Válogatás a HealthOnLine cikkeibõl

Átírás

1 Válogatás a HealthOnLine cikkeibõl 2012/5 GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság július 11.

2 Válogatás a HealthOnLine cikkeiből július 11. EU egészségügy...2 A ciprusi EU-elnökség prioritásai...2 Eurobarométer - a betegek egészségügyi ellátásba való bevonásáról Egészségügyi rendszerek működése...8 Bizonytalanságok az NHS jövőbeni szerepében...8 Csehország: júniustól a beteg maga választhatja meg kezelőorvosát...9 Kórházügy...10 Csehország: kórházakat és osztályokat zárhatnak be...10 A kórházak és a mutuelle biztosítók közötti szerződéses viszony Franciaországban...11 Finanszírozás...12 OECD: az egészségügyi kiadások növekedése megállt...12 Visszatérés a monopolhelyzetben lévő egészségbiztosításhoz? Szlovákia...13 Teljesítmény szerinti finanszírozás a brit háziorvosi és kórházi ellátásban...14 A teljesítmény volumen korlát megjelenése az ambuláns ellátásban az orvosok honoráriumának elosztása során - Németország...18 A német kötelező betegbiztosítás 2012-ben az első negyedévét 1,51 milliárd eurós többlettel zárta...24 Egészségügyi informatika...25 Telemedicinával kapcsolatos projektek Franciaországban...25 Gyógyszerügy, patikapiac...26 Generikumokkal kapcsolatos stratégiák Portugália...26

3 EU egészségügy A ciprusi EU-elnökség prioritásai 2012 második felében a Tanács soros elnökségét betöltő Ciprus az egészségügy területén a következő hét témával kíván kiemelten foglalkozni: egészséges öregedés, határon átnyúló egészségügyi veszélyek, szervadományozás és -transzplantáció, gyógyszerfelügyelet, klinikai kísérletek, a gyógyszerek árazására és támogatására vonatkozó szabályozások átláthatósága, orvostechnikai eszközök július 1-től fél éven át Ciprus tölti be az Európai Unió Tanácsának soros elnöki tisztségét. A szigetország május 1-én csatlakozott az EU-hoz, és első ízben tölti be ezt a pozíciót. Ciprus Úton egy jobb Európa felé (Towards a better Europe) címmel fogalmazta meg célkitűzését. A ciprusi politikai döntéshozók úgy vélik, hogy az EU-nak megerősödve kell kikerülnie a jelenlegi gazdasági válságból, és helyre kell állítania a nemzetközi színtéren elfoglalt helyét. Ennek elérése érdekében a következő négy célkitűzést fogalmazták meg: Hatékonyabb és fenntartható Európa: olyan politikák előmozdítása, amelyek hatékonyabb kormányzást eredményeznek, valamint a válság okozta bizonytalanság és instabilitás leküzdésére irányulnak. Jobb teljesítménnyel és gazdasági növekedéssel rendelkező Európa: az európai gazdaságok újjáépítéséhez fiskális konszolidációra és a fenntartható gazdasági növekedés megteremtésére is szükség van. Polgárközeli Európa, erősebb szolidaritás és szociális kohézió: nagyobb hangsúlyt kívánnak fektetni a fiatalok foglalkoztatására, a munkanélküliségi ráták növekedésének megfékezésére. Az Aktív Öregedés és a Generációk közötti Szolidaritás Európai Évével (2012) kapcsolatos teendők: egészség, gyermekek egészsége, prevenció, egészséges életmód előmozdítása, gyermekszegénység leküzdése. Európa a világban, közelebb a szomszédos országokhoz: a déli szomszédságpolitika, mediterrán kapcsolatok fejlesztése, az Unió bővítési folyamatának előmozdítása. A ciprusi elnökség egészségüggyel kapcsolatos prioritásai: 1. Egészséges öregedés az egész életcikluson keresztül Az egészséges öregedés, azaz az emberek egészségének idősebb korukig történő megőrzése a közötti időszakra kiterjedő Európai Egészség Stratégia egyik fontos célkitűzése. Az Aktív Öregedés és a Generációk közötti Szolidaritás Európai Évének keretén belül a ciprusi elnökség tekintetbe véve a jelenlegi gazdasági válságot és a lakosság elöregedésének folyamatát, szükségesnek tartja az egészségügyi szolgáltatások struktúrájának felülvizsgálatát és a költségcsökkentő célú befektetéseket az egészségügyi szektorba. Össze kívánják gyűjteni a bizonyítékokat és a legjobb gyakorlatokat arra vonatkozóan, hogy az Egészséges Öregedés szorosan összefügg az egészségfejlesztési és betegségmegelőzési programok implementációjával és folyamatos fejlesztésével. Az erre irányuló tevékenység kulcsfontosságú elemei többek között az olyan multidiszciplináris megközelítések, amelyek mind az egyént, mind a közösséget bevonják, és alkalmazásuk a teljes életszakaszra szól, a korai évektől a késői életévekig. 2

4 2. Határon átnyúló, súlyos egészségügyi veszélyek A korábbi évek tapasztalatai rámutattak arra, hogy erőteljes kapacitásfejlesztésre és szorosabb együttműködésre van szükség ahhoz, hogy a határon átívelő egészségügyi kockázatok mindegyik típusát le tudják küzdeni decemberében az Európai Bizottság jogszabály-javaslatot fogadott el, amelynek fő célja az európai polgárok védelme számos egészségügyi (kémiai, biológiai, környezeti) veszélytől, valamint a koordinált fellépés ilyen krízisek esetében. A ciprusi elnökség tovább kívánja fejleszteni ezt a kezdeményezést, és az együttműködésbe a szomszédos EU-n kívüli országokat is be kívánja vonni. Hangsúlyt fog fektetni a jogszabály-tervezetről való további tárgyalásokra, valamint olyan tevékenységekre, amelyek az egészségügyi biztonság és kapacitásfejlesztés előmozdítására irányulnak. 3. Szervadományozás és transzplantáció A ciprusi elnökség a szervadományozás és átültetés kérdéskörét a társadalmi szolidaritás fontos részének tekinti. Mivel az átültetésre szánt emberi szervekből egész Európában hiány van, az Európai Bizottság közösségi szintű koordinációs és együttműködési mechanizmusokat kíván létrehozni. Az erre vonatkozó jogszabálytervezetet már elfogadták, és akciótervet is kidolgoztak a közötti periódusra. Az akcióterv középtávú kiértékelésének befejezésére 2012 második felében kerül sor. Mindezek fényében, a ciprusi elnökség tervezi, hogy Tanácsi Következtetéseket fogad el, amelyek konkrét akciókra hívják fel a tagállamokat, a Bizottságot és más uniós intézményeket, egyrészt a lakosság tájékoztatása vonatkozásában, másrészt uniós források biztosítására ezen programok finanszírozására. 4. Gyógyszerfelügyelet A gyógyszerfelügyelet a gyógyszerek biztonságának folyamatos monitoringját és értékelését jelenti, azok piacra dobását követően. Célja minden engedélyezett gyógyszer haszon-kockázat elemzésének folyamatos kiértékelése. A gyógyszerfelügyelet jogszabályi keretét a gyógyszerekre vonatkozó 726/2004/EK rendelet definiálja. A 2001/83/EK Irányelv szabályozza a gyógyszerek forgalomba hozatalának feltételeit szeptemberében az Európai Parlament elfogadta a 2001/83/EK Irányelv, valamint a gyógyszerfelügyeletre vonatkozó 726/2004/EK Rendelet módosítását (2010/84/EU Irányelv, ill. 1235/2010/EK Rendelet) a betegbiztonság fejlesztése, valamint a lakosság egészségi állapotának fejlesztése céljából. Az új szabályozás 2012 júliusában lép hatályba. 5. Klinikai kísérletek A klinikai kísérletek végzésére vonatkozó követelményeket az EU-ban 2001/20/EK Irányelv szabályozza december 10-én a Bizottság Nyilatkozatot adott ki Biztonságos, Innovatív és Elérhető Gyógyszerek: a gyógyszerszektor új víziója címmel, amely a klinikai kísérletekre vonatkozó Irányelv implementációjának közeljövőben történő kiértékelését irányozta elő. A kiértékelésnek magában kell foglalnia többek között a Direktíva funkcionalitásának továbbfejlesztésére vonatkozó opciókat februárjában nyilvános konzultációt indítottak el a 2001/20/EK Irányelv felülvizsgálatára vonatkozó vitairat alapján, és a ciprusi elnökség idején a Gyógyszerekkel és Orvostechnikai Eszközökkel foglalkozó Munkacsoport várhatóan módosító javaslatot fog kidolgozni a klinikai kísérletek szabályozására vonatkozóan. 6. Az emberi használatra szánt gyógyszerek árazására, valamint az országos egészségbiztosítási rendszerbe való belefoglalására irányuló szabályozások átláthatósága A Bizottság 2011-es munkaprogramjában bejelentette a 89/105/EGK Direktíva felülvizsgálatát, amely azon tagállami intézkedések átláthatóságát célozza, amelyek a gyógyszerek árazásának és 3

5 támogatásának ellenőrzésére irányulnak. A Direktíva csak olyan mértékig érinti az árazásra és a társadalombiztosítási rendszerekre vonatkozó tagállami politikákat, amilyen mértékben az az átláthatóság biztosításához szükséges. Az EU Vállalati és Ipari Főigazgatósága nyilvános konzultációt tartott 2011 első félévében, és hatásértékelést végzett a 89/105/EGK Direktívára vonatkozóan márciusában a Bizottság elfogadott egy irányelv-javaslatot az emberi felhasználásra szánt gyógyszerek árának szabályozására, valamint társadalombiztosítási támogatásba történő belefoglalására vonatkozó intézkedések átláthatóságáról, és a 89/105/EGK Direktíva eltörléséről. Az irányelv-javaslat az eljárások egyszerűsítését és a korábbi direktíva felváltását célozza. A dán elnökség kezdeményezte az irányelvjavaslat megvitatását a Gyógyszerekkel és Orvostechnikai Eszközökkel foglalkozó Munkacsoportban, amely vitát a ciprusi elnökség is folytatni fogja, és a folyamatot tovább kívánja vinni az Európai Parlament elé. 7. Orvostechnikai eszközök Az orvostechnikai eszközökre vonatkozó három irányelv az EU-polgárok egészségének védelmét és biztonságát, valamint az egységes piac megfelelő működését célozza májusában nyilvános konzultációt kezdeményeztek a direktívákról, amelynek során megállapították, hogy az irányelvek teljes felülvizsgálatára, és az orvostechnikai eszközökre vonatkozó jelenlegi uniós szabályozások egyszerűsítésére és megerősítésére van szükség annak érdekében, hogy meg tudjanak felelni az európai polgárok növekvő elvárásainak. Ezen felül, a mell-implantátumokkal és a hatalmas fém-fém csípőprotézisekkel kapcsolatos, nemrégiben történt incidensek rávilágítottak arra, hogy erőteljesebb koordinációra van szükség a tagállamok között a betegbiztonság növelése érdekében. A ciprusi elnökség új jogszabály-javaslatokat fog kezdeményezni erre vonatkozóan. A ciprusi EU-elnökség a következő egészségügyi témájú konferenciák megszervezését tervezi: Forrás: Az Egészségügyi Miniszterek Informális Értekezlete július én Nicosia, ahol elsősorban a szervdonáció és -transzplantáció, valamint a határon átnyúló egészségügyi veszélyek kérdéseit vitatják meg. Határon átnyúló egészségügyi veszélyek az EU-ban és a szomszédos országokban július 5. Ciprus. Egészséges öregedés egy életen át szeptember 5-6. Innovatív megközelítések az Egészségügyben az orvosi, fogászati és ápolási igazgatók közös értekezlete október.(azs) :44:56 Priorities of the Cyprus Presidency of the Council of the European Union 1 July 31 December Cyprus Presidency of the Council of the European Union Health. (letöltés: ) 4

6 Eurobarométer - a betegek egészségügyi ellátásba való bevonásáról májusában jelent meg a Patient involvement Eurobarometer, amelynek célja az volt, hogy feltérképezze a betegek egészségügyi ellátásba való bevonására vonatkozó nézeteket mind a páciensek, mind a szakemberek részéről. Az EU Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) kérésére készített kutatást 15 EU-tagállamban (Ausztria, Belgium, Csehország, Finnország, Franciaország, Görögország, Lettország, Lengyelország, Magyarország, Németország, Olaszország, Románia, Spanyolország, Szlovákia, Egyesült Királyság) végezték el; a mélyinterjúkat minden országban öt egészségügyi szakembert és tíz beteget kérdeztek meg. A kutatás kvalitatív jellegű, és nem tekinthető reprezentatívnak sem a szakemberek, sem a páciensek esetében. Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos vélekedések Általánosságban véve, a válaszadók pozitívan értékelték egészségügyi rendszerüket, mind az alapellátáshoz való hozzáférés vonatkozásában (amely legalábbis elvileg mindenki számára biztosított), mind a magasan képzett egészségügyi személyzetet illetően. Ugyanakkor a nyugat-európai tagországokban élő megkérdezettek általában pozitívabban értékelték egészségügyi rendszerüket, mint a kelet-európai tagállamokban élők. Utóbbiak az elégtelen finanszírozást kifogásolták, valamint sok esetben az alapvető infrastruktúra és felszerelések hiányát a kórházakban és klinikákon. A páciensek esetenként említettek egyenlőtlenségeket a vidéki és városi területek, illetve az egyes régiók egészségügyi ellátása között. Néhány kelet-európai országban a páciensek a diagnosztikai szolgáltatásokhoz, a háziorvosokhoz és a szakorvosokhoz való korlátozott hozzáférésről számoltak be, amely leginkább a vidéki területeken jellemző. Néhányan utaltak arra is, hogy hálapénzt vagy ajándékokat adnak, hogy hamarabb hozzáférhessenek az ellátáshoz, így a szegényebb páciensek hátrányos helyzetbe kerülnek. Az egészségügyi rendszereket bírálták a hosszú várólisták miatt, különösen a szakorvosi vizitek esetében. A megkérdezett betegek jónak értékelték a kommunikációt az orvos és páciens között, és a kommunikáció központi fontosságúnak bizonyult számos válaszadó számára a betegek egészségügyi ellátásba való bevonásának folyamatában. Számos válaszadó kifogásolta azonban, hogy az orvosok és ápolók nem töltenek el elég időt a beteggel. Ezt tartották a nem megfelelő kommunikáció és az elégtelen információ okának is, és néhány szakember az időhiányt összefüggésbe hozta a rossz minőségű ellátással és a kezelés kimeneteivel is. A kelet-európai országokban néhány szakember az egészségügyi dolgozók létszámhiányáról, a rendelkezésre álló munkaerő túlzott leterheltségéről számolt be, A krónikus betegségben szenvedők általában kritikusabbnak bizonyultak saját egészségügyi rendszerüket illetően. Néhányan azt nyilatkozták, hogy az ellátásba való bevonásukat az orvosok empátiájának hiánya, valamint a kezelésekről kapott elégtelen információ akadályozta meg. Az egészségügyi ellátásért való felelősség érzékelése A válaszadó szakemberek egy része (különösen az orvosok és szakorvosok) felelősnek vélték magukat a betegeknek nyújtott ellátásért. Azt is elismerték, hogy bizonyos esetekben a páciensek is felelősséget vállalnak: egészségmegőrzés, prevenció terén, az orvosoknak információ nyújtása a diagnózis elkészítéséhez, az orvos instrukcióinak betartása. Más szakemberek azon a véleményen voltak, hogy az egészségügyért vállalt felelősség a szakember és a beteg között oszlik meg. Csak néhány szakember nyilatkozta, hogy a betegeknek aktívabb szerepet kellene játszaniuk az egészségügyi ellátásukban, elsősorban a tünetek kommunikálása terén. 5

7 A kelet-európai szakemberek közül voltak, akik úgy vélték, hogy az egészségügyi ellátás felelőssége a kormányzat vagy országos egészségügyi hatóság és a beteg között oszlik meg. Az előbbi finanszírozza és kontrollálja az egészségügyi rendszert, ezért több befolyást tud gyakorolni az egészségügyre, mint a szakemberek. Ezek a szakemberek többségében azt nyilatkozták, hogy korlátozva érzik magukat saját praxisukban az állami finanszírozás és az infrastruktúra hiányosságai miatt. A szakemberek véleményével szöges ellentétben, számos beteg úgy véli, hogy ő viseli a fő felelősséget az egészségügyi ellátása iránt. Ennek oka részben, hogy sokak számára nehéz különválasztani az egészségügyi ellátás és az egészség fogalmát, és felelősségen többnyire az egészséges életmódért való felelősséget értik. A betegek egy másik csoportja azt az álláspontot vallja, hogy az egészségügyi ellátás iránti felelősség a szakember és a páciens között oszlik meg. Néhány páciens úgy véli, hogy az egészségügyi ellátásért a szakemberek viselik az egyedüli vagy a fő felelősséget. A magasabb iskolai végzettséggel rendelkezők, az egészségügyi ellátással kapcsolatban nagyobb tapasztalattal rendelkezők, valamint a krónikus betegségben szenvedők nagyobb arányban gondolták, hogy aktívabban kell felelősséget vállalniuk egészségügyi ellátásukért. A beteg bizalma és az ellátása fölött gyakorolt ellenőrzés lehetőségei A betegek számára az orvos iránti bizalom a hatékony kapcsolat előfeltétele. A bizalom fontos tényezőiként említették az orvos-beteg közötti kommunikációt és az orvos megfelelő szakértelmét. A betegek úgy érzik, hogy akkor tudnak jobban ellenőrzést gyakorolni ellátásuk fölött, amikor kérdéseket tehetnek fel, meghallgatják őket, elegendő információt kapnak, tanácsokat kapnak, és bevonják őket a döntéshozásba. A kelet-európai országokban élő válaszadók azt nyilatkozták, hogy nem ösztönözték az ellátásban való részvételüket, és az orvos kevés időt töltött a beteggel. Ugyanakkor a kelet-európai páciensek elfogadóbbnak bizonyultak annak vonatkozásában, hogy az orvosok magas fokú kontrollt gyakorolnak az ellátásuk fölött. Kevésbé vették figyelembe az ellenőrzésre irányuló lehetőségeket, és kevésbé érezték képesnek magukat arra, hogy kontrollt gyakoroljanak kezelésük fölött. A Nyugat-Európában élő, magasabb iskolai végzettséggel rendelkező, fiatal vagy középkorú páciensekre, vagy krónikus megbetegedésben szenvedőkre volt jellemző, hogy kiegyensúlyozottabb kapcsolatot szeretnének az orvosokkal, több információt szeretnének kapni tőlük, és nagyobb szerepet kívánnak a döntéshozatalban. Ugyanakkor a betegek tisztában vannak azzal, hogy nem várhatnak egyenlőséget, mivel az orvosoknak nagyobb a tudása és szakértelme. A beteg ellátásba való bevonásának értelmezése A beteg egészségügyi ellátásba történő bevonása nem volt egyértelmű sem a betegek, sem az orvosok számára, és gyakran különböző jelentéssel bírt az egyes válaszadók számára. Egyes megkérdezettek például összekapcsolták azzal, hogy a betegek felelősséget vállalnak az egészséges életmódjukért, illetve tájékozódnak állapotukról. Az egészségügyi ellátásban való részvétel gyakran korlátozódott arra, hogy a páciensek az orvosoknak részleteket adtak meg egészségi állapotukról, követték az orvos utasításait, betartották az előírt kezelést és gyógyszerszedést. Ritkán említették a döntéshozatali folyamatba való bevonás potenciálját. Az aktívabb részvételt csak a szakemberek egy kisebb csoportja és a krónikus megbetegedésben szenvedő páciensek említették. Javasolták többek között, hogy a betegnek monitoroznia kellene a kezelések hatásosságát és a mellékhatásokat, részt kellene vennie vérvizsgálatokon, átfogóbb tudást kialakítani állapotáról és arról, hogyan kezelje állapotát. A beteg vizsgálatba való bevonását gyakran úgy említették, hogy az orvos vonta be a betegek az ellátásba, mintsem a beteg maga vonódott be az ellátásba: a szakemberek szerint ez a betegek 6

8 tájékoztatását és a diagnózis, a problémák és a kezelési opciók elmagyarázását jelenti, valamint a betegek oktatását a helyes életmódra. A megkérdezettek többsége nyilatkozta, hogy a beteg ellátásba való bevonása sokat fejlődött az elmúlt tíz évben. Az orvosok szerint a betegek nagyobb szerepet játszanak a megelőzésben, információt keresnek a tünetekről, állapotukról és kezelési lehetőségekről az Interneten. Az egészséggel kapcsolatos tájékozottságot is összekapcsolták az egészségügyi ellátásban való nagyobb részvétellel. Az orvosok és betegek minden országban azt nyilatkozták, hogy elsősorban az Internet fejlődése miatt a betegek tájékozottabbá váltak. Majdnem minden beteg használta az Internetet abból a célból, hogy hozzáférjen az egészségügyi információhoz, és néhány betegnek az online betegfórumok is segítséget nyújtottak. Ugyanakkor ezt a fejleményt inkább a betegek találták pozitívnak, az orvosok ellentmondásosan értékelték. A betegek egészségügyi ellátásban való bevonására vonatkozó preferenciák egyénenként változónak bizonyultak. Ugyanakkor megfigyelhetők bizonyos demográfiai trendek: a magasabb iskolai végzettséggel rendelkező páciensek, a krónikus betegségben szenvedők, a fiatalabb és a középkorú páciensek nagyobb mértékű bevonást akarnak és gyakran el is várnak. A beteg egészségügyi ellátásba való bevonásának előnyei és kockázatai Az orvosok a beteg egészségügyi ellátásba való bevonásának előnyét abban látták, hogy ezáltal a beteg motiváltabbá válik, hogy jobban odafigyeljen egészségi állapotára, jobban megérti saját állapotát és kezelését, és jobban monitorozza a saját egészségét. Elsősorban a nyugat-európai orvosok vélik úgy, hogy a beteg bevonása fejleszti az egészségügyi ellátás minőségét. A páciensek abban látták az előnyöket, hogy ezáltal több információt kapnak a kezelésről, nyitottabb párbeszédet tudnak folytatni az orvossal, kérdéseket is tudnak feltenni. A betegek összességében véve nagyobb mértékben fókuszáltak a kezelésbe való bevonás előnyeire, mint az orvosok, és úgy vélték, hogy a páciens aktívabb részvételével a kezeléseket hatékonyabbá lehet tenni. A választás lehetőségét sok beteg központi jelentőségűnek értékelte, amely magában foglalta többek között a kezelőorvos megválasztásának és az alternatív kezeléseknek a lehetőségét. Az orvosok azonban úgy vélik, hogy ez problémát jelentene, mivel a pácienseket megzavarhatja a több alternatíva. A betegek bevonásának fő kockázataként mind a betegek, mind az orvosok azt említették, hogy a beteg igényelni fogja, hogy a kezelőorvosa több időt töltsön vele, mivel a kezelés hosszas elmagyarázása és a további kezelési opciók megvitatása nagyobb időráfordítást igényel. Ugyanakkor számos országban szakemberhiány van, és a rendelkezésre álló egészségügyi humán erőforrás gyakran túlterhelt, ez nehezen megoldható. Az orvosok azt is jelentős kockázatként értékelték, hogy amennyiben a páciensnek több információval rendelkezik, ami gyakran az Internetről származik és nem feltétlenül szakszerű, akkor összeütközésbe kerülhet a kezelőorvosával, és visszautasíthatja a számára leginkább megfelelő kezelési módot. A kelet-európai páciensek nagyobb valószínűséggel bizonyultak elégedetlennek az egészségügyi ellátásba való bevonásuk jelenlegi szintjével, és nagyobb mértékű bevonást szeretnének. Ez elsősorban a krónikus betegek körében volt jellemző. A kutatási eredmények azt sugallják, hogy a betegek ellátásba való bevonása, mint az egészségügyi ellátás fontos része, számos orvos és beteg számára nehezen értelmezhető az EU-ban, csak korlátozott ötletek és tevékenységek vannak, amelyek megfelelnek ennek a koncepciónak a valós egészségügyi gyakorlatban. 7

9 A tanulmány rámutatott arra is, hogy jelentős különbségek tapasztalhatók a kelet- és nyugat-európai országokban megkérdezettek álláspontja között. Általánosságban a kelet-európai országok válaszadói (Csehország, Magyarország, Lettország, Lengyelország, Románia, Szlovákia és kisebb mértékben Görögország) az egészségügyi infrastruktúra finanszírozását kevésbé megfelelőnek vélték, és az orvosbeteg kapcsolatot is kevésbé kiegyensúlyozottnak találták, mint a nyugat-európai megkérdezettek. Kelet-Európában a betegek kevésbé értelmezték kézzelfoghatóan a beteg ellátásba való bevonását, és vonakodtak az aktívabb szerepvállalástól az ellátásukban.(azs) Forrás: Patient Involvement - Aggregate Report. Eurobarometer Qualitative Study. DG SANCO, május. (letöltés dátuma: ) :21:10 Egészségügyi rendszerek működése Bizonytalanságok az NHS jövőbeni szerepében Az állami egészségügyi ellátó szervezeteket képviselő NHS Confederation konferenciáján a brit egészségügyi miniszter újabb szolgáltatás-vásárló csoportok megalakulását jelentette be, és arra kérte az NHS vezetőit, hogy vegyenek aktívan részt az egészségügyi szolgálat átalakításában. Andrew Lansley egészségügyi miniszter az NHS Confederation konferenciáján tartott beszédében bejelentette az angliai klinikai szolgáltatás-vásárló csoportok megalakulásának ötödik hullámát. Az újonnan létrejött 35 csoporttal 257-re emelkedett az összes szolgáltatás-vásárló csoport száma, amely 50 millió embert, vagyis Anglia lakosságának 97%-át fedi le. (Az eredetileg GP konzorciumnak nevezett háziorvosi csoportosulás az újonnan alakult brit kormány reformjavaslataként jelent meg a 2010 júliusában közzétett fehérkönyvben.) Az első csoportok áprilistól veszik át az alapellátási trösztök (PCT-k) szolgáltatás-vásárló feladatait, így az eredeti menetrendtől eltérően nem minden területen történik meg az átvétel. Az engedélyeket a szolgáltatás-vásárlást felügyelő új országos testület, az NHS Commissioning Board bocsátja ki. Szintén ez a testület számoltatja el a szolgáltatás-vásárló csoportokat, szabja meg a betartandó standardokat és valósítja meg a kormány által meghatározott szakpolitikai prioritásokat. A háziorvosi csoportok felelősségi körébe fog tartozni a kb. 60 milliárd font értékű egészségügyi szolgáltatás vásárlása, ami többnyire kórházaktól történik majd. Ahogy az ellátóknak nyújtott pénzalapok szűkülnek, a szolgáltatások is átalakításra szorulnak annak érdekében, hogy megtakarításokat teremtsenek, pl. a szakellátás regionális központokba helyezésével. A kérdés felmerül, hogy a változások mennyire lesznek tervszerűek. Az egészségügyi és szociális törvény elfogadása után egyelőre nem világos, hogyan alakulnak majd az erőviszonyok, ki vezeti majd a rendszert, és hogy a leggyengébb ellátó trösztök ki lesznek-e téve a piac zsákmányszerző tevékenységének. 8

10 Chris Ham, a King's Fund egészségügyi kutatóintézet vezérigazgatója úgy véli, hogy a klinikai szolgáltatás-vásárló csoportok nehezen jutnak majd vezető szerephez stratégiai kérdésekben. Már amúgy is sok feladat hárul rájuk és nem várhatják el tőlük, hogy a semmiből teremtsék meg a stratégiai irányítás feltételeit. Chris Ham reménye szerint rövid távon a hamarosan megszűnő alapellátási trösztök és stratégiai egészségügyi hatóságok arra használják az utolsó hónapokat, hogy lefektessék a már rég esedékes átalakítások alapjait, hosszú távon pedig az NHS Commissioning Board fog fontos szerepet játszani. A vezérigazgató kétségeit fejezte ki a tekintetben is, hogy az NHS képes lesz a szolgáltatások minőségét javítani, miközben csökkenti a költségeket és megvalósítja a reformokat. A jelen és a es év között elvégzendő feladat az lesz, hogy az egészségügyi szolgálat átvészelje ezt az átmeneti időszakot. A reformok eddig is igen kockázatosak voltak, és az NHS kiváló munkát fog végezni, ha ellenőrzése alatt tudja tartani a kiadásokat és a főbb indikátorok szerinti teljesítményt, végrehajtja az összes szervezeti változtatásokat, és a klinikai szolgáltatás-vásárló csoportokra bízza az elvárt feladatok elvégzését. (SZL) Forrás: Rihard Vize: Who will shape the new NHS? The Guardian, SA Mathieson: Time for NHS to act after pause, says Andrew Lansley. The Guardian, (letöltés dátuma: ) :56:39 Csehország: júniustól a beteg maga választhatja meg kezelőorvosát 2012 júniusától néhány cseh kórház lehetővé teszi a betegei számára, hogy saját maguk válasszák meg szakorvosukat azzal a feltétellel, ha extra díjat fizetnek a szolgáltatásáért. A jelenlegi törvény valójában a már elterjedt gyakorlatot legalizálja: a cseh páciensek évek óta hálapénz-borítékot csúsztatnak a kezelőorvosok zsebébe, hogy ezáltal biztosítsák a lehető legjobb kezelést saját maguk vagy hozzátartozóik számára. Akik meg tudják fizetni a legjobb ellátást, keresnek egy neves specialistát, és megfizetik a standardon felüli ellátást. A cseh Egészségügyi Minisztérium úgy döntött, törvényessé teszi ezt a gyakorlatot, jogot biztosítva a pácienseknek arra, hogy megválasszák kezelőorvosukat egy adott összeg 5-15 ezer cseh korona ( ezer Ft) ellenében. A pénzösszeg fele a kórházat illeti, a másik felét a szakorvos kapja meg. Az új törvény támogatói azzal érvelnek, hogy ezáltal az egészségügyi intézmények több pénzt tudnak modern technológiákra fordítani, és magukhoz tudják vonzani a legjobb specialistákat, akik tudják, hogy képességeiket megfelelően fogják javadalmazni az állami kórházakban. Ez egyben az orvosokat is motiválja szaktudásuk fejlesztésére. A törvény ellenzői azonban attól tartanak, hogy az új rendszer azon betegek diszkriminációjához fog vezetni, akik nem tudják megfizetni a standard ellátáson felüli ellátást, és őket kevésbé tapasztalt vagy kevésbé tehetséges orvosok fogják kezelni. Lubos Olejar, a Cseh Betegszövetség elnöke sem tartja igazságosnak az új rendszert. 9

11 A kórházak elutasítják ezeket az ellenérveket, és hangsúlyozzák, hogy minden betegnek a lehető legjobb ellátást fogják nyújtani, a komplikált eseteket automatikusan a legtapasztaltabb orvosokhoz irányítják, a gazdagabb betegek pedig nem fognak előrébb kerülni a sorban. Az Egészségügyi Minisztérium az egészségügyi intézményekre bízza annak eldöntését, hogy alkalmazzák-e az új rendszert. A prágai Vinohrady kórház az első nagy állami kórház, amely ezt a lehetőséget felajánlotta a betegeinek. Egyes kórházak időt akarnak nyerni, és először fel akarják mérni, hogy a páciensek részéről milyen igény van az új rendszer bevezetésére.(azs) Forrás: Selecting one s surgeon is now possible for a set price. (letöltés: ) :22:40 Kórházügy Csehország: kórházakat és osztályokat zárhatnak be A cseh Egészségügyi Minisztérium és az egészségbiztosítók június 20-án megállapodtak arról, hogy a struktúraátalakítás során kórházi osztályokat és teljes klinikákat is meg fognak szüntetni. A cseh Egészségügyi Minisztérium és az egészségbiztosító társaságok június 20-án megegyeztek abban, hogy az egészségügyi rendszer tervezett strukturális átalakítása során kórházi osztályokat és egész klinikákat fognak megszüntetni nyilatkozta Petr Nosek egészségügyi miniszterhelyettes. Az egészségpolitikusok célja ezzel a döntéssel nemcsak az a kórházi ágyszám csökkentése, hanem az egészségügyi ellátás koncentráltabbá tétele és minőségének javítása. Az egészségbiztosítók egy listát fognak felállítani azokról a kórházakról, amelyekkel új szerződést kötnek június végéig. Az új szerződések 2013 januárjától lépnek hatályba. A tárgyalások a fennmaradó kórházakkal nyáron és ősszel folytatódnak. Csehországban egy kórház csak akkor működhet, ha szerződése van valamelyik egészségbiztosító társasággal, amely finanszírozza a kórház által biztosított ellátást. Azt, hogy pontosan mennyi ágyat fognak megszüntetni, sem a minisztérium, sem az egészségbiztosítók nem mondták el. Csak annyit tettek közzé, hogy az aktív ágyak számát 10 százalékkal kellene csökkenteni. Petr Nosek azt nyilatkozta, hogy az állami ellenőrzés alatt álló VZP, amely az ország legnagyobb biztosítója, néhány évvel ezelőtt 10 ezer ágy megszüntetésével számolt, és ebből 3 ezret már felszámoltak. Az egészségbiztosítók a cseh kórházhálózat teljes átalakítását tervezik. Be akarják zárni azokat az osztályokat, ahol nem áll rendelkezésre elegendő személyzet vagy felszerelés, vagy csak kisszámú operációt hajtanak végre, amely az egészségbiztosítók szerint nem biztonságos a betegek számára. A régiók által működtetett 130 kórház közül 10-nek várhatóan olyan súlyos problémákkal kell szembenéznie, hogy nem fognak tudni szerződést kötni. 10

12 Az egészségpolitikusok azt remélik, hogy az új szerződéseknek köszönhetően a kórházi ellátás finanszírozására fordított mintegy 50 milliárd cseh korona (550 milliárd Ft) 5-7 százalékát sikerül megtakarítani. A megtakarítások révén a cseh kórházak finanszírozni tudnák a megnövekedett ÁFA, valamint a személyzet tervezett béremelése révén felmerülő pótlólagos költségeket.(azs) Forrás: Ministry to abolish whole clinics, not individual beds. (letöltés: ) :14:33 A kórházak és a mutuelle biztosítók közötti szerződéses viszony Franciaországban A francia kórházak és a mutuelle biztosítók közötti szerződéskötéseket 2011 szeptemberében indították el, és ez egyre inkább bevett gyakorlattá válik az országban. Franciaországban jelenleg már 167 fekvőbeteg-ellátó intézmény áll szerződésben 118 kölcsönösségi alapon működő mutuelle biztosítóval. A gyakorlat vezérelve az, hogy a mutuelle biztosítással rendelkező betegek a kórházak és a biztosítók által megtárgyalt mérsékelt díjtételek mellett juthassanak a kórházak által nyújtott belgyógyászati, sebészeti és szülészeti ellátáshoz. Ez egyaránt vonatkozik az orvosok által felszámított honoráriumokra és a külön szobában való elhelyezés megemelt díjtételére. A különszobás elhelyezés igénybevételének felszámítása mint a kórházi költségvetés kiegyensúlyozásának egyik módja egyre gyakoribbá válik. Az országban a különszobás elhelyezés átlagos ára 42 euró, de a párizsi régióban ez elérheti a 100 eurót is. A kórházak és a mutuellek szerződéses megállapodását az orvosok által alkalmazott honoráriumtúllépések is indokolttá tették, mivel az ilyen plusz kiadásokra nem jár biztosítási fedezet. Etienne Caniard, a Kölcsönösségi alapon működő francia Biztosítószervezet, a Mutualité française elnöke szerint, végre gátat kell szabni a naponta sokszor többszáz euróra is tehető beteghozzájárulásoknak. Mielőtt tárgyalásokat kezdeményezne a kórházakkal és a klinikákkal, a Mutualité Française először a Magas szintű Egészségügyi Hatóság minőségi kritériumait és a nozokomiális fertőzések elleni fellépésre számított pontértékeket alkalmazva választ az intézmények közül. Ezután a választás kritériumai különös tekintettel a sebészetre a helyi szinten alkalmazott díjtételekre összpontosulnak. Így a Mutualité által kiválasztott intézmények azok a kórházak, ahol a sebészek tarifái a mutuellek által meghatározottaknak megfelelőek és a régióban elfogadottnak tekintett maximális díjtétel alatt maradnak. (ZLL) Forrás: Lavignette, F. : Les atouts du conventionnement hospitalier mutualiste. La Mutualité française, (letöltés dátuma: ) :38:23 11

13 Finanszírozás OECD: az egészségügyi kiadások növekedése megállt Az OECD Health Data legfrissebb adatai arra mutatnak rá, hogy miközben 2000 és 2009 között a legtöbb országban az egészségügyi kiadások növekedése volt jellemző, 2010-ben lassuló növekedés, illetve csökkenés volt megfigyelhető. Az OECD Health Data 2012 legfrissebb adatai szerint 2010-ben az egészségügyi kiadások növekedése reálértelemben lelassult vagy csökkent, megfordítva ezzel a gyors növekedés hosszú távú trendjét. A közötti időszakban az összes egészségügyi kiadás reálértelemben évente közel 5 százalékkal növekedett az OECD-országokban, majd ezt a tendenciát 2010-ben zéró növekedés követte. Előzetes adatok csak néhány országra állnak rendelkezésre, és csak kismértékű növekedést mutatnak, vagy nem mutatnak növekedést 2011-re. Az egészségügyi költségek növekedésének feltartóztatásához hozzájárult, hogy 2012-ben 0,5 százalékkal csökkent az állami egészségügyi kiadások mértéke (2008-ban és 2009-ben évi 5 százalékos növekedés volt tapasztalható). Miközben a kormányzati egészségügyi kiadásokat igyekeztek fenntartani a gazdasági válság kezdetén, 2010-ben csökkentették a kiadásokat. Ez különösen azokra az európai országokra volt jellemző, amelyeket a válság a legsúlyosabban érintett. Írországban 2010-ben a kormányzati kiadások csökkentése az összes egészségügyi kiadást 7,6 százalékkal csökkentette, miközben 2000 és 2009 között az átlagos évi növekedési ráta 8,4 százalék volt. Izlandon az egészségügyi kiadások szintje hasonlóképp 7,5 százalékkal esett vissza, az állami kiadások 9,3 százalékos csökkentése miatt. Észtországban az egészségügyi kiadások növekedése az átlagos évi majdnem 7 százalékos szintről (2000 és 2009 között) 2010-ben 7,3 százalékkal csökkent, mivel mind az állami, mind a magán kiadások csökkentek. Görögországban becslések szerint 6,5 százalékkal esett vissza 2010-ben az összes egészségügyi kiadás mértéke, miközben 2000 óta évente átlagosan több mint 6 százalékos növekedés volt tapasztalható. Az állami kiadások csökkentését különféle politikai intézkedések révén sikerült megvalósítani. Írországban a béreket, valamint a szakembereknek és gyógyszercégeknek kifizetett egyéb díjakat csökkentették, és az egészségügyi dolgozók számát is lefaragták. Észtországban az Egészségügyi Minisztérium adminisztratív kiadásait, valamint az államilag támogatott egészségügyi szolgáltatások árait csökkentették. A beruházási terveket szintén elhalasztották számos országban, így Észtországban, Írországban, Izlandon és Csehországban is, miközben hatékonyság-nyereséget sikerült elérni kórházak vagy minisztériumok összevonása, illetve a fekvőbeteg-ellátástól a járóbeteg- és egynapos sebészeti ellátás irányába történő elmozdulás révén. A generikumok használatát is kiterjesztették számos országban. Emellett voltak olyan intézkedések is, amelyek arra irányultak, hogy növeljék a betegek out-of-pocket kiadásait. Írország például növelte a háztartások felírt gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre vonatkozó közvetlen kifizetéseinek arányát, miközben Csehország a kórházi napidíjat emelte meg. Az Európán kívüli térségekben is lelassult az egészségügyi kiadások növekedése 2010-ben: az USAban, Kanadában és Új-Zéland 3 százalék körüli értékre. Koreában viszont az egészségügyi kiadások növekedése több mint 8 százalékos szinten maradt. 12

14 Mivel az OECD-országokban az egészségügyi kiadások terén 2010-ben zéró növekedés volt tapasztalható, az egészségügyi kiadások GDP-n belüli aránya a legtöbb országban stabil maradt vagy kismértékben csökkent. Az egészségügyi kiadások GDP-n belüli aránya az OECD-országokban átlagosan 9,5 százalék volt, 2009-ben pedig 9,6 százalék ben az egészségügyi kiadások GDP-n belüli részaránya továbbra is az Egyesült Államokban volt a legmagasabb (17,6 százalék), amelyet Hollandia (12 százalék), valamint Franciaország és Németország (11,6 százalék) követett. A skála másik végén Mexikó és Törökország állnak, akik GDPjük 6,2, illetve 6,1 százalékát szánták az egészségügyre. Japánban az egészségügyre fordított kiadások részaránya jelentősen növekedett, 9,5 százalékra (ami a jelenlegi OECD-átlagnak megfelelő), miközben 2000-ben még 7,6 százalék volt. Koreában is jelentős növekedés volt megfigyelhető: az egészségügyi kiadások részaránya a 2000 és 2010 közötti periódusban 4,5 százalékról 7,1 százalékra növekedett.(azs) Forrás: Growth in health spending grinds to a halt. OECD, l (letöltés: ) :35:47 Visszatérés a monopolhelyzetben lévő egészségbiztosításhoz? Szlovákia Robert Fico, Szlovákia miniszterelnöke lépéseket tesz a magán egészségbiztosítók szlovák egészségügy piacán betöltött szerepének felszámolására. A szlovák kormány az egészségbiztosítókat előzetesen sújtó profit-realizálási tilalmak után, tárgyalásokat kíván folytatni a még a piacon lévő Union és Dovera biztosítók külföldi tulajdonosaival egy, a felvásárlásról szóló megállapodás eshetőségéről. Robert Fico miniszterelnök reményei szerint, Szlovákia lakossága számára a jövőben egy monopolhelyzetben lévő egészségbiztosító fog fedezetet nyújtani, és amennyiben a magánbiztosítókkal folytatott tárgyalások eredményre vezetnek, az elképzelés mielőbbi megvalósítására kerül sor. (ZLL) Forrás: BOYD,J.:A Return to Monopoly Health Insurance? The Daily Slovakia, (letöltés dátuma: ) :11:21 13

15 Teljesítmény szerinti finanszírozás a brit háziorvosi és kórházi ellátásban A brit háziorvosi ellátásban a Quality and Outcomes Framework rendszert használják a teljesítmény ösztönzésére, míg a fekvőbeteg ellátásban a Payment By Results nevű teljesítmény szerinti fizetési rendszert alkalmazzák. 1. Quality and Outcomes Framework a teljesítmény jutalmazása brit háziorvosi rendszerben A Quality and Outcomes Framework (QOF) a brit NHS háziorvosi fizetési rendszerének jellemzője, melyet 2004-ben vezettek be az új General Medical Services (GMS) szerződés részeként. A GMS szerződés az ellátó trösztöket képviselő NHS Confederation és a Brit Orvosszövetség (British Medical Association) Háziorvosi Bizottsága közötti partnerség eredményeképpen jött létre. A QOF célja, hogy jutalmazza a háziorvosokat a minőségi ellátás nyújtásáért től kezdődően az egészségtechnológiák és gyógyszerek befogadásáról és finanszírozásáról döntő kormányzati szerv, a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) felelős a QOF klinikai és egészségfejlesztési indikátorok kidolgozásának menedzseléséért. A folyamat részeként a NICE priorizálja az indikátor fejlesztés területeit, indikátorokat választ és dolgoz ki, ajánlásokat tesz indikátorok visszavonására. Az ajánlásokat a fennálló klinikai bizonyítékok és költséghatékonyság alapján teszi. A QOF negyedik átdolgozott kiadásában ( ) négy kritérium csoportot ölel fel: Klinikai standardok (42 indikátor) Szervezeti standardok (45 indikátor) Betegek tapasztalata (1 indikátor) További szolgáltatások (9 indikátor) A kritériumokat úgy tervezték, hogy pontszámok gyűjtésével váljon lehetségessé a legjobb gyakorlat és a kiváló teljesítmény ösztönzése a háziorvosok számára. A pénzügyi év végén a GP által elért összpontszámot a QOF informatikai rendszerébe továbbítják (Quality Management and Analysis System). Az összpontszámot itt pénzösszeggé alakítják át, amelyben a GP részesül a praxis méretétől és a krónikus betegséggel diagnosztizált betegek számától függően. A QOF rendszert az NHS háziorvosi trösztjei (PCT-k) felügyelik. A QOF-ben való részvétel önkéntes a GP-k számára, de a legtöbb praxis részt vesz és többletjövedelemre tesz szert ezáltal. Klinikai standardok A klinikai indikátorok 20 betegség kategória szerint osztályozottak: Koszorúér betegség másodlagos megelőzése Kardiovaszkuláris betegség elsődleges megelőzése Szívelégtelenség Stroke Hipertónia Diabetes Krónikus obstruktív légúti betegség 14

16 Epilepszia Hypothyroidizmus Rákbetegség Palliatív ellátás Mentális egészségügy Asztma Dementia Depresszió Krónikus vesebetegség Pitvarfibrilláció Elhízás Tanulási rendellenességek Dohányzás A klinikai indikátorok értékelését százalékosan végzik ( fizetési szakaszok ). Valamennyi indikátor pontaránya lineáris kapcsolatban áll a teljesítménnyel az indikátorra megszabott minimum és maximum százalék között a klinikai hatásosság evidenciája alapján. Kivétel jelentés A QOF tartalmaz még kivétel jelentést is (exception reporting), ami lehetővé teszi a praxisok számára a minőség javítását anélkül, hogy büntetve lennének a GP hibáján kívüli okok miatt. A GP feladata a beteg ellátása, azonban nem mindegyik beteg kezelhető vagy hajlandó alávetni magát a kezelésnek. Ahhoz, hogy a GP ne veszítsen pontokat ellenőrzésén kívül eső körülmények miatt, kizárhatja ezeket a betegeket, akik így nem számítanak bele a GP teljesítményébe. A kivétel jelentés a következő esetekre érvényes: Azon betegek, akik megtagadják a vizitet, és akiket legalább háromszor hívtak az elmúlt 12 hónapban. Azon betegek, akik számára nem alkalmas a krónikus betegség paramétereit megállapítani olyan különleges körülmények miatt, mint halálos betegség vagy nagyfokú gyengeség. Újonnan diagnosztizált betegek, vagy akik nemrég regisztráltak a praxisban. Azon betegek, akik a maximálisan tolerálható gyógyszer adagokat szednek, és állapotuk nem mutat javulást. Azon betegek, akik számára klinikailag nem alkalmas a gyógyszer felírása, pl. allergiás betegek, ellenjavallat, káros hatások. Amikor egy beteg nem tolerálja a gyógyszert. Amikor egy beteg nem járul hozzá a vizsgálathoz vagy a kezeléshez. Amikor a betegnek egy újabb betegsége alakul ki, ami lehetetlenné teszi a kezelést, pl. koleszterin csökkentés májbeteg páciens számára. Amikor egy vizsgálat vagy a másodlagos ellátás nem áll rendelkezésre. 15

17 Szervezeti standardok Míg a klinikai részben a pontértékeket a betegség prevalenciája módosítja, a szervezeti részben a pontértékek a praxisnál lejelentkezett betegek számával arányosak. A szervezeti indikátorok 6 részre oszthatók: Dokumentáció és információ a betegekről 11 indikátor, 1-25 pont Információ a betegek számára 1 indikátor, 2 pont Oktatás és képzés 7 indikátor, 3-6 pont Praxis menedzsment 7 indikátor, 0,5-3 pont Gyógyszer menedzsment 8 indikátor, 2-8 pont Minőség és eredményesség 11 indikátor, 5-27,5 pont Betegek tapasztalata A betegek személyes tapasztalatát egy indikátor foglalja össze: A konzultációk hossza (az előjegyzett rutin konzultációk nem lehetnek rövidebbek 10 percnél) 1 indikátor, 33 pont További szolgáltatások A további szolgáltatásokat nyújtó praxisok számára a következők érvényesek: Méhnyak szűrés 4 indikátor, 2-11 pont Gyermek egészségügyi felügyelet 1 indikátor, 6 pont Anyasági szolgáltatások 1 indikátor, 6 pont Fogamzásgátlás szolgáltatások 3 indikátor, 3-4 pont 2. Teljesítmény szerinti finanszírozás a brit kórházi ellátásban Az angliai NHS-ben 2003-ban vezették be a teljesítmény szerinti fizetési rendszert (Payment By Results, PbR). Az Egyesült Királyság másik három országában (Skócia, Wales, Észak-Írország) a kórházi tevékenységet helyi szerződések alapján térítik. A PbR egy esetátalány alapú díjszabási rendszer, melyben a kórházaknak nyújtott térítés közvetlen kapcsolatban áll az ellátott betegek számával és összetételével. A szabályozott országos díjszabás bevezetése fontos változást jelentett az állami egészségügyi ellátó rendszer finanszírozásában. A változások mozgatórugója az volt, hogy ösztönzést nyújtsanak az ellátóknak és ezzel a jobb teljesítményt jutalmazzák. A PbR-t 2002-ben a Reforming NHS Financial Flows minisztériumi dokumentumban fejlették ki részletesen. A PbR célja, hogy átláthatóvá tegye az NHS pénzügyi folyamatait. A PbR amellett, hogy jutalmazza a hatékonyságot, támogatja a betegek választási lehetőségét és elősegíti a várakozási idők csökkentésére irányuló tevékenységet. A rendszer biztosítani kívánja az igazságos és következetes kórházi finanszírozást. A PbR-t először az elektív egészségügyi ellátásban vezették be, majd a sürgősségi ellátásban és a járóbeteg ellátásban. A PbR kidolgozásában számos szakértői csoport vett részt, köztük NHS Trösztök, NHS Alapítványi Trösztök, Alapellátási Trösztök, Stratégiai Egészségügyi Hatóságok, szakmai szervezetek és a 16

18 független szektor. A díjszabás kidolgozásának célja, hogy biztosítsa a szolgáltatások megfelelő térítését, pénzügyi ösztönzőket teremtsen és támogassa a szélesebb, rendszerszintű reformokat. Bizonyos szolgáltatások és eljárások ki vannak zárva a PbR köréből, ezek árai helyi megállapodás tárgyát képezik. Ezen szolgáltatások közé tartozik az közösségi ellátás, a kritikus ellátás, a mentális egészségügyi ellátás és a mentőszolgálat. Több költséges gyógyszer, eszköz és eljárás ki lett zárva a díjszabás köréből, mivel költségeik magasabbak az adott díjszabási csoporton belüli gyógyszerekhez képest. Kizárt gyógyszerek pl.: AIDS/HIV, citokin gátló, immun választ befolyásoló, anyagcsere betegségek; kizárt eszközök pl.: aorta sztent, aneurizma tekercs, beültethető defibrillator, inzulin pumpa; kizárt eljárások pl.: medence átalakítás, gyomorgyűrű műtét, gracilis izom transzplantáció, ajakés szájpadhasadék. A PbR fizetőegységei a Healthcare Resource Groups (HRG), a klinikailag hasonló kezelések standard csoportjai. A HRG kódok lehetővé teszik a szolgáltatásokon átívelő standardizált árazást. A HRG az amerikai DRG brit megfelelője, és a Health and Social Care Information Centre felügyelete alá tartozó NHS Casemix Service gondozza. Az amerikai DRG-től eltérően a HRG a fekvőbeteg ellátás mellett az egynapos eseteket is magában foglalja. A HRG program segítségével az Egészségügyi Minisztérium az NHS szolgáltatások széles skáláján hozhat létre egy országos árszabást. A HRG csoportokat casemix -nek is hívják, mivel az azonos költségű esetek variációinak szisztematikus leírását teszik lehetővé. Ezen eszközök kidolgozásáért és megvalósításáért a Casemix Service felelős. A HRG-t először 1992-ben a sebészeti ellátásra alkalmazták. Az évek során több módosításon ment át, a legradikálisabb frissítés 2009-ben történt (3,5-ről a 4.0-ás verzióra), amikor a lefedett klinikai területek több mint kétszeresére nőttek. A HRG új változatának célja az volt, hogy a betegúton minden lépést pontosan lehessen rögzíteni a szolgáltatásba való belépéstől a beavatkozás és a kezelés különböző komponensein át és valamennyi komponensre ki lehessen dolgozni egy pontos árszabást. Bár ugyanaz az országos PbR díjszabás érvényes valamennyi ellátóra, függetlenül földrajzi elhelyezkedésüktől, a díjszabást korrigálják annak érdekében, hogy tükrözze a ráfordítások változatosságát (személyzet, terület, épületek). Ehhez a korrekcióhoz a Piaci Erők Tényezője (MFF) módszertanát alkalmazzák. A kórházak személyzetére vonatkozó MMF korrekciók a magánszektor bérein alapulnak, azért hogy a szolgáltatók ne növeljék a személyi kiadásokat a területükön, mesterségesen nagyobb jövedelmeket generálva az MMF következő frissítésekor. Valamennyi ellátó költségeit korigálják az adott ellátó szervezet MMF-jével, hogy kiküszöböljék a helyspecifikus HRG egységár különbségeit. Az egészségügyi minisztérium rendszeresen átdolgozza ezt a korrekciót, hogy valódi költségváltozást jelenítsen meg. A 2010/11-es pénzügyi évben a díjszabásokban 32%-os eltérés volt a kórházak között a legalacsonyabb és a legmagasabb MFF tekintetében. A PbR szerint az ellátókat az elvégzett tevékenység szerint fizetik egy standard díjszabás létrehozásával, mely független az ellátótól. Az országos tarifa kiszámítása a fekvőbeteg epizódok és az egynapos esetek súlyozott átlagköltségéből történik. Ezek magukba foglalják az összes klinikai költséget (diagnosztika, monitorozás stb.) és az összes nem klinikai költséget (tőke, élelmezés, tisztítás stb.). A díjszabás kiszámításához a következőket alkalmazzák: előző éves referencia költség adatok, plusz a várható költségemelkedések költség standardizálás a Piaci Erők Tényezői által (MFF) a regionális különbségek igazítására kórházi tartózkodás megnövelése a Kórházi Epizód Statisztika (HES) alapján a díjszabást teljes költségen is számítják a deficitre és a támogatásra való tekintet nélkül 17

19 Forrás: a nem elektív díjszabás kiszámítása tartalmazza a megfigyelő kórtermek tevékenységének becslését, amely ki van zárva a referencia költségekből. E nélkül az igazítás nélkül a nem elektív díjszabás túlméretezett lenne. (SZL) :43:51 Quality and Outcomes Framework guidance for GMS contract 2011/12 /media/files/pdfs/practical%20advice%20at%20work/contracts/gpqofguidancefourthv ersion2011.pdf Changes to QOF 2011/12 Pages/ChangestoQOF aspx QOF Database Guidance to the NHS on payment adjustments for GP contractors Payment by results The Casemix Service Background to Payment by Results (PbR) and Healthcare Resource Group (HRG) development (letöltés dátuma: ) A teljesítmény volumen korlát megjelenése az ambuláns ellátásban az orvosok honoráriumának elosztása során - Németország Németországban július elsején módosult jelentősen a 2009-ben bevezetett, már a biztosítottak morbiditását is figyelembe vevő euró alapú német abmuláns díjazási rendszer. Az új rendszerben a mennyiségi korlátozás alá eső szolgáltatások az általános ellátási volumen (ÁEV) keretében nyújtható ellátások, valamint a szakképesítéshez kötött kiegészítő volumen (SZKKV) keretében nyújtható szolgáltatások (ami az eddig szabadon nyújtható szolgáltatások egy részét tartalmazza). Ezek értékét euróban fejezik ki. A felső határértéket meghaladó szolgáltatások csökkentett értéken kerülnek elszámolásra. A modell megismerése során fontos szem előtt tartani, hogy az általános ellátási volumen és a szakképesítéshez kötött kiegészítő volumen keretében nyújtható szolgáltatások az orvosi honorárium csak egy részét jelentik. A felső határértéket a pénztárak és a pénztári orvosok egyesületei negyedévente közösen határozzák meg, amiről a pénztári orvosok egyesületei tájékoztatják az egyes szolgáltatókat (2012. előtt egy hónappal a negyedév kezdete előtt 18

20 volt kötelező a tájékoztatás a pénztári orvosok egyesületei részéről, 2012-től ez a kötelezettség megszűnt). A német ambuláns rendszerben a szerződéses orvosok számára további bevételt jelentenek a fix díjon térített, szabadon nyújtható szolgáltatások (pl. akupunktúra, rendkívüli otthonlátogatás), valamint a magánkezelésekből (individuális egészségügyi szolgáltatások) és különböző pótlékokból befolyó díjak. A mennyiségi korlátozás alá nem eső szolgáltatások A volumen korlátozás alá nem eső szolgáltatások két fajtája különböztethető meg: A lenti felsorolásnál az egyes fejezetek az EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) fejezeteket jelölik. Az EBM a kötelező betegbiztosítással szerződéses viszonyban álló orvosok ambuláns ellátás keretében elszámolható szolgáltatásainak jegyzéke. A 2012-es jegyzék itt elérhető el: 1. A. szabadon nyújtható, fix áron (3,5 cent) térített szolgáltatások: befektető orvosi (kuratív fekvőbeteg) szolgáltatások (EBM 36. fejezet, GOP , 17370, szülészet) prevenciós szolgáltatások sugárterápia dialízis dologi költségek (EBM fejezet) szubsztitúciós kezelések bőrrák szűrés korai felismerést célzó vizsgálatok (U 7a) szolgáltatások 31 fejezet szerinti szolgáltatások, GOP , 04514, 04515, 04518, fototerápiás keratektómia mesterséges megtermékenyítés GOP 30920, 30922, (HIV betegek minőségbiztosított kezelései) Regionális szinten további szolgáltatások térítésére vonatkozó megállapodások is köthetőek (pl. oltások, kontrasztanyagok, ambuláns operációk). 2. Szolgáltatások, amelyek esetenként csökkentett díjazással kerülnek elszámolásra, amennyiben adott elszámolási negyedévben magasabb számú ilyen szolgáltatás került elszámolásra: laborszolgáltatások GOP 12210,12220, szervezett sürgősségi ellátás keretében nyújtott szolgáltatások szolgáltatások a humángenetika terén (EBM 11. fejezet) szolgáltatások a patológia terén (EBM 19. fejelezet) költségátalány (EBM 40. fejezete szerint, amennyiben nem esik a morbiditásorientált összdíjazás 2.1-en kívül) Az orvosi és nem orvosi pszichoterápia keretében időre vonatkozó kapacitáskorlátozás (negyedévre vonatkozóan maximálisan elszámolható idő percben kifejezve) van érvényben. 1 A kötelező betegbiztosításon kívül elszámolható szolgáltatások jegyzéke 19