Az asthma terápia eredmény analízise. (Outcome analysis of the asthma therapy)

Átírás

1 SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERÉSZTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA Az asthma terápia eredmény analízise (Outcome analysis of the asthma therapy) Doktori (Ph.D.) értekezés Mészáros Ágnes Témavezeto: Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 0

2 Budapest,

3 TARTALOMJEGYZÉK 1. Bevezetés 5 2. Asthma bronchiale (Irodalmi háttér 1.) Az asthma klinikai megnyilvánulása Definíció Etiológia Az asthma patológiája és patomechanizmusa Klinikai jellemzok és az asthma osztályozása Az asthma diagnosztikai vizsgálata Spirometria (tüdofunkció-mérés) További vizsgálatok Az asthma epidemiológiája Bizonyítékok az asthma terápiában Anti-asthmatikumok A rohamoldó gyógyszerek A fenntartó (kontrolláló) készítmények Az asthma gondozása Akut asthma ellátása Krónikus asthma ellátása A gyógyszerek bejuttatásának módja Betegoktatás Farmakoökonómia és eredmény-kutatás (Irodalmi háttér 2.) A farmakoepidemiológia alapelvei Gyógyszer utilizációs vizsgálatok 24 2

4 3.2. A farmakoökonómia alapelvei Költség minimalizációs elemzés CMA Költség haszon elemzés CBA Költség hatékonyság elemzés CEA Költség hasznosság elemzés CUA Egyéb kihasználtság fokmérok Vizuális analóg skála Idoalku Standard játszma Életminoség vizsgálatok Az általános életminoséget méro kérdoívek Betegségspecifikus kérdoívek Az életminoséget méro kérdoívek minoségi kritériumai Az asthmával összefüggo farmakoökonómiai kutatás Klinikai hatékonyság vizsgálatok és az asthma Életminoség és az asthma Költségelemzések és az asthma Célkituzések (Az asthma terápia és az eredmény analízise) Módszerek (Az asthma terápia és az eredmény analízise) Gyógyszerutilizációs vizsgálat 56 3

5 5.2. Az asthma költségelemzése Életminoség elemzés Vizuális analóg skála Euro-QoL kérdoív SF-36 kérdoív St George s Respiratory Questionnaire Faktoranalízis alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában Betegoktató program kifejlesztése és a betegek asthma- tudás szintjének felmérése A vizsgálati alanyok kiválasztásának kritériumai Statisztikai módszerek Eredmények (Az asthma terápia és az eredmény analízise) Gyógyszerutilizációs vizsgálat Az asthma költségelemzése Életminoség elemzés Asthmás betegek életminoségének értékelése általános életminoséget méro eszköz segítségével A vizuális analóg skála és a St George s Respiratory Questionnire közötti kapcsolat az asthma életminoség vonatkozásában Eredmények a vizuális analóg skálán Eredmények a St George s Respiratory Questionnaire-n Az asthmás életminoség és a befolyásoló faktorok elemzése A nem befolyása az életminoségre Az életkor befolyása az életminoségre 76 4

6 A légzésfunkció hatása az életminoségre Példák az SGRQ kérdoívbol Faktoranalízis alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában Az asthma tudásszintjének felmérése és a betegek életminoségének vizsgálata Eredmények a vizuális analóg skálán A St George s Respiratory Questionnaire kérdoívbol nyert eredmények A betegek asthmás tudásának felmérése Megbeszélés (Az asthma terápia és az eredmény analízise) Gyógyszer utilizációs vizsgálat Az asthma költségelemzése Életminoség elemzés Asthmás betegek életminoségének értékelése általános életminoséget méro eszköz segítségével A vizuális analóg skála és a St George s Respiratory Questionnire közötti kapcsolat az asthma életminoség vonatkozásában Az asthmás életminoség és a befolyásoló faktorok elemzése Faktoranalízis alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában Az asthma tudásszintjének felmérése és a betegek életminoségének felmérése Összegzés, új eredmények Rövidítések jegyzéke Köszönetnyilvánítás 96 5

7 11. Irodalomjegyzék Összefoglalás Summary Saját közlések 119 6

8 1. Bevezetés Az asthmára, mint betegségre eloször Kínában figyeltek fel körülbelül 4000 évvel ezelott. Ennek ellenére, alig négy évtizede, hogy a nyugati világban az emberek elkezdtek komolyan foglalkozni azzal, hogy mi is ez a betegség, és hogyan kell kezelni. Még nem is olyan régen, a hatvanas években, rengeteg olyan elgondolás látott napvilágot, hogy az asthma nem más, mint érzelmi eredetu betegség, amely elsosorban gyerekeket érint, s ezért gyógyítása nem égeto feladat. Ma már több ismerettel rendelkezünk. Tudjuk azt, hogy az asthma fiziológiai betegség, nagy valószínuség szerint genetikai háttere is van, amely során a tüdo légútjainak összeszukülése súlyos, sot akár halálos kimenetelu légzési rohamokat is képes eloidézni valamilyen allergénre vagy más jellegu ingerre reagálva. Az elsodleges, és egyben a legfontosabb dolog, amit az asthmáról megtanultunk, hogy tulajdonképpen minden asthmás beteg élhet krízismentes, teljes életet, amennyiben a betegségét gondosan kezelik. Az asthma ellenorzése azt jelenti, hogy az érintett személy életminosége optimalizálható, és az esetek többségében nem érzi veszélyeztetve magát a betegsége által. 7

9 2. Asthma bronchiale (Irodalmi háttér 1.) 2.1. AZ ASTHMA KLINIKAI MEGNYILVÁNULÁSA Definíció Az asthma legújabb ismereteken alapuló elfogadott definíciója a következo: Az asthma a légutak krónikus gyulladásos rendellenessége, amelynél számos sejt és sejtes rész játszik szerepet, foként a fehérvérsejtek, az eosinophyl és T-lymphociták. A krónikus gyulladás a légutak hyperreaktivitását idézi elo amely ismétlodo zihálási epizódokat, nehézlégzést, mellkasi szorító érzést, valamint, különösen éjjel, és/vagy kora reggel jelentkezo köhögést okoz. Ezek a tünetek kiterjedt légúti obstrukcióval, de változó intenzitású obstrukcióval járnak együtt, amely részben visszafordítható, spontán módon, illetve kezelés hatására. [1] Etiológia Az asthma alapjául szolgáló specifikus rendellenesség a tüdo egy, vagy több inger által kiváltott hyperactivitása. Még nem tisztázott, hogy milyen hatásokra és milyen módon fejlodik ki az asthma [2]. Több lehetséges kockázati és kiváltó tényezo van, amelyet az 1. táblázat összegez. A betegség gyakran társul allergiás rhinitisszel, conjunctivitisszel, gyógyszerérzékenységgel és más allergiás kórképpel. Az egyik leggyakoribb kiváltó tényezo a lakásban található allergén, a poratka, amely megtalálható az ágyban, padlószonyegben és a szövettel borított bútorokon. A füvek és a fák pollenje szezonális asthmát okoz. A növekvo iparosodás miatt egyre nyilvánvalóbb bizonyos foglalkozások szerepe az asthma kialakulásában. 1. Táblázat. Rizikó tényezok az asthma kialakulásánál 8

10 Rizikó tényezok az asthma kialakulásánál? Prediszpozíciós tényezok: atópia, és genetikai hajlam? Eseti tényezok 1. Belso (lakás) allergének: házi por, állati allergének, gombák 2. Külso (légköri) allergének: gombák, pollenek (füvek, fák)? Aspirin? Munkahelyi tényezok (ld. foglalkozási asthma)? Társult faktorok: légúti infekciók, kis súly születéskor, diéta, légszennyezodés, passzív és aktív dohányzás? Exacerbatiot okozó tényezok, a triggerek: allergének, légúti infekciók, mozgás és hyperventilatio, idojárási tényezok, kén dioxid, élelmiszer, gyógyszerek A gyógyszer által kiváltott asthma leggyakoribb eloidézoi a? -adrenoreceptor gátlók és a prosztaglandin szintézisét gátló anyagok. A? -blokkoló kis adagban, de akár egy szemcsepp alkotórészeként is képes gátolni a? 2 receptort és ennek következtében hörgo-szukületet idézhet elo. A szelektív? -blokkolók kisebb kockázattal járó gyógyszerek, de nagyobb adagok esetében elveszítik szelektivitásukat; tehát e gyógyszercsoportot lehetoleg mellozni kell az asthmás betegeknél. Az aspirin és ebbe a csoportba tartozó nem szteroid gyulladáscsökkento gyógyszerek heveny broncho-constrictiot válthatnak ki az arra hajlamos egyéneknél. Az aspirin gátolja a prosztaglandin-szintetáz enzimet, amely az arachidonsavat átalakítja át prosztaglandinná. Amikor ez az út blokkolt, akkor egy alternatív reakció kerül túlsúlyba, ami a broncho-constrictiót kiváltó leukotriének növekvo termelodéséhez vezet. A felnott asthmások több mint 15%-a ennek megfeleloen tehát érzékeny az aspirinra. Általában azt tartják, hogy az érzelmi zavarok nem okoznak asthmát, de köztudott az is, hogy az érzelmi zavarok kiválthatják, vagy súlyosbíthatják a hörgoszukületet, és befolyásolhatják az asthma kezelésére alkalmazott bronchodilatátorok hatékonyságát. Mára már nyilvánvaló, hogy a genetikus tényezok is szerepet játszanak az asthma kialakulásában. Az egyik legnagyobb kihívás, amivel e terület kutatóinak szembe kell nézniük, az asthmás fenotípus heterogenitása. [3-8]. A genetikus tényezok szerepe mellett szól a családi halmozódás ténye. 9

11 Az asthma patológiája és patomechanizmusa A legfontosabb makroszkópos patológiai elváltozás amely meghatározza a funkcionális és tüneti statust a légúti kaliber beszukülése. Ez három fo mechanizmus révén jön létre [9, 10]:? simaizom contractioja? gyulladás okozta nyálkahártya duzzanat? fokozott nyákszekréció, gyulladásos exsudatum, nyákdugók képzodése. Az asthmában eloforduló hisztopatológiai elváltozások az alábbiak:? nyálkahártya-oedema (vascularis permeabilitás fokozódás),? gyulladásos sejt-infiltratio (eosinophilek, neutrophilek, lymphocyták, plasmasejtek)? légúti epithelium leválása? kollagén fibrillumok despositiója a basalis membran alatt? a légúti simaizomzat hypertrophiája és hyperplasiája? hypertrophiás és hyperplasiás nyákmirigyek, kehelysejtek arányának megnövekedése? a mucosalis, submucosalis vénás sinusok kitágulása, capilláris-vasodilatatio. Az elváltozások a betegség súlyosságának függvényében különbözo mértékuek, és a tünetmentes asthmában is többnyire jelen vannak. Az asthmás betegekre a betegség aktív szakaszában a légutak hyperreactivitasa jellemzo, mely a különbözo ingerekre adott, túlzott mértéku bronchoconstrictor reakcióban nyilvánul meg. A hyperreactivitás mértéke szoros összefüggésben van a gyulladás fokával, és mindketto korrelál a betegség súlyosságával és a gyógyszerigénnyel. A légutak fokozott válaszkészségének oka nem ismert, az epithelium szerkezeti változásai is hozzájárulnak kialakulásához. A légutak fokozott reaktivitásának további lehetséges oka a légutak falának vastagságát növelo légúti átépülés. Számos gyulladásos mediátort sikerült asthmás betegek légúti váladékából kimutatni, melyek hozzájárulnak a bronchoconstrictiohoz, a fokozott váladék elválasztáshoz és a microvascularis szivárgáshoz. A szivárgás, a gyulladásos reakciók állandó komponense 10

12 nyálkahártya oedemat okoz, fokozza a légúti ellenállást és hozzájárul a bronchusok fokozott reakciókészségéhez. A gyulladásos folyamat mediátorai felszabadulnak, vagy a tüdoben az allergiás reakció következtében termelodnek; ilyenek a histamin és az arachidonsav metabolizmus termékei. Az eddig vizsgált humán bronchoconstrictorok között a cysteil leukotriének, az LTC4 és az LTD4 a leghatékonyabbak. A jelenlegi elképzelés szerint a thrombocita aktiváló faktor, mint mediátor nem játszik jelentos szerepet az asthma kialakulásában. Az asthmára jellemzo gyulladás kulcsfontosságú eseménye az allergiás válasz során létrejövo T-sejt aktiváció. A T-sejtek és az általuk termelt cytokinek váltják ki a légúti gyulladást. Egy bizonyos lymphocita sejtvonal, a CD4Th2 (helper) T-sejtek által termelt cytokinek segítik a gyulladásos reakció sejtjeinek kifejlodését és differenciálódását, aktivációját, a légutakba való migrációját valamint meghosszabbítják ottani túlélésüket. A fo cytokinek az IgE termeléséhez szükséges interleukin-4, az eosinophil sejtek chemotacticus anyaga, az interleukin-5 és a granulocyta-macrophag kolóniastimuláló faktor. A cholinerg reflexként létrejövo bronchoconstrictio valószínuleg szerepet játszik az irritánsok belégzésére adott akut válaszban, ugyanakkor nagyobb jelentoségunek tunik az axon-reflex során az érzoideg-végzodésekbol felszabaduló neuropeptidek szerepe. Ezek a peptidek, azaz a P-anyag, a neurokinin A és a calcitonin-related peptid, vascularis permeabilitás és nyáktermelés fokozó, bronchoconstrictor és bronchiális vasodilatator hatással rendelkeznek. A fent leírt patológiai változások különbözo fokú légúti obstructióhoz és jellemzoen egyenetlen légzéshez vezetnek. A hypoventillalt tüdorészek fennmaradó vérkeringése miatt a ventilatio/ perfusio egyensúly felborul, ami artériás hypoxaemiát eredményez. A roham elore haladtával az egyre kiterjedtebb légúti szukület és az izmok kifáradása határt szab a hyperventilatios kapacitásnak. A hypoxaemia súlyosbodik, a PaCO2 elkezd emelkedni, ami légzési acidózishoz vezet Klinikai jellemzok és az asthma osztályozása 11

13 Az asthma klinikumát tekintve sokféleképpen megnyilvánulhat [11]. Lehet, hogy folytonos köhögést okoz, ám a leggyakrabban ismétlodo légzési nehézségként jellemezheto. A tünetek lehetnek állandóak, idoszakosak, szezonálisak. A jellemzo klasszikus panaszok a sípoló légzés, mellkasi nyomás érzés, nehézlégzés, köhögés. Az asthma súlyossága változó az adott beteg élete folyamán, mégis fontos az asthma súlyossági fokozatainak meghatározása az egyes betegeknél. A diagnózist általában a beteg teljes kórtörténete, illetve a tüdo funkcionális tesztjei alapján állítják fel. Az asthma az etiológia és a súlyossági fok szerint osztályozható. Az asthma kezelésénél a kulcsfontosságú kérdés a betegség súlyossági fokának megállapítása. Ezt a tüdo funkcionális állapota, a tünetek súlyossági foka és száma szerint határozzák meg; e szerint négy különbözo súlyossági fokozatot különböztetünk meg, melyet a 2 táblázat mutat be. 2. Táblázat Az asthma súlyossági foka a GINA guideline alapján Intermittáló Enyhe Közép súlyos Súlyos 1 lépcso 2. lépcso 3. lépcso 4. lépcso *intermittáló tünetek? hetente 1x *tünetek *éjszakai tünetek? hetente 1x *tünetek naponta? havonta 2x de nem naponta *éjszakai tünetek *folyamatos tünetek PEF? 80% *éjszakai tünetek? hetente 1x *rendszeres éjszakai PEF variabilitás? havonta 2x *panaszok idején tünetek? 20% PEF? 80% csökkent terheltség *korlátozott fizikai PEF variabilitás PEF 60-80% terhelhetoség 20-30% PEF variabilitás PEF? 60%? 30% PEF variabilitás? 30% Mechanikus és terápiás szempontból a gyulladást és a vele járó nehézlégzést eloidézo tényezoket, a túlérzékenységet el kell különíteni azon tényezoktol, amelyek akut bronchoconstrictiót váltanak ki. Ennek megfeleloen az asthma két fo csoportba sorolható: az extrinsic (allergiás) és intrinsic (nem allergiás) asthma csoportjába Az extrinsic asthmásoknál ismert a hörgospasmust kiváltó allergén és a klinikai leletek atópiás betegségre utalnak. Az 12

14 intrinsic asthmások csoportjába azok a betegek sorolhatók, akiknél az elobbiek nem tapasztalhatók Az asthma diagnosztikai vizsgálata Spirometria: Az asthma diagnózisához szükség van a tüdofunkció objektív felmérésére. A spirometria elsodlegesen az eroltetett exspirációs levego maximális térfogatát méri a maximális belégzési csúcshoz képest, továbbá az eroltetett kilégzési volumen 1 másodperc alatti (FEV 1 ) értékét hatáozza meg. Spirometrikus méréseket diagnosztikus céllal a betegnél egy rövid hatású brochodilatátor belégzése elott és után kell elvégezni. A spirometria általában már a 4 év fölötti gyerekeknél alkalmazható. A spirometria által mért rendellenességi fok úgy értékelheto, hogy a páciens eredményeit összehasonlítják az életkor, magasság, nem és rassz (pl. az európai ember kaukázusi rassz) paraméterein alapuló referenciaértékekkel. További légzés funkciós paraméter a kilégzési csúcsáramlás (PEF). A beteg valamennyi tünete és más lehetséges diagnózisok kizárása együttesen szükségesek az asthma diagnózisának felállításához További vizsgálatok a) A diffúziókapacitás-teszt segíthet az asthma és az emphysema megkülönböztetésében azoknál a betegeknél, akiknél mind a két betegség kockázata fennáll, például dohányzás vagy az idos kor következményeként. b) A légutak túlérzékenysége az asthma karakterisztikus jellemzoje [12]. Bár a túlérzékenység ténye még nem elégséges az asthma diagnózishoz, e tünetek hiánya eros jelzés arra vonatkozóan, hogy az illeto nem asthmás. Légúti túlérzékenység tüdovizsgálati módszerekkel, bronchiális terheléspróbák vagy provokációs technikák (methacolinos vagy hisztaminos inhalációval vagy fizikai erokifejtéssel eloidézett provokáció) alkalmazásával állapítható meg. c) Az artériás vérgáz-mérések fontos információkat nyújtanak az asthmás exacerbatio súlyosságáról, visszatükrözik a légúti obstrukció következményeit [13] hiszen a légutak 13

15 beszukülésével a normális ventilláció/perfúzió arány zavart szenved, ami hypoxiahoz és acidózishoz vezet. d) Az allergiás asthma megállapításához allergia tesztet kell végezni [14]. 14

16 2.3. AZ ASTHMA EPIDEMIOLÓGIÁJA Nagyon divatos dolog most arról beszélni, hogy a nyugati életstílus okozza az allergia és ezen belül az asthma gyakoribbá válását. Nagyon nehéz azonban azt pontosan meghatározni, hogy mit értünk alatta. A jobb lakás viszonyokat, a jobb higiénés körülményeket, vagy azt, hogy egyre magasabb a légszennyezodés mértéke? Világszerte az asthma bronchiale növekvo morbiditási és mortalitási rátájáról számolnak be az adatok [15], az asthmás betegek aránya eléri a 2-6%-ot. Magyarországon az új asthmások száma és aránya, ennek megfeleloen pedig azt asthmás betegek száma megorizte növekvo tendenciáját [16]. A 2. ábra mutatja be az asthmás betegek számának alakulását 1980-tól napjainkig és betegek kor szerinti megoszlását. 2. Ábra Az asthmás morbiditás adatai Az asthmás betegek számának alakulása 1980 és 2000 között %000-ban Az asthmás betegek korcsoport szerinti megoszlása 0-14 év év év év év év év 70 év felett 15

17 Az asthmások tehát a magyar lakosság 1,5%-érintik. A nemzetközi adatokhoz viszonyítva a hazai adatok alacsonyak, melynek két magyarázata lehetséges. Hazánkban az orvosok között elterjedt az a felfogás, miszerint asthmásnak tekintendo az a beteg akinek recidiváló expiratoticus dyspnoeja van, míg a nyugat-európai és amerikai szakemberek asthmásnak tekintenek minden olyan tartósan köhögo embert akinek terhelés hatására legalább 15%-os reverzibilis Tiffnaeau-index romlása lép fel. Az asthma etiológiai csoportosításának megfeleloen az allergiás csoportba a betegek 2/3-a, a nem allergiás csoportba a betegek 1/3-a sorolható. Az újonnan diagnosztizált esetek 50-60%- a érinti a noi populációt. Az asthma súlyossági kategóriáinak megfeleloen az intermittáló csoportba a betegek 26%-a, az enyhe csoportba a betegek 28%-a, a közepesen súlyos csoportba 16%-uk, a súlyos csoportba 5%-uk tartozik, az asthmások 25%-ánál nem történt meg a besorolás. A gyermekkori asthma aránya valószínuleg alábecsült. Ennek ellenére a nemzetközi adatokhoz viszonyított alacsonyabb beteg szám egyik oka lehet, hogy a volt szocialista országokban, így hazánkban is, a kötelezoen végzett BCG vakcináció allergiával szemben védo hatású lehet. 16

18 2.3. BIZONYÍTÉKOK AZ ASTHMA TERÁPIÁJÁBAN Anti-asthmatikumok Az asthma gyógyszeres kezelése lényegileg változatlan maradt az elmúlt három évtizedben, ami a kortikoszteroidok, a ß2-agonisták, a theophyllin tartalmú gyógyszerek használatát illeti. Fejlodött viszont az asthma kezelése a terápiás irányelvek széles köru terjedésének és alkalmazásának köszönhetoen, nyomatékosítva az elso-vonalbeli úgynevezett preventív gyulladásgátló szerek dönto szerepének hangsúlyozásával. Az asthmát érinto orvosi beavatkozások magukban foglalják az orvosi és nem-orvosi intézkedéseket is [17]. A nem-orvosi intézkedések a környezeti elovigyázatosságot, mint például a dohányfüsttel, a házi poratkával és más allergénekkel való érintkezés elkerülését jelentik. Minden kezelést úgy kell felfogni, mint egy terápiás kísérletet, és körültekintoen kell mérlegelni a tünetekre és a tüdofunkciókra gyakorolt hatásait. Az asthma kezelésére használt gyógyszerek két kategóriája: a rohamoldó és fenntartó gyógyszerek A rohamoldó gyógyszerek Képviseloi a rövid és gyors hatású ß2 agonisták [18,19], az ún. zsebben hordandó hörgotágítók. Ezeket a gyors hatású bronchodilatátorokat használják az exacerbációk, az akut tünetek oldására, kizárólag szükség esetén, minimálisan szükséges dózisban és a minimálisan szükséges gyakorisággal. A belélegzett ipratropium bromid kevésbé hatásos, de elvétve használják rohamoldó gyógyszerként, olyan betegeknél, akik nem szedhetik a rövid hatású ß2- agonistákat A fenntartó (kontrolláló) készítmények Ezen készítményekkel elfojtjuk a háttérben zajló gyulladást majd fenntartjuk a velük elért kedvezo állapotot. 17

19 Közéjük tartoznak:? a közép és hosszúhatású ß2 agonisták [20-27]? a szteroidok [28-42]? az iprarópium bromid [43-46]? a kromolinok [47-57]? a leukotrién antagonisták [58-64]? és a theophyllin [65-71]. Ezeket a gyógyszereket rendszeresen szedik a betegek az asthma szabályozása érdekében, bár néhány betegnek, mint például a szezonális asthmásoknak csak idoszakosan van szükségük ezekre. Az inhalációs szteroidok a leghatásosabb szerek ebben a kategóriában és elso-vonalbeli gyulladáscsökkentoknek tekintendoek. A leukotrién antagonisták szerepe az elhúzódó kezdeti gyulladáscsökkento kezeléseknél meghatározó, de ebbol a célból csak azoknál a betegeknél használhatók, akik nem tudnak, vagy nem akarnak szteroidokat szedni. Amikor az inhalációs szteroidok hatástalanok, az asthmás tüneteket kiegészíto terápiával kell és lehet kézben tartani. Ilyenek, például a hosszú hatású ß2- agonisták (salmeterol, formoterol), vagy a leukotrién antagonisták (zafirlucast, montelucast). Néhány betegnél más hörgotágítókra is szükség lehet, mint pl. theophyllinre és ipratropiumra. A ß2-agonisták és az ipratropium nem csökkenti a légúti gyulladást. A theophyllinnel kapcsolatban van néhány bizonyíték, hogy immunmodulátor-hatással rendelkezik, de ennek klinikai jelentoségét még igazolni kell. Az anti-asthmatikumok elsodlegesen inhaláció útján juttathatóak a szervezetbe, mert ezúton minimalizálódik a szisztémás felszívódás lehetosége, ezáltal javul a terápia jótékony hatásának aránya az esetleges mellékhatásokhoz képest. Az asthma gyógyszeres kezelése a betegség kézbentartásához szükséges legalacsonyabb adagolás és gyakoriság szerint kell hogy történjen melyet, a 3. táblázat mutat be. A kezelés megválasztása az asthma súlyosságától függ. Elore lépés a terápiás lépcson: makacs tünetek esetén a beteg gyógyszerszedési szokásainak, compliance-ének, a lehetséges allergének és egyéb kiváltó tényezok feltárása után lehet a terápiás lépcson egy szinttel feljebb lépni. 18

20 Visszalépés a terápiás lépcson: a kezelés hatásosságát 3-6 havonta ellenorizni kell. Ha a rendszeres gyógyszerelés már három hónapja folyamatosan történik, akkor a kezelésben visszalépés javasolható az eggyel alacsonyabb súlyossági foknak megfeleloen amennyiben a beteg jól van. 3. Táblázat Az asthma hosszú távú kezelésének lépései Súlyosság Rendszeres gyógyszer Gyógyszerek roham esetén Enyhe A tünetek jelentkezésekor gyors visszatéro Nem szükséges. hatású hörgotágító alkalmazása. (1) Testmozgás vagy allergén expostitio elott hörgotágítót kell alkalmazni. Enyhe ICS mcg, cromoglycat, Gyors hatású bronchodilatator Persistáló nedocromil vagy retard theophyllin. tünetek esetén szükség szerint de napi (2) Szükség esetén az ICS adagját emel- 3-4 alkalomnál nem többször. hetjük mcg-ig vagy adható hosszú hatástartamú? 2 agonista. Közepesen ICS mcg, hosszú hatástartamú Gyors hatású bronchodilatator Súlyos? 2 agonista (egy hosszú hatástartamú tünetek esetén szükség szerint de napi Persistáló? 2 agonista vagy orális? 2 agonista 3-4 alkalomnál nem többször. (3) vagy retard theophyllin) Súlyos ICS mcg vagy több hosszú Gyors hatású bronchodilatator Persistáló hatástartamú? 2 agonista (egy hosszú tünetek esetén szükség szerint de napi (4) hatástartamú? 2 agonista és/vagy retard 3-4 alkalomnál nem többször. Theophyllin). Hosszú távon orális szteroid. ICS = inhalációs kortikoszteroid Az asthma gondozása Az elozo évtizedek kutatásai az asthma patofiziológiájának alaposabb megértéséhez vezettek, különös tekintettel a betegség alapjául szolgáló gyulladásos folyamat dönto fontosságára. A 90-es évek elején bevezetett, nemzetközi konszenzuson alapuló ''lépcso terápia'' nagy elorelépést jelentett az asthma kezelés hatékonyságának és racionalizálásának növelésében, továbbá hozzájárult az asthma gondozás fejlesztéséhez és egységesítéséhez. Meijer és munkatársai [72] az öt leggyakrabban citált asthma terápiás irányelvet hasonlította össze, melyek a következok:? British Thoracic Society 1990 (BTS) [73], 19

21 ? US National Asthma Education Program 1993 (US-NAEP) [74],? International Consensus Report 1992 (CIR) [75],? Australian Asthma Management Plan 1993 (AUS-AMP) [76],? Global Initiative for Asthma 1995 (GINA) [77]. A BTS elsosorban a krónikus és akut terápiára koncentrál, viszonylag kevés irányelvet közöl az ön-gondozással (self management) kapcsolatosan. A US-NAEP a csúcsáramlás mérés eredményeit regisztráló naplókra, és ezen eredményekbol levont következtetések alapján történo kezelést valamint az egyén számára eloirt algoritmusokat helyezi a középpontba. Az ICR a hat modulos asthma programot tekinti irányadónak, mely magába foglalja a betegtanácsadást, a tüdo funkcionális állapotának követését, gyógyszer-alkalmazási terv (medication plan) készítését, a folyamatos felülvizsgálatot, a tüneteket kiváltó ágensek kontrollját. Összehasonlítva a US-NAEP terápiás irányelvvel tartalmát tekintve közel azonos, ám kevesebbet foglalkozik a gyermek asthmások ön-gondozásának problémájával. Az AUS- AMP szintén a hat modulos programon alapszik. A GINA irányelv a leginkább átfogó és könnyen áttekintheto protokoll. Sajnos egyetlen terápiás irányelv sem tekintheto explicitnek az asthmás betegek egyedi kezelését illetoen. Az elobbiekben felsorolt irányelvek hosszú évek tapasztalatának talaján születtek meg, ám még további tudományos evidencia és kutatási eredmény felhasználása révén lehet és kell tovább tökéletesíteni a minél magasabb színvonalú asthma kezelés biztosítása érdekében [78]. A jelenlegi asthma kezelési irányelvek tehát annak fontosságát hangsúlyozzák, hogy a gyulladásos folyamatot tetopontján kell megállítani az elso-vonalbeli preventív inhalációs kortikoszteroid kezeléssel, csökkentve ezáltal a gyors (rövid) hatású? 2 agonistákkal elérheto tüneti terápia szükségességét. Olyan gyógyszereket, mint a hosszú hatású inhalációs? 2 agonisták, a theophillin és a leukotrien antagonisták, a második vonalbeli készítmények a preventív kezelés során kombinációban alkalmazzák az inhalációs kortikoszteroidokkal a tünetek szabályozása és a diurnalis változásainak csökkentése érdekében. 20

22 Terápiás célok:? Normális elore látható százalékérték elérése a másodpercenkénti kilégzési volumen (FEV 1 ), vagy a kilégzési csúcs-áramlási arány (PEF) tekintetében.? A FEV 1 ill. PEF diurnális változásainak és a tünetek változékonyságának csökkentése.? A? 2 agonisták használatának minimalizálása.? Az életminoség optimalizálása.? Súlyos asthmás exacerbátió kockázatának csökkentése Akut asthma ellátása: Az exacerbatiókat több tényezo is eloidézhet (vírusos légúti fertozés, allergén vagy aszpirin bejutása a szervezetbe, vagy gyógyszer, különösen kortikoszteroidok megvonása). A kezelés az adott betegtol és az értékelés pillanatában az epizód súlyosságától függ [79]. Heveny, súlyos asthmás exacerbatió életveszélyes is lehet. Ahhoz, hogy meghatározható legyen az asthmás roham súlyossága, számos tényezot kell megvizsgálni, így a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a tüdofunkció felmérése alapján döntheto el az asthma súlyossága. Súlyos levegoáramlási obstructio (FEV 1 < 40%) ill. súlyos légzési nehézség az artériás vérgáz érték alapján is megállapítható, az oxigenisatio mértéke és a széndioxid koncentráció változása fenyegeto légzési elégtelenség jeleként értékelheto. Akut asthmás roham kezdeti kezelése oxigénbevitelbol (az oxigén saturáció fenntartása > vagy 90-92%-ig) és? 2 agonista inhaláltatásából áll. Rövid hatású? 2 agonistákat oxigénnel lehet porlasztani, levego helyett. Akut asthmás rohamban? 2 agonisták bejuttatási módja befolyással lehet a klinikai hatásosságra. Úgy tunhet, hogy ezek a gyógyszerek hatásosabbak volnának orális vagy parenterális úton alkalmazva, a képzodo nyálkaeltömodés (nyálkadugók kialakulása) miatt amely akadályozhatja a belélegeztetett hatóanyag megfelelo behatolását a légutakba. Az orális úton beadott hörgotágítók hatása azonban csak 2 órával a felszívódás után éri el a tetopontját [80], ezért az orális adagolás csak enyhe vagy közepesen súlyos asthmás tünetek kezelésénél alkalmazható. A porlasztott? 2 agonista és antikolinergikumok (ipratropium-bromid) kombinációja bizonyos esetben némileg fokozta a hörgotágulást [44, 21

23 45], e tekintetben a vélemények azonban megoszlanak [45, 46]. A szisztémás kortikoszteroidok elosegítik a rohamok gyorsabb lecsengését [91]. A kortikoszteroidok beadása után órák múlva jelentkezik az állapotjavulás, ezért az azonnali beadása indokolt súlyos asthmás roham esetén Krónikus asthma ellátása A krónikus asthma kezelési stratégiájának kialakításához meg kell határozni a kezelési célkituzést, beleértve az asthma kontrol szempontjait is. A következo kritériumok talán nem minden betegnél teljesíthetok, de mindenképpen irányadóak a terápia tervezésénél [82]:? A krónikus tünetek (beleértve az éjszakai tüneteket is) minimalizálása vagy kiküszöbölése.? Az asthmás rohamok gyakoriságának csökkentése.? Rohamoldó-? 2 agonista használat szükségességének minimalizálása.? Normális életvitel kialakítása, korlátozások nélkül, beleértve a megterhelést is.? A tüdofunkciók normalizálása.? A gyógyszerek káros mellékhatásainak minimalizálása vagy kiküszöbölése. Bár a gyógyszeres kezelés megválasztását sok tényezo határozza meg, és sok tényezotol függ, az alapját minden esetben az asthma súlyosság szerinti besorolása adja. Az asthma súlyosságának (tünetek, fizikális aktivitás, légzésfunkció, hörgolabilitás mértékének megállapítása) felmérésének az a legfobb célja, hogy a gyógyszeres terápiát a lépcsozetesség elve alapján lehessen meghatározni [82, 83, 84]. Az asthma súlyossága határozza meg tehát, hogy milyen típusú gyógyszert, milyen gyakorisággal és milyen mennyiségben kapjon a beteg. A lépcsozetes terápia alapja az, hogy az asthma súlyosbodásával emelni kell a gyógyszeradagok számát, az adagolás gyakoriságát, egészen addig, amíg a betegség átmenetileg enyhülni kezd. Ezt a megközelítést többféleképpen meg lehet valósítani. Az egyik módszer azt ajánlja, hogy a kezdeti kezelés magas és gyakori dózisokkal kell, hogy történjen, amikor az asthmás állapot szabályozása már megvalósult, körültekinto, egyre mérsékeltebb terápiával, a leheto legkevesebb még elégséges gyógyszerrel, a mellékhatások 22

24 minimalizálásával kell fenntartani a terápiát. A másik alternatíva a fokozatos, lépcsozetes erosítésre törekszik addig, amíg az asthma kontrollja be nem következik. Mindkét megközelítésnek megvan a maga alapja és egyikrol sem bizonyosodott be, hogy elonyösebb lenne a másiknál A gyógyszerek bejuttatásának módja A hatóanyag szervezetbe juttatása bármilyen inhalátorból összehangolt használati technikát igényel a pácienstol, a bevétel precizitása messzemeno hatással van a terápia potenciális sikerére. A belélegezheto gyógyszerek bevételére négyféle eszköz használatos:? Nebulizer (porlasztó-készülék) [85],? Adagolószelepes kézi inhalátor, spray -ek (MDI) [86, 87],? Holttér elotéttel (spacer) ellátott inhalátor [88, 89],? Por inhalátor (DPI) [90-94]. Az aeroszolos gyógyszer-bevitel ideálisnak mondható az asthma kezelése szempontjából, mivel a hatóanyag bejutása a szuk légutakba maximális, míg a nem kívánatos szisztémás mellékhatások minimalizálhatóak ezáltal. Annak ellenére, hogy a hatóanyag inhalációval történo bejuttatásának jól meghatározható elméleti elonyei vannak, a klinikai válasz nagymértéku eltéréseket mutat. Ezen ellentmondásnak a fo oka az a sokféle változó, amely meghatározza a célszövethez eljutó gyógyszermennyiséget, beleértve az inhalátor által létrehozott részecske méretét és az inhalációs technikákat (pl. a belégzési áramlás és a lélegzet-visszatartás idotartamát) is [95]. Tehát elengedhetetlenül fontos megismerni a különbözo beviteli eszközöket, és a betegeket megtanítani ezek helyes használatára. Az inhalációs gyógyszereket általában MDI vagy PDI segítségével juttatjuk be a légutakba. Az alsó légutakba való eljutás szempontjából az optimális részecskeméret az 1-5 mikrométer, az ennél nagyobb méretu cseppek valószínuleg a felso légutakra hatnak [96]. A MDI inhalátorok elonyei a szállíthatóság, a gyors használat és a költségek, amelyek a gépi porlasztókhoz képest 23

25 50-70%-kal alacsonyabbak [97, 98]. Bár az egészségügyi intézményekben hagyományosan a gépi porlasztókat használták az akut asthma ellátására, a MDI gyorsabb, egyenletesebb ill. nagyobb mértéku hörgotágítást biztosítanak [99, 100]. Sajnos, a gyerekek és a serdülok sok esetben nem tudják megfeleloképpen használni a sprayeket, ezért a készülékben lévo gyógyszer nem hasznosul tökéletesen. A spacerek (különbözo toldalékok) használata növelheti a belélegezheto gyógyszerek hatásfokát azoknál a betegeknél, akik nem tudják tökéletesen elsajátítani az inhalációs technikát [101, 102] Ezek az eszközök úgy muködnek, hogy befogják a nagy aeroszol-cseppeket, miközben a kisebb részecskéket egy tartályban tartják az inhalálásig. Vannak olyan készülékek, amelyeknél a spacer -re különbözo méretu maszkokat szereltek, amelyek 3 évesnél kisebb gyermekek számára is használhatóvá teszik a készüléket. Nagyobb gyermekek számára a fúvókás spacerek ajánlottak, mivel az orr-nyálkahártya kiszurhet (felfoghat) olyan részecskéket, amelyek máskülönben a tüdoben rakódnának le. A gyógyszer alsó légutakba való tökéletesebb bejutásán túlmenoen a spacer használata csökkentheti a káros mellékhatások (candidiasis, rekedtség) elofordulását [103] Betegoktatás Az asthma gondozás (asthma management) során a betegoktatás [ ] alapveto fontosságú, és jelentosége a viselkedés és az önmenedzselési képességek megváltoztatásában van. A betegoktatás céljai a következok:? A betegek tudásszintjének és compliace-nek a növelése.? Az életminoség és betegelégedettség növelése.? A hospitalizáció csökkentése, racionálisabb gyógyszerfogyasztás kialakítása.? A betegeket a terápia aktív részeseivé teszi.? A betegoktatás egyúttal az asthma kontrollját jelenti az ismeretek gyarapodása és a viselkedés megváltozása (önmegfigyelés, önellenorzés) révén.? Folyamatos monitorozás PEF méréssel vagy az asthmás tünetek jelzésével. 24

26 A frissen diagnosztizált asthmásoknál az elso asthma exacerbationál a preventív intézkedéseken és a kezelés gyors beállításán van a hangsúly. Minden asthmás beteget el kell látni egy akciótervvel (self management plan) és a betegoktatás keretében meg kell tanítani arra, hogy ezt miként valósítsa meg egy esetleges roham vagy állapot rosszabbodás esetén. A már hosszú ido óta asthmában szenvedo betegek esetén a cél a terápia során felmerült problémák, nehézségek tisztázása és a beteg együttmuködési készségének megerosítése. Az asthmás beteg oktatásának az alábbiakra kell kiterjednie:? Az asthma klinikai jellemzoi.? A beteg gyógyszereinek ismertetése, termék orientált gyógyszer-információ (antiasthmatikumok, egyéb gyógyszerek, OTC készítmények).? Inhalátor használati technika ismertetése, betanítása.? A páciens megerosítése az önmegfigyelés, önellenorzés (PEF méréssel ill. asthmás tünetek vezetésével tüneti napló) vonatkozásában.? Írásos betegtájékoztató információs anyag összeállítása. A betegoktatás során a rendszeres gyógyszerszedoket képessé kell tenni arra, hogy a pontos gyógyszerismereten alapuló döntést hozzanak. Javítani kell a kommunikációt, a gyógyszerhasználat hatásfokát. Fontos megjegyezni, hogy az információ egyszeri továbbadása önmagában nem tekintheto elégségesnek. Lényeges tényezo az orvos szándékának elmagyarázása, az orvos-beteg kapcsolat javítása. 25

27 26

28 3. Farmakoökonómia és eredmény-kutatás (Irodalmi háttér 2.) 3.1. A FARMAKOEPIDEMIOLÓGIA ALAPELVEI A farmakoepidemiológia a gyógyszerek nagy számú betegen történo alkalmazását és hatását vizsgálja. Amint a neve is utal rá, ez az a terület, amely ötvözi a farmakológia, valamint az epidemiológia törekvéseit. A farmakoepidemiológia a gyógyszeres kezelés jótékony, valamint káros mellékhatásainak meghatározására törekszik. Az új alkalmazási módok meghatározása jelenleg is zajlik, de általában csupán a gyógyszeres kezelés kockázat/haszon arányának megállapítására koncentrál. A farmakoepidemiológián belül három kutatási irányzat alakult ki [109]:? a gyógyszerek megbízhatóságának értékelése a gyógyszer életének post-marketing szakasza során,? a gyógyszerhasználat körülményeinek értékelése beleértve a gyógyszerrendelési szokásokat,? a gyógyszerfogyasztás gazdasági vonatkozásainak értékelése. Napjainkban teljesen elfogadott tény, hogy mindhárom terület összefügg egymással, és a nem racionális gyógyszerfogyasztás ténye indukálja azon elemzéseket, amelyek során gyógyszer kockázat/haszon arányának növelését pontosítani lehetett. Ezzel összhangban a vizsgálatok további célja a betegek, valamint a társadalom számára a költség-megtakarításának lehetoségeit meghatározni Gyógyszer utilizációs vizsgálatok (DUR Drug Utilisation Review) 27

29 A gyógyszer utilizációs vizsgálatok kezdete 1968-ra esik az elso tanulmány elkészülésével, amely hat európai ország, köztük Magyarország, gyógyszerfelhasználásával foglalkozott. A gyógyszer utilizációs vizsgálatok (DUR) a gyógyszerhasználat jelenlegi helyzetére, fejlodési trendjének és idobeli alakulására összpontosítanak, melyek eredménye a hatékony és biztonságos, ugyanakkor gazdaságos gyógyszerterápia [110, 111]. Jelentosége az alábbiakban foglalható össze:? lehetoséget biztosít adott gyógyszer esetén farmakoökonómiai vizsgálatok elvégzésére,? megítélheto adott gyógyszeres terápia relatív és abszolút hatékonysága és biztonságossága,? elosegíti az újabb vizsgálati területek kijelölését, segítséget nyújtanak a bejelentett nem kívánt mellékhatások és gyógyszerkölcsönhatások gyakoriságának és jelentoségének elbírálásához,? lehetoség nyílik az információs és szabályozó mechanizmusok hatásának mérésére,? lehetoséget biztosítanak a gyógyszerválaszték, gyógyszerellátás és gyógyszerelosztás programozásához, valamint a társadalom távlati gyógyszerszükségletének tervezéséhez. A gyógyszer forgalmazási adatok összegyujtésével feltárhatóak a potenciális problémák, analizálhatóak a fogyasztási szokások, legtöbbször elore megadott standard-ok szerint [112]. A DUR vizsgálatok a felhasználható gyógyszerek széles körben elfogadott besorolási rendszerére, az ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) osztályokra támaszkodnak. Ezt az osztályozási rendszert a WHO vezette be a DUR vizsgálatok céljára. A gyógyszerfogyasztás idobeli követése érdekében fontos, hogy egy stabil és konzisztens módszer álljon rendelkezésre, amely lehetové teszi a gyógyszer-statisztikák összehasonlítását mind nemzeti, mind nemzetközi vonatkozásban. A gyógyszerfogyasztás volumene többféle módon kifejezheto: a) Költség (gyógyszerár): A gyógyszerfogyasztás kifejezheto a költségekkel, pl. nemzeti valutában számolva. A költségdiagramok alkalmasak a gyógyszer-fogyasztás általános 28

30 költséganalízisére, és egyetlen hatóanyag felírásának tanulmányozására is. A költségparaméterre alapozott nemzeti és nemzetközi összehasonlítások azonban gyakran félrevezetok, és korlátozott értékkel bírnak a gyógyszerfogyasztás értékelésénél. Az alternatív készítmények árai, valamint a különbözo nemzeti árszínvonalak közti eltérések megnehezítik a kiértékelést. A hosszú távú vizsgálatok megint csak nehezen megvalósíthatók, a valuta-árfolyamok ingadozása valamint az árak változása miatt. b) Volumen: Az általánosan elfogadott fizikai mértékegységek, mint például a gramm vagy a liter, a felírt dobozok vagy tabletták száma szintén alkalmas a gyógyszerfogyasztás számszerusítésére. Ezek az egységek azonban csak akkor használhatók, ha egy adott gyógyszer az értékelés tárgya. Ha a fogyasztás grammokban van megadva, akkor az alacsony hatásfokú gyógyszerek nagyobb hányadban szerepelnek majd az egészhez képest, mint a magas potenciájúak. Elofordul továbbá, hogy a kombinált készítmények szintén eltéro mennyiségeket tartalmaznak az aktív összetevokbol az egyszeru termékekhez viszonyítva, és ez a tény nem fog tükrözodni a számadatokban. A tabletta-számolásnak szintén vannak hátrányai, mivel a tabletták erossége változó, így végeredményben a gyengébb hatóanyag-tartalmú készítmények részaránya nagyobb, mint a magasabb hatóanyag tartalmúaké. A rövid felezésu ideju gyógyszerek részesedése gyakran több lesz, mint a retard készítményeké. A vények száma sem fejezi ki pontosan a teljes gyógyszerfogyasztást, hacsak figyelembe nem veszik az egy vényre eso hatóanyag-mennyiségeket. A vények száma mindemellett nagy jelentoséggel bír a receptfelírási szokások gyakoriságának mérésénél, valamint a gyógyszerek klinikai alkalmazásának kiértékelésénél. c) Meghatározott napi dózis (DDD Defined Daily Dose) [113]: A tradicionális mértékegységek ellen felhozott kifogások figyelembevételével kidolgoztak egy technikai mértékegységet, amelyet DDD-nek neveztek el. Ennek az egységnek az alapdefiníciója a következo: egy napra megállapított átlagos gyógyszer dózis felnotteknél, fo indikáció esetén. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a DDD egy technikai mértékegység, amely nem feltétlenül tükrözi az ajánlott vagy aktuálisan felhasznált 29

31 dózist. Több gyógyszer például eltéro adagban vagy eltéro indikáció esetén kerül alkalmazásra és ezt is figyelembe kell venni a gyógyszerfogyasztási grafikonok értékelésénél. A DDD-ben monitorizált és megjeleno értékesítési vagy vényfelírási adatok csak durva becslést szolgáltatnak és nem adnak reális képet az aktuális fogyasztásról. A DDD, mint egy rögzített mértékegység használatával a korábbiaknál jobb összehasonlítási alap teremtodött, amely független az árkülönbségektol és a készítmények közti eltérésektol. A DDD alkalmazásával hosszú távú nemzeti vagy nemzetközi vizsgálatok elvégzésére nyílik lehetoség. A DDD megerosítése fontos, s ez a vényadatok felhasználásával érheto el. Néhány gyógyszertípusnál azonban nem alkalmazható a DDD. Ilyenek például az alkalmi használatra készült preparátumok, az iv. oldatok, a vakcinák, az allergének kivonatai, az általános és helyi érzéstelenítok stb. A DDD alkalmazása a gyógyszerutilizációs elemzések (DUR) során lehetové teszi egy adott gyógyszer fogyasztásának, annak idobeli változásának és az adott szerrel kezelt páciensek számának megállapítását. Információt szolgáltat a túl sokszori vagy túl ritka, illetve a szuboptimális gyógyszer használat vonatkozásában is [114]. d) Elrendelt napi dózis (PDD Prescribed Daily Dose): A PDD a vények tanulmányozása, a kórtörténet és a páciensek elbeszélése alapján határozható meg. Lényeges szempont, hogy a PDD kapcsolódjon ahhoz a diagnózishoz, amely alapján elrendelték az adagolást. A PDD a felírt szer átlagos napi mennyiségét adja meg. 30

32 3.2. A FARMAKOÖKONÓMIA ALAPELVEI A farmakoökonómia a különbözo terápiás eljárások eredményét, relatív értékét kívánja meghatározni azáltal, hogy különbözo vizsgálati módszereket felhasználva, meghatározott minoségi kritériumok mellett értékeli az egészségügyi programok költségeit (input) és konzekvenciáit, eredményét (output). A cél mindenképpen az egészségügy költségeinek racionalizálása, amely a források legoptimálisabb kihasználást, nem pedig a ráfordítások túlzott visszafogását jelenti [ ]. A klinikai vizsgálatok, amelyeket hatásossági vizsgálatoknak is nevezhetünk, adott gyógyszer hatását, biztonságosságát hivatottak meghatározni optimalizált klinikai körülmények között, míg a farmakoökonomiai vizsgálatok? a valós világban? (real-world ) elvégzett elemzések, amelyek a költség hatékonyságot kívánják értékelni. Specifikus mértékegységeket és eszközöket használnak, hogy megállapítsák a mindennapi orvosi gyakorlatra ható változókat és ezek betegekre gyakorolt hatásait. Ezek a vizsgálatok túlhaladnak az orvosi nézoponton, és figyelembe veszik a páciens véleményét a saját egészségügyi ellátásáról és társadalmi perspektíváiról, valamint az egészségügyi eroforrások használatáról és a beteg betegségével összefüggo költségeirol is. A farmakoökonómiai vizsgálatok rendszerét foglalja össze a 2. ábra. Az ábrát elemezve eloször el kell különíteni azon elemzo módszereket, amelyek csak egy programot értékelnek (1A, 1B, 2) és azon vizsgálati módszereket, amelyek két vagy több különbözo alternatív programot hasonlítanak össze (3A, 3B, 4). A további csoportosítási lehetoség, amikor a szerint differenciáljuk a vizsgálati módszereket, hogy csupán az input oldalt (1B, 3B) vagy kizárólag az outputot veszik figyelembe (1A, 3A). 31

33 2. Ábra. Az egészségügyi ellátást értékelo elemzések [116]: Együtt vizsgálandók-e a költségek és a konzekvenciák alternatívái? NEM IGEN Csak eredményt vizsgál Csak költséget vizsgál NEM 1A Részleges értékelés 1B 2. Részleges értékelés Van-e két vagy több összehasonlítható alternatíva? IGEN Eredmény leírás Költség leírás Költség-hatás körülírás 3A Részleges értékelés 3B Hatás, hatékonyság vizsgálat Költség vizsgálat 4. Teljes köru gazdasági elemzések: Költség minimalizációs Költség haszon Költség hatékonyság Költség hasznosság elemzés Tehát az 1A, 1B és a 2 keretben az elemzés csak egy alternatívát vesz figyelembe. Az 1A keretben csak a program és annak eredményei vannak feltüntetve, ezek az ún. eredményt leíró elemzések. Míg az 1B keretben kizárólag a beavatkozás költségei jelennek meg; ezek a költség vizsgálatok. Ezen elemzések különbözo (társadalmi, egészségügyi szolgáltatói) szempontokból írják le, mérik a költségeket. A 2 keretben mind a költségek, mind a végeredmények megjelennek, de ezek a vizsgálatok kizárólag egy programra koncentrálnak. A 3A és 3B keretekben az értékelések során, két vagy több alternatívát hasonlítanak össze, vagy a költségekre, vagy a konzekvenciákra koncentrálva. A hatásosság vagy hatékonyságvizsgálatok (3A) leginkább nagy, randomizált klinikai kísérletek esetén kerülnek alkalmazásra. Az összehasonlító költségelemzés 3B a nélkül veti össze a kiadásokat, hogy értékelné a különbözo kezelési programok végeredményeit, illetve feltételezi, hogy az összehasonlítani kívánt programok azonos végeredménnyel rendelkeznek. A 4 keretbe kerültek a teljes köru gazdasági elemzések, amely az alternatív kezelési programok költségét és végeredményeit egyaránt összehasonlítják. 32

34 Az alábbiakban fogalmazhatóak meg azok a kérdések, amelyekre a farmakoökonómia segíthet választ adni:? Melyik a legmegfelelobb gyógyszer egy adott páciens számára?? Egy adott gyógyszerészeti cég számára melyik a fejlesztésre váró legalkalmasabb hatóanyag?? Melyik gyógyszer-forgalmazási rendszer a legjobb egy kórház számára?? Mennyi az egy bizonyos szerrel meghosszabbítható költség/minoségi életév-arány: javul-e a páciens életminosége egy meghatározott gyógyszeres kezelés által?? Milyenek a páciens eredményei különbözo terápiás körülmények esetén? A klasszikus értelembe vett farmakoökonómiai vizsgálatok a költség-minimalizációs elemzések, a költség-haszon elemzések, a költség-hatékonyság elemzések és a költséghasznosság elemzések. Mind a négy vizsgálat közös jellemzoje, hogy a különféle költségtípusokat monetáris egységekben határozzák meg. Az input oldal vizsgálata során, tehát a költségeket alapvetoen a direkt és indirekt költség típusokba lehet sorolni: a) A direkt költség a kórházi és sürgosségi ellátásból származik, magukban foglalják a gyógyszerellátás és a kórházi személyzet, a diagnosztikai vizsgálatok, a kezeloorvosi vizitek, a napi egészségügyi ellátás költségeit. b) Az indirekt költségek hagyományosan a társadalom által vállalt költségébol, így a társadalombiztosítási díjakból, a betegállomány alatti jövedelem-kiesésbol származó veszteségekbol tevodnek össze. A közvetlen költségek közé tartozhat a korai halál miatti termelékenység-kiesés, továbbá az olyan indirekt társadalmi kiadások, mint például az asthmás beteget ápoló személy munkaido-kiesése. Hangsúlyozni kell, hogy a teljes köru gazdasági elemzéseknek két fo kritériuma, hogy legalább két eljárást hasonlít össze, valamint, hogy az eredményt és a költséget is számszerusíti. Az összehasonlításnál kritikus kérdés az, hogy milyen terápiához viszonyítunk. Így viszonyítási alap lehet a placébó vagy egy régi gyógyszer ill. terápiás eljárás. 33

35 A teljes köru farmakoökonómiai értékelések csupán a végeredmény mértékegységeiben különböznek egymástól [117]. Ezeknek három típusa van: monetáris, klinikai, és végül hasznossági (életminoség) eredmények Költség-minimalizációs elemzés (Cost Minimization Analysis CMA) A költség-minimalizációs elemzésben ketto vagy több beavatkozás költségeit vizsgálják és hasonlítják össze, ahol az eredmény vagy következmény azonos. Ez a vizsgálat a választható terápiák közül a legkevésbé költséges alternatíva megtalálását célozza meg, vagyis a költségek minimalizálására törekszik. A módszer hátránya, hogy a klinikai eredményt nem méri, így alkalmazási lehetosége rendkívül beszukül. Ugyanakkor rendkívül fontos szerepet játszik a mindennapi döntéshozás során (pl. generikus vagy originális készítmény választása). A CMA vizsgálatok nem sokban különböznek a költség-analízisektol, mely a kezelés során a betegséggel összefüggo összes terápiás költség alapján értékel.[118] Költség-haszon elemzés (Cost Benefit Analysis CBA) Költség-haszon elemzés célja annak meghatározása, hogy az alternatív lehetoségek közül melyik eredményezi a legnagyobb nettó hasznot. Lényege, hogy az egészségnyereséget forintosítjuk, majd a költségekkel arányosítva megkapjuk azt, hogy egy adott egészségügyi eljárás mennyire gazdaságos. A módszer alkalmazásával felmerül az a probléma, hogy a terápiás haszon milyen mértékig konvertálható pénzértékre. Az egészségnyereség pénzegységekben való kifejezésére több megközelítés is létezik, ezek közül a legáltalánosabban használt módszer a kontingencia értékelés. Ennek lényege, hogy meghatározza a fizetési hajlandóságot (willingness to pay), vagyis azt, hogy ennyit hajlandók a betegek fizetni egy egészségkárosodás elkerüléséért, vagy egy betegség kockázatának csökkentéséért [119] Költség-hatékonyság elemzés (Cost Effectiveness Analysis CEA): 34

36 Ez a vizsgálat azonos betegségcsoporton belül eltéro hatásosságú eljárások összehasonlításában nyújt segítséget. A klinikai hatékonyságot vagy egészségnyereséget a költség-hatékonysági elemzés ún. természetes egységekben méri: fiziológiai paramétereket (pl. vérnyomás csökkenés mértéke), mellékhatások megjelenését, tünetmentes napok számát, megmentett életek számát. A vizsgálat ezeket a paramétereket veti össze az adott terápia költségeivel és így állít fel egy rangsort a különbözo beavatkozások között Költség-hasznosság elemzés (Cost Utility Analysis CUA): Olyan esetekben lehet ezt a vizsgálatot elvégezni, ha az összehasonlított eljárások klinikai eredményessége eltéro. A költség-hasznosság elemzéseket ajánlatos a költség-hatékonysági vizsgálatok kiegészítéseként (velük párhuzamosan) végezni. A vizsgálat során az egészségi állapotot illetve annak javulását olyan 0 és 1 közöttihasznossági skálán mérik, amelyen a 0 a halál értékét fejezi ki, míg az 1-es érték a teljes egészséget. Az egészség javulást az életminoséggel korrigált életévek számában (Quality Adjusted Life Years QUALY) fejezik ki. Hogyan lesz a hasznosságból QALY? A terápiás eljárás kapcsán az ido függvényében meghatározható a hasznosság (relatív életminoség) értékeke, amely kombinálható a várható életkorral, élettartammal. Ezen adatokat összegezve kiszámolható a QALY nyereség. Miért célszeru a QALY gyakorlati alkalmazása? Mert a hatásosság mért paramétere eltérhet eljárásról eljárásra, így különbözo egészségügyi beavatkozások összehasonlítása nem lehetséges. Továbbá bizonyos egészségnyereség-összetevok fontosabb az emberek szemében, és a QALY módszerrel súlyozni lehet az összetevok között Egyéb kihasználtság fokmérok [116]: 35

37 Vizuális analóg skála (Visual Analogue Scale VAS) A vizuális analóg skála a hasznosság mérésének legegyszerubb és egyben a leggyakrabban alkalmazott eszköze, melyet a 3 ábra szemléltet. 3. Ábra A vizuális analóg skála a legjobb elképzelhetõ egészségi állapot 70 Az Ön jelenlegi egészségi állapota a legrosszabb elképzelhetõ egészségi állapot A skála meghatározott kezdo és végpontjához, általában a legjobb (= 1 vagy 100%) és legrosszabb (= 0 vagy 0%) egészségi állapothoz viszonyítjuk a különbözo meghatározni kívánt egészségi állapotot Idoalku (Time Trade Off TTO) A kérdésfeltevés ezen eszköz esetében arra vonatkozik, hogy hány évet ajánlana fel, azaz hány évrol mondana le cserébe a beteg például a hátralevo 40 életévébol ha a kérdéses betegségébol csoda folytán kigyógyulna. A méromódszer lényegét a 4 ábra mutatja be. Egy gyakorlati példát véve alapul: abban az esetben, ha beteg 5 évet odaadna életébol, akkor ennek az adott egészségi állapotnak a teljes egészséghez viszonyított relatív hasznossága: 1- (5/40) = 0.875, azaz 87,5%, ha a teljes egészség 100%. 36

38 4. Ábra. Idoalku ÉRTÉK EGÉSZSÉGES 1 Alternatíva 1 ÁLLAPOT j i Alternatíva 2 HALOTT 0 x t ID Õ Standard játszma (Standard Gamble SG) Standard játszma alapkérdése az, hogy mekkora a kockázat, amelyet még a betegünk elviselne annak fejében, hogy egy adott beavatkozással, terápiával megszuntetheto lenne az adott egészségi állapot vagy inkább betegség állapot. Az 5 ábra foglalja össze a standard játszma lényegét. 5. Ábra. Standard játszma p valószín û ség EGÉSZSÉGES Alternatíva 1 1-p valószín û ség HALOTT Alternatíva 2 ÁLLAPOT j Például: ha egy végstádiumú vesebeteg vállalna egy 15%-os mortalitási kockázattal járó, a betegséget teljesen megszünteto (egyébként nem létezo) mutétet akkor, e beteg egészségi 37

39 állapotának relatív hasznossága 1-0,15= 0,85 a teljes egészséghez képest, ha a teljes egészség az Az életminoség (Quality of Life QoL) vizsgálatok Miért mérjük az életminoséget? Az életminoséget azért kell mérni, mert az élet több mint csupán túlélés [120]. A múltban az egészséget tradicionálisan orvosi szempontból határozták meg. Ebbol a perspektívából az egészség fogalmán a sérülések gyógyítását, a fájdalomcsillapítást és a betegség megszüntetését, a tünetek enyhítését értjük. A WHO egészség-definíciója a következo: Az egészség tökéletes fizikai, mentális és szociális jólét, és nem csupán a betegség és gyengeség hiánya [121]. Az egészség hagyományos orvosi megközelítése nélkülözhetetlen; mindemellett a betegek, az egészségügyi finanszírozók egyre több információt várnak arról, hogy az adott terápiás beavatkozás miként szolgálja az egészséget, a beteg életminoségének javítását. Tehát az információknak többet kell tartalmazniuk, mint a laboratóriumi eredményeknek és a klinikai véleményeknek, szükség van tehát a beteg önmaga által megítélt egészségi állapotának felmérésére, annak meghatározására milyen a mindennapi aktivitása és hogyan érez a kezeléssel kapcsolatban. Ezek a paraméterek meglehetosen szubjektívek és az eredményanalízisnél ezeket kellene figyelembe venni. Az egyik ilyen paraméter az egészséggel összefüggo életminoség [122, 123]. Az életminoség az emberi tapasztalat összes aspektusát magában foglalja a megelégedettséget, a társadalmi tevékenységet és szerepvállalást, a közösségi érzést, a szellemi kiteljesedést, a gazdasági helyzetet, az önértékelést, az örömöket, a szabadidos tevékenységeket és az elismertséget. Az eredmény-analízisnél azon van a fo hangsúly, hogy milyen hatással van az egészség az életminoségre [124]. Az Egészségügyi Világszervezet definíciója nemcsak az egészség pozitív, de a negatív aspektusait is tartalmazza. Egyértelmuen utal arra, hogy az 38

40 egészség többrol szól, mint pusztán a betegség kontrolljáról. Az egészség magában foglalja a páciens szociális és fiziológiai helytállásának javulását [125]. Az életminoség komponensei [126] az egészség színvonalának megorzése és emelése érdekében az életminoségnek azon dimenzióira koncentrál, amelyek kitüntetetten a személyes egészséghez kapcsolódnak. Campbell vizsgálatai szerint [127], aki átfogóan, általános vonatkozásban vizsgálta az életminoséget, az egészség csupán egyike az élet 12 tárgykörének. A többi 11 tárgykör a következo: közösség, tanulás-nevelés, családi élet, baráti kör, háztartás, házasság, nemzetiség, szomszédság, személyiség, életszínvonal és munka. Az egészséggel összefüggo életminoség terminológiát azért vezették be a kutatók, hogy vizsgálataikat elkülönítsék az életminoség globális koncepciójától, és csak arra a nézopontra koncentráljanak, amely az egészséghez kapcsolódik. A következokben az életminoség tárgyalásakor kizárólag az egészséggel összefüggo életminoség elemzésével foglalkozom. Az életminoség számszerusítésére legalkalmasabbak a kérdoívek, melyek két csoportba oszthatók: az általános és a betegség specifikus kérdoívekre [116] Az általános életminoséget méro kérdoívek Az általános életminoséget méro kérdoívek értelemszeruen multi-dimenzionálisak, és általában az életminoség négy kulcsfontosságú komponensét elemzik. Ezek a tényezok a következok: a) Fizikai funkció, fizikai állapot: azokra a korlátozottságokra és nehézségekre vonatkozik, amelyeket a páciens egy adott idoszakban megél. A korlátozottságok közé tartoznak a járásnál észlelheto, a mozgási, étkezési, öltözködési, sportolási nehézségek. Az állapot felmérésével kapcsolatos kérdéseket tartalmazniuk kell a mindennapi élet tevékenységeire, az energiaszintre, a fizikai állapottal való megelégedettségre és a hatékony cselekvés képességre vonatkozó kérdéseket. 39

41 b) Társadalmi muködoképesség, társadalmi kapcsolatok és feladatok: a meglévo szociális kapcsolatok fejlesztésére, fenntartására és ápolására irányuló képességként definiálható. A szociális egészségnek két területe van: a szociális kapcsolattartás gyakorisága és a közösségen belüli kapcsolatok természete. A társadalmi muködoképesség arra a befolyásra vonatkozik, amelyet az egészség gyakorol egy adott személyre abban a tekintetben, hogy képes-e megfelelni a mindennapi élet feladatainak a munkahelyén, az iskolában, az otthonteremtésben. c) A pszichológiai és mentális muködés a lelki egészség összes aspektusát foglalja magában, de ebben a kontextusban foleg a szorongás és a depresszió tartozik ide. Mégis, ha a kérdések csupán erre a két szempontra irányulnak, akkor nem adnak teljes képet a mentális egészségrol. d) Az általános egészségfelfogás mindenekelott az egészséggel kapcsolatos vélekedésre és értékelésre irányul. Ez a terület az egészséggel összefüggo preferenciákra, értékekre fókuszál, az igényekre és magatartásformákra, amelyek lehetové teszik a fájdalomra adott egyéni reakciók, a nehézségek megítélését, a szükséges erofeszítés vagy az egészség miatti aggódás közti egyedi eltérések mérlegelését. Lényeges megemlíteni, hogy a betegség anyagi következményei szintén kihatással vannak a páciensre Betegségspecifikus kérdoívek A klinikai gyakorlatban nem mindig elegendo az életminoség általános értékelése, figyelembe kell venni azt, hogy az adott megbetegedés milyen egyedi hatást gyakorol a páciensre. A betegség-specifikus eszközök sokkal inkább a fennálló betegség befolyásának felmérésére koncentrálnak. Minél betegségspecifikusabb a kérdoív annál részletesebb információt kapunk a megbetegedés egyénre kifejtett hatásáról. A betegség specifikus életminoség vizsgálatok során az adott betegségcsoportra különösen jellemzo tüneteket nagyobb hangsúllyal veszik figyelembe. Ezáltal sokkal nagyobb egészségnyereséget is ki tudnak mutatni. E mutatók azonban nem alkalmazhatóak betegcsoportok közötti összehasonlításra. 40

42 A vizsgálat hátránya, hogy sok esetben elhanyagolható különbségeket is képesek túlzott hangsúllyal vizsgálni Az életminoséget méro kérdoívek minoségi kritériumai Az életminoségre vonatkozó kérdoíveknek eleget kell tenniük bizonyos kritériumoknak [127, 128], nevezetesen a megbízhatóságnak, a validitásnak, a szenzitivitásnak és az elfogadhatóságnak. a) Megbízhatóság: A megbízhatóság vizsgálatakor az érdekli a kutatót, hogy milyen kapcsolat áll fenn a valós érték és a véletlenszeru hiba között. Az értékelések a konzisztenciára és a mérések ismételhetoségére irányulnak. A megbízhatóság 0 és 1 közé eso értékben fejezheto ki. Ha a megbízhatóság értéke 0.85, az azt jelenti, hogy a mért variancia 85%-a valóskülönbségen alapul. b) Validitás: A validitás mérésével a következo kérdésekre lehet választ kapni: A kérdoívben szereplo kérdések képesek-e valóban felmérni azt a tárgykört, amelyre a vizsgálat irányul? A válaszadók megértették-e a feltett kérdéseket? A választható kategóriák megfelelnek-e a kérdéseknek? A validitás azt mutatja meg, hogy vajon a skálákon elért score érték tényleg tükrözi-e a mérni kívánt állapotot? Másképp kifejezve, azt mutatja meg, hogy a méro eszköz valóban azt méri-e amit mérnie kell. c) Szenzitivitás (érzékenység): A szenzitivitás megállapításakor egy adott egészségkoncepció egészének változásait mérik fel, azaz azt mutatja meg, hogy mekkora az az egységnyi állapot javulás, amit a kérdoív már mérni tud. A szenzitivitás mértéke állandó azoknál a pácienseknél, akiknek az állapota klinikai értelemben változatlan, s értelemszeruen elmozdul azoknál, akik klinikai változásokat tapasztalnak. 41

43 d) Elfogadhatóság: Mind a kutatóknak, mind a vizsgálati alanyoknak kialakul valamilyen véleménye a különféle eszközökrol, például hogy mennyire könnyu használni, értelmezni és értékelni a kapott eredményeket. Ezt mutatja meg az elfogadhatóság mértéke. 42

44 3.3. AZ ASTHMÁVAL ÖSSZEFÜGGO FARMAKOÖKONÓMIAI KUTATÁS? Az asthma terápia vizsgálata több szinten valósulhat meg: az egészségügyi kormányzat szemszögébol, a beteget ellátó intézmények kórház / szakorvosi rendelo nézopontjából, és a beteg oldaláról.? A terápia eredménye alatt többféle eredményt érthetünk: így klinikai/ fizikális eredményt, életminoség változást és a beteg elégedettségét a kezeléssel.? Az asthma gondozás magába foglalja a megfeleloen vezetett gyógyszeres terápiát és a beteg tanácsadást, ami kiterjed a helyes gyógyszerhasználatra, életvitelre, hiszen nyilvánvaló, hogy csak a beteg megfelelo együttmuködésével érheto el a kívánt eredmény. Az asthmát vonatkozásában a leginkább alkalmazható elemzések a költség hatékonyság és költség hasznosság vizsgálat. Nagyon fontos a megfelelo hatékonysági mértékegység kiválasztása [129, 130], melyek a követezoek lehetnek: hospitalizáció, acut exacerbatio, tünetmentes napok száma, forszírozott expiratios volumen 1 másodperc alatt (FEV1), kilégzési csúcsáramlás (PEF). A hospitalizáció és az acut exacerbatio használata meggondolandó, mivel mindketto csak epizodikusan jellemzi az asthmát. Olyan mértékegységet kell tehát választani melynek segítségével az asthmás beteg állapota folyamatosan jellemezheto, így például: FEV 1, PEF, tünetmentes napok száma. Elonyük, hogy minden beteg esetén könnyen mérhetoek. A spirometria (FEV 1 mérése) kiváló módszer az asthmatikus állapot változásainak dokumentálására, mivel megbízható, reprodukálható és szabványosított eljárás. Általában könnyen elvégezheto, de az eredmény a páciens erokifejtésétol függ. [131]. A csúcsáramlás mérok, szintén felhasználhatók a klinikai eredményeinek monitorozására. Elonye, hogy a 43

45 készülékek könnyen használhatók, a páciens számára lehetové teszik, hogy otthon megmérje a csúcsáramlási értékeket, ezáltal lehetoséget ad a rendszeres monitorozására [132]. Ha a tünetmentes napok számában kívánjuk a terápia hatékonyságát kifejezni, nehézségekbe ütközünk. Mit is jelent a tünetmentes nap? Abszolút tünetmentességet vagy tünetszegénységet. Az asthmás betegekre jellemzo, hogy eleve kerülik a fizikai megterhelést, hogy, ezáltal elkerülhessék a tünetek, a nehézlégzés kialakulását. Az asthma gondozás egészség-gazdaságtani elemzése szempontjából, tehát beszélhetünk:? eredményességet vizsgáló elemzésekrol (a klinikai hatásosság vizsgálatokról, az asthma életminoségre gyakorolt hatását vizsgáló elemzésekrol, adott gyógyszer életminoség javító hatását méro vizsgálatokról, betegoktató programok és az életminoség kapcsolatát feltáró mérésekrol),? teljes köru farmakoökonómiai elemzésekrol (költség hatékonyság, költség hasznosság elemzések),? költség elemzésekrol Klinikai hatékonyság vizsgálatok és az asthma Az asthmával kapcsolatos klinikai és fiziológiai felmérések a hagyományos kezelések eredményeit értékelik. Az asthma vizsgálatánál általánosan alkalmazott klinikai mérések: a tünetjelzo adatok (tüneti napló), fizikai vizsgálatok és laboratóriumi tesztek [133]. A tünet naplók használhatók epidemiológiai vizsgálatoknál, annak meghatározására, hogy a páciens asthmás-e; továbbá klinikai vizsgálatoknál a beteg kezelésre adott reakcióinak monitorozására. A tünetek értékelését nehezítheti a gyógyszerezés mellékhatásainak és a betegség tüneteinek megkülönböztetése; ezért adatokat kell gyujteni a mellékhatásról is. A tünetekkel kapcsolatos adatok közvetlenül az orvos betegre vonatkozó megfigyelései vagy a páciens által készített speciális megfigyelések alapján szerezhetok meg. Ennek megfeleloen 44

46 összeállítottak olyan kérdoíveket, ahol a tüneti pontértékkel követni lehet az asthma terápia klinikai szempontjait [134]. A tünetek értékelését szolgáló kérdoíveket mind felnottek, mind gyermekek részére egyaránt kidolgozták [135]. Egy ilyen kérdoív [136] az asthma terápia 5 területét méri fel egy 4 pontos skála segítségével. Melyek a következok: mennyire zavarják a pácienst az asthma tünetei, a szükséges gyógyszeres kezelés erossége, az asthma tüneteinek gyakorisága, a fennálló tünetek elofordulása és gyakorisága, valamint a gyógyszerek káros mellékhatásainak elofordulása és súlyossága. A kérdoív az asthma súlyosságával kapcsolatos összefüggéseket tárja fel, a sürgosségi osztályon vizsgált pácienseknél az orvosok értékelése alapján. Az asthma klinikai értékelésérol szóló jelenlegi szakirodalmat áttekintve Li és O`Connell [137] megállapította, hogy a kérdoívek az asthmatikus betegek harmadánál rendszerint alábecsülik a légzési tüneteket, felénél a légúti elzáródás objektív mértékéhez képest. A ziháló légzés mértéke, a bronchusok érintettsége, a légzés frekvenciája és a járulékos izomhasználat a betegség súlyosságának általánosan használt fokméroi a sürgosségi osztályon. Idovel azonban ezek a fizikai vizsgálati adatok az állapotjavulás indikátoraiként értékelhetok és ebben az értelemben a végeredmény fokméroi is. A fizikai vizsgálati adatok független vagy függo változóként való használatának legnagyobb problémája a megbízhatóság. Nemcsak azért, mert az egyes megfigyelok észlelései különböznek, hanem azért is, mert akkor is szignifikáns eltérés mutatkozhat, amikor egyetlen megfigyelo vizsgálja ugyanazt a pácienst más-más idopontban [ ]. A másik probléma az, hogy a fizikai vizsgálat változásának gyakori monitorozása nehezen kivitelezheto a járó betegeknél. Bizonyos labor vizsgálatok, melyek az asthma klinikai lefolyásának vizsgálatára irányulnak még nem nyertek megerosítést. Néhány tanulmány kimutatta, hogy az asthma állapot javulása összefüggésben állhat az eozinophylek szérum-szintjének csökkenésével, de ezzel kapcsolatban még további adatokra van szükség [140, 141]. A szérum IgE szintrol, az allergiás bortesztek eredményeirol, a mellkasi röntgenfelvételekrol és az artériás vérgáz értékekrol még nem mutatták ki, hogy hiteles mérési egységek lennének az asthma klinikai eredményeinek megítélésénél [133]. 45

47 Az asthma gyógyszereit illetoen a vizsgálatok kiemelten foglalkoznak az inhalációs szteroidokkal és a béta-agonistákkal [132]. A hajtógázas spray-k segítségével eljuttatott betaagonista készítmények megjelenésükkel nagy elorelépést jelentettek az asthma akut kezelésében, hatásosságuk egyértelmu. Israel Amirav és munkatársai [142] tanulmányukban a hajtógázas sprayk és a kiegészítok hatékonyságát hasonlította össze az 1980 és 1996 között megjelent szakirodalom alapján. Az évek folyamán felmerült a különféle készítmények (sprayk, nebuliser), az inhalációs technikák költség elemzése is. Ezen vizsgálati eredmények szerint a sprayk költségvonzatai is kedvezoek. Adelroth és Thomson [143] számoltak be eloször az inhalációs budesonid hatékonyságáról. Vizsgálatuk bizonyította, hogy a nagy dózisú budesonid (800 mcg/die) alkalmazása és a kórházban töltött napok száma között egyértelmu az összefüggés, e szerint a hospitalizáció aránya csökkent. Donahue vizsgálata is bizonyította, hogy az inhalációs szteroidok egyértelmuen csökkentik a hospitalizáció gyakoriságát [144]. Bengt Liljas és munkatársai [145] által elvégzett elemzésben 7 ország 1004 asthmás betege vett részt, akiket budesoniddal, két különbözo inhalációs technika alkalmazásával kezeltek. Por inhalátort, turbohalert és hajtógázas sprayt alkalmaztak. A turbohaler egyértelmuen hatékonyabbnak bizonyult, a költségeket illetoen pedig 331 kanadai dollárral került kevesebbe betegenként éves szinten. Schlaeppi és munkacsoportja [146] a turbohalert és a rotadisket hasonlította össze abból a szempontból, hogy a betegek melyik por inhalátor használatát preferálták. Eredményeik szerint a rotadisk kedveltebb a betegek körében, mivel egyszerubb használni, könnyebben tudják tisztántartani, alakja jobban elfogadható a betegek számára, és pontosan tudja a beteg, hogy mennyi gyógyszere van még. Fontos azon megállapítás is, hogy a betegek átállítása a sprayrol rotadiskre könnyebben és hatásosabban elérheto, mint a turbohaler esetében. A legújabb vizsgálatok arra mutatnak rá, hogy a salmeterol és a flutikason propionát kombinált alkalmazása egy por inhalátoron belül hatékonyabb, sot költség hatékonyabbnak bizonyult mintha a két gyógyszert külön-külön alkalmaznák kombinációban a terápia során. Természetes a nagyobb hatékonyság abban az esetben, amikor az egyik vagy másik monoterápiához hasonlították a kombinációs inhalátor hatékonyságát [147, 148]. Annak ellenére, hogy az inhalációs szteroidok mellékhatásai elhanyagolhatóak a szisztémás szteroidokéhoz hasonlítva, 46

48 mégis megfigyelheto az a törekvés, amely az inhalációs kortikoszteroid mennyiségének csökkentését célozza. Ezt a leghatékonyabban a leukotrién antagonisták alkalmazásával érhetjük el [149]. Mára bizonyítást nyert, hogy a leukotrién antagonisták, így a montelukast is, foként az enyhe és középsúlyos asthma terápiájában költség hatékony [150] Életminoség és az asthma Történetileg szemlélve a fiziológiai és klinikai paraméterek azok az eredmény-jelzok, amelyeket az orvosok leginkább figyelembe vesznek az asthma kezelése során. Ám ezek az értékek nem fejezik ki azt, hogy az asthmában szenvedo betegek hogyan értékelik egészségi állapotukat [151]. Az asthmában szenvedo pácienseknél a javulás fokméroje tradicionálisan a FEV 1 -érték növekedése vagy a bronchiális túlérzékenység csökkenése. Ezek alapján azonban egyáltalán nem látható a páciensek érzelmi vagy funkcionális megerosödése. Bizonyított tény, hogy a betegek életminosége és a légzésfunkciós értékek között a korreláció gyenge [ ]. Az asthma kezelésénél használatos gyógyszerek javíthatnak a fiziológiai paramétereken, de ezek káros mellékhatásai nemcsak, hogy akadályozzák a páciens életvitelét, hanem a rosszabb közérzet eloidézésével még nehezíthetik is a betegséggel való együttélést. Az egészséggel összefüggo életminoség értékelésénél van néhány fontos, a páciens viselkedésével, tapasztalatával kapcsolatos összetevo, amelyet ellenorizni kell. Ezek a dimenziók a fizikai, érzelmi és szociális muködoképesség, a feladatoknak való megfelelés, a fájdalom és egyéb tünetek, mint például a gyengeség és a hányinger [155]. Az életminoséget tehát az asthma vonatkozásában is generikus és betegség-specifikus kérdoív segítségével értékelik ki [156]. Az SF-36-ot, mint általános életminoséget méro kérdoívet az asthmás betegek életminoségét vizsgáló számos vizsgálatban felhasználták. Bousquet és munkatársai [157] vizsgálatukban 252 különbözo súlyosságú asthmában szenvedo páciens FEV 1 - értékeit és a náluk mért klinikai eredményeiket hasonlították össze 47

49 [158]. A klinikai pontértékek a páciens klinikai tüneteit és a gyógyszeres kezelést minosítik az asthma súlyossági fokának meghatározására [158]. Szignifikánsan pozitív kapcsolat mutatkozott az SF-36 kérdoív 9 életminoségre vonatkozó skálája, valamint a klinikai paraméterek között. A 9 skála közül 8 mutatott korrelációt a FEV 1 -értékekkel. Általában elmondható, hogy minél magasabbak az SF-36 score értékek és a FEV 1 -érték, annál alacsonyabbak a klinikai értékek. Steinwachs és munkatársai [159] 16 különbözo egészségügyi intézményben végezett vizsgálatukban szintén az SF-36-ot használtak, valamint további asthma specifikus kérdoívet alkalmaztak. Az SF-36-értékek szignifikánsan lecsökkentek minden olyan esetnél, ahol az asthma súlyosabbá vált. Amint azt feltételezték is, több dimenzióban különbségek mutatkoztak az enyhébb és súlyosabb asthmában szenvedo betegek között. Stavem és munkatársai [160] vizsgálatukba az epilepszia, az angina pectoris, a rheumetoid arthritis, az asthma és a kónikus bronchitis (COPD) életminoségre gyakorolt hatását vizsgálták szintén az SF36-os kérdoív segítségével. Az eredmények alapján elmondható, hogy az epilepsziás betegeknek volt a legjobb az életminoség mutatója. Ugyanakkor a rheumatoid arthritisben és COPD-ben szenvedo betegek szenvedtek a leginkább betegségük aktivitásukat érinto korlátozó hatása miatt. Az asthma specifikus életminoség kérdoíveket a betegek speciális problémáinak elemzésére éppúgy fel lehet használni, mint meghatározott tünetek elemzésére. A 3. táblázat néhány asthma specifikus kérdoívet foglal össze. A Sydney Asthma Quality of Life kérdoíve 20, önállóan is megválaszolható kérdést tartalmaz, amely asthmás felnottek életminoségének értékelésére szolgál [161]. Teljes skála áll rendelkezésre alskálákkal együtt, a légzési nehézség, a hangulati ingadozások, a társadalmi elszigetelodés, valamint az egészségért való aggódás súlyozására. Ezt egy 6 pontos Likert skálán adják meg. Storms és munkatársai [162] arra használták ezt a kérdoívet, hogy dokumentálják az általuk kezelt asthmás járó betegek életminoségének javulását. Egy másik, általánosan használt asthma specifikus kérdoív, a Juniper & Guyatt Asthma Quality of Life Questionnaire, amely azt kéri a betegtol, hogy egy felsorolás alapján válasszon ki 5 48

50 tevékenységet, amelyben az asthmája akadályozza [163, 164]. Ezeket a tevékenységeket a kérdoív kitöltése során többször értékelik. További 27 kérdés a következo egészségi paramétereket kutatja: érzelmek, fizikai tevékenység és muködés, környezet, tünet- vagy probléma-együttes. Ezeket 7 pontos skálával mérik, ahol az 1 a legerosebb állapotromlást, a 7 pedig a rosszabbodás hiányát, azaz javulást jelzi. A kérdoív szignifikáns eltéréseket mutatott abban a tekintetben, ahogy az egyes asthmás betegek érzékelték saját életminoségük változásait, noha azonos terápiában részesültek és a fiziológiai állapotuk is megegyezett. 3. Táblázat. Asthma specifikus kérdoívek Kérdoív Kérdések száma Dimenziók Asthma Quality of Life Questioner (Juniper) 32 normál aktivitás korlátozottsága, tünetek, emocionális állapot, válasz a környezeti hatásra Asthma Quality of Life Questioner (Marks) 20 nehézlégzés, fizikai állapot, hangulat, társadalmi korlátozottság Living with Asthma 68 szabadidos tevékenység, sport, szabadság és Questuoner (Hyland) nyaralás, munka, megfázás, morbiditás, gyógyszer használat, társadalmi korlátozottság, sex St Georges Respiratory Questioner (Jones) 50 Tünetek, fizikai aktivitás, minden napi élet Life Activities Questioner for Adult Asthma (Creer) Respiratory Illness Quality of Life Questioner (Maille) 70 fizikai aktivitás, munka, szabadtéri tevékenység, emocionális áll., otthoni aktivitás, étkezés, légszennyezettség hatásai (cigaretta) 55 légzési nehézség, fizikai állapot, emocionális állapot, mindennapi tevékenység, társadalmi korlátozottság, sex Malo és munkatársai [165] a Juniper és Guyatt Asthma Quality of Life Questionnaire-t használták, összehasonlítva a két beteg csoportot. Az egyikben olyan betegek voltak, akik foglalkozási ártalom okozta asthmától szenvedtek (a csoportot távol tartották a tüneteket kiváltó anyagtól), a másik csoportba a nem foglalkozási asthmások tartoztak. Céljuk volt, hogy meghatározzák a foglalkozási eredetu asthmában szenvedo pácienseknél jelentosebb-e az életminoség romlása vagy sem. Mindkét csoportnál az asthma súlyosságát a légzésfunkció segítségével és a bronchiális hyperreaktivitás szintjével határozták meg. Azoknál a pácienseknél, akik foglalkozásból eredo asthmában szenvedtek szignifikánsan gyengébb életminoséget tapasztaltak minden fokméro tekintetében (korlátozott cselekvoképesség, érzelmi díszfunkció, valamint az asthma tünetei), mint azoknál, akiknél nem foglalkozási ártalom váltotta ki a betegséget. E tényt magyarázhatja, hogy a foglalkozásból eredo asthmában 49

51 szenvedo betegeknek ott kellett hagyniuk az állásukat, vissza kellett vonulniuk és ez értelemszeruen korlátozta életminoségüket. Moy és munkatársai arra keresték a választ, hogy milyen tényezok befolyásolják az asthmás életminoséget [166]. Vizsgálatuk megerosítette, hogy a légzés funkció eredménye és az életminoség között nincs kapcsolat. Továbbá azt találták, hogy a betegek életminoségét alapvetoen meghatározza a nehézlégzés gyakorisága és súlyossága. Ennek megfeleloen, tehát nagyon fontos, hogy a nemzetközi terápiás ajánlások a klinikai eredménymérok mellett az életminoség mérés fontosságát is hangsúlyozzák [167]. Ehhez csatlakozva elengedhetetlen, hogy a klinikai vizsgálatok [168] során is a betegek által jelentett eredménymérok között az életminoség változását az értékelésnél hangsúlyosan figyelembe vegyék. Így ezen információknak egyre hangsúlyosabb a szerepe a döntéshozatalban (kormányzati és szolgáltatói szinten), az árképzésnél [169]. Sajnos a fenti asthma specifikus kérdoívek gyermekeknél és serdüloknél nem szolgáltatnak értékelheto adatokat az életminoség tekintetében [170]. A gyermekek életminoségének értékelésénél számos speciális szempontot kell figyelembe venni, így alapveto fontossággal bír a gyermek életkora, és hogy milyen mértékben fejlodik a gyermek [ ]. Ennek megfeleloen gyerek esetén a kérdoíveket adott korosztályokra fejlesztik ki. A gyermek életminoséget méro kérdoívek speciális egységekkel kell, hogy rendelkezzenek. Bizonyos egységeknek, amelyek a felnotteknél lényegesek, mint a munkahellyel és a megélhetéssel kapcsolatos kérdések, pedig nincs létjogosultságuk. Kis gyereknél képek alkalmazására is szükség lehet. 5 éves kortól kezdoen empirikusan megbízható információt kapunk a gyerekektol [174]. További fontos kérdés az, hogy a gyereket magát, vagy a szülot/ gondviselot kérdezzük meg a gyermek életminoségérol. Erre a központi kérdésre Guatt és munkatársai [175] adták meg az egyértelmu választ. E szerint 11 éves kor alatt a szülo ill. gondviselo kikérdezése gyereke életminoségérol pontos és a gyerek véleményével jól korreláló, a mindennapi gyakorlatban jól használható információt szolgáltat. Ezzel szemben 11 éves kor felett a szülo már nem értékeli megfeleloen gyermeke életminoségét, így ebben az esetben mindig a gyermek véleményét kell 50

52 irányadónak tekinteni. Természetesen gyerek esetén is beszélhetünk általános és betegség specifikus kérdoívekrol, mind a gyereket mind pedig a szüloket megcélozva. A 4 táblázat foglalja össze a gyermekeknél alkalmazható asthma specifikus kérdoíveket. 4. Táblázat A gyermekkori asthma specifikus életminoség kérdoívek Kérdoív Korhatár Kérdés Kitölto Dimenziók év szám Paediatric QoL Questionnaire gyerek Tünetek, aktivitásbeli korláto-zottság, emocionális funkciók Life Activities Quest. For Childhood Asthma gyerek Fizikai aktivitás, kinti tevékenységek (outdoor activities), emóciók, étkezés Asthma Symptom and szülo Korlátozottság, éjszakai tünetek, Disability Quest. nappali tünetek About My Asthma gyerek Tünetek, stressz How Are You 8-12 szülo Egy általános és egy betegség specifikus részbol áll Functinal Asthma Severity Scale Iskolás kor 6 szülo Tünetek, fizikai aktivitás Paediiatric Asthma Caregiver s QoL Questionnaire Impact on Family Scale szülo Általános életminoség, emóciók, Aktivitásbeli korlátozottság a gyerek családja 24 szülo Financiális terhek, szociális élet, Feszültség, stressz A gyerekkel kapcsolatos életminoség vizsgálatok gyakorlata most van kialakulóban. Az eddigi közlemények jelentos része áttekinto jellegu [ ], továbbá kérdoívek validálásával foglalkozik [ ], míg az asthma életminoségre gyakorolt hatását csak néhány vizsgálat elemezte [ ]. A betegeket érinto másik eredményességet méro komponens a páciens elégedettsége és az orvosi ellátásról kialakított véleménye. Az orvosok rendszerint inkább a kezelés technikai aspektusai miatt aggódnak, a betegnek ezzel ellentétben nem feltétlenül ez a legfontosabb. A páciens véleményének kiderítése az orvossal és az egészségügyi személyzettel való kapcsolatáról és a kezeléssel való elégedettségének értékelése jelentos információkat szolgáltat az egészségügyi ellátás javításához [191]. A betegek elégedettsége fontos az eredmény szempontjából, mert aki nagyon elégedett az orvosi ellátással, az minden valószínuség szerint jobban együttmuködik a kezeléssel, rendszeresen felkeresi ugyanazt az 51

53 orvost. Barnett és munkatársai [192] szüloket kérdeztek meg arról, mennyire elégedettek asthmás gyermekük kezelési programjával, az asthmával kapcsolatos betegoktatással, kezelési technikai szempontból, az asthmás rohamoktól elkerülésének módjáról stb. Minden kategóriában magas elégedettségi értékeket kaptak. Ez a vizsgálat azonban mindössze 9 felnottre terjedt ki, és a használt kérdoívek nem estek át megbízhatósági értékelésen. Egy további elemzés, amely azt szándékozott vizsgálni, hogy a betegek mennyire elégedettek két különbözo inhaláló-készülékkel azzal az eredménnyel szolgált, hogy a páciens számára a leglényegesebb elvárások az inhalátorral kapcsolatban a készülék külalakja, a használati módja, az íz és az irritáció, az az idotartam, amely alatt meg lehet tanulni a használatát, továbbá az, hogy mennyire érzi biztonságosnak a használatát [193]. Különféle betegoktató programok elemzésével igen sokan foglalkoztak [ ]. A legelso ilyen jellegu vizsgálatot Green [197] végezte 1974-ben. Az elmúlt években a legkülönbözobb programokat fejlesztették ki, melyeknek elméleti alapját az asthmás beteg viselkedésbeli változása adta. Ezen programok célja, hogy javítsa a betegek ismereteit az asthmát, a gyógyszereket és helyes alkalmazásukat illetoen, ezáltal lehetové tegye a megfelelo öngondozást, csökkentse a hospitalizáció számát. Továbbá cél a compliance növelése, valamint a beteg és az egészségügyi dolgozók kapcsolatának javítása. A fenti célok megvalósulásáról tájékoztat Szczepanski és munkatársai [198] akik és 16 év közötti asthmás gyerekeknek tartottak betegoktató programot. Ezen program elvégzését követo egy évben az iskolai hiányzások száma, a kórházban töltött napok száma csökkent, továbbá csökkent a gyerekek félelem érzete, jelentosen növekedett azon asthmások száma ( 56 %-ról 76 %-ra) akiknél a fenntartó terápia mellett az állapot ingadozások száma elhanyagolhatóan kevés. Neri és munkatársai [199] két betegoktató program klinikai- és költség-hatékonyságát hasonlították össze. Az elso programban 33 random kiválasztott asthmás beteg vett rész, akik egy oktatócsomagot kaptak, melyet otthon kellett elsajátítaniuk. A második programban 32 asthmás beteg egy hat alkalomból álló "asthma iskolán" vett részt. Az eredmények tekintetében (asthmás roham szám, sürgosségi ellátás száma, kórházban töltött napok száma, munkából való hiányzás) a két csoportban nem voltak nagy különbségek. A morbiditási költség megtakarítás az elso estben $, a második esetben pedig $. A nettó költség- 52

54 haszon szám az elso esetben 1028$ míg a második esetben $. Az asthma iskola program tehát költség hatékonyságát illetoen eredményesebbnek bizonyult. Az asthmás betegek esetén igen nehéz a compliance mérése, mivel az adekvált mérési módszerekre még igen kevés próbálkozás történt. Az alábbiakban [200], az 5 táblázatban foglaltam össze néhány mérési lehetoséget 5. Táblázat A compliance mérési lehetoségei asthmában Módszer Elony Hátrány orvosi felülvizsgálat egyszeruen kivitelezheto nem pontos a beteg általi ön-monitorozás egyszeruen kivitelezheto nem pontos gyógyszerszint monitorozás pontos korlátozott alkalmazás (orális adagolás estén) inhalátor tömegének mérése objektív nem bizonyítja, hogy a beteg valóban inhalált tüneti-score/ tüneti napló egyszeruen követheto nem pontos chonolog alkalmazása pontos drága (egy olyan elektronikus szerkezet korlátozott alkalmazás mely a spray alk. idopontját rögzíti) turbohaler inhalációs computer pontos drága (egy olyan elektronikus szerkezet korlátozott alkalmazás mely számlálja az aktív inhalációt) További vizsgálatok bizonyították, hogy a gyógyszerszedés gyakoriságának a csökkentésével a beteg együttmuködési készsége no, továbbá megfigyelheto, hogy a compliance növelheto rendszeres betegtanácsadó megbeszélések révén. Ilyen megbeszélések hatékonyságáról Charles D. Hepler és munkatársai számoltak be [201]. Ezen program célja az asthma terápia monitorozása, melyet közforgalmú gyógyszerészek végeznek a gyógyszerexpediciós tevékenységükhöz kapcsoltan. Így a gyógyszerésznek lehetosége van a gyógyszeres terápia elemzésére, a gyógyszerhasználat módját, a beteg ismereteit, az esetlegesen kialakuló mellékhatásokat és kölcsönhatásokat illetoen. Az orvos és a gyógyszerész közötti állandó kommunikáció biztosítja, hogy a beteg egy olyan szolgáltatásban részesül, amely során további szakmai információt kap betegségérol, gyógyszereirol, és tanácsot kap, hogy milyen OTC készítményeket szedhet, valamint a helyes életvitelre vonatkozóan. Egy interaktív kommunikáció alakul ki a beteg és gyógyszerésze között, melynek köszönhetoen a program bevezetése óta a sürgosségi ellátásra szorulók száma %-kal csökkent. 53

55 Költségelemzések és az asthma Az asthma kezelés eredményeinek értékelésénél egy másik lényeges szempont az anyagi ráfordítás mértéke. Mint az köztudott, az asthma jelentos anyagi áldozatokat követel mind a betegek, mind a társadalom részérol. Rendkívül elterjedt betegségrol van szó, mely 1990-ben az egészségügyi összkiadások mintegy 1%-t emésztette fel az Egyesült Államokban [202]. Az asthmára fordított kiadások világszerte a figyelem középpontjában vannak. Svédországban, 1990-ben az egy asthmás betegre eso éves kiadás 1315$, az Egyesült Királyságban 1043$, Ausztráliában pedig 769$ [203]. Egy további tanulmány az asthmával kapcsolatos költségeket Kanadában az 1990-es évben 378 és 486 millió amerikai dollár közti értékre becsülte [204]. Magyarországon 1995-ben az asthmával kapcsolatos költségek meghaladják a 3 milliárd forintot, melybol a gyógyszerköltség 2 milliárd forint [205 6]. Ismert, hogy az asthmások 20-30% tartozik a súlyos betegek közé, mégis e betegekre fordítjuk az összköltségek 60-80%-át [206, 207]. A 6 táblázatban négy költségelemzés eredményét foglaltam össze [208]. 6. Táblázat Az asthma költsége Ország, év Pénz átváltási Asthma Direkt Indirekt Össz- Költség arány prevalencia költség költség költség év/beteg Ausztrália 1,28$/1$ 8,5 250 millió$ 207 millió$ 457 millió$ 326$ 1991 Kanada 1,16$/1$ 2,5 263,8 millió$ 169,7 millió$ 433 millió$ 826$ 1990 Németország 1,53DEM/1$ 5 2,06 billió$ 1,29 billió$ 3,35 billió$ 1048$ 1992 USA 1$/1$ 4 3,6 billió$ 2,6 billió$ 6,46 billió$ 640$

56 A gyermekkori asthmának a táblázatban nem szereplo további költség vonzatai vannak, hiszen a gyerekek iskolai hiányzása miatt a szüloi táppénz további veszteséget jelent, ami egy évre vonatkozóan 726 millió dollár az Amerikai Egyesült Államokban [209]. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium Magyarországon felmérést szervezett (HUNAIR vizsgálat) [210], amelynek célkituzése volt, hogy a gondozott felnott és gyermek asthmások betegség okozta korlátozottságát meghatározza. Továbbá az asthmával kapcsolatos összgyógyszerköltség ill. a társadalmi összköltség és összetevoinek (gyógyszerösszköltség, hiányzó munkanapokból származó költség, sürgosségi vizitekbol származó költség, háziorvosi vizetekbol származó költség, hospitalizációs költségek) megállapítása az egyes súlyossági osztályokban. A vizsgálatban 699 felnott és 375 gyermek vett részt. Az eredmények jelentos különbséget tapasztaltak az orvosok által meghatározott, illetve a betegek adatai alapján elvégzett súlyossági besorolásban. A betegek jelentos része súlyosabbnak ítélte meg saját állapotát, több tünetrol és korlátozottságról panaszkodott, mint ahogy azt az orvos megítélte. Az asthmával kapcsolatos egy fore jutó, átlagos, éves becsült összgyógyszerköltség (1999. áprilisi árakon) különbözo súlyossági osztályokban a következok:? Felnotteknél: enyhe perzisztáló asthma: Ft, középsúlyos perzisztáló asthma: Ft, súlyos perzisztáló asthma: Ft.? Gyermekek: enyhe perzisztáló asthma: Ft, középsúlyos perzisztáló asthma: Ft, súlyos perzisztáló asthma: Ft (ez a kategória a kis betegszám miatt korlátozottan értékelheto). A gyógyszercsoportok arányát vizsgálva figyelemre méltó a sürgosségi gyógyszerek magas aránya mind a felnott, mind a gyermek betegeknél. A preventív és a rohamoldó gyógyszerek költségmegoszlása: felnottek esetében a költségek 1/3-a a preventív, 2/3-a (73%) a rohamoldó gyógyszereknél jelentkezik, míg gyermekek esetében az arányok megfordulnak, és a költségek mintegy 2/3-a (73%-a) a preventív és 1/3-a a rohamoldó gyógyszerekre fordítódik. 55

57 Az asthmás betegek egy fore jutó társadalmi költsége a különbözo súlyossági osztályokban a következok:? Felnotteknél: enyhe perzisztáló asthma: Ft, középsúlyos perzisztáló asthma: Ft, súlyos perzisztáló asthma: Ft.? Gyermekeknél: enyhe perzisztáló asthma: Ft, középsúlyos perzisztáló asthma: Ft, súlyos perzisztáló asthma: Ft. A felnott betegek esetén az összköltség mintegy 1/3 részét a kiesett munkanapok, 1/3 részét a gyógyszerek, 1/3 részét az egyéb költségek teszik ki. A gyermekek asthmájával kapcsolatos összköltségnél kiemelendo, hogy a szülok munkakiesésébol származó költség minden súlyossági osztályban 40% feletti. A vizsgálat eredményeibol egyértelmuen kitunt, hogy a felnott betegek 91%-ának voltak a 14 napon belül legalább egy napon asthmás tünetei. A részt vevo felnott és gyermek betegek 100%-a alkalmazott napi rendszerességgel béta-agonista gyógyszert. A vizsgálatban a betegek 73%-a érezte magát akadályozottnak a normális napi tevékenységben. Mindezek arra utalnak, hogy hazánkban a hétköznapi (tehát nem klinikai vizsgálati) körülmények között az asthmás betegek jelentos hányadának tartós preventív kezelés által biztosított kontrollfoka nem kielégíto. Az asthmás állapot megítélésére tehát olyan új végpontokra van szükség, amelyek a betegek mindennapi korlátozottságait veszik figyelembe és nem kizárólag a légzésfunkción alapulnak. 56

58 4. Célkituzések (Az asthma terápia és eredményanalízise) Csak racionális terápia révén biztosítható az egészségügyi források költség-hatékony felhasználása mellett a jó minoségu élet, ezért munkám alapveto célja egy krónikus betegség az asthma terápia és gondozás felmérése, a jelenlegi gyógyszerfogyasztási szokások és a gyógyszerköltség mértékének megismerése. Ezek az adatok rámutattak a klinikai kutatások szükségességére a részletesebb információ összegyujtése érdekében. Végül ezek a részletes információk keltették fel az érdeklodést az asthma kezelése terén elért eredmények, valamint a klinikai eredmények és a beteg önmaga által megítélt egészségi állapotának (életminoség) adatai közötti viszony tanulmányozása iránt. a) Gyógyszerutilizációs vizsgálat során elemeztem a gyógyszerfelhasználást az antiasthmatikumok és az antihisztaminok vonatkozásában országosan és a Semmelweis egyetem klinikáin és a Pulmonológiai klinika osztályain, valamint vizsgáltam a nemzetközi ajánlások (GINA útmutató) és a gyógyszerfelhasználás közötti viszonyt. b) Az asthma költségelemzésekor a betegség jelentoségét gazdasági szempontból vizsgáltam. Célom az asthmával kapcsolatos összgyógyszer költség megállapítása volt a különbözo súlyossági osztályokban. Továbbá annak meghatározása azt, hogy az asthmások betegségük súlyossági fokának megfeleloen milyen és mennyi egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe. c) Asthmás betegek életminoségének felmérése az alábbi szempontok szerint:? Általános életminoséget méro eszköz (EQ-5D, SF-36, VAS) és asthma specifikus méroeszköz (SGRQ) segítségével. 57

59 Elemezni kívántam: 1. az asthmások életminoségét a teljes, azaz az egészséges, nem asthmás populációhoz képest, 2. az életminoség súlyszámok és az asthma súlyossága közötti kapcsolatot, 3. a hasznosság és pszichometriai eszközök alkalmazhatóságát asthmás betegek körében, 4. az általános és betegség specifikus méroeszközök közötti korrelációt, 5. az asthmás életminoséget befolyásoló tényezok, a nem, a kor és légzésfunkció hatását.? További vizsgálatom célja volt egy kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu faktoranalízis alkalmazásával annak a megállapítása, hogy az életkor és az asthma súlyosság, mint független változók, milyen hatással vannak a betegek életminoségére.? Végezetül egy újonnan kifejlesztett betegoktatási program hatékonyságát vizsgáltam a mindennapi gyakorlat során. Továbbá célom volt annak a meghatározása, hogy ennek a betegoktatási programnak milyen hatása van a betegek életminoségére. 58

60 5. Módszerek (Az asthma terápia és eredményanalízise) 5.1. GYÓGYSZERUTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT A vizsgálat során a gyógyszerfelhasználást 1989 és 2001 között elemeztem országosan. A gyógyszer felhasználás adatait az közötti idotartamra vonatkozóan a PharmaFELAX adatbázisából nyertem, mely magába foglalja a járóbeteg és bent fekvo betegek gyógyszerfogyasztását dobozszámban, az közötti idotartam esetében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által rendelkezésemre bocsátott adatok alapján számoltam, a gyógyszerfelhasználást szintén doboz számban megadva. Mindkét esetben a doboz szám adatokból került meghatározásra a DDD-ben kifejezett gyógyszerfelhasználás az alábbi képlet segítségével: Gyógyszerfelhasználás = országos évi felhasználás x ha. tartalom x 100 napok száma évente x lakosok száma x DDD érték A gyógyszerfelhasználást elemeztem továbbá a Semmelweis Egyetemen 1994 és 1999 között az egyetemi klinikákon és a Pulmonológiai szakklinikán. A gyógyszerfelhasználásra vonatkozó adatokat az Egyetemi Gyógyszertár dobozszám adataiból nyertem, amelybol számítható volt a DDD-ben kifejezheto felhasználás, az alábbi képlet segítségével: Gyógyszerfelhasználás = kórházi évi felhasználás x ha. tartalom x 100 napok száma évente x ágyak száma x DDD érték 59

61 5.2. AZ ASTHMA KÖLTSÉG ELEMZÉSE Költségelemzéskor általában a kezelési költségek két nagy csoportját, a direkt és indirekt költségeket vonják be az elemzésbe. A lehetséges költségtípusok közül a vizsgálatban az alábbi költség típusokat vettem figyelembe: a gyógyszerköltséget kizárólag az anti-asthmatikumokat illetoen, azaz a betegre háruló átlagos gyógyszerköltséget vizsgáltam egy hónapra vonatkozóan az asthma különbözo súlyossági kategóriáiban. Az évi költségadatokkal számoltam. Továbbá vizsgáltam az asthmás betegek által igénybe vett egészségügy szolgáltatások mértékét az asthma különbözo súlyossági kategóriáiban:? háziorvosi vizitek száma évenként,? tüdogyógyász szakorvosi vizitek száma évenként,? kórházi ápolási napok évenként. 60

62 5.3. ÉLETMINOSÉG ELEMZÉS Az elemzések során az alábbi életminoséget méro eszközöket alkalmaztam:? Általános: Vizuális Analóg Skála (Visual Analog Scale - VAS) Euro-Qol kérdoív (EQ-5D) SF-36 kérdoív? Betegségspecifikus életminoséget méro kérdoív: St George s Respiratory Questionnaire Vizuális analóg skála (VAS) Az életminoséget általános értelemben méri fel, egy igen szélesköruen elterjedt és egyszeruen alkalmazható eszközrol van szó. A betegnek az alábbi kérdésre kell válaszolni: Hogyan határozná meg jelenlegi egészségi állapotát az alábbi skálán, amelynek egyik végpontja a 0% a halál állapotát jelenti, a másik végpont a 100% ami az elképzelheto legjobb egészségi állapotot reprezentálja. A VAS score értékei a maximum %-ában kifejezve határozhatóak meg Euro-QoL kérdoív (EQ-5D) A kérdoív 6 kérdésbol és egy vizuális analóg skálából áll. A kérdések a mozgásképességre, önellátásra, napi tevékenységek elvégzésére, fájdalomra és szorongásra vonatkoznak. Az utolsó kérdés arra irányul, hogy milyen jelenleg az egyén egészségi állapota, ha összehasonlítja az egy évvel ezelottihez képest. A lehetséges válaszok adottak és minden válasz egy empirikusa elore meghatározott súlyszámmal rendelkezik, ennek alapján számolható az az index, amellyel az egészségi állapot jellemezheto. Értéke 0 és 1 között változhat, ahol 0 a legrosszabb egészségi állapotot jelöli, az 1-es érték pedig a legjobb egészségi állapotot jelenti. 61

63 SF-36 kérdoív A Medical Outcome Survey rövidített, 36 kérdésbol álló változata. Jól validált profil típusú életminoséget méro eszköz. Több mint 900 tanulmányban használták. A 36 kérdés nyolc elkülönítheto kérdéscsoportra, skálára osztható: fizikai funkció, feladatfizikai funkció, testi fájdalom, általános egészség, életero, személyes kapcsolat, feladat - érzelmi/szellemi skála és szellemi egészség, amely további két ún. összegzo értéket (fizikai és szellemi) szolgáltat. Az utolsó kérdés egy különálló kérdés, amely a beteg általános egészségi állapotának az elmúlt év folyamán bekövetkezett változásáról ad információt. A kérdések az elmúlt négy hétre vonatkoznak. A lehetséges válaszokat a kérdoív meghatározza és minden válasz egy empirikusa elore meghatározott súlyszámmal rendelkezik St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Egy validált betegség specifikus kérdoív. Az életminoség három legfontosabb szegmensét vizsgálja az asthma vonatkozásában, amelyek az alábbiak:? a tüneti (symptom) szegmens,? az aktivitási (activity) szegmens,? az impact (az asthma mindennapi életre gyakorolt hatását jelenti) szegmens. Továbbá az életminoséget egy össz (total) scorral, súlyszámmal is jellemzi. Összesen 50 kérdést tartalmaz, a lehetséges válaszok meghatározottak. Minden válasz a kvalitatív megfeleltetésnek megfeleloen egy elore meghatározott súlyszámmal rendelkezik, amelyekbol a válaszok alapján számolhatóak a különbözo szegmensek scorjai, súlyszámai. A tüneti szegmens kérdései az asthma tüneteire fókuszálnak, pl.: Az utóbbi 3 hónapban légszomjam volt, vagy az utóbbi 3 hónapban ziháló légzéssel járó rohamom volt A lehetséges válaszok: (1) egy héten egyszer, (2) egy héten néhány nap, (3) egy hónapban néhány nap, (4) csak légúti fertozések alkalmával, (5) egyáltalán nem. 62

64 Az aktivitási szegmens kérdései olyan tevékenységekre koncentrálnak, amelyek a nehézlégzés miatt akadályozottak a betegek pl.: sokáig tart a mosakodás vagy öltözködés; ha sietek, vagy, ha gyorsan megyek lassítanom kell vagy meg kell állnom; a háztartási munka vagy hasonló tevékenységek elvégzése sok idombe telik, vagy közben meg kell állnom pihenni. A lehetséges válaszok: (1) igen, (2) nem. Az impact szegmens kérdései az alábbiak: a beszéd légszomjat okoz; félelem vagy pánik lesz rajtam úrrá, ha nem kapok levegot; úgy érzem, nem tudom megfeleloen kezelni légzoszervi problémáim; nem tudok elmenni szórakozni vagy kikapcsolódni. A lehetséges válaszok: (1) igen, (2) nem Faktoranalízis alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában Az életminoséget a vizuális analóg skála (VAS) és a St George s Respiratory kérdoív (SGRQ) segítségével határoztam meg. Kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu faktortervet alkalmaztunk, hogy megállapítsuk az életkor és az asthma súlyosság, mint független változók, hatását a betegek életminoségére. A keresett polinom az alábbi egyenlettel írható le: y= b 0 + b 1 x 1 + b 2 x 2 + b 11 x b 22 x b 12 x 1 x 2 Az egyenletben:? az y a válasz függvény. Az y1 a VAS skálán mért %-os értékek, y2 - y5 a különbözo score értékek a SGRQ alapján.? az x: a független változók.? b: a koefficiens értékek, b 1 b 2 az elsofokú koefficiens, b 11 b 22 a másodfokú koefficiens, b 12 az interakcióra utaló koefficiens. 63

65 5.4. BETEGOKTATÓ PROGRAM KIFEJLESZTÉSE ÉS A BETEGEK ASTHMA-TUDÁSSZINTJÉNEK FELMÉRÉSE A vizsgálat egy 5 hónapos leíró jellegu elemzés volt, mely során a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai klinikájának asthma ambulanciáján gondozott 119 diagnosztizált asthmás beteg adatait elemeztem, 64 beteg képezte a vizsgálati csoportot és 55 asthmás volt a kontroll csoportban. Átlag életkor: 39,75? 15,58 év. Minden beteg tartósan szedett inhalációs kortikoszteroidot a fenntartó kezelés folyamán. Életminoséget méro eszközök: VAS és SGRQ. A betegek asthma-tudásszintjének a felmérése: A WHO- EuroPharm Forum asthma protokollja (1998) alapján fejlesztettük ki a betegoktató szeminárium anyagát. A betegoktatás során a következo témákról volt szó: az asthma okai, rizikófaktorok, az asthmás roham elkerülésének lehetoségei, gyógyszer-hatásmechanizmusok, inhalátor használati technika, a csúcsáramlás méro használata és alkalmazásának jelentosége. Az EuroPharm Forum protokolljára támaszkodva állítottam össze azt a kérdoívet, amellyel a betegek tudásszintjét kívántuk felmérni. A kérdoív összesen 32 kérdést tartalmaz, 6 kérdés vonatkozik az asthmára, további 6 kérdés a tünetekre, 4 kérdés a gyógyszerekkel kapcsolatos, 11 kérdés vonatkozik az inhalációs technikára és az utolsó 5 kérdés a csúcsáramlás méro használatára kérdezett rá. A kérdoív megbízhatóságát és validitását egy elozetes elokészíto, pilot vizsgálat során teszteltük. A vizitek alkalmával a kérdoívcsomag kitöltésekor a betegeknek az interjút vezeto szakember kérdéseire kellett válaszolnia. Az elso vizit a kérdoívcsomag kitöltésével kezdodött. Az inhalációs technikára vonatkozó kérdések kapcsán a betegünknek az alkalmazás módját demonstrálni is kellett egy placebo inhalátoron. Ezt követoen az asthma ismereteknek és a kérdoív válaszainak alapján következett a személyre szabott betegoktatás. 64

66 Az elso vizitet követoen két hónappal következett a második interjú, amikor a betegünk ismét kitöltötte a kérdoívcsomagot. 65

67 5.5. A VIZSGÁLATI ALANYOK KIVÁLASZTÁSÁNAK KRITÉRIUMAI A vizsgálat bevételi kritériumai az alábbiak voltak:? az asthma pulmonológus által került diagnosztizálásra,? a beteg asthmája legalább három éve fenn áll,? a betegnek folyamatos fenntartó terápiában részesült,? a beteget felnott pulmonológiai szakambulancián gondozták. A vizsgálatban való részvétel önkéntes volt. A betegek a vizsgálat megkezdése elott minden esetben tájékoztatást kaptak a vizsgálat menetérol és jelentoségérol. A kapott adatok név nélkül kerültek felhasználásra. Azon betegek, akik a kérdoívre a válaszadást megtagadták, vagy állapotuk túlságosan súlyos volt, illetve egyéb társbetegségük befolyással lehetett az életminoségükre nem kerültek be a vizsgálatba. A vizsgálati alanyok random kerültek kiválasztásra. Minden beteg esetén a légzésfunkciós vizsgálatokat elvégzésre kerültek, az eredményeket a maximum százalékban voltak regisztrálva. Az asthma súlyosságát a GINA protokoll (Global Initiative for Asthma 1995 [77]) alapján határoztuk meg. 66

68 5.6. SATISZTIKAI MÓSZEREK Az adatokat az SPSS számítógépes statisztikai program (Statistical Programme Package for Social Sciences 8.0. verzió) segítségével elemeztem. 95% konfidencia intervallumot határoztam meg, az eredményeket szignifikánsnak fogadtam el, amikor p?0,05. Az adatokat lépcsozetes variancia analízisnek vetettem alá. Az eredményeinket egymintás-t próbával is elemeztem. A végeredményeket átlag + SD formában adtuk meg. A betegek légzésfunkciós adatait %-os formában adtuk meg. 67

69 6. Eredmények (Az asthma terápia és eredményanalízise) 6.1. GYÓGYSZERUTILIZÁCIÓS VIZSGÁLAT A 6 és 7 ábra mutatja be az anti-asthmatikumok és antihisztaminok felhasználásának változását országosan 1989 és 2001 között. A gyógyszerfogyasztás tendenciájában egy folyamatos növekedés figyelheto meg a 13 éves idotartam alatt. A nyilvántartott asthmás betegek száma a vizsgált idoszakban 20%-os növekedést mutat, míg az anti-asthmatikum felhasználás átlagosan 6%-os mértékben emelkedett, vagyis a növekedés üteme elmaradt a betegszám növekedési ütemétol. 6. Ábra. Anti-asthmatikum és antihisztamin felhasználás DDD-ben között Gyógyszerfelhasználás DDD RO6A RO3D RO3C RO3B RO3A R03A adrenerg inhaláló szerek, R03B egyéb inhaláló szerek /szteroidok/, R03C szisztémás adrenergek R03D xantin származékok, R06A antihisztaminok 68

70 7. Ábra. Anti-asthmatikum és antihisztamin felhasználás DDD-ben között Gyógyszerfelhsználás DDD R03A R03B R03C R03D R06A R03A adrenerg inhaláló szerek, R03B egyéb inhaláló szerek /szteroidok/, R03C szisztémás adrenergek R03D xantin származékok, R06A antihisztaminok A kórházi anti-asthmatikum felhasználást elemezve azt az eredményt kaptuk, hogy az összgyógyszerfogyasztásnak mindössze 0,3%-át teszik ki az anti-asthmatikumok. A 8 ábra mutatja be a vizsgált gyógyszercsoport felhasználását a Semmelweis Egyetemen, figyelembe véve az összes egyetemi klinikát. 8. Ábra Anti-asthmatikum felhasználás DDD-ben a Semmelweis Egyetemen B2 agonisták-ro3ac Inhalatív agonisták-ro3ak Inhalatív szteroidok-ro3ba Inh.antikolinergek-RO3BB Szisztémás adrenergek

71 A gyógyszerfelhasználás adatok magukba foglalják a speciális pulmonológiai osztályokon asthma miatt kezelt betegek gyógyszerfelhasználását, és azt az anti-asthmatikum fogyást, amit asthmás betegek szedtek mikor is egyéb indikáció miatt kerültek kórházi felvételre. A 9 ábra mutatja be a Pulmonológiai klinika anti-asthmatikum felhasználásának szerkezetét. Amikor az egyetem Pulmonológiai klinikájának gyógyszerfelhasználását elemezzük, megfigyelhetjük a? 2 agonisták fogyásának emelkedését, a xantin származékok felhasználásának a mértéke csökkent, míg az anti-kolinerg szerek felhasználásának aránya nem változott. 9. Ábra Anti-asthmatikum felhasználás DDD-ben a Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikáján B2 agonisták-ro3 AC Inhalatív agonisták-ro3ak Inhalatív szteroidok-ro3ba Inh.antikolinergek-RO3BB Szisztémás adrenergek A magas? 2 adrenerg felhasználás ténye az asthmás betegek asthmás roham miatti kórházi felvételét és kezelését igazolja. Az inhalációs kortikoszteroid felhasználás tendenciájában növekedés figyelheto meg. Ami arra utal, hogy az asthmás betegeket a szisztémás szteroid kezelésrol megfelelo módom átállították a kevesebb mellékhatásokkal járó inhalációs szteroid terápiára. Azonban e gyógyszerek felhasználásának tendenciájában, 1997-ben és 1999-ben határozott csökkenés tapasztalható. Erre a tényre magyarázatot az adhat, hogy a bent-fekvo betegek mielobbi elbocsátásával a 70

72 járó-beteg ellátás során történt gyógyszerfelhasználáskor jelentkezik az inhalációs kortikoszteroid felhasználás. Természetesen teljes képet az asthmás betegek kórházi kezelése során alkalmazott gyógyszerekrol akkor tudtam volna bemutatni, ha a szisztémás szteroid felhasználást is elemeztem volna. Mivel azonban a szisztémás szteroidoknak nem kizárólagosan az asthma kezelésénél kerülnek alkalmazásra, és a különbözo indikációban történt felhasználások elkülönítése nem volt lehetséges, így e gyógyszer csoportot nem vizsgáltam. 71

73 6.2. AZ ASTHMA KÖLTSÉGELEMZÉSE Az asthma terápiás költsége: az asthma egyensúlyban tartását szolgáló fenntartó kezelésbol és az egyensúly megbomlásának következményeibol adódó akut ellátásból tevodik össze. Magyarországon 1995-ben az asthmával kapcsolatos költségek meghaladják a 3 milliárd forintot, melybol a gyógyszerköltség 2 milliárd forint. Vizsgálat során, melyet 1999-ben végeztem 228 asthmás beteg adatainak felmérése során a következo gyógyszerköltségeket kaptam. A különbözo súlyossági csoportokba tartozó betegek átlagos gyógyszerköltségei (beteg co-payment) kizárólag az anti-asthmatikumok vonatkozásában: Intermittáló Enyhe Közepesen súlyos Súlyos 641 Forint/hó?477, Forint/hó?1355, Forint/hó?1379, Forint/hó?1292,76 Az adatok a megfelelo betegszám adatok birtokában értékelhetoek helyesen, amelyek az alábbiak voltak 1999-ben : Intermittáló: 26%, enyhe: 28%, közepesen súlyos. 16%, súlyos: 5%, és a betegek 25%-át nem sorolták semmilyen súlyossági csoportba. Látható, hogy annak ellenére, hogy a súlyos csoportba tartozik a betegek csupán 5%-a, mégis ezen betegek kerülnek a legtöbbe, hisz gyógyszerköltségük a legmagasabb. A vizsgálatunk során elemeztem azt is, hogy milyen gyakran veszik igénybe az asthmás betegek az egészségügy különbözo szolgáltatásait az asthmájuk miatt. Az adatok ebben az esetben is igazolták azt, hogy a súlyosabb betegekre többet költ az egészségügy, hiszen ezen 72

74 betegek több egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe és átlagosan hosszabb idot töltenek kórházban. Az erre vonatkozó adatokat a 7. táblázat mutatja be. 7. Táblázat Az asthmás betegek által igénybevett egészségügyi szolgáltatások száma egy év alatt átlagosan egy betegre vonatkoztatva Háziorvosi Tüdogyógyász vizitek Kórházban töltött napok vizitek Intemittáló 5,4 4,0 0,97 Enyhe 9,1 6,4 3,57 Közepesen súlyos 12,1 11,2 6,45 Súlyos 11,4 14,8 19,46 73

75 6.3 ÉLETMINOSÉG ELEMZÉS Asthmás betegek életminoségének értékelése általános életminoséget méro eszköz segítségével A vizsgálatban 228 beteg adatait elemeztem,16% intermittáló, 28% enyhe, 36% közepesen súlyos, 20% súlyos asthmában szenvedett. Átlag életkoruk 49 év, betegeink 66% no. Az asthmás betegek életminosége jelentosen elmarad az egészséges (nem asthmás) populációhoz képest, az életminoség alakulását a kor elorehaladtával a 10. ábra mutatja be az asthmás és nem asthmás betegek vonatkozásában. 10. Ábra Az asthmás betegek életminosége a teljes lakossághoz képest Életminoség teljes lakosság asthmások korcsoportok A 8. táblázat mutatja be Euro-QoL kérdoív súlyszám értékeit az asthma különbözo súlyossági kategóriáiban. Az öt kérdés összegzéseként kapott súlyszám jobb életminoséget mutat, mint azt a betegek maguk becsülték a vizuális analóg skála alapján, az EQ- index esetén a maximális egészségi állapot értékét az 1 súlyszám jelöli, 74

76 az EQ-VAS esetén a 100% jelöli az elképzelheto legjobb egészségi állapotot. A betegség súlyosbodásával egyértelmuen csökken a betegek életminosége. 8. Táblázat Az Euro-QoL (EQ-5D) kérdoív score értékei az asthma súlyossági kategóriáiban (p<0,005) EQ-5D index EQ-5D VAS Intemittáló 0,93 48 % Enyhe 0,76 43 % Közepesen súlyos 0,65 36 % Súlyos 0,52 31 % A 11. ábra mutatja be az Euro-QoL kérdoív különbözo szegmenseiben, a kérdéseire adott válaszok alapján az egészségi állapot jellemzoit az asthma súlyosságának függvényében. 11. Ábra Az egészségi állapotot jellemzo öt paraméter aránya a különbözo súlyosságú asthmásoknál (EQ-5D) Mozgás Önellátás Napi tev. Fájdalom Szorongás Intermittáló Enyhe Középsúlyos Súlyos Mivel ebben az esetben a pozitív válaszok arányát ábrázoltuk, azaz azt a tényt, hogy mennyiben nehezített, illetve terhelt az asthmások életminosége az adott szegmensnek megfeleloen, egyértelmuen látható, hogy a betegség súlyosbodásával a megterhelés egyenes 75

77 arányban no. A szegmensek közül betegeinknek a legkevesebb problémát az önellátás jelentette, mind a négy súlyossági kategóriában sok problémát jelentett a mozgáskorlátozottság. Az SF-36 kérdoív profil típusából adódóan nem összegzi az életminoség-mutatókat egyetlen súlyszámban, hanem a különbözo szegmenseket (fizikai funkció, feladat-fizikai funkció, testi fájdalom, általános egészség, életero, személyes kapcsolat, feladat-érzelmi /szellemi skála, szellemi egészség), külön súlyszám jellemez, az életminoséget pedig e súlyszámok összességével lehet jellemezni. A 9. táblázatban kiemeltem a szegmensekbol számolható fizikai és a mentális összegzo értékeket a különbözo súlyosságú asthmások esetén. 9. Táblázat Az SF-36 kérdoív fizikai és mentális összegzo értékek az asthma súlyosságának függvényében (p<0,005) SF-36 fizikai SF-36 mentális Intemittáló Enyhe Közepesen súlyos Súlyos A 10. táblázatban foglaltam össze a korrelációs együtthatókat a két kérdoív valamint légzés funkciós értékek (FEV1) között. 10. Táblázat Korrelációs együtthatók a különbözo életminoséget méro eszközök és a légzésfunkció között EQ-5D index SF-36 fizikai SF-36 mentális FEV1% EQ-5D index 0,62 0,59 0,21 SF-36 fizikai 0,62 0,37 SF-36 mentális 0,59-0,01 76

78 FEV1% 0,21 0,37-0,01 Az EQ- index és az SF-36 mentális és fizikális dimenziói között eros korrelációt találtam. Ám az életminoség mutatók és a FEV1 értékek között közepes korrelációt kaptunk, ezen eredményt az irodalmi adatok is alátámasztják A vizuális analóg skála és a St George s Respiratory Questionnaire közötti kapcsolat az asthma életminoség vonatkozásában A vizsgálatban 321 beteg (átlag életkor: 46,13+16,41 év) adatait elemeztük, melybol 203 volt nobeteg. 41 beteg volt az intermittáló asthmások csoportjában (FEV 1 : 88,75±11,26), 85 az enyhe asthmások csoportjában (FEV 1 : 80,09±15,21), 127 a közepesen súlyos asthmás csoportban (FEV 1 : 68,42±18,85) és 68 beteg a súlyos asthmás csoportban (FEV 1 : 52,90±18,41) Eredmények a vizuális analóg skálán (VAS) Az asthma súlyossági kategóriáinak megfeleloen: intermittáló asthma 76%, enyhe asthma 69%, közepesen súlyos asthma 60%, súlyos asthma 49%, ezen eredményeket (p<0,05) és a kapcsolatukat a légzésfunkció eredményével a 12. ábrán foglaltam össze. 12. Ábra FEV1 értékek és életminoség értékek a vizuális analóg skálán %-ban kifejezve az asthma súlyosságának függvényében 77

79 FEV1 VAS % intermittáló enyhe közepesen súlyos súlyos Eredmények a St George s Respiratory Questionnaire-n (SGRQ) A 13. ábra foglalja össze a vizsgálatban szereplo betegek súlyszám értékeit, a kérdoív során kapható maximális score értékek és az egészségeseknél eloforduló (gyakorlatilag nulla) súlyszám értékekhez viszonyítva. 13. SGRQ abszolút súlyszám értékek. A magasabb score- ok alacsonyabb életminoséget jelentenek egészségesek asthmások maximum tüneti aktivitás impakt össz Megállapítható, hogy valamennyi szegmens szignifikáns növekedést mutat az asthmás betegeknél az egészségesekhez viszonyítva. A különbözo score értékek alakulását az asthma súlyosságának függvényében a 14. ábrán foglaltam össze. 78

80 14. Ábra SGRQ score értékek a maximum %-ában az asthma súlyossága függvényében tüneti aktivitás impakt totál intermittáló enyhe közepesen súlyos súlyos Valamennyi súlyszám a betegség súlyosságának függvényében szignifikáns (p<0.001) növekedést mutatott. A VAS és az SGRQ totál score- ja közötti korrelációkat a beteg súlyosságának függvényében a 11. táblázat ismerteti. 11. Táblázat A vizuális analóg skála és a St George s Respiratory Questionnaire totál score- ja közötti korrelációkat Korreláció SGRQ VAS Intermittáló asthma - 0,761 Enyhe asthma - 0,518 Közepesen súlyos asthma - 0,477 Súlyos asthma - 0,437 Az intermittáló és enyhe asthmás csoportban eros korreláció volt a SGRQ score- ok között, míg a közepesen súlyos és súlyos kategóriában közepesen eros korreláció állt fenn. A negatív értékek a két eszköz közötti fordított arányosságra utalnak. 79

81 Az asthmás életminoség és a befolyásoló faktorok elemzése A vizsgálatban 321 beteg (átlag életkor: 46,13+16,41 év) adatait elemeztük 63% volt nobeteg. 41 beteg volt az intermittáló asthmások csoportjában, 85 az enyhe asthmások csoportjában, 127 a közepesen súlyos asthmás csoportban és 68 beteg a súlyos asthmás csoportban. A betegek a vizsgálatot végzo kérdezo biztos segítségével töltötték ki a kérdoívet. A légzésfunkciós vizsgálat eredménye: Intermittáló asthma - 88,75+11,26 Enyhe asthma - 80,09+15,2 Közepesen súlyos asthma - 68,42+18,85 Súlyos asthma - 52,90+18, A nem befolyása az életminoségre Nok esetében a VAS átlaga 61,38% volt, míg a férfiak estében az átlag 63,86%. A két nem között nem találtunk szignifikáns különbséget (p=0,77). Az SGRQ minden dimenziójában szignifikáns különbséget (p?0,005) találtam a nok és a férfiak score értékei között, a nok esetén a kapott score értékek átlagosan 9,3%-al magasabbak volt, mint a férfiaké. A pontos értéket a 12. táblázatban foglaltam össze. 12. Táblázat Az SGRQ score értékei nemek szerinti megoszlásban a maximum %-ban kifejezve Betegszám Tüneti score Aktivitás Impact score Total score score Férfiak % 40.73% 33.86% 37.47% Nok % 51.06% 43.29% 46.73% A magasabb score értékek alacsonyabb életminoséget jelölnek Az életkor befolyása az életminoségre Amikor a kor függvényében vizsgáltuk a score értékeket, szignifikáns különbséget (p?0,001) találtunk az aktivitás, az impact és a totál score között. A tünet score esetén azonban nem 80

82 látható szignifikáns különbség a kor függvényében. Az eredményeket 15. ábrán foglaltam össze. 15. Ábra SGRQ score értékek %-ban kifejezve az életkor függvényében 81 és és 80 Korcsoportok 61 és és és és és 30 totál impact aktivitás tüneti A légzésfunkció hatása az életminoségre A klinikai vizsgálatok, légzésfunkció és az életminoség kapcsolatára a következo eredményeket kaptam: a korrelációs együtthatók alapján nem találtam szoros összefüggést. A vizuális analóg skála eredményeinek esetén a korrelációs együttható 0,36 volt, a St George asthma specifikus kérdoív eredményei esetén pedig 0,37 volt a korrelációs együttható (p= 0,001). Ez annyit jelent, hogy sok esetben függetlenül a légzésfunkciós vizsgálat eredményeitol a betegek életminoség-mutatói lehetnek nagyon jók és nagyon rosszak Példák az SGRQ kérdoívbol A következokben kiemeltem néhány kérdést a kérdoívbol, amely jól tükrözi a betegség életminoséget korlátozó hatását. A 13. táblázat az életminoség felmérésére vonatkozó kérdéseket és a válaszok arányát foglalja össze a vizsgált asthmás betegeknél. 13. Táblázat. A SGRQ kérdései és a válaszok asthmás betegek esetén. Légúti betegségem akadályoz a munkámban, vagy állást kellett változtatnom, abba kellett hagynom a munkát. 47 % válaszolt igennel 81

83 Légzoszervi betegsége kellemetlen-e a családjának? 29 % válaszolt igennel Úgy érzi, hogy nem tudja légzoszervi problémáit megfeleloen kezelni? 29 % válaszolt igennel Valószínunek tartja, hogy betegsége javulni fog? 64 % válaszolt nemmel Zavarja, ha nyilvános helyen kell gyógyszereit használni? 42 % válaszolt igennel Gyógykezelése nagymértékben zavarja az életét? 21 % válaszolt igennel Faktoranalízis alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában 268 random kiválasztott asthmás beteg (áltag életkor: 46,13±16,41 év) adatait elemeztem faktoranalízis alkalmazásával. A vizsgálati alanyok 64% nobeteg. A 14. táblázat mutatja be a független változókat és szintjeiket, az 15.a. és 15.b. táblázat pedig a válaszfüggvény mért értékeit foglalja össze. 14. Táblázat. Független változók és szintjeik Szintek x 1 x 2 Életkor (év) (-) (0) (+) Súlyossága a GINA klasszifikáció alapján 82

84 15.a. Táblázat. Kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu randomizált mátrix (átlagosan minimum 11, maximálisan 60 beteg volt minden csoportban) a St George s Respiratory kérdoív alkalmazásakor Csoportok Válasz függvény mért és számított értékei (SGRQ) x 1, x 2 y 2 (% total) y 3 (% aktivitás) y 4 (% tüneti) y 5 (% impact) (kor, súlyosság) ? ? ? ? ?? 25.33? ? ? ? ? 36.44? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 48.30? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? b. Táblázat. Kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu randomizált mátrix (átlagosan minimum 11, maximálisan 60 beteg volt minden csoportban) a vizuális analóg skála alkalmazásakor Csoportok Válasz függvény mért és számított értékei (VAS) x 1, x 2 y 1 (VIS %) (kor, súlyosság) ? ?? 77.12? ? 70.06? ? ? ? ? 56.93? ? ? ? ?

85 A 95%-os konfidencia intervallum figyelembe vételével az alábbi egyenleteket kaptuk eredményül: y 1 = x x x x x 1 x 2 ; r 2 = (1) y 2 = x x x x x 1 x 2 ; r 2 = (2) y 3 = x x x x x 1 x 2 ; r 2 = (3) y 4 = x x x x x 1 x 2 ; r 2 = (4) y 5 = x x x x x 1 x 2 ; r 2 = (5) A koefficiens pozitív elojele egy növekvo, míg a negatív elojel egy csökkento hatást jelent a válaszfüggvényre. A korrelációs koefficiens értékekbol is látható, hogy az illesztett polinom jól közelíti a mért értékeket. Az 16. ábra mutatja be a kor, a súlyosság és az életminoség közötti kapcsolatot a vizuális analóg skála alkalmazása során. Mind a kornak (-8,13) mind a súlyosságnak (-7,66) negatív, azaz életminoséget csökkento hatása van. Az adatokból kitunik, hogy a kornak jelentosebb az életminoséget csökkento hatása, mint magának a betegség súlyosságának. 16. Ábra A kor és a súlyosság közötti kapcsolat a VAS vonatkozásában 84

86 Kor Súlyosság A 1. egyenletben a súlyosság másodfokú tagjának pozitív (+3,86) koefficiens értéke növeli az életminoség %-ban kifejezett értékét. A 17. ábra a kor, a súlyosság és az életminoség közötti kapcsolatot ábrázolja, amikor az életminoséget a SGRQ kérdoív alkalmazásával mértük. A SGRQ esetén a magasabb score értékek rosszabb életminoség állapotot jelölnek. 17. Ábra A kor és a súlyosság közötti kapcsolat az SGRQ totál score vonatkozásában 85

87 Kor Súlyosság Az elsofokú tag koefficiens értékeinek pozitív volta növeli a SGRQ score értékeket, tehát végso soron az életminoséget csökkenti. Mindkét másodfokú tag koefficiens értéke negatív, így az életminoséget növelo hatásról tanúskodik. Ennek oka a betegség krónikus voltában keresendo. 86