II. KONGRESSZUSA VÉDNÖKÖK: DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA FÔIGAZGATÓJA

Átírás

1 MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁG FIATAL GASZTROENTEROLÓGUSOK MUNKACSOPORTJÁNAK II. KONGRESSZUSA KECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT MÁRCIUS 30 ÁPRILIS 1. VÉDNÖKÖK: DR. SVÉBIS MIHÁLY BÁCS-KISKUN MEGYEI ÖNKORMÁNYZAT KÓRHÁZA FÔIGAZGATÓJA DR. ZOMBOR GÁBOR KECSKEMÉT MEGYEI JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERE

2 A FIGAMU II. KONGRESSZUSÁNAK TÁMOGATÓI: MAGYAR GASZTROENTEROLÓGIAI TÁRSASÁG KECSKEMÉT MEGYE JOGÚ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATALA KIEMELT TÁMOGATÓK: JANSSEN-CILAG KFT. RICHTER GEDEON NYRT. FÔTÁMOGATÓK: ALTANA PHARMA KFT. ASTRAZENECA KFT. TÁMOGATÓK: ASTELLAS PHARMA KFT. BERLIN CHEMIE / A. MENARINI KFT. CÖDIMED KFT. FERRING MAGYARORSZÁG KFT. MEDICINA KÖNYVKIADÓ MEDICOM PHARMA KFT. MEDICONS KFT. NOVARTIS HUNGÁRIA KFT. NUMIL KFT. OLYMPUS HUNGARY KFT. PROGASTRO KFT. ROCHE (MAGYARORSZÁG) KFT. SANDOZ HUNGÁRIA KFT. STRATHMANN KG TEVA NAGYARORSZÁG ZRT. VITAMINKOSÁR KFT.

3 P R O G R A M II. KONGRESSZUSA KECSKEMÉT, ERDEI FERENC MÛVELÔDÉSI KÖZPONT MÁRCIUS 30 ÁPRILIS MÁRCIUS 30. (PÉNTEK) Regisztráció Ebéd Megnyitó I. VÉKONYBÉL A vékonybél, mint immunszerv Mándi Yvette A coeliakia modern megközelítése Korponay-Szabó Ilma Felnôttkori coeliakiás betegek gondozása Juhász Márk során szerzett tapasztalatok és kétségek Kontaminált vékonybél szindróma Péterfi Zoltán az infektológus szemszögébôl Szünet Interaktív esetmegbeszélés Banai János, Molnár Tamás tól Esti program MÁRCIUS 31. (SZOMBAT) II. ONKOLÓGIA GEP tumorok Igaz Péter Colorectalis rákszûrés Fuszek Péter Colorectalis daganatok komplex onkológiai Markó László kezelése és gondozása Hasnyálmirigy daganatok sebészi kezelése Kelemen Dezsô Szünet Interaktív esetmegbeszélés Madácsy László, Péter Antal Ebéd III. GASZTROINTESZTINÁLIS VÉRZÉSEK Varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Solt Jenô Nem varix eredetû felsô tápcsatornai vérzések Gyökeres Tibor Alsó tápcsatornai vérzések Kristóf Tünde Gasztrointesztinális vérzések sebészi ellátása Vereczkei András Szünet Interaktív esetmegbeszélés Rácz István, Altorjay István tól Esti program ÁPRILIS 1. (VASÁRNAP) Poszter szekció: Hepatológia (A terem) Pár Alajos, Lombay Béla Kommunikációs tréning (orvos-beteg kapcsolat) Mosonyi Tamás Tesztírás Díjátadás tól Ebéd 3 P R O G R A M

4 COELIAKIA ÉS MYASTHENIA GRAVIS EGYÜTTES ELÔFORDULÁSA Csaplár M. (1), Juhász M. (2), Mûzes Gy. (2), Jakab Cs. (2), Arányi Zs. (3), Rózsa Cs. (4), Molnár B. (4), Komoly S. (5), Pápay J. (6), Zágoni T. (2), Herszényi L. (2), Tulassay T. (2) (1) Fôvárosi Szent Margit Kórház, IV. Belgyógyászati Osztály (2) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika (3) Neurológiai Klinika (4) Fôvárosi Önkormányzat, Janh Ferenc Dél-pesti Kórház, Neurológiai Osztály (5) Pécsi Tudomány Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Neurológai Klinika (6) Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Patológiai Intézet V É K O N Y B É L Esetismertetés: A 25 éves fiatal nônél 2000-ben, szülést követôen coeliakiát diagnosztizáltak. Gluténmentes diéta bevezetését követôen panaszai nem regrediáltak. Legfôbb panaszként az életvitelét befolyásoló izomgyengeséget, látászavart, széklet- és vizelettartási nehezítettséget, hasi fájdalmat és idônként jelentkezô hasmenést említett, menstruációs panaszok mellett. Kontroll vékonybél biopsziát és szerológiai vizsgálatot végeztünk a diétás compliance megítélésére, melyek eredménye negatív lett. A panaszok hátterében hormonális eltérést nem tudtunk igazolni. A kivizsgálás során az izomgyengeség okának felderítése céljából izombiopszia történt, mely myopathiát nem igazolt. Polyneuropathia lehetôségét az EMG-ENG vizsgálat kizárta. Végül repetitív ingerlés segítségével myasthenia gravist diagnosztizáltunk. A myasthenia gravisban gyakran elôforduló thymus perzisztenst mellkast CT vizsgálat igazolta. A thymectomiat követôen pyridostigmine, azatioprin és methylprednisolone terápia került bevezetésre, mely mellett a beteg panaszmentessé vált. A laborleletekben mellékleletként észlelt eosinophilia hátterében Toxocara fertôzés igazolódott. Mebendazole terápiát követôen negatív Toxocara szerológiát észleltünk. Megbeszélés: Felnôttkorban jelentkezô coeliakia eseteiben a szigorúan betartott gluténmentes diéta mellett is perzisztáló atípusos tünetek esetén ki kell zárni esetleges társuló betegségek jelenlétét, izomtünetek esetén különös tekintettel a myasthenia gravisra. 4

5 ILEITIS TERMINALIS ÉS LEIOMYOSARCOMA AZ ILEOCOECALIS RÉGIÓBAN: KOINCIDENCIA VAGY A GYORS REPARÁCIÓ KÖVETKEZMÉNYE? ESETISMERTETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Csécsei Péter, Dr. Lukács Miklós, Dr. Tornóczky Tamás*, Dr. Nagy Lajos III. sz. Belgyógyászati Klinika és Patológiai Intézet*, Pécsi Tudományegyetem Bevezetés: A GIST után a simaizomtumorok a második leggyakoribb mesenchymalis tumorok a gastrointestinalis tractusban. A chronicus gyulladás lehetséges kóroki szerepe a leiomyosarcoma patogenézisében ezidáig nem tisztázott. A szerzôk egy Crohn-beteg esetét ismertetik, akinél az invazív gyulladás, az izomelemekben létrejövô reparatív folyamatok indukálásával szerepet játszhatott a leiomyosarcoma kialakulásában. Eset: A 65 éves nôbeteg visszatérô fogyással és hasmenéssel jelentkezett. Colonoscopia történt. Ez egy protrudáló laesiot ábrázolt egy a Bauchin-billentyû közelében lévô diverticulumból, amit az elsôdleges szövettani vizsgálat pyogén granulomának (kapillárisok, fibroblastok és granulocyták) véleményezett. CT colonográfia a terminális ileum megvastagodását mutatta. Budesonide+mesalazin terápia került bevezetésre. Egy évvel késôbb polypectomiát végeztünk, majd az igazolt c-kit negativ, kevert sejtes FNCLCC III-as grádusu leiomyosarcoma miatt jobb oldali hemicolectomia történt. Egy 14 cm hosszú szûkült ileitises szakasz került ugyancsak resecálásra, mely a daganatmentes területeken focalis granulomatosus Crohnos gyulladást mutatott. Vepesid-holoxan-uromitexan-cisplatin kemoterápia indult. A megmaradt terminális ileum endoscopos gyulladásos aktivitást mutatott, alacsony Best-index mellett. Tumor staging pt2pn0cm1 LYM grádust állapított meg. Konklúzió: Bemutatott esetünk egy abból az irodalomban fellelhetô néhányból, ami felveti a gyulladás-reparáció mechanizmus esetleges szerepét a leiomyosarcoma kialakulásában. V É K O N Y B É L 5

6 INFLIXIMAB SIKERES ALKALMAZÁSA KRÓNIKUS, FISZTULÁZÓ POUCHITISBEN ESETISMERTETÉS Farkas Klaudia, Molnár Tamás SZTE I. Belklinika, Szeged V É K O N Y B É L Az intraktábilis colitis ulcerosa mûtéti megoldása a totális proctocolectomia és ileo-analis pouch képzés. Az operált betegek mintegy 25%-ában alakul ki visszatérô pouchitis, mely kb minden ötödik beteg esetében válik olyan súlyossá, hogy tartós fenntartó kezelést vagy végsô esetben a pouch megszüntetését teszi szükségessé. Esetismertetés: A 14 éves lány colitis ulcerosája 2003-ban kezdôdött, a colonoscopia pancolitist igazolt. A kezdeti, gyógyszerrel indukált remissziót követôen azathioprinre, majd késôbb cyclosporinra is rezisztens, szteroid dependens krónikus aktivitás alakult ki, mely miatt klasszikus mûtét történt 2005-ben. A mûtétet követôen 4 héten belül súlyos pouchitis alakult ki, mely a szokásos kezelésre csak átmenetileg reagált, majd kismedencei tályoggal és sipollyal szövödött, emiatt ileum deviációra kényszerültünk. 6 hónapos deviáció után, a bélfolytonosság helyreállítását követôen, pyoderma gangrenosummal szövôdött súlyos pouchitis alakult ki, mely miatt szteroid és azathioprin adása mellett infliximab kezelés indult. A 3 kezelést követôen minden tünete és panasza megszünt, az IBDQL, a PDAI és az endoszkópos kép is teljes regressziót mutatott. Az infliximab kezelés kedvezô hatásáról pouchitisben csak szórványos esetismertetések szólnak. Esetünk azt sugallja, hogy súlyos esetekben az anti-tnfalfa kezelésnek helye lehet a krónikus, súlyos pouchitis kezelésében, de a terápiás hatékonyság és biztonságosság kérdése kontrollált tanulmányok adatai ismeretében határozható meg pontosan. 6

7 COELIAKIA A HÁZIORVOSI PRAXISBAN Dr. Harbula Ildikó (2), Dr. Hamvas József PHD (1), Dr. Takács Rita (1) (1) Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest Gastroenterológia I. belgyógyászat (2) Tordas Háziorvosi rendelô Azok a gyermekek és felnôttek, akiknél már felismerték a coeliákiát, valószínûleg csak a jéghegy csúcsát jelentik. A klasszikus kórképpel (gyermekkori kezdet, malnutritios tünetegyüttes) napjainkban egyre ritkábban találkozunk. Gyakoribb a tünetszegény, vagy monoszimptomás forma, például terápia rezisztens vashiányos anaemia, kóros soványság. Betegek és módszerek Esetünkben 26 éves nôbeteget görcsös hasi fájdalmak miatt láttak el egy sürgôsségi osztályon. Itt néhány órás obszerváció, vérképvizsgálat, EKG után Colica renis diagnózissal emittálták. Háziorvosi rendelônkben másnap jelentkezett leleteivel, melybôl a jelentôs microcyter anaemia emelendô ki. Anamnézisében jelentôs betegség nem volt ismert, késôbbi részletes kikérdezéskor azonban gyermekkortól ismert vashiányos anaemiát derítettünk ki. Hosszabb elbeszélgetés után derült ki, hogy édesapjának coeliáciája van. A beteget, illetve testvéreit eddig nem vizsgálták ilyen irányban, bár mindhármuk gyermekkoruk óta vérszegény". A család az édesapát kivéve diétát nem tartott. Gastroenterológiai kivizsgálást javasoltunk, coeliákia irányában. Eredmények Hasi UH: Nephrolithiasist igazolt, laborjaiban urininfekció jeleivel. Nagyfokú vashiány volt észlelhetô: Fe:1,7. Vasterhelés jó felszívódást igazolt, széklet Weber negatív volt. Szerológiai eredmények coliakia irányában: Gliadin IgG 19 (0,0-12,0), Gliadin IgA 100 felett (1,0-12,0), Transzglutamináz IgA 200 felett (0,0-10,0), TranszglutaminázIgG 18,0 (0,0-10,0) Felsô panendoscopia, duodensocopia során atrophias nyálkahártyát észleltünk, szövettana: súlyos erosív duodenitist, subtotalis boholyatrophia jelenlétét igazolta. A diagnosztizált coeliakia miatt diétás tanácsadást végeztünk, melyet a beteg szigorúan tart. Hasi panaszai nem jelentkeztek gluténmentes diéta mellett. Vérképértékei rendezôdtek. Összefoglalás Már a háziorvosi rendelôben fontos a jó anamnézis felvétele. Az ismertetett esettel szeretném felhívni a figyelmet az alapellátási szûrések jelentôségére, hogy hasonló esetek is idôben felismerésre kerüljenek. A másik két testvér szerológiai vizsgálata folyamatban van. 7 V É K O N Y B É L

8 TETÁNIÁS GÖRCSÖK HÁTTERÉBEN DIAGNOSZTIZÁLT COELIAKIA ESETE Dr. Heringh Zsanett, Dr. Rácz Ferenc Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, Gasztroenterológia V É K O N Y B É L A coeliakia genetikai alapon, provokációra kialakuló autoimmun enteropátia, ami a vékonybél bolyhainak pusztulásával, a crypták hyperplasiájával, lymphocytás beszûrôdéssel jár. A provokáló ágens eliminálására az autoimmun folyamat leáll és boholy regeneráció következik be. Okozhat növekedési zavart, késôi pubertást, fogyást, hasmenést, malabsorptio miatt malnutritio és ehhez kapcsolódó hiánytünetek lépnek fel. 20 éves nôbetegünk anamnesisében késôi menarche, pubarche, somaticus fejlôdés elmaradása, gyakori csonttörések, két éve tisztázatlan vashiányos anaemia miatti kivizsgálás szerepel. Egzakt diagnózis nem született. Jelen felvételkor hirtelen jelentkezô hasmenés, gyengeség, masszív alszár-oedema, felsô végtagokra lokalizált tetániás görcsök jelentkeztek. Tekintettel arra, hogy akkor a kórképet a hasmenés és a hypocalcaemia tünetei uralták, felvetôdött a hypoparathyreosis lehetôsége, valamint Crohn betegséghez társuló komplex felszívódási zavar is. Gastroscopia során a duodenum leszálló szárának súlyos gyulladását, a normális redôszerkezet eltûnését észleltük, biopsia történt, mely totális boholyatrophiát igazolt. Serológiai vizsgálatok során az endomysium és szöveti transglutamináz ellenes antitestek pozitívak lettek. Gluténmentes diéta mellett, kezdetben substitutiós therapiát alkalmazva állapota lassan javult, panasz- és tünetmentessé vált, laboreredményei is normalizálódtak. 8

9 FOLYAMATOS JEJUNÁLIS TÁPLÁLÁS SZEREPE SÚLYOS GASTROINTESTINALIS HYPOMOTILITÁSSAL JÁRÓ AMYLOIDOSISBAN SZENVEDÔ BETEGÜNKNÉL Kovács I. (1), Tiszai A. (2), Börcsök É. (2), Szepes A. (2), Tiszlavicz L. (3), Borbényi Z. (4), Csikász J. (5), Lonovics J. (2) (1) Vasútegészségügyi Kht., Szeged (2) I. sz. Belgyógyászati Klinika (3) Pathológiai Intézet (4) II. sz. Belgyógyászati Klinika, SZTE, Szeged (5) Réthy Pál Kórház, Békéscsaba Az amyloidosis ritka betegségcsoport, melyet a szöveteket infiltráló protein fibrillumok jelenléte jellemez, a tünetek a leginkább érintett szervek mûködésének károsodásából származnak. Secunder formája gyakoribb: malignus betegségek, chronicus gyulladások és infectiok talaján alakul ki. A szerzôk egy 58 éves, súlyos fokú gastrointestinalis hypomotilitás tüneteivel jelentkezô, amyloidosisban szenvedô, folyamatos jejunalis táplálással sikeresen kezelt beteg esetét mutatják be. Esetleírás: A beteg felvételére 12 hónapja fennálló hányinger, hányás, ml gyomorretenció, testsúlycsökkenés miatt került sor. Fizikális statusában macroglossiát észleltünk, a laborvizsgálatok hyponatraemiát, hypokalaemiát, emelkedett AP és ggt értékeket és vashiányos anaemiát mutattak. Natív has felvétel igazolta a nagy mennyiségû gyomorretenciót. Nasogastricus szonda levezetését követôen parenteralis folyadék- és elektrolitpótlást kezdtünk. A nyelvbôl és a gyomorból vett biopsia szövettani feldolgozása AA amyloid depozitumokat, az immunfluoreszcens vizsgálat nagy számú CD68 pozitív, kappa és lambda könnyûláncokat is tartalmazó polyclonalis plazmasejtet igazolt. Echocardiographia és hasi CT vizsgálat a szív, a nyelôcsô, gyomor és vékonybelek érintettségét jelezte. A secunder amyloidosis okának felderítése során CD68 pozitív plazmasejtekkel elárasztott csontvelôt mutatott a csontvelô biopsia, myeloma multiplexet igazolva. Oradexon és colchicin kezelés megkezdésével a macroglossia javult, de az oralis táplálás sikertelen volt a nagyfokú gyomor hypomotilitás miatt. Percutan endoscopos jejunostoma készült, folyamatos jejunalis táplálás mellett a beteg állapota fokozatosan javult, testsúlya nôtt, otthonába bocsáthattuk. Páciensünk 10 hónap múlva alapbetegsége okozta immunhiányos állapota talaján, pneumonia és következményes sepsis tünetei között exitált. Konklúzió: esetünk jól mutatja a folyamatos jejunális táplálás jótékony hatását súlyos gyomor-bél rendszeri hypomotilitással és malnutricióval járó secunder amyloidosisban. 9 V É K O N Y B É L

10 ÚJ MÓDSZER A VÉKONYBÉL VÉRZÉSEK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN A KAPSZULA ENDOSZKÓPIA SZEREPE SAJÁT ESETEINK KAPCSÁN Dr. Pák Péter Vaszary Kolos Kórház, Esztergom II. Belgyógyászati Osztály - Gasztroenterológia V É K O N Y B É L Kórházunkban 2003 óta van lehetôségünk kapszula endoszkópos vizsgálatok végzésére. A jelenleg már több mint 130 feldolgozott eset jelentôs hányadánál (81 eset) masszív transzfúzióigényt jelentô krónikus, vagy heveny gasztrointesztinalis vérvesztés volt a vizsgálat fô indikatiója. A fenti esetekben a vizsgált betegek részletes gasztroenterológiai kivizsgálást követôen kerültek osztályunkra, esetükben a hagyományos vizsgálómódszerekkel vérzésforrást igazolni nem sikerült. A kapszulás módszer alkalmazásával magas százalékban találtuk meg a vérzés forrását a vékonybélben, eseteink között legtöbbször AVM és Crohn betegség, kisebb számban tumor, polyposis, GIST és metasztatikus vékonybél folyamat is elôfordult. Az elôadásban saját anyagunkból három olyan eset kerül bemutatásra, (Crohn betegség, GIST és vékonybél-polyposis) amelyek jól példázzák ezen új módszer szerepét a krónikus vérvesztések diagnosztikájában és a terápiás módszer kiválasztásában. 10

11 A DUPLEX-SZONOGRÁFIA ÉS A CT-ANGIOGRÁFIA ÖSSZEHASONLÍTÁSA AZ ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR ÁLTAL OKOZOTT DUODENUM KOMPRESSZIÓ SZINDRÓMA DIAGNOSZTIKÁJÁBAN Róka Richárd, Kiss Ildikó, Izbéki Ferenc, Rosztóczy András, Morvay Zita, Palkó András, Wittmann Tibor Bevezetés: Az arteria mesenterica superior syndroma (AMSS, Wilkie syndroma) ritka betegség, amelyet hányinger, hányás, postprandialis hasi fájdalom és fogyás jellemez. Oka a duodenum haránt részének az arteria mesenterica superior (AMS) általi leszorítása és részleges elzáródása. Jelen tanulmány célja a non-invazív képalkotó eljárások értékének összehasonlítása az arteria mesenterica superior syndroma biztonságos felismerésében. Betegek és módszerek: között 12 (9 nô, 3 férfi) beteget észleltünk korai teltségérzet, hasi feszülés, visszatérô étkezés után fél órával jelentkezô ételmaradékos hányás miatt, aminek hátterében AMS kompressziós szindróma igazolódott. A betegek átlag életkora 37 év (21-59) volt. Korábbi vizsgálatokkal tág gyomrot és lassú gyomorürülést állapítottak meg. A monokontrasztos gyomor vékonybél passage vizsgálat során többnyire tágult duodenum ábrázolódott és mindegyik betegben megfigyelhetô volt a duodenum alsó, vízszintes szárán külsô kompresszió által okozott benyomat és lumenszûkület. A gyomorürülés lassult volt, átlagosan 4 óra (2-6). A CT-angiográfiával és a hasi duplex-ultrahang vizsgálattal meghatározott AMS és aorta közötti távolság egyaránt jelentôsen csökkent volt (6,8±3,4 ill. 7,4±2,5 mm; normál: mm). A két módszerrel meghatározott aorta-ams távolság jól korrelál (r=0,88). Következtetés: Hasi duplex-ultrahang vizsgálattal a duodenum alsó vízszintes szárának magasságában megbízhatóan mérhetô az AMS és az aorta közötti sagittalis távolság. Ezt a ritkán elôforduló duodenum kompressziós szindrómát non-invazív módon, duplex-ultrahang vizsgálattal és CT-angiográfiával egyaránt, biztonságosan diagnosztizálhatjuk. V É K O N Y B É L 11

12 KRÓNIKUS HASI FÁJDALMAT OKOZÓ VÉKONYBÉL LIPOMA Szabó Ivett (1), Dr. Czimmer József (1), Prof. Dr. Papp János (4), Prof. D. Horváth Örs Péter (2), Dr. Kalmár Katalin (2), Dr. Harmath Zoltán (3), Prof. Dr. Hunyady Béla (1) (1) PTE I. sz. Belklinika, (2) PTE Sebészeti Klinika, (3) PTE Radiológiai Klinika, (4) SE I. sz. Belklinika V É K O N Y B É L S. A., 33 éves nôbeteg anamnézisében 2004-ben sectio cesaerea, 2005-ben vashiányos anaemia miatt vaspótlás szerepel óta tartó hányingerrel, hányással társuló görcsös alhasi fájdalom miatt kezdték meg kivizsgálását. Akkor laborvizsgálat enyhe fokú anémiát, a hasi UH jól mozgó megvastagodott vékonybél-kacsot mutatott, FTAB kísérlet során kóros eltérés nem igazolódott. Gasztroszkópia és kolonoszkópia érdemi eltérést nem talált, a hasi- és kismedencei CT leírta a megvastagodott falú vékonybél-szakaszt a környezô zsírszövet beszûrtségével és szabad hasi folyadékkal. Kapszulás endoszkópiát terveztünk ekkor, ami elôtt elvégzett gyomor-bél kontrasztanyagos passzázs vizsgálat jó ütemû k.a. ürülést mutatott durva fali eltérések nélkül. Kapszulás endoscopiaval a jejunum középsô szakaszán dyscoloralt, gyulladásos nyálkahártyát, ettôl distalisan néhány petechiform nyálkahártya léziót mutatott. GIST tumor gyanú miatt kettôs ballonos enteroscopia történt, amely során az említett szakaszon 2 cm-es, felületén több helyen kifekélyesedô neoplasiat, GIST-re emlékeztetô léziót írtak le, a szövettan reaktív szélû fekélyt igazolt, neoplasztikus jelek nélkül. Az érintett jejunum szakasz reszekciója megtörtént. A makroszkóposan 8 cm-es jejunumszegmens, közepén intramurális, egy helyen ulcerált lézió szövettani leírása lipoma jejuni-t igazolt. A visszatérô panaszokat a lipoma felszínének kifekélyzôdése, illetve annak idônkénti invaginálódása okozhatta. 12

13 GYERMEKKORI VÉKONYBÉL TRANSZPLANTÁCIÓ: EGY ESET A SOK KÖZÜL Vass Noémi (1), Prof. Yan Revillon (2), Florence Lacaille (2), Prof. Jacques Schmitz (2), Prof. Olivier Goulet (2) (1) SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Szeged (2) Hopital Necker-Enfants Malades, Paris Bevezetés: Magyarországon a vékonybél transzplantáció gyakorlata még nem elterjedt. Esetismertetésemben egy érdekes és extrém ritka betegség kapcsán mutatom be e ritka beavatkozás fôbb lépéseit és a beteg gondozását, melyet franciaországi tanulmányutam során a párizsi Necker-Enfants Malades Klinika Gasztroenterológiai osztályán követhettem nyomon. Esetismertetés: Fôszereplônk, K.O., jelenleg 6 éves, török származású fiú. A gyermeknél születését követôen diagnosztizálták súlyos vékonybél-mûködési zavarát, a veleszületett enteropathiák csoportjába tartozó, u.n. microvillus atrophiát. Alapbetegsége miatt folyamatos parenterális táplálásra szorult, mely mellett változatlanul fennálltak súlyos hasmenéses panaszai, annak minden veszélyével együtt. Állapotának átmeneti stabilizálását követôen részletes kivizsgálása történt máj- ill. vastagbél érintettség tekintetében is. Májbiopsziával fibrózis és kolesztázis volt igazolható, míg kolonoszkópiával vastagbél érintettséget találtak, ezért a gyermeket kezelô orvoscsoport kombinált máj-, vékonybél-, ill. vastagbél transzplantáció elvégzése mellett döntött. A beteg 3,5 évesen esett át a bravúros transzplantáción, melyet követôen számtalan szövôdménnyel kellett szembenéznie a specialistákból álló munkacsoportnak. Közel 3 évvel a mûtétet követôen, a gyermek szájon keresztül is táplálható, már csak egy alkalommal szorul kiegészítésként gasztrosztomán keresztüli táplálásra, napi székletürítéseinek száma 2-4 alkalomra csökkent, súlya gyarapszik. Konklúzió: Bár a kisfiú beszédfejlôdése és hossznövekedése elmarad kortársaitól ill. minimális dózisú, de folyamatos gyógyszeres (tacrolimus, steroid) kezelésre szorul, elmondhatjuk, hogy e speciális sebészi beavatkozás nélkül nehezen képzelhettük volna el, hogy K.O. velünk ünnepelhesse 6. születésnapját. V É K O N Y B É L 13

14 A COELIAKIA RITKÁBB MEGJELENÉSI FORMÁI Dr. Veres Gábor, I.sz. Gyermekklinika, Semmelweis Egyetem, Budapest V É K O N Y B É L Bevezetés: A coeliakia diagnosztikájában a 10 éve felfedezett transzglutamináz segítségével hatalmas elôrelépés történt. Kontrollált szerológiai és bélbiopsziás vizsgálatok alapján hazánkban kb. minden századik gyermek coeliakiás. Jelentôs részük tünetmentes vagy csak enyhe gastrointestinális panaszuk (hasfájás, lazább széklet) van. Ezek mellett elôfordulhatnak extraintestinalis panaszok, sôt a klasszikus, malabszorpciós kórforma is. Utóbbi csoportokba tartozó, a közelmúltban kórismézett 3 coeliakias beteg történetét ismertetem. Esetismertetések: Kétéves kislány, korábban tünet- és panaszmentes, jól fejlôdött. Felvételkor a súlyosan exsiccalt gyermek 2 napja tartó jelentôs hasfájásról, hányásról és hasmenésrôl panaszkodott. A bélsárhányás és a puffadt has miatt még akut sebészeti beavatkozás is felmerült az intenzív osztályra helyezett gyermeknél, de az ileus hiánya, az infekció kizárása a coeliakia irányába terelte a diagnosztikát. A pozitív EMA (endomiziális antitest) és a boholyatrófia alapján coeliakia igazolódott, és a glutenmentes étrenden a kislány fokozatosan tünetmentes lett. Ötéves fiú, tonsillectomia elôtti rutin vérvételnél kimutatott magasabb transzamináz (GOT: 128U/l, GPT: 106 U/l) miatt kérik a kivizsgálást. A karatézó és úszó, tünetés panaszmentes gyermeknél a hasi UH, GGT, SeBi és egyéb laborparaméterek (vas, vérkép) normálisak voltak, azonban az EMA pozitív lett. A coeliakiát a bélbiopszia is igazolta. Glutenmentes étrenden a magasabb transzaminázok normalizálódtak. Egy nyolcéves fiút a hematológiai ambulanciáról küldték terápia rezisztens vashiány miatt. A panaszmentes fiúnak anémiája, gasztrointesztinális panasza, okkult bélvérzése nem volt. A coeliakia bizonyítása (EMA és biopszia) után eliminációs étrendet kezdtünk, 2 hónappal késôbb a vas már normális értéket mutatott. Megbeszélés: A coeliakia tünetekkel járó formája a jéghegy csúcsa. Az extraintestinalis tünetek közül az izolált vashiányt és a magasabb transzaminázt ismertettem két, egyébként tünet- és panaszmentes egyénben. Másrészt ne feledkezzünk meg az igen súlyos, életveszélyes tünetekkel, hasi katasztrófát utánzó, klasszikus malabszorpciós formáról sem. 14

15 FIATALKORBAN JELENTKEZÔ DUPLEX COLON CARCINOMA ESETE Dobra Mariann, Góg Csaba, Kiss Zoltán, Karácsonyi Mária Dr. Diósszilágyi Sámuel Kórház-Rendelôintézet, Belgyógyászati Osztály 6900 Makó, Kórház u. 2. Pf. 72. Bevezetés: A vastagbél tumor gyakorisága Magyarországon is növekvô tendenciát mutat. A betegség elsôsorban az 50 év feletti korosztályt érinti, de ritkább esetben fiatalkorban is jelentkezhet, kimutatható genetikai prediszpozíció nélkül. Esetismertetés: 24 éves férfi beteg fél éve fokozódó felhasi görcsös fájdalom, gyakori epés hányás, hasmenés, idôszakos véres székürítés, 10 kg-os fogyás miatt, kivizsgálás céljából került osztályunkra felvételre. Egyéb kísérô extraintestinalis tünetet nem észlelt. Korábban kezelt betegsége nem volt. Felvételi laboratóriumi eredményeibôl a mérsékelt exsicosisnak megfelelô vesefunkciós értékek, 4,7 *mol/l serum vas szint (transferrin 373 mg/dl) emelendô ki, egyebekben érdemi eltérés nélkül. Az LDH, mint nem specifikus tumormarker, normális értékû (398 IU/l) volt. A kivizsgálása során végzett gastroscopia lapos Kerkring redôket írt le. Colonoscopiára történô elôkészítés alatt a beteg panaszai progrediáltak, subileus klinikai képe alakult ki. Ezt követôen elvégzett hasi UH, hasi CT vizsgálat invaginációt igazolt, melyet a colonoscopia is megerôsített. A klinikai képre tekintettel mûtétre került sor. A mûtét során a coecum területén gombaszerûen elôemelkedô, lument szûkítô tumort, ill. a coecumtól 10 cm-re a vastagbélben kialakult duplex tumort távolítottak el regionális nyirokcsomókkal. Jobb oldali hemicolectomia, ileotransversotomia történt. Szövettanilag adenocarcinoma igazolódott regionális nyirokcsomó metastasissal (Dukes C1). Mikroszatellita vizsgálat HNPCC irányában negatív volt. Következtetés: A fiatalkorban észlelt székelési panaszok, véres széklet, fogyás elôrehaladott intestinalis malignus folyamatra utalhat, ezért a hátterét mindig pontosan tisztáznunk kell. O N K O L Ó G I A 15

16 MECHANICUS ICTERUS VÁRATLAN KÓROKA Gódi Szilárd (1), Solt Jenô (1), Sarlós Géza (2), Hegedûs Géza (3), Sárosi Veronika (4), Beró Tamás (1) (1) Baranya Megyei Kórház Belgyógyászat-Gasztroenterológiai Osztály (2) Radiológiai Osztály (3) Pathológiai Osztály (4) Tüdôgyógyintézet C" Osztály O N K O L Ó G I A 16 A fiatal dohányos férfit bizonytalan hasi panaszok, jelentôs fogyás, mechanicus icterus miatt vettük fel osztályunkra. Képalkotó vizsgálatok (hasi UH, CT) pancreasfej térfoglaló folyamatot mutattak, multiplex májmetastasisokkal. ERCP vizsgálata a ductus choledochus distalis részének nagyfokú szûkületét igazolta. Az epeelfolyás biztosítása céljából plastic stent implantatio történt. A beavatkozást követôen desicterisalódott. Az eddigi vizsgálati leletek primer hasnyálmirigy daganatra utaltak máj áttétekkel, de szövettan nem állt rendelkezésre. A pancreas térfoglalás percutan mintavételre nem volt alkalmas, ezért az egyik májmetastasisból történt cytológiai mintavétel. A cytológiai eredmény kissejtes carcinomát igazolt, primer tüdôfolyamat metastasisának lehetôségét vetette fel. A betegnek mellkasi panasza, légúti tünete nem volt. Mellkas RTG során jobb oldali centrális tüdôtumor ábrázolódott. Onkoteam a chemotherapia azonnali elkezdését javasolta, Cisplatin-Etoposid chemotherapiát kezdtünk. Aluszékonyság miatt koponya MR vizsgálat történt, ami multiplex agyi metastasisokat mutatott, ezért koponya irradiatio történt, és Carboplatin- Etoposid cytostaticus kombinációra váltottunk. Ismét jelentkezô hasi panaszok, icterus miatt újbóli ERCP vizsgálta, a ductus choledochus ismételt stentelése történt. Az alapbetegség progressioja miatt cytostaticus kezelés váltását tervezték, azonban a beteg állapota folyamatosan romlott és légzési elégtelenség tünetei között exitált. A szövettanilag tisztázott alapbetegségre való tekintettel kegyeleti okokból kórboncolás nem történt. A kezdeti klinikai kép alapján kézenfekvônek látszott, hogy az epeúti elzáródást primer hasnyálmirigy daganat okozza. A cytológiai lelet vetette fel, hogy primer tüdôfolyamatról van szó, amit a mellkas RTG lelet is alátámasztott. A tüdôbetegségre utaló klinikai tünetek nélkül kerülô úton jutottunk el a diagnosishoz.

17 MÁJELÉGTELENSÉG HÁTTERÉBEN ÁLLÓ RITKA KÓRKÉP Illés A., Radnai B., Nagy L., Kosztolányi Sz., Szomor Á., Király Á. PTE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs PTE I. Belgyógyászati Klinika, Haematológia, Pécs A hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma ritka, magas mortalitású non- Hodgkin lymphoma, mely a máj és a csontvelô sinusoidjait, valamint a lépet érinti, lymphadenopathiát nem okoz. A T sejtes lymphomák az összes non-hodgkin lymphoma 15 %-át alkotják, ezen belül a hepatosplenicus gamma-delta T sejtes lymphoma mindössze 0,5 %-ban fordul elô. 65 éves nôbeteg esetét dolgoztuk fel, akinek anamnézisében 50 éve elszenvedett hepatitis A fertôzés, cholecystectomia, hypertonia szerepelt óta menopausa miatt oestrogén kezelésben részesült. Panaszainak kezdetekor torokfájás, láz miatt kereste fel családorvosát, aki antibiotikus kezelésben részesítette, láza miatt paracetamolt kapott, melybôl kórházi felvételét megelôzô két napban összesen 4500 mg-ot vett be. Állapotrosszabbodás, jobb bordaív alatti fájdalom, meglassult tudatállapot, beszédnehezítettség miatt Belgyógyászati osztályra került felvételre, majd májelégtelenség tüneteivel, hypoglycaemiás comában Klinikánkra történt átvétele. Felvételekor laborvizsgálatában elsôsorban cholestaticus enzimemelkedés, hypalbuminaemia, hypoprotrombinaemia, magas húgysavszint volt kiemelhetô. Kivizsgálása során az elvégzett képalkotó vizsgálatok epeelfolyási akadályt nem igazoltak, hasi UH, hasi CT vizsgálat hepato-splenomegaliát, kevés ascitest mutatott, vírusszerológia, immunszerológia negatív volt. Mellkas CT mindkét oldali hydrothoraxot igazolt. Fokozatosan romló tudatállapota miatt elvégzett koponya CT negatív volt, EEG diffúz lassulást mutatott. Májelégtelensége hátterében elsôsorban gyógyszer indukálta acut májnecrózis merült fel, mely miatt az Országos Toxicológiai Intézettel konzultálva parenteralis nagy dózisú acetilcystein substitutióban, inzulinos-glukagonos infúziós kezelésben, szteroid medicatioban részesült, majd a transzplantációs intézet javaslatára 4 alkalommal plazmaferesis történt. A beteg állapota fokozatosan romlott, a transzplantációs bizottság a listára vételét elutasította. Az ekkor már folyamatban lévô májbiopsia egy ritka lymphoma típust igazolt, hepatosplenicus gamma-delta T-sejtes lymphomát cytotoxicus T sejtes fenotípussal, crista biopsia történt, mely kiterjedt csontvelôi manifestatiot mutatott. A beteget Haematológiai osztályra helyeztük, ahol az elsô ciklus CHOP kezelést követôen exitált. O N K O L Ó G I A 17

18 KOMPLETT PATOLÓGIAI REMISSZIÓ NEOADJUVÁNS KEMO-RADIOTERÁPIÁT KÖVETÔEN HYPOPHARYNXOT IS INVOLVÁLÓ NYELÔCSÔ LAPHÁMRÁK ESETÉBEN Papp András, PTE ÁOK Sebészeti Klinika O N K O L Ó G I A A nyelôcsôrákok kuratív kezelése jelen ismereteink szerint a mûtét, mely azonban nagy kihívást jelent a sebészek számára. Az elmúlt évtizedek eredményei alapján a neoadjuváns módon alkalmazott kemo-radioterápia a daganat megkisebbítésével lokálisan irreszekábilis esetekben tette lehetôvé a radikális mûtétet. Klinikánkon Magyarországon elôször vezettük be lokálisan elôrehaladott felsô és középsô harmadi nyelôcsô laphámrákok esetében a preoperatív kemo-radioterápiát és 1997 óta már több, mint száz betegnél végeztük ezt a kezelést 70% feletti reszekciós rátával. Alábbiakban egy érdekes esetet ismertetünk. 51 éves nôt vettünk fel Klinikánkra fél éve fokozódó nyelési panaszokkal. Az elvégzett vizsgálatok a nyelôcsôbemenet területérôl kiinduló és a hypopharynxot is involváló, lokálisan elôrehaladott (ct4cn1cm0) stádiumú laphámrákot igazoltak. Az elôrehaladott stádium és a lokalizáció alapján a beteg neoadjuváns kezelése mellett döntöttünk a kérdéses radikalitású és magas mortalitású pharyngo-laryngo-oesophagectomia helyett. 3 héttel a kezelés befejezése után az elvégzett re-staging vizsgálatok a szubjektív nyelésfunkció javulása mellett a tumor nagyfokú regresszióját igazolták a nyirokcsomók eltûnésével. Mindezek alapján mûtét mellett döntöttünk és ennek során radikális gégemegtartó nyelôcsô-reszekciót tudtunk végezni parciális garat-reszekcióval kiegészítve, pótlásra a gyomrot használtuk. A tumor a mûtét során nem volt látható és a patológiai vizsgálat komplett remissziót igazolt (yt0yn0ym0) Ezek alapján elmondhatjuk, hogy a korábban legrosszabb lokalizációt jelentô elhelyezkedésû és lokálisan irreszekábilis esetben a neoadjuváns kemo-radioterápia szervkímélô, de onkológiailag radikális mûtétet tett lehetôvé, és a szövettanilag igazolt komplett remisszió a hosszú távú túlélést prognosztizálja. 18

19 ELLENTMONDÓ KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK ÉRTÉKELÉSE PANCREASFEJ NEOPLASIA GYANÚJA ESETÉN Szabolcs Annamária (1), Szepes Attila (1), Madácsy László (2), Lonovics János (1), Takács Tamás (1) (1) Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, I.sz. Belgyógyászati Klinika (2) Fejér Megyei Szent György Kórház, I.sz. Belgyógyászati Osztály A pancreas carcinoma incidenciája Európában folyamatosan növekszik. Leggyakrabban éves korban jelentkezik. A betegek 5 éves túlélése radikális rezekciót követôen sem haladja meg a %-ot. A betegség dignosztizálása során, a klinikai tünetek mellett nagy szerepet kapnak a képalkotó eljárások, melyek nélkül a mûthetôség nem bírálható el. Mivel a pancreas carcinoma döntô többsége ductalis eredetû, a diagnosztikában az ERCP-nek kiemelt jelentôsége van. Célunk egy olyan eset bemutatása, mely során a képalkotó eljárások ellentmondásossága a terápiás döntések meghozatalát hátráltatta. A 78 éves nôbetegünk panaszai 2005 júniusában kezdôdtek fogyással, görcsös hasi fájdalommal, icterussal. ERCP vizsgálata során kettôs-csatorna jelet okozó pancreasfej neoplasiát valószínûsítettünk, epeúti stent implantáció történt. A hasi CT vizsgálat azonban hasnyálmirigy tumort nem igazolt júliusában stent elzáródás, cholangitis miatt újabb ERCP történt, mely a korábbi lelettel megegyezô eltérést mutatott. Az elzáródott stentet kicseréltük. A hasi ultrahang vizsgálat a pancreasfejben egy 34 x 12 mm-es gócos eltérést írt le. Ismételt negatív hasi CT, majd negatív MRI lelet birtokában a mûtét szükségességének elbírálása céljából sebészeti konzíliumot kértünk, de a képalkotó vizsgálatok eredményeinek ellentmondásossága miatt a mûtétet a sebész nem javasolta. A beteg CA19-9 szintje a normál tartományba esett szeptemberében endoscopos ultrahang vizsgálat kapcsán az elváltozás vizualizálható volt, azonban a kefecytológia tumort nem igazolt. Az egyértelmû klinikai képre, a panaszok visszatérô jellegére és a fogyásra való tekintettel a betegnek ismételten sebészeti beavatkozást javasoltunk, ám ebbe a részletes tájékoztatás ellenére nem egyezett bele szeptembere óta három alkalommal volt szükség stent cserére azok ismételt elzáródása miatt júliusában Wallstent implantáció történt. A beavatkozás óta a beteg panaszmentes, testsúlya gyarapodott, ám a tumor növekedése miatt a mûtéti megoldás már nem jön szóba. Következtetés: Az ERCP-vel egyértelmû jelet adó pancreasfej neoplasia esetén, negatív CT és MR lelet birtokában is indokolt a pancreas explorációja, szükség esetén a mûtéti beavatkozás elvégzése. O N K O L Ó G I A 19

20 ADENOCARCINOID ADENOCARCINOMÁVAL AZ APPENDIXBEN ESETRIPORT ÉS AZ IRODALMI ADATOK ÁTTEKINTÉSE Szamosi T. (1), Farsang Z. (2), Nagy P. (3), Uhlyarik A. (4), Czeglédi Zs. (1), Banai J. (1) (1) Országos Gyógyintézeti Központ, Belgyógyászati Osztály, Gasztroenterológiai Részleg (2) Országos Gyógyintézeti Központ, Sebészeti Osztály (3) Országos Gyógyintézeti Központ, Patológiai Osztály (4) Országos Gyógyintézeti Központ, Onkológiai Osztály O N K O L Ó G I A Az appendix adenocarcinoidja ritka betegség. A tumor rendelkezik mind a carcinoid tumorok, mind az adenocarcinoma jellegzetességeivel. A betegség malignus potenciálja nem tisztázott. Egy 38 éves férfi esetérôl számolunk be, akit acut appendicitis tünetei miatt megoperáltak egy vidéki kórházban, appendectomia történt. A féregnyúlvány kórszövettani vizsgálata heveny gyulladást, valamint incidentális adenocarcinoid jelenlétét igazolta, adenocarcinomával. Az appendixcsonk daganatmentessége nem volt bizonyítható a preparatum alapján. Az elváltozás legnagyobb kiterjedése meghaladta a 2 cm-t, ezért preoperatív mellkas röntgen, hasi ultrahang, colonoscopia, chromogranin-a és 5-HIAA vizsgálat elvégzése után jobb oldali hemicolectomia történt. A korábbi appendectomia eltávolított, buktatott csonkjában az incidentális daganat residuuma volt látható. A vizsgált nyirokcsomók áttétmentesek voltak, mégis a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján további onkológiai kezelés, adjuváns 5-fluorouracil és Leukovorin terápia megkezdése mellett döntöttünk. A beteg a kezelést jól tolerálja, recidiva, metastasis a követés során eddig nem igazolódott. 20