Gastrointestinalis betegségek kórélettana. Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár

Átírás

1 Gastrointestinalis betegségek kórélettana Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár

2 2

3 3

4 Hányinger, hányás A hányinger (nausea) hányás előtti bizonytalan, szubjektív érzés A hányás: a felső GI tartalom robbanásszerű kiürülése A nausea/hányás okai Intraperitonealisrendellenességek GI rendszer motoros funkciójának elégtelensége, obstrukciója Infekciók, gyulladások és peritoneális irritáció Extraperitonealis rendellenességek Cardiopulmonaris betegségek Labyrintus szerv izgalma Intracerebralis betegségek (agynyomás fokozódás) Psychiatriai betegségek 4

5 Endokrin vagy anyagcsere rendellenességek Terhesség, mellékvese elégtelenség Urémia, ketoacidózis Gyógyszerek, toxinok Tumor kemoterápia, antibiotikumok, antiarrhytmiásszerek Toxinok: májelégtelenségben vagy etanol miatt 5

6 A hányásközpont négy legfontosabb afferentációja Vér (gyógyszerek, toxinok, urémia, ketoacidózis) Magasabb idegtevékenység (memória, látás, szaglás) Kemoreceptor triggerzóna (area postrema) CSF Vagus és szimpatikus afferensek(gi rendszer) Agytörzsi hányásközpont Vestibularis rendszer Emesis 6

7 A hányás eseményeinek sorrendje A perisztaltikát a gyomor és a vékonybelek területén retrográd kontrakciók váltják fel; fokozódik a nyálelválasztás is A pylorus sphincter záródik; a felső oesophagealis sphincter elernyed Glottis zárul A lágyszájpad elzárja az orrüreg felé vezető utat A rekeszizom, a hasizmok és az intercostalisizmok erőteljes kontrakciója Szájnyitás A tartalom kiürül 7

8 A hányás következményei és szövődményei Pulmonarisaspiratio Dehydráció (prerenalis azotemia) Hypokalémia Metabolikus alkalózis Tápanyagok hiánya (idült) Oesophagus ruptura Boerhaave szindróma: Spontán oesophagus perforatio, általában a bal mellkas félbe; az anamnézisben erős fájdalommal kísért hányás szerepel Másodlagos vérzés a gastroesophagealis junkció mucosájának szakadása miatt (Mallory-Weissszindróma) 8

9 A normális nyelés folyamata 9

10 10

11 Dysphagia Dysphagia nyelési zavar / nehezítettség; a szilárd és/vagy folyékony tápanyag lejutása szájüregből a gyomorba késik A dysphagia kialakulhat Mechanicus obstrukció miatt: túl nagy a falat vagy az oesophagus lumene beszűkül intraluminalis akkumuláció / dystensio / dyscomfort(odynophagia: nyelési fájdalom) Motilitási zavar miatt: a primer vagy a szekunder perisztaltikus kontrakciók kialakulásának vagy progressziójának zavara következtében Globus hystericus csomó érzése a torokban igazi dysphagia nélkül A dysphagia fontosabb típusai 11

12 1. Oropharyngealis / transzfer vagy pre-oesophagealis dysphagia A.) A nyelés oralis fázisának zavara A bolus méretezésének zavara Fogak betegségei, nyálfolyás, neuromuscularis kontrol, a száj gyulladásos léziói, herpes labialis, A bolus továbbításának zavara (a szájból pharynxba) Vázizom (harántcsíkolt izom) zavarok Neurológiai, beidegzési zavarok Kompenzatorikus technikák (ujjak vagy evőeszköz használata, nyaki flexio) 12

13 B.) Pharyngealis fázis zavara Obstrukció Tumorok A vezetőerő vagy a továbbítás hiánya Főbb jellemzők: Aspiratiovagy nasalisregurgitatio Neurologiaizavarok következtében fejlődik ki: központi idegrendszeri (stroke, Parkinson kór), agytörzsi, agyideg károsodások, neuromuscularis (myasthenia gravis) és izombetegségek 13

14 2. Oesophagealis dysphagia az oesophagus simaizommal bélelt szakaszát érintő elváltozások esetén alakul ki Obstruktív: karcinóma, strictura miatt (szilárd táplálék fogyasztásakor alakul ki dysphagia) Motilitási zavarok (szilárd és folyékony táplálék) A) Achalasia (relaxációs zavar): a vagus rendszer denervatioja (az Auerbach plexusokidegképleteinek elvesztése a nyelőcsőben) jellemzi: a peristaltica kiesése (aperistalsis) és az alsó oesophagealis sphincter (LES) elernyedésének zavara nyeléskor Étel és ital retenció az oesophagusban dysphagia, aspiratio, regurgitatio, mellkasi fájdalom 14

15 Achalasia: hiányzik a perisztaltika és LES relaxáció 15

16 B) Diffúz oesophagealisspasmus Az Auerbach plexus idegképleteinek elvesztése az oesophagusban Hosszú időtartamú és magas amplitúdójú szimultán ás repetitív kontrakciók alakulnak ki C) Diótörő oesophagus (Nutcracker oesophagus ) A peristalticus kontrakciók normálisak, de a csúcsnyomás nagyon magas (> 200 Hgmm) és a nyelőcső összehúzódás ideje hosszú ( 7.5 sec) angina-szerű mellkasi fájdalom D) Szekunder eredetű oesophagus-motilitási zavarok Okok: scleroderma, collagenbetegségek, myopátiák, vasculopátiák Legfőbb jellemzője: aperistalsis 16

17 Diffúz oesophagealis spasmus 17

18 Diverticulumok Pharygo-oesophagealis vagy Zenkerdiverticulum A felső oesophagus sphincter(ues) inkomplettrelaxatioja miatt hypophyaryngealis nyomás Zenker diverticulum Zenker diverticulum: Ritka, a hypopharyngealisrecessusban izomgyengeség következtében kialakuló pulsios diverticulum Jellemzi Dysphagia, emésztetlen étel regurgitál amikor a beteg előrehajol vagy lefekszik, köhögés, halitosis(foetorex ore), aspiratios pneumonia Középső oesophagealis és epiphrenicus diverticulum Motoros zavar következtében (pulsios diverticulum) A mediastinalisképletek (pl. nyirokcsomók) nyelőcsőhöz történő tapadása miatt kifejtett húzás következtében (tractios diverticulum) 18

19 19

20 Gastroesophagealis reflux Gastroesophagealis reflux: A gyomortartalom passzív visszajutása az oesophagusba(a folyamat csak akkor physiologiás, ha nem okoz tünetet vagy sérülést) Gastroesophagealis reflux, reflux oesophagitisszel A gastroesophagealis reflux betegség [GERD vagy GORB] leggyakoribb formája A gyomortartalom (sav, pepszin, epe) retrográd visszajutása a nyelőcsőbe A visszajutott gyomortartalom a nyelőcső nyálkahártyáját károsítja 20

21 A GERD kialakulása A refluxos gyomortartalom és az oesophagus nyálkahártya közötti kontaktus ideje nő Az anti-reflux mechanizmusok elégtelensége: tranziens LES relaxatio, csökkent LES nyomás, inkompetens LES Megnövekedett gyomortérfogat: étel, pylorus obstrukció, diabeteses gastroparesis Megnövekedett abdominalis nyomás: obesitas, terhesség, ascites, szűk ruházat Szekunder okok: hiatus hernia, dohányzás, coffein, alkohol, csokoládé, zsírok Az oesophagus nyálkahártya sérülése előfordulhat a refluxos gyomortartalommal valónormális kontaktus esetén is 21

22 22

23 23

24 Ha a beteg intra-esophagealisph-ja a vizsgált idő 1/10-ben kevesebb, mint ph 4, akkor kóros reflux tevékenységről beszélünk 24

25 A GERD tünetei Gyomorégés Az oesophagusba visszajutó savas gyomortartalom miatt A savas bennékregurgitatioja. A populáció 10 %-ban minden nap jelentkezik Mellkasi fájdalom és discomfort Oka excessiv sav-regurgitatio a nyelőcsőbe; a fájdalom a krónikus irritatio miatt alakul ki Excessiv böfögés Rögtön étkezés után jelentkezik és evésre romlik 25

26 GERD szövődményei Oesophagitis Pepticus nyelőcső strictura Gyulladás és fibrosis okozta lumen szűkület Nyelőcső dysmotilitas Barrettoesophagus Columnaris epithelium (metaplasticus elváltozás) Adenokarcinoma fejlődhet Ulceratio / vérzés és perforatio 26

27 A GERD extra-esophagealismegnyilvánulásai Köhögés krákogás 27

28 28

29 Gyomorsav szekréció Parietális sejtek Intrinsic faktor Basalis savszekréció cholinerg és hisztaminerg mediatio hatására. Legmagasabb a savszekréció éjjel, míg a legalacsonyabb kora reggel Stimulált savszekréció: 1. cephalicus vagus mediált 2. gastricus amikor az étel a gyomorba jut; az aminosavak és a mechanikus tágitás stimulálja a G sejteket 3. intestinalis amikor az étel a bélrendszerbe jut Fősejtek pepsinogen termelés 29

30 A gyomorsav szekréció abnormalitásai Megnövekedett gyomorsav szekréció Duodenalisulcus Zollinger-Ellison szindróma (gastrinoma) Retained antrum syndrome Antrum sebészi kirekesztése pepticus fekély esetén a gastrin downreguláció megelőzésére Helicobacterpylori infekció Egyéb okok Hyperparathyreosis, hisztamin túlprodukció (systemas mastocytosis és basophil leukemia) Csökkent gyomorsav szekréció Gastricusfekély, polyp és tumor Partialis gyomorresectio és/vagy vagotomia Endokrin tumorok Somatostatin vagy vazoaktív intestinalispeptid gátolt savszekréció AIDS 30

31 31

32 1. Nyákszekréció: segíti a gyomornyálkahártya védelmét, neutralizálja a visszadiffundáló gyomorsósavat 2. Mucosalis bicarbonátszekréció; a kis mennyiségű bikarbonát semlegesíti a mucosan átdiffundálódósavat 3. Mucosalis véráramlás: felhígítja és pufferoljaaz átdiffundált savat 4. Transmucosalis potenciálkülönbség: a mucosalis permeabilitás indexe; pl. savakra vonatkoztatva 5. Mucosa megújulási képessége 6. Endogen prosztaglandin szintézis: prosztaglandinok fokozzák a nyák és bikarbonát szekréciót és a véráramlását 32

33 33

34 Pepticus fekélybetegség Pepticus fekély: a nyelőcső, a gyomor vagy a duodénum nyálkahártyájában kialakulódefectus, ami átterjed a muscularis mucosarétegen a muscularis laminapropriába A gyomorfekélyek 70%-ának és a duodénum fekélyek 90%-ának oka Helicobacter pylori(h. pylori) fertőzés A H.pylorival fertőzött egyedek csupán 10-20%-ában alakul ki a pepticus fekély A pepticus fekélybetegség főbb típusai Gastricus fekély (ulcusventriculi) Duodenalisfekély (ulcusduodeni) 34

35 Gastricuspepticus fekély Leggyakrabban előfordul > 50 év Családi halmozódás a gastricus fekély esetén (3x) Genetikaihajlam A vércsoport Együtt előfordul Krónikus gastritissel, H. pylori (70%) fertőzéssel Gyomor sósav szekréció (basalisvagy stimulált) változó: normális vagy csökkent A pepticus fekélylocalisatiója kisgörbület, antrum 35

36 Visceralisfájdalom jellege nem komplikált (nincs penetratiovagy perforatio) fekély esetén Éles, égető, vagy kifejezett éhhomi fájdalom Enyhül evésre, antacidumokra, vagy hányásra Nem jelentkezik ébredéskor Post-prandialisan 1-3 órával kezdődik. Késő éjjel jelentkezik, és elalvás után 2-3 órával felébresztheti a beteget 36

37 pylorus fekély 37

38 38

39 Duodenalis pepticusfekély Gyakorisága 4-szer gyakoribb a gyomorfekélynél, főként a 40- es korosztályban fordul elő Genetikai hajlam O vércsoport (H. pylori kitapadása a gyomor mucosához), HLAB5 Együtt előfordul: H. pylori (90-100%) fertőzés, alkoholos cirrhosis, krónikus veseelégtelenség, krónikus obstruktív tüdő betegség, hyperparathyreosis (szérum kalcium gastrin ) Gyomor sósav szekréció: Basalis és nocturnalis savszekréció, a bikarbonát-szekréció a bulbus duodeniben A fájdalom az étkezés után órával jelentkezik, és újabb étkezésre csökken. A fájdalom lokalizációja a jobb felső epigastrium, hát. 39

40 Pankreászba penetráló fekély 40

41 Pepticus fekélybetegség oka 1. Krónikus H. pylori infekció 2. Nem-szteroid gyulladásgátlók 3. Stressz 4. Zollinger-Ellisonszindróma 1. Krónikus H. pylori infekció Krónikus aktív gastritis a H.pylori aktiválja a gastricus epiteliális / mucosalis gyulladásos sejteket gyulladás 41

42 Bacterialis faktorok szerepe a gyulladás kialakulásában Facilitált kapcsolódás a gastricus sejtekhez Virulencia faktorok (cag A, vac A) pathogenitás és mucosalis károsodás Ureáz termelés epiteliális károsodás Neutrophilkemotaktikus faktorokepiteliáliskárosodás Gazdaszervezet szerepe a gyulladás kialakulásában A fertőzés ideje, helye A gyulladásos reakció kifejlődése Apoptosis Cytokintermelés (IL-1, 2, 6, 8, TNF-α, IFN-γ) Reaktív oxigén gyökök termelése - epiteliális károsodás 42

43 43

44 Krónikus H. pylori infekció -összefoglalás Bacterialis faktorok szerepe Gazdaszervezet szerepe A H. pylori infekció tünetmentes előfordulása világszerte (40-60%) Chr. gastritisben (60%) Gyomorfekélyben(70%) Duodenális fekélyben (90-100%) Gyomor karcinoma és lymphoma (MALToma) esetén (80-100%) 44

45 Savszekréció növekedése Megnövekedett gastrin felszabadulás H. pylori: ureázt termel ammónia termelődik a lokális gyomor ph -a lokális alkalózis gátolja a D sejtek somatostatin termelést gastrin savtermelés Gastrin stimulatióra adott túlzott savszekréciós válasz A H. pylori N-hisztamin metiltranszferáz enzime hisztaminból N- metil hisztamint képez, amely a savszekréciót fokozza és az antrális somatostatin felszabadulást gátolja A bikarbonát szekréció csökken H pylori infekció károsítja bikabonát termelődését. A bikarbonát elősegíti a duodenalis nyálkahártya védelmét gyomorsósavval és a pepsinnel szemben 45

46 N-hisztamin methyltranszferáz N-hisztamin methyltranszferáz H. pylori ureáz& N-hisztamin methyltranszferáz 46

47 a A. A H. pylori asszociált; főként antrumot érintő gastritis esetében a hormonális változások hypergastrinemiához és megnövekedett savszekrécióhoz vezetnek a nem gyulladt corpus ventriculiban. A megnövekedett savterhelés a duodénumban ulceratiotokozhat B. Corpus predominans/ pangastritis esetén a fentihormonális változások vannak jelen. A hypergastrinaemiaellenére a gyulladtcorpus csak kevesebb sósav szekrécióra képes. Ilyenesetbenmagasabba kockázataa gastricus fekély és az adenokarcinoma kialakulásának. 47

48 48

49 49

50 50

51 2. Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID) COX-1gátlás Kis dózisok thrombocyta diszfunkció Enyhén magasabb dózisok superficialis gastricus erosiok gyomorvérzés Nagyon magas dózisok fokális gastricusfekély perforatio 3. Stressz ulcus A nagyobb sebészi beavatkozások után vagy a súlyos multisystemásbetegség következtében kialakulósuperficiális mucosa erosiok általában rejtve maradnak Stressz ulcus(ok) alakulnak ki: gépi lélegeztetés, szepszis, shock, renalisés hepaticus elégtelenség, harmad fokú égés (Curling fekély), fej trauma, agyvérzés (Cushing fekély) következtében 51

52 4. Zollinger-Ellison szindróma (gastrin-secretálótumor [gastrinoma]) A pepticus fekélybetegségek kevesebb mint 1%-át okozzák A gastrinomák több mint fele azonban malignus,és metastatisok is hamar kialakulnak A betegek kb. 25%-ában több, kisgócú gastrinoma mutatható ki. ami MEN-I típusú 52

53 Pepticus fekélybetegségek tünettana Fájdalom Égető,gyötrő fájdalom. Főleg üres gyomornál, mikor csak savat tartalmaz Nausea/Hányás Leggyakrabban pylorus fekély, vagy pylorusstenosis jelentkezik, és megakadályozza a gyomortartalom ürülését. Étvágytalanság Puffadásérzés Pepticus fekélybetegség szövődményei Perforatio, penetratio, vérzés, strictura (általában a gyomor kivezető nyílásának obstrukciója), malignizálódás 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 A felszívódás rendellenességei Fokozott felszívódás Hemochromatosis vas Wilson-kór réz Csökkent felszívódás A csökkent felszívódás lehet generalizált vagy csak a táplálkozás specifikus alkotóelemeit érinti A generalizált felszívódási zavar kalóriahiányhoz vezethet gyengeség, súlyvesztés, fáradtság, anorexia A táplálék specifikus alkotóelemeinek hiánya különféle betegségekhez vezethet: Véralvadási problémák a K vitamin hiánya miatt Anaemia a B 12 vitamin hiánya miatt 58

59 A csökkent abszorpció három fő defektus miatt jön létre 1. Az emésztés zavara miatt Nem megfelelő emésztés Az entero-hepatikus körforgást érintő folyamatok: csökkent epesav termelés és elégtelen micellaképződés 2. A felszívódás zavara miatt (igazi malabszorpció) Csökken a lipidek, szénhidrátok és a fehérjék felszívódása Specifikus malabszorpcióval járó betegségek 3. A tápanyagok szállítási zavara miatt (a bél felé és a béltől el) 59

60 Nem megfelelő emésztés Megfelelő pankreász enzimek jelenlétében Elégtelen gyomorműködés (gastrectómia utáni állapot) A pankreász lipáz inaktiválódik az alacsony ph miatt (Zollinger- Ellisonszindrómában) Nem megfelelő pankreász enzimekkel A gyomor gyors ürülés miatt a fehérje emésztés CCK a pankreász enzimszekréciója Krónikus pancreatitis, pankreász carcinóma, pankreász resectio, cisztás fibrosis A bikarbonát elválasztás csökkenése miatt Pankreász resectio (mirigyállomány vesztés) 60

61 Az entero-hepatikus körforgás Primer epesavak: cholsav, chenodeoxycholsav Körforgás: 6-8x/24 hr Az epesavak funkciója: 1. Elősegíti az epe áramlását 2. Szolubilizálja a koleszterint, foszfolipideket az epehólyagban 3. Hatására növekszik a táplálékkal bevitt zsírsavak felszívódása a vékonybélben Az epesavak felszívódásának (Na + függő) elsődleges helye Az epesavak dekonjugaciója és abszorpciója Másodlagos epesavak keletkezése: deoxycholsav, lithocholsav 61

62 Az entero-hepatikus körforgás bármely szakaszában kialakuló zavar steatorrhea (zsír a székletben) A széklet zsírtartalma > 6% zsírban gazdag táplálkozás esetén illetve 7g zsír a székletben/24 óra alatt Csökkent tápanyag felszívódás steatorrhea nélkül az alábbi esetekben fordul elő A laktáz enzim primer elégtelensége Anaemia perniciosa Az intrinsicfaktor hiánya miatt csökkent B 12 vitamin felszívódás 62

63 Az entero-hepatikus körforgás rendellenességei Az epesavak szintézise csökkent Krónikus májbetegségek (cirrhosis) Az epesavak kiválasztása elégtelen Biliárisobstrukció csökken az epesav koncentráció a bélben Primerbiliáris cirrhosis: az epesavak kanalikuláris kiválasztásának csökkenése steatorrhea: Ca és D vitamin malabszorpció (osteomalacia) Az epesavak dekonjugációja fokozott Vak bélkacs szindróma, vékonybéldiverticulum: anaerob baktériumok elszaporodása az epesavak dekonjugációja, a nem konjugált epesavak gyorsan visszaszívódnak steatorrhea Az epesavak abszorpciója az ileumban csökkent A bél gyulladásos betegségei: Crohn betegség 63 Resectio műtét során

64 IIeum betegségei (resectio) Az epesavak felszívódása az ileumból Steatorrhea Epesav készlet A duodénumban lévő epesavak koncentrációja Mechanizmus Epesav eredetű hasmenés Mérsékelt Csökkent Nincs Normális, nő a májban az epesavak szintézise Az epesavak Cl szekréciót a colonban Zsírsav eredetű hasmenés Kifejezett Csökkent Van Csökkent, a hepatikus epesavszintézis nem tud lépést tartani a vesztéssel A hasmenés a zsírnak köszönhető 64

65 A lipidek, szénhidrátok és fehérjék felszívódásának zavara Lipid felszívódási zavarok kialakulhatnak Az intraluminális emésztés zavara miatt Krónikus pancreatitismiatt: lipáz elválasztás lipolysis Az entero-hepatikus körforgás zavara miatt: a duodénumban az epesavak mennyisége elégtelen micella képződés A bélnyálkahártya abszorpciós képessége csökken Sprue: hiányos zsírfelszívódás és reészterifikáció A nyirokérrendszer elzáródása miatt Abetaliporoteinaemia: chylomikron képződés zavart szenved Nyirokér tágulat az intestinálisrendszerben: elégtelen zsír felszívódás a bélből Általános jellemzője: változó mennyiségű zsír található a székletben 65

66 Szénhidrát felszívódási zavarok kialakulhatnak A szénhidrátok kizárólag a vékonybélből szívódnak fel monoszacharidokformájában, Na ion függő abszorpciós mechanizmus útján Primer laktáz hiány miatt Leggyakoribb felnőttekben a nem kaukázusi népcsoportoknál A laktáz enzim a születés után jelenik meg normálisan A laktáz enzim a laktózt (tejcukor) glükózra és galaktózra bontja Tünetek: hasmenés, hasfájás, görcsök, meteorizmus Másodlagos laktáz hiány miatt Sprue 66

67 Az SLGT transzporter veleszületett hiánya miatt Mivel a glükóz és a galaktóz felszívódása lehetetlenné válik az SLGTtranszporter hiánya miatt, hasmenés jelentkezik A fruktóz GLUT-5 transzporteren keresztül szívódik fel, bevitele nem okoz tüneteket. Ellentétben az SLGTtranszporterrel, a GLUT-5 transzporter facilitáltdiffúzióval továbbít. 67

68 Fehérje felszívódási zavarok kialakulhatnak Enterokinázhiány (tripszinogéntalakítja tripszinné) miatt Hasmenés, növekedésben történő visszamaradás és hypoproteinaemia Aminacidúria miatt Hartnup betegség Pellagra-szerű kiütések Cystinúria Dicarboxyl aminacidúria 68

69 Aminoacidúria Aminosav α-aminosavak (pl triptofán) Dibázikusaminosavak (cisztin, lizin, ornitin és arginin) Dikarboxilisav (glutamin és aszparaginsav) Iminoglicinek ( OH prolin, glicin) Betegség Hartnup betegség Cisztinúria Dikarboxil aminoacidúria Iminoglicinúria Pellagra-szerű tünetek Ismétlődő vesekövesség Éhezési hypoglikémia, ketoacidózis Nem ismert Tünet 69

70 Malabszorpcióval járó betegségek Coeliakia (glutén szenzitív enteropátia, nem trópusi sprue, felnőtt és gyermekkori coeliakia) Glutén (búza, árpa, rozs) érzékenység miatt a vékonybél villusainak száma csökken, ezért csökken a felszívódási felület. Túlérzékenységi reakció az α-gliadinnalszemben (az a-gliadin a glutén egyik komponense) alakul ki Károsodik a víz, elektrolit, aminosav, szénhidrát, zsírsav felszívódás a vékonybél proximális szakaszából Hasmenés Steatorrhea a felszívódási felület csökkenésének köszönhető Az epesavak mennyisége nő a vastagbélben Másodlagos laktáz hiány (a jejunum nyálkahártya kefeszegélye csökken) Kompenzatórikusan a kripták működése fokozódik - folyadék A betegség gluténmentes étrenddel tehető tünetmentessé 70

71 Coeliakia(glutén szenzitív enteropátia) A táplálékkal bejutott fehérjék általában nem indukálnak immunválaszt (ún. orális tolerancia). Igazi fehérje allergia esetén (tej, szója) általában I. típusú IgE mediált válasz figyelhető meg és urticaria, angioödéma és fokozott bronchus reaktivitás kíséri Coeliakia, azonban egy környezeti tényezők által indukált autoimmun szindróma. A környezeti antigén (gluten [gliadin]) Autoantigen (szöveti transglutamináz) 71

72 A coeliakia előfordulása gyakoribb Genetikai betegségekben és szindrómákban (4-19%) Down, Turner, Williams szindróma; IgA deficiencia Más autoimmun betegségek meglétekor 1-es típusú diabetes mellitus, thyroiditis, arthritis, autoimmun betegség, Sjögren s szindróma A coeliakia előfordulása kapcsolatban lehet Virális infekciókkal Az α-gliadin és az adenovírus (12 & 7 típus), rubeola és human herpesvírus1 között hasonlóság mutatható ki Parasitiás infestatio Szerkezeti homológia van az α-gliadin és a Plasmodium yoelli között 72

73 73

74 Szimptómás coeliakia Manifeszt mucosálislézió Aszimptómás coeliakia Látens coeliakia Normális mucosa Genetikai érintettség: -DQ2, DQ8 vírusfertőzések, egyéb autoimmun betegségek Minden diagnosztizált coelikás betegre kb. 53 nem diagnosztizált jut A. Fasano et al., Arch Int Med 2003;163:

75 α-gliadin A gluten teljes eliminálása a legtöbb esetben teljes mucosálisregenerációt eredményez. Th 1 sejt aktiváció Epitheilálisapoptosis, cytokin termelés (IFNγ and TNFα), matrix metalloproteináz aktiváció Th 2 sejt aktiváció Anti-gliadin (IgG, A) és antiszövetitransglutamin IgA α-gliadin(glutaminbangazdag) a vékonybél immunrendszerével kapcsolatba kerül. Kapcsolódik szöveti transglutaminázhoz(ttg). ttg deamidálja az α-gliadinglutaminját, ez a folyamat jelentősen megnöveli az α- gliadinimmunogenitását. A peptidet az APC sejtek (HLA-DQ2 és DQ8) CD4 + T-sejteknek mutatják, amelyek termelnek Th1 cytokineket(inf-γ és TNF-α). Ezek a pro-inflammatoroscytokinekfokozzák a matrixmetalloproteázokaktivitását és szerepük van az epitheliálisapoptosis létrejöttében. Epitheliális sejtek pusztulását az NK-receptortviselő intra-epitheliális lymphocyták (IEL) végzik. Cytolytikushatását az enterocytákonexpresszáltmhc-i receptoron fejti ki. Az enterocyták IELserkentő IL-15-t termelnek.. A laminapropria CD4 + Tsejtjei (Th2) serkentik a B-sejt termelést és az antigliadin(igg, A) és ttgigatermelést 75

76 Gastrointestinális manifesztációk Krónikus vagy recurráló diarrhoea Abdominális distensio Anorexia Feljlődési zavar vagy fogyás Hasfájás Hányás Székrekedés Irritabilitás Másodlagos laktáz hiány % Nem-gastrointestinális manifesztációk Dermatitis herpetiformis Az állandó fogak zománc hypopláziája Osteopenia / osteoporosis Alacsony növés, késői pubertás Vas hiányos anaemia (per os Fe adásra rezisztens) Hepatitis Arthritis Epilepszia (occipitális calcificatióval) 76

77 Bélbolyhok glutén szenzitív enteropátiában Normális bélbolyhok 77

78 Trópusi sprue Etiológia: ismeretlen; bár a betegség reagál antibiotikumokra, ezért feltehetően baktérium okozza Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae az epitelium károsodik Krónikus hasmenés, steatorrhea, fogyás, malnutríció 78

79 Schilling test 58 Co- Cobalamin Intrinsic faktorral Pankreász enzimekkel Antibiotikum adása után Anaemia perniciosa N Krónikus pancreatitis N Baktérium elszaporodás hatására N Ileum betegségei 79

80 A tápanyagok szállítási zavara (a bél felé és a béltől el) Cardiovasculáris betegségek Szívelégtelenség, konstriktív pericarditis, a mesenterialis artériák atherosclerosisa (intestinális angina) Whipple-kór Gram-pozitív baktérium a Tropheryma whippelii okozza a nyálkahártya károsodását idézi elő (érzékeny antibiotikumokra) Egyéb szisztémás tünetek: ízületi fájdalom, láz, serositis, hasmenés A hasmenés a nyálkahártya károsodás és a nyirokerek elzáródása miatt alakul ki (makrofágok fokozottan vannak jelen a vékonybélben) Nyirokér obstruckió Lymphangiectasia(ritka) vagy lymphoma 80

81 Abetalipoproteinema Béta lipoproteinek hiánya, amely szükséges a chylomicronok képzéséhez Fehérjevesztő enteropátia Azon betegségek csoportja, ahol kifejezett fehérjevesztés történik a gastrointestinalisrendszeren keresztül (normálisan a fehérjevesztés nem haladja meg a 10%-ot) Jellemzi: hypoproteinaemia, ödéma; és nem áll fenn egyidejűleg vese és/vagy májbetegség Formái 1. Protein vesztés a kifekélyesedett nyálkahártyán keresztül Pepticus ulcus, ulceratív colitis, GI tumorok 2. Nem kifekélyesedő nyálkahártya elváltozás Coeliakia 3. Nyirokérrendszer elváltozásai 81

82 Diarrhoea hasmenés A napi székürítés frekvenciája, a széklet fluiditása és mennyisége (> 200 g) növekszik meg A székletürítés gyakorisága nagy egyéni variabilitást mutat. Felnőtteknél a napi 3 alkalomtól a heti 3 alkalomig változhat. Diarrhoeaa vékonybél/colon csökkent abszorpciója vagy a növekedett folyadék-szekréciója következtében alakul ki Formái Akut diarrhoea < 2 hét Fertőzéses eredetű (gyulladásos vagy nem gyulladásos) Nem-fertőzéses eredetű Perzisztens diarrhoea 2-4 hét Krónikus diarrhoea > 4 hét 82

83 Akut diarrhoea Az akut diarrhoeaetiológiája Fertőző ágens Bacterialis: Campylobacter, enterotin termelő Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Clostridium, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae Viralis: rotavírus, calcivírus, enterovírus, hepatitis-associalt vírus Fungalis: Candida, Actinomyces, Histoplasma Paraziták: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Strongyloides Toxinok Bacterialis toxinok: Staphylococcus (ételmérgezés), Clostridium perfringens, E. coli, botulismus, Clostridium difficile Kémiai anyagok, nehézfémek, gombamérgezés 83

84 1. Fertőzéses eredetű, nem-gyulladásos akut diarrhoea Jellemzi: vizes, nem véres hasmenés, periumbilicalis görcsökkel, puffadással, hányingerrel vagy hányással. A székletben leukocyta nem található Leggyakoribb kiváltóok toxintermelő baktérium Utazók hasmenése (3-5 napig tart) Főként enterotoxintermelő E coli okozza (40-75%) Egyéb esetekben: Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia 84

85 Cholera -c-amp mediált szekréció: Vibrio cholerae proliferál a jejunumban és ileumban, kitapad a felszínre de nem hatol be az enterocytákba. A cholera toxin a Villosus sejtekben csökkenti a NaCl abszorpciót Kripta-sejtekben stimulálja az aktív Cl szekréciót Nem-gyulladásos akut diarrhoea egyéb eseteiben Bacterialis: Staph. aureaus, B. cereus, Clostridium perfringens Viralis: calcivírus Parasitás: Giardia lamblia 85

86 2. Fertőzéses eredetű, gyulladásos akut diarrhoea Jellemzi: láz és véres hasmenés (dysenteria) colon-szövet károsodása létrejöhet 1. Invázió miatt (shigellosis, S. typhi vagy parathyphi, Campylobacter, Yersinia, amebiasis) Salmonella okozta ételmérgezés Kontaminált szárnyas hús vagy tojássárgája; incubatio: 8-48 óra Diarrhoea, alacsony hőmérséklet Enteralisláz (typhus abdominalis) Salmonella typhi okozza, incubatio2 hét Láz (febriscontinuacontinens), relatív bradycardia, confusio, légző rendszeri tünetek, hasmenés, bőrkiütés, bacteriemiaés sok szervi elégtelenség 86

87 2.Toxin miatt Clostridium difficile E. coli 0157:H7 (Hemolyticus uremiás szindrómához kapcsolt) 87

88 VIP, PG, Histamin, V. cholerae toxin Adenylát cyclase aktiváció c-amp akkumuláció Gátolja az enterocyták Na + absorpcióját Serkenti a kripta sejtek Cl - szekrécióját c-gmp akkumuláció Guanylát cyclase aktiváció E. coli toxin Ca 2+ csatorna nyitás Ca 2+ akkumuláció Acetilcholin Gastrin Secretin Ricinus olaj 88

89 3. Nem fertőzéses eredetű akut diarrhoea(10%) Étrendbeli ok: nem felszívódó cukor-substituensek (sorbitol), étel intolerancia vagy allergia, irritáló ételek, túlzott koffein fogyasztás Gyógyszerek: laxatívumok, magnézium-tartalmú antacidok, colchicin, antibiotikumok, cholinerg gyógyszerek, lactulose, quinidine, NSAID Egyéb: appendicitis, diverticulitis, gastrointestinalis vérzés, székletimpaktáció, ischemias colitis, pseudomembranosus colitis 89

90 A kezeletlen akut diarrhoeakövetkeztében gyorsan kialakulhat Dehydráció Metabolikus acidózis Hypokalémia Halál Különösen veszélyeztettek Nagyon fiatal vagy idős betegek Azok, akiknél egyszerre áll fenn malnutríció, gyulladásos betegség vagy krónikus degeneratív betegség 90

91 Krónikusdiarrhoea 1. Ozmotikus ok miatt kialakulókrónikus hasmenés Laktáz hiány A bélbolyhok diszacharidáz enzimjének kongenitális vagy szerzett hiánya Magas szénhidrát tartalmú gyümölcsök fogyasztása (aszalt szilva, füge, szőlő), kukoricaszirup Foszfát, magnézium tartalmú vegyületek (ozmotikus hashajtók, antacidumok) Rosszul felszívódó oldatok, pl. mannitol, szorbitol, laktulóz fogyasztása 91

92 Széklet ozmotikus rés = mért ozmolalitás -2 x ([Na] + [K]) Normális ozmotikus rés a székletben < 50 Ozmotikus diarrhoea > 50 Ozmotikus diarrhoeában a széklet mennyisége csökken éhezéskor 92

93 2. Zsír malabsorptiomiatti krónikus hasmenés - Steatorrhea: széklet zsírtartalma > 7 g/nap Intraluminalis malabsorptio Krónikus pancreatitis, cisztás fibrosis, ductus pancreaticus obstrukció Blind loop, vékonybél diverticulum epesav dekonjugáció Cirrhosis, biliaris obstrukció epesav mennyiség Mucosalismalabsorptio Celiakia, trópusi sprue, Whipple betegség Postmucosalis, lymphaticus obstrukció Traumás lymphaticusobstrukció, infekció Kongenitális lymphangiectasia 93

94 3. Secretoros ok miatti krónikus hasmenés - nagy mennyiségű vizes hasmenés (1-10 l/nap); koplalás nem csökkenti a hasmenést Endokrin tumorok (stimulálják az intestinalisvagy a pankreász szekréciót) Karcinoid tumorok, gastrinoma, VIPoma (vizes hasmenés, hypokalémia, achlorhydria) Zollinger-Ellison szindróma, adenoma villosum Epesó malabsorptio(stimulálja a colonban a folyadék szekréciót) Terminális ileum resectiója után alakulhat ki Laxativumok Szenna, ricinus olaj 94

95 4. Gyulladásos ok miatti krónikus hasmenés Láz, hematocheziaés abdominalis fájdalom Okai Idiopátiás gyulladásos bélbetegségek: colitis ulcerosa, Crohn betegség Primer vagy szekunder immundeficienciák Besugárzás miatti enterocolitis 5. Motilitási zavarok ok miatti krónikus hasmenés Irritábilis bél szindróma Hyperthyreosis, karcinoid, postgastrectomias dumping szindróma 95

96 A gastrointestinális rendszer motilitásának zavarai Gyomor / vékonybél A lassú tranzit okai Az idegrendszert érintő betegségek Extrinsicbetegségek Vagotomia, trauma, Parkinson kór, diabetes mellitus Az enterálisidegrendszer betegségei Degeneratív betegségek, immun vagy gyulladásos folyamatok Az enterális simaizmot is érintő betegségek SLE, amyloidosis Gastroparesis A táplálék késleltetett ürülése a gyomorból 96

97 Gyors tranzit Dumping szindróma Vagotómiát követő gyors táplálékürülés a gyomorból A táplálék magas szénhidrát tartalma gyors inzulin kiáramlás, hypoglikémia A gyors tranzit oka vékonybélben van Postvagotómiás hasmenés, diabeteses hasmenés A colon motilitásának zavarai Székrekedés 97

98 98

99 Székrekedés (obstipatio, constipatio) A székrekedés definíciója: Hetente kevesebb, mint három székletürítés/vagy nehéz székletürítés, olyan személyeknél akik normális étkezést folytatnak. A székletürítés gyakorisága nagy egyéni variabilitást mutat. Felnőtteknél a gyakorisága, a napi 3 alkalomtól a heti 3 alkalomig változhat. Amikor a széklet huzamosabb ideig tartózkodik a vastagbélben, belőle nagyobb mennyiségű folyadék szívódik vissza és ennek eredményeként a széklet egyre keményebb lesz A székrekedés gyakoribb a nők körében, mint a férfiaknál A székrekedéssel járó legfontosabb betegségek 99

100 1. Rossz étkezési és székelési szokások A természet hívószavának figyelmen kívül hagyása a székelési inger akaratlagos elnyomása, rostszegény étrend, mozgáshiány 2. Szisztémás betegségek, melyek obstipatióval járnak Diabetes mellitus (az enterális idegrendszer neuropátája) Hypothyreosis Neuromuscularis betegségek Sclerosis multiplex (a vastagbél innerváltsága csökken) Dystrophia myotonica, scleroderma (a colon fal simaizmát is érinti) Alsó gerincvelői szegmentumok sérülése (ideggyök károsodás súlyos székrekedés) 3. Gyógyszerek 100

101 4. Strukturális (funkcionális) betegségek Hirschsprung betegség (megacolon congenitum) 5. Idiopátiás székrekedés 1. Vastagbél tehetetlensége A vastagbélen át történő áthaladás késleltetett (nőkben gyakoribb) 2. Medencefenék elváltozásai (kimeneti obstrukció) A puborectális izomzat és a sphincterek működési zavara 3. Obstipationormális vastagbél tranzit idővel Irritábilis bél szindróma 4. Egyéb Hosszú ideig alkalmazott laxatívumok hozzászokik a colon, székrekedés alakul ki 101

102 102

103 Irritábilis bél szindróma (IBS) Az IBS az emésztőrendszer alsó részének krónikus, organikus, neurológiai hátterű betegsége. Az IBS-nek több etiológiai faktora van Pszicho szociális faktorok Bélmozgások zavara Viscerális hyperszenzitivitás Neurotranszmitterek egyensúlyának felborulása Az IBS tünetei: hasfájás, meteorizmus, emésztési és székletürítés zavarok Az IBS-nek három formája ismeretes Fájdalom és hasmenés Fájdalom és székrekedés Fájdalom és váltakozva hasmenés és/vagy székrekedés 103

104 Stresszel kísért élethelyzetek megelőzhetik vagy együtt járnak a tünetek kialakulásával: pl. depresszió, szorongás, korábbi abúzus (fizikai, szexuális, vagy érzelmi) Diarrhoea-predomináns IBS Gyors vékonybél és colon tranzit. Constipatio-predomináns IBS Abnormális medencefenék és végbél záróizmok Colon és rectum hyperszenzitivitás (acetylcholin és szerotonin) IBS-ben a fájdalom tolerancia csökken a bélben. Az IBS betegek plazmájában, rectumában és szigmabelében magasabb a szerotonin szint, ami elősegíti az intestinális szekréció és a perisztaltika fokozódását; hasi fájdalom és teltség érzet valamint, nausea, és hányás kialakulását. 104

105 A rectumban megnő a nyomás Szerotonin szabdulfel az enterochromaffinsejtekből stimulálja az afferens idegeket Hat a fájdalomérzésre és motilitásra A gastrointestinális rendszerben található az összes szerotonin ~95%-a 105

106 106

107 Intestinális obstrukció Ileus csökkent illetve gátolt a chylus haladása a gastrointestinalis rendszeren keresztül Mechanikai obstrukció fizikai akadály Adinámiás ileus Paralitikus ileus A vegetatív idegrendszer útján gátlódik a bélmozgás Gyakran más szervrendszerek elváltozásai is csatlakoznak az ileushoz, mint: fertőzések, veseelégtelenség Fájdalom, peritonitis, appendicitis, trauma vagy más heveny dystensió (vongálódás) kiválthatja az ileust Vasculáris betegséghez csatlakozó ileus A csökkent vérátáramlásnak köszönhető Leggyakrabban a mesenteriáliserek thrombosisailletve szűkülete okozza 107

108 Mechanikus ileus Mechanikus obstrukció (mechanikus ileus) Egyszerű obstrukció csak a bél lumenét érinti Strangulatio az obstrukció hatására elégtelen lesz a bél vérellátása A bélfal nekrózisa Toxikus anyagok felszabadulása és a vérkeringésbe jutása: baktériumok és termékeik, nekrotizáló szövetek. Mindez szeptikus shock kialakulásához vezet A bél megcsavarodása (volvulus), strangulatióval 108

109 1. A vékonybél herniációja(kizáródása) Inguinális csatornába, belső sérvek melyek a foramen obturatumba, foramen epiploicumba (Winslow) herniálódnak Umbilicalissérvek illetve sebészeti beavatkozások során a meggyengített hasfalon át kitüremkedő sérvek Strangulálódhatnak 2. Adhéziók kongenitális, peritonitistkövetően, vagy hasi sebészeti beavatkozások során (a gumikesztyűben található talkum a hasüregben adhéziókat idézhet elő) 3. Intussusceptio az egyik bélkacs invaginációja (betüremkedése) a másikba (főként gyermekeknél, egy éves kor alatt) 109

110 Leggyakoribb kialakulási helye az ileocecalis szájadék: ileum invaginálódika cecumba vagy a colonba bélelzáródás gyulladást, ödémát és csökkent vérátáramlást okoz 110

111 111

112 5. Volvulus a bélkacs saját tengelye körül megcsavarodik Strangulálódhat 3. Malignus daganatok a vékonybélben található tu.-ok 6. Idegentestek 7. Epekő ileus 8. Gyulladásos bélbetegségek a bélfal gyulladását és fibrosisátokozzák 9. Szűkületek ischemia vagy besugárzás (radioterápia) 10. Cisztás fibrosis a distalis ileumrészleges obstrukciója 11. Hematoma antikoaguláns gyógyszerek fokozott bevitele 112

113 Az obstrukciótól proximálisan zajló folyamatok A bél lumenét a bélgáz (a lenyelt levegő és a baktériumok fermentációjából származó levegő) és folyadék feszíti A folyadék felhalmozódik az obstrukciótól proximálisan a folyadék és az ásványi anyagok kétirányú áramlása megszűnik; a nyálkahártya folyadék kiválasztása fokozódik Endotoxinok szabadulnak fel a pangó folyadékban elszaporodott baktériumokból Reflexesen kiváltott hányás magasan elhelyezkedő bélelzáródásoknál Súlyos folyadék és elektrolit hiány hypovolémia shock (hypovolémiás és szeptikus is egyben ) sokszervi elégtelenség Feculens hányás (miserere) 113

114 Abdominális disztenzió (feszülés, vongálódás ) alacsonyabban elhelyezkedő obstrukcióknál Felfúvódás az abdominális feszülés következtében a diaphragma határa felfelé tolódik komplikációk a tüdőben Görcsös fájdalom Feculens hányás (miserere) Fájdalom Székrekedés a széklet és a bélgázok nem jutnak el a rectumig 114

115 Paralitikus ileus A paralitikus ileus (adinamikus ileus) oka a vékony és a vastagbélben lévő izomszövet és/vagy az enterális idegrendszer elégtelen működése Okozhatja Hasi műtét, vérzés, pancreatitis, peritonitis, ischémiás okok, anticholinerg gyógyszerek, narkotikumok, a gerincvelő megbetegedései, vesekő okozta görcs, a gerincvelő sérülései, számos fertőzés (a mellkasban vagy a hasüregben), urémia, diabeteses kóma és elektrolit zavarok. Pseudo-obstrukció (Ogilvie szindróma) a colonban, (hasonlóa paralitikus ileushoz) ágyhoz kötött betegeknél jelentkezik. Cecum perforatio lehet a következménye. A colon dekompresszióját flexibilis colonoszkóppal el kell végezni 115

116 Akut és krónikus pancreatitis Etiológia Alkoholizmus, epekövek, I., IV., V. típusú hyperlipidemia, hyperkalcémia, herediterpancreatitis, vírusfertőzések (mumps); gyógyszerek/toxinok (szteroidok és opiátok) 116

117 Akut pancreatitis Potenciálisan reverzibilis gyulladás megjelenése a korábban funkcionálisan és morfológiailag ép pankreászban. Az ischemia hatására a pancretatitis súlyosabb: vérzéses vagy necrotizáló formába alakulhat át. Súlyos esetben az akut gyulladás keringési shockhoz: vese-, légzési-, sokszervi elégtelenséghez és halálhoz vezethet. Kialakulási mechanizmusa: a pankreászbanzymogéneketa hidrolázok idő előtt aktiválják Trypsin korai intra-acinaris aktivációja A komplement és a kininek aktivációja (kallikrein, bradykinin és kallidin) ödéma, gyulladás, vaszkuláris instabilitás, DIC, shock, vagy veseelégtelenség 117

118 Chymotrypsin aktiváció ödéma, vaszkuláris károsodás Foszfolipáz A 2 aktiváció cytolyticus tulajdonság Akut respirációs distressz szindróma a surfactant degradációja miatt Pankreászban koagulációs nekrózis kialakulása Elastase aktiváció az erek elasztikus komponenseinek emésztése vaszkuláris károsodás, vérzés a pankreászban Lipáz aktiváció zsír nekrózis (szekunder infekció pankreász abscessus) Ca 2+, Mg 2+ : a csont refrakter PTH-hatásra az alacsony magnézium-szint miatt 118

119 Az akut pancreatitis fő klinikai jellemzői Fájdalom Állandó, mély epigastricus fájdalom (a pankreász tok feszülése miatt) Hányinger/hányás A pankreász tok feszülése miatt Paralitikus ileus Okozhatja: a fájdalom, a peritoneum irritációja és hypokalémia Láz A kiterjedt szöveti sérülés miatt 119

120 Shock melynek oka a hypovolémia (masszív plazma exszudáció, vérzés, folyadék felszaporodás a belekben [ileus]) és a hypotenzió (kinin bejutása a szisztémás keringésbe). Hyperglikémia, glükózúria ami a fokozott stressz reakció (katekolamin és glükokortikoid szint ) és a csökkent inzulin kibocsátás miatt alakul ki Hyperamilázémia, hyperlipázémia Az amiláz szint növekszik: szorosára a normálisnak A lipáz szint emelkedett (lipáz szint meghatározás: érzékeny és specifikus markere lehet a pancreatitisnek) 120

121 Koagulopátia Szöveti faktor felszabadulása DIC Vérzéses elszíneződés : Cullen és Turner jel Pleuro-pulmonális szövődmények Bal oldali pleurális folyadékgyülem (a pankreász duzzanat direkt hatása miatt), ARDS kialakulása Sárgaság 20% Epekő, a pankreászfejödémás duzzanata a közös epevezeték kompressziója 121

122 Cullen tünet Turner tünet 122

123 Hypokalcémia Szabad zsírsavak + Ca szappanképződés Nem stimulálja a PTH termelést, mert a Mg szint miatt a mellékpajzsmirigy refrakter marad Klinikai megjelenési formája: tetánia, stupor, görcsök, kóma vagy halál (a laryngospazmus miatt) Acidózis Laktát acidózis a shock miatt A plazma kálium szintjének változásai A pancreatitis kezdeti szakaszában: hyperkalémia jelentkezik a nekrózis, a gyulladás és az acidózis miatt. A pancreatitis későbbi szakaszában: hypokalémia alakul ki a folyadék pótlás és az acidózis korrekciója miatt. 123

124 Pankreász phlegmone, abscessus, pszeudocisztavagy ascites Pankreász phlegmone a gyulladt szövet tömött masszát alkot Pankreász abscessus (genny megjelenése) a pankreász körüli nekrotikus szövet bakteriális fertőzése Pankreász pszeudociszta: nem epithéliummalbélelt üreg (belsejében: vér, genny, pankreász nedv), mely kompressziós tüneteket okozhat: Portális erek kompressziója portális hypertenzió Közös epevezeték kompressziója sárgaság, cholangitis Belek kompressziója a gyomor antrum vagy a bél elzáródása Pankreász eredetű ascites Közvetlen kapcsolat alakul ki a pszeudociszta és peritoneális üreg között 124

125 125

126 Krónikus pancreatitis Krónikuspancreatitisben a hasnyálmirigy működése károsodik Akut pancreatitis Krónikus pancreatitis Pancreatitis Enyhe pancreatitis Súlyos (nekrotizáló) pancreatitis Litogén pancreatitis Elzáródásos pancreatitis Gyulladásos pancreatitis Pankreász fibrosis Zsírnekrózis Diffúz fibrosis Főbb jellemzők Koagulációs nekrózis Vérzéses nekrózis Fehérje (tripszinogén) dugók kőképződés A fő pankreász vezeték elzáródása Autoimmun gyulladás és sejt szintű nekrózis 126

127 Normális pankreász Genetikai faktorok A tripszin aktiválás upregulációja A tripszin gátlás downregulációja CFTR Hyperkalcémia Hyperlipidemia Trypsinupreguláció Autoimmun faktorok Gyulladás Elzáródásos pancreatitis Az obstrukció elősegíti a pancreatitis kialakulását Emelkedett nyomás ischemia, nekrózis és gyulladás az acinus sejtekben Stellatumsejt inaktív 127

128 Stellatum sejt aktív Korai akut Késői akut Gyulladásos cytokinek: TNF-α IL-1, 6 Anti-inflamatórikuscytokinek: IL-10 Anti-inflammatórikussejtek aktívak maradnak Fibrogenezis: stellatum sejtek + TGF-ß Nekrózis fibrosis 128

129 Acinussejt: fehérje hyperszekréció Krónikus pancreatitis kezdetén Acinus sejt hyperaktivitás és fehérje hyperszekréció mutatható ki, de hiányzik a folyadék vagy a bikarbonát szekréció a ductális sejtekben Felborul az egyensúly a pankreászkő kialakulásáért (laktoferrin ) és a kialakulás megakadályozásáért (litosztatin, tripszin inhibitor, citrát ) felelős tényezők között Fehérjedugó képződés a pankreász vezetékben 129

130 Előrehaladott krónikus pancreatitis jellemzői: acinus sejt atrófia, a vezeték szűkülete és intraductális kövek kialakulása Kalcium karbonát kicsapódás intraductális kövek képződése Kalcium hyperszekréció hormonális hatásra és vagus hatásra Litosztatin kicsapódás, melyet elősegít a hidrogén és egyéb só koncentrálódás. A folyamatos alkohol fogyasztás miatt károsodik az acinus sejt litosztatin szekréciója Stasis a vezetéken belül fehérjedugók kőképződés 130

131 Alkohol, metabolikus és vagy oxidatív stessz Recurráló akut pancreatitis Az antiinflammatoros sejtek aktívak maradnak Fibrogenezis: stellatumsejtek + TGF-ß Gyógyulás 131

132 A krónikus pancreatitis klinikai megjelenési formái Hasi fájdalom a betegek többségében A vezeték tágulata, a gyulladás és a perineurális hüvely enzimatikuskárosodása miatt Hányinger és hányás Endokrin funkcióelégtelensége (diabetes mellitus) 30-40% Pankreász elégtelenség Zsírszéklet Széklet: nagy mennyiségű, bűzös, zsíros, halvány színű Hasmenés A hidroxilált zsírsavak hashajtó hatása abból adódik, hogy gátolják nátrium és a víz visszaszívódását a colonban 132

133 Hypokalcémia D vitamin hiány + kalcium szappan képződés hypokalcémia, hypofoszfatémia, tetánia, osteopénia(alacsony a csont ásványi anyag tartalma), oseteomalácia és osteoporózis Nefrolítiázis A kalcium szappan képződés megakadályozza az oxalát kötődését a kalciumhoz; az oxalát visszaszívódás a colonból hyperoxaluriát eredményez kőképződés Hypocitratúria B 12 vitamin hiány Csökken a B 12 vitamin kötő fehérje (R fehérje) lebomlása; kevesebb lesz a felhasználható, szabad B 12 vitamin Súlyvesztés Megnövekedett fehérje katabolizmus fáradtság, ödéma 133