SEMMELWEIS EGYETEM KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA. Doktori (Ph.D.) tézisek

Átírás

1 SEMMELWEIS EGYETEM KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA Doktori (Ph.D.) tézisek VÉRLEMEZKE-GAZDAG VÉRPLAZMA HATÁSA A SZINTETIKUS CSONTPÓTLÓ ANYAG (? -TRIKALCIUM-FOSZFÁT) ÁLTAL KIVÁLTOTT CSONTOSODÁSRA (ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLAT KUTYÁK CSONTKÉPZODÉSE SORÁN) Kovács Katalin, DVM Témavezeto: Dr. Szabó György, egyetemi tanár Semmelweis Orvostudományi Egyetem Fogorvos-tudományi Kar Szájsebészeti és Fogászati Klinika Budapest,

2 ÖSSZEFOGLALÓ Az elmúlt évtizedben a fogászati implantáció és a parodontológia fejlodésével a fogászat, szájsebészet területén növekvo igény mutatkozott az elpusztult csont pótlására. A csonthiányok feltöltésére különbözo emberi vagy állati eredetu, illetve szintetikus anyagot használhatunk fel. A jelenleg alkalmazott módszerek közül egyik sem tökéletes. A szivacsos agyvelosorvadástól (BSE) való félelem miatt manapság vonakodnak bovin eredetu anyagot alkalmazni. Talán ez is oka annak, hogy a szintetikus úton eloállított csontpótló anyagok használata iránt az utóbbi években jelentosen megnott az érdeklodés. A szintetikus anyagok egyike a fázistiszta ß-tricalcium-foszfát (ß-TCP), állatkísérletek és klinikai eredmények szerint is elonye, hogy sem maga az anyag, sem a bomlásterméke nem toxikus, nem tartalmazhat vírust, priont vagy egyéb proteint. Szövetbarát, és átépülését nem kísérik gyulladásos tünetek. A thrombocyta-gazdag vérplazma (Platelet Rich Plasma, PRP) a csontosodást különbözo faktorai által elosegítheti. Az irodalomban azonban eddig nem találtunk olyan adatot, amely egyértelmuen bizonyította volna a PRP és a szintetikus csontpótlók együttes kedvezo hatását. BEVEZETÉS A csont a szervezet egyik legkeményebb szövete. Számos alkotóelembol épül fel. A csontszövet a kötoszövet különleges formája, mely sejtekbol és sejtközötti állományból áll. Az különbözteti meg más szövetektol, hogy intercelluláris mátrixa mineralizálódott. A csontnövekedés idoszakán túl a felnott élet során a csontra jellemzo a folyamatos belso átépülés (remodelling), ami állandó lebomlást és újraképzodést jelent. A csontképzodés összetett folyamat. Felosztása történhet aszerint, hogy mi a kiinduló pontja (prekurzora), így lehet chondralis (porcszövetbol kiinduló) illetve desmalis (kötöszövetbol kiinduló). A végtagok csontjai és a csigolyák chondralis, míg a koponya laposcsontjai és az állkapocs desmogen úton fejlodik. Ezenkívül a remodelling alkalmával a csontszövet osteolysis során leépül és helyette új csont keletkezik. A csont a szervezet az egyik legjobban regenerálódó szövete. A nagymértékben elpusztult csont is képes újraképzodni, ha a periosteum belso sejtes rétege ép, és megtartottak az eredeti térbeli viszonyok. Amikor a csont eltörik, a sérült erekben helyi vérrögök képzodnek. Bekövetkezik a csontsejtek pusztulása és a csontmátrix destrukciója. Az elhalt sejteket és a szövettörmeléket makrofágok távolítják el. A sérulés helyén intenzív sejtproliferáció kezdodik. Osteoprogenitor sejtek, erek és mesenchymalis elemek bevándorlásával kötoszövetes sarjszövet alakul ki (paracallus), melyben rostos kötoszövet fejlodik ki. Ezután (a mandibulában desmális úton) éretlen csontszövet képzodik. A fiziológiás erok hatására, terhelésre a csontcallusból érett csontszövet keletkezik. A csontosodásban számos sejt, anyag és faktor vesz rész. Napjainkban intenzív kutatás folyik a csontosodási folyamatban részt vevo anyagok leírására. Jelen dolgozatban a mandibulában kialakított csontdefektus esetén vizsgáljuk a csontregenerációt. A csontosodásra hatással lévo anyagok tárgyalásakor tulajdonképpen az osteoblast muködésének szabályozásáról kell említést tenni. Az osteoblastok proliferációját, differenciálódását és funkcióját számos hormon, pl. osteopathicus hormonok, szteroidok, növekedési hormonok szabályozzák. Ez a szabályozás 2

3 történhet közvetlen módon receptorok segítségével, vagy közvetett módon, citokinek útján. A citokinek makrofágokból vagy limfocitákból szabadulhatnak fel. A növekedési faktorok is olyan sejtek által eloállított peptidek, amelyek stimulálják a sejtosztódást és differenciálódást. Jellemzoik, hogy nagyon kis kocentrációban vannak jelen a mátrixban. A citokinek parakrin- (a helyben felszabaduló vegyületek a szomszédos sejtek aktivitását befolyásolják), autokrin - (autostimuláció, feedback-reguláció), endokrin - (kapilláris cirkulációval gyakorolnak hatást a szomszédos sejtekre) és juxtakrin- (a szomszédos sejteken levo receptorokhoz kötötten) hatással szabályozzák a celluláris aktivitást. A csontmennyis ég regulációját a kialakulás és a pusztulás dinamikus egyensúlya jelenti. Két mehanizmus felel a csontmennyiség fenntartásáért: a szisztémás reguláció a kalcium és foszfát-reguláló hormonokkal és a helyi reguláció. A helyi mehanizmusok a növekedési faktorok muködését is jelentik, amelyek autocrin és paracrin effektorokként hatnak a csont kialakulására az osteoblast proliferatiojának és a csontmátrix bioszintetikus aktivitásának növelésével. A bioaktív faktorok izolálása a csontmátrixból és kultúrából, csontszerv és csontsejt monolayer kultúrákból egyre több növekedési faktor azonosítát jelentette, így a következo faktorokat különítették el: skeletalis növekedési faktor (skeletal growth factor, SGF), inzulinszeru növekedési faktor (insulin like growth factor, IGF-II, IGF-I), transzformáló növekedési faktor-ß (transforming growth factor-ß, TGF -ß), acidikus és bázikus fibroblast növekedési faktor (acidic and basic fibroblast growth factor, FGF), vérlemezke eredetu növekedési faktor (platelet-derived growth factor, PDGF), csont morfogenikus fehérjék (bone morphogenic proteins, BMP) és a hematopoietikus faktorok. Mivel e növekedési faktorok közül sokat a csontsejtek termelnek, a csontmátrixban tárolódnak. Az elmúlt évtizedben több bizonyíték is született arra, hogy a skeletalis szövetek az egyik legnagyobb tárolói a növekedési-faktoroknak. Csontsejt-kultúrákban több növekedési faktor termelodik, melyek egymással kölcsönhatásban is állnak. Az eredmények azt sugallták, hogy a csont eredetu növekedési faktorok egyenként vagy kombinációban felhasználhatók terápiás ágensként a csonthiányok kezelésére csontvesztéssel járó betegségben. A csont eredetu növekedési faktorok legközvetlenebb felhasználása lehet a faktorok lokális felhasználás a csontban, pl. a csontgraftokban és a nem egyesülo törések kezelésében. A csont növekedési faktorok helyi felhasználásának indokai a következok lehetnek: a csontnövekedési faktorok stimulálják a csontsejtek proliferatióját és differentatióját, az autogén csontgraftokat régóta sikeresen használják a helyi csontdefektusok kezelésére, az autogén csontgraft anyagok elérhetosége korlátozott. Jelen dolgozat témája is ehhez kíván, vélhetoleg számszeru bizonyítékkal szolgálni, arra vonatkozóan, hogy a vérlemezkében található növekedési faktorok befolyásolják-e egy szintetikus csontpótló hatását. A thrombocyta-gazdag vérplazma szövetregenerációt elosegíto hatásának hátterében a thrombocyták aktivációja során a thrombocytákból felszabaduló különbözo növekedési faktorok állnak. A thrombocyták három faktort tartalmaznak. Ezek, PDGF, TGF, IGF. A PRP-bol felszabaduló növekedési faktorok hatásaikat az elso 48 órában fejtik ki. Kemotaxis révén fokozzák a regenerációs folyamatok regulátorainak, a granulociták, makrofágok, és limfociták vándorlását az érintett (operált) tájékba. Oszteoblaszt és fibroblaszt aktiváción keresztül fokozzák az extracelluláris matrix termelodést, illetve az oszteoblaszt és fibroblaszt proliferációt. A lokálisan felszabaduló citokinek aktiválják az újonnan képzodo szövetek vérellátásához szükséges revascularisatiót is 3

4 A modern csontpótlók használata lehetové teszi, hogy a spontán gyógyulással ellentétben, ne hegesedéssel és ne kötoszövetes átépüléssel jöjjön létre a regeneráció (Stanford mtsai, 1987). A beültetésre kerülo anyagnak számos feltételt kell teljesítenie. Nem károsítharja a befogadó szervezetet, nem tartalmazhat semmilyen fertozo ágenst, és így természetesen nem vihet át semmiféle fertozést. Lehetoség szerint teljesen felszívódva apránként adja át helyét a képzodo új csontszövetnek, és ennek üteme szinkronban legyen. Érvényesüljön a remodelling elve, azaz az eredetihez hasonló csont képzodjék. Ne lassítsa, lehetoség szerint pozitívan, oszteoinduktív módon befolyásolja a csontosodást. Ne képzodjön ott hatására csont, ahol eredetileg. (pl. a periosteumon kívül) nem volt. A tricalcium-foszfátnak a és ß fázisai különíthetok el. A két fázis kémiailag azonos, de fiziológiás körülmények között eltéro a viselkedésük. Az a-tcp nagyon lassan resorbeálódik és évek múltán is kimutatható a csontból, a ß-fázis viszont néhány hónap elteltével felszívódik és átadja helyét új csontnak. A ß-fázis egyes részei feloldódnak a szövetek közt, amivel foszfátionok kerülnek az implantált területre. A TCP-kerámia fázisai kémiailag nagyon stabilak, ingermentesen integrálódnak a csontba, vagy hegesedéssei és kötoszövet-képzodéssel gyógyulnak. Jellemzoje, hogy néhány hónap alatt teljesen felszívódik, átadva helyét az újonnan képzodött csontnak. Oszteokonduktív hatású. Több szemcseméretben gyártják. Maga a csontpótló és annak bomlástermékei sem toxikusak nem tartalmaz vírust, priont vagy egyéb proteint. Összefüggo porózus a szerkezete, amibe az új csontszövet (osteon) belenohet. Az összehangolt csontregenerációval szinkronban bomlik le, és a létrejött csontszövet az eredetihez hasonló szerkezetet mutat. Maradéktalanul átalakul funkcionáló csonttá. Röntgenárnyékot ad, ami megkönnyíti sorsának követését. HIPOTÉZISEK, CÉLKITUZÉSEK A PRP humán sebészi alkalmazása elsosorban csontpótló mutéteknél vált széles körben elterjedtté, melynek során csonthiányok pótlására használt autológ csonthoz vagy szintetikus csontpótló anyaghoz, illetve oszteodisztrakció esetén a meghosszabbítandó csontvégekhez adják a PRP-t, hogy elosegítsék a csontregenerációs folyamatok aktiválását az elso 72 órában, és ezzel a tökéletesebb új csontképzodést. Az utóbbi évek tapasztalatai és eredményei azt mutatják, hogy PRP alkalmazásával a csont újraképzodésének üteme az elso hat hónapban gyorsabb, mint a PRP nélkül történt csontpótlásoknál, ami igazolni látszik a PRP alkalmazásához fuzött reményeket. Kis -állatgyógyászati alkalmazásra vonatkozólag nem találtunk az irodalomban adatokat. Hurzeler és mtsai kisérleti jelleggel majmokon alkalmaztak különbözo anyagokat csontpótlás céljára, illetve Frame és mtsai végeztek összehasonlító vizsgálatokat saját csont és hydroxylapatit kapcsán, kutyákon. Terápiás céllal végzett csontpótló mutétek a kisállat-gyógyászatban nem találtunk adatokat. A dolgozat célja, hogy mérhetoen kimutassa, hogy van-e hatása a PRP-nek a ß- tricalcium-foszfát szervülésére a különbözo tudományos méréseken alapuló számításokkal megteremve az alapot a következtetésekre. Megvizsgálja a PRP+TCP alkalmazhatóságát a kisállatgyógyászat területén, betegek gyógykezelése során. A kutatatómunka során a következo kérdésekre kerestük a válaszokat: 1., Van-e hatása a PRP-nek a ß- tricalcium-foszfát szervülésére, 2., Fokozható-e a csontosodás PRP hozzáadásával, 3., Miként zajlik le a folyamat, 4., Van-e különbség a kezdeti, közép és végso gyógyulási 4

5 szakaszok között, 5., Vannak-e mellékhatások, 6., A kimutatott eredmények a gyakorlati tapasztalással megegyezoek-e, 7., Alkalmazható-e ez az eljárás a kutya gyógykezelése során ALKALMAZOTT ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK A vizsgálatban 10 felnott, 2-3 év közötti, Beagle fajtájú, hím és nostény ivarú kutya szerepelt. Mindegyik kísérleti állat, speciális tenyés zto teleprol származott, rendszeresen immunizálva és féregtelenítve voltak. Elszigetelt állatházban, egyedi ketrecekben 2 m² alapterületen kerültek elhelyezésre. A kisérletet a SZIE-ÁOTK Állatkisérleti bizottsága, a 95/2001/321.2 számú határozaton, engedélyezte. A kísérlet végeztével az állatok örökbefogadó gazdákhoz kerültek. Profilaxisként fogko-eltávolítást és kiváló szájhigiénia megteremtését végeztük enrofloxacin (Baytril 5%, Bayer) 0,2 ml/ttkg adagolása/ 7 nap. A kísérleti állatok altatása im. medetomidin -hidrochlorid (Domitor inj. Pfizer), az állat viselkedésétol függoen µg/kg és butorphanol (Butomidor, Richter Pharma AG) 0,2 mg/kg kombinációjával történt. Mivel a mutét és azt követo posztoperatív szak fájdalommal járt, ezért az állatoknak butorphanolt 0,6 mg/ttkg im adagolunk a beavatkozást követo egy héten át, minden nap. A fotók OLYMPUS camedia 4.1 megapixel, digitális kamerával készültek. A megfelelo mélységu narkózis elérését követoen steril mutéti körülmények között, az oldalt fekvo helyzetben rögzített állat alsó, mindkét oldali 2- és 3-as premolárisok eltávolítása után, 3 mm átméroju fészekfúróval 4 mm mélyen kialakításra került a csontdefektus, fiziológiás sóoldatos hutés alkalmazásával. A mandibulában kialakított csontüregek feltöltésekor, az egyedek közötti különbségek miatt, a mandibula egy-egy ágát felhasználva az összehasonlító vizsgálatokat mindig egyedeken belül végezhettük el. Így a kialakított rendszer szerint minden egyed mandibulájának jobb oldalára a ß-TCP (Cerasorb, Curasan, 5oo- 1ooo mikron szemcseméret), míg a baloldalra a ß-TCP és PRP keveréke került. A sebet felszívódó varratokkal (Vycril, Braun) rétegesen zártuk. Az állatokat a mutét után egy hétre gallérral láttuk el, áztatott Canine maintenance (Hill s) kutyatápon tartva biztosítjuk a zavartalan gyógyulás feltételeit. A képzodött új csont minoségét klinikai, szövettani, hisztomorfometriás és komputertomográfiás vizsgálattal ellenoriztük. AZ EREDMÉNYEK MEGBES ZÉLÉSE Klinikai vizsgálat A hathetes gyógyulást követoen a nyálkahártyával borított terület alatt szabad szemmel számos ß-TCP szemcsét lehetett felismerni. A tizenkettedik hétre, a granulumok jelenléte csak elszórttá vált. A 12 hetes gyógyulási idot követoen csontkemény tapintatú új szövet képzodményt tapintottunk (fogászati szondával) minden defektus helyén. Szabad szemmel a ß-TCP és a vérlemezke-gazdag vérsavóval kevert ß-TCP feltöltött üreg között a nyálkahártya és a periosteum eltávolítása után egyértelmu különbség nem volt felismerheto. A feltöltött defektus helyét csak a szemfogtól mért távolság lemérésével lehetett azonosítani. 5

6 Szövettani vizsgálat A tisztán ß-TCP beültetése során A tisztán ß-TCP implantatió esetében a granulumok kerekdedek, porózus szerkezetuek voltak, szomszédságukban, szoros kapcsolatban a granulumokkal, osteoid szövet volt látható. Ez bizonyítja a ß- TCP szövetbarát és oszteokonduktív természetét. A PRP- vel dúsított implantátum esetében a granulumok belsejében is osteoidnak megfelelo homogén szerkezetu vörösre festodo szövethíd volt látható, sejtes aktivitás nélkül. A szomszédos területeken lemezes szerkezetu csontot találunk, ami új csont képzodésére utal. A beültetés területén jelentos osteoclast tevékenység nem volt látható, jelezve, hogy az ido múlásával a ß-TCP granulumok fizikálisan oldódva eliminálódnak. Részletezve a folyamatot: Hat héttel a Cerasorb beültetése után, a granulumok körül fibrosus kötoszövet volt látható. Az osteoidképzodés nem volt jellemzo lelet sem a periférián és a granulumok belso pórusaiban sem. A gyógyuló csontminta szélein, perifériás kötoszöveti gyuruvel szegélyezett Cerasorb granulumok beágyazódtak az eredeti csontszövetbe. Észleltünk kötoszövetesen betokozódott kerek Cerasorb granulumokat is. De perifériás vagy belso osteoid-hidak nem voltak még felfedezhetoek. A granulumokat számos esetben nem észleltük, mivel a savas festés részben feloldotta azokat. Összefonódott Cerasorbrészecskék és laza sejtes kötoszövet volt fefedezheto. A korai csontképzodésnek nem voltak jelei. Tizenkét héttel a Cerasorb beültetését követoen erosebb osteoid-képzodés jellemzo, a Goldner-féle trikrómfestés során vörösre festodött területként látható. A Cerasorb-granulumok szomszédságában osteogén mesynchema, csonképzodés és az újonnan kialakult csont átalakulása volt a jellemzo lelet. A mélyedések felszívódása és az osteoclast-aktivitás jelezte az események eroteljességét. Észleltünk osteogén mesenchymát és újonnan képzodött csontot, osteocytákkal a Cerasorb-granulum közelében. A lemezes csont határa a Cerasorb-granulum közelében volt. Huszonnégy héttel a Cerasorb behelyezése után a granulumok beágyazódtak az újonnan képzodött lemezes csontba. A granulumok felszívódása és a granulumok körüli csontképzodés volt a jellemzo. Jellegzetes a csontképzodés a részlegesen felszívódott Cerasorb-granulumokban és a lemezes csontképzodés a felszívódó granulumo k közelében. A ß-TCP + PRP beültetése során Hat héttel a kombinált Cerasorb és PRP beültetés után az osteogén mesenchyma proliferációja volt látható a Cerasorb-granulum perifériáján. A Cerasorb-granulumok, gazdag mesenchymás szövettel voltak körülvéve. Kötoszövetes szigetek és hidak képzodése volt a jellemzo a granulum pórusaiban. Sejtgazdag mesenchymális szövetszigetek a lyukacsos szerkezetu granulumban, és osteoid-képzodés a szélénél (vörös) volt észlelheto. Lemezes csont- (zöld) és osteoid-képzodés (vörös) a Goldner-féle trikrómfestési eljárásnál. Tizenkét héttel a Cerasorb és a PRP beillesztése után látható az osteoid-képzodés a Cerasorb-granulumok perifériáján és pórusaiban. Észlelheto a sejtes mesenchyma-proliferáció és hidakkal összekötött osteoidszigetek a Cerasorb-granulum pórusaiban. Jellemzo kép a vérerekkel gazdagon átszott osteogén mesenchyma intragranuláris sajadzása és osteid-hidak a granulum pórusaiban. Osteiod-képzodés a beültetett anyag szélén és pórusaiban. Huszonnégy héttel a beültetés után a Cerasorb-granulumok beágyazódtak a stabil lemezes csontba. A Cerasorb-granulumok maradványait a lemezes csontképzodéssel összekeveredve láthattuk. Intenzív 6

7 csontképzodés volt észlelheto gyulladásos reakció vagy idegentest-granulóma képzodése nélkül. A Cerasorb-granulumok felszívódása és lemezes csontképzodés párhuzamosan zajlott. Hisztomorphometriás vizsgálat A hisztomorphometriás eljárással számszeruen mérni lehet a szövettani metszeten elhelyezkedo különbözo (keményszövet/lágyszövet) területeket. A különféle kiterjedésu területek egymáshoz való viszonyításával jellemzo képet kaphatunk azok egymáshoz való aránylásairól. Eredményeinket táblázatban foglaltuk össze, mely kifejezi a csontszövet és lágy szövet %-os arányát az adott területen belül ( és táblázat). Az egyoldali párosított mintás Student (t) próbátval a hathetes minták között nem szignifikáns a különbség p = 0,137, a tizenkettedik héten a különbség p = 0,033 volt. A keményszövet / lágyszövet arány a hatodik héten a ß-TCP+PRP graft esetén 52,97 % / 40,27 %, míg a tisztán ß-TCP graft esetén 44,77 % / 52,13 %. Már a hatodik héten látható némi különbség. A tizenkettedik héten a ß- TCP+PRP graft esetén a keményszövet aránya tovább emelkedik 65,06 % / 30,45 %, míg a tisztán ß-TCP graft esetében az értékek közel megegyezok 51,09 % / 42,61 %. Komputertomográfiás vizsgálat A kezeletlen csontterület és mind a kétféle csontpótlás mutéti területein mért eredmények között különbséget találtunk. A tiszta ß-TCP-vel feltöltött terület sugárelnyelési hányadosa az 1. számú állat kivételével, nem mu tatott rosszabb eredményeket a kezeletlen csontnál: átlag 772,8 (± SD=163,3), a PRPvel kevert minták sugárelnyelési hányadosainak átlagai nagyobbak: 1076,5(± SD=178,8) lettek a kezeletlen csonthoz képest. A CT-vizsgálat igen drága volta miatt összesen 4 állat vizsgálatára nyílt lehetoségünk. Minden állat esetében három mérést végeztünk, a mutétet követo hatodik héten, a mandibula megfelelo területein. A CT vizsgálat során szükséges kontroll, viszonyitási méropontot, a mandibula azon fogmentes területén vettük, ahol nem történt beavatkozás. A ß-TCP és a ß-TCP+PRP oszlopokból kitunik, hogy átlagban meghalatja a denzitási értékük a kontroll csont denzitási értékeit. Lehetséges ez azért, mert a ß- TCP szemcsék igen denzek, és értékeikkel mindkét esetben hozzá adódnak a csontosodási területhez. Az állatok csoportonként, három mérési eredményenként lettek átlagolva, a tiszta ß-TCP-vel és a PRP-vel kevert minták egyedeken belül, és egyedek között lettek vizsgálva. KÖVETKEZTETÉSEK Az utóbbi évek gyakorlati tapasztalatai és eredményei azt mutatták, hogy PRP alkalmazásával a csontújraképzodés üteme az elso hat hónapban gyorsabb, mint a PRP nélkül történt csontpótlásoknál, ami reményeket fuzhet a PRP alkalmazásához. A dolgozat célja volt, hogy mérhetoen igazolja a korábbi eredményeket, is, különbözo tudományos méréseken alapuló számításokkal teremtsen alapot a következtetésekre. A kutatatómunka során a következo kérdésekre kerestük a válaszokat: 1., Van-e hatása a PRP-nek a ß- tricalcium-foszfát szervülésére? 7

8 His ztológiai vizsgálattal már hat-héttel a beavatkozás után kimutattuk, hogy a tisztán ß-TCP beültetésekor a granulumok körül fibrosus kötoszövet volt jelen, ugyanakkor a kombinált ß-TCP + PRP beültetés után az osteogén mesenchyma proliferációja is felismerheto volt. Azt tapasztaltuk, hogy a kombinált ß-TCP + PRP beültetés után hat-héttel, a Cerasorb-granulum gazdag mesenchymás szövettel volt körülvéve, továbbá kötoszövetes szigetek és hidak képzodése volt jellemzo a granulum pórusaiban, és sejtgazdag mesenchymális szövetszigetek jelentek meg a lyukacsos szerkezetu granulumban, egyedülállóan a tisztán ß-TCP beültetéséhez képest. A tizenkettedik hétre a különbségek tovább nottek, a ß-TCP + PRP beültetése után látható volt az osteoid-képzodés a granulumok perifériáján és pórusaiban is! Hidakkal összekötött osteoid-szigeteket észleltünk a granulum pórusaiban. A huszonnégy héttel a beültetés után a mindkét esetben, a ß-TCP granulumok beágyazódtak az állandó lemezes csontba. Ekkorra a két minta közötti különbségek elmosódottabbakká váltak. A ß-TCP-granulumok maradványait, mindkét esetben, a lemezes csontképzodéssel összekeveredve láthattuk. Eros csontképzodés volt észlelheto, gyulladásos reakció vagy idegentest-granulóma képzodése nélkül. A PRP+ ß-TCP granulumok felszívódása és lemezes csontképzodés párhuzamosan zajlott. Ezeket az eredményeket a hisztomorfometriás eljárással is igazoltuk, mivel, a tizenkettedik héten a keményszövet és lágyszövet eltéro aránya már statisztikailag is szignifikánsnak bizonyult p = 0,033. A mandibulák CT-vizsgálata ellenben már a hatodik héten szignifikáns különbséget (p=0.001) mutatott ki a tiszta ß-TCP-vel feltöltött terület, valamint a PRP-vel kevert ß-TCP mutéti területei között. Ezek után kimondhatjuk, hogy a PRP-nek a ß- tricalcium-foszfát szervülésére jelentos hatása van. 2., Fokozható-e a csontosodás PRP hozzáadásával? Mind a hisztomorfometriás eljárás, mind a mandibulák CT-vizsgálata kimutatta, hogy az elso hat-tizenkét hétben szignifikáns különbség van a a tiszta ß-TCP-vel feltöltött területen, valamint a PRP-vel kevert ß-TCP mutéti területein mért eredmények között, az utóbbi terület eredményei javára. Tehát, a csontosodás PRP hozzáadásával fokozható. 3., Miként zajlik le a folyamat? A mandibulák hisztológiai vizsgálatával megállapítottuk, hogy a PRP-vel kevert ß-TCP mutéti területein intenzív csontképzodés indult be gyulladásos reakció vagy idegentestgranulóma képzodése nélkül. A PRP + ß-TCP -granulumok felszívódása és a lemezes csontképzodés párhuzamosan zajlott: a ß-TCP granulumok, fokozatosan átadták helyüket az újonnan képzodött csontnak. 4., Van-e különbség a kezdeti, közép és végso gyógyulási szakaszok között? A vizsgálat kimutatta, hogy az elso hat-tizenkét hétben szignifikáns különbség van a tiszta ß-TCP-vel feltöltött terület, és a PRP-vel kevert ß-TCP mutéti területein mért eredmények között, az utóbbi javára. Mind a hisztomorfometriás eljárás, mind a mandibulák CT-vizsgálata kimutatta, hogy az elso hat-tizenkét hétben szignifikáns a különbség, a huszonnegyedik hétre a különbségek csökkennek. Így valószínusíthetjük, hogy a PRP hozzáadása a csontgyógyulás kezdeti szakaszában fejt ki pozitív hatást, a késöbbi folyamatokra már nem hat. 5., Vannak-e mellékhatások? A kísérlet során semmilyen nem kívánt mellékhatást sem észleltünk. 6., A kimutatott eredmények a gyakorlati tapasztalással megegyezoek-e? A korai folyamatok tárgyilagosan csak mérési eljárásokkal vizsgálhatóak. A mintavétel során fizikális vizsgálattal magunk sem találtunk, kifelyezett különbségeket, noha mind a hisztomorfometriás eljárás, mind a mandibulák CT-vizsgálata kimutatta az eltéréseket. A gyakorlati alkalmazás során, a kontrol röntgenvizsgálatok alkalmával azt tapasztaltuk, hogy a PRP-vel kevert ß-TCP mutéti területein, intenzívebb volt a ß-TCP granulumok 8

9 eliminációja a tisztán ß-TCP-vel feltöltött területhez képest, amit a szövettani vizsgálat is kimutatott a késoi huszonnegyedik héten is. 7., Alkalmazható-e ez az eljárás kutyák gyógykezelés során? A ß-TCP+PRP keverékével eredményesen kezeltünk több esetben a korábban tárgyalt egyes praemolaris cystás fogat. Minden betegünknél három hónappal a mutét után a cystaüreg teljesen kitöltodött csontszövettel. A parodontális mutétek végzése kutyákban különlegesen nehéz feladat, mivel a beteg részérol semmifé le együttmuködésre sem számíthatunk, az ilyen mutéteknél elengedhetelen kíméletes utókezelésrol is nekünk kell gondoskodnunk, mivel a kutyák jelentos hányada a fájdalom ellenére is eros pusztítást képesek okozni magának. Mindezen nehézségek ellenére a gazda áldozatos segítségével kielégíto eredményeket értünk el kutyák parodontalis csonthiány pótlása kapcsán, aminek során megtarthatóvá vált a környezetben lévo fog is. A fogak, hiány nélküli megtartása, alapveto feltétele az állat tenyészthetoségének és mivel a szerzett foghiány is súlyos kizáró tényezo a nagyértéku tenyészállatok esetében, ezek a csontpótló eljárások megoldást jelenthetnek számos esetben. 9

10 SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE A témával kapcsolatos közlemények jegyzéke: 1. Katalin Kovács, N. Velich, T. Huszár, Gy. Szabó, G. Semjén, J. Reiczigel and Zsuzsanna Suba. Comparative study of B-tricalcium phosphate mixed with platelet-rich plasma versus B-tricalcium phosphate, a bone substitute material in dentistry. Acta Vet. Hung Kovács Katalin, Szabó György: Cystectomia mutéte és a cystaüreg feltöltése csontpótló B- tricalcium foszfáttal (Cerasorb) kutyán. (Esetismertetés). Magy Állatorv Lapja Kovács Katalin, Fenyves Béla, Martonffy Katalin, Semjén Gábor és Szabó György. Vérlemezkegazdag vérplazma és szintetikus csontpótló anyag (?-trikalcium-foszfát) által kiváltott csontosodás összehasonlító komputertomográfiás (CT) vizsgálata. Magy Állatorv Lapja Dr. Velich Norbert, Dr. Kovács Katalin, Dr. Huszár Tamás, Dr. Semjén Gábor, Reiczigel Jeno, Dr. Szabó György, Dr. Suba Zsuzsanna. Platelet-rich plasma (thrombocyta-koncentrátum) hatása a csontképzodésre oszteokonduktív csontpótlóval (ß-tricalcium-foszfát) történo együttes alkalmazásakor Beagle kutyákon. Fogorvosi Szemle Katalin Kovács, Norbert Velich, Tamás Huszár, Béla Fenyves, Zsuzsanna Suba, György Szabó. Histomorphometric and Densitometric Evaluation of the Effects of Plateret-rich Plasma on the Remodeling of ß-Tricalcium Phosphate in Beagle Dogs. The Journal of Craniofacial Surgery vol Kovács Katalin és Szabó György. Szintetikus csontpótló anyag (?-trikalcium-foszfát) és vérlemezke-gazdag vérplazma együttes alkalmazásával nyert klinikai tapasztalatok kutyák fogmegtartó mutétei során. Kisállatpraxis Suba Zs, Takács D, Gyulai-Gaál Sz, Kovács K. Facilitation of ß-tricalcium Phosphate Included alveolar Bone Regeneration by Platelet rich Plasma in beagle Dogs. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants (közlés alatt) 8. Kovacs K, Velich N, Huszar T, Szabo Gy, Semjen G, Reiczigel J, und Suba Zs. Vergleichsstudie zwischen?-tricalciumphosphat gemischt mit PRP und?-tricalciumphosphat. Kleintierpraxis.(közlés alatt) 9. Kovács Katalin, Huszár Tamás, Szabó György. Vérlemezke-gazdag vérplazma alkalmazása a kisállatfogászatban. Elméleti és gyakorlati tudnivalók. Magy Állatorv Lapja.(közlés alatt) 10. Kovács Katalin, Huszár Tamás, Szabó György. Experiences with clinical application of synthetic bone replacement material (?-tricalcium-phosphate) combined with platelet rich plasma (PRP) for treatment of extensive parodontal bone defect in dog. Journal of Veterinary Dentistry. (közlés alatt) 11. Katalin Kovács, György Szabó. The use of platelet-rich plasma and ß-tricalcium phosphate (Cerasorb) in dento-alveolar surgery of dogs. Acta Vet. Hung. (közlés alatt) 10

11 A témával nem kapcsolatos közlemények jegyzéke: 1. Kovács Katalin. A kutya fogfejlodési zavarai (Diorders of dental development in dogs) Kisállatpraxis, A témával kapcsolatos kongresszusi szereplések: 1. Kovács Katalin, Huszár Tamás, Velich Norbert. Vérlemezke gazdag vérplazma és mesterséges csontpótló anyag (ß-tricalcium-foszfát) összehasonlító vizsgálata kutyák csontképzobése során. Semmelweis Egyetem, Doktori Iskola, Ph.D. Tudományos Napok, Kovács Katalin, Mesterséges csontpótló anyagok használata a kutyák szájsebészeti ellátásában. Klinikus Állatorvosok Egyesülete, Kisállat szekció, 12. országos konferencia, Budapest, május Kovács Katalin, A kutya parodontiumának helyreállító mutétei. Lehetoségek és korlátok. Magyar Állatorvosi Kamara Fovárosi Szervezete VII. Tudományos Kongresszusa. Budapest, november Kovács Katalin, Szemelvények a kisállat szájsebészetbol. Cystectomia. Az Állatorvosi Farmakoterápiai és Toxikológiai Társaság és a Pfizer Kft. Állategészségügy, közös tudományos rendezvénye. Szent István Egyetem, Állatorvos-tudomány Kar Gyógyszertani és Méregtani Tanszék eloadóterme. Budapest, június Kovács Katalin, Kutya parodontális mutétei. Az Állatorvosi Farmakoterápiai és Toxikológiai Társaság és a Pfizer Kft. Állategészségügy, közös tudományos rendezvénye. Szent István Egyetem, Állatorvos-tudomány Kar Gyógyszertani és Méregtani Tanszék eloadóterme. Budapest, június

12 IRODALOMJEGYZÉK 1. Baylink DJ, Farley JR, Howard G, Drivdahl RH, Puzas E, Masuda T, Ivery J, and Gruber H. Coupling factor. In Massry SG, Letteri JM, and Ritz E. (eds.): Regulation of Phosphate and Mineral Metabolism. New York, Plenum Press, 1982, p Baylink DJ, Mohan S, Linkhart SG, Fitzsimmons RJ, Linkhart TA, and Farley J R. The potential role(s) of bone-derived growth factors as determinants of local bone formaíion. In Rosenfeld RG, and Grumbach MM. (eds.): Turner Syndrome. New York, Marcel Dekker, 1990, p Canalis E, McCarthy T, and Centrella M. Growth factors and the regulation of bone remodelling. J Clin Invest 1988: 81: Caplan AI. Bone development and repair. Bioessays 1987: 6: Carlson ER. Bone grafting the jaws in the 21th century: The use of platelet-rich plasma and bone morphogenetic protein. Alpha Omegan 2000: 3: Cheung HS, Tole AJ. Mechanism of cell growth on calcium phosphate particies: role of cellmediated dissolution of calcium phosphate matrix. STP Phanna Science 1993: 3: Foitzek CH, Stamm M. The use of single-phase ß-tricalcium phosphate to fill osseous defects. Biological advantages and clinical experience. Quintessence Int 1997: 48: Foitzek CH, Staus H. Treatment of Periodontal defects with purephase ß-tricalcium phosphate implant. JZWR 1999: 6: Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmle DS, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998: 85: Marx RE. Platelet-rich plasma: a source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: Lynch SE, Genco RJ, Marx RE, et al. Tissue engineering. Applications in maxillofacial surgery and periodontics. Chicago: Quintessence, 1999: 1: Stanford JW. Bone inducing materials: their place in dentistry. Int Dent J 1987: 37:

13 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ezúton szeretném megköszönni mindazoknak a segítségét, akik az elmúlt évek során tudásukkal, tanácsaikkal, megértésükkel, szeretetükkel és nem utolsó sorban türelmükkel támogatták munkámat. Kutatómunkám lehetetlen lett volna Professzor Szabó György témavezetom (Semmelweis Egyetem, Fogorvos-tudományi Kar, Szájsebészeti és Fogászati Klinika) teljes és feltétlen támogatása nélkül, aki mind tudásával és mind emberségével messzemenoleg támogatott engem. Nem feledkezhetem meg Professzor Semjén Gáborról (SZIE ÁOTK, Gyógyszertani és Méregtani Tanszék) tanácsadómnak, feltétlen támogatásáról, aki sokszor nélkülözhetelen tanácsokkal láttott el. Valamint, Professzor Solti László, Dékán (Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar) aki, mindig hozzám türelmes, segítokész volt. Kutatómunkámban áldozatos segitségét meg kell köszönnöm dr. Suba Zsuzsannának, aki a szövettan területén nyújtott nekem nagy segítséget, dr Martonffy Katalinnak, aki a CT -vizsgálatban, együtt a tragikus hirtelenséggel, korán eltávozott, dr Fenyves Béla -val (SZIE ÁOTK, Sebészeti és Szemészeti Tanszék és Klinika). A munkám elkészítésében baráti segítségemre voltak, mind fogorvos és szájsebész, mind állatorvos kollegáim, dr Huszár Tamás, dr Velich Norbert, dr Hernádi Gábor. A statisztika útvesztojében való kalauzolásomért Reiczigel Jenonek tartozom köszönettel (Szent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar, Biomatematikai és Számítástechnikai Tanszék). A legnagyobb áldozatot családom, férjem, gyermekeim, Édesanyám hozták, akiknek el kellett viselni a kutatásokkal járó kellemetlenségeket és szeretetükkel és türelmükkel megteremtették számomra a hátteret a kutató életvitelének elviseléséhez. Utolsó mondatomban köszönetet mondok a Szájsebészeti és Fogászati Klinika, kincset éro titkárnoinek, barátaimak és kollegáimnak, akik hozzájárultak az elmúlt évek munkájához. 13