Doktori tézisek. Dr. Mersich Beatrix. Nagyartériák tágulékonysága terhességben és nagyér transzpozícióval született gyermekekben
|
|
- Andor Biró
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Doktori tézisek Dr. Mersich Beatrix Nagyartériák tágulékonysága terhességben és nagyér transzpozícióval született gyermekekben Témavezető: Dr. Kollai Márk Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományi Doktori Iskola Klinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet Budapest, 2006
2 Előzmények A szívhez közeli nagyartériák (aorta, a. carotis, a. subclavia) fontos morfológiai jellemzője, hogy media rétegükben nagy mennyiségű elasztikus rostot tartalmaznak, így nem csupán a vér útját biztosítják a szív és a periféria között, hanem rugalmas rostjaikban képesek a szív által szisztole alatt generált energia egy részét tárolni, majd diasztole során azt leadni. Egészséges, fiatal szervezetben is már egészen korai gyermekkortól kezdve megfigyelhető az artériás rendszer rugalmasságának fokozatos csökkenése. Munkacsoportunk egy közelmúltban lezárult vizsgálatában 130 gyermek és fiatal felnőtt (6-22 évesek) artéria carotis tágulékonyságát vizsgálva kimutatta, hogy az a. carotis tágulékonysága az életkor előrehaladtával csökken. Hasonló tanulmányok születtek középkorú és idős korú, egészséges önkénteseken is. A nagyerek elaszticitásának csökkenése ( arterial stiffness ) az utóbbi években intenzív kutatások tárgya, mivel klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy a csökkent artériás érfal tágulékonyság mind egészséges, mind kardiovasculáris megbetegedésben érintett populációban független kardiovaszkuláris rizikófaktor. A nagyerek elaszticitása a bemeneti ellenállás befolyásolása révén hat a kamraterhelésre: csökkent érfal-rugalmasság esetén a kamrák terhelése fokozódik, bal kamra hipertrófia alakul ki. A nagy artériák tágulékonyságának csökkenése ugyanakkor önmagában is hipertóniához vezethet, amelyre elsősorban a magas szisztolés érték és nagy pulzusnyomás jellemző. Az emelkedett szisztolés nyomás növeli a bal kamrai utóterhelést, amely hosszú távon szintén a bal kamra hipertrófiájához vezet. Az artériás baroreflex a vérnyomás rövidtávú szabályozásáért felelős reflexmechanizmus. A feszülést érzékelő baroreceptorok az aortaívben és az a. carotis sinus falában helyezkednek el, ingerük az érfal átmérőjének változása, amelyet adott nyomásváltozás mellett az ér tágulékonysága határoz meg. A baroreflex funkció romlása fokozza az arrhythmiakészséget; szívelégtelenségben és myocardialis infarctus után az alacsony baroreflex érzékenység a mortalitás önálló rizikótényezője. 2
3 Egészséges, fiatal felnőttekben mind az a. carotis tágulékonysága, mind a BRS nagy variabilitást mutat. Az a. carotis disztenzibilitása és a BRS között szoros, pozitív korreláció áll fenn, és az a. carotis disztenzibilitásában megfigyelhető egyéni eltérések a BRS variabilitásának mintegy 60%-áért felelősek. Számos vizsgálatban mutatták ki a szélkazán artériák rugalmasságának és a BRS-nek az együttes csökkenését: az életkor előrehaladtával, valamint kardiovasculáris megbetegedésekben is. Ismeretes azonban olyan állapot is, melyben az érrendszer (egy részének) rugalmassága növekszik ugyanakkor a BRS csökken: ez a fiziológiás terhesség. Az egészséges humán terhesség jelentős haemodinamikai változásokkal jár, mely érinti a szivet, a nagy ereket, a vénás rendszert, a keringő vértérfogatot valamint a keringés szabályozását. Régóta ismert, hogy terhességben nő a szistémás artériás compliance. Korábbi vizsgáataink szerint az a carotis tágulékonysága azonban a terhesség előrehaladtával csökken. A preeklampszia (PE) a terhesség 20. hete és a szülést követő 1. hét között kialakuló terhességi hipertónia proteinuriával és/vagy ödémával, kóroktana mindmáig tisztázatlan. Az egészséges terhességet jellemző kardiovaszkuláris adaptáció preeclampsziában részben elmarad illetve kórosan alakul. A szisztémás artériás compliance növekedése nem következik be, a szimpatikus idegrendszer túlműködik, a keringő norepinephrin szintje emelkedik. A BRS kifejezettebb csökkenést mutat, mint normotenziós gravidákban. Nincs adat azonban arról, hogy a BRS egyik meghatározó tényezőjeként ismert a. carotis tágulékonysága hogyan változik preeclampsiában. A nagyértranszpozíció (transposition of great arteries-tga) az aorticopulmonális szeptum fejlődési rendellenessége. Állatmodelles vizsgálatok igazolták, hogy a nagy artériák elasztogenezise és a szeptáció egymással összefüggő folyamatok. Csirke embrionális fejlődését vizsgálva kimutatták, hogy idegi eredetű, dúclécből származó sejtek vándorolnak a szívcső területére és ott a kamrai- illetve az aorticopulmonális szeptum képzését indukálják. Ugyanezen dúcléc eredetű sejtek a későbbiekben a periféria felé vándorolnak, és a nagy, elasztikus artériák falában az elasztogenezis indukciójáért is ezek felelősek. Célkitűzés Humán vizsgálatok igazolták, hogy egészséges tehességben az elasztikus típusú artériák (aorta, aortagyök), a muszkuláris típusú a. femoralis valamint a vénás rendszer 3
4 disztenzibilitása egyaránt növekszik. Ezzel szemben munkacsoportunk korábbi vizsgálata során azt az érdekes megfigyelést tette, hogy az a. carotis tágulékonysága a terhesség folyamán fokozatosan csökken, majd postpartum növekvő tendenciát mutat. Az ellentmondást mutató adatok tisztázása érdekében célul tűztük ki az a. carotis és az aorta rugalmasságának egyidejű vizsgálatát, ugyanazon alanyban, egészséges humán terhesség folyamán és a szülést követően. A preeklampszia spontán reverzibilis hipertónia, mely lehetővé teszi, hogy a carotis tágulékonyság-baroreflex összefüggést ugyanazon alanyban hipertónia és normotónia esetén vizsgálhassuk. A nagyértranszpozíció az aorticopulmonális szeptum fejlődési rendellenessége. Állatmodelles vizsgálatok igazolták, hogy a nagy artériák elasztogenezise és a szeptáció egymással összefüggő folyamatok. Kérdésünk az volt, hogy ezek a folyamatok humán embrióban is hasonlóan zajlanak-e, vagyis nagyértranszpozícióval született gyerekeknél az aorticopulmonális szeptáció együttjár-e a nagy elasztikus artériák tágulékonyságának csökkenésével. A fentiek alapján a következő konkrét kérdésekre kerestem választ: 1) Hogyan változik az a. carotis tágulékonysága és a PWV aorta egészséges humán terhességben és a szülést követően 12 héttel? 2) Preeklampsziás terhességben és a szülést követően 12 héttel hogyan változik az a. carotis tágulékonysága normotóniás terhességhez képest? 3) Preeklampsziában és a szülést követően 12 héttel milyen összefüggés van a carotis rugalmasság és a BRS között? 4) Nagyér transzpozícióval született gyermekekben az a. carotis tágulékonyságának meghatározása. Módszerek Alanyok A longitudinális terhességi vizsgálatban 12 egészséges terhes nőt (életkor 31 ± 5 év) vizsgáltunk 4 alkalommal: a terhesség 3 trimeszterében (T 1 =12 ± 0.9, T 2 =20 ± 1.0, T3=33 ± 4
5 0.6 hét) és 12 ± 0.3 héttel szülés után (PP). Minden alanyunk egészséges, normotóniás volt, egyikük sem dohányzott, vitaminokon kívül nem szedtek gyógyszert. A keresztmetszeti terhességi vizsgálatban 12 PE terhes asszonyt és 12 egészséges terhest vizsgáltunk a harmadik trimeszterben és postpartum 12 héttel. Mindegyikük primigravida volt. Az egészséges kontroll alanyok terhességük során végig normotenziósok maradtak, és egyikük sem szedett vitaminokon kívül gyógyszert. A nagyértranszpozíciós (TGA) vizsgálatban résztvevő betegeket a műtét módszer alapján két csoportra oszthatjuk: az 1990-es évekig az ún. pitvari switch, vagy szerzői nevén Senning (S) operációt végezték; napjainkban pedig (Magyarországon 1996 óta) a teljes rekonstrukciót biztosító arteriás switch (AS) műtétet. A S és az AS műtétek heamodinamikailag rendkívül eltérő szituációt teremtenek, amennyiben az előző komoly nyomásterhelésnek teszi ki a jobb kamrát, ez a későbbiekben szívelégtelenséghez vezethet; az AS műtét ugyanakkor a betegséget anatómiailag és ezzel funkcionálisan is korrigálja. Munkánk során összesen 48 nagyértranszpozícióval született gyermeket (34 fiú, 7-19 éves) vizsgáltunk meg, akiket a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben gondoznak. Közülük 34-en (24 fiú, 9-19 évesek) Senning-műtéten [S] estek át, amelyet a 6-36 hónapban hajtottak végre az újszülötteken. A műtét óta eltelt idő átlagosan 12 ± 3 év volt. 14 AS operáción átesett gyermeket vizsgáltunk (13 fiú, 7-9 évesek), a műtétet minden esetben az újszülött egy hónapos korában hajtották végre; a műtét óta eltelt idő átlagosan 8 ± 1 év volt. Minden beteg NYHA I funkcionális csoportba tartozott, egyikük sem szorult gyógyszeres kezelésre. A kizárási kritériumok a következők voltak: állandó pacemaker, pitvarfibrilláció vagy >2 ectópiás ütés/perc az adatgyűjtés alatt, klinikai instabilitás-állapotrosszabbodás 2 hónapon belül, hipertónia, diabetes mellitus. Kontrollként 108, életkorban és nemben egyeztetett egészséges alanyt vizsgáltunk. Vizsgálati protokoll Valamennyi mérésre a késő délelőtti órákban, standardizált körülmények között került sor. A vizsgált alanyok étkezés után 2-3 órával érkeztek, a mérés napján egyikük sem fogyasztott alkohol- vagy koffeintartalmú italt, és a vizsgálatot megelőző 48 órában mindannyian tartózkodtak a megerőltető izommunkától. 5
6 Minden mérés fekvő testhelyzetben történt. Miután a vizsgálati alanyok megérkeztek, felhelyeztük a mérésekhez szükséges eszközöket, majd megkértük őket, hogy percig nyugalomban feküdjenek. E nyugalmi periódus alatt rendszeres időközönként ellenőriztük a vérnyomást és a szívfrekvenciát, és amikor már egyik paraméter sem változott jelentősen, megkezdődött a vizsgálat. Megkértük az alanyokat, hogy a 0.25 Hz frekvenciával ütő metronómmal szinkronizálják légzésüket. Majd 10 perces RR-intervallum és arteria radialis nyomás felvételt készítettünk. Ezt követően a jobb oldali a. carotison tonometriás módszerrel nyomásgörbét, míg a bal oldali a. carotison echo-track rendszerrel szinkron átmérőgörbét regisztráltunk, összesen 5-8 alkalommal, egyenként 5 másodperc hosszan. Az artériás vérnyomás mérése A baroreflex-érzékenység meghatározásához a vérnyomást folyamatosan, applanációs tonometriával mértük az a. radialison (Colin CBM-7000, AD Instruments, Hastings, Nagy Britannia). Ezt a módszert intraarterialis nyomásmérésekkel korábban már hitelesítették. A módszer lényege, hogy az ér pulzációját érzékelő piezokristályt helyezünk a felületesen elhelyezkedő artéria fölé, és az érzékelt nyomáshullámot számítógép képernyőjén megjeleníthetjük. A Colin-készülék kalibrálásához az a. brachialis diastolés és systolés nyomását a készülékbe épített automata oszcillometriás vérnyomásmérővel mértük. Az a. carotis nyomását az érfal-rugalmassági mutatók számolásához applanációs tonométerrel mértük (SPT-301, Millar Instruments, Houston, Texas, USA). A carotis nyomáshullám kalibrációját az a. brachialis diastolés és az a. radialis átlagnyomásával végeztük. Az artéria carotis átmérőjének mérése Az a. carotis átmérőjét és az átmérő pulzusszinkron változását ultrahangos, automatikus falmozgáskövető technikával határoztuk meg. A rendszer egy hagyományos ultrahangos készülékből (Scanner 200, Pie Medical, Maastricht, Hollandia) és a hozzákapcsolt speciális számítógépes szoftverből (Wall Track System, Pie Medical, Maastricht, Hollandia) áll. Az a. carotis átmérőjét 7,5 MHz-es lineáris tranducerrel, a bifurcatiótól cm-re proximalisan mértük. A WTS algoritmus lehetővé teszi az első és hátsó érfal mozgásának nagy pontosságú követését. A két fal elmozdulásának különbsége adja meg a disztenziós hullámot, az érátmérő változását az idő függvényében. 6
7 EKG és légzés Mindhárom vizsgálat során regisztráltuk az EKG-t valamely standard végtagi elvezetésben. A légzési frekvenciát légzésregisztráló övvel ellenőriztük (Respitrace Ambulatory Monitoring, Ardsley, New York, USA). Az artériás baroreflex érzékenységének meghatározása Az analóg jelek digitalizálása 500 Hz-es mintavételezési frekvenciával történt, a digitalizált adatok személyi számítógépre kerültek, és elemzésükre a mérés után (off-line) került sor. A BRS számítására a WinCPRS (Absolute Aliens Oy, Turku, Finnország) programot alkalmaztuk, amely képes a vérnyomás és RR-intervallum közti összefüggés időbeli és frekvencia szerinti elemzésére. Az artéria carotis rugalmassági mutatóinak meghatározása Az érfal-rugalmasság jellemzésére a regisztrált végdiasztolés érátmérő (D), érátmérőváltozás (másnéven disztenzió ΔD), intima-media érfalvastagság (IMT) és carotis pulzusnyomás (ΔP) alapján az alább felsorolt érfalrugalmassági paramétereket határoztuk meg. Compliance= ΔD/ΔP [µm/hgmm] adott pulzusnyomás hatására bekövetkező érátmérőváltozás. Disztenzibilitási koefficiens (DC)= 2*(ΔD/D)/ ΔP [10-3/Hgmm] adott pulzusnyomás hatására bekövetkező relatív érátmérő-változás. Stiffness index β (stiffness) = ln (SPc/DPc) * D/ D, ahol SPc és DPc a carotis szisztolés és disztolés nyomás. Incrementális elasticus modulus (Einc)= [3[1+LCSA/IMCSA]]/DC [1/Hgmm], ahol LCSA=π (D) 2 /4 a carotis lumen keresztmetszeti területe, IMCSA= π (D/2+IMT) 2 π (D/2) 2 az intima-media keresztmetszeti területe. Az alanyokban minden disztenziós hullámnál meghatároztuk az érfal-rugalmassági mutatókat, majd kiszámítottuk a teljes mérésre vonatkozó átlagértékeket. Pulzushullám terjedési sebesség az aortán (PWV aorta ) A carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebesség mérése az aorta rugalmasságának becslésére szolgál. A PWV aorta meghatározásához folyamatos EKG regisztrálás történt, valamint applanációs tonométerrel (SPT-301, Millar Instruments) regisztráluk a 7
8 pulzushullámot az a. carotison és az a. femoralison a SphygmoCor system számítógépes szoftver segítségével (SCOR, PWV Medical, Sydney, Australia). A pulzushullámok és a velük egyidőben felvett EKG alapján a carotis-femoralis tranzit idő (Δt) kiszámítását a program végezte a carotis és femoralis pulzushullámok talppontjainak és az EKG R- hullámainak időkülönbségéből. A carotis-femoralis mérési pontok távolságának meghatározása standardizált hosszmérővel történt és 3 mérésből állt: (1) jugulum-köldök távolság, (2) köldök-femoralis mérési pont távolság, és (3) carotis mérési pont-jugulum távolság. A (3) pontban leírt távolságot kivona az (1) és (2) összegéből kaptuk a pulzushullám által megtett utat s=(1+2)-(3) [m]. A PWV aorta számítását a szoftver végezte a s/δt képlet alapján. Kamratérfogatok és az ejekciós frakció meghatározása Az S-műtöttek kamrai volumeneit és ejekciós frakcióit szív MRI vizsgálattal határoztuk meg a Szív-és Érsebészeti Klinikai Radiológiai Diagnosztikai Központjában. A standarizált protokol rövid tengelyű felvételsorozatokból állt (General Electric 1.5T Infinity MR). EKG vezéreléssel 8 mm-es síkonként készült rövid tengelyű felvétel az atrioventriculáris billentyűk síkjától indulva az apexig (FIESTA, TR ms, TE ms, flip angle ). A kapott adatok minden metszési síkban egy szívciklus 20 különböző fázisában kerültek felvételre. Ezután a képek egy önálló számítógépre kerültek feldolgozásra (Sun Ultra 60, 512Mb RAM, dual UltraSparc, Solaris, Advantage Workstation 4.0). A JK és BK endocardium határát vizuális értékeléssel a vizsgáló rajzolta be minden egyes síkban, a szívciklus minden fázisában. Így egy alany esetében átlagosan 400 felvétel készült. Az értékelés rendkívül időigényes feladat volt (egy vizsgált alany kb. 5-6 órás kiértékelés). ASműtött betegeknél a kamrai volumenek és ejekciós frakciók meghatározása a hagyományos ultrahangos módszerrel történt. Statisztika A longitudinális vizsgálatban az egyes trimeszterek és a posztpartum időszak össszehasonlítása egyfaktoros, ismétléses ANOVA módszerrel történt, Duncan post hoc teszttel kiegészítve. A keresztmetszeti vizsgálatban a PE és normotóniás terhesek antropometriai jellemzőit páratlan t-próbával hasonlítottuk össze. Az egyes csoportok (PE vs. normotonia) és az 8
9 állapotok (terhes vs. postpartum) összehasonlítására kétfaktoros ANOVA tesztet használtunk, és Duncan post hoc tesztet. A vérnyomás-, carotis tágulékonyság- és BRS változások közötti összefüggéseket lineáris regresszióval fejeztük ki. A TGA-vizsgálatban a két betegcsoport (S és AS) és a megfelelő kontroll csoportok közti különbséget kétfaktoros ANOVA statisztikai módszerrel és post hoc Tukey teszttel hasonlítottuk össze. Az egyik faktor az állapot volt (beteg vs. egészséges), a másik faktor az operáció típusa (S vs AS). A paraméterek közötti összefüggéseket lineáris regresszióval határoztuk meg. A carotis elasztikus paraméterek független prediktorait többlépcsős regressziós analízissel állapítottuk meg Minden vizsgálatban a szignifikanciaszint p<0.05 volt. A statisztikai elemzést a SigmaStat for Windows Version 2.03 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) programmal végeztük. Eredmények 1. táblázat A követéses vizsgálatban az alanyok haemodinamikai adatai, az a. carotis dimenziói és elasztikus paraméterei és a PWV aorta értékek az egyes trimeszterekben (T 1, T 2, T3) és a szülés után (PP). T 1 T 2 T3 PP ΔP [Hgmm] 32 ± ± ± ± 2.3 HR [ütés/perc] 79 ± ± ± 2.0 * 77 ± 2.0 D [μm] 5849 ± ± ± 126 * 6041± 100 ΔD [μm] 601 ± ± ± 37 * 557 ± 41 DC [10-3 / Hgmm] 6.71 ± ± ± 0.36 * 5.30 ± 0.33 E inc [Hgmm] 1.79 ± ± ± 0.28 * 2.25 ± 0.15 PWV aorta [m/s] 6.2 ± ± ± 0.2 * 6.7 ± 0.2 SPc carotis szisztolés nyomás; MAP brachialis átlagnyomás; ΔP carotis pulzusnyomás; D végdiasztolés átmérő; ΔD pulzatilis disztenzió; IMT intima-media falvastagság; DC disztenzibilitási koefficiens; E inc elasticus modulus; PWV aorta pulzushullám terjedési sebesség az aortán. Az adatok átlag ± 1 S.E.M formában értendők. Egyfaktoros, ismétléses ANOVA, post hoc Duncan teszt. * T3 szignifikánsan különbözik T 1 - től ; PP szignifikánsan különbözik T3 tól, p<
10 Az E inc -ben bekövetkezett változás nem volt összefüggésben a PWV aorta változásával sem a terhes periódus alatt, sem a szülést követő időben, amint az alábbi ábra szemlélteti ΔE inc [mmhg] ΔPWV [m/s] 1. ábra Nincs összefüggés az a. carotis E inc és a PWV aorta változása között T 1 ről T3 ra (háromszög) illetve T3 ról PP-ra (kör). A preeklampsziás vizsgálat eredményeit (brachialis átlagnyomás, carotis DC és LFgain változása) összefoglalóan a 4. ábrán láthatjuk. 10
11 125 T 3 PP 120 MBP [mmhg] * DC (10-3 /mmhg) * LF gain (ms/mmhg) * * 2 2. ábra Az artériás középnyomás (MBP), a carotis DC és a BRS (LF gain ) értékei a harmadik trimeszterben (T 3 ) és postpartum (PP) (fekete kör egészséges terhesek; üres kör preeclampsziások). A PE betegek vérnyomása szülés után a normotenziós kontroll értékekkel azonos szintre esett vissza (96 ± 2 and 49 ± 4 Hgmm). Az a. carotis rugalmassági mutatói PE betegekben jelentősen elmaradtak a kontrollokhoz képest. Szülés után ezek az értékek javultak, de még mindig a kontroll alatt maradtak. 11
12 Egészséges Preeklampszia T3 PP T 3 PP sbrs+ [ms/mmhg] 6.42 ± ±0 59* 3.80 ± ± 0.76* sbrs [ms/mmhg] 5.22 ± ± 0.76* 4.08 ± ± 0.49* LF α [ms/mmhg] 5.07 ± ± 0.86* 4.21 ± ± 0.82* LF gain [ms/mmhg] 4.59 ± ± 0.69* 3.93 ± ± 0.50* 2. táblázat BRS értékek preeclampsziásokban és egészséges terhesekben T 3 -ban és PP. sbrs+ spontán BRS, felszálló szekvenciák; sbrs spontán BRS, lelszálló szekvenciák; LF α az RR-intervallum és SBP teljesítményspektruma hányadosainak négyzetgyöke az alacsony frekvencia tartományban ( Hz); LF gain kereszt-spektrum transzfer funkció az alacsony frekvencia tartományban. Az adatok átlag ± 1 S.E.M.formában. Kétfaktoros ANOVA, post hoc Duncan teszt. *PP szignifikánsan különbözik T3-tól és PE szignifikánsan különbözik az egészségestől, p < A BRS-indexek PE betegekben és kontrollokban nem különböztek T 3 -ban (kivéve az sbrs+, ami kisebb volt PE-ban). Szülés után mind a betegek, mind az egészségesek BRS értékei javultak, egyforma mértékben. Az artériás középnyomás (MBP) és a carotis DC változása között negatív korrelációt találtunk (r= 0.58, p<0.01), ezzel szemben nem volt összefüggés az MBP és a BRS (LFgain) változása között, illetve a DC és LFgain változások között sem. Az LFgain-t helyettesítve a többi BRS-indexszel (sbrs+, sbrs és LFα), egyik esetén sem volt kimutatható összefüggés. 12
13 3. táblázat. TGA-betegek és kontroll alanyok klinikai adatai. Senning AS beteg kontrol beteg kontrol n (fiú) 34 (24) 34 (24) 14 (13) 14 (13) életkor [év] 13.2 ± ± ± ± 0.8 Magasság [cm] 154 ± ± ± ± 6 Súly [kg] 45 ± 15 b 53 ± ± 6 32 ± 7 BMI [kg/m 2 ] 18.1 ± 3.0 a 20.3 ± ± 4.3 b 17.9 ± 2.4 SBP [Hgmm] 115 ± 9 c 109 ± ± ± 12 DBP [Hgmm] 62 ± 7 a 70 ± 8 55 ± 10 a 75 ± 13 MBP [Hgmm] 80 ± 7 82 ± 8 73 ± 6 85 ± 12 HR [ütés/min] 81 ± ± ± ± 12 AS arterial switch operáció; BMI body mass index; SBP brachialis szisztolés nyomás; DBP brachialis diasztolés nyomás; MBP brachialis átlagnyomás; HR szívfrekvencia. Kétfaktoros ANOVA. Az interakció egyik esetben sem volt szignifikáns; post hoc teszt. Az adatok átlag ± SD formában vannak feltüntetve; * szignifikáns különbség a kontrollhoz képest, ahol a p < 0.001; b p < 0.01; c p < A TGA-betegek alacsonyabb BMI-vel rendelkeztek. A brachiális szisztolés nyomás S- műtöttekben nagyobb volt, a disztolés nyomás pedig kisebb, ennek megfelelően magasabb volt az S-műtött betegek pulzusnyomása, változatlan átlagnyomás mellett. S-betegekben az ejekciós frakciók enyhén alacsonyabbak voltak a referenciaértékhez képest. Az AS-műtött betegekben ezen paraméterek meghatározása echocardiographiával történt, és azok mindegyike a normál határon belül volt. 13
14 4. táblázat Az a. carotis pulzusnyomása, dimenziói és elasztikus paraméterei TGAbetegekben és kontrollokban. Senning AS TGA-beteg kontrol TGA-beteg kontrol ΔP [Hgmm] 47 ± 11 a 36 ± 9 46 ± 10 a 27 ± 6 D [μm] 5670 ± 425 b 5986 ± ± ± 556 ΔD [μm] 679 ± 144 a 851 ± ± ± 116 DC [10-3 /Hgmm] 5.5 ± 2.0 a 8.6 ± ± 1.1 a 11.7 ± 2.2 stiffness index ß 4.9 ± 1.5 a 3.1 ± ± 0.7 a 2.1 ± 0.6 E inc [Hgmm] 2.1 ± 0.8 a 1.5 ± ± 0.3 b 0.9 ± 0.2 ΔP carotis pulzusnyomás; D végdiasztolés átmérő; ΔD pulzatilis disztenzió; DC disztenzibilitási koefficiens; E inc incrementális elastiusc modulus. Kétfaktoros ANOVA; az interakció egyik esetben sem volt szignifikáns; Tukey post hoc teszt. Az adatok átlag ± SD formában vannak feltüntetve; * szignifikáns különbség a kontrollhoz képest, ahol a p < 0.001; b p < A S-műtött csoportban a nagyobb pulzusnyomás ellenére a carotis végdisztolés átmérő és a disztenzió is kisebb volt. Az AS csoportban ugyanakkor a végdiasztolés átmérőben nem volt különbség, a disztenzió pedig - a jelentősen emelkedett pulzusnyomást is tekintetbe véve- csak mérsékelten csökkent. Mindkét bretegcsoportban a carotis elaszticitási paraméterek jelentős mértékű csökkenést mutatak a megfelelő kontrollhoz képest. Az interakciós mutató nem volt szignifikáns, ami azt jelzi, hogy a különbséget az operáció típusa nem befolyásolja. Ennek figyelembevételével a továbbiakban- a független prediktorok meghatározásánál- a TGA-betegeket egységes csoportként kezeltük. Lineáris regressziós modellben külön vizsgálva betegeket és kontrollokat, a carotis elaszticitási paraméterek az életkorral, a szisztolés és disztolés nyomással, és a szívfrekvenciával mutattak összefüggést; nem volt összefüggés ugyanakkor a műtét óta eltelt idővel, a kamrai volumenekkel és ejekciós frakciókkal. Az összes vizsgált alanyra nézve többlépcsős, többfaktoros regressziós modellt alkalmazva, a TGA-státusz volt a legerősebb prediktor, majd az életkor, szisztolés, disztolés vérnyomás és a szívfrekvencia szintén prediktronak bizonyultak. 14
15 Megbeszélés A követéses vizsgálatban egészséges terhesek csoportját vizsgálva azt találtuk, hogy az aorta rugalmassága növekedett, és ez együtt járt az a. carotis tágulékonyságának csökkenésével. A carotis stiffness növekedése terhesség alatt megerősíti korábbi eredményeinket. Jelen tanulmányunkban az összes carotis elaszticitási paraméter romlott terhesség folyamán. A terhesség folyamán megnövekedett szívfrekvencia befolyásolhatja a PWV értékeket. Számításba kell vennünk, hogy a T 1 és T 3 között tapasztalható carotis stiffness növekedés esetlegesen a terhesség folyamán kialakuló tachycardia következménye, ugyanakkor a PWV aorta a tachycardia ellenére csökkenést mutatott. A terhesség által előidézett tachycardia hatásának nagyságát nehéz megbecsülni; ám feltehetően nem domináns meghatározó faktor, hiszen a szívfrekvencia növekedés nagysága, bár szignifikáns volt, mégis enyhének nevezhető. A PWV aorta változásai és a carotis elaszticitásban bekövetkezett változás nem mutatott összefüggést, azaz azoknak a terheseknek, akiknek tágulékonyabb volt az aortájuk, nem volt egyidőben rugalmasabb (kevésbé merev) carotisuk. Emiatt azt gondoljuk, hogy az aorta és a carotis rugalmasságát meghatározó mechanizmusok-legalább részbenkülönbözőek. A második tanulmányban preeklampsziás betegek carotis rugalmasság-baroreflex érzékenység összefüggését vizsgáltuk. Eredményeink szerint a preeclampsziás terhesség alatt csökkent BRS funkció, mely a szülést követően jelentősen javul, nem mutatott összefüggést az a. carotis rugalmasságának terhességet követő változásával. A szisztémás artériás compliance-szel ellentétben a carotis rugalmassága csökkenést mutat terhesség alatt. Preeklampsziában az említett compliance növekedés elmarad, ugyanakkor a carotisról nem állt rendelkezésre adat. Jelen vizsgálatban megállapítottuk, hogy preklampsziában a carotis jelentősebb mértékben veszít rugalmasságából, mint normotóniás trehességben. Az artériás középnyomás és a a carotis DC változása T 3 és PP között összefüggést mutatott. Ez ok-okozati összefüggés lehet, mivel az emelkedett pulzusnyomás a nonlineáris nyomás-átmérő összefüggés munkapontját jobbra tolja. Mindemellett, az emelkedett carotis pulzunyomás nem magyarázza teljesen a DC csökkenést, hiszen a stiffness index - mely nyomásfüggetlen elasztikus paraméterként ismert szintén nagyobb volt preeclampsziásokban, azaz merevebb érfalat jelzett. Az alábbi nyomásfüggetlen 15
16 faktoroknak lehet szerepe a carotis rugalmasságának csökkenésében: 1) Az endothelium károsodása és a fokozott kapilláris permeabilitás a carotis érfal ödémaképződéséhez vezethet, mely rontja a disztenzibilitást. Ezt a lehetőséget alátámasztani látszik az a megfigyelésünk, hogy a carotis IMT és az Einc, mely az érfal anyagát jellemző elasztikus paraméter, egyaránt nagyobb volt preeclampsziás betegekben, mint a kontrolloknál. 2) A terhesség által megnövekedett szimpatikus idegi aktivitás preeclmapsziásokban még jelentősebb; a vazokonstriktor anyagok plazmaszintje emelkedett; a nyírófeszültség által kiváltott NO-felszabadulás csökkent. Mindezek az ér simaizomtónusának növekedését eredményezik, és merevebb érfal kialakulásához vezetnek. Másik megfigyelésünk az volt, hogy a korábbiakkal összhangban amind normotóniás mind preeclampsziás terhességben csökken a BRS. Jelen tanulmányban a carotis disztenzibilitás BRS funkcióra kifejtett hatását vizsgáltuk egy a terhesség által kínált, egyedülálló modellben. A BRS mind normo-, mind hipertóniás terhességben csökkenést mutat, maj postpartum növekszik. Megnézve az egymásnak megfelelő változást a carotis disztenzibilitásban és a BRS-ben azt találtuk, hogy preeclampsziásokban szülés után mindkét változó növekszik, míg normotóniásoknál a BRS növekedéshez nem társul a carotis DC növekedés. A szülést követő BRS értékek a beteg és a kontroll csoportban is közelítették az irodalomból ismert egészséges nem-terhes kontroll, ugyanakkor a carotis DC alacsonyabb volt ezen kontrollnál. Ezen túlmenően, a postpartum időszak BRS értékei nem különböztek a preeclampsziás és a kontroll csoportban, a carotis DC ugyanakkor betegekben kisebb volt. Ezek a megfigyelések azt támasztják alá, hogy nincs összefüggés a BRS és a carotis DC terhesség- illletve preeclampszia indukálta változásai között. A TGA vizsgálatban nagyértranszpozícióval született gyerekek artéria carotis rugalmasságát hasonlítottuk össze életkorban egyeztetett kontrollokéval. Eredményeink szerint az összes vizsgált carotis rugalmassági paraméter jelentősen alacsonyabb volt a a betegcsoportban. Az embrionális dúcléc jelenléte elengedhetetlen a normál szívfejlődéshez: amennyiben a dúclécet sebészileg eltávolítják vagy károsítják, az aorticopulmonális szeptáció részben vagy teljesen elmarad. A dúcléc nemcsak a normál szeptációért felelős, hanem az aorta, a. pulmonális és más, elasztikus típusú artériák media rétegének ellastogenezisét is dúcléc eredetű sejtek indukálják az embrionális fejlődés során. A dúcléc sebészeti roncsolása a nagy artériák elasztikus mátrixának csökkenését okozta. Jelen tanulmány eredményei 16
17 alapján az aorticopulmonális szeptáció és a nagy artériák elasztogenezisének kapcsolata humán embrióban is feltételezhető, amennyiben TGA-betegekben az a. carotis tágulékonysága jelentősen rosszabb volt a kontrollokénál. A vizsgálatban részt vevő TGA-betegek kétféle, esszenciálisan különböző műtéti típusba sorolhatók. A S-műtétet követően a nagyvérköri nyomás a jobb kamrát terheli, míg az AS műtét helyreállítja az eredeti anatómiai viszonyokat. Ennek alapján felmerül, hogy a két esetben különböző nyomásterhelésnek kitett jobb és bal kamra szükségszerűen eltérő haemodinamikai stressznek teszi ki az a. carotist, és ezáltal a carotis stiffness növekedése részben ennek a jelentősen eltérő haemodinamikai helyzetnek a követekezményeként jön létre. Ennek tisztázása kétfaktoros ANOVA statisztikai módszerrel történt (faktor A S vs. AS műtét; faktor B - beteg vs. egészséges). A carotis stiffness mind S, mind AS műtéten átesett beteegkben nagyobb volt a megfelelő kontrollhoz képest, a csoportok között nem volt interakció, ami azt jelzi, hogy a megfigyelt különbség nem függ az operáció típusától. A két, esszenciálisan különböző műtét ellenére hiányzó interakció is azt a feltételezésünket támasztja alá, hogy a megnövekedett carotis stiffness a betegség velejárója és nem annak haemodinamikai következménye. A megnövekedett szisztolés és csökkent disztolés nyomás az artériás rendszer merevebbé válásának korai markere lehet. Hasonló jelenség figyelhető meg az életkor előrehaladtával, amikor a nagyerek folyamatosan és jelentős mértékben veszítenek rugalmasságukból. Másfelől, az artériás stiffness növekedése lehet az emelkedett pulzusnyomás következménye is, hiszen ezek a betegek évekig az átlagosnál nagyobb pulzusnyomásnak voltak kitéve. Ez utóbbi magyarázat mégis kevésbé valószínű, mivel a TGA-betegek carotis elasztikus paraméterei az egészségeseknél jóval kevésbé mutattak korfüggést; valamint nem volt összefüggés a műtét óta eltelt idővel sem. Az artériás stiffness növekedése kardiovaszkuláris megbetegedések független rizikófaktora. Bár a károsodott carotis tágulékonyság jelentőségét TGA-betegekben még nem ismerjük, és ennek tisztázására további vizsgálatok szükségesek, azt gondoljuk, hogy a jövőben fokozott gondot kell fordítani a TGA-betegek egészséges életmódra nevelésére. Számos vizsgátat igazolta az egészséges életmód elsősorban a rendszeres fizikai aktivitás és a sószegény diéta szerepét az artériák rugalmasságának megőrzésében és javításában. Bár a legtöbb TGA-beteget eltiltják az erőteljes fizikai aktivitástól (ők általában testnevelésből is 17
18 felmentettek); mégis, egy kímélőbb, de rendszeres és hatásos sport program ajánlható nekik. Egyéb diétás tanácsok mellett kiemelendő még a halban (n-3 zsírsavakban) gazdag táplálkozás fontossága, valamint az aktív és passzív dohányzás kerülése. Az értekezés új eredményeinek összefoglalása: 1) Egészséges humán terhességben az a. carotis és az aorta rugalmassága egymással ellentétesen változik: az a. carotis rugalmassága csökken, az aortáé növekszik. Ezek a változások szülést követően reverzibilisek. 2) Preeklampsziás terhesek carotis rugalmassága jóval elmarad a normotóniás terhes kontrollhoz viszonyítva. 3) Preeklampsziában a nincs kimutatható összefüggés terhesség folyamán és a postpartum időszakban mért carotis rugalmasság változás és a BRS változása között. 4) Nagyér transzpozícióval született gyermekekben a műtéti típustól függetlenül az a. carotis tágulékonysága jelentősen csökkent. Ez az állapot feltehetően a fejlődési rendellenesség részét képezi. Az értekezés témájában írt saját közlemények 1. Mersich B, Rigo J Jr., Lenard Z, Studinger P, Visontai Z & Kollai M (2004). Carotid artery stiffening does not explain baroreflex impairment in preeclampsia. Clin Sci 107, B Mersich, Cs Besenyei, J Rigo Jr., Zs Lenard, P Studinger and M Kollai (2005) Opposite changes in carotid versus aortic stiffness during healthy human pregnancy. Clin Sci; 109, Mersich B, Studinger P, Lenard Z, Kadar K, Kollai M. (2006) Transposition of great arteries is associated with increased carotid artery stiffness. Hypertension; 47(6):
19 Egyéb közlemények 1. Visontai Zs., Karlócai K., Kovács G., Mersich B., Jokkel G., Kollai M. (2000) Az artéria pulmonális rugalmasságának korfüggő változása. Érbetegségek. 1: 1-5, Lenard Z, Studinger P, Mersich B, Kocsis L & Kollai M (2004). Maturation of cardio-vagal autonomic function from childhood to young adult age. Circulation 10, Studinger P, Mersich B, Lenard Z, Somogyi A & Kollai M (2004). Effect of Vitamin E on carotid artery elasticity and baroreflex gain in young, healthy adults. Auton Neurosci 113, Lénárd Zs, Studinger P, Mersich B & Kollai M (2004). Static versus dynamic distensibility of the carotid artery in coronary artery disease. Card Hung 34, Visontai Z, Mersich B, Hollo G. (2005) Carotid Artery Elasticity and Baroreflex Sensitivity in Patients With Glaucoma. J Glaucoma; 14 (1): Lénárd Z, Studinger P, Mersich B, Pavlik G & Kollai M (2005). Cardiovagal autonomic function in sedentary and trained offspring of hypertensive parents. J Physiol 565, Rigo Jr J, Visontai Z, Mersich B, Kollai M. (2005) Reduced Baroreceptor Sensitivity and Elasticity of the Carotid Artery in a Preeclamptic Patient. Gynecol Obstet Invest. 60 (2): Z. Visontai, B. Mersich, M. Kollai, G. Holló. (2006) Increase of carotid artery stiffness and decrease of baroreflex sensitivity in exfoliation syndrome and glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 90(5): P Studinger, Zs Lénárd, B Mersich, Gy Reusz, M Kollai. (2006) Determinants of baroreflex function in juvenile end-stage renal disease. Kidney Int. 69(12): Idézhető előadáskivonatok 1. Rigo J., Visontai Zs., Mersich B., Kovács G., Varga L., Kollai M. (2000) The elasticity of common carotid artery in normotensive and preeclamptic pregnancies. Hypertension in Pregnancy 19: S1:
20 2. Mersich B, Studinger P, Lénárd Zs, Kádár K, Hartyánszky I., Oprea V & Kollai M (2004). Carotid artery stiffening in patients after atrial switch repair of transposition of great arteries is not associated with impaired autonomic function. Clin Auton Res Studinger P, Lénárd Zs, Mersich B, Pavlik G & Kollai M (2004). Effect of exercise on cardio-vagal autonomic function in normotensive offspring of hypertensive parents. Clin Auton Res Lénárd Zs, Mersich B, Studinger P, Reusz Gy, Vincze V & Kollai M (2004). Effect of renal transplantation on cardiovagal autonomic function in children with end-stage renal disease. Clin Auton Res B Mersich, Zs Lenard, P Studinger, Cs Besenyei, K Kadar, I Hartyanszky, T Nemeth, V Oprea, M Kollai. (2005) Carotid artery stiffening is not associated with impaired cardiovagal autonomic function in young patients late after Senning-repair. 7 th EFAS Meeting, Bled, Slovenia, Clin Auton Res. 20
Doktori tézisek Dr. Cseprekál Orsolya. Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Az érfalrugalmasság mérése egészséges és vesetranszplantált gyermekeknél Pulzushullám terjedési sebesség gyermekkori normál értékeinek meghatározása Doktori tézisek Dr. Cseprekál Orsolya Semmelweis Egyetem
Részletesebben2010. évi Tájékoztató a Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról
Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve 2010. évi Tájékoztató a Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról Debrecen, 2011. április Dr. Pásti Gabriella mb. megyei tiszti
RészletesebbenAz eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága
Az eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága Munkánk során a szívfrekvencia-variabilitás beszűkülésével jellemzett autonom idegrendszeri károsodás gyakoriságát, rizikófaktorait,
RészletesebbenBifázisos klinikai összegzés
Bifázisos klinikai összegzés Kamrafibrilláció és kamrai tachycardia defibrillálása Háttér A Physio-Control több helyszínű, prospektív, véletlenszerű és vak klinikai vizsgálatnak vetette alá a bifázisú
RészletesebbenOTKA Zárójelentés. I. Ösztrogén receptor α génpolimorfizmusok vizsgálata ischaemiás stroke-ban
OTKA Zárójelentés A téma megnevezése: Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus és a lipoproteinek, valamint egyes alvadási tényezők kapcsolata. Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus szerepe a cardiovascularis
RészletesebbenVascularis eltérések spondylitis ankylopoeticaban
Vascularis eltérések spondylitis ankylopoeticaban Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtuományi Centrum Reumatológiai Tanszék Spondylitis ankylopoetica (SPA) jellemzői Krónikus, progresszív
RészletesebbenEGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS
EGYETEMI DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS A SERDÜLŐKORI HIPERTÓNIA NÉHÁNY BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐJÉNEK VIZSGÁLATA Dr. Juhász Mária Témavezető: Dr. Páll Dénes, egyetemi docens, Ph.D. DEBRECENI EGYETEM EGÉSZSÉGTUDOMÁNYOK
RészletesebbenAz artériás baroreflex mûködése gyermek és ifjúkorban
Doktori tézisek Dr. Lénárd Zsuzsanna Az artériás baroreflex mûködése gyermek és ifjúkorban Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományi Doktori Iskola Klinikai Kísérleti Kutató és Humán Élettani Intézet
RészletesebbenJ/55. B E S Z Á M O L Ó
KÖZBESZERZÉSEK TANÁCSA J/55. B E S Z Á M O L Ó az Országgyűlés részére a Közbeszerzések Tanácsának a közbeszerzések tisztaságával és átláthatóságával kapcsolatos tapasztalatairól, valamint a 2005. január
RészletesebbenBácskay Andrea Gondozási formák az idősellátásban a szociális alapellátás
Bácskay Andrea Gondozási formák az idősellátásban a szociális alapellátás Az 1990-es években a társadalomban tovább halmozódtak a már meglévő szociális gondok, többek között felgyorsult a népesség elöregedésének
RészletesebbenOTP Bank Rt. 2003. évi Éves Jelentése. Budapest, 2004. április 29.
OTP Bank Rt. 2003. évi Éves Jelentése Budapest, 2004. április 29. 2 TARTALOM AZ OTP BANK RT. 2003. ÉVI ÜZLETI JELENTÉSE 4 A FÜGGETLEN KÖNYVVIZSGÁLÓ BESZÁMOLÓJA A 2003. ÉVI ÉVES BESZÁMOLÓ VIZSGÁLATÁNAK
RészletesebbenA tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben Doktori tézisek Dr. Farkas Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kamondi Anita
RészletesebbenA CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL
Egészségtudományi Közlemények, 5. kötet, 1. szám (2015), pp. 44 49. A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL KOVÁCS KITTI PROF. DR. BARKAI
Részletesebben13. évfolyam 4. KÜLÖNSZÁM 2006. augusztus 29. ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT. Epinfo TÁJÉKOZTATÓ
13. évfolyam 4. KÜLÖNSZÁM 2006. augusztus 29. ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT Epidemiológiai Információs Hetilap TÁJÉKOZTATÓ A NOSOCOMIALIS SURVEILLANCE SORÁN ALKALMAZANDÓ MÓDSZEREKRŐL II. RÉSZ AZ EFRIR
RészletesebbenStatisztikai tájékoztató Somogy megye, 2011/1
Statisztikai tájékoztató Somogy megye, 2011/1 Központi Statisztikai Hivatal 2011. június Tartalom Bevezetés...2 Ipar...2 Építőipar...3 Lakásépítés...3 Idegenforgalom...4 Beruházás...5 Népesség, népmozgalom...6
RészletesebbenSZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SZAKDOLGOZAT
SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM Természettudományi Kar Kísérleti Fizikai Tanszék Fizika szak SZAKDOLGOZAT Szívverés és vérnyomás fluktuációk analízisének módszerei Gáspár Magdolna Témavezető: Dr. Gingl Zoltán,
RészletesebbenJ/19392. A Magyar Köztársaság legfőbb ügyészének. országgyűlési beszámolója. az ügyészség 2005. évi tevékenységéről
J/19392 A Magyar Köztársaság legfőbb ügyészének országgyűlési beszámolója az ügyészség 2005. évi tevékenységéről 2 TARTALOMJEGYZÉK 1. Az ügyészi szervezet 6 2. A büntetőjogi ügyészi tevékenység 8 A) A
RészletesebbenEpidemiológia és prevenció
circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page 99 Epidemiológia és prevenció Összefüggés az alvásfüggő légzészavarok és az újonnan kialakuló szív- és érrendszeri betegségek között Hassan
RészletesebbenTegyél többet az egészségedért!
Tegyél többet az egészségedért! Az emelkedett testsúly-és testzsír arány veszélyei, a magas vérnyomás, emelkedett VC és koleszterin szint következményei A magas vérnyomás Epidemiológiai adatok A hypertonia:
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Urorec 4 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 4 mg szilodoszin kemény kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd
RészletesebbenFelmérés a hitelezési vezetők körében, a bankok hitelezési gyakorlatának vizsgálatára Az első három felmérés összesített eredményének ismertetése
Felmérés a hitelezési vezetők körében, a bankok hitelezési gyakorlatának vizsgálatára Az első három felmérés összesített eredményének ismertetése Az elemzést készítette: Bethlendi András Pénzügyi Stabilitási
RészletesebbenStatikus és dinamikus elektroenkefalográfiás vizsgálatok Alzheimer kórban
Statikus és dinamikus elektroenkefalográfiás vizsgálatok Alzheimer kórban Doktori tézisek Dr. Hidasi Zoltán Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Rajna Péter, egyetemi
RészletesebbenNÓGRÁD MEGYE AZ EZREDFORDULÓ UTÁN
Központi Statisztikai Hivatal NÓGRÁD MEGYE AZ EZREDFORDULÓ UTÁN Salgótarján, 2009. február Központi Statisztikai Hivatal, 2009 ISBN 978-963-235-232-9 (internet) Felelős szerkesztő: Szalainé Homola Andrea
RészletesebbenDOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A HEMIPARETIKUS BETEGEK JÁRÁSÁNAK ÉS ÁLLÁSSTABILITÁSÁNAK HORVÁTH MÓNIKA
DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A HEMIPARETIKUS BETEGEK JÁRÁSÁNAK ÉS ÁLLÁSSTABILITÁSÁNAK BIOMECHANIKAI JELLEMZÕI HORVÁTH MÓNIKA SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA SEMMELWEIS EGYETEM, TESTNEVELÉSI ÉS SPORTTUDOMÁNYI
RészletesebbenSzerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József,
Országos Lakossági Egészségfelmérés OLEF2000 KUTATÁSI JELENTÉS Szerkesztők: Boros Julianna, Németh Renáta, Vitrai József, Országos Epidemiológiai Központ kiadványa 2002. július Dokumentum kutatási sorszáma:
RészletesebbenA SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER SZEREPE A HIPERTÓNIA PATHOMECHANIZMUSÁBAN ÉS TERÁPIÁJÁBAN. Dr. Légrády Péter
1 A SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER SZEREPE A HIPERTÓNIA PATHOMECHANIZMUSÁBAN ÉS TERÁPIÁJÁBAN Dr. Légrády Péter I. sz. Belgyógyászati Klinika, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Szegedi Tudományegyetem Ph.D.
Részletesebben11. NEMZETKÖZI VÁNDORLÁS. Gödri Irén FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK
11. NEMZETKÖZI VÁNDORLÁS Gödri Irén FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK A 2004-es uniós csatlakozást követően a Magyaroszágra bevándorlók számában enyhe, majd 2008-ban az előző évben bevezetett jogszabályi változásoknak
RészletesebbenKÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZETÉNEK KUTATÁSI JELENTÉSEI 70.
KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZETÉNEK KUTATÁSI JELENTÉSEI 70. KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL NÉPESSÉGTUDOMÁNYI KUTATÓINTÉZET Igazgató: Spéder Zsolt ISSN 0236 736 X ISBN 963
RészletesebbenA NEPHROPATHIA DIABETICA KORAI STÁDIUMÁNAK KIALAKULÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI
A NEPHROPATHIA DIABETICA KORAI STÁDIUMÁNAK KIALAKULÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI DR. LENGYEL ZOLTÁN Szent Margit Kórház IV.Belgyógyászati Osztály Budapest Programvezető:
RészletesebbenMelléklet. Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása
Melléklet Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása Tudományos következtetések és az Európai Gyógyszerügynökség által kiadott elutasítás indoklása A
RészletesebbenGAZDASÁGELEMZÉS, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A FA- ÉS
MILEI OLGA GAZDASÁGELEMZÉS, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL A FA- ÉS BÚTORIPAR HELYZETÉRE 2012. JANUÁR-SZEPTEMBER FAIPARI BÚTORIPARI ERDÉSZETI ÁGAZATI PÁRBESZÉD BIZOTTSÁG RÉSZÉRE BUDAPEST, 2012. DECEMBER GAZDASÁGELEMZÉS
RészletesebbenTársadalmi szükségletek szociális védelmi rendszerek
Tanulmányok Társadalmi szükségletek szociális védelmi rendszerek Dr. Fazekas Rozália, a KSH főtanácsosa E-mail: r.fazekas@citromail.hu Tokaji Károlyné, a KSH főosztályvezetője E-mail: karolyne.tokaji@ksh.hu
RészletesebbenVérhiganyszint és vérnyomás összefüggése a halfogyasztással
A TERMÉSZETES ÉS ÉPÍTETT KÖRNYEZET VÉDELME 6.6 Vérhiganyszint és vérnyomás összefüggése a halfogyasztással Tárgyszavak: higany; halfogyasztás; vérnyomás; expozíció. A higany igen reaktív, toxikus nehézfém,
RészletesebbenOTKA nyilvántartási szám: K48376 Zárójelentés: 2008. A pályázat adott keretein belül az alábbi eredményeket értük el:
Szakmai beszámoló A pályázatban a hemodinamikai erők által aktivált normális és kóros vaszkuláris mechanizmusok feltárását illetve megismerését tűztük ki célul. Az emberi betegségek hátterében igen gyakran
RészletesebbenIDŐSOROS ROMA TANULÓI ARÁNYOK ÉS KIHATÁSUK A KOMPETENCIAEREDMÉNYEKRE*
CIGÁNY KISEBBSÉG: OKTATÁS, EGYHÁZ, KULTÚRA PAPP Z. ATTILA IDŐSOROS ROMA TANULÓI ARÁNYOK ÉS KIHATÁSUK A KOMPETENCIAEREDMÉNYEKRE* Tanulmányunkban két témakört szeretnénk körüljárni. Egyrészt megvizsgáljuk,
RészletesebbenA BALKAMRA MORFOLÓGIAI ÉS FUNKCIONÁLIS EDZETTSÉGI JELEI KÜLÖNBÖZŐ KORÚ ÉS SZÍNVONALÚ SPORTOLÓKNÁL Doktori tézisek KNEFFEL ZSUZSANNA
A BALKAMRA MORFOLÓGIAI ÉS FUNKCIONÁLIS EDZETTSÉGI JELEI KÜLÖNBÖZŐ KORÚ ÉS SZÍNVONALÚ SPORTOLÓKNÁL Doktori tézisek KNEFFEL ZSUZSANNA SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA NEVELÉS- ÉS SPORTTUDOMÁNYI DOKTORI
RészletesebbenTáplálkozástudományi kutatások PhD konferencia Budapest, 2012. január 28.
Táplálkozástudományi kutatások PhD konferencia Budapest, 2012. január 28. Főiskolai hallgatók tápanyag-beviteli értékeinek és tápláltsági állapotának vizsgálata Lichthammer Adrienn Semmelweis Egyetem Patológiai
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, ami lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenPh.D. Tézisek összefoglalója. Dr. Paulik Edit. Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet
KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG MIATT HOSPITALIZÁLT BETEGEK KIVIZSGÁLÁSÁNAK ELEMZÉSE BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ SZAKMAI IRÁNYELV ALAPJÁN Ph.D. Tézisek összefoglalója Dr. Paulik Edit Szegedi Tudományegyetem Általános
Részletesebben1. ZÁRTTÉRI TŰZ SZELLŐZETÉSI LEHETŐSÉGEI
A tűz oltásával egyidőben alkalmazható mobil ventilálás nemzetközi tapasztalatai A zárttéri tüzek oltására kiérkező tűzoltókat nemcsak a füstgázok magas hőmérséklete akadályozza, hanem annak toxicitása,
RészletesebbenHalandóság. Főbb megállapítások
5. fejezet Halandóság Bálint Lajos Kovács Katalin Főbb megállapítások» A rendszerváltozás időszakában a magyar népesség életkilátásait tekintve a szovjet térség és néhány kelet-európai ország mellett már
RészletesebbenA gazdaság fontosabb mutatószámai
A gazdaság fontosabb mutatószámai 2008. január 1-től ahogy azt korábban már jeleztük a KSH a TEÁOR 08 szerint gyűjti az adatokat. Ezek első közzétételére a 2009. januári ipari adatok megjelentetésekor
RészletesebbenSZENT ISTVÁN EGYETEM
SZENT ISTVÁN EGYETEM A magyar mezőgazdasági gépgyártók innovációs aktivitása Doktori (PhD) értekezés tézisei Bak Árpád Gödöllő 2013 A doktori iskola Megnevezése: Műszaki Tudományi Doktori Iskola Tudományága:
Részletesebben2009. évi Tájékoztató a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Önkormányzat számára a megye lakosságának egészségi állapotáról
ÁNTSZ Észak-alföldi Regionális Intézete 5000 Szolnok, Ady Endre utca 35-37. 5000 Szolnok, Pf. 22 Telefon: (56) 510-200 Telefax: (56) 341-699 E-mail: titkar@ear.antsz.hu 2009. évi Tájékoztató a Jász-Nagykun-Szolnok
RészletesebbenEgyszerű többség. A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének 2010. június 25-i ülése 3. sz. napirendi
Egyszerű többség A Tolna Megyei Önkormányzat Közgyűlésének 2010. június 25-i ülése 3. sz. napirendi pontja Tájékoztató Tolna megye 2009. évi munkaerő-piaci helyzetének alakulásáról Előadó: Dr. Szabó Zsoltné,
RészletesebbenKUTATÁS KÖZBEN. A nemkormányzati szervezetek gyermekvédelmi tevékenysége Ukrajnában. kutatás közben 879
kutatás közben 879 KUTATÁS KÖZBEN A nemkormányzati szervezetek gyermekvédelmi tevékenysége Ukrajnában Cikkünk áttekinti az ukrajnai civil szektor szociális területen kifejtett tevékenységét 1990-től napjainkig,
RészletesebbenELTÉRÉSEK ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN
FIZIKAI TELJESÍTŐKÉPESSÉG ÉS AUTONÓM IDEGRENDSZERI ELTÉRÉSEK ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Török Katalin Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, Gyermekklinika Témavezető:
RészletesebbenTERVEZET. Kutatási és Technológiai Innovációs Alap felhasználása. Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal. tevékenysége. 2007.
TERVEZET Kutatási és Technológiai Innovációs Alap felhasználása Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal tevékenysége 2007. évi beszámoló Budapest, 2008. július Dr. Vass Ilona mb. elnök 1 T A R T A L O
RészletesebbenKÉPZŐK KÉPZÉSE TÁMOP-4.1.2.E-13/1/KONV-2013-0011. 2015. szeptember 10. Dr. Balogh László Hajdúné dr. Petrovszki Zita Dr.
TÁMOP-4.1.2.E-13/1/KONV-2013-0011 2015. szeptember 10. KÉPZŐK KÉPZÉSE Dr. Balogh László Hajdúné dr. Petrovszki Zita Dr. Molnár Andor Adminisztráció:Tanács Gáborné TÁMOP-4.1.2.E-13/1/KONV-2013-0011 Képzők
RészletesebbenKERKAFALVA TELEPÜLÉS ESÉLYEGYENLİSÉGI PROGRAMJA 2013-2018
KERKAFALVA TELEPÜLÉS ESÉLYEGYENLİSÉGI PROGRAMJA 2013-2018 Tartalom Helyi Esélyegyenlıségi Program (HEP)... 3 Bevezetés... 3 A település bemutatása... 3 Értékeink, küldetésünk... 10 Célok... 10 A Helyi
Részletesebbenterületi Budapesti Mozaik 13. Idősödő főváros
területi V. évfolyam 15. szám 211. március 9. 211/15 Összeállította: Központi Statisztikai Hivatal www.ksh.hu i Mozaik 13. Idősödő főváros A tartalomból 1 A népesség számának és korösszetételének alakulása
RészletesebbenARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett
1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Intraoperatív carotis interna stent implantatio videoangioszkópiás kontroll mellett Írta: DR. KOLLÁR LAJOS, DR. KASZA GÁBOR, DR. ROZSOS ISTVÁN, DR. MENYHEI GÁBOR, DR. SZABÓ MÁRIA,
RészletesebbenA kamara ahol a gazdaság terem. Beszámoló a Tolna Megyei Kereskedelmi és Iparkamara 2013. évi tevékenységéről
A kamara ahol a gazdaság terem Beszámoló a Tolna Megyei Kereskedelmi és Iparkamara 2013. évi tevékenységéről 1 Bevezetés Jelen beszámoló elkészítésének célja a kamarai küldöttek tájékoztatása a szervezet
RészletesebbenAz autonóm idegrendszer működése szívfejlődési rendellenességekben. Dr. Pintér Alexandra
Az autonóm idegrendszer működése szívfejlődési rendellenességekben Doktori tézisek Dr. Pintér Alexandra Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kollai Márk, D.Sc., egyetemi
RészletesebbenHajdúszoboszlói kistérség Foglalkoztatási Stratégia FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010.
A TURISZTIKAI VONZERŐ FELHASZNÁLÁSA FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN FOGLALKOZTATÁSI STRATÉGIA TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010. NOVEMBER MEGAKOM Stratégiai Tanácsadó Iroda, 2010. 1 Tartalomjegyzék
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-8/1/A-29-11 Az orvosi biotechnológiai
RészletesebbenBIZONYTALAN NÖVEKEDÉSI KILÁTÁSOK, TOVÁBBRA IS JELENTŐS NEMZETKÖZI ÉS HAZAI KOCKÁZATOK
BIZONYTALAN NÖVEKEDÉSI KILÁTÁSOK, TOVÁBBRA IS JELENTŐS NEMZETKÖZI ÉS HAZAI KOCKÁZATOK MFB Makrogazdasági Elemzések XXIV. Lezárva: 2009. december 7. MFB Zrt. Készítette: Prof. Gál Péter, az MFB Zrt. vezető
RészletesebbenHelyi Esélyegyenlőségi Program. Aszód Város Önkormányzata
Helyi Esélyegyenlőségi Program Aszód Város Önkormányzata 2013-2018 1 Tartalom Helyi Esélyegyenlőségi Program (HEP)... 3 Bevezetés... 3 A település bemutatása... 3 Értékeink, küldetésünk... 4 Célok... 8
RészletesebbenElıterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Szociális és Sport Bizottsága 2010. június 22-i ülésére
Elıterjesztés Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Szociális és Sport Bizottsága 2010. június 22-i ülésére EÜ. Tárgy: Lajosmizse Város Önkormányzata Egészségügyi, Gyermekjóléti és Szociális Intézménye
RészletesebbenDepresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében
Depresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében Tézisfüzet Dr. Szeifert Lilla Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Novák Márta,
RészletesebbenA negyedéves munkaerő-gazdálkodási felmérés eredményei Somogy megyében. 2011. II. negyedév
Munkaügyi Központ A negyedéves munkaerő-gazdálkodási felmérés eredményei Somogy megyében 7400 Kaposvár, Fő u. 37-39. Telefon: (82) 505 504 Fax: (82) 505 550 E-mail: somogykh-mk@lab.hu Honlap: www.kozig.somogy.hu
RészletesebbenFérfi nemi szervek betegségei
Férfi nemi szervek betegségei Sz. V. Aliszejko, EMF- (EHF)-terápia alkalmazása a krónikus Perinatális Központ T. A. Ordynszkaja, bakteriális prosztatagyulladás kezelésében // Egészségügyi V. K. Prilepo,
RészletesebbenJ/9457. B E S Z Á M O L Ó
KÖZBESZERZÉSEK TANÁCSA J/9457. B E S Z Á M O L Ó az Országgyűlés részére a Közbeszerzések Tanácsának a közbeszerzések tisztaságával és átláthatóságával kapcsolatos tapasztalatairól, valamint a 2008. január
RészletesebbenSZERKEZETEK REHABILITÁCIÓJÁT MEGELŐZŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
SZERKEZETEK REHABILITÁCIÓJÁT MEGELŐZŐ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK Dr. Orbán Zoltán 1 Gelencsér Ivett 2 Dormány András 2 Pécsi Tudományegyetem Műszaki és Informatikai Kar Szerkezetek Diagnosztikája és Analízise
RészletesebbenTÁRSADALMI MEGÚJULÁS OPERATÍV PROGRAM. 6. prioritás. Akcióterv 2007-2008. 2009. szeptember 3.
TÁRSADALMI MEGÚJULÁS OPERATÍV PROGRAM 6. prioritás EGÉSZSÉGMEGİRZÉS ÉS EGÉSZSÉGÜGYI HUMÁNERİFORRÁS-FEJLESZTÉS Akcióterv 2007-2008. 2009. szeptember 3. 1. A prioritás bemutatása 1.1. A prioritás tartalma
RészletesebbenSaját munkájuk nehézségi fokának megítélése forró munkaterületen dolgozó bányászok körében
ERGONÓMIA 5.6 2.4 Saját munkájuk nehézségi fokának megítélése forró munkaterületen dolgozó bányászok körében Tárgyszavak: fizikai terhelés; hőterhelés; bányászat; pulzus, testhőmérséklet. A munkavédelmi
RészletesebbenHelyi Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata. Mátraterenye Község Önkormányzata
Helyi Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Mátraterenye Község Önkormányzata 2015 Helyi Esélyegyenlőségi Program (HEP) Bevezetés Mátraterenye Község Önkormányzatának Képviselő-testülete - eleget téve
RészletesebbenI. A légfékrendszer időszakos vizsgálatához alkalmazható mérő-adatgyűjtő berendezés műszaki
A Közlekedési Főfelügyelet közleménye a nemzetközi forgalomban használt autóbuszok (M2 és M3 jármű-kategóriába tartozó gépkocsik) vizsgálatát (is) végző vizsgálóállomásokon alkalmazandó mérő-adatgyűjtő
RészletesebbenAZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA. Javaslat AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS HATÁROZATA
AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA w w Brüsszel, 14.07.2004 COM(2004) 470 végleges 2004/0151 (COD) Javaslat AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS HATÁROZATA az európai audiovizuális iparágat támogató program
RészletesebbenEgyedülálló, kombinált készülék kábelvizsgálatra és diagnosztikára
Egyedülálló, kombinált készülék kábelvizsgálatra és diagnosztikára DAC 0,1 Hz Sinus 0,1 Hz CR TDS NT Két ismert feszültségforma egy készülékben Lehetővé teszi az előírásoknak megfelelő VLF-kábelvizsgálatokkal
RészletesebbenGYŐR VÁROSI KÁBÍTÓSZERÜGYI EGYEZTETŐ FÓRUM DROGFOGYASZTÁSI SZOKÁSOK VÁLTOZÁSA GYŐR VÁROSBAN 1994-2009 KUTATÁSI JELENTÉS
GYŐR VÁROSI KÁBÍTÓSZERÜGYI EGYEZTETŐ FÓRUM DROGFOGYASZTÁSI SZOKÁSOK VÁLTOZÁSA GYŐR VÁROSBAN 1994-2009 KUTATÁSI JELENTÉS Szerzők: Burkali Bernadett, szociológus ÁNTSZ Nyugat-dunántúli Regionális Intézete,
RészletesebbenEGÉSZSÉGÜGYI KÖZBESZERZÉS 2014 MEDICAL PROCUREMENT IN 2014
Derzsényi Attila EGÉSZSÉGÜGYI KÖZBESZERZÉS 2014 MEDICAL PROCUREMENT IN 2014 Absztrakt Az egészségügy közbeszerzési szabályozása kiterjed a járóbeteg és fekvőbeteg szakellátásra egyaránt. A 2012. január
RészletesebbenHidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
RészletesebbenPüspökladány Város Polgármesterétől 4150 Püspökladány, Bocskai u. 2. Készítette: Szabó-Nagy Andrea
Püspökladány Város Polgármesterétől 4150 Püspökladány, Bocskai u. 2. Készítette: Szabó-Nagy Andrea Előterjesztés Helyi Esélyegyenlőségi Program felülvizsgálatának elfogadására Tisztelt Képviselő-testület!
RészletesebbenPilis Nagyközség Önkormányzatának Szociális Szolgáltatástervezési Koncepciója. Tartalomjegyzék. Bevezetés...2. o.
1 Pilis Nagyközség Önkormányzatának Szociális Szolgáltatástervezési Koncepciója Tartalomjegyzék Bevezetés...2. o. I. Pilis Nagyközség szociális helyzetképe...2-5.o. II. Pilis Nagyközség szociális feladat
RészletesebbenM E G O L D Ó L A P. Egészségügyi Minisztérium
Egészségügyi Minisztérium Szolgálati titok! Titkos! Érvényességi idı: az írásbeli vizsga befejezésének idıpontjáig A minısítı neve: Vízvári László A minısítı beosztása: fıigazgató M E G O L D Ó L A P szakmai
RészletesebbenHELYI ESÉLYEGYENLŐSÉGI PROGRAM
IGAL VÁROS ÖNKORMÁNYZAT HELYI ESÉLYEGYENLŐSÉGI PROGRAM 2015-2020 Tartalom Helyi Esélyegyenlőségi Program (HEP)... 3 Bevezetés... 3 A település bemutatása... 3 Értékeink, küldetésünk... 6 Célok... 6 A Helyi
RészletesebbenA banki hitelek típusai a KKV-k körében. Az NHP figyelembe vétele a hitelfelvétel tervezésekor a KKV-k körében 12%
gh Gazdasági Havi Tájékoztató 2013. szeptember A Magyar Nemzeti Bank 2013. június 1.-én elindította Növekedési Hitelprogramját (NHP), a program részletei azonban már hónapokkal korábban ismertek voltak.
RészletesebbenGARDENA 4000/4 electronic plus és 4000/5 electronic plus háztartási automata szivattyúk, cikksz. 1482 és 1484 : használati útmutató
GARDENA 4000/4 electronic plus és 4000/5 electronic plus háztartási automata szivattyúk, cikksz. 1482 és 1484 : használati útmutató Tartalom 1. Megjegyzések a használati útmutatóhoz 2. Felhasználási terület,
RészletesebbenA masztopátia krónikai fibróza cisztika és a Policisztás Ovárium Szindróma összehasonlítása
Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus Képalkotó diagnosztika analitikus szakirány A masztopátia krónikai fibróza cisztika és a Policisztás Ovárium
RészletesebbenDr. Taha El Hadj Othmane
Az érfali tágulékonysági paraméterek szerepe a kardiovaszkuláris túlélés előrejelzésében hemodializált betegek között: meghatározók és terápiás lehetőségek. Ph.D. Tézis Dr. Taha El Hadj Othmane Semmelweis
RészletesebbenCSEPEL-VÁROSKÖZPONT PANELES LAKÓKÖRNYEZETÉNEK HELYZETE ÉS ÉRTÉKELÉSE
CSEPEL-VÁROSKÖZPONT PANELES LAKÓKÖRNYEZETÉNEK HELYZETE ÉS ÉRTÉKELÉSE - különös tekintettel a társadalmi környezetre gyakorolt hatásokra A tanulmány a MaHill Mérnökiroda megbízásából készült. Az alábbi
RészletesebbenA NŐK GAZDASÁGI AKTIVITÁSA ÉS FOGLALKOZTATOTTSÁGA*
A NŐK GAZDASÁGI AKTIVITÁSA ÉS FOGLALKOZTATOTTSÁGA* NAGY GYULA A tanulmány a magyarországi gazdasági átalakulás nyomán a nők és a férfiak munkaerőpiaci részvételében és foglalkoztatottságában bekövetkezett
RészletesebbenKÖSZÖNTŐ. Kühne Kata Otthon Centrum, ügyvezető igazgató. Tisztelt olvasóink, kedves volt, jelenlegi és jövőbeli ügyfeleink!
2015 IV. negyedév 1 KÖSZÖNTŐ Tisztelt olvasóink, kedves volt, jelenlegi és jövőbeli ügyfeleink! A 2015-ös évben a lakáspiac minden tekintetben szárnyalt: emelkedtek az árak, csökkentek az értékesítési
RészletesebbenNEMZETGAZDASÁGI MINISZTÉRIUM
NEMZETGAZDASÁGI MINISZTÉRIUM T Á J É K O Z T A T Ó * az államháztartás központi alrendszerének 2013. február havi helyzetéről 2013. március * Az államháztartás központi alrendszerének havonkénti részletes
RészletesebbenHorváth, I., et al.: University of Pécs, Dept. of Cardiology, Pécs, Hungary
Intraarteriálisan és Arteriográffal mért pulzushullám görbék összehasonlító vizsgálata (Horváth Iván, Cziráki Attila, Gaszner Balázs, Sárszegi Zsolt, Illyés Miklós, Papp Lajos Pécsi Tudományegyetem, Szívgyógyászati
RészletesebbenMŰANYAGOK ALKALMAZÁSA, UTÓMŰVELETEK
MŰANYAGOK ALKALMAZÁSA, UTÓMŰVELETEK Műanyagok lézeres hegesztése kváziszimultán eljárással A műanyagok összeépítéséhez egyre népszerűbb lézeres hegesztésnek egy új módszere a kváziszimultán hegesztés,
RészletesebbenM E G H Í V Ó. Tájékoztatom a Tisztelt Lakosságot, hogy Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testülete. k ö z m e g h a l l g a t á s t
M E G H Í V Ó Tájékoztatom a Tisztelt Lakosságot, hogy Balmazújváros Város Önkormányzat Képviselő-testülete k ö z m e g h a l l g a t á s t tart szelektív hulladékgyűjtés témában. A közmeghallgatás helye:
RészletesebbenEgy hat hónapos, intervenciós program hatásai az idősek fizikai teljesítőképességére, életminőségére, idősödési attitűdjére és asszertivitására
Egy hat hónapos, intervenciós program hatásai az idősek fizikai teljesítőképességére, életminőségére, idősödési attitűdjére és asszertivitására Doktori tézisek Vécseyné Kovách Magdolna Testnevelési Egyetem
RészletesebbenA szolgáltatás színvonal monitoring rendszere a villamos energia fogyasztók érdekében
Hetesi E. (szerk.) 2002: Közszolgáltatások marketingje és menedzsmentje. SZTE Gazdaságtudományi Kar Közleményei 2002. JATEPress, Szeged, 185-194. o. A szolgáltatás színvonal monitoring rendszere a villamos
RészletesebbenAz alapvető jogok biztosa és a jövő nemzedékek érdekeinek védelmét ellátó biztoshelyettes Közös Jelentése az AJB-2031/2014.
Az alapvető jogok biztosa és a jövő nemzedékek érdekeinek védelmét ellátó biztoshelyettes Közös Jelentése az AJB-2031/2014. számú ügyben Előadó: dr. Garaguly István Az eljárás megindulása Az alapvető jogok
RészletesebbenEGYEZTETÉSI MUNKAANYAG. 2006. március 13.
EMBERI ERŐFORRÁSOK FEJLESZTÉSE OPERATÍV PROGRAM (2007-2013) EGYEZTETÉSI MUNKAANYAG 2006. március 13. Fájl neve: OP 1.0 Oldalszám összesen: 51 oldal TARTALOMJEGYZÉK 1. Helyzetelemzés...4 1.1. Demográfiai
RészletesebbenCIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. CIG Pannónia Első Magyar Általános Biztosító Zrt.
CIG Pannónia Életbiztosító Nyrt. CIG Pannónia Első Magyar Általános Biztosító Zrt. Csoportos Élet-, Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek Ügyfél-tájékoztató és biztosítási szerződési feltételek
RészletesebbenA 2005. évi költségvetési beszámoló szöveges indoklása
A 2005. évi költségvetési beszámoló szöveges indoklása 1. Általános indoklás Bár a makroszintű adatok némi javulást mutatnak a kórházak pénzügyi helyzetében, az egyes intézmények helyzete sokat romlott
RészletesebbenVeresegyházi kistérség
Veresegyházi kistérség területfejlesztési koncepciója és stratégiai programja Pest megyei Terület-,Település-, Környezet Tervező és Tanácsadó Kft. 1085. Budapest, Kőfaragó u. 9. Tel: 267 05 08, 267 70
RészletesebbenSzabályozási irányok a szélsıséges idıjárás hatásának kezelésére a Garantált szolgáltatás keretében
Magyar Energia Hivatal Tervezet 090921 Szabályozási irányok a szélsıséges idıjárás hatásának kezelésére a Garantált szolgáltatás keretében Tartalom: I. Célkitőzés II. Jelenlegi szabályozás III. Jelenlegi
RészletesebbenA keringési rendszer rendellenességei
A keringési rendszer rendellenességei Vérszegénység (anaemia) Szerkesztette: Vizkievicz András A vérszegénység olyan állapot, amelyben a vörösvértestek száma, vagy a hemoglobin mennyisége túl alacsony,
RészletesebbenSZOMBATHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS
SZOMBATHELY MEGYEI JOGÚ VÁROS ÁLTAL FENNTARTOTT INTÉZMÉNYEK ÉS 100% TULAJDONÚ GAZDASÁGI TÁRSASÁGOK SZOCIÁLIS ALAPELLÁTÁSÁNAK VIZSGÁLATA Készítette: Kanyik Csaba Szollár Zsuzsa Dr. Szántó Tamás Szombathely,
RészletesebbenFriss országos adatok a kerékpárhasználatról a Kutatás 6. hulláma
Friss országos adatok a kerékpárhasználatról a Kutatás 6. hulláma 2011. szeptemberében a magyar lakosság fele ült kerékpárra több-kevesebb rendszerességgel 2010. tavaszától a Magyar Kerékpárosklub rendszeresen
RészletesebbenÁLLAMI SZÁMVEVŐSZÉK JELENTÉS. a Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat pénzügyi helyzetének ellenőrzéséről (43/2) 1163 2011.
ÁLLAMI SZÁMVEVŐSZÉK JELENTÉS a Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat pénzügyi helyzetének ellenőrzéséről (43/2) 1163 2011. december Számvevői Iroda lktatószám: V-3019-14/2011. Témaszám: 1015 Vizsgálat-azonosító
Részletesebben