Átírás

1 ESMYA hogyan segíti munkánkat? Valóban hatásos az ESMYA? Dr. Bata Barnabás Siófoki Városi Kórház Szülészet és Nőgyógyászati Osztálya Magyar Nőorvos Társaság Délnyugat-Magyarországi Szekciójának XVII. Tudományos Konferenciája

2 Myoma története A méhizom jóindulatú daganatos betegsége, a női szervezet leggyakoribb tumora. Elsőként az i.e. II. században Galenus figyelte meg, és scleromának nevezte el. Hippokratész a göböket "méhköveknek" tartotta. Rokitansky nevezte el a daganatot fibroidnak, a daganatot az angolszász irodalomban ma is így nevezik. A XIX. Században Virchow mutatta ki, hogy valójában a simaizmok burjánzásáról van szó, így a daganat bárhol előfordulhat, ahol simaizom szövet található.

3 Myomák formái

4 Myoma előfordulása Boncolási statisztikai adatok szerint a myomák előfordulásának abszolút gyakorisága 15%. Hysterectomiák mintáiban 77%! 35 év feletti nők 17-20% 20%-ában, 35 év alatti nők 2,5%-ában mutatható ki. A myoma relatív gyakorisága, azaz a myoma okozta panaszokban szenvedők aránya mindössze 3,3%. Az esetek többsége éves kor között fordult elő. Színesbőrűeknél a betegség gyakorisága legalább háromszor magasabb. Ennek oka ismeretlen.

5 Myoma tünetei Elhúzódó, bő menstruációs vérzés Vérszegénység Kismedencei nyomás és fájdalom Alhas megnagyobbodása Gyakori vizelési inger A hólyag ürítésének nehézsége Szorulás Derék és láb fájdalmak Sterilitas - meddőség Ismétlődő vetélés

6 Myoma tünetei Metrorrhagia, hypermenorrhoea Anaemia Dysmenorrhoea, pelvic pain Hasi dyscomphort Dysuria, polyuria Incontinentia Constipatio Derék és láb fájdalmak Infertilitas Habitualis abortus

7 Myoma etiológiája Nagyrész ismeretlen, de Hormonális eredet (anovulatios ciklus) Genetikai okok (monoclonalis, 40 %-ban ban kormoszóma abnormalis, translocatio,7 kr.deletioja, 60%mutatio ) 1 Növekedési faktorok (transforming growth factorb (TGF-b), basic fibroblast growth factor (bfgf), epidermal growth factor (EGF), platelet derived growth factor (PDGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF), and prolactin) Molecularis biológiai hatások Myometrialis sejteken több ösztrogén receptort figyeltek meg 1. Fertil Steril 2007;87: by American Society for Reproductive Medicine.)

8 Myomákra ható hormonok Ösztrogén α / β Progeszteron A / B Prolactin Medroxiprogeszteron acetat GnRH agonista Mifepristone (prog.recept.mod.) Ulipristal acetat (ESMYA) 1. Fertil Steril 2007;87: by American Society for Reproductive Medicine.)

9 Myoma diagnosztikája Bimanualis vizsgálat Ultrahang MRI CT

10 Myoma terápiája Myomectomia (LSK, hysteroscopia, laparot.) Hysterectomia (LSK, vaginalis, abd.) Selectiv arteria embolisatio (Pécs) MRI vezérelt UH besugárzás Gyógyszeres kezelés: Mirena IUD GnRH agonista Ulipristal acetat (ESMYA)

11 Hogyan kezeljünk? Gazdasági számítások alapján a laparoscopos műtétek a kifizetőbbek az államnak (USA, Ny-Európa)! Miért? Rövidebb hospitalisatio Kevesebb fájdalom a páciensnél Gyorsabb felépülés és munkába állás Esztétikusabb, kisebb jól gyógyuló sebek Magyarországon nem fizeti ki az OEP a műszer és anyagköltséget, alulfinanszírozz: -Franciaországban kb.4000 egy LSK hysterectomia költsége, Mo-onon 150eFt-t t fizet. - Nincs bent az amortizáció! -Nincs bent a fogyóeszközök, varróanyagok, varrógépek ára -Nincs bent a javítás költségei -Nincs bent a személyzet plusz oktatási és képzési költsége -Finanszírozásnál a nyitott, nagy, hasi műtétekre ad nagyobb támogatást.

12 Sebészeti stratégia myomák esetén Laparoscopos myomectomia: - ha cm, - ha 3-4 intramuralis góc, - ha 3-5cm cavuumot deformáló myoma sterilitas esetén Hysteroscopos myomectomia: - submucosus myoma 5cm, - partialis submucosus-intramuralis myoma 5-6cm Laparoscopos hysterectomia: - ha hetes terhességnél kisebb méretű az uterus Minél kisebb a myoma mérete annál könnyebb a laparoscopos eltávolítása. Itt van szerepe a gyógyszeres kezelésnek!

13 Esmya (Ulipristal acetat) Szelektív szintetikus progeszteron receptor modulator (szövetspecifikus parciális progeszteron antagonista hatás) 5 mg/nap 2x 3 hónapos kezelési ciklussal HATÁSA Amenorrhoea (75,3%) Vérzés mennyiségének csökkenése (90,3%) Myomák méretének csökkenése (35,6%) (30%-os átmérő csökkenés 67%-os térfogat volumen csökkenést jelent)

14 Esmyaval készült studyk eredményei 1. ESMYA 5mg, 10mg - Placebo kontroll 159 betegnél -A A placebóhoz képest szignifikáns az anaemia csökkenése -A A volumen csökkentő hatás szignifikáns a placebóhoz képest MRI-vel 2. Esmya (5/10mg) és GnRh agonista összehasonlítása 298 betegnél -A A volumen csökkenés a GnRh agonistánál nagyobb méretékű -A A kezelés után hosszabb jótékony hatása van az Esmyanak -Kevesebb mellékhatás az Esmyanál 3. Esmya (5/10mg) 2x 3 hónapos adagolás összehasonlítása 131 beteg -A A volumen csökkenés megfigyelhető a 2. 3 hónapos ciklus alatt is. -Nincs szignifikáns különbség az 5 10 mg-os napi dózis hatása között ESMYA alkalmazási előírat

15 Ilyen volt ilyen lett:

16 Esmya mellékhatások (1) Nagyon gyakori (10 beteg közül több mint 1-nél jelentkező) mellékhatások: - a menstruációs vérzés csökkenése vagy amenorrhoea - endometrium hyperplasia (10 mm feletti). Gyakori (10 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - fejfájás - forgó jellegű szédülés (vertigo) - hasfájás, émelygés (hányinger) - akne - fokozott izzadás - izom- és csontfájdalom (mozgásszervi fájdalom) - folyadéktömlő a petefészkekben (petefészek ciszta), - emlő érzékenység/fájdalom, alhasi (medencetáji) fájdalom, méhvérzés (uterinális vérzés) - hőhullámok - folyadékvisszatartás okozta duzzadás (vizenyő, ödéma) - fáradtság (kimerültség) - emelkedett koleszterin szint.

17 Esmya mellékhatások (2) Nem gyakori (100 beteg közül legfeljebb 1-nél jelentkező) mellékhatások: - szorongás - hangulatingadozások - szédülés - orrvérzés - emésztési zavar, szájszárazság, puffadás, székrekedés - hajhullás, száraz bőr - hátfájás - vizeletcsepegés - a petefészek tömlő (petefészek ciszta) megrepedése - hüvelyi folyás, rendellenes hüvelyi vérzés - emlő duzzanat, kellemetlen érzés az emlőkben - rendkívüli mértékű fáradtság (gyengeség) - testsúlynövekedés - vérvizsgálat során észlelt emelkedett vérzsír (triglicerid)

18 Módszer Retrospectív analízis saját beteganyagból Vizsgált időszak : Esetszám : 47 páciens Átlag életkor: 44,8é A legnagyobb gócú myoma méretét 3 síkban mértük meg és térfogatot számoltunk (3/4π*a*b*c) kezelés előtt 3 és 6 hónap után Vizitenként rögzítettük a panaszaikat

19 Esetek V.Szibil.,., 47 é, dysmenorrhoea, 75x72x74mm x32x30mm (csökkent)(-90% térfogat%) 3 havi kezelés (2 év után 50x49x39mm-re növekedett) F.Ildikó.., 35é, sterilitas, 73x50x55mm x70x61mm (növekedett +68%) 3 havi kezelés LSK myomectomia Bp. M.Éva, 39é, hypermenorrhoea, 48x44x46 mm x 32x25 mm (csökkent -71% 71%) 3 havi kezelés, 2 hónappal a kezelés után ismételt hyper-etet dysmenorrhoea laparotomia, myomectomia Cs.Márta, 49é, hypermenorrhoea, 34x33 mm- 21x27 mm (csökkent, -68%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik 54x47mm 1 év után, dysmenorrhoeas MIRENA IUD, panaszai csökkentek S.Szilvia, 40é, hypermenorrhoea, 38x39 mm- -38x32 mm (csökkent, -37%), 3 havi kezelés - 4 hónap múlva ismét növekszik és 1 év után 47x42x32mm-es, + 1 plusz 13mes góc, dys- et hypermenorrhoea ---- LSK Chroback szerinti subtot.hystrectomia

20 Vizsgálatunk eredményei Legnagyobb volumen csökkenés: -90% (térfogat) Legkisebb siker : + 68% Volumen csökkenés aránya: 68% ( 3 ciklus után) Hypermenorrhoea csökkenés aránya: 92% Amenorrhoea előfordulása: 58% Mellékhatás miatti abbahagyás: 11,2% (5) Súlyosabb szövődmény: 1, alsó végtagi trombosis (2 hónapos kezelés után) Utánkövetés: 4-6 hónapon belül növekedett 39%-ban 1 év után 79%-ban növekedett ill. nagyobb lett az eredeti méretnél

21 Tapasztalataink Nagy myoma LSK morcellatoros eltávolítása után, Siófoki Kh. szülészet

22 Tapasztalataink Laparoscopos myomectomiára alkalmassá váltak Kevesebb vérveszteség Nem volt szükség operációra (45é feletti pácienseknél ) Esmya kezelést követően 1 hónapon belül nehezebben lehet kihámozni a myomagócot (puha a myoma, vérzékeny) Zöldes elszíneződés látható, necrobiosis, haemosiderin Fél év múlva mérete 39%-ban visszanövekszik, 1 év után nagyobbra nőtt az esetek nagy részében Egy gócnál hatékonyabb, mint multiplexnél

23 Kezelési stratégiák fiatal nőknél (40 é ) Fiatal nők infertilitassal (18-40 é) Kocsányos myoma Hysteroscopos myomectomia Ha nem jól reagál Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice? 1.o. subser. myoma 2.o. deformáló myoma, multiplex UPA UPA Hosszú kezelés 1 v. 2x 3 havi kezelés 2x3 havi kezelés Nagyon jól csökken Term. Terhesség v. Jól reagál 25-50% Naturalis conception UPA 6 havi (Ha az ut ut.. ürege ép lett) kezelés Nem reagál Sebészi myomectomia

24 Kezelési stratégiák idősebb nőknél ( 40é) Premenopausalis nő tünetekkel (vérzés és/vagy nagy ut., multiplex góc 2, nagy myomák (class 2-5), és nem kívánt a terhesség) UPA Hosszú távú kezelés 2x3 havi kezelés Fertility and Sterility.2014, What the advent of selective progesterone receptr modulators, what is the place of myoma surgery incurrent practice? Újraértékelés Nagyon jól csökken (50% ) STOP, a tüntetek STOP, ismétlődéséig UPA folyt. Jól reagál (25-50%) Újabb UPA 6 havi kezelés STOP,a tüntetek STOP,a ismétlődéséig Insuff. vol.reduct. hatás +-20%, de nincs vérzés Nincs hatással a vérzésre 1% STOP, a vérzés STOP, ismétlődéséig UPA folyt. Embol.. Embol Myomectomia Hysterectomia

25 Panaszt okozó 4,5x3,5 cm-es myoma, 37 éves páciensnél, ESMYA th, LSK myomectomia, sp.terh., sect.caes.

26 Összefoglalás Pozitív hatások: Csökkenti a vérzés mennyiségét Myoma mérete csökken Dysmenorrhoeas panaszok csökkennek Könnyebb laparoscopos műtétek, kevesebb vérveszteséggel Negatív hatások: Gyakori mellékhatások, beteg compliance (?) Átmeneti hatás, 4 hónap 1 éven belül a myoma mérete újból nő, nagyobb lesz Vese- májfunkció probléma trombózis hajlam esetén nem javasolt! Nehezebb műtéti praeparáció Jó időpont találása (3-4 hónap?)

27 Irodalom pearls/d7624feaafc3202f606013cba8b9b4a8.html 1. Fertil Steril 2007;87: by American Society for Reproductive Medicine.) Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J ClinPathol 1990;94: Schwartz SM, Marshall LM, Baird DD. Epidemiologic contributions to understanding the etiology of uterine leiomyomata. Environ Health Perspect 2000;108(Suppl 5): Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996;7: Cesen-Cummings K, Houston KD, Copland JA, Moorman VJ,Walker CL, Davis BJ. Uterine leiomyomas express myometrial contractile-associated proteins involved in pregnancy-related hormone signaling. J Soc Gynecol Investig 2003;10: ESMYA alkalmazási előírás Fertil Steril 2014 June, Vol. 101; Long-term treatmet of uterine fibroids with ulipristal acetate

28