DR. MARTON TAMÁS egyetemi tanársegéd

Átírás

1 TÉZISEK Magzati és újszülöttkori orvostudomány Akreditált (Ph.D.) program (Programvezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár) A HUMÁN MAGZAT FETOPATHOLÓGIAI VIZSGÁLATA ÍRTA: DR. MARTON TAMÁS egyetemi tanársegéd SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika BUDAPEST, 2002

2 CÉLKITŰZÉSEK A) A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata humán magzatokban. 1) Diagnosztikus módszerek alkalmazása laboratóriumunkban. 2) A magyar magzati kontroll populáció biometriai adatainak meghatározása. B) Az első trimeszterbeli magzatok fejlődésének vizsgálata. C) Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata: milyen elváltozások tapasztalhatók a recipiens magzatokban krónikus iker-iker transzfúzió esetén? D) Molekuláris genetikai módszerek a fetopathológiában. 1) A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutációja milyen gyakorisággal fordul elő a magyar kontroll populációban és velőcsőzáródási rendellenességes magzatokban? Van-e összefüggés a mutáció és a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulása között? 2) A comparativ genomialis hybridisatio milyen diagnosztikus lehetőséget kínál a fetopathológiai feldolgozás során? 2

3 1. Bevezetés A. A fetopathológiai feldolgozás gyakorlata A fetopathológia célja a vetélés okának megállapítása, a prenatálisan diagnosztizált és egyéb fejlődési rendellenességek azonosítása. Magyarországon a debreceni Női Klinikán az as években folytatott fetopathológiai vizsgálatok után az első professzionális, csak fetopathológiával foglalkozó laboratórium az I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikán alakult meg, ahol megteremtettük a fetopathológia magyarországi protokollját. A klinikus és a pathológus munkáját megkönnyítendő saját magunk által tervezett fetopathológiai vizsgálati kérőlapot és formátumában azzal megegyező fetopathológiai leletet hoztunk létre, mely tartalmazza az összes szükséges azonosítási, klinikai és pathológiai adatokat. B. Az első trimeszterbeli ébrények intrauterin diagnózisa és pathológiai feldolgozása Kevés megfigyelés jelent meg eddig a humán embryo kóros fejlődésével kapcsolatban. Ennek az oka az anyagvétel nehézségében rejlik: technikailag nehéz a korai humán ébrényt megközelíteni és diagnózist alkotni. Spontán vetélések esetén sem könnyű megfelelően értékelhető anyagot nyerni, szociális terhességmegszakítás esetén pedig nem cél, hogy az abortum embryológiai feldolgozásra alkalmas legyen. Az elmúlt évek során a Klinikánkon észlelt korai fetusokat vizsgáltuk. C. A krónikus iker-iker transzfúzió klinikai képe és prognózisa A krónikus iker-iker transzfúziós szindróma (twin to twin transfusion syndrome, továbbiakban: TTTS) monozygoticus, monochoriális, diamnioticus ikerterhességekben fordul elő. Ikerterhességekben a perinatális mortalitás jelentős részéért felelős. A modern terápiás lehetőségek révén a kórkép prognózisa jelentősen javult az elmúlt évek során: a korábbi majdnem 100%-os veszteséget sikerült 50-80%-os túlélésre javítani. Az elválasztó burok perforálása: 83% túlélés, szelektív feticidum: az életben maradt iker túlélésének prognózisa 85%, Kommunikáló erek lézer ablációjával és amniocentesissel 50-70% túlélés. A legegyszerűbb terápiás megközelítést az ismételt amniocentesis jelenti. Ezzel a polyhydramniont bocsátjuk le és így prolongáljuk a terhességet. A terhesség prolongálása önmagában is fokozza a túlélést és a magzatok keringési állapota is javul az amniocentesist követően. A krónikus TTTS a második trimeszter során keletkezik, monochoriális ikerterhességekben. A betegség anatómiai alapja a két monochoriális magzat közötti érösszeköttetés. Ez normálisan is megfigyelhető monochoriális magzatok esetén, de ha a keringés egyensúlyban van, ez nem befolyásolja a terhesség végső kimenetelét. Az anastomosisok lehetnek superficiálisak (ezek az arterio- 3

4 arteriosus vagy veno-venosus anastomosisok), ekkor a placenta magzati felszínén láthatók az erek. A mély anastomosisok általában arterio-venosusak, más névvel megosztott cotyledónak nevezzük. Az arterio-arteriosus összeköttetés protektív hatással bír a TTTS kialakulása szempontjából, de arterio-venosus összeköttetések esetén a szindróma 78%-ban kialakul. A recipiens magzat hypertrophiás, míg a donor hypotrophiás. A prenatális megfigyelések egybehangzóan szívmegnagyobbodást írnak le a recipiensben. D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutációjának jelentősége a velőcsőzáródási rendellenesség kialakulásában A velőcsőzáródási rendellenességeket multifaktoriális eredetű malformációnak tartjuk, mely kialakulásában genetikai és teratogén ártalomnak lehet szerepe. A rendellenesség más szindrómák részjelenségeként és/vagy izoláltan is előfordulhat. A legutóbbi évekig nem találtak olyan genetikai rizikófaktort, mely szerepet játszott volna a velőcsőzáródási rendellenességek kialakulásában. Steegers-Theunissen munkacsoportja a velőcsőzáródási rendellenességet hordozó terhesek magzatvizében emelkedett homocisztein szintet írt le, amely összefüggésben lehet velőcsőzáródási rendellenesség kialakulásával, mivel a metionin, mely a homociszteinből metil-csoport felvétellel keletkezik, kísérletes körülmények között bizonyítottan gátolja a valproát sav által (egerekben) kiváltott spina bifidát. Az 5,10-metiléntetrahidrofolát 5-metiltetrahidrofolát átalakulást a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz enzim (MTHFR) katalizálja, amely kapcsán felszabaduló metilcsoport szükséges a homocisztein-metionin átalakuláshoz. Amennyiben a fólsav bevitel vagy az MTHFR aktivitás csökken, az emelkedett homocisztein és csökkent metionin koncentrációval jár. Az MTHFR gén az 1. kromoszómán található (1p36.3). A 677C T mutáció az MTHFR enzim termolabilitását okozza, emelkedett homocisztein szintet eredményez, és cardiovascularis megbetegedés fokozott rizikójával jár. Van der Put vizsgálta először a 677C T mutáció és spina bifida kapcsolatát. Megfigyelései szerint a spina bifidás magzatok és közvetlen felmenőik esetében a homozygota mutáció előfordulásában emelkedést lehetett tapasztalni. D.2. A comparativ genomialis hybridisatio A comparativ genomialis hybridisatiót (CHG) 1992-ben írták le Kallioniemi és munkatársai. A módszert szolid tumorokban a kromoszóma átrendeződések, többletek és deletiók tanulmányozására fejlesztették ki. Később elkezdték a CGH-et alkalmazni a genetikában is. A CGH molekuláris genetikai módszer, amely segítségével kis méretű, a hagyományos cytogenetikai módszerekkel nem látható méretű kromoszóma hiányt, vagy többletet lehet 4

5 kimutatni. A CGH előnye, hogy nem szükséges sejtkultúrát létrehozni, hanem - akár post mortem szövetekből is - direkt DNS preparálással lehet anyagot nyerni. Hátránya, hogy nem alkalmas kiegyensúlyozott kromoszóma eltérések azonosítására, mivel nem jár DNS mennyiség változással. A CGH klinikai genetikai jelentősége az, hogy számos multiplex malformációs szindrómában reméljük e módszerrel a genetikai hátteret tisztázni, akár formalin fixált, paraffinba ágyazott anyagból extrahált DNS-t felhasználva is. A CGH-t a cytogenetika kiegészítéseképpen, mind a prenatális, mind a postnatalis diagnosztikában fel lehet használni. Akár egy sejtből (vagy amniocentesisből nyert sejtekből) is lehetséges teljes genomiális PCR amplifikációt követően CGH-t végezni. 2. Anyag és módszer A. A fetopathológiai leletező programon alapuló biometriai táblázat Klinikánkon évente mintegy 250 fetopathológiai feldolgozás történik. Ennek alapján teremtettük meg a laboratórium saját biometriai táblázatát: Klinikánk 3 éves anyagából ( ) kiválasztott 280 magzat adatait dolgoztuk fel. A statisztikai feldolgozásba olyan egészséges magzatok kerültek, melyek spontán vetélés során távoztak, vagy amelyek esetében anyai ok (pl. fiatal anyai életkor, diagnosztikai tévedés, elmegyógyászati javallat) miatt engedélyezték a vetélésindukciót a 12. hét után. A vizsgálatból kizártunk néhány olyan esetet, amely az átlagtól jelentősen eltért (2SD) és a biometriai adatok alapján egyértelműen terminus elszámolásról volt szó. A statisztikai vizsgálat során egyszerű átlag és standard deviatio számítást végeztünk. B. Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálata Az első trimeszterbeli magzatok prenatális diagnózisát ATL, Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories USA) ultrahang berendezéssel, 3.5 MHzes vizsgálófejjel, transabdominalis vagy transvaginalis ultrahangvizsgálattal állítottuk fel. A prenatális diagnózist követően a genetikai tanácsadás keretében a szülőket felvilágosították a prognózisról, majd velük egyetértésben történt a terhesség megszakítása ig összesen 76 postembryonalis korban lévő magzat került vizsgálatra, melyek tömege 70g, vagy annál kisebb volt. 5

6 g cm 1. ábra: A vizsgált ébrények biometriai adatai. A függőleges tengely a testtömeget ábrázolja, a vízszintes az ülőmagasságot. A fetopathológiai vizsgálati kérőlapokon elég nagy bizonytalanság mutatkozott a terhesség korának vonatkozásában. A CRL-testtömeg arány tekintetében is nagy szórással találkoztunk. Például előfordult 35mm-es CRL esetén 3g-os magzat, és 10g-os; 70mm-es CRL (crown rump lengthülőmagasság) esetén a testtömeg 32g és 70g között változott (az adatok a fetopathológiai feldolgozás során végzett mérés során születtek, 1. ábra). Ennek részben az lehet az oka, hogy a vizsgált ébrények között néhány mumifikálódott, missed abortion vagy éppen hydropicusan degenerált fetus is szerepelt. A méréseket egy laboratoriumi tized grammos beosztású Sartorius mérlegen végeztük. A CRL-t a szabályoknak megfelelően mm-es beosztású flexibilis mérőszalaggal mértük. A vizsgálatból kizártunk 16 olyan magzatot, amelyek esetében anyai indikáció alapján történt a vetélésindukció. Ezt követően 60 magzat vizsgálati eredményét elemeztük. A magzatok átlagos tömege 34,02 ± 20,82g volt. A fixálatlan ébrényeket hagyományos módszerrel dolgoztuk fel, a szerveket in situ boncoltuk és fotodokumentációt alkalmaztunk. C. Az iker-iker transzfúzió vizsgálatának anyag és módszere 1993 és 1997 között összesen hat olyan monozygota ikerpárt vizsgáltunk az I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Ultrahang Laboratóriumában, akiknél TTTS súlyos formájában intrauterin cardiologiai vizsgálat is történt. Mind a hat ikerpárnál a kórkép súlyos stádiumban került diagnosztizálásra és a konzervatív kezelést követően, nem sokkal az intrauterin cardiologiai vizsgálat után a terhesség terminálódott. Az #1 és #5 esetben spontán vetélés zajlott le, a #2-#3-6

7 #4 esetben emergenciális császármetszés történt a romló magzati állapot miatt. A #6 ikerpár spontán hüvelyi úton született. Az ikrek esetében minden recipiensnek cardiomegaliája és többségüknek pulmonaris stenosisa volt. Az anyai életkor év között változott, a terhességi kor hét között. Minden terhességben polyhydramniont, monoplacentaris, monochoriális, diamniális terhességet igazoltunk. A magzatok közötti súlydiscordantia 19-67% között ingadozott. Az intrauterin diagnózist követően a házaspárt felvilágosítottuk a betegség prognózisáról. A cardiologiai vizsgálatokat egy ATL, Ultramark 9 ultrahang berendezéssel végeztük. A szívműködés diszfunkcióját transabdominalis magzati cardialis ultrahangvizsgálattal állapítottuk meg, az áramlási értékeket az atrioventricularis, pulmonaris és aorta szájadékokon mértük. A kamrafal vastagság alapján határoztuk meg a hypertrophiát, a pulmonaris stenosist a pulmonaris szájadékon észlelt fokozott és turbulens áramlás és a megvastagodott, kóros mozgású pulmonaris billentyű alapján határoztuk meg. A Doppler készülékünk 3 m/s sebességet képes mérni. A méhen belüli vérnyomás értékeket a Bernoulli-féle egyenlet alapján becsültük meg, mely szerint: P v -P a = 4xv 2, ahol P v = kamrai nyomás, P a = pitvari nyomás, v= a tricuspidalis szájadékon mért regurgitatio sebessége. A méhen belüli klinikai jellemzőket és mérési adatokat valamint a postpartum mért vérnyomás és hematocrit értékeket az 1. és 2. táblázatok tartalmazzák. A vérnyomást közvetlenül megszületést követően, hagyományos módszerrel, az újszülött jobb felső karján mértük és vérvételre is azonnal sor került (#2-#3-#4-#6 eset). A testtömeg és testtömeg-szívtömeg arányokat pathológiai vizsgálat során állapítottam meg. Esetszásuff. AV in- AV flow Aorta flow Pulmonaris RVSF (diast., m/s) (m/s) flow, (m/s) #1 R., "A" % #1 D., "B" normál #2 R., "B" % #2 D., "A" normál #3 R., "B" % #3 D., "A" normál #4 R., "A" % #4 D., "B" normál #5 R., "B" % #5 D., "A" normál #6 R., "A" % #6 D., "B" normál 1. táblázat: Intrauterin flow-k a vizsgált TTTS esetekben (rövidítések: R.: recipiens, D.: donor, A: elsőnek születő magzat, B: másodiknak születő magzat, 7

8 Insuff.: insufficientia, diast: diastole, AV: atrioventricularis szájadék, RVSF: jobb kamrai systolés funkció) Esetszám Tömeg (g) P (Hgmm) Htk (%) CTI Pulm. sten. RVH BW/ HW #1 R., "A" #1 D., "B" #2 R., "B" / #2 D., "A" / #3 R., "B" / #3 D., "A" / #4 R., "A" / #4 D., "B" / #5 R., "B" #5 D., "A" #6 R., "A" / #6 D., "B" táblázat: A magzatok adatainak összesítő táblázata (rövidítések: R.: recipiens, D.: donor, A: elsőnek születő magzat, B: másodiknak születő magzat, P: szisztémás vérnyomás, közvetlenül megszületés után, Htk: hematocrit, CTI: cardio-thoracalis index, Pulm. sten.: pulmonaris stenosis. RVH: jobb kamra hypertrophia, BW/HW: testtömeg-szívtömeg aránya, -: nincs adat) Pathológiai vizsgálatot az #1-#5-#6. esetekben végeztünk a vetélést vagy szülést követően. A vizsgálatot az általam korábban leírt módszerrel végeztük. A részletes makroszkópos vizsgálat során a szervek súlyát az általunk megállapított standard adatokkal hasonlítottuk össze. Szövettani vizsgálat a szívizomból és a tüdők alsó lebenyének keresztmetszetéről készült. D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutáció vizsgálatának módszere A kontroll csoportot 210 egészséges, egymással nem rokon ember képezte (112 férfi, 98 nő), akik egyéb okból keresték fel genetikai tanácsadásunkat, vagy önként jelentkeztek. Hatvanegy spina bifidás vagy anencephal magzatot hordozó terhest, és 41 velőcsőzáródási rendellenességgel rendelkező magzatot vizsgáltunk a 677C T mutációra nézve. (Felkerestünk néhány, genetikai tanácsadásunkban szereplő személyt, akinek korábban velőcső záródási rendellenességgel született gyermeke.) Az eredményeket Fisher exact teszt segítségével elemeztük. DNS extrakció és technika. A DNS-t a kontroll csoport és velőcsőzáródási rendellenességes magzatot hordozó anyák perifériás véréből izoláltuk, a Ready 8

9 Amp Genomic Purification System (Promega) alapján, a gyártó leírása szerint. A magzatok DNS-ét phenol/chloroform módszerrel izoláltuk. A 677C T mutációt Hinf I restrictiós endonucleázzal történt emésztést követően PCR amplifikáció segítségével azonosítottuk Frosst szerint. Az 5'-TGA AGG AGA AGG TGT CTG CGG GA-3', és 5'- AGG ACG GTG CGG TGA GAG TG-3' (IDT, Coralville, IA, USA) primerek segítségével az MTHFR enzim gén egy 198 bázispárból álló részét lehet amplifikálni, mely tartalmazza a kérdéses génszakaszt. A reakcióelegy 4 μl tisztított DNS-t, minden primerből 15 pmol-t, 200μM deoxynucleosid trifoszfátot, 1,5 mm MgCl 2 -t és 1,5 U Taq polymerázt (Promega) tartalmazott, 50 μl össztérfogatban. Az első PCR ciklus során 4 perces 95 C-os denaturációt követően 30 ciklusban 1 perc 95 C, l perc 58 C, 2 perc 72 C, majd egy végső 10 perces 72 C-os inkubáció következett (Perkin Elmer Thermocycler 480). A PCR termékből 12 μl-t 5 E Hinf I enzimmel emésztettünk 37 C-on, 6 órán át. Ezután 10 μl-t 8%-os nem denaturáló polyacrylamid gélen futtatunk, majd az eredményt UV fénnyel vizualizáltuk, ethidium bromid festés után. A 677C T mutáció a Hinf I enzim számára felismerő helyet teremt, melynek révén a 198 bázispár hosszúságú PCR terméket egy 175 és egy 23 bázispárt tartalmazó fragmentumra bontja. D.2. A comparativ genomialis hybridisatio módszere A vizsgálatok 35 szívfejlődési rendellenességes magzat DNS-én végeztük vetélés indukció után, post mortem anyagból. A magzatok terhességi kora a terhességi hétig változott. A vetélésindukció oka minden esetben ultrahangvizsgálattal diagnosztizált fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszóma rendellenesség volt. 16 magzatnak ismert volt a karyotypusa: ezek között négy 21-es triszómia, három 18-as triszómia, három 13-as triszómia szerepelt, négy magzatnak szabályos férfi vagy női karyotypusa volt, egy triploidia és egy kiegyensúlyozatlan transzlokáció fordult elő. Magzati májból hagyományos módszerrel extrahált DNS-en végeztük a comparativ genomialis hybridisatiót. A DNS koncentrációt spektrofotométerrel, 260 nm-es fénnyel történő absorptio alapján állapítottuk meg (Pharmacia Biotech, GeneQuant, RNA/DNA calculator). Ezt követően verticalis gélelektroforezis (agaróz, ethidium bromidos jelöléssel) segítségével ellenőriztük az extrahált DNS fragmentatióját. Kontrollként ismert karyotypusú fetusok DNSét vizsgáltuk. Az elvégzett CGH segítségével jól lehetett reprodukálni a prenatálisan diagnosztizált kromoszóma rendellenességet. Négy heterotaxia-szindrómás magzatot választottunk ki. Mind a négy esetében súlyos fejlődési rendellenesség társult a szimmetria zavarhoz. A komplex szívfejlődési rendellenességen belül a szív situs inversusnak megfelelően helyezkedett el. A szimmetria zavar a magzatoknál különböző mértékű volt (3 situs inversus, egy jobb typusú tüdő izomerizmus, a hasüregben mindegyiknél bélforgási rendellenesség volt megfigyelhető). Három magzatnak 9

10 polyspleniája volt. Egy esetben ismert volt az amniocentesis során megállapított karyotypus is (46XX). Három leány és egy fiú magzat szerepelt köztük. A comparativ genomialis hybridisatio (CGH) metodikája: Teljes genomiális DNS-t extraháltunk a vizsgált és egy ép kromoszóma készletű egyénből. A két DNS-ből egyenlő mennyiséget nick translatiónak (emésztés és fluorescens jelölés) vetettünk alá. A detektálás során három rétegben festettük a hybridizált DNS-t. A vizsgált DNS-t avidin-biotin-fitc (fluorescein iso thiocyanate), a kontroll DNS-t digoxin-antidigoxin- TRITC (tetrametil rhodamine iso thiocyanate) rendszerrel tettük láthatóvá. A háttérfestést DAPI val (diamino phenylindole) végeztük (a DAPI festés G banding-hez hasonló háttérfestést ad). A metafázisok elemzésére fluoreszcens mikroszkópot használtunk, 1000X immerziós nagyítás, (Leica) TR1, TR2, TR3 fluorochrom-specifikus optikai szűrővel (Chroma), a metafázisokat CCD kamerával digitalizáltuk (Photometrics). Számítógép segítségével hasonlítottuk össze a kromoszómák középvonalának megfelelően mérhető zöld és vörös fluorescenciát, majd grafikonon ábrázoltuk (Applied Imaging Software, Cytovision). 3. Eredmények A. A fetusok biometriai táblázata A biometriai táblázat készítése során kapott eredmények összhangban vannak a korábbi külföldi közlések adataival. B. Az első trimeszterbeli ébrények vizsgálatával nyert eredményeink Tizenhat velőcsőzáródási rendellenességben szenvedő magzatot vizsgáltunk. Négy izolált anencephalia, hét cranio-rachischisis és 5 spina bifida fordult elő. A 16 esetből 15 esetben prenatálisan megszületett a diagnózis. Egy magzatnál a postmortalis vizsgálat nem erősítette meg a diagnózist, mert az együléses terhességmegszakítás következtében létrejött roncsolódás nem tett lehetővé érdemi pathológiai vizsgálatot. A magzatok korai gestatiós korból származtak. Ez magyarázza, hogy 4 esetben exencephalia volt megfigyelhető. A velőcsőzáródási rendellenesség általában izolált és multifaktoriálisan determinált. Az általunk vizsgált velőcsőzáródási rendellenességben szenvedő ébrényekben aránylag nagy számban fordult elő társuló malformáció (15 esetünkből 5 alkalommal /33%/). Egy magzat esetében az iniencephalia atypusos formáját figyeltük meg. A magzatot rutin 10 hetes ultrahangvizsgálat során diagnosztizáltuk. Három esetben észleltünk sziámi ikreket. Az ultrahangdiagnózis 100%-os biztonságú volt (a kis esetszámból statisztikai következtetés nem vonható le). Két alkalommal fordult elő body stalk anomália, mindegyiküknél a prenatális ultrahang-vizsgálat állította fel a diagnózist. A köldökzsinór egyik esetben hiányzott, másik esetben mindössze 2 cm-es volt és 10

11 csak egy arteria umbilicalis képződött. Az egyik magzat esetében a jobb lábfej nem alakult ki, a test jobb alsó quadransa amputálódott, a genitalék nem voltak megítélhetők, a hasi szervek a hasfal elé prolabáltak. A másik magzat jobb tüdeje és hasi szervei herniálódtak a testfelszín elé, a gerinc megtöretett. Hét vizsgált kromoszóma rendellenességes magzatból öt esetben Edwards-szindróma fordult elő, egy Patau-szindróma és egy alkalommal kiegyensúlyozatlan transzlokáció által okozott Down-szindróma állt a háttérben. Ebből négy alkalommal az ultrahang vizsgálat során észlelt vaskosabb tarkótáji redő, vagy cysticus hygroma hívta fel a figyelmet kromoszóma rendellenesség lehetőségére. A tizennégy spontán elvetélt magzatból 8-nál fejlődési rendellenesség nem volt azonosítható, bár az autolysis nehezítette a megítélést. Két alkalommal intrauterin infekció volt igazolható a szövettani vizsgálat alapján, az egyikben az infectiónak szerepe lehetett a hydrops kialakulásában is. Fejlődési rendellenesség 5 magzatot érintett (36%), (két ajak-szájpad hasadék, ebből egy microcephalia, egy hydrops). Egy embryo fejlődése korai stádiumban megállt és GD3-nak (growth disorganisation grade 3) megfelelő amorph embryo maradvány volt megfigyelhető, egy esetben ADAM-sequentia okozta a magzat méhen belüli elhalását. Tizenkét magzat esetében találtunk hydropsot, vagy hygroma collit (cysticus hygromát). A hydrops ultrahangvizsgálattal 100%-ban felismerhető volt, pathológiai vizsgálatra alkalmas anyagot 9 esetben (75%) nyertünk, mivel a roncsolódás három magzatnál lehetetlenné tette a tájékozódást. Mindössze három esetben nem észleltünk társuló fejlődési rendellenességet. Egy alkalommal 13-as triszómia állt a háttérben, egy magzatban kiegyensúlyozatlan transzlokáció által okozott 21-es triszómia okozta a hydropsot. Szívfejlődési rendellenességet 2 esetben találtunk, egy ventriculomegalia és két ajak-szájpad hasadék (az egyik a 13-as triszómiás magzatban) fordult elő. Öt omphalocelés magzatot figyeltünk meg, melyet két alkalommal 18-as triszómia okozott. Mind az öt esetben fejlődési rendellenességek társultak (radius agenesia, spina bifida, oligodactylia, egy ajak-szájpad hasadék, egy aortaív interruptio, vastagbél nonrotatio). A hat ajak-szájpad hasadékból 3 esetben kromoszóma rendellenesség állt a háttérben (1 Patau-szindróma, 2 Edwards-szindróma, társuló fejlődési rendellenességekkel). A fennmaradó 3 esetben egyéb malformáció társult az ajak-szájpad hasadékhoz (hydrops, microcephalia és omphalocele). A kilenc prenatálisan diagnosztizált fejlődési rendellenesség miatt együlésben végzett terhességmegszakításból két alkalommal további információval szolgált a pathológiai vizsgálat. Az esetek mintegy felében (5/9) értékelhető pathológiai vélemény volt mondható erősen roncsolódott abortum ellenére is. C. Az iker-iker transzfúzió kapcsán észlelt elváltozások 1. Ultrahang vizsgálati lelet A recipiensek esetében a prenatális echocardiographia főként a jobb, de mindkét kamrát érintő hypertrophiát mutatott. Pulmonaris stenosis a #1-#3-#4-#5 recipiensek esetében igazolódott. A jobb kamrai rövidülési frakció is csökkent 11

12 volt a magzatoknál a cardialis decompensatio jeleként. (20%-12%-18%-18%- 18%-16%, a normál: 25-35%) A pitvar-kamrai szájadékon emelkedett végdiastolés áramlást mértünk, a szájadékok insufficiensek voltak (1. táblázat). A Doppler-értékek, a szájadékon mért systoles regurgitatio sebessége és a szív hypertrophia magzati hypertoniára utaltak. A fennt említett Bernoullitörvény segítségével szándékoztunk megbecsülni a recipiensek jobb kamrájában uralkodó vérnyomást (mely magzatok esetében azonos a systemás vérnyomással), de tekintve, hogy az ultrahang berendezés mindössze 3 m/s-ig képes mérni, csak azt állapíthattuk meg, hogy a magzatoknak 36 Hgmm-nél magasabb vérnyomása volt méhen belül. A többi áramlási értékeket a 1. táblázat tartalmazza. Megszületést követően a recipiens újszülöttek hypertoniásak voltak, a #3-#4-#6 esetben (a systolés vérnyomás magasabb volt a 2 SD-nél a #4-#6, 1 SD-nél az #1 esetében) (2. táblázat). A 6 ikerpárból 4 esetben szüléssel végződött a terhesség. A 4 recipiensből #3 - #4-nél pulmonaris stenosist mutatott a postnatalis korban megismételt ultrahangvizsgálat. A #3 ikerpár esetében a stenosis olyan mértékű volt, hogy valvulotomiát kellett végezni 7 hónaposan. A 8 újszülöttből 5 maradt életben. A recipiensekben egy kivételével emelkedett hematocrit érték volt mérhető. Cardiomegalia vonatkozásában (kamrafal vastagodás, hypokinézis, dilatatio) a #2-#3-#4 ikerpár recipiensei voltak érintve. A bal kamrai funkció néhány napon belül helyreállt a szülést követően, de a jobb kamra hypertrophia és hypokinézis, valamint a pulmonaris stenosis persistált a #3-#4 recipiens esetében. A donoroknak nem volt cardiomegaliájuk, a jobb kamrai rövidülési frakció normál határok között volt. A pitvar-kamrai szájadékon nem lehetett észlelni insufficienciát, jóllehet a diastolés áramlás értékei emelkedettek voltak a #3-#4 donorok esetében. Az aorta és pulmonaris szájadékokon normál értékeket mértünk, a #3 és #6 esetet leszámítva, amelyekben az eredmények hyperkinesisre utaltak. 2. Pathológiai lelet Az #1-#5-#6 ikerpár esetében pathológiai vizsgálatra került sor, a vetélést (#1-#5) vagy az exitust (#6) követően. Fejlődési rendellenességet nem találtunk. A recipiens magzatok belszerveinek tömege kétszerese volt a donorok szervtömegeinek. Kivéve az agyat, mely mind a recipiens mind a donorok esetében ugyanakkorának bizonyult, valamint a szívet és a mellékveséket, melyek a recipiensek esetében szignifikánsan nehezebbek voltak, mint a donorok esetében. A #1-#5 és #6 ikerpárnál összehasonlítottuk a szív testsúlyhoz viszonyított arányát és a következőket találtuk: a kontroll populációban az arány állandó, a terhesség folyamán körül mozog. A donorok esetében a testsúlyhoz viszonyított szívhypotrophia van, az arány >200, míg a recipiensek esetében a szív hypertrophiás, az arány <100 (2. ábra). A #1 recipiens esetében (itt valvularis pulmonaris stenosist lehetett prenatálisan diagnosztizálni) szabályosan elválasztott szívüregeket találtunk, de a kamrafalak, különösen a jobb kamra erősen megvastagodott volt. A pulmonaris billentyű heges, 12

13 Donorok Recipiensek Kontroll Terhességi hét 2. ábra: A testtömeg - szívtömeg aránya TTTS-ban donorok, recipiensek és kontrollok esetében. hypomotilis, mononukleáris sejtek infiltrálják. A belszervekben mikroszkóposan congestiót, a tüdőben és a vesében intersticiális vérzést lehetett látni. A #5 recipiens szívében a mindkét kamrát érintő hypertrophiát a szövettani vizsgálat is alátámasztotta, a szívizom sejtek magjai hyperchromak, megnagyobbodottak voltak. A recipiensek tüdeje megfelelt a terhességi kornak. A tüdő arteriákban falmegvastagodást észleltünk, a lumen szűkületével. D. 1. Eredmények a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677 C T mutáció vizsgálatában A 210 kontrollt tartalmazó csoportban 32 homozygota mutánst (+/+ genotypust), valamint 89 heterozygotát (+/-) találtunk (3. táblázat). A Hardy- Weinberg féle egyensúly alapján (adott ideális populációban változatlan mutációs frekvenciát feltételezve) várható 0,389 mutáns allélfrekvencia helyett 0,364 mutáns allélfrekvenciát figyeltünk meg. A 61 velőcsőzáródási rendellenességet hordozó magzat anyja esetében 10 homozygota és 26 heterozygota mutáns fordult elő. Az eredmény nem bizonyult szignifikánsnak (valószínűségi hányados 1,091 (0,502-2,369), Fisher exact teszt p=0,841). A 41 velőcsőzáródásos magzat esetében 7 homozygota és 21 heterozygota mutáns volt. Az eredmény itt sem bizonyult szignifikánsnak (valószínűségi hányados 1,145 (0,467-2,807), Fisher exact teszt p=0,814). Beteg csoport -/- +/- +/+ Kontroll (210) 89 (42.4%) 89 (42.4%) 32 (15.2%) Anyák (61) 25 (41.0%) 26 (42.6%) 10 (16.4%) Magzatok (41) 13 (31.7%) 21 (51.2%) 7 (17.1%) 3. táblázat: 677C T mutáció genotypus megoszlása különböző csoportokban. 13

14 D.2. Eredmények a comparativ genomialis hybridisatioval A triszómiás kontroll DNS-ek esetében a cytogenetikailag kimutatott triszómiának megfelelő CGH profil jól reprodukálható volt: az autosomalis kromoszómákon kiegyenlített zöld/vörös arányt találtunk, a 13-as vagy más esetben a 18-as kromoszómát leszámítva, ahol zöld eltolódás jelezte a kromoszóma teljes hossza mentén a DNS többletet, ami megfelel 13-as illetve 18-as triszómiának. A négy vizsgált Ivemark-szindrómás magzatból egy olyan esetben találtunk kromoszóma eltérést, amelynek CVS (chorion villus sampling- magzatboholy mintavétel) alapján 46,XX volt a karyotypusa. A 12q34-es régiónak megfelelően DNS (kromoszóma) többletet jelzett a CGH profil, ami kiegyensúlyozatlan transzlokációra utalt. 4. Megbeszélés A. A biometriai táblázat jelentősége. A táblázatban bizonyos méretek esetében a terhességi korhoz viszonyított testtömeg nem növekszik konzekvensen a terhesség korával. Ennek magyarázata egyrészt, hogy a megfigyelések aránylag kis esetszámra szorítkoznak másrészt, hogy egyes esetekben nehéz megállapítani a pontos terhességi kort. Hasonló, magyar magzati populációra vonatkozó összehasonlító táblázat eddig nem jelent meg, ezért anyagunk hiánypótlónak tekinthető. B. Az első trimeszterbeli ébrényekkel nyert tapasztalataink összefoglalása Az általunk vizsgált első trimeszterbeli ébrények jelentős részében prenatális diagnózis született, ami alátámasztja az első ultrahang szűrés jelentőségét. Arra specializált szakemberek segítségével a vizsgálatokat indokolt lenne az ébrényi/magzati morfológiára is kiterjeszteni, ami az alábbi előnyökkel járna: A súlyos fejlődési rendellenességek jelentős százalékában korai diagnózis születne (a teljesség igénye nélkül ide tartoznak: a velőcsőzáródási rendellenességek, különösen az anencephalia, a holoprosencephalia, a body stalk defectus, az ikerképződés zavarai, a súlyos omphalocele és a cysticus hygroma). Az első trimeszterben az irodalmi adatok alapján a strukturális eltérések 50-60%-át lehet azonosítani, bár bizonyos rendellenességek kizárására továbbra is fontos a második, (ún. genetikai) ultrahang szűrés. A korai diagnózist követően kíméletesebb eljárással lehet a terhességet megszakítani. A korai vetélések a terhesre nézve kisebb lelki megterheléssel járnak, mint a mégoly kíméletesen is végrehajtott középidős vetélések. A genetikai okból megszakított korai terhességből számos tudományosan feldolgozható felismerés születhet, mely felismerések visszacsatolást jelentenek a prenatális diagnosztika számára és közelebb visznek a fejlődési rendellenességek kialakulásának megértéséhez. 14

15 C. Az iker-iker transzfúzió pathofiziológiájának vizsgálata kapcsán nyert tapasztalataink Az általunk észlelt ultrahang és pathológiai leletek és a nemzetközi irodalomban publikált adatok arra utalnak, hogy a recipiens magzatokban kialakuló kórkép hátterében intrauterin hypertonia áll. A TTTS pathofiziológiájában időrendi sorrendben először az ikerpár keringési egyensúlya billen meg, arteriovenosus anastomosisok révén. Ezt egy kompenzációs fázis jellemzi, amikor mérsékelt polyhydramnion észlelhető, a szívkamrák mérsékelt dilatatiójával (Starling törvény), hypertrophiájával és fokozott flow-val. Később magzati hypertonia következik és a kompenzációs mechanizmusok kimerülése miatt a recipiens szíve tovább dilatál, fokozódik a polyhydramnion, tovább emelkedik a vérnyomás, dekompenzálódik a recipiens magzat, hydrops jön létre. TTTS-szindrómában a gyorsan növekvő polyhydramnion okozta contractiók esetén β-sympaticomimeticum adása csak a legnagyobb körültekintés mellett képzelhető el, mivel a hypertoniás recipiens magzatnál a β adrenerg szer myocardialis infarctus okozója lehet. D. 1. A metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén 677C T mutáció vizsgálata során nyert tapasztalataink összefoglalása A 677C T mutációt többen megpróbálták összefüggésbe hozni a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulásával. Az irodalmat áttekintve úgy tűnik, hogy azokban a populációkban mutatkozott szorosabb összefüggés a velőcsőzáródási rendellenesség és a MTHFR enzim mutáció között, ahol a velőcsőzáródási rendellenesség előfordulása egyébként alacsony. Más feltételezések szerint a MTHFR 677C T mutáció nem minden velőcsőzáródási rendellenességgel hozható összefüggésbe. Wenstrom és mtsai. különválasztották a velőcső különböző részeit és azt találták, hogy az anencephalia és a sacralis léziók esetén nincs összefüggés, de az occipitalis encephalocele és a cervico-thoraco-lumbalis gerincet érintő spina bifida esetén szignifikánsan emelkedett a MTHFR 677C T mutáció előfordulása. Hazánkban mind az MTHFR 677C T mutáció előfordulása, mind a velőcsőzáródási rendellenesség gyakorisága aránylag magas. Az általunk vizsgált betegcsoportban a 677C T mutációs ráta valamivel emelkedettebb értéket mutat, de nem találtunk szignifikáns eltérést a beteg és egészséges populáció között. Így feltételezhető, hogy a magyar populációban ettől eltérő faktor játszik szerepet a velőcsőzáródási rendellenesség kialakulásában. D.2. A comparativ genomialis hybridisatióval nyert tapasztalataink összefoglalása A CGH a fetopathológiában és klinikai genetikában is jól felhasználható módszer, melyet ilyen vonatkozásban mi alkalmaztunk először Magyarországon. 15

16 A CGH-el elfogadhatóan reprodukálhatók a hagyományos cytogenetikai eredmények, de várható, hogy eddig rejtett, subcytogenetikus kromoszóma léziókat tudunk detektálni és ezzel számos malformáció okára rá tudunk világítani. Az Ivemark-szindrómának, mely általában súlyos fejlődési rendellenességgel jár együtt, autosomalis recesszív, domináns, és X kromoszómához között öröklődés menete is ismert, de esetenként leírtak kromoszóma rendellenességet is szimmetria zavarral együtt (del 2q37.3; del 4q22.3 vagy 4q16 parciális triszómia; del Xq26.2). Az általunk észlelt kromoszóma többlet újonnan felfedezett genetikai helyet jelenthet és újabb lépést a heterotaxia szindróma okának felderítésében. Fontosabb új eredmények, megállapítások 1. Magyar populáción végzett mérések alapján magzati biometriai táblázatot alkottunk. 2. Számítógépes fetopathologiai leletező programot terveztünk. 3. Bevezettük a klinikán az első trimeszter-beli ébrények rendszeres pathológiai vizsgálatát. (Ehhez kapcsolódott az eddig prenatális vizsgálattal diagnosztizált legfiatalabb iniencephaliás magzat pathológiai vizsgálatának esetismertetése.) 4. Megállapítottuk, hogy az iker-iker transzfúziós szindrómában a recipiens magzat hypertoniás. 5. Megfigyeltük az intrauterin hypertonia pathológiai következményeit. Bemutattuk egyes szervekben jellegzetesen kialakuló kóros elváltozásokat. 6. Leírtuk a kórkép pathofiziológiai megfigyeléseken alapuló magyarázatát. 7. Meghatároztuk a metilén tetrahidrofolát reduktáz enzim gén, 677C T mutáció gyakoriságát, megállapítottuk, hogy a vizsgált populációban az anyák és magzatok 677C T mutációja és a velőcsőzáródási rendellenesség között nincs összefüggés. 8. Magyarországon először írtuk le a comparativ genomialis hybridisatio alkalmazását fetopathológiai eseteken. 9. Ivemark-szindrómában lehetséges új genetikai helyet találtunk (12q34). A CGH vizsgálat alapján DNS-többletet azonosítottunk egy heterotaxiaszindrómás eset kapcsán. 16

17 A szerző témában megjelent saját publikációinak jegyzéke 1. Hajdú J., Marton T., Szathmári A., Sziller I., Machay T., Szabó I., Papp Z.: Non-immun hydrops szindrómát okozó, praenatálisan diagnosztizált kettős üregű jobb kamra. Lege Artis Medicinae 1994,4: Szabó I., Hajdú J., Marton T., Csabay L., Német J., Papp Z.: Diaphragma defectus okozta non-immun hydrops. Gyermekgyógy. 1994,2: Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Szabó I., Machay T., Papp Z.: Bal szívfél rendellenességek méhen belüli diagnosztikája. Orv. Hetil. 1995,136: Silhavy M., Marton T., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A lepény és a magzat több gócú haemangioendotheliomája. Gyermekgyógy. 1995,46: Ádám Zs., Hajdú J., Marton T., Görbe É., Oroszné Nagy J., Tóth-Pál E., Papp Cs.: A 9-es kromoszóma mozaik triszómiája: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Gyermekgyógy. 1995,46: Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Német J., Szabó I., Papp Z.: A jobb kamrai kiáramlás zavarainak intrauterin diagnózisa: Fallot-tetralogia, pulmonalis atresia kamrai septum defectussal, truncus arteriosus communis. Orv. Hetil. 1996,137: Cesko I., Hajdú J., Tóth T., Marton T., Papp Cs., Papp Z.: Ivemark syndrome with asplenia in siblings. J. Pediatr. 1997,130: IF: Marton T., Silhavy M., Csapó Z., Szende B., Papp Z.: Multifocal hemangioendothelioma of the fetus and placenta. Hum. Pathol. 1997,28: IF: Marton T., Silhavy M.: A fetopatológia szerepe a szülészeti ellátásban. Háziorv. Továbbképző Sz. 1997,2: Tóth T., Hajdú J., Marton T., Nagy B., Papp Z.: Connexin 43 gene mutation and heterotaxy. Circulation 1998,97: IF: Tóth T., Findlay I., Papp Cs., Tóth-Pál E., Marton T., Nagy B., Quirke P., Papp Z.: Prenatal detection of trisomy 21 and 18 from amniotic fluid by quantitative fluorescent polymerase chain reaction. J. Med. Genet. 1998,35: IF: Tóth T., Findlay I., Papp Cs., Tóth-Pál E., Marton T., Nagy B., Quirke P., Papp Z.: Prenatal detection of trisomy 13 from amniotic fluid by quantitative fluorescent polymerase chain reaction. Prenat. Diagn. 1998,18: IF: Findlay I., Tóth T., Matthews P., Marton T., Quirke P., Papp Z.: Rapid determination of trisomy-18 parental origin using fluorescent PCR and small tandem repeat markers: case reports. Clin. Genet. 1998,53:92-5. IF: Findlay I., Tóth T., Matthews P., Marton T., Quirke P., Papp Z.: Rapid trisomy diagnosis (21,18, and 13) using fluorescent PCR and short tandem 17

18 repeats: applications for prenatal diagnosis and preimplantation genetic diagnosis. J. Assist. Reprod. Genet. 1998,15: IF: Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Cesko I., Nagy J., Papp Z.: Az atrioventricularis septumdefectus praenatális diagnosztikája és prognosztikus jelentősége. Orv. Hetil. 1998,139: Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Hruby E., Papp Z.: Magzati myocardium calcificatio (négy eset ismertetése és irodalmi áttekintés) Orv. Hetil. 1998,139: Marton T., Tóth T., Nagy B., Papp Z.: A methylentetrahidrofolát-reduktázgén 677C-T mutációjának vizsgálata a magyar populációban és kapcsolata a velőcső-záródási rendellenességekkel. Lege Artis Medicinae 1998,8: Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Cesko I., Hruby E., Belics Z., Papp Z.: Súlyos bal szívfél fejlődési rendellenesség és súlyos magzati arrhythmia egyazon családban - véletlen társulás? Orv. Hetil. 1998,139: Cesko I., Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Cs., Papp Z.: Magzati atrioventricularis septumdefectus társulása Patau- és Edwards-szindrómával, valamint 22-es trisomiával. Orv. Hetil. 1998,139: Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Szabó I., Cesko I., Papp Z.: A tricuspidalis atresia prenatális diagnosztikája. Orv. Hetil. 1998,139: Patkós P., Hruby E., Marton T., Hajdú J., Szabó I.: Acardia (TRAP sequentia). Orv. Hetil. 1998,139: Hajdú J., Marton T., Papp Cs., Hruby E., Papp Z.: Calcification of the fetal heart- four case reports and literature review. Prenat. Diagn. 1998,18: IF: Cesko I., Hajdú J., Marton T., Tarnai L., Zs Tóth E.: Heterotaxia syndroma családi halmozódása. Eset ismertetés és a nemzetközi irodalom áttekintése. Orv. Hetil. 1998,139: Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Cs., Oroszné Nagy J., Mogyorósi G., Papp Z.: Szívfejlődési rendellenességek és szívműködési zavarok: hogyan változtatta meg a praenatális diagnosztika a túlélés esélyeit. Orv. Hetil. 1999,140: Rigó J. jr., Marton T., Kőhalmi B., Görbe É., Csabay L., Csapó Zs.: Maternal floor infarct, intrauterin retardatio és magas anyai serum AFP szint együttes előfordulása. Magy. Nőorv. L. 1999,62: Marton T., Hargitai B., Patkós P., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: A fetopathologiai feldolgozás gyakorlata. Orv. Hetil. 1999,140: Görbe É., Rigó J. jr., Marton T., Kőhalmi B., Csabay L., Csapó Zs.: Maternal floor infarct, gleichzeitiges Auftreten von intrauteriner Fetusretardierung und hohem mütterlichen AFP-Spiegel. Z. Geburtshilfe Neonatol. 1999,203: IF: Hajdú J., Marton T., Tóth-Pál E., Papp Z.: Familial association of congenital left heart abnormalities and sustained fetal arrhythmia. Pediatr. Cardiol. 1999,20: IF:

19 29. Cesko I., Hajdu J., Marton T., Tarnai L., Papp Z.: Fetal Polysplenia and situs inversus in siblings. Case reports. Fetal Diagn. Ther. 2001,16:1-3. IF: Marton T., Hajdú J., Papp Z.: A rare case of non-immune hydrops fetalis: double-chambered right ventricle. A case report. Fetal Diagn. Ther. 2001,16: IF: Marton T., Thein A., Bán Z., Soothill P., Oroszné Nagy J., Papp Z: 13-as trisomia praenatalis diagnózisának megerősítése Comparativ Genomialis Hybridisatio (CGH) módszerrel. Orv. Hetil. 2001,142: Marton T., Hajdú J., Papp C., Patkós P., Hruby E., Papp Z.: Pulmonary stenosis, and reactive right ventricular hypertrophy, in the recipient fetus as a consequence of twin to twin transfusion. Prenat. Diagn. 2001,21: IF: Silhavy M., Ujházy A., Patkós P., Ádám Zs., Marton T., Papp Z.: Oligohydramnion és magzati anomáliák. I. A második trimeszterben oligohydramnionhoz vezető állapotok fetopathológiai háttere. Magy. Nőorv. L : Ujházy A., Silhavy M., Patkós P., Ádám Zs., Marton T., Papp Z.: Oligohydramnion és magzati anomáliák. II. Az oligohydramnion által okozott magzati deformációk. (közlés alatt) Magy. Nőorv. L. 35. Marton T., Tankó A., Mezei G., Papp Z.: Diagnosis of an unusual form of iniencephaly in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001,18: IF: Marton T., Hajdú J., Hruby E., Papp Z.: Intrauterine left chamber myocardial infarction of the heart and hydrops fetalis in the recipient fetus due to twin to twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2002,22: Marton T., Cesko I., Hajdú J., Hargitai B., Papp Z.: Heterotaxia syndroma: tizenhárom fetopathologiai eset elemzése és irodalmi áttekintés. Orv. Hetil. 2002,143: Marton T., Hruby E., Hajdú J., Papp Z.: Az iker-iker transzfúzió szindróma kórélettana és terápiás lehetőségei. (Összefoglalás és saját eseteink bemutatása) Orv. Hetil. 2002,143: Könyv fejezet: Marton T., Tankó A., Gávai M., Papp Z.: Pathological evaluation in the first trimester. In Kurjak A., Chervenak F.A., Carrera J.A. eds.: The Embryo as a Patient. Pp Parthenon Publishing Group, New York, London

20 Tudományos előadások (idézhető abstractok) 1. Marton T., Hajdú J., Szabó I., Tóth-Pál E., Szende B., Papp Z.: Prenatal diagnosis of left ventricular malformations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994,4: Silhavy M., Marton T., Csapó Zs., Szende B., Papp Z.: Chorangiosarcoma metastasing into the fetus. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994,4: Marton T.: Spontán vetélések anyagának genetikai és morfologiai vizsgálata. Baross utcai Szülészeti Esték 20 (1996 május 16.) 4. Marton T.: Árulkodó jelek a magzaton, minor tünetek, fetopathologiai módszerek. Baross utcai Szülészeti Esték 28 (1998 május 28.) 5. Ádám Zs., Hajdú J., Marton T., Nagy J. Oroszné, Sipos Zs., Papp Z.: Trisomy 9 mosaic syndrome in a term newborn: A case report with the review of the literature. Fetal Diagn. Ther. 1998,13 (suppl 1): Marton T., Tóth T., Hajdú J., Papp Z.: Twin to twin transfusion syndrome between dizygotic fetuses confirmed by Y chromosome specific DNA probe. Fetal Diagn. Ther. 1998,13 (suppl 1): Hajdú J., Marton T., Gávai M., Harmath Á., Papp Z.: The effect of third trimester echocardiography on pre- and postnatal management of fetuses- Hungarian experiences. Fetal Diagn. Ther. 1998,13 (suppl 1): Marton T., Nagy B., Hargitai B., Tóth-Pál E., Csapó Zs., Papp Z.: Neural tube defect and 677C-T mutation of metilentetrahidrofolate reductase in the Hungarian population. Clin. Exper. Pathol. 1998,46: Marton T., Hajdú J., Cesko I., Csapó Zs., Tóth-Pál E., Papp Cs., Papp Z.: Prenatally diagnosed atrioventricular septal defect: pathological analysis of 24 cases. Pediatr. Dev. Pathol. 1998,1: Marton T.: Szívfejlődési rendellenességek magzati pathomorphologiája. Baross utcai Szülészeti Esték 31 (1999 május 28.) 11. Marton T., Csabay L., Hajdú J., Hargitai B., Csapó Zs., Papp Z.: Prenatally diagnosed umbilical haemangioma of an otherwise healty new-born. Virchows Arch. 1999,435: Hargitai B., Cesko I., Hajdú J., Marton T., Papp Z.: Atrioventricular canal defect associated with trisomies others than trisomy 21. Virchows Arch. 1999,435: Tankó A., Steinmetz G., Varga Á., Kovács AG., Godó G., Marton T., Papp Z.: The value of ultrasound screening for fetal abnormalities in the first trimester. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000,16:67. A szerző eddigi összes IF: A témával kapcsolatban megjelent dolgozatok IF: