzıdéses rendszer. Súlyos, sok tünetes 6-7 év feletti gyermeknél psz.th. mellett gyógyszeres kezelés. ELÉRHETİSÉG, MULTIMODÁLIS, HOSSZÚTÁVÚ KEZELÉS, GONDOZÁS

15 15 Lehet-e bejósolni az ADHD-s gyermek jövıjét? A család története A komorbiditások A NEGATÍV ÉLETESEMÉNYEK növelik a kockázatot Védıfaktor lehet: az ADHD-s családtagok pozitív életvezetési mintája, korán kapott megfelelı kezelés, fejlesztés, pozitív csoportokhoz tartozás, sikerek tanulásban, sportban, megfelelı pályaválasztás, magas intellektus. Botond (5 éves) A tünet: eleven, túl mozgékony, hisztis, semmi nem köti le, oviban agresszív, néha bizarr. Apai családban a férfiak ilyenek, a környezet védı, támogató. A család rendezett, értelmiségi, 2 éves lánytestvér. DG: hiperaktivitás obs figyelemzavar TH: szülıcsoport, pszichoedukáció, óvodai látogatások, óvónık támogatása, tanítása. Bábozás közben viselkedéskorrekció. Prognózis: jó Sanyika (9 éves) 3 éves kora óta áll kezelés, gondozás alatt. A tünetek már in utero megfigyelhetıek voltak(túlzott mozgékonyság), a születés utáni idıktıl fokozódtak (szám, intenzitás,gyakoriság). Fı tünetek: alvászavar, erıs negatív érzelmi reakciók, mozgás és beszédfejlıdési problémák, agresszivitás, beilleszkedési, tanulási problémák. Következmények: óvoda-iskolaváltások, magányosság, negatív önértékelés, szorongás, disztimia. A család: kaotikus, anya pszichiátriai beteg, életvezetési problémákkal. Nev. apák egymást követik. Bántalmazzák a kisfiút. Gyerekjóléti, családsegítı is tevékenykedik. Egyéni th.-ban, csoportthban igen kreatív, kedves, együttmőködı. Dg: ADHD komorbid CD, diszlexia. A prognosis: aggályos. Bogi (10 éves) Iskola 8 évesen küldi tanulási problémák miatt. Viselkedése csendes,visszahúzódó. Perinatális anam. pozitív. Szakértıi látta: SNI, intell.subnorm. figyelemzavaros. Integratív beiskolázás, fejlesztés. Gondozónkban komplex kezelés indult. (Ritalin, viselkedésterápia, szülıi és iskolai pszichoedukáció). Családja átlagos életvezetéső. Prognózis: jó

16 16 Martin (12 éves) 5 évesen már vizsgáltuk Hiperaktivitás jellegzetes tünetei voltak. A család rendezett, feltörekvı, tökéletességre vágyó. A család nem fogadta el a dg-t, elmaradtak. 8 évesen Nev.Tanba küldte az iskola, tanulási viselkedési problémák miatt. 2 évig kezelték játékterápiával, dinamikusan. 12 évesen újra GYIG-be küldik, tanulási gondok, bukások, viselkedészavar, agresszió, tic-ek miatt. Ki akarják tenni az iskolából. Dg: ADHD, komorbid CD, Tic (obs Tourette). Komplex kezelés indul multimodálisan, ondozásba vesszük. Prognózis: együttmőködés esetén nem reménytelen. Késıbb: 8 éves verekszik, mindennel, mindenkivel opponál, kezelhetetlen, sokat rontott, nem tud figyelni Dg: ADHD komorbid Oppozíciós zavar (IQ:130) Th: Komplex, Ritalin is A kezelés eredményes, tanév végén elmarad. Aztán: 11 éves, ki akarják csapni, ı az osztály bohóca, mindenkivel összeugrik, durván verekszik. Magányos, énképe negatív. Szökik csavarog. Dg: ADHD komorbid CD. Th: 14 éves koráig gondozás, komplex kezelés. Jól elvégzi az ált.isk.-t. És most: 16 éves szakközépiskolás. El kívánja távolítani az iskola, mert kezelhetetlen, cinikus, agresszív, bomlasztó. Jól tanul.versenyekre jár. Dg: ADHD komorbid: CD, drogfogyasztás. Th: Komplex,gyógyszer nélkül, CBT, apa bevonása a th.ba. Prognózis: nem reménytelen. Összefoglalva: Az AD/HD ellátásában az ellátórendszer minden szintje fontos. A gondozók szerepe kiemelt. Hosszútávú támogatásra, kezelésre kell berendezkednünk. EGYÜTTMŐKÖDÉS NÉLKÜLÖZHETETLEN AZ EREDMÉNYHEZ. A komorbiditások rontják a gyógyulást.

17 17 Beszámoló egy prospektív multicentrikus ADHD obszervációs vizsgálatról (Lilly) 1066 eset, 82 % fiú Átlagéletkor: 8,9 +-2,5 év Ázsia, KKEurópa DG: DSM IV szerint Komorbid: CA (60,4%),GAD(68,3%), Distimia(76%) A tünetek súlyossága, a kezeletlenség rontotta a gyermekek és családjaik életminıségét. A kezelés pszichoterápia és gyógyszeres monoterápia volt. A TERÁPIÁS RENDSZEREK KAPCSOLATA SEGÍTI A POZITÍV KIMENETELT.

18 18 4. A figyelemhiányos hiperaktivitás zavar komplex terápiája Dr. Herczeg Ilona (Gyermek és Serdülı Pszichiátriai Osztály, Heim Pál Gyermek Kórház) Biztos,hogy kezelni kell? ADHD következményei. Gyermek Oktatási nehézségek Szociális izoláció Alacsonyabb iskolázottság Alacsonyabb szociális státus Fokozott balesetveszély Fokozott hajlam droghasználatra Másodlagos betegségek Karikatúra Private Eye magazin Család Magas stressz Válások magasabb száma Gyakoribb munkahelyváltoztatások Anyagi veszteségek Szülıi szorongásos és depresszív betegségek

19 19 A bizonytalanság okai 1. A tünetek jelentkezése függ a környezettıl! Tünetek nem jelentkeznek -Magasan struktúrált környezet -Újszerő szituációk -Érdekes aktivitás -Kétszemélyes helyzet -Kontrollált és felügyelt kontextus -Gyakori jutalmazás Tünetek súlyosbodnak -Struktúrálatlan helyzet -Ismétlıdı tevékenység -Sok zavaró tényezı -Minimális felügyelet -Fenntartott figyelem,mentális erıfeszítés -Önállóan ütemezett aktivitás A bizonytalanság okai 2. A diagnózis és a kezelés módja függ a páciens életkorától! figyelemzavar impulzivitás hiperaktivitás iskola elıtt általános iskola serdülıkor felnıtt kor

20 20 Multimodális becslés Diagnózis Differenciáldiagnózis Etiológia Komorbiditás Súlyosság értékelése Kezelési válasz értékelése Komplex terápia Pszichoszociális terápia Gyógyszeres terápia Kombináció Terápiás megfontolás Gyógyszeres/nem gyógyszeres kezelés Gyógyszeres hatékonyabb,mint a nem gyógyszeres Gyógyszeres+nem gyógyszeres hatékonyabb,mint a gyógyszeres magában MTA Cooperative Group Gyógyszeres kezelés Szempontok a szer kiválasztásához Komorbid kórképek fennállása Mellékhatások Együttmőködés Visszaélés lehetısége Páciens és család választása Költség/hatékonyság Jól dokumentált vizsgálatok hatás, olerabilitás, biztonságosság szempontjából: Methylphenidate Atomoxetin Methylphenidate 1. Számos placebo kontrollált randomizált vizsgálat Rövid idı alatt csökkenti a hiperaktivitás, figyelemzavar, impulzitivás tüneteit szociális készségek javulnak 85-90%-os reaktibilitás

21 21 Methylphenidate 2. Hatásidızítés:legnagyobb szellemi,magatartási,szociális nehézségek idejére Rövid hatású:ritalin kb.4 óra Hosszú hatású:ritalin SR 6-8 óra Concerta óra (Stigmatizáció elkerülése, jobb együttmőködés) Adagolás:0,6-1,2 mg/tstkg/nap Methylpenidate 3. Mellékhatások Alvászavar Nyomott hangulat Hasfájás Szédülés Fogyás Motoros tic-ek Idegesség Étvágycsökkenés Hányinger Fejfájás RR változás Rebaund Methlyphenidate 4. Ellenjavallat 6 éves kor alatt Túlérzékenység Szorongás,izgatottság Hyperthyreoidizmus Cardialis arrythmia Angina pectoris Motoros tic,testvérek közötti tic,tourette? Nem gyógyszeres kezelés Pszichoedukáció Szülıtréning Pedagógus tréning Viselkedési és kognitív terápiás technikák Szülıtréning Cél: -segítség a mindennapi nehézségekben -ismételten problémát okozó helyzetek felismerése -tanácsok a kommunikációs,viselkedési technikák kialakítására Struktúrált forma Barlow et al.2000.

22 22 Pedagógus tréning Cél: -segítség az óvodai, iskolai speciális problémák megoldására -ADHD tüneteinek felismerése -tanácsok a gyermek irányításához -viselkedési technikák elsajátítása Konzultáció, csoportos foglalkozás Eckert Viselkedésterápia Szülı és pedagógus segít a kívánatos viselkedés megerısítésében Módja: -megváltoztatandó viselkedés meghatározása -jutalmazások, terápiás cél megjelölése -kiválasztott helyes viselkedés konzekvens jutalmazása Greydanus et al Kognitív terápia Cél: -(7 évesnél idısebb gyermek esetében) önmonitorozás (problémás helyzet felismerése) alternatív megoldások keresése -Szülı/pedagógus kívánatos viselkedés megerısítése Greydanus Esetismertetés, Balázs Egyetlen gyerek, I.osztályt végezte, perinatális anamnézis ±negatív, fejlıdési adatok rendben,elızı évben sikertelen gyógyszeres próbálkozás kifejezett figyelemzavar, motoros nyugtalanság, impulzitivás miatt Szülık: pedagógus-mővész házaspár,válófélben, pater vsz.adhd Pszichoedukáció+viselkedésterápia (család, pedagógus)+családdal való munka+egyéni pszichoterápia gyermeknek+gyógyszer. 6 hét után érzékelhetı változás, 6 hónap után egyértelmően értékelhetı, 1 év után megnyugtató, másfél év után terápia befejezése.

23 23 5. ADHD új gyógyszeres kezelési lehetısége: STRATTERA Dr. Székely Judit Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) A préfrontális kortex részt vesz a következı funkciók szervezésében: figyelem élénksége készenlét kivitelezı funkciók ADHD: préfrontális kortikális diszfunkció: DA, NA, 5 HT, GABA Genetikai vizsgálatok mindkét rendszer érintettségét alátámasztják Farmakológiai vizsgálatok szerint a noradrenerg és a dopaminerg szerek egyaránt hatásosak Strattera (atomoxetin) (-)-N-methyl-3-phenyl-3-(2-methyl) phenoxypropylamine hydrochloride Az atomoxetin nem pszichostimuláns gyógyszer Strattera label text 2006 Bymaster et al. 2002

24 24 Noradrenalin visszavétel-gátló Közvetlen hatás a noradrenalin-szintre, közvetett hatás a dopamin-szintre Patkánykísérletek adatai % vs. baseline in prefrontal cortex Serotonin Dopamin Noradrenalin * P < 0.05 vs. baseline * * Atomoxetin 1 mg/kg i.p Idı (óra) Az atomoxetinnek alacsony az affinitása egyéb neurális transzporterek/receptorok esetén Bymaster et al.2002

25 25 Fokozottan specifikus hatás a prefrontalis cortex szintjén Patkánykísérletek adatai % dopamine vs. baseline Atomoxeti Idı 3 4 (óra) * p < 0.05 vs. baseline 1 mg/kg ip * Methylphenidat 3 mg/kg ip Prefrontalis cortex Striatum Nucleus accumbens Idı 3 4 (óra) * Bymaster FP et al Strattera hatásmechanizmusa Szelektív noradrenalin reuptake inhibitor Fokozottan specifikus direkt noradrenerg és indirekt dopaminerg hatás a préfrontális kortikális régióban Szelektivitása kedvezı a mellékhatások szempontjából: nem kell számolni az alábbiakkal: Striatum: sztereotíp viselkedés, tic Nucl. accumbens: pszichostimuláció, fokozott lokomotoros aktivitás Nem pszichotimuláns! Csak minimális a hatása más neurotranszmitterek transzportjára és receptoraira

26 26 Strattera klinikai hatása Csökkenti az ADHD mindhárom tünetét: javítja a figyelemfunkciót csökkenti a hiperaktivitást csökkenti az impulzivitást Indikáció: Gyermek-és serdülıkori ADHD-ban 6 éves életkor felett átfogó kezelési program részeként A terápiát az ADHD kezelésében jártas szakorvos kezdheti el! A terápia megkezdése nincs kórház kezeléshez kötve! Kontraindikációk: Glaucoma MAO inhibitorral együtt nem adható Fokozott óvatossággal alkalmazható: Hipertóniában, tachykardiában, kardiovaszkuláris- vagy cerebrovaszkuláris betegségben szenvedıknél Veleszületett, familiáris vagy szerzett QT-megnyúlás esetén A kezelés alatt a pulzus és vérnyomás ellenırzés idıszakosan indokolt Strattera alkalmazása Alkalmazott dózisok: Kezdı dózis: 0,5 mg/kg/nap (legalább 7 napon át) Terápiás céldózis: 1,2 mg/kg/nap Maximálisan alkalmazható dózis: 1,4 mg/kg/nap (vagy: 100 mg!) Adagolás: Naponta egyszer! (esetleg kétszer) Egész napos tünetjavulást, alvászavar nélkül! Farmakokinetika: Gyors felszívódás az étkezéstıl függetlenül Biotranszformáció: Citokróm P4502D6 Féléletidı: erısen metabolizálóknál:3,6 óra gyengén metabolizálóknál:21 óra Kiválasztás a vesén keresztül Tünetek javulása: A kezelés 2. hetétıl, a hatékonyság 6 héten át fokozódik Maximálishoz közelítı hatás a kezelés 4. hete után várható

27 27 Strattera titrálás Strattera mellékhatásai Nagyon gyakori (10% -20 %) Étvágy-és testsúly csökkenés a terápia elején Hasfájás, hányás Gyakori: (1-10 %) Hányinger, székrekedés Mydriázis Aluszékonyság Hangulatváltozások, ingerlékenység Nem gyakori (0,1-1 %) Palpitatiók, sinus tachycardia Érzelmi labilitás, szuicidalitás A forgalomba hozatalt követıen észlelt egyedi adverz események QT idı megnyúlása Kóros májfunkciók (bilirubin és máj enzimek emelkedése) Görcsroham

28 28 Komorbid zavarok az ADHD-ben szenvedı gyermekek 70-90%-ában vannak jelen Kizárólag ADHD 31% Tic-zavar Magatartás zavarok 14% 11% 38% 40% ODD n = 579 ODD=Oppositional Defiant Disorder Szorongás/ hangulat zavar MTA study 1999 Saját tapasztalatok Hatásosság: A kezelés 3-4. hetétıl várható a környezet számára is (szülı, pedagógus) jelentıs javulás A kipróbálás idıtartama: minimálisan 4-6 hét legyen! Mindhárom funkciót javítja, de kifejezettebb a klinikai javulás azoknál, akiknél a hipermotilitás és az impulzivitás dominál 24 órán át és a hétvégeken is egyenletes javulást eredményez a viselkedésben Nincs rebaund effektus Hétvégi gyógyszermegvonás nem szükséges: otthon is tapasztalható a figyelem és a viselkedés javulása A napi egyszeri adagolás egyszerővé teszi a kezelést Nyugodtan induló reggelek Nincs szükség déli beadásra Az esetleg szükségessé váló kétszeri adagolásnál délután, vagy kora este adható (otthon megoldható) A dózis emelés nem okozott problémát A maximálisan megengedett dózis felett (1,4 mg/kg/nap) sem voltak toxikus tünetek (1,8 mg/kg/nap)

29 29 Mellékhatások: Klinikai szinten nem jelentısek A terápia elején észlelhetı étvágy és testsúly csökkenés átmeneti A vérnyomás- és pulzusszám- emelkedés klinikai panaszt nem okozott (Óvatosságból célszerő, de nem kötelezı a QT megnyúlás kiszőrésére EKG a terápia megkezdése elıtt) Hepatotoxikus mellékhatás ritka, de minden tartós gyógyszerelésnél ajánlott a fél évenkénti labor kontroll Klinikailag pozitív mellékhatások: A komorbid betegségként fennálló alábbi tüneteket is csökkentette: Multiplex tic zavar Szorongásos állapotok Oppozíciós viselkedészavar A kezelés idıtartama: Az egy évnél elıbb placebóra váltott betegeknél kb. két hét után visszatértek a tünetek Ha az elhagyás már szóba jön, a nyári iskolai szünetben célszerő tesztelni gyógyszermentesen milyen súlyosságúak a tünetek A gyógyszer visszaállítása eredeti dózisban nem okoz nehézséget Tartós (évekig tartó) szedésnél dózis emelés nem történt, de a hatásosság nem csökken Tartós szedés mellett sem jelent meg új mellékhatás Fontos, hogy a gyógyszer felírása mellett támogató (supportív) pszichés és szociális megsegítést kapjon a gyermek és a szülık Bekerülés-hatékonyság A gyógyszer gyakori alkalmazásának akadálya csak az ára lehet: A szer TB támogatásának elérését szakmai feladatnak kell tekinteni! A hatásosság eldöntésére (4-6 hétre) gyógyszerkeret igényelhetı azoknak, akik késıbb meg tudják fizetni Javasolt az egyéni méltányosság alapján történı felírás, ha a család nem tudja vállalni a költséget A szülık számára ezen gyerekek ellátása jelentıs anyagi hátránnyal járhat: Az anya gyakran nem dolgozhat, mert gyermeke magántanuló, vagy a napköziben nem vállalják felügyeletét Tandíjas speciális oktatási és nevelési módszerő iskolába jár Külön órákat fizetnek a fejlesztésre, felügyeletre, sportra Ezen költségek részben megtakaríthatók lehetnek, ha a Strattera mellett javul a gyermek viselkedése: Nem kell tandíjas iskola! Az iskola, vagy a nagyszülı is vállalni tudja a felügyeletét, a szülı munkába állhat!