MEGJEGYZÉSEK A DIABÉTESZES/NEUROPATHIÁS LÁB AMPUTÁCIÓS INDIKÁCIÓJÁHOZ

Átírás

1 MEGJEGYZÉSEK A DIABÉTESZES/NEUROPATHIÁS LÁB AMPUTÁCIÓS INDIKÁCIÓJÁHOZ (ROZSOS ISTVÁN: DIABETES-LÁB LÁBLEGYZET 3. C. KÖNYVBEN MEGJELENT KÖZLEMÉNY 2002) Dr. Mecseky László1, Dr. Dóka András1, Dr. Juhász Mária2, Dr. Gyurkó György3, Dr. Lukács Tóth Gyula4 1Sebészet, 2Radiológia, 3Érsebészeti Szakrendelés, 4Pathológia Bugát Pál Kórház Gyöngyös Összefoglalás: A közlemény célja, hogy felhívja a figyelmet a Lábcompartment syndroma (LCSY) és a Mönckeberg féle mediasclerosis (MSCL) előfordulására és döntésünket befolyásoló jelentőségére amputáció veszélyével járó súlyos septikus diabeteses lábszövődményekben.hazai és külföldi statisztikák nagyrészt egyeznek abban, hogy a diabeteses lábszövődmények (DLSZ) mintegy százalékában a kórfolyamatért a perifériás neuro/angiopathia a felelős és csak 5-10 százalékban számolhatunk végtagot veszélyeztető iszkémiát okozó atherosclerotikus obliteratív érfolyamattal. A problematikus kevert formák előfordulása azonban mintegy 20-30%. A hivatalos BNO klasszifikáció által jelenleg ugyanazon kód alatt adminisztrált MSCL arányára csak szórványos irodalmi adatok utalnak. Hasonlóképpen hiányzik a DLSZ kezelési ajánlásából a sürgős műtétet indikáló LCSY leírása. A szerzők meggyőződése, hogy a jelenlegi amputációs gyakorlat a diagnosztika és az indikáció újragondolásával, az MSCL és LCSY ismeretével megváltoztatható és ezzel a makroamputációk száma jelentősen csökkenthető. Kulcsszavak: szeptikus neuropathiás láb Mönckeberg mediasclerosis? Láb-compartment sy? megfontolt amputáció Bevezetés: Hazai gyakorlatunkban jelenleg a mély infekciók, a jelentős oedema, az érárnyékok jelenléte a rtg felvételeken iszkémiás jelként kerül értékelésre és az időben elvégzendő lábszár amputáció irányába befolyásolja döntésünket. Iszkémia esetén valóban mind a hazai, mind a külföldi irodalom a korai lábszár amputációt javasolja, amennyiben természetesen a végtag keringése nem rekonstruálható. Az ajánlás célja az, hogy késlekedés esetén, vagy nem a megfelelő szinten történő amputációs kisérlet során a beteg elesik a lábszár amputáció jó rehabilitációs lehetőségétől és többnyire a comb szintjén lesz csonkolva. Egybehangzó vélemények szerint pedig, ezen a szinten végzett amputációknak nemcsak a letalitása magasabb, hanem a protetizálása is - különösen idős betegeken nagyon nehéz.(1,9) A fenti tünetek alapján azonban különösen az "utcáról beesett beteg esetében nagyon nehéz korrekt módon értékelni a végtag keringését és a beteg életének veszélyeztetése nélkül a végtag mentésére vállalkozni.

2 Láb- A megitélést két lényeges tényező különösen nehezíti, ez a compartment syndroma (LCSY) és a Mönckeberg sclerosis.(mscl) Megbeszélés: Láb-compartment Anatomia: A láb compartment szerkezetének leírása a hatvanas években Kamel és munkatársainak köszönhető.(2) Jan A: Rauwerda ábrája mutatja a 4 rekesz elhelyezkedését. (3) A rekeszek határai nagy vonalakban a metatarsus csontok és az interosseus fascia, a calcaneustól az I. és IV. metatarsus fejecséhez húzódó septum, valamint a talpi fascia. Compartment syndroma )CSY) Definíció: A CSY lényege a tágulásra képtelen, zárt osteofascialis rekeszben bekövetkező volumenszaporodás, mely kezdetben mérhető nyomásemelkedést okoz, utóbbi következtében átmeneti keringési zavar, később végleges szövetelhalás jön létre a rekeszben található képleteken.(4) A magas rekesznyomás nemcsak közvetlenül okoz szöveti necrosist, hanem a kisartériák trombotizálása révén a nekrotikus folyamat progresszióját, egy circulus vitiosus elindítását is kiváltja. A traumatológiából jól ismert syndroma a lábon is előfordulhat, a kórfolyamatot Mubarak és Hargens közölte először a nyolcvanas években /Philadelphia/(5) A tünetegyüttes keletkezéséhez vezető okok : 1. A láb túlerőltetése, mely a diabeteses/neuropathias láb megromlott biomechanikája esetén könnyen bekövetkezhet. A túlerőltetést a sensoros neuropathia a normál védekező funkció kiesésével is elősegíti. 2. Oedema hajlam jelen esetben a kisiklott diabetesz anyagcsere, glucose sorbitol átalakulás következtében mediátorok felszaporodása és a hydrofil tulajdonságú sorbitol miatt következik be. A HbA1c /glikált haemoglobin/ oxygén affinitása nagyobb, mint a normál haemoglobinnak, emiatt alacsony szöveti oxigénszint alakul ki,

3 pseudohypoxia a következmény. Lee és mts-i demonstrálni tudták, hogy láboedemában egy compartmentben a nyomás felemelkedik akár 22 Hgmm-ig is.(6) A fokozott kapilláris permeabilitás szintén növeli az oedema kézséget 3. Az infekció - pl. a krónikus fekélyen, vagy rhagadon keresztül melynek létrejöttét elősegíti az autonom neuropathia következtében zavart szenvedett verejték kiválasztás.(7) A száraz bőr ellenállóképességének csökkenése, valamint a hyperkeratosis, mely a nyomásnak kitett területeken a mély rétegek fokozott terheléséhez vezet. A lokalis keringés mechanikus akadályoztatása következtében locus minoris resistentia alakul ki, mely behatolási kaput nyit a baktériumoknak. A gombás, deformált köröm körüli típusos elváltozások is az infekció gyakori forrásai.(15,13) 4. Esetlegesen gázkeltő baktériumok is közrejátszhatnak a feszülés fokozódásában. A.gyorsan progrediáló folyamat részjelenségei: a kapilláris hydrostatikai nyomást meghaladó szövetközti nyomás romló mikrocirkuláció trombotizáló erek necrosis a septikus szövődmény további súlyosbodása. A klinikai kép megtévesztő: az iszkémiás gangraenának imponáló tünetek, a progrediáló septico-toxicus jelek sürgetik a végtag amputációját. Az amputáció pedig elkerülhető a feszülés megszüntetésével, azaz a széles feltárással, a rekeszek megnyitásával és a nyitott sebkezeléssel Az LCSY diagnózisa: A traumatológiában jól használható 3P tünetegyüttes (pain,paraesthesia,paralysis) a neuropathiás végtagon nem értékelhető, hacsak a beteg korábbi státuszának gyors változását nem tudjuk regisztrálni. Ennek azonban jól dokumentált gondozás az előfeltétele! A diagnózist nyomásméréssel lehet megerősíteni illetve hitelesíteni.(6)

4 A traumatológiában használatos nyomásmérő rajzát a fenti ábra mutatja. Gyakorlati megfigyelésünk, hogy még áttört talpi folyamat esetén is a mélyben jelentős retenció, illetve nyomás maradhat akkor is, ha a látható lágyrészeken a folyamat megnyugvónak látszik. Az ábrákon jól látható néhány elhanyagolt eset kapcsán, hogy csupán az érintett compartmenthez tartozó acrák károsodnak. Ilyenkor szó nincs a végtagot veszélyeztető iszkémiáról, a magas amputáció felesleges, viszont az érintett rekesz megnyitása nem tűr halasztást, mert spontán áttörés nélkül életveszélyes sepsis alakulhat ki. Akkor pedig a beteg életét már a magas amputáció se mentheti meg. Terápia: Az esetenként brutális feltárás mellett igen nagy szükség van a perioperatív szakban: átmeneti szigorú immobilizálásra, parenterális kezdetben empírikus antibiotikum, parenterális antimycotikum, illetve LMWH adására is a diabeteses anyagcsere és só-vízháztartás intenzív monitorozása mellett,. a postoperatív szakban: korai tehermentesített mobilizálás (10,11,12,13,) segédeszközök használatával a nyitott sebkezelés módszereinek alkalmazása modern kötszerek felhasználása a beteg edukációja a sebkezelésre, mely a gyógyulás garanciáit jelenti.

5

6

7 A nagy hosszanti sebek már a sarjadó stádiumban is viszonylag jól terhelhetők totálkontakt, teherelosztó, tehermentesítő betéttel (láb-ortézissel),(10) illetve az azt befogadni képes kezelő cipővel. Amennyiben a gyógyulás túl lassan halad és nagyobb mértékű tehermentesítés szükséges - a beteg ismételt lefektetésének és trombosis veszélyének elhárítására - a patellaínon támaszkodó Variofix ortézis is szóba jön. Természetesen a testtávoli segédeszközök, így a mankó és a különböző támbotok is felírhatók a beteg korához és általános állapotához mérten. Eseteink: Osztályunkon között 25 LCSY-ban szenvedő beteget operáltunk. A macroamputációt minden esetben sikerült elkerülni. A betegek többségét 1 hónapon belül az önálló utcai közlekedésre is alkalmassá tudtuk tenni segédeszköz viselése mellett. Mönckeberg féle mediasclerosis: Hibás amputációs indikációhoz vezető másik félrevezető jel a rtg felvételeken látható érárnyékok. Bár elviekben az intima meszes placqjai is adhatnak árnyékokat, megfigyelésünk szerint azonban ez inkább a Mönckeberg féle mediasclerosisra jellemző. A rtg jel véleményünk szerint nem a végtagot veszélyeztető iszkémia jele, azaz döntésünket nem szabad, hogy az amputációs radikalitás irányába befolyásolják. Eseteink, megfigyeléseink: 115 súlyos mélyinfekció miatt operált betegből 28-nál láttunk érárnyékot a rtg felvételeken, ebből 21 nőnél és 7 férfinél Mönckeberg 1903 ban írta le megfigyelését a végtagi erek mediájának megvastagodásáról és calcificatiójáról (mediasclerosis), de már Wirchow 1856-ban is említ egy Mesarteriitis -nek nevezett elváltozást az erek falában. Az etiológia nem ismert, a mai napig se tisztázott és igen szegényes irodalmi adat áll rendelkezésre a betegséggel kapcsolatban. A media megvastagodása fokozott oxigén igénnyel jár, hypoxia alakul ki, melynek következménye lehet az ossificatio. A patológiai tankönyvek kivétel nélkül leírják az elváltozás jellegzetességeit, a lúdgége szerű media meszesedést főleg a végtagok

8 közepesen nagy artériáiban, Az érintett erek merevek, a változó vérátbocsátási igény teljesítésére alkalmatlanok. Férfiaknál gyakrabban jelentkezik a betegség, mint nőknél, általában idősebb korban. A különbség az arteriosclerosistól szembetűnő, bár kevert formák is vannak. Egyes szerzők szerint a MSCL aránya az arteriosclerosishoz 1:200. Diabéteszben az előfordulását 4-9 %-ra teszik.(14) Zander és mtsai a sympaticopathiát teszik felelőssé a kórkép kialakulásáért. A betegséggel összefüggésben súlyos visceralis polyneuropathiát mutattak ki régebb óta fennálló insulindependens diabétesz esetén.(8) Feltűnő, hogy beteganyagunkban mind az érárnyékos betegek aránya az összes operált beteghez, mind a nő - férfi arány közelít Mönckeberg adataihoz, így feltételezzük, hogy 28 betegünknél MSCL állt fenn. A pontos diagnózist felállítani azért nehéz, mert a mikroamputációk után feldolgozott szövettani minta csak kis artériákat tartalmaz, melyekben a calcifikáció általában nem mutatható ki, különösen nem a feldolgozás során szokványos 3-8 ezred mm vastag szeletekből. Retrospectíve azonban találtunk olyan beteget, akinél korábban lábszár amputáció, sőt sikertelen érrekonstrukciós kisérlet is történt. A MSCL egyértelműen igazolható volt. A beteg később osztályunkon mikroamputáción esett át a másik végtag egyik ujjának osteomyelitise miatt. A szövettani feldolgozás során ugyanazon kép fogadta a patológust, mint a többi érárnyékos beteg esetében. A magas amputáció elkerülése ezeknél a betegeknél azért lehetséges, mert a MSCL szinte sohasem okoz olyan súlyos keringési zavart, amely a

9 végtagot veszélyeztetné.(14) Igaz többszörös vérigényt, mely pl. a penisnél szükséges (7x) a MSCL által érintett erek nem képesek nyújtani, de egy normál életvitelre megfelelő végtag - keringést biztosítanak. Az elkülönítés tehát rendkívül fontos, ehhez a doppler készülékek mellett akár a költséges diagnosztikát is igénybe kell venni. (CT). Eredményeinket az alábbi ábrával szemléltetjük: míg gondozott betegeink száma folyamatosan emelkedik, a sebészi beavatkozások száma stagnál Végtagmentő taktikánk összefoglalása: 1. A gondozott betegek rutinszerű érsebészeti vizsgálata - még az akut történések előtt - súlyos macroangiopathia kizárására,szükség esetén invazív diagnosztika is 2. A LCSY kialakulására hajlamosító tényezők kiküszöbölése, illetve kezelése: túlerőltetés anyagcsere kisiklás deformációk, talpi nyomáspontok diagnosztizálása, tehermentesítése, fekélyek megelőzése, infekciók kivédése, a beteg edukációja a sebkezelésre és a septikus szövődmény korai felismerésére. 3. Súlyosan szeptikus és ismeretlen anamnézisű betegnél tűzoltó sebészi feltárás a LCSY megoldására, nyitott sebkezelés a fenti perioperatív és postoperatív teendőkkel, majd az acut fázis után érsebészeti konzilium a további prognozis meghatározása érdekében, ha kell angiographia, érsebészeti terápia

10 4. Rehabilitáció korszerű eszközökkel, rendszeres kontroll vizsgálatok, gondozás interdisciplináris összefogással, illetve határterületi teendők felvállalásával. Irodalom: 1. Kókay K.,Kullmann L.,Molnár L., Till A.:A végtag-amputáció szakmai irányelve. Sebészeti útmutató Medition Kamel R, Rakla FB Anatomical compartments of the sole of the human foot. Anat. Rec. 1961;140: Jan A. Rauwerda: Foot debridement: anatomic knowledge is mandatory Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2000;16 (Suppl. 1)> S23- S26 4. Szécsény A.,Berentey Gy.:Sebészet és traumatológia Egyetemi tankönyv MEDICINA, ,84, Mubarak SJ, Hargens AR. Compartments Syndromes and Volkmann s Contracture. Philadelphia, PA: WB Saunders, Lee BY, Guerra VJ, Civile B. Compartment sy. In the diabetic foot. Adv. Wound Care 1995; (6): Dr. Kempler Péter: Neuropáthiák. Springer Zander G, Der diabetische Fuss Z.Klin.Med.,1990,45, László G.:A diabeteses láb. Amputatio. In:HalmosT.,Jermendy Gy.:Diabetes mellitus. Bp.Medicina Dr.Mező R.Országos Rehabilitációs Intézet:A talpi fekély kialakulása és totálkontakt teherelosztó tehermentesítő(ttt) lábortézissel való ellátása. Rehabilitáció. VII.évf.3.sz A Lavigne,D.Noviel: Etude clinique du pied et thérapeutique par orthése Masson,Paris Daniela L. Pitei, MD,PHD;Marilyn..:Plantar Pressures Are Elevated in the Neuroischemic and the Neuropathic Diabetic Foot. Diabetes Care, Volume 22, Number 12. December Friederike Bischof,Carsten Meyerhoff,Karl Türk: Der diabetische Fuss. Maurer Verlag C.Sucker,P.Lanzer:Mediasclerose Mönckeberg Dtsch.med. Wschr.124(1999), Sumpio BE. Foot ulcers N Engl J Med. 2000;35: