1. ANGOL-MAGYAR FORDÍTÁS: Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic 2. MAGYAR-ANGOL FORDÍTÁS: A tű fokán

Átírás

1 BUDAPESTI GAZDASÁGI FŐISKOLA KÜLKERESKEDELMI FŐISKOLAI KAR Gazdasági és társadalomtudományi szakfordító és tolmács szakirányú továbbképzés Levelező tagozat Angol szakirány 1. ANGOL-MAGYAR FORDÍTÁS: Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic 2. MAGYAR-ANGOL FORDÍTÁS: A tű fokán Készítette: Pollermann Eszter Budapest, 2008

2 TARTALOMJEGYZÉK Bevezetés Fordítás angol nyelvről magyar nyelvre Forrásnyelvi szöveg 3 (Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic) 1.2 Célnyelvi szöveg.. 10 (A HIV járvány terjedésére adott válasz: az egészségügyi dolgozók létszámának növelése) 2. Fordítás magyar nyelvről angol nyelvre Forrásnyelvi szöveg.. 18 (A tű fokán) 2.2 Célnyelvi szöveg.. 21 (At the eye of the needle) 3. Értekezés a fordítás során felmerült nehézségekről Glosszárium. 26

3 - 1 - Bevezetés A választásaimat legelőször is azzal indoklom, hogy az egészségügy területén dolgozom, egy klinikai kutatási szakértő asszisztenseként. Munkám során számos klinikai kutatási vizsgálatot koordinálunk, és szembetűnő az egészségügyben mutatkozó megszámlálhatatlan fehér folt, még a legsúlyosabb, korunk pestisének nevezhető HIV/AIDS esetében is, és a többi, világszerte rengeteg áldozatot szedő betegség területén is. A klinikai kutatók a XX. században megszámlálhatatlan orvossággal és kezelési eljárással járultak hozzá a világ népességének gyógyításához, azonban mindannyian tudjuk, hogy a kutatások rengeteg pénzt emésztenek fel, és különböző fázisokon kell átmenniük, mire embereken is végrehajtható klinikai kutatásra kerülhet sor, mely hosszabb-rövidebb ideig is eltarthat (akár csak hónapok, de lehetnek évek is), és még ekkor sem biztosított a kifejlesztett készítmény hatékonysága. A klinikai kutatások lebonyolítását azonban nem csak anyagi akadályok lassíthatják, hanem adminisztratív és bürokratikus is, mint például az egészségügyi reformok. Az általam választott betegségekkel foglakozó cikkek is két olyan kórral foglalkoznak, melyek az egész világ népességét érintik, megoldásukhoz pedig nélkülözhetetlen a globális szintű összefogás. Az AIDS kialakulásáért felelős HIV vírus két évtizeddel ezelőtti azonosítása óta soha egyetlen betegség ellenszerének kifejlesztésére nem költöttek annyit, mint korunk pestise esetében. A kutatók ugyan pontosan feltérképezték a halálos vírust, de még nem találtak rá a megoldásra, milyen immunreakciókkal akadályozható meg a fertőzés. Egy híres AIDS kutató szerint mindez olyan, mint iránytű nélkül repülni ( flying without compass ). Szkeptikusok szerint nem is létezik teljes megoldás a gyorsan mutálódó, proliferáló vírus ellen. Mindenestre a kutatók bizakodnak, és fáradhatatlanul dolgoznak új megoldások kikutatásában, jelenleg is számos vakcina áll tesztelési fázisban. Az AIDS-kutatás során létrejövő immunrendszer-térkép azonban a többi vakcinakutató számára is felbecsülhetetlen kincs. A méhnyakrákkal foglakozó cikket azért választottam, mert ez a halálos kór nemcsak globális probléma, hanem Magyarország kifejezetten érintett ebben a betegségben. Véleményem szerint a magyar egészségkultúra nem kap elég hangsúlyt, így a mi hanyagságunk is hozzájárul a Magyarországra vonatkozó szégyenletes statisztikai eredményekhez. A nőknek mindenekelőtt élnie kellene az ingyenes, háromévenkénti méhnyakrák-szűréssel, és tudatosodnia kellene bennük, hogy a betegség lassan alakul

4 - 2 - ki, és az időben észlelt kór igenis gyógyítható. A magyarországi egészségügy javításában természetesen az éppen hatalmon lévő kormánynak van a legnagyobb szerepe, hogy tájékoztassa állampolgárait a betegségmegelőzés és egészségmegőrzés fontosságáról. Mindehhez nélkülözhetetlen a köztudottan tehetséges magyarok támogatása és itthon tartásukra való törekvés. Az évszázadok során nagyon sok találmány és gyógyszer fűződik a magyarok nevéhez, és tehetségünket világszerte elismerik, ezért szívesen alkalmaznak szinte a világ valamennyi országában magyar szakembereket, kutatókat, oktatókat. Véleményem szerint hazánk politikusainak ezért jobban meg kellene becsülni az egészségügyi szakembereket, valamint a betegségmegelőző gyógyszereket, vakcinákat, és mindezt kellőképpen kellene hangsúlyozniuk a nyilvánosság előtt. Végül megköszönöm témavezetőm, Malaczkov Szilvia és főnököm, Dr. Szabó Dávid áldozatos segítségét, útmutatását és tanácsait, valamint főnököm szakmai területen felmerült kérdések kapcsán nyújtott hasznos magyarázatait, melyek segítségével átfogóbb képet kaptam mindkét betegségről.

5 Fordítás angol nyelvről magyar nyelvre 1.1 Forrásnyelvi szöveg Rapid Expansion of the Health Workforce in Response to the HIV Epidemic Badara Samb, M.D., Ph.D., Francesca Celletti, M.D., Joan Holloway, M.A., Wim Van Damme, M.D., Ph.D., Kevin M. De Cock, M.D., and Mark Dybul, M.D. The World Health Organization (WHO) estimates that there is now a global deficit of more than 4 million trained health workers. The shortages in health workers are critical in 57 countries, mostly in sub-saharan Africa and parts of Asia. The situation is further exacerbated by the direct effect of the human immunodeficiency virus (HIV) on health workers in resource-constrained countries in which the disease is epidemic. Poor working conditions and low pay conspire with the risks of occupational transmission and the stress of working in communities devastated by the HIV epidemic to drive up rates of attrition. Many health workers resign; others migrate to better jobs abroad or to the private sector or leave health work altogether. In countries with the highest rates of HIV, leading causes of attrition are the morbidity and mortality caused by HIV itself. In Botswana, 17% of the health workforce died from diseases related to AIDS from 1999 to In a vicious circle, the epidemic fuels the crisis in the health workforce at the same time that the shortage of health workers presents a major barrier to preventing and treating the disease. In Malawi, the number of people living with HIV/AIDS was 7435 per doctor, according to 2004 figures. By comparison, there were nearly two doctors per person living with HIV/AIDS in the United States and in the United Kingdom. In June 2006, at the High-Level Meeting on HIV/AIDS of the United Nations General Assembly, member states agreed to work toward the goal of universal access to

6 - 4 - comprehensive prevention programmes, treatment, care and support by This ambitious goal has galvanized governments and international agencies into action and is already bearing fruit in terms of increased resources and political commitment. But the goal cannot be reached without a strengthening of health care systems and a significant expansion of the health workforce. The urgency of the situation, especially in many African countries, has prompted the WHO to coordinate a global effort to strengthen and expand the health workforce by addressing both the cause and the effects of HIV in health workers. Representatives from health ministries, professional associations, academic institutions, civil organizations, and United Nations organizations have formed a partnership to implement a plan of action called Treat, Train, Retain. The plan aims to prevent HIV among health workers and to treat those who are infected, to expand the workforce by training new people and by making more efficient use of the current pool of human resources for health, and to retain skilled staff. demographic shift among health workforce Possibly the most challenging imperative to expand the health workforce is the need for task shifting, the process of delegation in which tasks are moved, where appropriate, from more to less specialized health workers. Reorganizing the demographic characteristics of the health workforce in this way allows more efficient use of available human resources and quickly expands the overall human resource pool. Adding to the skill set of existing cadres and providing training to enable new cadres to perform clearly delineated tasks can be done in a matter of months rather than the years it takes for new doctors and nurses to complete their professional training. The term task shifting is new, but a long history of such practices outside the delivery of HIV-related services provides evidence of the potential efficacy of the model. One of the earliest and most systematic studies of task shifting was undertaken during the 1970s and 1980s in the Democratic Republic of Congo (then Zaire), where shortages of fully trained health workers made it necessary to use auxiliary personnel in health care. 2 The conclusions of the evaluation by the Kasongo project were that doctors could delegate

7 - 5 - standardized tasks to auxiliary workers with no reduction in the quality of the task performed and that, in some cases, such delegation proved to be work-enhancing. Task substitution of one kind or another within the health team, from medical doctors to non-physician clinicians, has been introduced in some countries to enhance the quality and reduce the cost of care, rather than as an emergency response to scarcity. Recent years have seen nurses empowered to prescribe health interventions and commodities that would previously have been the responsibility of a medical doctor. This experience is well documented and is now common practice in some high-income countries like the United Kingdom, the United States, and Australia. 3-6 Research to assess the quality of care, acceptance by patients, and treatment outcomes has been conducted in both high-income and low-income countries and confirms that appropriately trained and supervised lower-level cadres are not only capable of performing delegated tasks but may even perform them better than physicians do. 3-5,7 Reviewing primary care settings in the United Kingdom, Horrocks and colleagues found that patients were more satisfied with nurse practitioners, who achieved more compliance with treatment recommendations by patients than did doctors. In most other settings, outcomes were equivalent. 5 For example, nurses in the Democratic Republic of Congo have routinely performed cesarean sections with no significant difference in maternal and neonatal outcomes. 8 Cost comparisons of various delivery models have not been systematic. One U.S. study by Wilson and colleagues showed that although nurse practitioners and physician assistants earned less than physicians and were cheaper to train, their consultations were longer and they ordered more tests than doctors. 9 However, Dovlo reviewed evidence from Mozambique, Kenya, and Ghana showing that there were considerable cost savings in terms of training of health workers as well as costs (to clients) of consultations. 10 expansion of community involvement The process of delegation can be further extended from health professionals to community members. In many settings today, health care is being delivered (of necessity) by a variety

8 - 6 - of persons with little or no formal medical training. The broad consensus of the recent literature is that this type of delegation to nonprofessional cadres, often referred to as community health workers, can have a positive effect on health outcomes For example, rapid diagnostic tests for malaria were accepted and easily used by community health workers in the Philippines, resulting in timely detection and the avoidance of overtreatment. 14 Similar examples of successful community involvement in the directly observed provision of tuberculosis therapy can be found in several countries, including Zambia, South Africa, Malawi, Bangladesh, India, Colombia, and Bolivia. 15 Studies have sought to systematically compare the delivery of services by community health workers with the traditional medical model. One review of 43 studies found that programs employing lay health workers showed greater efficiency in certain interventions, such as immunization, but not in other services. 16 Other studies have concluded that lay health workers can achieve better outcomes for patients at considerable cost savings, as compared with clinic-based care. 11 Models of HIV services have been well described by Behforouz and colleagues, who showed that effective HIV/AIDS care can be provided by family or community members either as volunteers or in paid positions. 17 A recent review confirmed that although current programs to provide antiretroviral therapy are heavily dependent on physicians, other types of providers are already playing a significant role in tasks such as assessing eligibility for antiretroviral therapy, initiating treatment, assessing toxicity or lack of response to therapy, and adherence support. 18 In some countries, it is common for clinical officers or medical assistants to perform the bulk of treatment-related tasks for example, clinical officers in Kenya, Ethiopia, and Malawi are allowed to prescribe antiretroviral therapy. 19 In Zambia, legislative barriers that prevent nurses from prescribing antiretroviral therapy are currently being reviewed. 20 maintenance of the quality of care Although such programs are in their early days, there is evidence of success. In South Africa, care models that shift many medical tasks to nurses were found to be feasible,

9 - 7 - acceptable to patients, and potentially more affordable. Moreover, after 6 months of followup, outcomes such as virologic suppression, adherence, and retention of patients at sites with doctors were similar to those at sites without doctors where there was adequate supervision. 21 Also in South Africa, community members called adherence counselors have been trained in a wide range of supporting roles, including counseling and testing, treatment adherence, collection and collation of statistics, and defaulter tracing. In this decentralized program, remote clinics outperformed the hospital in the retention of patients. This result was attributed to the close relationship between the adherence counselors and patients at the village level. 22 Marston and colleagues have reported on the administration of antiretroviral therapy in an urban slum in Nairobi, Kenya, in which midlevel providers offered simplified, standardized regimens and monitored patients clinically and with basic laboratory tests. The response to such therapy in this severely resource-constrained setting was similar to that seen in industrialized countries. 23 There is also evidence from high-income countries that alternative models can deliver equivalent or even superior service to traditional medical models. Wilson and colleagues reviewed the quality of HIV care in the United States and found that nurse practitioners and physician assistants delivered better-quality HIV care (including anti-retroviral therapy) than that provided by nonspecialist physicians. The study suggested that the key to the success of such programs lay in their high levels of experience and focus on a single disease. 9 In sum, there is growing consensus that task shifting, in its various forms, represents a promising strategy to strengthen the health workforce to deliver HIV services. 18 However, if this strategy is to be implemented in a systematic and widespread way, there is much work to be done. political and financial commitments Adopting new models for the delivery of health services requires political and financial commitment. Governments, as well as international and bilateral agencies, will need to recognize and allow systems that train and deploy nonphysicians, including community-

10 - 8 - level workers and patients living with HIV/AIDS, in health care delivery. Regulatory frameworks that enable task shifting to take place, while also providing protection for both health workers and patients, must be put in place in locations where such services do not exist. Countries will need the capacity to train and deploy large numbers of additional cadres, and credentialing systems must be devised and implemented to ensure the quality of care. 16 Such changes will have significant implications for already overstretched training institutions in many countries. The need for good management, supervision, and ongoing support, which are essential factors in the successful implementation of task shifting, also poses challenges to institutional capacity. Task shifting uses a public-health model of service delivery that maximizes the role of primary health care and community-led care. This model will require the development of standardized protocols, including simplified drug regimens that can realistically be administered by less highly trained professional care workers and nonprofessional community members. Above all, task shifting for HIV services must be aligned with the broader strengthening of health systems if it is to prove sustainable. In countries most affected by the HIV epidemic, it may be appropriate to develop new cadres of health workers specifically for the delivery of anti-retroviral therapy; in others, it may be more appropriate to integrate HIV/AIDS competencies into broader public health programs involving task shifting. Task shifting is now being promoted by a broad-based partnership of political and professional interests and is beginning to be adopted in Ethiopia, Mozambique, Rwanda, Haiti, Uganda, and Malawi. Country ownership is vital to the sustainability of the approach, but international and bilateral agencies also have an important role to play in supporting and assisting willing governments and communities to make the best use of the taskshifting approach. Global guidelines are needed to support the implementation of task shifting on a wider scale, and further research is needed to inform the development of such recommendations. The President s Emergency Plan for AIDS Relief is already supporting research and implementation in this area. Research on the cost-effectiveness and care outcomes of task shifting is needed to allow decision makers to support such deployments. Research is also needed to identify

11 - 9 - successful training models, and work will be needed to align the various models currently in existence. Greater understanding of the motivation and incentives necessary to maintain commitment and of the logistics and systems to support practitioners regardless of expertise is needed. Career development for practitioners who accept increased tasks and the balance of remuneration also require investigation. Mechanisms must be defined for financing the extra costs that will be associated with an expansion of HIV services through task shifting. Finally, it should be noted that although research is needed in these areas, sufficient data are already available to support a prompt scaleup of HIV-prevention care and treatment through task shifting to save as many lives as quickly as possible. No potential conflict of interest relevant to this article was reported. From the World Health Organization, Geneva (B.S., F.C., K.M.D.C.); the Office of the US Global AIDS Coordinator, US Department of State, Washington, DC (J.H., M.D.); and the Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium (W.V.D.). 1. HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response. Geneva: International Labour Office, (Accessed July 26, 2007, at publ/research/index.htm.) 2. The Kasongo project: an experience in the organization of a system of primary health care. Ann Soc Belg Med Trop 1981;60: Suppl:5-54. (In French.) 3. Sherwood GD, Brown M, Fay V, et al. Defining nurse practitioner scope of practice: expanding primary care services. Internet J Adv Nurs Pract 1997;1(2) (Web only).(accessed July 26, 2007, at ijanp/vol1n2/scope.xml.) 4. Lankshear A, Sheldon T, Maynard A, et al. Nursing challenges: are changes in the nursing role and skill mix improving patient care? Health Policy Matters. Issue 10. July 2005:1-8.(Accessed July 26, 2007, at Hpm10.pdf.) 5. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002;324: Miles K, Seitio O, McGilvray M. Nurse prescribing in low-resource settings: professional considerations. Int Nurs Rev 2006; 53: Yong CS. Task substitution: the view of the Australian Medical Association. Med J Aust 2006;185: Duale S. Delegation of responsibility in maternity care in Karawa rural health zone, Zaire. Int J Gynaecol Obstet 1992;38: Suppl:S33-S Wilson IB, Landon BE, Hirschhorn LR, et al. Quality of HIV care provided by nurse practitioners, physician assistants, and physicians. Ann Intern Med 2005;143: Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa: a desk review. Hum Resour Health 2004;2: Clarke M. Towards cost-effective tuberculosis control in the Western Cape of South Africa: intervention study involving lay health workers on agricultural farms. Stockholm: Karolinska University Press, (Accessed November 16, 2007, at diss.kib.ki.se/2005/ /thesis.pdf.) 12. Lehmann U, Friedman I, Sanders D. Review of the utilisation and effectiveness of community-based health workers in Africa. JLI working paper 4-1. Working Group 4, (Accessed July 26, 2007, at WG4/LehmannFINAL.pdf.) 13. Abbatt F. Scaling up health and education workers: community health workers: literature review. London: DFID Health Systems Resource Centre, March Bell D, Go R, Miguel C, et al. Diagnosis of malaria in a remote area of the Philippines: comparison of techniques and their acceptance by health workers and the community. Bull World Health Organ 2001;79: Stop TB. Department. Community contribution to TB care: practice and policy. Review of experience of community contribution to TB care and recommendations to national TB programmes. Geneva: World Health Organization, Lewin S, Dick J, Pond P, et al. Lay health workers in primary and community health care. Cochrane Database Syst Rev 2005;1: CD Behforouz HL, Farmer PE, Mukherjee JS. From directly observed therapy to accompagnateurs: enhancing AIDS treatment outcomes in Haiti and in Boston. Clin Infect Dis 2004;38:Suppl 5:S Hirschhorn LR, Oguda L, Fullem A, Dreesch N, Wilson P. Estimating health workforce needs for antiretroviral therapy in resource-limited settings. Hum Resour Health 2006;4: The president s emergency plan for AIDS relief: report on work force capacity and HIV/AIDS. Washington, DC: Office of the U.S. Global AIDS Coordinator, Department of State, July (Accessed July 26, 2007, at organization/69651.pdf.) 20. Stringer JSA, Zulu I, Levy J, et al. Rapid scale-up of antiretroviral therapy at primary care sites in Zambia: feasibility and early outcomes. JAMA 2006;296: Pienaar D, Myer L, Cleary S, et al. Models of care for antiretroviral service delivery. Cape Town, South Africa: University of Cape Town, Achieving and sustaining universal access to antiretrovirals in rural areas: the primary health care approach to HIV services in Lusikisiki, Eastern Cape. Cape Town, South Africa: Médecins Sans Frontières, October (Accessed November 13, 2007, at pdf.) 23. Marston BJ, Macharia DK, Nga nga L, et al. A program to provide antiretroviral therapy to residents of an urban slum in Nairobi, Kenya. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill) 2007; 6:

12 Célnyelvi szöveg MEGHALLGATÁSI BIZOTTSÁG A HIV járvány terjedésére adott válasz: az egészségügyi dolgozók létszámának növelése Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései világszerte mintegy 4 millióra tehető a szakképzett egészségügyi munkaerőhiány. A világ 57 országban kritikus méreteket öltött a hiány, leginkább Fekete-Afrikában és Ázsia egyes részein. Az emberi erőforrás hiányát tovább fokozza a humán immunhiányos vírus (HIV) járvány sújtotta országokban a betegség egészségügyi dolgozókra gyakorolt közvetlen hatása. Tovább növeli a hiányt a rossz munkakörülmények és az alacsony fizetés párosulása a megfertőződéstől való félelemmel és a HIV járvány sújtotta közösségben való munkahelyi stresszel. Számos egészségügyi dolgozó választja a felmondást, mások a jobban fizetett állásokba vagy a magánszektorba történő elvándorlást, ill. akár ott is hagyják az egészségügyet. A HIV sújtotta országokban az akut humán erőforrás hiány legfőbb oka a nagyszámú betegpopuláció és a magas HIV halálozási arány. Botswanában 1995 és 2005 között az egészségügyi dolgozók 17%-a halt meg AIDS-hez kötődő betegségekben. 1 Ördögi kör alakult ki, amelyben a betegség megelőzését és kezelését a munkaerőhiány akadályozza, amit viszont nagyrészt éppen a HIV járvány terjedése okoz. Malawiban végzett 2004-es felmérések szerint 7435 HIV /AIDS beteg jutott egy orvosra. Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban, ezzel ellentétben, egy fertőzött betegre két orvos jutott. Az ENSZ Közgyűlés júniusában tartott HIV/AIDS-ről tartott magas szintű találkozóján a tagállamok összefogtak, hogy 2010-re biztosítsák az általános hozzáférést a HIV-vel kapcsolatos megelőzéshez, kezeléshez, ellátáshoz és támogatáshoz. Ez az ambiciózus cél cselekvésre ösztönözte a nemzeti kormányokat és a nemzetközi szervezeteket, és a megnövekedett támogatásokban és politikai elkötelezettségben a mai napig érezhető gyümölcsöző hatása. Az egészségügy

13 11 megerősítése és az egészségügyi dolgozók számának jelentős növelése nélkül azonban a cél nem érhető el. A helyzet komolysága, legfőképp az afrikai országokban, ösztönözte a WHO-t, hogy nemzetközi fellépés keretében próbálja továbbépezni a már meglévő egészségügyi dolgozókat, ill. növelni létszámukat, a körükben előforduló HIV okának és a hatásainak vizsgálatával. Egészségügyi minisztériumok, szakmai társaságok, felsőoktatási intézmények, civil szervezetek és az ENSZ szervezeteinek képviselői fogtak össze a Kezelés, képzés, megtartás (Treat, Train, Retain) cselekvési terv végrehajtása érdekében. A cselekvési terv célja az egészségügyi dolgozók megfertőződésének megelőzése, a fertőzött egészségügyi dolgozók kezelése, új egészségügyi dolgozók képzése a hiány megoldására, az emberi erőforrások hatékonyabb használata és a szakképzett munkaerő megtartása. Az egészségügyi dolgozók demográfiai változása A feladat-átcsoportosítás, a feladatok átruházása jelentheti a legnagyobb kihívást az egészségügyi dolgozók számának növelésében, melynek során a szakképzettebb egészségügyi dolgozók feladatait, ahol lehetséges, átcsoportosítják a kevésbé szakképzettekhez. Az egészségügyi dolgozók ilyen módon történő demográfiai jellemzőinek átszervezése lehetővé teszi a rendelkezésre álló humánerőforrások hatékonyabb kihasználását, valamint a humánerőforrás tartalékok megnövelését. Új szakképesítések hozzáadása a már meglévő keretekhez, valamint a továbbképzés biztosítása lehetővé teszi a feladatkörök pontos meghatározását. Mindez csak hónapok kérdése, ellentétben az új orvosok és ápolók évekig tartó szakképzésével. A feladatátcsoportosítás fogalma még új, de a HIV-hez kapcsolódó ellátásokon kívüli alkalmazása szolgálhat lehetséges hatékonyságának mintájául. Az egyik legkorábbi és legátfogóbb, feladat-átcsoportosítással kapcsolatos tanulmányt a Kongói Demokratikus Köztársaságban (későbbi Zaire) végezték az 1970-es, 1980-as években. Itt a szakképzett egészségügyi dolgozók hiánya miatt kisegítő személyzetet kellett bevonni az egészségügybe. 2 A Kasongo projekt értékelése megállapította, hogy nem rontotta, sőt bizonyos esetekben eredményesebbé tette a munka minőségét, hogy az orvosok a típusfeladatokat kisegítő munkásokra bízták, mely nem rontotta az ellátás minőségét. A minőség javítása és a kezelési költség csökkentése érdekében néhány országban, bizonyos esetekben átcsoportosították a feladatokat az orvosoktól a nem-

14 vált. 3-6 A magas és alacsony jövedelmű országokban is felmérő kutatás szerint, az 12 orvos dolgozókhoz, ez azonban nem az egészségügyi munkaerőhiányra adott gyors válasz volt. Az utóbbi években a nővérek dönthetnek egészségügyi beavatkozásról és írhatnak fel gyógyszereket, mely korábban az orvosok feladatkörébe tartozott. Kutatások támasztják alá a tapasztalatokat, és néhány magas jövedelmű országban, mint például az Egyesült Királyság, az Egyesült Államok és Ausztrália, jól bevált gyakorlattá ellátás minőségét, a betegek hozzáállását és a kezelések eredményeit a megfelelően képzett és felügyelt alacsonyabb szakképzettséggel rendelkező dolgozók nemcsak képesek elvégezni a rájuk ruházott feladatokat, de bizonyos esetekben ezt még jobban is végzik, mint maguk az orvosok. 3-5, 7 Horrocks és munkatársai az Egyesült Királyságban az alapellátást vizsgáló kutatást végeztek. A kutatás megállapította, hogy a betegek sokkal elégedettebbek voltak a praktizáló nővérekkel, és nagyobb számban értettek egyet a kezelési javaslatokkal, mint az orvosoknál. Az eredmények hasonlóak voltak a más ellátást vizsgáló kutatásokban is. 5 A Kongói Demokratikus Köztársaságban például a nővérek rutinszerűen végeztek császármetszéses szülést, mely nem rontotta jelentős arányban az anyák és újszülöttek egészségügyi állapotát. 8 A különböző átcsoportosítási modellek költségeivel kapcsolatosan elvégzett összehasonlítások nem szisztematikusak. Wilson és munkatársainak tanulmánya megállapította, hogy habár a praktizáló nővérek és orvos asszisztensek kevesebb pénzt keresnek, mint az orvosok, és képzésük kevesebb pénzbe került, betegtájékoztatóik mégis hosszabbak voltak, és több vizsgálatot írtak elő. 9 Mindemellett Dovlo Mozambikban, Kenyában és Ghánában végzett felmérése bebizonyította, hogy a költségmegtakarítás jelentős volt az egészségügyi dolgozók képzésében, és a vizitek (betegeket terhelő) kiadásai tekintetében. 10 Az aktív közösségi részvétel kiterjesztése Az átcsoportosítás folyamata kiterjeszthető a közösségi szintre is. Az egészségügyi ellátásokat (a szükség miatt) napjainkban a világ számos országában egészségügyi szakképzettséggel alig vagy egyáltalán nem rendelkező személyek nyújtják. Napjaink szakirodalmában széles körű egyetértés van abban, hogy a nem szakmai rétegekhez úgynevezett közösségi egészségügyi dolgozókhoz - történő átcsoportosítás kedvező hatással lehet az egészségügyre Például a Fülöp-szigeteken elfogadott és könnyen

15 13 alkalmazható, közösségi egészségügyi dolgozók által végezhető malária gyors teszttel a betegség korán észlelhető és elkerülhető annak túlgyógyítása. 14 A közvetlenül ellenőrzött gyógyszerszedés a tuberkulózis kezelésében számos országban - többek között Zambiában, Dél-Afrikában, Malawiban, Bangladesben, Indiában, Kolumbiában és Bolíviában - is bizonyítja a közösségi-szintű bevonás sikereit. 15 Szisztematikus vizsgálatokkal kívánták összehasonlítani a közösségi egészségügyi dolgozóknak történő ellátási feladatok átcsoportosítását a hagyományos diplomás orvos modellel. A 43 elvégzett tanulmány közül egy esetben találták azt, hogy a laikus egészségügyi dolgozók alkalmazása eredményesebb volt például az immunizációs beavatkozásokban, de más esetekben nem. 16 A többi tanulmány azt igazolta, hogy a laikus egészségügyi dolgozók jelentősen alacsonyabb költséggel és eredményesebben kezelték betegeiket, mint a kórházi ellátásban. 11 A Behforouz és munkatársai által kidolgozott modellek jól bemutatják a HIV ellátást. Rámutat arra, hogy a HIV/AIDS betegséget hatékonyan kezelhetik akár önkéntes, akár fizetett család- vagy közösségtagok. 17 Egy jelenlegi tanulmány megállapította, hogy az antiretrovirális kezelés nagyban függ az orvosoktól, de az ellátásban résztvevő többi személy is jelentős szerepet játszik például az antiretrovirális kezelésre való alkalmasság és a kezelés elkezdésének megállapításában, a kezelés toxicitásának vagy a kezelés eredménytelenségének felmérésében, ill. a kezelési előírások betartásának elősegítésében. 18 Néhány országban általános, hogy egészségügyi hivatalnokok és orvos asszisztensek végzik a legtöbb kezeléshez kötődő feladatot például Kenyában, Etiópiában és Malawiban az egészségügyi hivatalnokok jogosultak antiretrovirális kezelés felírására. Zambiában a nővérek antiretrovirális kezelés felírási jogosultságát akadályozó jogi szabályozások felülvizsgálat alatt állnak.

16 14 Az ellátás minőségének fenntartása A programok kezdetlegessége ellenére, már rendelkezésre állnak sikert alátámasztó bizonyítékok. A dél-afrikai egészségügyi feladatok nővérekre történő átruházásának modellje nemcsak megvalósítható és a betegek számára elfogadható, hanem anyagilag is kedvezőbb lehet. Ráadásul 6 hónapos utánkövetés után, az eredmények azt mutatták, hogy a virológiai szuppresszió, a kezelési előírások betartása és a betegek megtartása megfelelő felügyelet mellett ugyanolyan arányú volt azokban a centrumokban, ahol orvosok voltak, mint azokban, ahol nem voltak orvosok. 21 A közösség tagjai, szintén Dél-Afrikában, az úgynevezett beteg-segítő tanácsadók, átfogó és széleskörű képzésben vettek részt: többek között tanácsadás és vizsgálat, kezelési előírások betartása, statisztikai adatok gyűjtése és összevetése, és a kezelést be nem tartó betegek utánkövetése. A decentralizált program keretében a külső klinikák jobb eredményt értek el a betegek megtartásában, mint a kórházak. Ez az eredmény a beteg-segítő tanácsadók és a faluban élő betegek közötti szoros kapcsolatnak is köszönhető. 22 Marston és munkatársai Kenya fővárosának, Nairobinak egyik nyomornegyedében végeztek felmérést az antiretrovirális kezeléssel kapcsolatban. A középszintű ellátók leegyszerűsített, szabványos kezelési módot alkalmaztak, és a klinikai tünetek, ill. az alapvető laboratóriumi eredmények alapján vizsgálták a betegeket. Ebben a jelentős forráshiánnyal küzdő környezetben a kezelés eredménye hasonló volt a fejlett ipari országoknál tapasztaltakhoz. 23 A gazdagabb országok eredményei is bizonyítékul szolgálnak arra, hogy az alternatív modellek ugyanolyan vagy akár jobb szolgáltatást nyújthatnak, mint a hagyományos orvos-modell. Wilson és munkatársai a HIV-fertőzött betegek ellátásának minőségét vizsgálták az Egyesült Államokban, és arra a következtetésre jutottak, hogy a praktizáló nővérek és az orvos asszisztensek, jobb minőségű HIV ellátást biztosítanak (az antiretrovirális kezelést is beleértve), mint az erre nem szakosodott orvosok. A tanulmány szerint az ilyen programok sikerének kulcsa a magas szintű szakmai tapasztalat és az egyfajta betegségre történő összpontosítás. 9 Összefoglalva, egyre többen osztják azt a nézetet, hogy a feladat-átcsoportosítás különböző formái az egészségügyi dolgozók létszámnövelésének ígéretes stratégiája lehet a HIV kezelésének javítására. 18 Azonban még sok feladatot kell teljesíteni, ha ezt a stratégiát szisztematikusan és átfogóan akarják alkalmazni.

17 15 Politikai és pénzügyi kötelezettség Az egészségügyi ellátás új modelljeinek alkalmazása politikai és pénzügyi kötelezettséget jelent. Az államok kormányainak, valamint a nemzetközi és kétoldalú szervezeteknek el kell ismerniük és támogatniuk kell azokat a rendszereket, melyek a nem-orvosok - beleértve a közösségi egészségügyi dolgozókat és a HIV/AIDS fertőzött betegeket - képzését és összegyűjtését tűzték ki célul a jobb egészségügyi ellátás érdekében. Az országokban, ahol még hiányoznak, létre kell hozni a feladatátcsoportosítást megengedő és egyben az egészségügyi dolgozóknak és betegeknek is védelmet biztosító jogi kereteket. Az ellátás minőségét biztosítandó, az államoknak elegendő kapacitással kell rendelkezni a nagyszámú szakember képzéséhez és kibocsátásához, valamint nekik kell megtervezni és bevezetni az akkreditációs rendszereket. 16 Számos országban ez a már túlterhelt képző intézetek jelentős bevonását fogja jelenteni. A feladat-átcsoportosítás sikeres végrehajtásához nélkülözhetetlenül fontos elemek, mint például a jó igazgatás, felügyelet és folyamatos támogatás, megvalósítása is kihívást jelentenek a kórházi kapacitás számára. A feladat-átcsoportosítás az ellátás közegészségügyi modelljét használja fel, mely az alapellátást és a közösségi gyógyítást hangsúlyozza. Ez a modell megköveteli a szabvány protokollok fejlesztését, ide értve az egyszerű gyógyszerek alkalmazását, melyeket alacsonyabb szakképesítéssel rendelkező egészségügyi szakemberek és laikusok is biztonsággal beadhatnak. Ráadásul, a HIV kezelés feladatainak átcsoportosítását az egészségügyi rendszerek megerősítésével párhuzamosan kell végezni, ha azt akarjuk, hogy fenntartható legyen. A HIV által legsúlyosabban sújtott országokban ezzel létrejöhet egy új egészségügyi dolgozói réteg, amely jogosult antiretrovirális kezelés alkalmazására, más országokban pedig a feladat-átcsoportosítás segíthet a HIV/AIDS kompetenciák közegészségügyi programokba történő szélesebb körű bevonásában. A feladat-átcsoportosítást napjainkban a politikai és szakmai érdekek jól megalapozott társulása is előmozdítja, és Etiópiában, Mozambikban, Ruandában, Haitin, Ugandában és Malawiban már el is kezdték alkalmazását. Az állami érdekeltség létfontosságú a szemléletmód fenntartásában, de a nemzetközi és kétoldalú szervezetek is fontos szerepet játszanak a feladat-átcsoportosítás alkalmazása mellett döntő nemzetek és közösségek támogatása, hogy előelősegítsék a legjobb megoldás megszületését.

18 16 A feladat-átcsoportosítás széleskörű megvalósításához globális irányelvek kellenek, valamint további kutatások szükségesek az erről szóló ajánlások kialakításához. Az amerikai elnök, George W. Bush AIDS ellenes segélyterve (President s Emergency Plan for AIDS Relief) már támogatja az e terülten végzett kutatásokat és azok megvalósítását. A költséghatékonyságra és a feladat-átcsoportosításnak az ellátásra gyakorolt hatására vonatkozóan kutatásokat kell végezni, amelyek ismeretében a döntéshozók támogatni tudják majd ezeket a fejlesztéseket. A sikeres képzési modul megállapításához is további kutatásokra van szükség, melyeket a már meglévő modulok tekintetbe vételével kell lefolytatni. A külső és belső okok és indítékok jobb megértésére van szükség az elkötelezettség fenntartása érdekében, valamint az utánpótlás és a rendszerek megismerésére a gyógyítást végző személyek segítéséhez, képzettségtől függetlenül. Meg kell vizsgálni a többletfeladatok ellátását vállaló egészségügyi dolgozók karrier előmeneteli lehetőségeit és a juttatások kiegyensúlyozottságát is. Meg kell határozni a HIV ellátás feladat-átcsoportosítás általi kiterjesztésével kapcsolatban felmerülő plusz költségek finanszírozásának módjait. Végül pedig meg kell említeni, hogy habár e területeken további kutatásokra van szükség, ahhoz már elegendő adat áll rendelkezésre, hogy a feladat-átcsoportosításon keresztül a HIV-megelőzés és kezelés támogatását azonnal megnöveljék, annak érdekében, hogy a lehető legrövidebb időn belül a lehető legtöbb emberéletet mentsék meg. A cikkel kapcsolatban nem merültek fel érdekütközések. Egészségügyi Világszervezet (WHO), Genf (B.S, F.C., K.M.D.C), Egyesült Államok Globális AIDS Koordinációs Iroda, Egyesült Államok Külügyminisztériuma, Washington D.C (J.H., M.D), és a Trópusi Betegségek Intézete, Antwerpen, Belgium (W.V.D.) Dr. Badara Samb, Ph.D, Dr. Franceska Celletti, Joan Holloway, MA, Dr. Wim Van Damme, Ph.D., Dr. Kevin M. De Cock, és Dr. Mark Dybul 1. HIV/AIDS and work: global estimates, impact and response. Geneva: International Labour Office, (Accessed July 26, 2007, at publ/research/index.htm.) 2. The Kasongo project: an experience in the organization of a system of primary health care. Ann Soc Belg Med Trop 1981;60: Suppl:5-54. (In French.) 3. Sherwood GD, Brown M, Fay V, et al. Defining nurse practitioner scope of practice: expanding primary care services. Internet J Adv Nurs Pract 1997;1(2) (Web only).(accessed July 26, 2007, at ijanp/vol1n2/scope.xml.) 4. Lankshear A, Sheldon T, Maynard A, et al. Nursing challenges: are changes in the nursing role and skill mix improving patient care? Health Policy Matters. Issue 10. July 2005:1-8.(Accessed July 26, 2007, at Hpm10.pdf.) 5. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ 2002;324: Miles K, Seitio O, McGilvray M. Nurse prescribing in low-resource settings: professional considerations. Int Nurs Rev 2006; 53: Yong CS. Task substitution: the view of the Australian Medical Association. Med J Aust 2006;185:27-8.

19 17 8. Duale S. Delegation of responsibility in maternity care in Karawa rural health zone, Zaire. Int J Gynaecol Obstet 1992;38: Suppl:S33-S Wilson IB, Landon BE, Hirschhorn LR, et al. Quality of HIV care provided by nurse practitioners, physician assistants, and physicians. Ann Intern Med 2005;143: Dovlo D. Using mid-level cadres as substitutes for internationally mobile health professionals in Africa: a desk review. Hum Resour Health 2004;2: Clarke M. Towards cost-effective tuberculosis control in the Western Cape of South Africa: intervention study involving lay health workers on agricultural farms. Stockholm: Karolinska University Press, (Accessed November 16, 2007, at diss.kib.ki.se/2005/ /thesis.pdf.) 12. Lehmann U, Friedman I, Sanders D. Review of the utilisation and effectiveness of community-based health workers in Africa. JLI working paper 4-1. Working Group 4, (Accessed July 26, 2007, at WG4/LehmannFINAL.pdf.) 13. Abbatt F. Scaling up health and education workers: community health workers: literature review. London: DFID Health Systems Resource Centre, March Bell D, Go R, Miguel C, et al. Diagnosis of malaria in a remote area of the Philippines: comparison of techniques and their acceptance by health workers and the community. Bull World Health Organ 2001;79: Stop TB. Department. Community contribution to TB care: practice and policy. Review of experience of community contribution to TB care and recommendations to national TB programmes. Geneva: World Health Organization, Lewin S, Dick J, Pond P, et al. Lay health workers in primary and community health care. Cochrane Database Syst Rev 2005;1: CD Behforouz HL, Farmer PE, Mukherjee JS. From directly observed therapy to accompagnateurs: enhancing AIDS treatment outcomes in Haiti and in Boston. Clin Infect Dis 2004;38:Suppl 5:S Hirschhorn LR, Oguda L, Fullem A, Dreesch N, Wilson P. Estimating health workforce needs for antiretroviral therapy in resource-limited settings. Hum Resour Health 2006;4: The president s emergency plan for AIDS relief: report on work force capacity and HIV/AIDS. Washington, DC: Office of the U.S. Global AIDS Coordinator, Department of State, July (Accessed July 26, 2007, at organization/69651.pdf.) 20. Stringer JSA, Zulu I, Levy J, et al. Rapid scale-up of antiretroviral therapy at primary care sites in Zambia: feasibility and early outcomes. JAMA 2006;296: Pienaar D, Myer L, Cleary S, et al. Models of care for antiretroviral service delivery. Cape Town, South Africa: University of Cape Town, Achieving and sustaining universal access to antiretrovirals in rural areas: the primary health care approach to HIV services in Lusikisiki, Eastern Cape. Cape Town, South Africa: Médecins Sans Frontières, October (Accessed November 13, 2007, at pdf.) 23. Marston BJ, Macharia DK, Nga nga L, et al. A program to provide antiretroviral therapy to residents of an urban slum in Nairobi, Kenya. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill) 2007; 6:

20 18 2.Fordítás magyar nyelvről magyar nyelvre 2.1 Forrásnyelvi szöveg HVG: OLTÁS MÉHNYAKRÁK ELLEN A tű fokán. A méhnyakrákot okozó vírus elleni védőoltás társadalombiztosítási támogatás híján túl drága ahhoz, hogy tömegesen elterjedjen. Márpedig a vakcina még sokáig nem lesz ingyenes. Szégyenletesen magas Magyarországon a méhnyakrák-halálozás, az európai átlag háromszorosa, annak ellenére, hogy az időben felfedezett betegség jól gyógyítható. A hangsúly éppen az időn van, vagyis a szűrésen, amellyel észlelni lehet az egyébként lassan, öt-tíz év alatt kialakuló rosszindulatú folyamatot, amelynek végén évente an halnak meg Magyarországon. Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat által szervezett ingyenes, háromévenkénti méhnyakrákszűrésre behívott évi ezer éves nő közül tavaly azonban csupán 58 ezren éltek a felkínált lehetőséggel. Ennél azért jóval többen esnek át citológiai vizsgálaton sokszor felesleges sűrűséggel is, hiszen az Országos Egészségbiztosítási Pénztár évente 850 ezer nő 918 ezer labortesztjéért fizet. Ám sokan akár évtizedekig sem mennek el nőgyógyászati vizsgálatra, legalábbis erre lehet következtetni abból, hogy míg Izlandon vagy Finnországban 1 millió nőből nak, addig Magyarországon száznak a halálát okozza a méhnyakrák. A tudománytörténet áttörésként tartja számon a betegség elleni küzdelemben, hogy 2006 júniusában az USA-ban törzskönyvezték az első olyan vakcinát, amely négy különböző (6-os, 11-es, 16-os, 18-as típusú) humán papillóma vírus (HPV) ellen nyújt ideális esetben 100 százalékos védettséget. A szexuális érintkezéssel terjedő HPV vírusról azt kell tudni, hogy száznál is több típusa közül a 16-os és 18-as sorszámmal jelöltet sorolják a különösen nagy kockázatú kórokozók közé, amelyek a méhnyakdaganatok százalékáért felelősek. A nemi szerven megjelenő szemölcsök 90 százalékát a 6-os és a 11-es számú típus okozza. A vírus ellen nincs orvosság, az egészséges szervezet többnyire egy másfél év alatt legyűri a kórt. Baj akkor van, ha mégsem így történik, és rendszerint több tényező szerencsétlen egybeesésével kialakul a rosszindulatú sejtburjánzás.