AZ OKTATÁSI ÉS KULTURÁLIS MINISZTÉRIUM KÖZKINCS PROGRAM TÉRSÉGI SZINTŰ PÁLYÁZATAIHOZ. Pályázati azonosító*: KÖZKINCS-I. KÖZKINCS-II. KÖZKINCS-III.

Átírás

1 PÁLYÁZATI ŰRLAP AZ OKTATÁSI ÉS KULTURÁLIS MINISZTÉRIUM KÖZKINCS PROGRAM TÉRSÉGI SZINTŰ PÁLYÁZATAIHOZ * Kérjük, aláhúzással jelölje! A Kulturális Koordinációs Iroda tölti ki! Pályázati azonosító*: KÖZKINCSI. KÖZKINCSII. KÖZKINCSIII. Főosztály megnevezése: Közművelődési Főosztály Pályázó kódszáma: Érkezett: A pályázó 1 adatai 1.1 Neve: 1.2 Székhelye: irsz: megye:... kistérség.. helység:. út, utca: házszám:. 1.3 Levelezési címe: irsz: helység:... út, utca:.. házszám:. 1.4 Telefonszáma:. 1.5 Faxszáma: Törzsszáma: 1.7 Adószáma: 1.8 Statisztikai számjel: 1.9 A számlavezető bank megnevezése, címe: A pályázó bankszámlaszáma: Kérjük, csatolja mellékletként a hiteles banki aláírási címpéldányt! (M1) 2. A megvalósítással kapcsolatos adatok 2.1 Az igényelt támogatás felhasználásának pontos megnevezése:

2 2.2 A megvalósítás helye: irsz:.. megye:. kistérség:.... helység:.. út, utca.. házszám:. 2.3 Az intézmény/szervezet/vállalkozás megnevezése: Az együttműködő szervezetek: neve, címe Kérjük, csatolja mellékletként: A pályázók által kötött együttműködési megállapodást, részeként a nevükben eljáró, a pályázatot beadó intézmény/szervezet megnevezését (M2) A programot megvalósítani kívánó szervezetek eddigi közös tevékenységének rövid 12 oldal bemutatását (M3) A részletes pályázati programot (M4) A részletes költségvetést (M5) A projekt várható eredményét (M6) 3. Az igényelt támogatással kapcsolatos adatok 3.1 A megvalósítás teljes költségigénye: Ftban (általános forgalmi adóval együtt) 3.2 A megvalósításhoz meglévő saját forrás (önrész) 2 összege: 3.3 Más fejezettől kapott forrás (fejezet megnevezése): Egyéb forrás: (megnevezése is) 3.5 Visszaigényelhető általános forgalmi adó összege:. 3.6 Az igényelt támogatási összeg:. 1 Az együttműködők közül, megbízásukból eljáró szervezet 2

3 3.6.1 Kérjük, csatolja mellékletként a határozatot a pályázat beadásáról és az önrész meglétéről (M7) Felhívjuk a figyelmét az alábbiakra: Kérjük, reálisan tervezze meg a költségvetést! Győződjön meg arról, hogy a bevételek összértéke pontosan megegyezzen a kiadások összértékével! a) A támogatási összeg csak a pályázati kiírásban megjelölt tételekre fordítható. Nem fordítható a Támogatottal munkaviszonyban, illetve munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban álló személy bérének illetve díjának, valamint azok közterheinek kifizetésére! b) A támogatás összege a visszaigényelhető ÁFAt nem tartalmazza. 4. Jelen pályázat keretében igényelt támogatás összegének részletezése KIADÁSOK A) Személyi juttatások összesen (A1+A2) A1 Bér/ jellegű kiadások I. Támogatásból fedezett kiadások II. Önrészből és más támogatásból fedezett kiadások ÖSSZÉR TÉK (ÁFÁval) (I.+II.) Ebből visszaigényelhető ÁFA A2 Megbízási díjak / jellegű kiadások B) Munkaadókat terhelő járulékok C) Felújítás * D) Beruházás ** E) Dologi kiadások (E1+E2+E3) E1 Készlet beszerzés (anyag és kis értékű 100 ezer Ft alatti tárgyi eszköz) E2 Szolgáltatási kiadások munkadíj bérleti díjak szállítás (fuvarozás stb.) E3 Egyéb dologi kiadások 2 Önrész: a teljes bekerülési költség legalább 10%a 3

4 közüzemi díjak (gáz, víz, villany) KIADÁSOK ÖSSZESEN (=A+B+C+D+E): Figyelem! A szürke cellákat üresen kell hagyni! *Felújításnak minősül az a tevékenység, amely a tárgyi eszköz eredeti állagának helyreállítását, illetve az adott eszköz élettartamának megnövekedését szolgálja úgy, hogy az eszköz használhatósága jelentősen javul. A korszerűsítés is felújítás, ha a tárgyi eszköz üzembiztonsága, teljesítőképessége, használhatósága vagy gazdaságossága növekszik. (Az a tevékenység, amely ezen feltételeknek nem felel meg karbantartásnak minősül.) Beruházás az immateriális javak és tárgyi eszközök (100e Ft feletti) beszerzése, létesítése. 5. A pályázati cél megvalósításának adatai Tervezett kezdő időpont: év hó nap Tervezett befejező időpont: év hó nap 6. A Közkincs program keretében ban benyújtott pályázat(ok) A pályázat témája Beadásának időpontja A kapott támogatás összege Elszámolási határidő Elszámolte? 6.1 Kérjük, mellékelje a korábban elnyert támogatás felhasználásával elért eredmény (max. 2 oldal) bemutatását (M8) 7. A pályázatért felelős neve, címe: Telefonszáma: Faxszáma: A szerződést aláíró neve: Utalványozók: A pályázó települések lélekszámának átlaga december 31én:.fő 4

5 Nyilatkozatok, aláírások Alulírottak kijelentjük, hogy a megjelölt önrészt biztosítjuk, és az egyéb forrásokkal a project megvalósítására fordítjuk; a évi statisztikai jelentési kötelezettségünknek (közművelődési, könyvtári) eleget tettünk. Kelt:.... A pályázó/pályázók nevében eljáró p.h. A megvalósító szervezet/szervezetek szervezet (pályázó) cégszerű aláírása vezetőinek aláírása 5

6 A pályázat postára adása előtt kérjük, ellenőrizze a boríték tartalmát! Az Ön pályázati csomagjának az alábbiakat kell tartalmaznia 3 példányban q Pályázati űrlap (a pályázó/k nyilatkozatával, a pályázatot megvalósító szervezet/ek és a pályázó cégszerű aláírásával hitelesítve q A hiteles banki aláírási címpéldányt (M1) q A pályázók által kötött együttműködési megállapodást, részeként a nevükben eljáró, a pályázatot beadó intézmény/szervezet megnevezését (M2) q A programot megvalósítani kívánó szervezetek eddigi közös tevékenységének rövid 12 oldal bemutatását (M3) q A részletes pályázati programot (M4) q A részletes költségvetést (M5) q A projekt várható eredményét (M6) q Az együttműködők határozatát a pályázat beadásáról és az önrész meglétéről (M7) q A korábban elnyert támogatás felhasználásával elért eredmény (max. 2 oldal) bemutatását (M8) q A pályázati űrlaphoz mellékelt Nyilatkozatot (M9) F O N T O S T U D N I V A L Ó Minden felsorolt dokumentumból egy példánynak eredetinek vagy hitelesítettnek* kell lennie! A CD lehetőség szerint a teljes pályázati dokumentációt tartalmazza! A CDnek kötelezően tartalmaznia kell: a pályázati űrlapot és az M3, M4, M5, M6 mellékleteket. A csatolt dokumentumokon a táblázatban szereplő megfelelő kódot tüntesse fel (pl.: M1) *A hitelesítést a megállapodás szerinti aláírásra jogosult személy, vagy a pénzügyi utalványozó végezheti, aláírását a szervezet pecsétjével megerősítve és igazolva, hogy a másolat az eredetivel mindenben megegyezik. A pályázati csomagot egy borítékban, de három különálló pályázati dokumentációként kérjük benyújtani az alábbi (a pályázó régiójának megfelelő) címre: DélAlföld Eszik Anikó 6000 Kecskemét, Piaristák tere 8. (30/ ) DélDunántúl Keserű Tünde 7623 Pécs, József A. u. 10. (30/ ) ÉszakAlföld Dózsa György Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus, 1011 Bp. Corvin tér 8. (30/ ) ÉszakMagyarország Mihályfi Rita 3300 Eger, Knézich Károly u. 8. (30/ ) KözépDunántúl Mók Ildikó 8000 Székesfehérvár, III. Béla király tér 1. (30/ ) KözépMagyarország Pethő Ágota 1052 Budapest, Városház u. 7. (30/ ) NyugatDunántúl Horváth György 9700 Szombathely, Ady tér 5. (30/ ) A borítékra ne felejtse el ráírni a pályázati azonosítót! 6

7 Nyilatkozat (M9) Alulírott pályázó/k büntetőjogi felelősségem/ünk tudatában kijelentem/jük, hogy az általam/unk képviselt intézmény/szervezet jelenleg is működik, 60 napon túli köztartozása (adótartozás, munkaadókat terhelő járulék, közüzemi díj stb.), továbbá az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt és ki nem egyenlített tartozása nincs. A szervezet a NKÖMtől/OKMtől korábban kapott támogatásokkal maradéktalanul elszámolt. A Számvitelről szóló évi C. törvény, az Államháztartásról szóló többször módosított évi XXXVIII. törvény, a Közbeszerzésekről szóló többször módosított évi XL. törvény, az Államháztartás működési rendjéről szóló többször módosított 217/1998. (XII. 30.) Kormányrendelet előírásait betartom. Az Általános forgalmi adóról szóló többször módosított évi LXXIV. törvény alapján a pályázatot érintő feladat: adómentes / adóköteles (a megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Kijelentem továbbá, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak, hitelesek. A pályázat elbírálásáig, illetve a támogatási szerződés lejártáig bejelentem, ha intézményem/szervezetem ellen felszámolási eljárás indult, valamint a támogatás felhasználásánál a közbeszerzésről szóló törvény előírásait betartom (1995. évi XL. tv., valamint ennek módosításai)*. Hozzájárulok, hogy a köztartozások figyelemmel kísérése céljából a szervezet adószámát, vagy adóazonosító jelét, társadalombiztosítási azonosító jelét, TB folyószámlaszámát a Kincstár, illetve a támogatást nyújtó szerv felhasználja a lejárt köztartozások teljesítése, illetőleg az adósság bekövetkezése tényének és összegének megismeréséhez, az azonnali beszedési megbízást a támogató érvényesítheti a többször módosított 217/1998. (XII. 30.) Kormányrendelet 87. (4) bekezdésében foglalt (szerződésszegés, elállás, mulasztás) esetekre. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a jelen nyilatkozatban foglaltak nem felelnek meg a valóságnak, az intézmény/ szervezet pályázatát nem lehet figyelembe venni, az esetlegesen megítélt támogatás számára nem folyósítható, a 60 napon túli köztartozás esetén az intézményt/szervezetet a köztartozás kiegyenlítéséig a támogatás nem illeti meg, az esedékes támogatások folyósítása felfüggesztésre, a köztartozások megfizetése érdekében a támogatás ellenében vállalt kötelezettséget nem érintő módon visszatartásra kerül, a támogatás kedvezményezettjének megnevezése, a támogatás tárgya, összege, a támogatott program megvalósítási helye nyilvánosságra hozhatók. a pályázat szabályszerűségét és a támogatás rendeltetésszerű felhasználását jogszabályban (az államháztartásról szóló, többször módosított évi XXXVIII. tv.13/a., 121., a 61/1999. (IV.21.) Kormányrendelet 2. (1) f.) meghatározott szervek ellenőrzik. Vállalom, hogy támogatás esetén a programnak a nyilvánosság előtt megjelenő eseményein a Támogató OKM megnevezésével és lógójának feltüntetésével a nyilvánosság tudomására hozom, hogy a program a Támogató támogatásával valósul meg. Kijelentem, hogy a pályázati felhívás rendelkezéseit megismertem, azokat magamra nézve kötelezőnek ismerem el. A pályázat kelt: p.h.. pályázó szervezet (cégszerű) aláírása 7

8 ÚTMUTATÓ A pályázati csomag elkészítése előtt, kérjük minden esetben figyelmesen olvassák végig a pályázati felhívást! A pályázati űrlap a pályázati témákban Önök által tervezett programra vonatkozó adatokat és speciális tartalmi és módszertani kérdéseket tartalmaz. Kérjük, hogy kitöltésénél ügyeljenek a pontosságra és az olvashatóságra. A pályázati űrlap pontjainak sorrendjét ne változtassák meg! Kérjük, a mellékleteket a megadott számmal ellátva és sorrendbe rakva csatolják a pályázati űrlap mögé! Kérjük, ne feledjék el, hogy a pályázat beadási határideje a postai bélyegző dátumára vonatkozik. Személyesen, telefaxon és/vagy en beküldött pályázatokat nem áll módunkban elfogadni! A pályázati csomagnak tartalmaznia kell: a hiánytalanul kitöltött és aláírt pályázati űrlapot 3 példányban, A pályázati kiírásban ill. a pályázati űrlapban felsorolt mellékleteket 3 példányban, Pályázati anyagot CDn egy példányban. A pályázat érvénytelen, ha azt a pályázati felhívás alapján pályázni nem jogosult Pályázó nyújtotta be, határidőn túl került benyújtásra, a határidő lejártakor nem tartalmazza hiánytalanul a formai kellékeket, az előírt adatokat, aláírásokat, illetve mellékleteket. A Pályázatkezelő a pályázat érvénytelensége esetén a hibák, hiányok kijavítására, pótlására nem hív fel. A pályázati űrlap akkor érvényes, ha a pályázatért felelős személy, valamint a pályázó szervezet cégszerű aláírásával hitelesíti. A hitelesítést (cégszerű aláírást) a másolatok elkészítése után tegyék meg. Amennyiben a pályázat kedvező elbírálásban részesül, a Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus majd szerződést köt a pályázóval. A szerződés tartalmazni fogja, hogy a támogatás összege milyen formában, milyen feltételekkel kerül átutalásra a szerződésben megjelölt bankszámlára, továbbá a megvalósítás, az elszámolás és ellenőrzésre vonatkozó minden jogot és kötelezettséget. További információért a Magyar Művelődési Intézet és Képzőművészeti Lektorátus Regionális Programok Főosztályához valamint Kulturális Koordinációs Irodáihoz fordulhatnak. 8