Anyagtudom. anyagai. szakorvos. főmunkatárs 2013.

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Anyagtudom. anyagai. szakorvos. főmunkatárs 2013."

Átírás

1 Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetemm Gépészmérnöki Kar Anyagtudom mány és Technológia Tanszék Pattantyús-Ábrahám Géza Gépészeti Tudományok Doktori Iskola A koszorúér-tágítás terápiás eszközeinek funkcionális tulajdonságai és anyagai Készítette: dr. Szabadíts Péter szakorvos okleveles orvosbiológiai mérnök Témavezető: Dobránszky János PhD, tudományos főmunkatárs MTA BME Kompozittechnológiai Kutatócsoport 2013.

2 Nyilatkozat az önálló munkáról, a hivatkozások átvételéről Alulírott dr. Szabadíts Péter kijelentem, hogy ezt a doktori értekezést magam készítettem, és abban csak a megadott forrásokat használtam fel. Minden olyan részt, amelyet szó szerint vagy azonos tartalomban, de átfogalmazva más forrásból átvettem, egyértelműen, a forrás megadásával megjelöltem. Budapest, augusztus 18. Dr. Szabadíts Péter 1

3 Tartalomjegyzék 1 Bevezetés A sztentek jelentősége a mai orvoslásban Az érelmeszesedés epidemiológiai adatai a világon és Magyarországon A szív felépítése és működése A koszorúér-betegség A koszorúér-betegség kezelése A sztent és a ballonkatéter felépítése A PTCA beavatkozásoktól a sztentek kifejlesztéséig Az emberen végzett első koronáriasztent-beültetések és azok eredményei Randomizált nemzetközi vizsgálatok A sztentbeültetésnél használt eszközök tulajdonságai Sztenttulajdonságok Ballonkatéter-tulajdonságok Sztentrendszer-tulajdonságok (sztent és ballon együttes) Felületspecifikus tulajdonságok Egyes sztentrendszer-tulajdonságok értelmezése A sztentekre vonatkozó szabványok A sztentek hajlékonysága és bevezethetősége a szabvány szerint A hajlékonyság vizsgálati módszerei, meghatározásai A Certiga Engineering Solutions GbR vizsgálati módszere Schmidt és munkatársainak vizsgálati módszere Dyet és munkatársainak vizsgálati módszere Mori és munkatársainak vizsgálati módszere Wu és munkatársainak vizsgálati módszere Az ASTM F szabvány a sztent hajlékonyságának a mérésére A vizsgálati módszerek értékelése A bevezethetőség vizsgálati módszerei Dyet és munkatársainak vizsgálati módszere Schmidt és munkatársainak vizsgálati módszerei Ohyama és munkatársainak vizsgálati módszere Kenny és McDermott vizsgálati módszerei A Certiga Engineering Solutions GbR. vizsgálati módszere A mérési módszerek értékelése A sztentek hajlékonyságának megváltoztatását célzó eljárások A sztentek bevezethetőségének megváltoztatását célzó eljárások A sztentek csoportosítása Biológiailag lebomló sztentek A BME ATT eddigi sztentkutatási és fejlesztési munkái A feldolgozott szakirodalom összefoglalása Célkitűzések A kutatómunka ismertetése A hajlékonyság vizsgálata A hajlítóvizsgálat

4 2.1.2 A sztent és sztentrendszer hajlítóvizsgálata A kísérletekhez használt berendezések Sztent és sztentrendszer megfogására tervezett készülék A sztent és a sztentrendszer jellemző méreteinek meghatározása A vizsgálati metodika kidolgozása A hajlékonyságvizsgálat menete Az elvégzett vizsgálatok és azok eredményei A sztent rugalmas alakváltozásának bizonyítása fényképfelvételek összehasonlításával A sztent rugalmas alakváltozásának bizonyítása a lehajlított állapotban készített fényképfelvétel és a (10) egyenlet összehasonlításával A sztent rugalmas alakváltozásának bizonyítása a lehajlás-felengedés diagramokkal A sztent és a sztentrendszer befogási pozíciójának a meghatározása A sztent és a sztentrendszer H hajlékonysági tényezőjének a mérési helye a hajlékonyságvizsgálati diagramon A sztentrendszerek és sztentek hajlékonyságának összehasonlító vizsgálata A sztentrendszer hajlékonyságának összehasonlító vizsgálata A sztentek hajlékonyságának összehasonlító vizsgálata A sztentrendszerek ballonjának hajlékonyságvizsgálata A hajlékonyságvizsgálatok eredményeinek az összefoglalása A bevezethetőség vizsgálata A szívkoszorúér modellezése A sztentrendszer bevezethetősége vizsgálati metodikájának kidolgozása Sztentrendszerek bevezethetőségének összehasonlító vizsgálata Az eredmények értékelése A sztentvizsgálat lépései A kutatómunka eredményeinek összefoglalása Az eredmények összefoglaló értékelése A sztent és sztentrendszer hajlékonyság vizsgálata A sztentrendszerek bevezethetőségének vizsgálata A sztentvizsgálati rendszer Az eredmények hasznosítása Új tudományos eredmények Új tudományos eredmények a sztentek és sztentrendszerek hajlékonyságának meghatározásával kapcsolatban Új tudományos eredmények a sztentrendszerek bevezethetőségének meghatározásával kapcsolatban Új tudományos eredmények a sztentek és a sztentrendszerek műszaki vizsgálati metodikájával kapcsolatban New scientific results Theses Saját közlemények, publikációk Szakirodalmi hivatkozások jegyzéke Mellékletek

5 Köszönetnyilvánítás Köszönöm mindazok segítségét, akik munkám során támogattak, szakmai tanácsokkal láttak el, lehetőséget biztosítottak munkám sikeres elvégzéséhez, hozzájárultak szakmai fejlődésemhez. Köszönöm azok segítségét, akik dolgozatom alapos és kritikus átnézésével segítették annak megírását. 4

6 BMS DEB DES D s D sr E EÉM f F Rövidítések és jelölések jegyzéke Bare Metal Stent - fémből készült sztent Drug Eluting Balloon gyógyszerkibocsátó ballon. Drug Eluting Stent gyógyszerkibocsátó sztent Névleges sztentátmérő A sztent krimpelt állapotában mérhető átmérője Rugalmassági modulus Egyenes érmodell Lehajlás Erő fr French (jellegzetes orvostechnikai mértékegység; 1 fr = 3, m) FDA H HDPE H s H sr I IHD L LAD L b LCX LMCA LPVC L s L sr L ss L ssr M Food and Drug Administration Hajlékonysági tényező Nagysűrűségű polietilén A sztent hajlékonysági tényezője A sztentrendszer hajlékonysági tényezője Másodrendű nyomaték Ischaemic Heart Disease csökkent vérellátással járó szívbetegség A rúd hossza Left Anterior Descending bal koronária elülső ága A hajlékonyságvizsgálathoz befogott sztent azon hossza, amely a sztentbefogó készülékben van befogva Left CircumfleX bal koronária körbefutó ága Left Main Coronary Artery a közös bal koronária főtörzs Lágyított polivinil-klorid Névleges sztenthossz A sztent krimpelt állapotában mérhető átmérője A hajlékonyságvizsgálathoz befogott sztent szabad hossza A hajlékonyságvizsgálathoz befogott sztentrendszer szabad hossza Hajlítónyomaték NIR sztent New Intravascular Rigid-flex Stent PCI PE PLLA PMMA PTCA Percutan Coronaria Interventio Polietilén L-politejsav Polimetil-metakrilát Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty bőrön keresztüli behatolással végzett, a szívkoszorúereket belülről tágító műtéti beavatkozás 5

7 Q hullám RCA ST STEMI TIA VD VK x X ASTM y m y sz Az EKG-felvétel egyik jellegzetes hulláma Right Coronary Artery jobb koronária Az EKG-görbe egyik jellegzetes szakasza Az ST szakasz megemelkedésével járó szívizom elhalás Transient Ischemic Attack átmeneti ideig tartó agyi vérkeringési zavar szélütés, gutaütés Vezetődrót Vezetőkatéter A sztent hosztengelye mentén felvett koordinátarendszer x tengely szerinti pontja A támaszköz jelölése az ASTM F szabvány ismertetésekor A sztent mért lehajlása A sztentre alkalmazott rugalmas szál egyemlete alapján számított lehajlás 6

8 Témaspecifikus szakkifejezések jegyzéke Angiográfia Angiológia Angioplasztika Antikoaguláns Aorta Bifurcatio Bypass műtét Cardiovascularis Carotis Coronaria Endovascularis Ischaemias Lumen Myocardialis infarctus Plakk Resztenózis Scleroticus Stroke Trombozis Thrombus Vascularis Vérlemezke Érfestés, az erekbe történő röntgenkontrasztanyag juttatása, amely által azok rajzolata röntgenfelvételen láthatóvá válik Értan Az erek tágítását célzó eljárás Véralvadásgátló Főverőér A hasi főverőér kettéágazása Az elzáródott szívkoszorúeret a szervezet más területéről kivett érrel áthidaló műtét A szív és az érrendszer Nyaki főverőér A szívizomzat vérellátását biztosító erek Érrendszeren belüli Szerv vagy testrés helyi vérszegénysége a vér odajutásának akadálya miatt Szívizomelhalás Az erek belső felszínén körülírt, kiemelkedő, elmeszesedett folt Elmeszesedett Szélütés, gutaütés hirtelen kialakuló agyi vérkeringési zavar Az érben keletkező véralvadék, amely az eret részlegesen vagy teljesen elzárja Az érrendszerben sodródó véralvadék, vérrög Érrendszeri A véralvadásban szerepet játszó véralkotóelem 7

9 1 Bevezetés A stenting szó az angol nyelvben évszázadok óta létező kifejezés, és a ruhák keményítését jelenti. Vannak, akik a sztent főnevet erre vezették vissza. A szó eredete azonban egy orvos nevéhez fűződik. A 19. században a fogászati lenyomatok készítéséhez viaszt és egyéb, nehezen kezelhető anyagokat használtak. Azután jött a guttapercha, de az az eltávolításkor torzult, lehűléskor zsugorodott. Egy angol fogász, Charles Stent ( ) a guttaperchához ezért egyéb alkotóelemeket sztearin, talkum kevert, és ezt az anyagot 1856-ban forgalomba is hozta. Az orvos nevét köznévként először Jan F. Esser, holland plasztikai sebész 1916-ban írta le, amikor a rugalmas, de formáját tartó keveréket sérültek arcának helyreállításakor használta. Valószínűleg ekkor lett Charles Stent egyike azon halhatatlanoknak, akiknek nevét kisbetűvel írva, fogalomként használják szerte a világon. [1] 1.1 A sztentek jelentősége a mai orvoslásban A sztenteket az orvoslás számos területe használja. A sztentet az élő szervezetben fellelhető, csőszerű hálózatokba ültetik be, fő funkciójuk az adott csőszakasz nyitva tartása. A sztentek beültetési helyei a következők lehetnek: 1. érrendszer a. szív artériái és vénái (coronaria) b. nyaki főverőér (carotis) c. főverőér (aorta) 2. légzőszerv rendszer 3. bélrendszer a. bárzsing vagy nyelőcső b. vékonybél c. vastagbél d. epevezeték e. hasnyálmirigy-vezeték 4. kiválasztó rendszer a. húgyvezeték b. húgycső c. prosztata Az érrendszeri sztentek beültetésére leggyakrabban az ér részleges vagy teljes elzáródása miatt kerül sor. Az érelzáródásokat okozhatják az ér falában végbemenő folyamatok vagy az érrendszerben keletkező és a kis erekben elakadó véralvadékok. A megfelelő időben alkalmazott érrendszeri sztentbeültetéssel az adott szerv vérellátási zavara miatt bekövetkező szövetelhalást lehet megelőzni, vagy annak mértékét lehet minimálisra csökkenteni. Az érrendszeren kívüli helyekre beültetett sztentekre általában azért van szükség, mert valamilyen, az adott szerven kívüli folyamat térfoglalása összenyomja a szerv lumenét, ezáltal gátolja annak működését. A sztentek használata azért terjedt el ilyen nagy mértékben az orvoslásban, mert a beültetésük kis fizikai megterhelést jelent a beteg szervezetnek az egyéb, azonos eredményt elérő, sebészi helyreállító műtétekkel szemben. Értekezésemben, a továbbiakban a szív gyógyászatában használt koronáriasztentekkel foglalkozom. 8

10 1.2 Az érelmeszesedés epidemiológiai adatai a világon és Magyarországon Amennyiben a klinikai gyakorlatban leggyakrabban előforduló érrendszeri megbetegedések adatait és szövődményeit vizsgáljuk, akkor a szív, az agy és az érelmeszesedés miatt bekövetkező betegségeket és halálokokat találjuk meg. A szív esetében a myocardialis infarktus, az ischaemiás szívbetegség, a hirtelen halál és az összhalálozás ad megfelelő statisztikai megközelítést. Az agy esetében a stroke előfordulása, amely magába foglalja az agyi vascularis események teljes klinikai megjelenését a TIA-tól az állományroncsoló vérzésekig. A perifériás érbetegségek klinikai manifesztációja mellett egyre nagyobb jelentőséget tulajdonít az orvoslás a carotis rendszerében kialakuló scleroticus elváltozásoknak is. A WHO 2006-os adatbázisa alapján összehasonlítást kaphatunk a nemzetközi viszonylatban előforduló halálozási okokról (1. táblázat). Halálok A szív- és érrendszeri betegségek (koszorúér-elzáródás, szívinfarktus, szélütés, TIA, stroke stb.) világszerte a haláloki statisztikák élén állnak, és számuk folyamatosan emelkedik. Értékük a 20. század kezdetén az összes halálozás kevesebb, mint 10%-át tette ki, a század végére ez az arány az iparilag fejlett országokban közel 50%-ra nőtt. A szív- és érrendszeri betegségek között is szembetűnően emelkedik a koszorúér-betegségek előfordulása. Becslések szerint 2020-ra a világon évente több mint 25 millió szív- és érrendszeri halálesettel kell számolni, ezen belül 10 millió halálesetért lesz felelős a koszorúér-betegség [2]. A Framminghaim-vizsgálat igen pontos adatokat szolgáltatott a cardiovascularis megbetegedések megjelenése és az életkor között [3]. Ezért az elöregedő társadalmakban az ilyen megbetegedéseknek az előfordulási aránya folyamatosan növekszik, amint azt a 2. táblázat is mutatja. Korcsoport (év) A teljes mortalitás megoszlása betegségcsoportok szerint Közép- Fejlett FÁK Európa India Kína Afrika országok országai országai Latin- Amerika IHD 52,5 47,1 49,6 51,9 29,7 25,6 44,1 Stroke 24,8 16,3 30,9 19,8 49,5 47,5 31,5 Fertőzés 2,1 5,5 1,9 3,7 2,6 7,8 3,1 Egyéb 19,6 30,1 17,3 24,1 18,2 19,5 21,3 1. táblázat. A vezető halálokok a világ régióiban Cardiovascularis esemény Koronária esemény Stroke Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő táblázat. A Framingham-vizsgálat eredménye. A cardiovascularis események megjelenésének éves előfordulása 1000 lakosra vetítve a korcsoportok és nemek függvényében 9

11 Az 1997-ben végzett európai felmérés kimutatta, hogy milyen m nagy különbségek vannak ennek a betegségnek a megjelenésében Európa nyugati és keleti k oldalaa között. A felmérés- olyan ből látható, hogy az ilyen típusú t megbetegedések és halálozások minimálisan kétszer gyakran fordulnak elő Európa keleti felén, mint nyugaton, és é ez az arány férfiaknál és nők- Mégis a magyarok halandósága ma is majdnem ötven százalékkal nagyobb, mint a legfejlet- nél is azonos mértékű [4] óta szinte megszakítás nélküll nő a születéskor várható élettartam Magyarországon. tebb Európai Unió-beli országok (EU15) átlaga, sőt az unióhoz velünkk együtt vagy később csatlakozó országok átlagánál is rosszabb. Magyarországon az emberek több mint negyede rákbann hal meg, amely adatt kisebb a nyugat-európai átlagnál, de nálunk jóval nagyobbb a keringési rendszer betegségeihez köthe- csak tő halálozás. Az emberek közel fele ( 46%) emiatt hal meg, míg az EU15 országaiban 37%. A betegségcsoporton belül az ischemiás szívbetegség szedi s a legtöbb áldozatot az ösz- fiata- szes halálozás 23%-a ezek miatt következik be. A legijesztőbb tény, hogy a 64 évesnél labb magyar férfiak halálozása még mindig majdnem kétszerr annyi, mint az EU15-országok átlaga, annak ellenére, hogy ez a hátrány az utóbbi években csökkenni kezdett. Azokhoz az országokhoz képest, amelyekkel egy időben csatlakoztunk az a unióhoz, körülbelül 15 száza- az EU15 lékos a hátrányunk. A 64 év alatti magyar nők halálozása 70%-kal nagyobb, mintt átlaga, a velünk együtt csatlakozó országokhoz képest pedig közel 20 százalékkal rosszabb r a halálozási mutatónk [5] [6]. Napjainkban Magyarországon szívinfarktus vagy stabil angina a miatt évente kb betegen végeznek szívkatéterezést és sztentbeültetést, és kb ember él hazánkban beültetett sztenttel a szervezetében [7]. 1.3 A szív felépítése és működése A szív a mellkasban elhelyezkedő izmos, pumpaszerűen működő szerv, amely biztosítja az egész szervezet számára a vérellátást. A szív anatómiailagg két részre,, jobb és ball szívfélre osztható, amelyeket a szívsövény választ el egymástól. Mindkét szívféll pitvarra éss kamrára oszlik, köztük a szívbillentyűk alkotnak határt. A szív vérellátását a koszorúerek biztosítják, a jobb (RCA) és bal koszorúér (LMCA) a főverőér billentyűjének tasakjából ered. A koszorúerek vázlatos képét az 1.a és az 1.b ábra mutatja. a) b) 1. ábra. a) A szív érhálózatának képe a szív felületén és b) ) kétdimenziós vetülete [9] [10] 10

12 A bal koszorúér eredése után további két érre oszlik (LAD, LCX), amelyek a bal szívfelet és a bal kamrát látják el vérrel. A jobb koszorúér a jobb j szívfelet és a szív alsó falát látja el vérrel. A koszorúerek főágai a szív felületén futnak,, majd vékonyabb ágakra oszla- fala rugalmas, tágulékony, sima felszínű, bennük a vér akadálytalanul áramlik, és kielégíti a nak, amelyek csaknem merőlegesen vezetnek be a szívizomba. Az egészséges koszorúerek szív oxigénigényét [8] A koszorúér-betegség pontos oka az orvoslás előtt még ismeretlen. Az érelmeszesedés a ve- Az érelmeszesedés rőerek falának megbetegedése. Az erek elmeszesedése lassúú folyamat, amely a zsírok lera- az kódásával kezdődik. A lerakódott zsírok mészfelvétellel plakkokká alakulnak át, amelyek erek rugalmasságát csökkentik, és keresztmetszetüket jelentősen beszűkítik. Később a plakkok megrepedhetnek, az ér lumene felől a felszínükön a vérből vérlemezkék tapadnak ki, amely folyamat vérrögképződéshezz vezet, ez a folyamat teljesen el is tudja zárni az eret. A kisebb erek, mint a szív koszorúerei, az érelmeszesedés következtébk ben hamar beszűkül- nek, elzáródnak. A szűkület miatt a szívizomsejtek nem kapnak elegendő oxigént és táp- szívte- anyagot. A súlyos érszűkület érelzáródást okozhat, és ezáltal az adott érr által ellátott rületen megszűnik a véráramlás. A véráramlás megszűnése oxigénhiányos állapotot okoz a szívizomban, amely bizonyos időn túll szívizomelhaláshoz vezet. v A 2. ábra az ér belsejében lerakódó zsírt, az azon kialakuló plakkot és a képződő thrombust mutatja. 2. ábra. A koronáriákbann lerakódó zsír plakká alakulása és é az érelzáródás kialakulása. A felső sorban a zsírlerakódás az érfalban és a plakk kialakulásának folyamata, az alsó sorban a plakkk megrepedése és az azon kialakuló vérrög képződése követhető [11] A koszorúér-betegség hogy az elzáródott koszorúeret az elzáródás bekövetkezte után minél kezelése A kezelés célja, hamarabb ismét átjárhatóváá tegyék a vér számára. Erre számos eljárás dolgoztak ki az évek folyamán, a gyógyszeres kezeléstől kezdve a sebészi beavatkozásokig. Napjainkban legygyakrabban alkalmazott eljárás a perkután koronária intervenció (PCI, PTCA). Az eljárás során a csukló vagy a comb verőerénn keresztül egy katétertt vezetnek a szív elzáródott ko- átjár- szorúerébe és a katéter ballonját ott feltágítva, majd leeresztve a ballont, az eret ismét hatóvá teszik a vér számára. Az első PTCA beavatkozást 1977-ben Andreas Roland Grüntzig ( ) végezte, amivel megnyitotta az utat a mai koronáriaintervenciós be- amikor avatkozások számára [2]. A koszorúér-betegség juttatott röntgenkontrasztanyaggal láthatóvá teszik az érrajzolatot. kezelését azz angiográfiás (érfestéses) vizsgálattat kezdik, az érrendszerbe 11

13 Szívkatéterezésre és sztentbeültetésre akkor kerül sor, ha a beteg panaszai és az előzetes vizsgálatok alapján az orvos úgy dönt, hogy jelentős méretűű koszorúér-szűkület lehetséges. Ennek igazolására csak az érfestés azz egyetlen biztos eljárás. Amennyiben az érfestés iga- katéte- zolja a szűkületet, akkor annak helyétől és jellegétől függően gyógyszeres kezelést, res tágítást (általában sztentbeültetéssel) vagy koszorúér-áthidaló (bypass) műtétet javasol- szúr- nak. Az érfestés első lépéseként általában a combhajlatban vagy csuklónál lévő artériát ják meg és egy ún. introducert helyeznek el benne. Ezen azz introduceren keresztül vezetik fel a diagnosztikus katétertt a főverőéren keresztül a szívhez. A katéteren keresztül beadott röntgenkontrasztanyaggal teszik láthatóvá a szív ereit, amit a nagyfelbontású röntgen- beülte- képerősítő monitorán figyel az operátor. Amennyiben PTCAA beavatkozásra és sztent tésre kerül a sor, akkor az introducerbei en lévő katétert kicserélik egy tágításhoz is használha- tó vezetőkatéterre. A vezetőkatéterbenn felvezetnek egy vezetődrótot, amelyet átvezetnek a szűkületen és ennek segítségével a szűkületbe ballonkatétertt vezetnek, majd a ballon felfú- a jásával tágítják a szűkületet. Az esetek jelentős hányadában a tágításs hatékonyságának fokozása és az elért eredmény tartósabb megőrzése érdekében a szűkületbe sztentet is ültet- amely nek. Ekkor egy második ballonkatétert vezetnek a már feltágított szűkületi területre, ballonkatéter egy sztentet is tartalmaz felerősítettt (krimpelt) állapotban.. A ballonkatéter felés nyitva fújásával a sztentet belülről belefeszítik az érfalba, ezáltal a sztent kitámasztja, tartjaa az eret. [12] A sztentbeültetésnekk kétféle eljárása ismert és alkalmazott az intervenciós kardiológiában. Az indirekt sztentbeültetés, amely a leírt eljárást jelenti, és a direkt sztentelés, amikor az érszakasz tágítása és a sztentbeültetés egy e lépésbenn történik meg [13]. Értekezésemben a sztentekkel, a sztentrendszerekkel és a ballonkatéterekkel foglalkohelyezve zom, amelyeket a sztentek beültetése során felhasználnak A sztent és a ballonkatéter felépítése A sztent általában csőből kivágott fémháló, amely a feltágított f érszakaszba megtámasztja annak falát, és ezáltal megakadályozza a feltágított érnekk a lapszerinti össze- esését, elzáródását. A sztentek egyes részegységeinek azonosítására a szakirodalom az angol elnevezéseket használja, ezért az értekezésben ezeket is ismertetem, de a hazai sztentkutatás és a magyar szakterminológia kialakítása érdekében bevezettük ezek magyar megfelelőit. A sztentek felépítésében a gyűrűk játszanak főő szerepet, amelyeknek a k részei a bordapárok. A bordapárok a bordából, a bordanyakból és a bordafejből állnak. Az egymás mellett lévő gyűrűket a hidak kötik össze. Az összetett hidak esetén a híd részei a hídágak és a hídmag. A sztent részeit a 3. ábra mutatja. 3. ábra. A sztent részei [14] 12

14 A hidak és a gyűrűk egymáshoz kapcsolódása alapján nevezi el az irodalom a sztentek szerkezetét. A hidak összeköthetik a gyűrűk hegy, völgy vagy bordaközépnek nevezett ré- hegy- szeit a következő gyűrű ezen részeivel, és ez alapján sorolják a sztenteket például hegy, vagy hegy-bordaközép stb. kialakítású (tervezésű) csoportokba.. Az egymás mellett lévő gyűrűk és az azokat összekötő hidak határolják a sztentek cellának nevezett felépítési egységét. A cellák felépítése alapján a sztenteket zárt és nyitott cellás csoportba sorolják. A cellákat a sztentek felületének a kétdimenziós leképezésekorr MSA-mérés lehett könnyen azonosítani. Minden sztentt esetében bizonyos szabályosságg figyelhetőő meg a hidak elhe- azt je- lyezkedésében és a gyűrűk és hidak kapcsolódásában. Például ha ez a szabályosság lenti, hogy az egymás mellett lévő gyűrűket bordaközép-bordaközép hídkapcsolattal látta el a tervező és minden lehetséges helyenn ezt a kapcsolatot kialakította, akkor a sztent zárt cel- található lás típusú. Amennyiben egyéb célok miatt nem minden lehetséges hídkapcsolatt meg a sztenten, akkor a sztent nyitott cellás típusú. Ezen célok c mindig a sztent valamely tulajdonságának a megváltoztatását eredményezik, ami lehet az MSA csökkentése vagy a hajlékonyság javítása. A 4. ábra a sztent hídjainak az elhelyezkedését és a bordák és hidak által alkotott cellát mutatja.. 4. ábra. A sztent részeinek megnevezése, Pro-Kinetic 2,5 18 A sztentek leggyakrabban a ballonkatéter ballonjára krimpelve (körkörösen rápréselve) kerülnek forgalomba, de vannak ballon nélkül is kapható sztentek és sztent nélkül kapható ballonok is. A ballonkatéter a sztentekk feltágítását szolgáló eszköz. A ballonkatéter felfújá- A bal- sakor a sztent kitágul, és az ér falán körkörösen rögzül a koronária belső felületéhez. lonba feltágításkor az úgynevezett indeflátorral a katéteren keresztül k fiziológiás sóoldatot és kontrasztanyagot pumpálnak. A beavatkozást végző orvos a katéterrendszerben uralkodó nyomást követi nyomon az indeflátorr kijelzőjén, majd addig növeli azt, amíg el nem éri a kívánt értéket. A ballonkatéter a sztent hordozórendszere, és az operatőr a sztent beültetési helyén a bal- lon felfújásával tágítja fel a kívánt méretre a sztentet, a ballon az érszakasz falához préseli a sztentet. A ballonkatéter vázlatos ábráját és részeit az 5. ábra mutatja. A ballonraa krimpelt sztentet a ballonkatéter katétercsúcsánn és vezetődrót-fűzőlyukán keresztülfűzött vezetődrót- tal vezetik be az érben a megfelelő helyre. A szűkült érszakaszon tehát először a vezetődró- tot vezetik keresztül, és ez képezi a vezetőpályát a ballonkatéter és a sztent számára. A veze- tődróttal szemben támasztott követelmények a következők: 1. kellő mértékű hajlékonyság (flexibilitás), 2. kellő mértékű röntgensugaras láthatóság, 3. a vezetődrót disztális végének kellően lágynak, hajlékonynak kell lennie, 4. a felületee legyen megfelelően síkos. Az utóbbi két feltétel teljesülése biztosítja az érfal védelmét [15] [16]] [17]. 13

15 5. ábra. A ballonkatéter felépítése [14] 1.4 A PTCA beavatkozásoktól a sztentek kifejlesztéséig Az 1970-es és 80-as évek első felében még aránylag kevés PTCA beavatkozástt végeztek a koronária bypass műtétek számáhozz viszonyítva, mert a sebészeti s beavatkozásoknak nagyobb volt a társadalmi elismertsége. Az 1980-as évek második felébenn és az 1990-es évek- ben az elvégzett beavatkozások száma folyamatosan emelkedett. Ennek ellenére elgondol- orvosi tár- kodtató, hogy a PCI-k számának exponenciális növekedése sem s késztette arra az sadalmat, hogy megfelelően végzett követéses vizsgálatot végezzenek. Az első ilyen vizsgáderült ki a latot 15 évvel az első beavatkozás után fejezték be, és újabbb 15 év elteltével az PTCA módszerről, hogy alkalmazásá ával kapcsolatban a tudományos tények és a remélt eredmények között jelentőss a különbség, a remények javára. Az Egyesült Államok területén 2009-ben bypass műtétet hajtottak végre, míg a PTCA beavatkozásoknakk a száma volt, és 2010-ben több mint 1,5 millió PTCA beavatkozás végeztek a világon [18]. Az 1977-ben végrehajtott PTCA beavatkozásoknak az volt a hátránya, hogy a feltágított erek 30 40%-ban ismételten visszaszűkültek, és a beteg egy bypass műtétre került. Ezt a jelenséget szintén A. Grüntzig írta le, aki az általaa vizsgált 169 beteg esetében 31% %-os viszszaszűkülési arányról számolt be [19]. Az első beavatkozás után az évek során folyamatosan gyűltek az adatok a PTCA beavat- meg- kozással kapcsolatban, és ezen adatokk azt mutatták, hogy azz ilyen beavatkozás kisebb terhelést jelent a pácienseknek, mint a bypass műtét. Ugyanakkor a nagy visszaszűkülési aránnyal az orvosi társadalom nem volt megelégedve, ezért az eljáráss továbbfejlesztésére számos kísérlete tettek. Az egyik ilyen kísérlet volt egy olyan szerkezet beültetése, amely az eret folyamatosan nyitott állapotbanan tartja, ez a szerkezett a sztent. Az érbe bevezetett és feltágított sztentet a 6. a és 6. b ábra mutatja. 6. ábra. A sztentbeültetés folyamata: : az elmeszesedett érbe bevezetett ballonraa krimpelt sztent (balra), a ballonnal feltágított f sztent az érben (jobbra) [23] 14

16 Az érbe helyezett és azt nyitva tartóó szerkezetet először azz 1960-as években írta le Dotter és Judkins [20] [21] [22]. Dotter és munkatársai különböző alapanyagú és kialakítású sztenteket fejlesztettek ki, amelyek megállapításuk szerint éppen úgy alkalmasak az artériák nyitva tartására, mint az epe- és hasnyálmirigy-vezetékbe vagy v a légcsőrendszerbe ültetett sztentek. Napjainkban használt sztentek kifejlesztésében a következő nagy ugrást Julio Palmaz tet- al- te meg 1985-ben, amikor kidolgozta a ballonra krimpelt és az azzal feltágított sztentek kalmazását [22] [25]. A 7. ábra egy feltágított Palmaz Schatz-sztentet mutat. 7. ábra. A Palmaz Schatz-sztent [26] Az évek múlásával számos cikk jelent meg a sztentek használatával kapcsolatban, és iga- Az első, emberi koronáriasztent-beültetést Ulrich Sigwart végezte e 1986-ban Svájcban zolódni látszottak a sztent beültetéséhe ez fűzött remények is [ 27] [28] [29]. 1.5 Az emberen végzett első koronáriasztent-beültetések és azok eredményei [30]. A sikeren felbuzdulva a világ számos pontján követték az orvosok a példát, és ezzel megkezdődött a 20. század talán egyik legdinamikusabban fejlődő tudománya az intervenciós kardiológiaa kidolgozása. A fejlett társadalmakban, napjainkban már elvárás, hogy az akut koszorúér-betegségben szenvedőket sürgősségi centrumokba szállítsák, és ott a szüksé- előnyei ges beavatkozást 3 órán belül el is végezzék. A növekvő esetszámok alapján világossá vált, hogy a sztentbeültetésnek vannak a bypass műtétel szemben, de az eljáráshoz fűzött reményt teljes egészében nem tudták igakezdte a zolni. Az eljárásnak számos komplikációja vált ismertté azz orvosok előtt, és ez sztentek használatát korlátozni. Az első klinikai sztentbeültetéseket az akut koronáriaelzáródásoknál vagy nagyarányú koronáriaszűkületeknél alkalmazták PTCA beavatkozás után, u és ezzel elérték, hogy a bypassra kerülőő betegek száma csökkent. Egy tanulmány, amely 1987 és 1989 közötti idő- is szakban 234 beteg adataitt tekintette át, már beszámolt a sztentbeültetés kockázatairól [31]. Az említett tanulmány szerint a sikeres beültetés csak 93%-ban volt kivitelezhető. Az elhalálozás 1,7% volt a beavatkozás következtében. A betegek 4,2%-a került bypass műtét- 7,6% re, és 7%-nál alakult ki Q-hullámmal járó szívinfarktus. A trombózisos szövődmény volt, 9% volt a non-q szívinfarktus éss 10%-ban jelent meg vérzéses szövődmény az alkal- a megfelelő kezelés az akut koronáriabetegség esetében, de a hosszú távú eredmények még mazott gyógyszeres kezelések miatt. A tanulmány rámutatott arra is, hogy a sztentbeültetés nem kielégítőek, mert a 6. hónap után bekövetkező ismételt érelzáródásoé ok aránya 41% volt. Ugyanebben az időben látott napvilágot az Egyesült Államokban végzett multicentrikus vizsgálati jelentés, amelyben a Palmaz Schatz-sztentet vizsgálták [32]. A vizsgálatban a 226 pácienst két csoportra osztották, és a sztentbeültetést követően különböző gyógyszeres terápiában részesítették. Az első csoportban 16% volt az ismételt érelzáródás aránya, míg a második csoportban csak 0,6%. A drasztikus csökkenést a betegek b gondos megválogatásá- hogy val érték el a második csoportban. A tanulmány fő eredményeként azt lehet kiemelni, 15

17 a komplikációkk fellépésee és a hosszú távú eredmények az elektíven alkalmazott sztentbeültetéseknél kedvezőbbek, mint az akut elzáródás kialakulása k után alkalmazott be- számol avatkozásoké, amikor a koszorúeret többször és hosszabb ideig tágították. Egy Európában végzett vizsgálat ezzel szemben 98%-os sikeres s sztentbeültetésről be, ahol a betegek 10%-ánál alakult ki akut vagy szubakut koronáriaelzk záródás, és 26% volt csak a 6 hónap után bekövetkező ismételt érelzáródás arányaa [33]. A koszorúerek tágításának hosszúú távú hatásosságát a fémsztentek (BMS) idején a resztenózis kialakulása rontotta, ami a gyógyszerkibocsátó sztentek (DES) megjelenése után jelentősen ritkult. Az utóbbi időben azonban megjelentek azok az adatok, amelyek szerint a sztenttrombózis viszont a DES beültetése után lesz gyakoribb. Ez a gyakoriság a számok tanúsága szerint 0,5 2,0%, de klinikai eredmények szerint nagy a mortalitása, ami egyes vizsgálatokban elérte a 45% %-ot is [1] [ 108]. Amikor a tudományos élet szembesült a sztentek beültetési eredményeinek ilyen nagyfoa sztentek kú szórásával, felmerült a kérdés, hogyy azt mi okozta. Lehet-e vagy v az alkalmazott gyógyszeres kezelés. Az eredmények kapcsán az orvosi társadalom megalkotta az ideális sztent fogalmát, ennek magyarázata eltérőő tulajdonságai, a beültetési metodikák különbözősége amelyet úgy definiált: Az optimális sztenttel végrehajtott beavatkozásb snál nem csökken az ér belső átmérője az idő előrehaladásával, és az ér nem záródik el hirtelen. Azért,, hogy ezt a sztentet el lehessen készíteni, a tudományos társadalom elkezdte a sztentek tulajdonságait meghatározni és azt vizsgálni, hogy ezek a tulajdonságok milyen m hatással vannak a beülte- hogy a tett sztentek hosszú távú eredményeire. Ebben a munkában az első feladat az volt, sztentek tulajdonságait meghatározzák. A számos meghatározott tulajdonság ellenére to- kell egy ideális sztentek lennie. Az ideális sztentet az operatőr könnyedén be tudja juttatni a vábbra is fennmaradt az a kérdés, hogy milyen fizikai, kémiai és biológiai tulajdonságúnak célterületre, és a beültetett sztent biztonságosan nyitva tartjaa az eret. Ezért a sztentek tulaj- tulaj- donságait elsődleges és másodlagos tulajdonságokra oszthatjuk. Elsődlegesek azon donságokat, amelyek az ideálisan elvárt tulajdonságokat leírják, másodlagosak pedig azok a tulajdonságok, amelyeket az elsődleges tulajdonságok mérhetőségére, összehasonlíthatósá- tartott gára vagy azok javítása érdekében vezetnek be. A sztent általam legfontosabbnak elsődleges és az azokból eredeztethetőő másodlagos tulajdonságait a 8. ábra mutatja.. 8. ábra. A sztentek legfontosabb elsődleges (belsőő kör) és másodlagos (külső kör) tulajdonságai 16

18 Számos vizsgálat foglalkozik a sztentek tulajdonságaival, de annak ellenére, hogy meglétezett l és fogalmazzák az ideális sztent tulajdonságait, azt is belátják, hogy h ilyen sztent nem nem is létezik. Az ellentmondás oka egyszerűen az, hogy egy-egy tulajdonság javítása érde- már töb- kében tett fejlesztések máss tulajdonságot vagy tulajdonságokat rontanak le. Ezértt ben is megfogalmazták azt, hogy a különböző felhasználási területekre kerülő sztenteket s nem szabad együttes követelményrendszernek alávetni, és a felhasználási területtől függően kell az ideális sztent tulajdonságát megfogalmazni [34] [35] [36] [109]. A sztentek elterjedése éss a használatukkal kapcsolatban felmerült kérdések a tudományos élet érdeklődését is egyre jobban felkeltették. Ezt jól jellemzik a témával foglalkozó megje- kapott lent publikációk. A 9. ábra az elmúlt 25 évben stent és coronary stent szavakra keresési eredményeket mutatja a ScienceDirect és PubMed adatbázisbann [37] [38]. 9. ábra. A ScienceDirect és PubMed d adatbázisban a stent és a coronary stent kifejenem olcsó zésekre kapott találati eredmények Randomizáltt nemzetközi vizsgálatok Egy orvosi eljárás hatékonyságánakk bizonyítása nem mindig könnyűű és főleg eljárás, de mind az orvosok, mind a betegek szempontjából elengedhetee etlen. A sztentek biz- és e tonságosságát és jóságát igazolandó nemzetközi vizsgálatokat szerveztek világszerte, vizsgálatok eredményeivel akarták igazolni az előzetes állítást, miszerint a sztentek beültea vizsgá- tése hatékony beavatkozástt jelent az koszorúér-elmeszesedés kezelésében. Ezeket latokat általában valamelyik gyártó vagy forgalmazó szervezi, ezért az eredményeket ennek fényében kell értékelni és értelmezni. A sztentek értékeléséve két nagyy nemzetközi vizsgálat volt az úttörő. Európában a BENESTENT és Észak-Amerikában a STRESS vizsgálatot végezték, azzal a céllal, hogy a sztentekkel kapcsolatban felmerült kérdések egy részére választ kapjanak. Mindkétt vizsgálat 1991-ben vette kezdetét, és a PTCA és a sztent beültetés orvosi indikációját próbálta meg tisztázni. A vizsgálatok eredményét t összegezve többen kijelentették, hogy az elektív sztentbeültetés a követendő eljárás, és megállapították, hogy a szisztémás antikoaguláns terápia nem feltétlenül szükséges eljárás [39] [40]. Sajnos a vizsgálat a sztentek szükséges s tulajdonságairól nem mondott semmit. Ekkor jelentek meg a gyógyszert kibocsátó sztentek (DES) és a következő nagy vizsgálatot a BENESTENT II.-tt már a heparinbevonatot tartala vizsgálat mazó Palmaz Schatz-sztentek és a PTCA összehasonlításáraa szerveztékk [41]. Ez még több kételyt és kérdést vetett fel,, mint az addigi vizsgálatok, és az orvosi társadalmat egyáltalán nem sikerült meggyőznie arról, hogy a gyógyszert kibocsátó sztentek hatéko- a nyabbak, mint azok, amelyek hatóanyagot nem tartalmaznak [42]. A vizsgálatokban sztentbeültetést a hagyományos PTCA-hoz viszonyítják, és ezért az eredmények értelmezé- se nehézkes. 17

19 Az orvoslásban a mai napig vita tárgyát képezi, hogy STEMI-n átesett betegeknél a fémvagy a gyógyszerkibocsátó sztent a választandó kezelés [43] [44] [106]. Ennek eldöntése céljából Pieter R. Stella és munkatársai 2012-ben végeztek vizsgálatot Hollandiában és Olaszországban 150 beteg bevonásával. A két centrumban végzett vizsgálatban 150, STEMI-n átesett beteg vett részt. A betegeket három csoportba randomizálták, egy részüknél gyógyszerkibocsátó ballont vezettek fel sztentelés előtt (DEB/BMS csoport), a másik két csoportba tartozók standard ballonos tágítást követően gyógyszert nem kibocsátó (BMS csoport) vagy gyógyszerkibocsátó sztentelésen (DES-csoport) estek át. Kiinduláskor a résztvevők hasonló állapotban voltak: STEMI-n átesettek, 12 órán belüli tünetekkel és egyérbetegséggel. A betegek ezen felül véralvadásgátló terápiában részesültek. Hat hónappal a PCI-t követően a DES-csoport betegeinél szignifikánsan jobb volt az érintett érszakasz revaszkularizációs aránya és kevesebb volt a kedvezőtlen kardiális események aránya is. Ebben a csoportban az angiográfiás eredmények is szignifikánsan jobbak voltak. A DEB/BMS csoportba tartozóknál sem az angiográfiás paraméterek, sem a klinikai eredmények nem voltak jobbak, mint a standard BMS csoport esetében. A vizsgálat eredményeként azt állapították meg, hogy a DEB használata nem jár előnnyel a gyógyszert nem kibocsátó ballonnal szemben valamint a BMS és a DES csoportok összefüggésében arra a következtetésre jutottak, hogy a halálos szövődmények előfordulása 0,5%-kal volt nagyobb, a szívinfarktus előfordulása 0,5-1%-kal volt nagyobb a BMS csoportban, mint a DES csoportban fél év után. A szerzők kihangsúlyozzák, hogy a hosszú távú lehetőség szerint multicentrikus randomizált vizsgálatokra ennek ellenére szükség van, mielőtt a DES vagy a BMS használatát egyértelműen meg lehetne állapítani [45] [46]. 1.6 A sztentbeültetésnél használt eszközök tulajdonságai A sztentekhez kapcsolódó, tulajdonságot meghatározó fogalmak és azok értelmezése a téma tárgyalásánál különösen lényeges kérdés. Sok fogalmat vezettek be, és sok rokon értelmű fogalmat használnak a területen dolgozó kutatók, fejlesztők és felhasználók. A fogalmak sajnos nem minden esetben egyértelműek, ez a fogalom használatából és a tulajdonság mérésére kidolgozott mérési eljárásokból is látható. Számos fogalmat megpróbáltak a kutatók és a fejlesztők pontosan meghatározni és mérhető paraméterként jellemezni, de a jelenleg érvényben lévő magyarországi és európai szabványba (MSZ EN ISO :2013) mégsem került be minden javaslat. Rendszereztem azokat a katéterterápiás eszközökkel kapcsolatos tulajdonságokat, amelyekkel eddigi saját kutatásaim és a szakirodalom áttekintése során találkoztam. Ezek mind a hazai sztentforgalmazók és az orvosok által rendszeresen használt, a sztentek kiválasztásánál figyelembe vett jellemzők. A tulajdonságokat négy csoportba soroltam: 1. Sztenttulajdonságok, amelyek csak a sztentet jellemzik 2. Ballonkatéter-tulajdonságok, amelyek csak a ballonkatétert jellemzik 3. Sztentrendszer-tulajdonságok, amelyek a ballonkatéter és a felkrimpelt sztent együttes viselkedését jellemzik 4. Felületspecifikus tulajdonságok, amelyek a sztentek és a ballonok felületkezelésének és bevonatainak tulajdonságát jellemzik. A tulajdonságok jelentős részének nem létezett és az orvosi gyakorlatban ma sem létezik magyar nyelvű elnevezése, ezért a pontosság és az egyértelműség miatt zárójelben közlöm az angol nyelvű megfelelő kifejezést vagy kifejezéseket is. A tulajdonságok felsorolásánál látható, hogy egy-egy fogalomnak a leírására több megnevezést is használnak, ez a tudományterület viszonylag fiatal kora és olykor a helytelen gyakorlat miatt alakul így. Az öszszeállítás alapját Ring György ében megtalálható fogalomtár adja, azt felhasználva és kiegészítve az alábbiakban ismertetem [24]. 18

20 1.6.1 Sztenttulajdonságok Átlagos cellaméret (average cell size) Biokompatibilitás (biocompatibility) Biológiai lebomlás (biodegradibility) Bordakeresztmetszet (strut cross-section) Bordaszélesség (strut width) Bordavastagság (strut thickness) Cellába illeszthető legnagyobb átmérőjű kör (average cell fitted circle) Cellakerület (cell circumference) Cellaterület (cell size) Érfalhoz tapadás (wall aposition) Érhez való alakíthatóság, alkalmazkodás (vessel adaptability, conformability, conformity) Fémmel fedett felület (metallic surface area (MSA), metal to artery ratio (MTAR), metal tissue ratio (MTR), vesselwall coverage) Fémmel nem fedett terület (implant free surface aera) Hajlékonyság (flexibility, elasticity, adaptability to flexure, curvature index) Harmonikásodás (concertina effect) Kifáradással szembeni ellenállás (fatigue propeties) Krimpelhetőség (crimp ability) Krokodilbőr effektus (gator backing, fish scaling) Legkisebb cellába illeszthető kör (the smallest cell fitted circle) Legkisebb cellaméret (minimal cell size) Legnagyobb cellába illeszthető kör (the largest cell fitted circle) Legnagyobb cellaméret (maximal cell size) Megtörés (kinking) Merevség (rigidity) MRI-kompatibilitás (MRI compatibility) Oldalágelérés (side branch access) Oldalági tágíthatóság (maximum crossable diameter) Ovális alak felvétele (ovalization) Radiális erő (radial force) Radiális szilárdság (radial strength, radial rigidity) Radiális terhelhetőség, összenyomás-állóság (crush resistance) Radiális visszarugózás (recoil, elastic recoil, percentage of diameter reduction on expansion) Röntgensugaras láthatóság (radiopacity, visibility, degree of radiopacity, radiopacity score (ROS, RS)) Síkosság (lubricity) Sztentátmérő (stent diameter) Sztenthosszúság (stent length) Tágulási rövidülés (foreshortening, percentage of shortening on expansion) Trombogenitás (thrombogenicity) Újrafeltágíthatóság (possibility for re-expansion) Vérrel való összeférhetőség (haemocompatibility) Ballonkatéter-tulajdonságok Ballonalak (ballon type) Ballon profilméret meghatározása (mid profile) Ballon szakadási nyomása (rated burst pressure) 19

21 Ballonlebenyek száma (number of balloon folds) Ballonváll szöge (balloon angle) Hajlékonyság (flexibility, elasticity, adaptability to flexure, curvature index) Paclitaxel-kibocsátó ballon (paclitaxel-eluting ballon (PEB)) Katétercsúcs hosszúsága (tip length) Katétercsúcs profilátmérője (tip profile, lesion entry profile) Katéterszár vastagsága (shaft thickness) Katétervég profilátmérője (catheter end profile) Leengedett ballon alakja (deflated balloon shape) Röntgensugaras láthatóság (radiopacity, visibility) Vezetőkatéterbe való visszahúzáshoz szükséges erő (required force to pull back into the guiding catheter) Sztentrendszer-tulajdonságok (sztent és ballon együttes) Ballonvállrész átmérője (diameter of the balloon) Csavarhatóság (torqability) Feltolhatóság, bevezethetőség (trackability, tracking quality) Levezethetőség (deliverability) Hajlékonyság (flexibility, elasticity, adaptability to flexure, curvature index) Ívkövető képesség (flaring) Keresztüljuttathatóság és átnyomhatóság (crossability, pushability) Kutyacsont jelenség (dogboning effect) Profilátmérő (crossing profile) Röntgensugaras láthatóság (radiopacity, visibility, degree of radiopacity) Sztentretenció (stent retention, dislodgement force) Tágítási rövidülés (foreshortening) Túlnyúlás; a ballonnak a sztenten való túlnyúlása (overhang) Felületspecifikus tulajdonságok A bevonat felületi állapota (surface properties of coating) Bevonat tapadása (coating adhesion) Bevonatvastagság (coating thickness) Síkosság (lubricity) Fáradási tulajdonságok (fatigue properties) Hatóanyag-eloszlás (drug distribution) Hatóanyag-kioldódás (drug elution) Nedvesíthetőség (wettability) Porozitás (porosity) A felsorolást arra való tekintettel állítottam össze, hogy mind a négy tulajdonságcsoport a preklinikai vizsgálati rendszer részét képzi. Az értekezésemben a sztent és a sztentrendszer csak bizonyos tulajdonságaival foglalkozom. Azon sztent és sztentrendszeri tulajdonságokat, amelyek az értekezésem szempontjából lényegesek, röviden ismertetem. A sztentek hosszúságára a sztentek csomagolásán lévő névleges nyomáshoz tartozó hoszszúsági adat vonatkozik, ez a sztentek névleges hosszúsága. Ez azt jelenti, hogy az adott nyomásra tágítva, a sztent milyen hosszúságú lesz. A sztenteknek a ballonra krimpelt hossza is mérhető, ez a sztentek krimpelt hosszúsága. A sztentek tényleges hosszúsága a feltágítás után mérhető hosszúságuk. A névleges hosszúság és a feltágított állapotban mért hosszúság különbsége a sztentek tágítási rövidülése, amit százalékos formában szoktak kifejezni. A sztent hosszúságadatai jól mérhetőek optikai mikroszkópos vizsgálattal. 20

22 A sztentek átmérője a hosszúságuk khoz hasonlóan több meghatározám ásban jelenik meg. A sztentek csomagolásán található a névleges nyomáshoz tartozó névleges átmérő. Ez azt je- csoma- lenti, hogy az adott nyomásra tágítva, a sztent milyen átmérőre tágul fel. A sztentek golásához tartozik egy nyomás/átmérőő táblázat is, amely arról tájékoztat, hogy adott tágítási nyomást alkalmazva, a sztent mekkora átmérőre tágul. A sztentekneks k a ballonraa krimpelt átmérője is mérhető, ez a sztentek s krimpelt átmérője. A sztentek tényleges átmérője a feltánévleges gítás után mérhető átmérő. A sztent tágításánál alkalmazott nyomáshoz tartozó átmérő és a feltágított állapotban mért átmérő különbsége a sztent radiális visszarugózása, amit százalékos formában szoktak s kifejezni. A sztent átmérője jól mérhető optikaii mikroszmert ez az kóppal. A sztentek krimpelt átmérője a sztentek bevezethetős ségénél kapp szerepet, átmérő határozza meg azt, hogy a sztentet milyen átmérőjű vezetőkatétv terbe lehet bevezetni. A sztentek csomagolásán látható adatokat a 10. ábra mutatja ábra. A sztentek csomagolásán látható fontos információk A sztentmintázat síkbelii leképezésee több tulajdonság meghatározásához is elengedhetet- leképezni. l len. Ehhez a feltágított sztent háromdimenziós palástfelületét két dimenzióba kell A fémmel fedettt felület egy viszonyszám, ami a sztent fémes felületének és a lefedett érsza- a kasz felületének százalékban megadott arányát jelenti. Alkalmazástechnikai szempontból túl nagy viszonyszám nem jó, mert túl nagy az érfallal érintkező felület, amelynek hatására megnő a vérrögképződés veszélye, ezáltal az ér visszaszűkülésének esélye is. A túl t kis vi- a szonyszám pedig szilárdsági problémákhoz vezethet. A MSA jellemzőnek a jelentősége gyógyszerkibocsátó és a radioaktív sztentek használata esetében is megmutatkozik. A fém- mel fedett felület nagysága kihatással van a sztent hajlékonysáh ágára, összenyomás- állóságára, röntgensugaras láthatóságára, valamint több, bevonattal összefüggő tulajdonság- amelynek ra is. A sztentek összenyomás-állóságaa azt fejezi ki, hogy mii az a legnagyobb erő, a sztent még ellenáll, majd pedig az erő megszűnte után a sztent s visszaáll eredetii alakjára. Ring György foglalkozik részletesen a sztentek ezen tulajdonságával doktori értekezésében [24]. A hajlékonyság az a jellemző, amelyet meghatározhatunkk a sztentekre, a ballonkatéterre, vagy akár együttesen a sztentrendszerre is. A kanyarulatos s érpályában való előrejutáshoz elengedhetetlen a sztentrendszer hajlékonysága, amelyet befolyásol a sztent és a ballonkatéter hajlékonysága. A sztentrendszer hajlékonyság gának jelentős befolyása van a sztentrendszer-tulajdonságoknál felsorolt feltolhatóságra és bevezethetőb őségre. 21

23 1.6.5 Egyes sztentrendszer-tulajdonságok értelmezése A sztent és az azt hordozó ballonkatéter szervezetbe juttatásának tulajdonságai igen fontosak, azonban mérésükre nincsenek biztos, standardizált módszerek. A sztentrendszer tulajdonságoknak, azaz a ballonkatéterre krimpelt sztent tulajdonságainak a beültetéskor van jelentőségük, hiszen ilyenkor van még a ballonra krimpelve a sztent. A profilátmérő a ballonra szerelt sztent legnagyobb külső átmérőjét adja meg. Ezáltal információt szolgáltat az orvosnak arról, hogy mekkora annak az érnek a belső érátmérője, amelybe még befér a sztent anélkül, hogy elakadna az érben vagy sérülést okozna az érbelhártyán. A ballonvállrész átmérője a ballon sztenten túlnyúló részének legnagyobb átmérője. Az itt mért érték akár nagyobb is lehet a profilátmérőnél, köszönhetően a sztent ballonra szereléséhez 2004 óta széles körben alkalmazott, úgynevezett hevítéses krimpelés technológiának, amelynél a krimpelés erősségét még a folyamat közbeni hőhatással is fokozzák. Ennek következtében a ballon anyaga kissé megtágul, és a sztent bordái közé nyomódik, illetve a végeinél kidudorodik. A feltolhatóság és a bevezethetőség tulajdonságokat gyakran egymás szinonimáiként használják. Ezek minősítésekor azt kell megállapítani, hogy a sztentrendszer képes-e végighaladni egy olyan érpályán, amely a beültetési területre jellemző. A vizsgálatokban olyan érmodelleket alkalmaznak, amelyek átmérői és kanyarulatai a koszorúérrendszert szimulálják. Hasonló tulajdonságok a keresztüljuttathatóság és az átnyomhatóság, amelyek méréséhez nemcsak kanyarulatokat, hanem érszűkületeket is szimuláló modelleket alkalmaznak erőmérő cellákkal. Ezzel megállapítható, hogy a különböző mértékű szűkületeken mekkora erővel lehet a sztentrendszert átjuttatni. Az ívkövető képesség a ballonra szerelt sztent gyűrűinek elhajlási szögét határozza meg különböző szögű ívek esetében. Ennek a tulajdonságnak ismeretében megállapítható, hogy a sztent az érpályában való haladása közben okoz-e károsodást az érrendszerben, és ha igen, akkor a trauma milyen mértékű. Az erre a célra kialakított modellek is az erek jellemző kanyarulatait mintázzák. A sztentretenció a sztent és a ballon közötti kapcsolatot minősíti. Értékelésére egy erőértéket adunk meg, amely a sztentnek a ballonról való lecsúszásához szükséges. Ennek meghatározása azért is fontos, mert a ballonra szerelt sztentnek beültetés közben nem szabad elmozdulnia, leesnie a ballonról. Ha ez bekövetkezik, és a sztent a terhelt érszakasz előtt feltágítatlan állapotában kerül az érpályába, akkor ott a keringéssel továbbhaladva, maga válik elzáródás okozójává. A sztentretenció kérdésével és annak mérésével Bognár Eszter e foglalkozik részletesen [14]. 1.7 A sztentekre vonatkozó szabványok A szív és érrendszeri implantátumokra vonatkozó követelmények szabványosítása Magyarországon 2004-ben történt meg az Európai Unióhoz történt csatlakozásunk után. Ekkor hazánk átvette az EN 14299:2004 jelzésű szabványt és MSZ EN 14299:2004 jelzéssel látta el, ami azt jelenti, hogy egy magyar nyelvű előlappal látták el az eredeti angol szöveget. Az eredeti szabvány csak néhány hónappal korábban jelent meg, mint azt hazánk átvette volna. A szabvány címe a következő: Nem aktív sebészeti implantátumok. Szív- és érrendszeri implantátumok egyedi követelményei. Az artériasztentek specifikus követelményei. Ez egy harmadik szintű európai szabvány, amely a nem aktív sebészeti implantátumokkal foglalkozik. A szabvány kapcsolódik az orvostechnikai eszközökről szóló, június 14- én megjelent 93/42/EEC európai tanácsi irányelvhez. 22

Átfogó értékelés Nyírmada Önkormányzat 2011. évi gyermekjóléti és gyermekvédelmi feladatainak ellátásáról

Átfogó értékelés Nyírmada Önkormányzat 2011. évi gyermekjóléti és gyermekvédelmi feladatainak ellátásáról 1 Átfogó értékelés Nyírmada Önkormányzat 2011. évi gyermekjóléti és gyermekvédelmi feladatainak ellátásáról Nyírmada Önkormányzat 2011. évi gyermekjóléti és gyermekvédelmi feladatainak ellátásáról készített

Részletesebben

A REGIONÁLIS INNOVÁCIÓS RENDSZEREK FEJLESZTÉSI

A REGIONÁLIS INNOVÁCIÓS RENDSZEREK FEJLESZTÉSI Széchenyi István Egyetem Regionális- és Gazdaságtudományi Doktori Iskola Tilinger Attila okleveles közgazdász A REGIONÁLIS INNOVÁCIÓS RENDSZEREK FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI AZ ÉSZAK-DUNÁNTÚLI TÉRSÉG PÉLDÁJÁN

Részletesebben

KÖSZÖNTŐ. Kühne Kata Otthon Centrum, ügyvezető igazgató. Tisztelt olvasóink, kedves volt, jelenlegi és jövőbeli ügyfeleink!

KÖSZÖNTŐ. Kühne Kata Otthon Centrum, ügyvezető igazgató. Tisztelt olvasóink, kedves volt, jelenlegi és jövőbeli ügyfeleink! 2015 IV. negyedév 1 KÖSZÖNTŐ Tisztelt olvasóink, kedves volt, jelenlegi és jövőbeli ügyfeleink! A 2015-ös évben a lakáspiac minden tekintetben szárnyalt: emelkedtek az árak, csökkentek az értékesítési

Részletesebben

KUTATÁSI BESZÁMOLÓ. A terület alapú gazdaságméret és a standard fedezeti hozzájárulás (SFH) összefüggéseinek vizsgálata a Nyugat-dunántúli régióban

KUTATÁSI BESZÁMOLÓ. A terület alapú gazdaságméret és a standard fedezeti hozzájárulás (SFH) összefüggéseinek vizsgálata a Nyugat-dunántúli régióban KUTATÁSI BESZÁMOLÓ A terület alapú gazdaságméret és a standard fedezeti hozzájárulás (SFH) összefüggéseinek vizsgálata a Nyugat-dunántúli régióban OTKA 48960 TARTALOMJEGYZÉK 1. A KUTATÁST MEGELŐZŐ FOLYAMATOK

Részletesebben

A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének 2008. április 25-i ülése 23. számú napirendi pontja

A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének 2008. április 25-i ülése 23. számú napirendi pontja Egyszerű többség A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének 2008. április 25-i ülése 23. számú napirendi pontja Javaslat települési és kistérségi szociális szolgáltatástervezési koncepciók jóváhagyására

Részletesebben

ELŐTERJESZTÉS. Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2011. május 12-ei ülésére

ELŐTERJESZTÉS. Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2011. május 12-ei ülésére ELŐTERJESZTÉS Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 2011. május 12-ei ülésére Tárgy: Beszámoló a Zirc Kistérség Többcélú Társulása Tanács munkájáról Előadó: Fiskál János polgármester Az előterjesztés

Részletesebben

Dr. Kullmann Lajos Az orvosi rehabilitáció szerepe és kapcsolatai

Dr. Kullmann Lajos Az orvosi rehabilitáció szerepe és kapcsolatai Dr. Kullmann Lajos Az orvosi rehabilitáció szerepe és kapcsolatai A fogyatékos emberek egészsége, egészségügyi szükségletei Az Egészségügyi Világszervezet fogyatékosság-értelmezése Az Egészségügyi Világszervezet

Részletesebben

KULBERT ZSÓFIA 1 Dr. EGYED KRISZTIÁN 2. A Nyugat-dunántúli régió kistérségeinek fejlettsége 3

KULBERT ZSÓFIA 1 Dr. EGYED KRISZTIÁN 2. A Nyugat-dunántúli régió kistérségeinek fejlettsége 3 KULBERT ZSÓFIA 1 Dr. EGYED KRISZTIÁN 2 A Nyugat-dunántúli régió kistérségeinek fejlettsége 3 A sajátos, észak-déli irányú kiterjedésű Nyugat-dunántúli régió területe egyedülálló módon négy országgal, Szlovákiával,

Részletesebben

Stroke napja sajtófigyelés

Stroke napja sajtófigyelés Stroke napja sajtófigyelés STROKE napja 2009 Rajzpályázat 2009. április 20. sulinet.hu A tavalyi évhez hasonlóan a Magyar Stroke Társaság égisze alatt a Városligetben megrendezésre kerül a Stroke napja.

Részletesebben

Lakossági állapotfelmérés egy lehetséges levegőszennyezettséggel terhelt településen

Lakossági állapotfelmérés egy lehetséges levegőszennyezettséggel terhelt településen DOI: 10.18427/iri-2016-0034 Lakossági állapotfelmérés egy lehetséges levegőszennyezettséggel terhelt településen Rucska Andrea, Kiss-Tóth Emőke Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar rucska@freemail.hu, efkemci@uni-miskolc.hu

Részletesebben

16.3.1. A keringési és légzőszervrendszer felépítése és működése

16.3.1. A keringési és légzőszervrendszer felépítése és működése BEKÜLDÉSI HATÁRIDŐ 2016. MÁJUS 2. 23:59 FIGYELEM! AZ ONLINE FELADATOK ÉS A PDF KÖZÖTTI ELTÉRÉSEKÉRT FELELŐSSÉGET NEM VÁLLALUNK! Minden esetben az online feladat tekinthető véglegesnek! Kövessétek az Aktuális

Részletesebben

Stroke Ne késlekedj kampány. Kampánynyitó sajtóközlemény. Sajtófigyelés

Stroke Ne késlekedj kampány. Kampánynyitó sajtóközlemény. Sajtófigyelés Stroke Ne késlekedj kampány Kampánynyitó sajtóközlemény Sajtófigyelés Ne késlekedj kampány az életért - Minden perc számít http://www.kormend.hu/index.php?ugras=hirolvaso&hirszama=19391 2010. február 11.

Részletesebben

Környezetvédelmi, Közegészségügyi és Élelmiszer-biztonsági Bizottság JELENTÉSTERVEZET

Környezetvédelmi, Közegészségügyi és Élelmiszer-biztonsági Bizottság JELENTÉSTERVEZET EURÓPAI PARLAMENT 2009-2014 Környezetvédelmi, Közegészségügyi és Élelmiszer-biztonsági Bizottság 2009/2103(INI) 3.2.2010 JELENTÉSTERVEZET a Fellépés a rák ellen: európai partnerség című bizottsági közleményről

Részletesebben

2010. évi Tájékoztató a Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról

2010. évi Tájékoztató a Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve 2010. évi Tájékoztató a Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról Debrecen, 2011. április Dr. Pásti Gabriella mb. megyei tiszti

Részletesebben

E L İ T E R J E S Z T É S

E L İ T E R J E S Z T É S NYÍLT ÜLÉS AZ ELİTERJESZTÉS SORSZÁMA: 62. MELLÉKLET: - TÁRGY: Beszámoló a Szekszárd és Környéke Alapellátási és Szakosított Ellátási Társulás mőködésének 2009. évi tapasztalatairól E L İ T E R J E S Z

Részletesebben

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett

ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett 1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett Írta: DR. KOLLÁR LAJOS, DR. KASZA GÁBOR, DR. ROZSOS ISTVÁN, DR. MENYHEI GÁBOR, DR. SZABÓ MÁRIA,

Részletesebben

Szerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József,

Szerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József, Országos Lakossági Egészségfelmérés OLEF2000 KUTATÁSI JELENTÉS Szerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József, Országos Epidemiológiai Központ kiadványa 2002. július Dokumentum kutatási sorszáma:

Részletesebben

NÓGRÁD MEGYE AZ EZREDFORDULÓ UTÁN

NÓGRÁD MEGYE AZ EZREDFORDULÓ UTÁN Központi Statisztikai Hivatal NÓGRÁD MEGYE AZ EZREDFORDULÓ UTÁN Salgótarján, 2009. február Központi Statisztikai Hivatal, 2009 ISBN 978-963-235-232-9 (internet) Felelős szerkesztő: Szalainé Homola Andrea

Részletesebben

Kétnyelvű Német Nemzetiségi Óvoda- Bölcsőde Zánka BÖLCSŐDEI SZAKMAI PROGRAM 2015.

Kétnyelvű Német Nemzetiségi Óvoda- Bölcsőde Zánka BÖLCSŐDEI SZAKMAI PROGRAM 2015. Kétnyelvű Német Nemzetiségi Óvoda- Bölcsőde Zánka BÖLCSŐDEI SZAKMAI PROGRAM 2015. Tartalomjegyzék Ellátandó célcsoport és ellátandó terület jellemzői... 6 A BÖLCSŐDEI NEVELÉS-GONDOZÁS CÉLJA, FELADATAI...

Részletesebben

Educatio 2013/4 Forray R. Katalin & Híves Tamás: Az iskolázottság térszerkezete, 2011. pp. 493 504.

Educatio 2013/4 Forray R. Katalin & Híves Tamás: Az iskolázottság térszerkezete, 2011. pp. 493 504. Az iskolázottság térszerkezete, 2011 Az iskolázottság alakulása egyike azoknak a nagy népesedési folyamatoknak, amelyekre különös figyelem irányul. Természetesen nemcsak az e területtel hivatásszerűen

Részletesebben

TERVEZET. Kutatási és Technológiai Innovációs Alap felhasználása. Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal. tevékenysége. 2007.

TERVEZET. Kutatási és Technológiai Innovációs Alap felhasználása. Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal. tevékenysége. 2007. TERVEZET Kutatási és Technológiai Innovációs Alap felhasználása Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal tevékenysége 2007. évi beszámoló Budapest, 2008. július Dr. Vass Ilona mb. elnök 1 T A R T A L O

Részletesebben

SZENT ISTVÁN EGYETEM

SZENT ISTVÁN EGYETEM SZENT ISTVÁN EGYETEM A magyar mezőgazdasági gépgyártók innovációs aktivitása Doktori (PhD) értekezés tézisei Bak Árpád Gödöllő 2013 A doktori iskola Megnevezése: Műszaki Tudományi Doktori Iskola Tudományága:

Részletesebben

Macsinka Klára. Doktori értekezés (tervezet) Témavezető: Dr. habil. Koren Csaba CSc egyetemi tanár

Macsinka Klára. Doktori értekezés (tervezet) Témavezető: Dr. habil. Koren Csaba CSc egyetemi tanár Macsinka Klára A területhasználati funkciókhoz tartozó tényleges parkolási igények modellezése (meghatározásának módszertana) a fenntartható közlekedés elvei szerint Doktori értekezés (tervezet) Témavezető:

Részletesebben

BIZONYTALAN NÖVEKEDÉSI KILÁTÁSOK, TOVÁBBRA IS JELENTŐS NEMZETKÖZI ÉS HAZAI KOCKÁZATOK

BIZONYTALAN NÖVEKEDÉSI KILÁTÁSOK, TOVÁBBRA IS JELENTŐS NEMZETKÖZI ÉS HAZAI KOCKÁZATOK BIZONYTALAN NÖVEKEDÉSI KILÁTÁSOK, TOVÁBBRA IS JELENTŐS NEMZETKÖZI ÉS HAZAI KOCKÁZATOK MFB Makrogazdasági Elemzések XXIV. Lezárva: 2009. december 7. MFB Zrt. Készítette: Prof. Gál Péter, az MFB Zrt. vezető

Részletesebben

SZENT IMRE EGYETEMI OKTATÓKÓRHÁZ Plasztikai Sebészeti Profil. Betegfelvilágosító tájékoztató beleegyezı nyilatkozat

SZENT IMRE EGYETEMI OKTATÓKÓRHÁZ Plasztikai Sebészeti Profil. Betegfelvilágosító tájékoztató beleegyezı nyilatkozat Betegfelvilágosító tájékoztató beleegyezı nyilatkozat A veseelégtelenség miatt beültetett peritoneális (hasi) dializáló katéter (Tenckhoff) Tisztelt Betegünk! Köszönjük, hogy Intézetünket tisztelte meg

Részletesebben

J/19392. A Magyar Köztársaság legfőbb ügyészének. országgyűlési beszámolója. az ügyészség 2005. évi tevékenységéről

J/19392. A Magyar Köztársaság legfőbb ügyészének. országgyűlési beszámolója. az ügyészség 2005. évi tevékenységéről J/19392 A Magyar Köztársaság legfőbb ügyészének országgyűlési beszámolója az ügyészség 2005. évi tevékenységéről 2 TARTALOMJEGYZÉK 1. Az ügyészi szervezet 6 2. A büntetőjogi ügyészi tevékenység 8 A) A

Részletesebben

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium

Részletesebben

Szakiskolai Fejlesztési Program II. XII. Monitoring jelentés. 2009. III. negyedév. Monitoring I. szakasz zárójelentés

Szakiskolai Fejlesztési Program II. XII. Monitoring jelentés. 2009. III. negyedév. Monitoring I. szakasz zárójelentés 3K CONSENS IRODA Szakiskolai Fejlesztési Program II. XII. Monitoring jelentés 2009. III. negyedév Monitoring I. szakasz zárójelentés 2009. október 30. Tartalom 1. Bevezetés... 4 2. A jelentés célja, hatóköre...

Részletesebben

ÚTMUTATÓ. 1.4 tevékenység. Dieter Schindlauer és Barbara Liegl. 2007 június

ÚTMUTATÓ. 1.4 tevékenység. Dieter Schindlauer és Barbara Liegl. 2007 június MUNKAANYAG, KÉRELMEZŐ ELSŐ INTERJÚ ÚTMUTATÓ A HU2004/IB/SO01-TL számú Egyenlő bánásmód elvének érvényesítése és az anti-diszkriminációs törvény végrehajtásának elősegítése Twinning Light projekt összesített

Részletesebben

SZÉCHENYI ISTVÁN EGYETEM PETZ LAJOS EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS INTÉZET ÖNÉRTÉKELÉS 2014. JANUÁR

SZÉCHENYI ISTVÁN EGYETEM PETZ LAJOS EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS INTÉZET ÖNÉRTÉKELÉS 2014. JANUÁR SZÉCHENYI ISTVÁN EGYETEM PETZ LAJOS EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS INTÉZET ÖNÉRTÉKELÉS INTÉZMÉNYAKKREDITÁCIÓS ELJÁRÁSBAN 2014. január Készítette: Az Intézeti akkreditációt előkészítő bizottság: Dr. Nagy Sándor

Részletesebben

Koronikáné Pécsinger Judit

Koronikáné Pécsinger Judit Koronikáné Pécsinger Judit AZ ÚTKÖRNYEZET HATÁSTERJEDÉST BEFOLYÁSOLÓ SZEREPE TERMÉSZETI TERÜLETEKEN Doktori (PhD) értekezés Témavezető: Dr. Pájer József egyetemi docens Nyugat-magyarországi Egyetem Kitaibel

Részletesebben

J/55. B E S Z Á M O L Ó

J/55. B E S Z Á M O L Ó KÖZBESZERZÉSEK TANÁCSA J/55. B E S Z Á M O L Ó az Országgyűlés részére a Közbeszerzések Tanácsának a közbeszerzések tisztaságával és átláthatóságával kapcsolatos tapasztalatairól, valamint a 2005. január

Részletesebben

Elıterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Szociális és Sport Bizottsága 2010. június 22-i ülésére

Elıterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Szociális és Sport Bizottsága 2010. június 22-i ülésére Elıterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Szociális és Sport Bizottsága 2010. június 22-i ülésére EÜ. Tárgy: Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Gyermekjóléti és Szociális Intézménye

Részletesebben

területi Budapesti Mozaik 13. Idősödő főváros

területi Budapesti Mozaik 13. Idősödő főváros területi V. évfolyam 15. szám 211. március 9. 211/15 Összeállította: Központi Statisztikai Hivatal www.ksh.hu i Mozaik 13. Idősödő főváros A tartalomból 1 A népesség számának és korösszetételének alakulása

Részletesebben

2009. évi Tájékoztató a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról

2009. évi Tájékoztató a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete 5000 Szolnok, Ady Endre utca 35-37. 5000 Szolnok, Pf. 22 Telefon: (56) 510-200 Telefax: (56) 341-699 E-mail: titkar@ear.antsz.hu 2009. évi Tájékoztató a Jász-Nagykun-Szolnok

Részletesebben

A helyi közösségi közlekedés hálózati és menetrendi felülvizsgálata és fejlesztése Pécsett. Megbízó: Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzata

A helyi közösségi közlekedés hálózati és menetrendi felülvizsgálata és fejlesztése Pécsett. Megbízó: Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzata Megbízó: Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzata A helyi közösségi közlekedés hálózati és menetrendi felülvizsgálata és fejlesztése Pécsett Megvalósíthatósági tanulmány 2010. augusztus Megbízó: Pécs Megyei

Részletesebben

DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI CENTRUM AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR MUNKATUDOMÁNYI TANSZÉK

DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI CENTRUM AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR MUNKATUDOMÁNYI TANSZÉK DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI CENTRUM AGRÁRGAZDASÁGI ÉS VIDÉKFEJLESZTÉSI KAR MUNKATUDOMÁNYI TANSZÉK MULTIDISZCIPLINÁRIS TÁRSADALOMTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA Doktori iskola vezető: Dr. Szabó Gábor az

Részletesebben

A Magyar Távhőszolgáltatók Szakmai Szövetségének javaslatai a távhőár-megállapítás témakörében

A Magyar Távhőszolgáltatók Szakmai Szövetségének javaslatai a távhőár-megállapítás témakörében 1 A Magyar Távhőszolgáltatók Szakmai Szövetségének javaslatai a távhőár-megállapítás témakörében Előszó A jelen javaslat összeállításánál nem tekintettük feladatunknak, hogy elméleti és szabályozási modelleket,

Részletesebben

Innováció és együttm ködési hálózatok Magyarországon

Innováció és együttm ködési hálózatok Magyarországon Bajmócy Zoltán Lengyel Imre Málovics György (szerk.) 2012: Regionális innovációs képesség, versenyképesség és fenntarthatóság. JATEPress, Szeged, 52-73. o. Innováció és együttm ködési hálózatok Magyarországon

Részletesebben

A megváltozott munkaképességű személyek foglalkoztatási helyzete

A megváltozott munkaképességű személyek foglalkoztatási helyzete VÉDETT SZERVEZETEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGE A megváltozott munkaképességű személyek foglalkoztatási helyzete Felmérés az Országos Foglalkoztatási Közalapítvány támogatásával Készítette: Balogh Zoltán, Dr. Czeglédi

Részletesebben

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 2. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 2.1 Hogyan diagnosztizálható? A diagnózis főként klinikai tünetek alapján állítható fel. 1-5 év is eltelhet,

Részletesebben

Katasztrófa elleni védelem

Katasztrófa elleni védelem - 2006 - 2 Készítette: Janik Zoltán 3 TARTALOMJEGYZÉK Bevezetés... 6 1. A katasztrófák jogszabályi megközelítése... 7 1.1. A minősített időszakok fogalma, jellemzői... 7 1.2. Az országvédelem komplex rendszere...

Részletesebben

Tájékoztató Nógrád Megye Közgyőlése számára. Nógrád megye egészségi helyzetérıl

Tájékoztató Nógrád Megye Közgyőlése számára. Nógrád megye egészségi helyzetérıl Tájékoztató Nógrád Megye Közgyőlése számára Nógrád megye egészségi helyzetérıl Készült: 2013. május Összeállította: Dr. Surján Orsolya megyei tisztifıorvos Feketéné Dr. Zeke Ildikó megyei tisztiorvos Bertókné

Részletesebben

Teljesítés igazolás. Tárgyhó: Folyamatosan végzett tevékenység:

Teljesítés igazolás. Tárgyhó: Folyamatosan végzett tevékenység: Teljesítés igazolás Cégnév: Tárgyhó: Folyamatosan végzett tevékenység: OMNIMED Egészségügyi és Szolgáltató Bt. 2015. december 2016. május Közreműködik a város egészségügyi alapellátásának (háziorvosi-,

Részletesebben

Migránsok és a magyar egészségügy. Kutatási zárótanulmány. Kutatásvezető Dr. Makara Péter. A tanulmányt készítették:

Migránsok és a magyar egészségügy. Kutatási zárótanulmány. Kutatásvezető Dr. Makara Péter. A tanulmányt készítették: Migránsok és a magyar egészségügy Kutatási zárótanulmány Kutatásvezető Dr. Makara Péter A tanulmányt készítették: Dr. Juhász Judit, Dr. Makara Péter, Makara Eszter, Dr. Csépe Péter Panta Rhei Társadalomkutató

Részletesebben

A 2005. évi költségvetési beszámoló szöveges indoklása

A 2005. évi költségvetési beszámoló szöveges indoklása A 2005. évi költségvetési beszámoló szöveges indoklása 1. Általános indoklás Bár a makroszintű adatok némi javulást mutatnak a kórházak pénzügyi helyzetében, az egyes intézmények helyzete sokat romlott

Részletesebben

LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE

LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE TELEPÜLÉSSZERKEZETI TERV, SZABÁLYOZÁSI TERV HELYI ÉPÍTÉSI SZABÁLYZAT LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE LEPSÉNY TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVE

Részletesebben

Tartalom. 2. 3. A feladatellátás szakmai tartalma és módja a biztosított szolgáltatások formái, köre, rendszeressége

Tartalom. 2. 3. A feladatellátás szakmai tartalma és módja a biztosított szolgáltatások formái, köre, rendszeressége Tartalom 1. Általános rész 1. 1. 1. A Szorgoskert Nonprofit Kft. bemutatása 1. 1. 2. Főbb programjaink tevékenységeink bemutatása 2. Szolgáltatás 2. 1. A Szolgáltatás célja, feladatai 2.1.1. A megvalósítani

Részletesebben

Bírálat Petrik Péter "Spektroellipszometria a mikroelektronikai rétegminősítésben" című MTA doktori értekezéséről.

Bírálat Petrik Péter Spektroellipszometria a mikroelektronikai rétegminősítésben című MTA doktori értekezéséről. Bírálat Petrik Péter "Spektroellipszometria a mikroelektronikai rétegminősítésben" című MTA doktori értekezéséről. A doktori mű tudományos eredményei Petrik Péter MTA doktori értekezése a spektroszkópiai

Részletesebben

Széchenyi István Egyetem. Kóbor Krisztina

Széchenyi István Egyetem. Kóbor Krisztina Széchenyi István Egyetem Kóbor Krisztina Szociális célú civil/nonprofit szervezetek kapcsolatai, hálózatai a Nyugat-dunántúli és az Észak-alföldi régióban Doktori értekezés Tervezet Győr, 2011. 1 Széchenyi

Részletesebben

A TISZÁNTÚL A KÁRPÁT MEDENCE 10 17. SZÁZADI REGIONÁLIS TAGOLÓDÁSÁBAN

A TISZÁNTÚL A KÁRPÁT MEDENCE 10 17. SZÁZADI REGIONÁLIS TAGOLÓDÁSÁBAN A TISZÁNTÚL A KÁRPÁT MEDENCE 10 17. SZÁZADI REGIONÁLIS TAGOLÓDÁSÁBAN Doktori (PhD) értekezés Csüllög Gábor Debreceni Egyetem Debrecen, 2006 TARTALOM BEVEZETÉS... 4 IRODALMI ÁTTEKINTÉS... 7 I. A TERÜLETI

Részletesebben

Huszárné Lukács Rozália Anna Polgármester Asszony részére

Huszárné Lukács Rozália Anna Polgármester Asszony részére Gondozási Központ 7140 Bátaszék, Budai út 21. Tel.: 74/ 491-622; 74/ 591-113 Isz.: 12-15./2010. Tárgy: Véleményezés kérés Polgármesteri Hivatal 7149 Báta Fő u. 147. Huszárné Lukács Rozália Anna Polgármester

Részletesebben

25/2009. (XI. 13.) SZMM rendelet. az Országos Gyermekvédelmi Szakértői Névjegyzékről és az Országos Szociálpolitikai Szakértői Névjegyzékről

25/2009. (XI. 13.) SZMM rendelet. az Országos Gyermekvédelmi Szakértői Névjegyzékről és az Országos Szociálpolitikai Szakértői Névjegyzékről Jogszabálykereső A jogszabály mai napon (2013.I.11.) hatályos állapota A jel a legutoljára megváltozott bekezdéseket jelöli. 25/2009. (XI. 13.) SZMM rendelet az Országos Gyermekvédelmi Szakértői Névjegyzékről

Részletesebben

Hajdúszoboszlói kistérség Foglalkoztatási Stratégia FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010.

Hajdúszoboszlói kistérség Foglalkoztatási Stratégia FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010. A TURISZTIKAI VONZERŐ FELHASZNÁLÁSA FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN FOGLALKOZTATÁSI STRATÉGIA TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010. NOVEMBER MEGAKOM Stratégiai Tanácsadó Iroda, 2010. 1 Tartalomjegyzék

Részletesebben

Ritka Gyermekkori Elsődleges Szisztémás Vaszkulitisz

Ritka Gyermekkori Elsődleges Szisztémás Vaszkulitisz www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Ritka Gyermekkori Elsődleges Szisztémás Vaszkulitisz Verzió 2016 1. MI A VASZKULITISZ 1.1 Mi ez? A vaszkulitisz a vérerek falának gyulladásos betegsége. A

Részletesebben

Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földrajzi Intézet Földtudományok Doktori Iskola

Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földrajzi Intézet Földtudományok Doktori Iskola Pécsi Tudományegyetem Természettudományi Kar Földrajzi Intézet Földtudományok Doktori Iskola KALMÁR GABRIELLA Az orvosi diagnosztikai laboratóriumok és az életminıség területi összefüggései Ph.D. értekezés

Részletesebben

Területi Szakértői Csoport. Bentlakásos Idősellátás

Területi Szakértői Csoport. Bentlakásos Idősellátás Területi Szakértői Csoport Bentlakásos Idősellátás 2010. november 30. Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet TÁMOP 5.4.1. Szakértők: Dr. Egervári Ágnes Czibere Károly Panker Mihály Sztenderdek az idősek

Részletesebben

Dávidné B. Hidvégi Julianna Szász Henriett A Kapu Program

Dávidné B. Hidvégi Julianna Szász Henriett A Kapu Program Dávidné B. Hidvégi Julianna Szász Henriett A Kapu Program A Kapu Program kifejlesztője a Béthel Alapítvány amelynek jogelődje 1994-ben kezdte meg működését. Az Alapítvány fő célja a kezdetektől fogva a

Részletesebben

Endometriosis: nemcsak a nőgyógyászat kihívása

Endometriosis: nemcsak a nőgyógyászat kihívása Endometriosis: nemcsak a nőgyógyászat kihívása Interjú Prof. Dr. Rigó Jánossal és Dr. Bokor Attila adjunktussal Az IME Az egészségügyi vezetők szaklapja két éve elindított nőgyógyászati rovatában a hazai

Részletesebben

BKM KH NSzSz Bács-Kiskun Megye lakosainak egészségi állapota 2012

BKM KH NSzSz Bács-Kiskun Megye lakosainak egészségi állapota 2012 BÁCS-KISKUN MEGYEI KORMÁNYHIVATAL NÉPEGÉSZSÉGÜGYI SZAKIGAZGATÁSI SZERVE BÁCS-KISKUN MEGYE LAKOSAINAK EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTA 2012 Intézetvezető: Dr. Balogh Melinda megyei tisztifőorvos Készítette: Dr. Lehoczki

Részletesebben

Kiromed Zéta Gravitációs gerincnyújtó készülék Használati utasítás Összeszerelési útmutató

Kiromed Zéta Gravitációs gerincnyújtó készülék Használati utasítás Összeszerelési útmutató Kiromed Zéta Gravitációs gerincnyújtó készülék Használati utasítás Összeszerelési útmutató A termék kivitele a képen látható eszköztől részleteiben eltérhet, a változás jogát fenntartjuk. 1 SN: Kiadás

Részletesebben

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas

Részletesebben

Éghajlatvédelmi kerettörvény. tervezet. 2010. évi törvény. az éghajlat védelmérıl. Preambulum

Éghajlatvédelmi kerettörvény. tervezet. 2010. évi törvény. az éghajlat védelmérıl. Preambulum Éghajlatvédelmi kerettörvény tervezet 2010. évi törvény az éghajlat védelmérıl Preambulum Az Országgyőlés az éghajlatvédelmi kerettörvény elıkészítésérıl szóló 60/2009. (VI. 24.) OGY határozatnak megfelelıen;

Részletesebben

Halandóság. Főbb megállapítások

Halandóság. Főbb megállapítások 5. fejezet Halandóság Bálint Lajos Kovács Katalin Főbb megállapítások» A rendszerváltozás időszakában a magyar népesség életkilátásait tekintve a szovjet térség és néhány kelet-európai ország mellett már

Részletesebben

A parkok szerepe a városi életminőség javításában

A parkok szerepe a városi életminőség javításában MINDENNAPI ÉLETÜNK A parkok szerepe a városi életminőség javításában Tárgyszavak: városi zöldterület; várostervezés; fenntarthatóság; park; életminőség; árképzés; lakásár. A természeti környezet megőrzésére

Részletesebben

220/2004. (VII. 21.) Korm. rendelet I. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK. A rendelet célja és hatálya

220/2004. (VII. 21.) Korm. rendelet I. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK. A rendelet célja és hatálya A jogszabály 2010. április 2. napon hatályos állapota 220/2004. (VII. 21.) Korm. rendelet a felszíni vizek minısége védelmének szabályairól A Kormány a környezet védelmének általános szabályairól szóló

Részletesebben

TİKEPIACI TÁJÉKOZTATÁS PÉNZÜGYI ESZKÖZ EGYES ADATAIRÓL+

TİKEPIACI TÁJÉKOZTATÁS PÉNZÜGYI ESZKÖZ EGYES ADATAIRÓL+ TERMÉKLEÍRÁS ÉS BEFEKTETÉSI STRATÉGIA BEFEKTETÉSI CÉLOK Ez egy 5 éves, euróban (EUR) denominált indexhez kötött kifizetéső átváltható kötvény (a továbbiakban Kötvény), amit a Citigroup Funding Inc (a továbbiakban

Részletesebben

A keringési rendszer rendellenességei

A keringési rendszer rendellenességei A keringési rendszer rendellenességei Vérszegénység (anaemia) Szerkesztette: Vizkievicz András A vérszegénység olyan állapot, amelyben a vörösvértestek száma, vagy a hemoglobin mennyisége túl alacsony,

Részletesebben

Az Országos Területrendezési Tervről szóló 2003. évi XXVI. törvény felülvizsgálatának és módosító javaslatának véleményezése Pest Megye Önkormányzata

Az Országos Területrendezési Tervről szóló 2003. évi XXVI. törvény felülvizsgálatának és módosító javaslatának véleményezése Pest Megye Önkormányzata Az Országos Területrendezési Tervről szóló 2003. évi XXVI. törvény felülvizsgálatának és módosító javaslatának véleményezése Pest Megye Önkormányzata Általánosságban elmondható, hogy a jelen véleményezés

Részletesebben

Hajdúsági Kistérség Területfejlesztési Koncepciója és Programja HELYZETÉRTÉKELÉS 2005.

Hajdúsági Kistérség Területfejlesztési Koncepciója és Programja HELYZETÉRTÉKELÉS 2005. Hajdúsági Kistérség Területfejlesztési Koncepciója és Programja HELYZETÉRTÉKELÉS 2005. Tartalomjegyzék BEVEZETÉS I. A PROGRAMOZÁS MÓDSZERTANI MEGFONTOLÁSAI... 4 II. GAZDASÁG- ÉS IPARFEJLESZTÉS... 14 III.

Részletesebben

Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei. CÉH-IPARTESTÜLET-SZÖVETKEZET. Társadalmi és munkaszervezési változások az endrődi lábbelikészítő iparban

Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei. CÉH-IPARTESTÜLET-SZÖVETKEZET. Társadalmi és munkaszervezési változások az endrődi lábbelikészítő iparban Egyetemi doktori (PhD) értekezés tézisei CÉH-IPARTESTÜLET-SZÖVETKEZET. Társadalmi és munkaszervezési változások az endrődi lábbelikészítő iparban Szonda István Témavezető: Dr. Ujváry Zoltán DEBRECENI EGYETEM

Részletesebben

Helyi Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata. Mátraterenye Község Önkormányzata

Helyi Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata. Mátraterenye Község Önkormányzata Helyi Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Mátraterenye Község Önkormányzata 2015 Helyi Esélyegyenlőségi Program (HEP) Bevezetés Mátraterenye Község Önkormányzatának Képviselő-testülete - eleget téve

Részletesebben

ELŐTERJESZTÉS a KÉPVISELŐ-TESTÜLET 2016. május 19-i ülésére

ELŐTERJESZTÉS a KÉPVISELŐ-TESTÜLET 2016. május 19-i ülésére Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata Iktató szám: 106/2016. ELŐTERJESZTÉS a KÉPVISELŐ-TESTÜLET 2016. május 19-i ülésére Tárgy: Előterjesztő: Készítette: Értékelés Budapest Főváros IX.

Részletesebben

ÉSZAK-ALFÖLDI STRATÉGIA 2009-2013

ÉSZAK-ALFÖLDI STRATÉGIA 2009-2013 ÉSZAKALFÖLDI REGIONÁLIS SZAKKÉPZÉS FEJLESZTÉSI STRATÉGIA 20092013 Készítette: Dr. Setényi János Papp Miklós Kocsis Ferenc Lektorálta: Dr. Polonkai Mária Sápi Zsuzsanna Kiadja: Északalföldi Regionális Fejlesztési

Részletesebben

Henoch Schönlein Purpura

Henoch Schönlein Purpura www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Henoch Schönlein Purpura Verzió 2016 1. MI A HENOCH SCHÖNLEIN PURPURA 1.1 Mi ez? A Henoch Schönlein purpura (HSP) a nagyon kis erek (hajszálerek) gyulladásával

Részletesebben

Mez gazdasági er forrásaink hatékonyságának alakulása és javítási lehet ségei (1990 2010)

Mez gazdasági er forrásaink hatékonyságának alakulása és javítási lehet ségei (1990 2010) DR. VAHID YOUSEFI KÓBORI JUDIT Mez gazdasági er forrásaink hatékonyságának alakulása és javítási lehet ségei (1990 2010) (A hatékonyság értelmezése) A magyar nemzetgazdaságon belül az élelmiszertermelés

Részletesebben

Beszámoló a Sajószentpéteri Területi Szociális Központ és Bölcsőde 2014. évi szakmai munkájáról

Beszámoló a Sajószentpéteri Területi Szociális Központ és Bölcsőde 2014. évi szakmai munkájáról Előterjesztő: Dr. Faragó Péter Társulási Tanács Elnöke Készítette: Aleva Mihályné Intézményvezető Beszámoló a Sajószentpéteri Területi Szociális Központ és Bölcsőde 2014. évi szakmai munkájáról A szociális

Részletesebben

Fűrészüzemi technológia gazdaságosságának növelése a gyártás során keletkező melléktermékek energetikai hasznosításával

Fűrészüzemi technológia gazdaságosságának növelése a gyártás során keletkező melléktermékek energetikai hasznosításával EGYETEM MŰSZAKI ANYAGTUDOMÁNYI KAR Energia- és Minőségügyi Intézet Tüzeléstani és Hőenergia Intézeti Tanszék Fűrészüzemi technológia gazdaságosságának növelése a gyártás során keletkező melléktermékek

Részletesebben

IDŐSOROS ROMA TANULÓI ARÁNYOK ÉS KIHATÁSUK A KOMPETENCIAEREDMÉNYEKRE*

IDŐSOROS ROMA TANULÓI ARÁNYOK ÉS KIHATÁSUK A KOMPETENCIAEREDMÉNYEKRE* CIGÁNY KISEBBSÉG: OKTATÁS, EGYHÁZ, KULTÚRA PAPP Z. ATTILA IDŐSOROS ROMA TANULÓI ARÁNYOK ÉS KIHATÁSUK A KOMPETENCIAEREDMÉNYEKRE* Tanulmányunkban két témakört szeretnénk körüljárni. Egyrészt megvizsgáljuk,

Részletesebben

Miskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar Világ- és Regionális Gazdaságtan Intézet. A nyugdíjrendszerek típusainak elemzése

Miskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar Világ- és Regionális Gazdaságtan Intézet. A nyugdíjrendszerek típusainak elemzése Miskolci Egyetem Gazdaságtudományi Kar Világ- és Regionális Gazdaságtan Intézet A nyugdíjrendszerek típusainak elemzése Tóth-Szili Katalin 2014 Tartalomjegyzék Bevezetés...4 I. A nyugdíjrendszerek típusainak

Részletesebben

A SZOLNOKI FŐISKOLA INTÉZMÉNYFEJLESZTÉSI TERVE

A SZOLNOKI FŐISKOLA INTÉZMÉNYFEJLESZTÉSI TERVE SZOLNOKI FŐISKOL E SZOLNOKI FŐISKOL TRTLOMJEGYZÉK VEZETŐI ÖSSZEFOGLLÓ... 3 I. FEJEZET 6- BN ELFOGDOTT ÉS -BEN MÓDOSÍTOTT CÉLJINK ÉRTÉKELÉSE... 4 I.. MEGÚJULÁSI STRTÉGIÁBN DEFINIÁLT STRTÉGII CÉLOK MEGVLÓSULÁSÁNK

Részletesebben

SAJTÓANYAG FELMÉRÉS KÉSZÜLT A MAGYAROK UTAZÁSI SZOKÁSAIRÓL

SAJTÓANYAG FELMÉRÉS KÉSZÜLT A MAGYAROK UTAZÁSI SZOKÁSAIRÓL 2013. március 14. SAJTÓANYAG FELMÉRÉS KÉSZÜLT A MAGYAROK UTAZÁSI SZOKÁSAIRÓL A Magyar Turizmus Zrt. megbízásából kétévente készül reprezentatív felmérés a magyarok utazási szokásairól. A 2012 decemberében

Részletesebben

MŰSZAKI ISMERETEK. Az Agrármérnöki MSc szak tananyagfejlesztése TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0010

MŰSZAKI ISMERETEK. Az Agrármérnöki MSc szak tananyagfejlesztése TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0010 MŰSZAKI ISMERETEK Az Agrármérnöki MSc szak tananyagfejlesztése TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0010 Az előadás áttekintése Méret meghatározás Alaki jellemzők Felületmérés Tömeg, térfogat, sűrűség meghatározása

Részletesebben

BESZÁMOLÓ FERTŐD VÁROSI KÖNYVTÁR 2015. ÉVI TEVÉKENYSÉGÉRŐL. 1. Szervezeti keretek, feltételek

BESZÁMOLÓ FERTŐD VÁROSI KÖNYVTÁR 2015. ÉVI TEVÉKENYSÉGÉRŐL. 1. Szervezeti keretek, feltételek BESZÁMOLÓ FERTŐD VÁROSI KÖNYVTÁR 2015. ÉVI TEVÉKENYSÉGÉRŐL 1. Szervezeti keretek, feltételek Könyvtárunk az elmúlt évekhez hasonlóan részben önálló intézményként végzi a könyvtári tevékenységeket, feladatokat.

Részletesebben

Baleseti felépülés biztosítás. élet- és balesetbiztosítás

Baleseti felépülés biztosítás. élet- és balesetbiztosítás Baleseti felépülés biztosítás élet- és balesetbiztosítás Ez az összefoglaló segít megismerni az NN Életút programjának részét képező Baleseti felépülés biztosítás főbb jellemzőit, és bemutatja Önnek a

Részletesebben

Útmutató a szakdolgozat elkészítéséhez

Útmutató a szakdolgozat elkészítéséhez Útmutató a szakdolgozat elkészítéséhez I. Általános tudnivalók 1. A szakdolgozat a szakképzettségnek megfelelő önálló munkán alapuló írásbeli mű, amely a hallgató alapos szakmai ismereteit bizonyítja.

Részletesebben

A DIPLOMÁS MUNKAERŐ HELYZETÉNEK ELEMZÉSE

A DIPLOMÁS MUNKAERŐ HELYZETÉNEK ELEMZÉSE SZENT ISTVÁN EGYETEM GÖDÖLLŐ DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS A DIPLOMÁS MUNKAERŐ HELYZETÉNEK ELEMZÉSE - DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI - Témavezető: Dr. Hajós László egyetemi tanár Készítette: Bakos-Tóth Eszter Ilona

Részletesebben

Tevékenység: Gyűjtse ki és tanulja meg a lemezkarosszéria alakítástechnológia tervezés-előkészítésének technológiai lépéseit!

Tevékenység: Gyűjtse ki és tanulja meg a lemezkarosszéria alakítástechnológia tervezés-előkészítésének technológiai lépéseit! Gyűjtse ki és tanulja meg a lemezkarosszéria alakítástechnológia tervezés-előkészítésének technológiai lépéseit! Maga az alakítástechnológia tervezés-előkészítése alapvetően négy-, egymástól jól elkülöníthető

Részletesebben

Ez a dokumentum kizárólag tájékoztató jellegű, az intézmények semmiféle felelősséget nem vállalnak a tartalmáért

Ez a dokumentum kizárólag tájékoztató jellegű, az intézmények semmiféle felelősséget nem vállalnak a tartalmáért 2011L0065 HU 29.01.2014 002.001 1 Ez a dokumentum kizárólag tájékoztató jellegű, az intézmények semmiféle felelősséget nem vállalnak a tartalmáért B AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 2011/65/EU IRÁNYELVE

Részletesebben

tekintettel az Európai Közösséget létrehozó szerződésre és különösen annak 161. cikkére, tekintettel a Bizottság javaslatára,

tekintettel az Európai Közösséget létrehozó szerződésre és különösen annak 161. cikkére, tekintettel a Bizottság javaslatára, 2006.7.31. L 210/25 A TANÁCS 1083/2006/EK RENDELETE (2006. július 11.) az Európai Regionális Fejlesztési Alapra, az Európai Szociális Alapra és a Kohéziós Alapra vonatkozó általános rendelkezések megállapításáról

Részletesebben

Beszélgetés Pongrácz Tiborné demográfussal

Beszélgetés Pongrácz Tiborné demográfussal Fórum Beszélgetés Pongrácz Tiborné demográfussal Pongrácz Tiborné Hüttl Marietta egész aktív pályáját a ma már patinásnak mondható Népességtudományi Kutatóintézetben töltötte. Az ifjú munkatárs hamarosan

Részletesebben

Kardiovaszkuláris intervenciók, intervenciós eszközök

Kardiovaszkuláris intervenciók, intervenciós eszközök Kardiovaszkuláris intervenciók, intervenciós eszközök Dr. Ring György Orvostechnikai anyagok II. 2015. 03. 23. Atherogenesis és atherothrombosis: Egy progresszív folyamat Normális Zsíros csík Rostos plakk

Részletesebben

Új módszer a lakásszellőzésben

Új módszer a lakásszellőzésben 1 Csiha András okl. gépészmérnök, főiskolai docens Debreceni Egyetem AMTC Műszaki Kar Épületgépészeti Tanszék etud.debrecen@chello.hu Új módszer a lakásszellőzésben FluctuVent váltakozó áramlási irányú,

Részletesebben

GYORS TÉNYKÉP VÁLTOZÓ TELEPÜLÉSRENDSZER ÉS A KÖZFORGALMÚ KÖZÖSSÉGI KÖZLEKEDÉS FENNTARTÁSÁNAK KÉRDÉSEI BARANYA MEGYÉBEN

GYORS TÉNYKÉP VÁLTOZÓ TELEPÜLÉSRENDSZER ÉS A KÖZFORGALMÚ KÖZÖSSÉGI KÖZLEKEDÉS FENNTARTÁSÁNAK KÉRDÉSEI BARANYA MEGYÉBEN Tér és Társadalom 21. évf. 2007/2. 85-93. p. Tér és Társadalom XXI. évf. 2007 2: 85-126 GYORS TÉNYKÉP VÁLTOZÓ TELEPÜLÉSRENDSZER ÉS A KÖZFORGALMÚ KÖZÖSSÉGI KÖZLEKEDÉS FENNTARTÁSÁNAK KÉRDÉSEI BARANYA MEGYÉBEN

Részletesebben

TANKÖNYVET FOGTAM, NEM ENGED

TANKÖNYVET FOGTAM, NEM ENGED TANKÖNYVET FOGTAM, NEM ENGED A ZOK A VÁLTOZÁSOK, AMELYEK az elmúlt tíz évben zajlottak le a magyar tankönyvkiadás területén, igen jellemzőek a posztszocialista átmenet időszakára, mondhatni igen jellemző

Részletesebben

TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0058

TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0058 TÁMOP-4.2.2.A-11/1/KONV-2012-0058 Energiatermelési, energiafelhasználási és hulladékgazdálkodási technológiák vállalati versenyképességi, városi és regionális hatásainak komplex vizsgálata és modellezése

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! z alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! BETEGTÁJÉKOZTTÓ: INFORMÁCIÓK FELHSZNÁLÓ SZÁMÁR BETEGTÁJÉKOZTTÓ: INFORMÁCIÓK

Részletesebben

Éghajlatvédelmi kerettörvény. - tervezet: 4. változat - 2010. évi törvény. az éghajlat védelmérıl. Preambulum

Éghajlatvédelmi kerettörvény. - tervezet: 4. változat - 2010. évi törvény. az éghajlat védelmérıl. Preambulum Éghajlatvédelmi kerettörvény - tervezet: 4. változat - 2010. évi törvény az éghajlat védelmérıl Preambulum Az Országgyőlés az éghajlatvédelmi kerettörvény elıkészítésérıl szóló 60/2009. (VI. 24.) OGY határozatnak

Részletesebben

13. évfolyam 4. KÜLÖNSZÁM 2006. augusztus 29. ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT. Epinfo TÁJÉKOZTATÓ

13. évfolyam 4. KÜLÖNSZÁM 2006. augusztus 29. ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT. Epinfo TÁJÉKOZTATÓ 13. évfolyam 4. KÜLÖNSZÁM 2006. augusztus 29. ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT Epidemiológiai Információs Hetilap TÁJÉKOZTATÓ A NOSOCOMIALIS SURVEILLANCE SORÁN ALKALMAZANDÓ MÓDSZEREKRŐL II. RÉSZ AZ EFRIR

Részletesebben

SOMOGY MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK FELÜLVIZSGÁLATA 2010.

SOMOGY MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK FELÜLVIZSGÁLATA 2010. SOMOGY MEGYE SZOCIÁLIS SZOLGÁLTATÁSTERVEZÉSI KONCEPCIÓJÁNAK FELÜLVIZSGÁLATA 2010. Készítette: Nábrádi Csilla szociálpolitikus Jóváhagyta: Somogy Megyei Közgyőlés 29/2010.(V.7.) sz. határozatával 2 TARTALOMJEGYZÉK

Részletesebben