LEHETSÉGES MODELL. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS MŐKÖDÉSÉHEZ (2001. április 22.)

Átírás

1 1/20 LEHETSÉGES MODELL AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS MŐKÖDÉSÉHEZ (2001. április 22.) Készítette: Simsa Péter Simsa Péter Levélcím:1410.Budapest, Pf.125 gsm:(36)(06) ; e.mail:

2 2/20 TARTALOM: Bevezetés 1. ÁLTALÁNOS FELTÉTELEK ÉS ÉRDEKEK 1.1. Általános értékelés 1.2 Környezet és feltételek 2. A MODELL LÉNYEGE (keret-jellegő meghatározások) 3. A MODELL SZEREPLİI 3.1. Állam (Országgyőlés, kormány, politika) 3.2. Egészségbiztosító 3.3. Területi önkormányzatok 3.4. Eü. intézmények 3.5. Állampolgárok 3.6. Üzleti biztosítók 3.7. Ipari-kereskedelmi szolgáltatók 3.8. Munkáltatók 4. FİBB TARTALMI ELEMEK 4.1. Pénzügyi lehetıségek 4.2. Szolidaritás 4.3. Prevenció - öngondoskodás 4.4. Ellátási felelısség - ellátási csomag 4.5. Gyógyító rendszer (progresszív ellátás, rehabilitáció, gyógyszerellátás) 4.6. Üzlet - érdek 4.7. Informatika Összefoglaló

3 3/20 BEVEZETÉS Magyarországon a népesség egészségi állapota rossz. Sok a beteg és az európai átlaghoz képest a várható élettartam rövid. Ennek fı oka egyrészt az életminıség nem kielégítı volta, amelyben társadalmi és egyéni életvezetési problémák egyaránt jelentkeznek, másrészt a egészségügyi ellátó- és biztosítási rendszerben mutatkozó hiányosságok. Az egészségügyi ellátó rendszer (becslések szerint) az egészségre csak mintegy 20-25% -kal van hatással, ugyanakkor a betegek gyógyulása és közérzete szempontjából ez a rendszer a meghatározó. 1 Senki nem magát okolja, hogy miért lett beteg, hanem az egészségügyet, hogy miért nem gyógyítja meg gyorsan és fájdalommentesen. Az egészségügyi és egészségbiztosítási rendszer értékelésérıl készített korábbi munkák áttekintése alapján látható, hogy a funkcióban megmutatkozó hibáknak rendszerbeli hibák az okai. Nincs megfelelı adatbázis a lakosság tényleges egészségügyi helyzetének értékelésére, a trendek csak hozzávetılegesen becsülhetık, és az ellátó rendszer kapacitásaiban és struktúrájában sem megfelelı. A biztosító kapcsolata a biztosítottakkal és a szolgáltatókkal formális és nem érdekeltségi alapú. Az irányítás szintjeiben ambivalens, egyrészt a kötelezı biztosítás területén túl sok a felelıs, a jogosítványok nem összehangoltak, másrészt az egészségügy irányításában erıs centralizáció érvényesül. A jelenlegi átalakítások mögött nincs átfogó, hosszú távú koncepció. Nem maga az egészség a központi kérdés hanem az ágazat mőködtetése. Mindez hozzájárul a magyar állampolgárok európai átlaghoz képest magas halálozási és megbetegedési arányához, amely az egyén közérzete és a gazdaság teljesítménye szempontjából egyaránt kedvezıtlen. Arra vállalkozni, hogy az egészségüggyel és az egészségbiztosítással kapcsolatosan mőködési modellkoncepciót készítsen az ember, meglehetısen nagy, buktatókkal teli és az alkalmazás valószínőségét tekintve nem túl reményteli vállalkozás. Azt gondolom, ennek oksági összefüggés-vizsgálata is már igen jelentıs feladat, mégis, ha vázlatosan is, ezzel kell kezdeni, már csak a vállalkozó saját megnyugtatása végett is. Mindenki számára nyilvánvaló, hogy a modell szempontjából kidolgozandó területek, nevezetesen az egészségügy és egészségbiztosítás roppant bonyolult összefüggés rendszerekkel, hatalmas, a nemzetgazdaság szempontjából is jelentıs pénzmennyiség mozgatásával, felhasználásával mőködnek. A rendszer nehéz átláthatósága miatt az itt megjelenı pénzfelhasználások racionalitásának, ad abszurdum tisztességességének megítélése még a kormányzati szintő ismeretekkel rendelkezı szakemberek számára is nehézséget jelent, nem is beszélve a politikusokról Ez egyúttal azt is jelenti, hogy a folyamatok bonyolultságában az egymástól státuszban, gazdálkodási formában, tulajdonlásban eltérı rendszerek mőködési outputjait szándékosan lehet manipulálni, vagy dezinformáltságból, hozzá nem értésbıl kritizálni, mőködési paramétereinek szükségességét, indokoltságát kétségbe vonni. Ennek a helyzetnek volt következménye mind a Biztosítási Önkormányzatok életre hívása, mind megszüntetése is. Miután ezt a rendszert megérteni nehezebb, mint újat konstruálni, viszont az újhoz mind politikai bátorság, mind megfelelı ismeret szükséges, és errıl még senki nem tett tanúbizonyságot, marad a belepiszkálás, ami a megfelelı ismeretek híján szintén ezer veszélyt rejt magában, mint ahogy ezt a közelmúlt is bizonyítja. Az azóta hozott, és az Egészségügyi Minisztérium totális fennhatóságát biztosító szervezet-irányítási döntések sem voltak szakmailag megalapozva, stratégiailag végiggondolva. A döntés megfelelıen kidolgozott politikai vonalvezetés híján, alternatíva nélkül, személyi befolyások alapján történt. El kell ismerni - részben a fentebb körülírt okoknál fogva - megfelelı koncepció a rendelkezésre álló idı alatt nem is készülhetett el. A jelenlegi kormányzat (FIDESZ) induló egészségbiztosítási konstrukciójának kudarcán felbuzdulva viszont felerısödtek és utat találtak a kormányzati és politikai szintekhez az egészségügyi lobbi szereplıi. Így, más lehetıség híján jött létre a jelenlegi állapot. A Fidesz-kormány induló konstrukciójának sikertelenségében nagy szerepe volt annak is, hogy a Pénzügyminisztérium nem ismerte fel a MEH irányítása alatt mőködı Egészségbiztosító elınyét, és nem segítette és szorgalmazta kellıen a rendszer továbbélését, továbbfejlesztését. A rendszerrel kapcsolatos bármilyen kezdeményezés esetén három jelentıs, egymással összefüggı probléma mutatkozik. Az egyik a hozzáértık viszonylag szők köre és ebbıl adódóan a többiek bizalmatlansága. Természetesen a hozzáértık táborán belül is számtalan, a megközelítésbıl adódó különbség, esetenként ellentmondás van, amely tovább erısíti a külsısök bizalmatlanságát. A másik, a sokszereplıs érdekeltségben megtalálni az olyan egyensúlyt, amely mindenki számára elfogadható, illetve a legkevesebb sérelmet okozza. A harmadik, hogy az egészséggel kapcsolatos döntések hatásai, eredményei, tévedései túlnyúlnak egy választási cikluson, és így nem feltétlen azok aratják le a babérokat vagy kénytelenek kezelni a kudarcot, akik generálták azt. Ez a körülmény is indokolja, hogy hosszú távú konszenzusos nemzeti stratégiaként kell kezelni a lakosság egészségének kérdését. Miután e kérdéskörben alapvetı társadalom- és gazdaságpolitikai kérdések jelennek meg, mint például az elosztás, szolidaritás, vagy a tulajdonjogok, a politikai egyeztetetés nem csupán szőken szakmai, sokkal inkább ideológiai vonatkozásokat ütköztet. 1 A kiemelten fontosnak ítélt gondolatokat, elemeket aláhúzással jelöltem.

4 Ez a munka 2000/2001. évben a Növekedéskutató Rt. részére készített, több kiváló szakértı munkáját is felhasználó tanulmányból került átdolgozásra. Egy ilyen tanulmány nem dolgozható ki végrehajtási részletekig, de a fıbb összefüggésekre konstrukciós javaslatot vázol. Számos eleme megtalálható a jelenlegi rendszerben, sıt alapvetıen a jelenlegi rendszerre épül - már csak áttekinthetıségi és megvalósíthatósági szempontok miatt is - hiszen egyrészt nem lehet kétségbe vonni a jelenlegi, elsısorban a gyógyító szakmai munka pozitívumait, amelyeket meg kell ırizni, másrészt, véleményem szerint, csak a jelenlegi rendszerre építkezve képzelhetı el bármilyen változás, átalakítás. Az anyag feldolgozási mélysége és nyelvezete azzal a szándékkal lett beállítva, hogy a politikai döntéshozóknak és a biztosítottaknak adjon átfogó képet az egészséghez kapcsolódó ellátások makró összefüggéseirıl és rendszerszerő folyamatairól. 1. ÁLTALÁNOS FELTÉTELEK ÉS ÉRDEKEK 1.1 Összefoglaló értékelés Az itt és a korábban leírtakból néhány összefoglaló megállapítás leszőrhetı: - Ma az ellátórendszer az egészségügyi miniszter irányítása alatt mőködik, beleértve az intézmények tevékenységét is. Ez azt jelenti, hogy a miniszternek közvetlen befolyása van/lehet bármely folyamatra, amely az egészségügyben végbemegy, mind szakmai, mind pénzügyi tekintetben. Ez a nagy pénzügyi és politikai kockázatot jelentı, rendkívül centralizált hatalom szakmai szempontból sem a költségvetés, sem az állampolgárok (biztosítottak) érdekeit nem szolgálja. - Az egészségügyben a gyógyítás, mint eredeti cél ma már nem domináns, illetve az ágazattá fejlıdött tevékenység üzleti, pénzügyi céljai a meghatározók. A sokszereplıs ellátó rendszerben az ágazatban dolgozók egzisztenciális, megélhetési biztonsága, a pénzügyi, kereskedelmi szempontok a meghatározók. Ez nem zárja ki esetlegesen az egyes egészségügyi dolgozók lelkiismeretes és humán motiváltságú gyógyító munkáját. Intézményrendszeri szinten azonban jellegénél és természeténél fogva elhanyagolható módon érvényesül, hiszen részben a gyógyítási teljesítményekhez kapcsolt finanszírozás, részben a háttéripar gazdasági érdeke igen gyakran nem esik egybe, sıt ellentmondásban van a racionális gyógyítás megvalósításával. - Az egészségügyben felelıs irányító pozíciót betöltık jellemzıen ágazati érdekeket képviselnek és érvényesítenek, amelyek rendszeresen ellentmondásban vannak az állampolgárok érdekeivel. Azt kell mondanunk, hogy az egészségügy összességében indirekt módon ma a betegségek számának és súlyosságának növekedésében érdekelt. Ez egyben azt is jelenti, hogy ellenérdekelt a megelızésben, de érdekelt a betegségek felderítésében / feltárásában és természetesen gyógyításában is. - Az állami/kormányzati törekvések tartósan paternalista alapállásúak, amelyek az elkülönült érdekek artikulálódását nem támogatják. Ugyanakkor a meglévı civil szervezetek (érdekképviseletek) nem rendelkeznek kellı ambícióval és háttér tömeg-támogatással ahhoz, hogy felemeljék szavukat a társadalom különbözı csoportjainak, végsı soron a polgárok közvetlen és direkt egészséggel kapcsolatos érdekei védelmében. Nyilván ehhez a helyzethez nagymértékben hozzájárul, hogy a felgyorsult társadalmi változások kapcsán jelentkezı politikai öncélúság megnyilvánulásai általánosságban is az emberek tömeges elfordulását eredményezte a közgondoktól/közérdektıl és a saját megélhetésükre, érvényesülésükre irányítja energiáikat, törekvéseiket. - Mindebbıl az következik (ami korábban a szocialista egészségügy idejében is jellemzı volt), hogy az egészségügyön belüli érdekérvényesítı képességek mentén alakul a rendelkezésre álló pénz felosztása és nem pedig a betegellátás szakmai és statisztikai szempontjai szerint. A népegészségügy Egészségügyi Minisztérium keretében történı fejlesztése pedig valószínősíti az e célra rendelkezésre álló pénzek közvetett ellátó-intézményi felhasználását a tényleges prevenció kiépítése és mőködés-fejlesztése helyett. A dolog lényege - szélesebb összefüggésben - tehát az, hogy nem lehet egy személyben, vagy egy szervezetben eltérı, esetenként egymásnak ellentmondó érdekeket képviselni, mert ez magától értetıdıen az egyébként optimalizálható, kiegyensúlyozott mőködés lehetısége ellen hat. Ez egyébként véleményem szerint a demokrácia egyik ismérve is: elismerni és elfogadni az ellentétes érdekek létét, és lehetıséget biztosítani azok megjelenítésére, képviseletére Környezet és feltételek Egy többségében piacgazdasági értékrend rendezıelveire kialakított országban a gazdaság és a társadalom szinte minden területén a megjelenı érdekek az anyagi javakkal kapcsolatosak és alapvetıen sikerorientált motiváltságúak. A gazdaság mőködési szabályaira a piac általános jellemzıi, törvényszerőségei érvényesek. Az egészséggel kapcsolatos szolgáltatások, üzleti tevékenységek esetében sincs ez másképp. Mégis, ezen a 4/20

5 területen nem lehet az egész folyamatot az általános piaci szabályozás alá rendelni, mert a szolgáltatási, kereskedelmi tevékenységek rendszerének végsı felhasználási fázisában nem üzleti, hanem humán szempontok uralják a keresletet. Az egészséggel kapcsolatos minden szolgáltató, gyártó és forgalmazó saját tevékenységében minél nagyobb nyereség elérését kívánja érvényesíteni, míg a végsı felhasználó személynél az egészségével kapcsolatos objektív (vagy szubjektív) szempontok a meghatározók, amelyeknél a fizetıképesség nem jelent és nem is jelenthet igénybevételi korlátot. Az ellátás, szolgáltatás iránti keresletet generáló igények ugyanis nem függnek a fizetıképességtıl, azok az adott személy egészségi állapotával, vagy egészség-érzetével vannak meghatározó kapcsolatban. A helyzetet bonyolítja, hogy ugyanakkor a kínálati oldalon is megjelennek igénykeltı tényezık, amelyekrıl nehéz ténylegesen megállapítani, hogy mennyiben csak költség-generálók és/vagy mennyire szolgálják az eredményesebb gyógyítást. Lehet az egészséget közgazdasági szempontból is vizsgálni, például mint a piacon megjelenı munkaerı egyik fontos minıségi komponensét és így mondható az, hogy az egészség termelı erı, amely gazdasági, közgazdasági szempontból értékelhetı és értéke meghatározható. Úgy gondolom, hogy ez a megközelítés az egészséggel kapcsolatos rendszerek egészének vizsgálatakor, modellezésekor nem vezet sehová. Ha mégis végigvisszük ezt a gondolatsort, azt kell mondanunk, hogy akinek az értékteremtı folyamatban nagyobb, jelentısebb szerepe van, annak az egészsége a társadalom számára értékesebb. Miközben a vakbél eltávolításának mőtéti költsége ugyanannyi a jövedelmi hierarchiában alacsonyabban lévı embernél, mint egy gazdagabbnál. És még nem is beszéltünk a nyugdíjasok és a gyermekek egészségének értékelésérıl, amely túl messzire, és szociológiai szempontból nehezen magyarázható következtetésekre vezetne. Tehát a tisztán gazdasági megközelítés ezen a területen azért nem szerencsés, mert az egészség mindenekelıtt és (egyenlıre) minden körülmények között individuális és szubjektív kategória. Megítélése a társadalmi közérzet és a szociális biztonság szempontjából kell, hogy elsıdleges legyen. A rendszer egészének átalakításakor tehát az egyik (és itt alkalmazott) megközelítés tartalmában mindenképpen arról szól, hol és hogyan kell a piaci és nem piaci jellemzıket részben elválasztani egymástól, részben harmonikus kapcsolatukat úgy kialakítani, hogy az a mőködés szempontjából optimális legyen. Az érdekekre visszatérve a helyzet úgy foglalható össze, hogy a rendszer szereplıi közül a biztosítottaknak az érdeke a saját életvitelük szempontjából legkedvezıbb egészségi állapot fenntartása, elnyerése piaci szempontoktól függetlenül, míg a többi szereplı piacgazdaságra jellemzı érdekviszonyok szerint vesz részt a rendszerben. Ez nyilvánvaló ellentmondás, amelynek kezelésére kizárólag az állam hívatott és bír lehetıséggel. Ez az ellentmondás annál is inkább figyelemre méltó, mert a két különbözı érték- és érdekrendszer a szolgáltatások fejlesztése, költségigénye szempontjából erısíti egymást és rendkívül nehéz az egyensúlyteremtés úgy, hogy a szolgáltatók üzleti céljaikat humánus megfontolásokkal indokolják, támasztják alá. Az állam (állami) érdekei szempontjából még kevésbé egyszerő a helyzet, mert miközben az egészséggel kapcsolatos biztosítotti elvárások az egyéni érdekek mellett társadalmi szempontból is fontosak, addig a piacgazdaság szereplıinek elvárásai - miszerint befektetéseik megtérülését és tisztességes hasznot várnak - szintén fontosak nem csak az adott konkrét szereplı, hanem a gazdaság mőködtetésének egésze miatt, a társadalom egésze szempontjából. Az egészséggel kapcsolatos érdekrendszer tehát minden globális vetületében jelentıs és hosszú távú társadalmi érdekeket hordoz. Ha a rendszer mőködésére optimális modellt kívánunk kialakítani, mindenképpen a társadalmi érdekekben kell prioritási rangsort felállítani. Úgy gondolom, hogy az elsı helyen az a tétel áll - amely egyébkén a hatályos magyar alkotmányból is kiderül -, hogy az egészség megtartása és helyreállítása állampolgári jog, amelyet a magyar állam pénzügyi lehetıségeihez képest biztosít. Az utóbbi fordulat ugyan nem szerepel direkt módon az alkotmányban, de érvényessége levezethetı, amikor is azt mondja, hogy a lehetı legmagasabb szintő testi és lelki egészséghez van joga a magyar állampolgároknak. A lehetı... kitétel minden további nélkül értelmezhetı úgy, hogy a megvalósítható vagy a lehetıségeknek megfelelı. Hacsak nem úgy akarjuk értelmezni, hogy a tudomány állásának megfelelı lehetı legmagasabb szintő és hatékony ellátáshoz van joguk az állampolgároknak A hatékonyság kifejezést sokszor használjuk az egészségügyben anélkül, hogy végiggondolnánk, hogy itt a gazdaságban használttól eltérı tartalma van, és ezt jóval nehezebb pontosan meghatározni. A hatékonyság alatt általában azt értjük, hogy valamely rendszer erıforrásait (tıke és munkaerı) milyen eredményesen használja fel a mőködtetı. A gazdaságban akkor nı a hatékonyság, ha a szervezet a kívánt célt minél kevesebb erıforrás felhasználással éri el. Az egészségügy területén a ráfordítások még jól körülhatárolhatóak, akár naturáliákban (esetszám, beavatkozások száma, betegnapok, stb.), akár értékben, de a cél már nehezebb dió, hiszen az maga az egészség teljes értékő helyreállítása, illetve annak minél jobb megközelítése, és erre nincs olyan mérıszámunk, mint a gazdaságban, pl. a nettó árbevétel vagy a hozzáadott érték. Mondhatnánk azt, hogy ha a növekvı számú betegellátást az egészségügy kevesebb költséggel és rövidebb idı alatt oldotta meg, akkor hatékonyabb, de akkor még egy szót sem szóltunk a gyógyítás minıségérıl, és könnyen lehet, hogy miközben csökken az egy betegre esı ráfordítás, meredeken nı a halálozási arány. Ez pedig azt jelenti, hogy a gazdasági mutatók javulásával éppen az eredeti cél, a betegek egészségessé tétele nem valósul meg. A ráfordítás az egyes személyek gyógyítása során csak hozzávetılegesen vethetı össze, mert ténylegesen nincs hasonlítási alap csak hasonlósági adat, tekintettel arra, hogy a gyógyítási, gyógyulási sajátosságok tekintetében (is) minden ember különbözik a másiktól. A hatékonyság elemzésekor vissza kell nyúlnunk a népesség egészségi állapotához, és az 5/20

6 eredmény megítélésekor olyan közelítı adatok értékelését kell alkalmaznunk, mint a várható élettartam korcsoportos változása, a súlyos betegségek arányának csökkenése, vagy a betegségben töltött idı mennyisége. Országos hatékonysági mutatót pedig ezeknek a számoknak a teljes lakosságra vetítésével nyerhetünk. A hatékonyság változásának vizsgálatakor a vetítési alap, az elızı idıszak számaihoz való viszonyítás. Ebben a munkában ilyen megközelítésben használom és értelmezem a hatékonyságot, mind az egyes személyek gyógyítása, mind egy intézmény, vagy az egész egészségügy minısítésében. Ebbıl az is következik, hogy az egészségügyben a hatékonyságot csak közép és hosszútávon célszerő értékelni és számon kérni. Természetesen reálértéken az országos/területi egészségi mutatók mellé tehetı az adott idıszak pénzügyi ráfordítása is. Praktikusan azonban ebben a megközelítésben érdemi összevetés nem történhet, mert sem a ráfordítások, sem az egészségi helyzet tekintetében nincsenek azonos körben és metodikával győjtött adatok a rendelkezésre álló magyar adatbázis egyetlen nyilvántartási helyén sem. Azt is látni kell, hogy az egészségügyben dolgozók felelıssége általánosságban nem terjed ki a gyógyítási hatékonyság mértékére, az mindenekelıtt a forrásokat biztosítók és a rendszert meghatározó irányítók kompetenciájában van. A fent jelzett ellentmondások kezelése nem jelenti/jelentheti az ellentmondások megszőnését, megszüntetését, csupán az adott körülmények közötti ellentétes hatásaik költségekre és egészségre gyakorolt negatívumainak csökkentését. Ez, véleményem szerint, nem jelent többet, mint hogy az eltérı érdekeket adekvát módszerekkel tartjuk az elfogadható keretek között. A piaci érdekeket piaci eszközökkel, a humán, individuális érdekeket pedig az egyes személyeket közvetlenül befolyásoló, motiváló eszközökkel. Ilyenek lehetnek például az öngondoskodás prevenciós területeinek központba állítása, olyan államilag preferált életviteli magatartásminták népszerősítése, amelyek védik az egészséget, olyan érdekeltségi elemek beépítése a rendszerbe, amelyek anyagilag is motiválhatják a személyek viselkedését. Érdemes néhány mondatban a pénzügyi lehetıségek -kel is foglalkozni. Gyakran halljuk, hogy a hazai gazdaság teljesítményei nem teszik lehetıvé az adott egészségügyi rendszer finanszírozását. Ez természetesen így nem igaz, hiszen ha a nemzeti jövedelem egészét erre a szektorra fordítanánk biztos, hogy a világ legjobban kiépített és legkorszerőbb egészségügyi rendszerét tudhatnánk magunkénak. De errıl nincs is szó (bár az egészségügy lehetıségeit ismerve a teljes nemzeti jövedelem felhasználása sem jelentene gondot), csupán arról, hogy az adott államirányítási rendszerben az egészség fontossága milyen helyen áll a nemzeti jövedelem elosztása során. A pozíció meghatározása politikai kérdés. A döntéseknél semmivel sem más a helyzet, mint az egészségügyön (vagy bármely más területen) belüli elosztások esetében: az kap többet, aki jobb érdekérvényesítı képességekkel rendelkezik. Úgy gondolom, ha nem az egészségügy, hanem az egészség kerül az elosztási rendszerben nevesítve, nagyobb, a társadalmi érdeket jobban érvényesíteni képes politikai érdekkör mozgósítható az elosztási folyamatban. Elvek és sorrend felállítása nélkül azonban a kérdésben nem lehet megfelelı döntést hozni. Az, gondolom nem lehet vitás, hogy az állampolgárok egészségének megırzése és helyreállítása a kiemelt társadalmi célok között kell, hogy szerepeljen, és az elosztásnál nem a maradék elvbıl, hanem a szükséges, megalapozott és eredményességet ígérı rendszer mőködésének pénzügyi igényeibıl kell, lehet kiindulni. Hogy ez nem így volt/van, annak egyik oka, hogy nem sikerült olyan programot bemutatni, amely a pártok számára elfogadható és támogatható modellt kínált volna. Nem állítható, hogy jelen modell az egyetlen ilyen, de mindenképpen rendszerszerő alternatívát kínál, továbbá mindenképpen alkalmas arra, hogy a figyelmet ráirányítsa a kérdés újszerő megközelítésének szükségességére és ennek alapján a magyar állampolgárok egészsége olyan hosszú távú ország-stratégiai kérdéssé váljon, amely a parlamenti pártok konszenzusát igényli ugyanúgy, mint a védelmi stratégia, vagy az Eu. csatlakozás. Miután az egészségügyben jelentkezı kínálati és igénybevételi oldal - a fentiek miatt - gyakorlatilag korlátlan pénzmennyiségeket képes felvenni, elkerülhetetlen, hogy meghatározásra kerüljön az adott idıpontban a nemzeti jövedelembıl ráfordítható összeg. Az itt vázolt modell-javaslatban kiindulás a szükséges ellátás meghatározása és majd ezt követıen az ennek mőködéséhez szükséges összeg. Úgy tőnik, azon a helyzeten, hogy gyakorlatilag az elıforduló betegségek teljes köre a kötelezı egészségbiztosítás ellátási feladatába tartozik, nem célszerő változtatni sem most, sem a jövıben. Azt, hogy a továbbiakban a betegség-ellátás bıvülı és újszerő eszközei, technológiái milyen körben és milyen ütemben lépjenek be a kötelezı egészségbiztosítás szolgáltatás rendszerébe, szabályozott módon és a költségvetésért felelıs szervezet döntésének megfelelıen, de szakmailag elıkészített formában kell biztosítani. Ezek a döntések jelentik a késıbbiekben a költségvetés éves összege növekedési mértékének egyik elemét is. Ugyancsak nem csökkenthetı az ellátás minıségi színvonala. Ebben inkább a meglévı színvonalbeli különbségek kiegyenlítése indokolt. Változtatás indokolt a hozzáférés, elérhetıség körülményeiben is. Ha ez kellıen megalapozott és a biztosítottak részére érthetıen kommunikált, továbbá ha egyidejőleg az ellátás minısége is javul, megléphetı változtatás. Természetesen ebbe a tanulmányba nem fér bele egy teljes körő kapacitás struktúra leírása, és nem is feladata az ilyen jellegő kinyilatkoztatás. Ebben a tekintetben a korábbiakban is történtek nem túl sikeres lépések. Ezeknél az elıkészítettség hiánya volt a kudarcok fı oka, 6/20

7 valamint az, hogy a lépéseket nem elızte meg a progresszív betegellátás különbözı szintjeinek érdekeltségégi alapú szétválasztása. A betegellátás folyamata és a gyógyítás különbözı állomásainak gazdaságossági szempontból történı elhatárolása nem bízható az egészségügy irányítására. Ehhez az ellátottak érdekeit kellıen szem elıtt tartó, és a költségek tekintetében is kellı érzékenységre képes szervezet szükséges. Ez a szervezet maga az Egészségbiztosító kell, hogy legyen. Ahhoz, hogy ennek a feladatnak meg tudjon felelni, megfelelı önállósággal és az állami hierarchiában megfelelı súllyal kell rendelkeznie. Az önállóság alapvetıen az egészségügyi tárcától való függetlenséget kell, hogy jelentse, a tárca ugyanis jelenleg egyidejőleg kellene, hogy képviselje a biztosított állampolgárok, az egészségügyben dolgozók és az egészségügy részére szállító gazdálkodók érdekeit. Nyilvánvaló, hogy ez csak jelentıs torzulásokkal valósulhat meg. A pozícionált feltételek mellett az Egészségbiztosítónak a szükséges szakmai képességek birtokában is kell lennie, és ehhez a feladathoz rendelt belsı kiépítettségre és mőködési rendre van szüksége. Visszatérve a kiinduló ponthoz, mármint hogy mekkora legyen a szükséges ráfordítás összege, azt az Egészségbiztosító költségvetésének kell tartalmaznia a fentiek szerinti megközelítésben elvégzett kidolgozás alapján. Ahhoz, hogy a teljes ellátási rendszer viszonylag konzisztensen mőködjön, biztosítani kell a különbözı szereplık megfelelı kapcsolódását, az ı szempontjukból megfelelı helyen és formában. Ahhoz viszont, hogy az egyes szereplık megjelenési formájáról, feladatáról beszélhessünk, fel kell vázolni az Egészségbiztosítás elhelyezkedését a teljes államigazgatási rendszerben. Modellünk lényegi jellemzıje, hogy azon szervezeteknél, amelyek az állami feladatokat testesítik meg, a felelısség és a cselekvési lehetıség együtt kerüljön meghatározásra és ugyanakkor az érintettek lehetı legszélesebb bázisára épülve adhasson nyomatékot az egészséggel kapcsolatos társadalmi célok megfogalmazásának és érvényesítésének. Az egészség fontosságának megfelelıen - a jelenleg uralkodó hatalommegosztási keretek között - az Egészségbiztosítónak állami szervként a kormány, illetve a Miniszterelnöki Hivatal közvetlen irányításában kell mőködnie. Az a körülmény, hogy a közelmúltban már ilyen felállásban kialakított tiszavirág élető konstrukció nem vált be, nem a formán, hanem a tartalmon, nevezetesen azon a körülményen múlt, hogy nem sikerült a pozíció lehetıségeit megfelelıen végigvinni részben a pénzügyi, egészségügyi tárca ellenállása, részben egy átfogó a reform-koncepció hiánya miatt. Az Egészségbiztosító pozíciójához, annak erısítéséhez hozzátartozik hogy az azonos, vagy közel azonos érdekeket hordozókkal megfelelı kapcsolatban, együttmőködésben legyen. Ezen szereplık számbavétele során az Egészségbiztosító két természetes partnere mutatható be. Az egyik a biztosítottak, a másik a források oroszlánrészét az elsıdleges elosztásban biztosító munkáltatók. Ahhoz, hogy ezek a csoportok partnerei tudjanak lenni az Egészségbiztosítónak, olyan képviseleti rendbe kell szervezıdniük, amely biztosítja érdekeik megfogalmazását, képviseletét. A több-biztosítós rendszerek nemzetközi tapasztalatai azt mutatják, hogy az egymástól független biztosítók az ellátórendszer aktív (és agresszív) költségigényének ellensúlyozására integrált fellépésre, fúziókra törekednek. A gazdasági racionalitás is ezt a tendenciái támasztja alá. Magyarországon más okok miatt kialakult kötelezı egybiztosítós modell ebbıl a szempontból tehát jó érdekérvényesítı feltételt jelenthet az állam, a biztosítottak és a közteherviselık szempontjából egyaránt. A költségek nagysága, a rendszerben természetszerőleg meglévı teljes körő szolidaritás - a megfelelı kockázatközösségek korlátozott lehetıségére is figyelemmel - a pénzügyileg leginkább kezelhetı, jelenleg meglévı, egybiztosítós modell fenntartását indokolja. A több-biztosítós modell elkerülhetetlenül növeli a mőködési költségeket, és rendszerszerően igényli a közös (országos szintő) kockázati alapot, amely vagy többletköltséget jelent a kormánynak, vagy a közvetlen ellátásra fordítandó kereteket kurtítja meg. A biztosítottak köre - azon túl, hogy szinte 100% -ban magyar állampolgárok - a következı belsı szerkezetet jelenti. Egyrészt az önálló keresettel nem rendelkezı eltartottak (döntıen fiatalkorúak, gyermekek), másrészt a munkaviszonyban lévık és nyugdíjasok, az utóbbi két érdekeltségi körbe tartoznak azok, akik az egészség megtartását és védelmét jelentı személyes érdeken túl a befizetéseik felhasználása tekintetében is közvetlenül érintettek és érdekeltek. Harmadrészt a jövedelemmel nem rendelkezık, és negyedrészt azok, akik külön szerzıdéssel válnak jogosulttá az egészségbiztosító ellátásaira. Ezeknek a populációknak csaknem teljes körben vannak társadalmi, civil szervezeteik, célszerően ezen szervezetek jelölhetnek olyan személyeket az általuk képviseltek érdekeinek megjelenítésére, akik a tényleges együttmőködést megtestesíthetik az Egészségbiztosítóval. Az érdekek megjelenítésérıl van szó, ezért annak módja az együttmőködésben az információkhoz való hozzájutás, a vélemény nyilvánítás, és az ellenırzési rendszerben megfelelı közremőködés. A munkáltatók érdekképviseletére több szervezet is hivatott, ezek együttesen jelölhetnek személyeket az elızıekben megfogalmazott feladatokra. 7/20

8 A fenti érintettek (például) a Biztosítottak Képviseleti Tanácsa (BKT) testületben szervezıdhetnek az Egészségbiztosító által kezelhetı és nevesíthetı partnerré. A BKT mőködési feltételeit a központi költségvetésben kell biztosítani. Az Egészségbiztosító olyan környezetben tevékenykedik, amelyben az egészségügyi szakmák jelentik a mőködési közeget. Az egészségügy szakmai szervezeteivel való kapcsolat és együttgondolkodás nélkül nem lehet a biztosítottak érdekeinek megfelelı szolgáltató rendszert mőködtetni. Már csak azért is, mert szükség van az ellátó rendszer információira, tapasztalatára mind a szakmai normák kialakítása és érvényesítése, mind az alkalmazás támogatása végett is. Ezért az Egészségbiztosítónak - a saját szakapparátusán túl - rendszerszerő kapcsolatot kell mőködtetnie az egészségügyi dolgozók szakmai érdekeit és normáit képviselı kamarákkal. A kamarákon belül lehet megfelelı helye az egyes szakmákat megtestesítı Szakmai Kollégiumoknak is. A kamarákkal jogszabályon alapuló szerzıdésekben kell szabályozni az együttmőködés tartalmi és formai elemeit. Ahhoz, hogy a kamarák meghatározó módon a szakmai meggyızıdésük szerint végezzék közös munkájukat az Egészségbiztosítóval, szervezetükben és mőködési feltételeikben teljes önállósággal kell, hogy bírjanak. Ehhez az kell, hogy felügyeletük a szakmai állami területektıl független és pusztán törvényességi vonatkozású legyen. Más oldalról pedig olyan mőködési források álljanak rendelkezésükre, amely az állami (Egészségbiztosítói) elvárásokhoz a központi költségvetésbıl elkülönítetten és nevesítetten biztosítja a pénzügyi feltételeket. Az áttekinthetıség és a rendszerszerő mőködés kereteinek, összefüggéseinek megvilágítása végett a továbbiakban sorra vesszük a modell jellemzı elemeinek bemutatását, a szereplık helyzetének vázlatos áttekintését, majd sor kerül a rendszer lényeges tartalmi elemeinek leírására. 2. A MODELL LÉNYEGE (keret-jellegő meghatározások) - Az egészségbiztosítási rendszer elveit és átfogó szabályait, valamint költségvetését a parlament állapítja meg. Kormány szinten szét kell választani a biztosítást és az egészségügyet. - Az egészségügyi tárca ne irányítója, hanem felügyelete legyen az egészségügyi ellátó rendszernek. Irányítási feladatai a hatósági és az állami-egészségügyi feladatokra vonatkozzanak. A tárca az egészségügy általános mőködési normáit és feltételeit kell, hogy kialakítsa és felügyelje, ellenırizze. Az állampolgárok egészségével kapcsolatos állami rendszer teljes egészét az Egészségbiztosító irányítja. - Az Egészségbiztosító szakmai elvárásainak, normáinak kialakítását a független ágazati kamarák keretében mőködı Szakmai Kollégiumok - az Egészségügyi Minisztérium feltételrendszerébe illeszkedı keretek között - javaslataira kell építeni. A biztosító új szolgáltatás-befogadásaira is a Kollégiumok tesznek javaslatot a biztosítónak. A döntés és a tényleges szabályok kialakítása a biztosító feladata és felelıssége! - Az Egészségbiztosító meghatározott területeken élı biztosítottak ellátására tulajdonviszonyoktól függetlenül - legalább középtávú - szerzıdéseket köt egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult intézményekkel. Az egyetemekhez kapcsolt egészségügyi intézményekkel - amelyek a biztosító által nyújtott gyógyítás magyar szakmai csúcsai is kell, hogy legyenek - a szerzıdéskötés nem lehet a biztosító szempontjából fakultatív, tartalma és finanszírozási tételei az általánostól eltérıen, de a tényleges igénybevételekhez kapcsoltan kerülnek meghatározásra. Az ide történı beutalások rendje is eltér az általánostól. - A különbözı egészségügyi intézmények az Egészségbiztosítóval kötött szerzıdés alapján nyújtanak szolgáltatásokat a biztosítottaknak. Az Egészségbiztosító a szerzıdéskötést, mőködési, szervezeti, szakmai, pénzügyi feltétekhez köti. A szerzıdések tartalmazzák az ellátási kötelezettségeket és a beutalási / ellátási rendszer meghatározásait is. A biztosító szerzıdési ajánlataival, felhívásaival formálja, alakítja a kapacitásokat és azok ellátási struktúráját, szintjeit. Az Egészségbiztosító az ellátással kapcsolatos szerzıdések teljesülését a biztosítottak érdekképviseleti szervezetével (BKT) együttmőködve ellenırzi. - A biztosító a gyógyítási szolgáltatásokon túl, gondoskodik az egészséges életmóddal kapcsolatos feladatok ellátásáról, megszervezésérıl is (miután elsıdleges pénzügyi érdeke főzıdik ehhez). - A területi önkormányzatok fakultatívan mőködtetnek / mőködtethetnek egészségügyi szolgáltató intézményt. Szerepük áttolódik inkább az Egészségbiztosító mőködésének ellenırzésére, az adott lakosság átfogó érdekeinek képviseletére, érvényesítésére, valamint az egészségvédı és nevelı programok szervezésére, feltételeinek biztosítására. Saját forrásaikat pályázati úton egészíthetik ki. - Az egészségbiztosítás költségvetését az Egészségbiztosító feladathoz kötötten készíti. Forrásai: a biztosítottak jövedelmi, ill. vagyoni viszonyaihoz kötött járulék; munkáltatók adó jellegő hozzájárulásai; állami 8/20

9 költségvetés kiegészítése; saját bevételek. A kamarák és más társadalmi szervezetek Egészségbiztosítással kapcsolatos feladatainak finanszírozását a központi költségvetésben és közvetlenül kell biztosítani. - Az ellátás finanszírozása alapvetıen - a szerzıdések keretei között - az intézménynek az adott terület ellátásához szükséges mőködés, normatív jellegő pénzellátását jelenti. Az Egészségbiztosító az intézmények mőködését részben (meghatározott egyedi értéknagyság és felhasználási gyakoriság esetén) pályázati úton kiválasztott szállítók/szolgáltatók közbeiktatásával, természetben, közvetlenül biztosítja. Az eszközfejlesztésekben, pótlásokban az Egészségbiztosító hitelintézeteken keresztül, hitelfelvételi garanciákkal, valamint pályázati úton elnyerhetı összegekkel segíti a vele tartósan szerzıdéses viszonyban lévıket. Az amortizációt - az ellátást közvetlenül szolgáló és a finanszírozás szempontjából releváns eszközök kivételével - a finanszírozás figyelembe veszi. - Az ellátások igénybevétele az egészségbiztosítási jogosultság alapján, beutalási rend szerint, esetenként - a jelenlegi rendszernek megfelelıen - közvetlenül történik. Minden esetben közvetlen jelentkezéssel indul az ellátás igénybevétele az alapellátások esetén. Az ellátások az igénybevételkor többségükben ingyenesek. Térítési hozzájárulás a járó-beteg gyógyszerellátásnál, valamint azoknál a betegségeknél, illetve ellátásoknál állapítható meg, amelyekre kiépített prevenciós szolgáltatást, illetve utógondozást, rehabilitációt ír elı vagy kínál az Egészségbiztosító. A hozzájárulás mértéke az egyéni járulékmértékhez illeszkedıen differenciált, amely a jogosultsági igazolásból következik. A hozzájárulás nem lehet olyan mértékő, hogy az ellátás igénybevételét nagy valószínőséggel lehetetlenné tegye. - Az intézményekben a személyi feltételek megteremtése a szak- és kisegítı személyzet, valamint vezetık vonatkozásában a Munkatörvénykönyv hatálya alá tartozó alkalmazottakkal, és/vagy egyéni vállalkozókkal, gazdasági társaságokkal kötött szerzıdések alapján történik. - Az Egészségbiztosítás minden magyar állampolgárra kiterjed és a biztosító szolgáltatás rendszerében nincsenek külön pénzügyi feltételekhez kötött differenciált színvonalú ellátások. Amely szolgáltatásokhoz (ellátásokhoz) kapcsolódik térítési kötelezettség, ott az egészség megırzési programokban való részvételtıl függıen az akár 0 Ft-ig mérsékelhetı. Az ilyen bevételek részei a biztosító saját bevételeinek. - Átfogó informatikai rendszer, amely kezeli és feldolgozza a biztosítottak terhesgondozásba való belépésétıl a halálig követhetı azonosítását, és a rendszer bármely pontján a szolgáltatások minden igénybevételét. A biztosítottaknál kizárólag a hitelt érdemlı személyazonosításra és a legfontosabb egészségügyi adatok elérésére alkalmas eszköz van, minden egyéb adat a rendszeren belül található, a hozzáférés szabályozott, de az érintett részére nem korlátozható. 3. A MODELL SZEREPLİI: 3.1. Állam (politika, Országgyőlés, kormány, ) Az egészséggel kapcsolatos rendszer mőködési feltételeinek és szabályainak meghatározása az állam feladata. Az egészséggel kapcsolatos rendszerek minden jelentıs kérdése, átalakításuk, pénzügyi feltételeik mind elsıdlegesen politikai kérdésként kezelendık. A politika számára - nem feltétlenül erre a témakörre specifikus probléma - önmérsékletet igénylı szabály, hogy csak az általános keretekre vonatkozóan szabad döntéseket hozni, hogy azok ne determináljanak szakmai kérdéseket. A döntések mélysége maximum a rendezıelvek szintjéig szabad, hogy nyúljon 2. Praktikusan a politikai szintő döntéseket Országgyőlési Határozat formájában a pártoknak, illetve az országgyőlési képviselıknek kell elıkészíteni és meghozni, míg az erre vonatkozó törvényt/törvényeket e határozatnak megfelelıen a kormány szakmai elıkészítése után, csupán a határozatban lefektetett elvek megvalósulása tekintetében vizsgálva kell/célszerő az Országgyőlésnek elfogadni. Ilyen metodikában a társadalombiztosításra vonatkozóan évben hozott határozatot az Országgyőlés, amely ugyan ma is érvényben van, de végrehajtása zátonyra futott, éppen a fenti dilemmák nem megfelelı kezelése miatt. A jelenlegi alkotmány alapvetı jogként állapítja meg: "A Magyar Köztársaság területén élıknek joguk van a lehetı legmagasabb szintő testi és lelki egészséghez", fentebb ezt az alapállást már elemeztük. A lényeg tehát az, hogy az alkotmány magas szintő egészségügyi ellátást és teljes körő hozzáférést biztosít a magyar állampolgárok részére. Itt a modell leírásban is ebbıl az alapállásból indultunk ki. Amennyiben ebben az 9/20 2 Hogy mely kérdésekre kell a rendezıelveknek választ adniuk, az részben a törvényalkotási programból, részben a program alapján kialakított - az anyagban lentebb megjelenı - szakmai Egészségpolitikai Tanács elıkészítésébıl adódhat.

10 10/20 alapvetı rendezı elvben bármilyen oknál fogva változás következne be, annak az alkotmányban történı megjelenésével kell kezdıdnie. Az alkotmány jelenlegi feltételei mellett a kormány, a vállalkozók és gazdálkodók érdek-meghatározása és - érvényesítése az egészségbiztosítási ellátás egészében: a legkisebb ráfordítás mellett a lehetı legjobb szolgáltatással az egészség hosszú távú fenntartásának elérése kell, hogy a cél legyen. Ebben a tekintetben a célok és az érdekek közösek. Más kérdés az, hogy eddig csak a ráfordítást korlátozó szempontok domináltak és az ehhez kapcsolható kívánatos egészségi állapot nem lett meghatározva (lásd fentebb: hatékonyság). Nem csak azért nem, mert metodikailag nehézséget okozott volna, hanem azért sem, mert nyilvánvalóvá válna, hogy az egészség szempontjából a ráfordított összegek ma nem elégségesek. Az állam feladatába tartozó szolgáltatások és ellátások forrását alapvetıen a közterhek biztosítják. A társadalmi fogyasztások és szolgáltatások terheinek az állam, a gazdaság és az állampolgár közötti aránymegosztási viszonyai az államháztartás keretében kerülnek kialakításra. Ebben az elosztási rendben kell dönteni az egészségre fordítandó összegeknek az elsıdleges elosztás keretébe tartozó arányairól és mértékeirıl is. Gyakorlatilag az Egészségbiztosítás költségvetése önálló fejezetben a központi költségvetés részeként jelenik meg az államháztartásban az Országgyőlés elıtt. Nyilvánvaló az is - mint ahogy az eddig elmondottakból következik, - hogy a rendelkezésre álló pénzügyi lehetıségek alapján a kormány elıterjesztése szerint a Parlamentnek kell döntenie az adott idıszak egészségbiztosítási költségvetésének nagyságáról. Ennek során kell és lehet figyelembe venni a társadalmi célok és a költségvetési lehetıségek teljes körő összefüggéseit és dönteni, hogy esetenként a másodlagos elosztásban a központi költségvetés mennyivel járuljon hozzá az Egészségbiztosítás kiadásaihoz, vagy módosítsa az elsıdleges elosztás szabályait. Jelenleg a döntéseknél nem stratégiai kérdések, hanem kisebb érdekcsoportok ügyei képezik a viták tárgyát, amelyek jelentısége a költségvetés egésze szempontjából elhanyagolható. Ez azért lehetséges, mert Magyarországon sem a különbözı politikai-gazdasági programokban, sem az államháztartás szabály-rendszerében elosztási koncepció nem lelhetı fel, így a döntések a pillanatnyi politikai erıviszonyoknak megfelelı szándékokat tükrözik. Ahhoz, hogy az Egészségbiztosítás forrásait biztosító befizetések arányát és mértékét - hosszú távú tervezési lehetıséget biztosítva a gazdálkodóknak - meg lehessen állapítani, az elosztás politikai elveit kell meghatározni, más országos stratégiai célokkal összhangban. Az egészségpolitika megvalósításában, módosításában célszerő olyan folyamatos figyelemmel kisérés, értékelés, amely leginkább egy konzultatív testület kereteiben valósítható meg. Ilyen testület életre hívását célszerően a kormány végezheti el, például Egészségpolitikai Tanács címen. Egy ilyen fórum határozhatja meg azoknak a kérdéseknek a körét is, amelyek politikai döntést igényelnek. A kötelezı egészségbiztosítás rendszerének irányítása egészen év végéig az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter közös hatáskörében volt, de a területtel foglalkoznak a Miniszterelnöki Hivatalban és a Gazdasági Minisztériumban is. Az OEP-nek sem jogállása, sem eszközrendszere nem tette és nem teszi lehetıvé, hogy a teljes rendszert befolyásolja. Az OEP költségvetését a Parlament hagyja jóvá azzal, hogy a kormánynak az évközi beavatkozásokra meglehetısen nagy mozgásteret biztosít. Az egészségbiztosítás költségvetése évek óta a kiadási többletek miatt - jellemzıen a tervezetthez képest túlteljesített bevételi tényszámok mellett - hiánnyal zár. A hiányokat a Parlament a zárszámadás elfogadásakor, a tárgyévet követı 1-2 év múlva, a központi költségvetés terhére rendezi. A mőködés áttekinthetısége és eredményessége érdekében az egészségügyet érintı fı területeket el kell választani egymástól. Ebbıl adódik, hogy a kormány az egészségbiztosítástól függetlenül kell hogy kezelje az egészségügy hatósági feladatait, a közegészségügyi és járványügyi feladatokat, valamint a honvédelemmel összefüggı egészségügyi teendıket. Ezek a feladatok célszerően az Egészségügyi Minisztérium hatáskörében kell hogy legyenek. Nem vitás, hogy a jelenlegi hatalommegosztási gyakorlatban egy ilyen nagy és jelentıs rendszer mint az Egészségbiztosítás, megnyugtatóan csak kormány alárendeltség mellett láthatja el irányítási és mőködtetési funkcióit. Az Egészségbiztosító irányítása a jogszabályok útján történhet. Az irányítás biztonságát a kormány az Egészségbiztosító vezetésének kinevezési jogán keresztül tarthatja kézben. A mőködés végrehajtási szabályait kormányrendelet rögzítheti, ahogy az jelenleg is van, ennél alacsonyabb szintő jogszabály azonban a biztosítási és ellátási folyamatokban nem szabályozhat viszonyokat, magatartási, eljárási szabályokat. Más kérdés, hogy az egészségügyben felügyeleti és szakmai szempontból indokolt elıírásokat az egészségügyi miniszter rendeletben szabályozzon. Az ellenırzés elkerülhetetlenül többirányú és többszintő kell, hogy legyen. Az elvárásoknak és a szabályoknak megfelelı mőködés tartós biztosításának feltétele a folyamatos, a rendszer mőködési sajátosságaira figyelemmel kialakított ellenırzési rendszer. A súrlódások minimalizálásához olyan együttmőködési rendszer kell, amely ha nem is szünteti meg az ellenérdekeket, de rendszerszerő feltételeket biztosít az álláspontok kölcsönös megismerésére, ütköztetésére. Ebben a koncepcióban az Egészségügyi Minisztérium feladata - teljesen leegyszerősítve, - minden más, amit nem lát el az Egészségbiztosító. Természetesen a kritikus pontok a határterületeken jelentkeznek. A

11 11/20 minisztériumnak kell mőködtetnie az összes hatósági eszközökkel érvényesíthetı funkciót. Néhány területet - a fentieken túl - érdemes a határterületeken megnevezni, ilyen a stratégiai fontosságú vérellátó rendszer, a sürgısségi mentıszolgálat mőködtetése (fekvıbeteg intézmény és betegszállítás nélkül), az egészségminısítı felülvizsgálatok intézményei, a különbözı minısítı és engedélyezési eljárások irányítása. Ezeken a területeken a szabályokat a jelenlegihez hasonlóan miniszteri rendeletek kell, hogy megállapítsák. A minisztériumnak azonban az Egészségbiztosító kompetenciájába tartozó területek szabályozására csak javaslattételi joga lehet a kormány felé Egészségügyi intézmények Az egészségügyi intézményeket szakmai indíttatású és megfelelı hitelkonstrukcióval támogatott módon privatizálni kell, kivéve az egyetemekhez kapcsolt egészségügyi intézményeket (ezek egyben a gyógyítás magyar szakmai csúcsai is kell, hogy legyenek), amelyek a biztosítottak ellátásában is részt vesznek az Egészségbiztosítóval kötött külön szerzıdéssel és az általánostól eltérı finanszírozással. Az ide történı beutalások eltérhetnek az általánostól. Az Egészségügyi Intézmények körébe tartoznak a háziorvosi rendelık, a területi rendelıintézetek, a specifikus diagnosztikai és terápiás szolgáltatók, a kórházak, klinikák és általánosságban minden olyan intézmény, amely az ember gyógyításával kapcsolatos bármely fázist fı tevékenységében végzi. Az olyan gazdálkodó szervezeteket, amelyek az egészségközpontú életvezetéssel, életmóddal, az egészségvédelemmel (pl.: szőréssel), valamint a rehabilitációval kapcsolatos tevékenységekbıl egy vagy többre szakosodtak, Egészség-szolgáltató szervezetekként különböztetjük meg, tekintettel arra, hogy jelen modellben a prevenció teljes egészében az Egészségbiztosító hatáskörében van. Az Egészségügyi Intézmények mőködési feltételeit meghatározó normarendet felül kell vizsgálni. Lehetetlen állapot ugyanis, hogy olyan intézmények mőködnek, amelyek nem felelnek meg az elıírásoknak, és olyan normarendszer van életben, amelynek nem lehet megfelelni. Az egészségügyi szakmával kapcsolatos engedélyezési rendszer kizárólagosan az ÁNTSz hatáskörében kell, hogy legyen. Olyan számú és színvonalú intézményre van szükség, amelyek mind a terápiás feltételek, mind az elhelyezés és szociális infrastruktúra tekintetében megfelelnek az ország gazdasági, társadalmi fejlettségének. Az intézmények fizikai feltételein túl az irányítási, igazgatási és személyi feltételeit is a gyógyítási feladatoknak megfelelı keretek közé kell rendezni. Az intézményben pontos hatás- és munkakör szerinti beosztásokat kell definiálni. Az orvosok és az egészségügyi szakszemélyzet feladata a gyógyítás és a szakmai továbbképzés, nem pedig az ön- és betegadminisztráció. Ez utóbbira megfelelı informatikai rendszer és személyzet kell, hogy az intézmény rendelkezésére álljon. Az intézményeken, szolgáltatókon belül a biztosítottak fogadására, a velük kapcsolatos beavatkozások, eljárások végrehajtására megfelelı folyamat-terveket és ennek megfelelı ütemterveket kell készíteni, hogy az intézetben minél kevesebb felesleges idıt töltsenek a betegek. A kórház általános mőködésében üzemviteli szemléletet kell érvényesíteni. Az orvosok és az egészségügyi szakszemélyzet munkaidejét és számát úgy kell meghatározni, hogy elsıdleges feladatukat, a biztosítottak folyamatos ellátását színvonalasan meg tudják oldani. Az általános feladatokat végzı alkalmazottak bérét a gazdaság más területein kialakult színvonalhoz, míg a gyógyításban közvetlenül résztvevıkét ennél magasabb szinthez (pl. banki szféra) igazodva célszerő kialakítani Az Egészségbiztosító Az Egészségbiztosító szervezeti hovatartozását, hatáskörét, feladatait újra kell gondolni és ezt követıen szabályozni. Magának az Egészségbiztosítónak az irányítási rendszere részben centralizált, részben decentralizált formában alakítható ki célszerően. Az Egészségbiztosító (a mai felállásban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak felel meg) országos szervezet, területi képviseletekkel. A területi képviseletek részei az országos központnak, annak gyakorlatilag területi osztályai. Az Egészségbiztosító az itt javasolt modellben a kormány funkcionális irányításával mőködik, amely a Miniszterelnöki Hivatalon keresztül valósul meg. A centralizált és decentralizált feladatokat és az ennek megfelelı szervezeti rendszert kormányrendelet szabályozhatja. Az Egészségbiztosító jogszabály-alkotást, illetve -módosítást kezdeményezı, elıkészítı szerepénél erısebb jogosítvány nem indokolt. Felesleges az irányításban a párhuzamosságok fenntartása, mint például a Pénzügyminisztériumban és az Egészségügyi Minisztériumban az egészségbiztosítással kapcsolatos szervezeti egységek fenntartása. A kötelezı egészségbiztosításnak ma nem feladata, jelen státuszában nem is érdeke a biztosítottak általános egészségvédelme, csupán az Egészségügyi Minisztérium által kialakított kapacitás-szerkezet alapján meghatározott ellátó intézményekkel a szerzıdéskötés és mőködésük finanszírozása. A modell szerinti Egészségbiztosító az ellátási felelısség kizárólagos és jog szerinti viselıje. Ezért fı feladata a biztosítottak részére az ellátási szolgáltatások megszervezése. Ennek az Egészségügyi Intézményekkel kötött szerzıdések rendszerével tud megfelelni. Az Egészségbiztosító feladatába tartozik a biztosítottak részére egészségnevelési, megelızési szolgáltatások szervezése is. Ezen kötelezettségének a

12 12/20 Egészség-szolgáltatókkal kötött szerzıdésekkel felel meg. Az Egészségbiztosító ellátja a biztosítottakkal kapcsolatos nyilvántartási, adminisztratív tevékenységet is. Figyelemmel kíséri és ellátja az igénybevételi és gyógyítási folyamatok és események alakulását, ellenırzését, értékelését. Az ellátás-struktúra alakítása a szerzıdési rendszeren keresztül történik. Az Egészségbiztosító feladatai között szerepel az ellátásokhoz kapcsolódó pénzügyi, finanszírozási feladatok tervezése, lebonyolítása, a költségvetés tervezése, elkészítése és végrehajtása. Az Egészségbiztosító saját hatáskörében szervezi és hajtja végre mőködési, mőködtetési feladatait. A szerzıdéskötési rendszeren keresztül - a kapacitások kialakításán túl, - az Egészségbiztosító alakítja, illetve meghatározza az egészségügyi intézmények és szolgáltatók mőködésének olyan szervezeti, irányítási feltételeit, amelyekkel a legmegfelelıbben szolgálható a biztosítottak ellátása Területi önkormányzatok Az önkormányzatok ma a biztosítottak zömét ellátó intézmények tulajdonosai. A kórházak tulajdonjogával, mőködtetési kötelezettségével, helyzetükbıl adódóan a lakosság érdekeitıl függetlenül tulajdonosi érdekeket és szempontokat is kénytelenek szem elıtt tartani, ezzel számtalan esetben kerülnek szembe formálisan és potenciálisan a területükön élı lakossággal. A modell egyik vezérgondolata, hogy az azonos érdek-pozícióban lévıket nem szabad a funkcionális érdekeiket megbontó, azzal ellentmondásban lévı feladatokkal felruházni. Tekintettel arra, hogy a biztosítás fedezetét szolgáló személyi, munkáltatói, költségvetési befizetések az Egészségbiztosító költségvetésében vannak, és ezért - legalább is ebben a modellben - az ellátási felelısség is az Egészségbiztosítót terheli, a területi önkormányzatoknak feladataikat illetıen, - választói - a biztosított lakosok érdekeit kell leginkább szem elıtt tartani és képviselni. Ebbıl az következik, hogy végrehajtó funkcióból ellenırzési funkcióba kell váltaniuk és célszerően magának az Egészségbiztosítónak a tevékenységét kell figyelemmel kísérniük. Miután költségvetési szervrıl van szó, szakmai oldalról is leginkább ez tőnik megfelelı területnek. A másik lehetıség, - amely az elıbb említett ellenırzı szerepet kizárja - hogy az Egészségbiztosító prevenciós feladatához nyújt szolgáltatói, ösztönzési segítséget, részfeladat vállalást. Erre az egészségügyi intézmények privatizációjából a hiányrendezések után esetlegesen fennmaradó összegekbıl források is teremthetık. A területi önkormányzatok az egészségügyi tárca hatósági szerepébıl adódó feladatait a fentiek nem érintik, azok ellátása is megmaradna. Ilyenek például a közegészségüggyel, sürgısségi betegellátással kapcsolatos feladatok Állampolgárok Az egészségbiztosítási rendszer gyakorlatilag kiterjed minden magyar állampolgárra, vagy saját jelenlegi, vagy korábbi járulékfizetése alapján, vagy a szolidaritási rendszer keretében. A modell felfogásában el kell érni, hogy az állampolgárok betegségük megelızése, egészségük megtartása, helyreállítása érdekében a biztosítási rendszer aktív közremőködıi legyenek. Ez csak széles körő egészségneveléssel és hatásos tájékoztatási munkával érhetı el. Az egészséges életmód beépülését a mindennapi életbe csak úgy lehet elérni, hogy már a születéstıl kezdve a nevelés, oktatás részévé válik. A modell bevezetésének sikere is nagymértékben azon múlik, mennyire lehet ennek az egészség-programnak társadalmi támogatást találni, és az állampolgárok körében elfogadtatni. A tájékoztatás, felvilágosítás mellett olyan kínálati helyzetet kell teremteni az egészséggel kapcsolatos magatartás, életmód folytatásához, hogy a lakosságnak kézenfekvı legyen ezek igénybevétele. Jelentıs szerepet kaphatnak ebben a szabadidı-sport profilú szervezetek és a területi önkormányzatok, az oktatási intézmények, és teret kell adni, engedni az önszervezıdésen alapuló kezdeményezéseknek is. Nem elegendı az egészségre ártalmas magatartás kritikája, alternatívát kell mutatni annak elkerüléséhez. Az egészség-megtartás lehetıségeinek kínálata mellett az ösztönzés pozitív eszközeit is alkalmazni kell, amelyet a térítési díjakkal szembeni kedvezmény-rendszer jelentheti. A biztosítottak kötelezettségei kiterjednek a járulékfizetésre, az adatszolgáltatásra és a kezelı orvos által elıírt megjelenési kötelezettségre (Ez természetesen feltételezi a megfelelıen szervezett ellátási rendszert, amely feleslegesen nem köti le a biztosítottak idejét). Az alkotmány közvetlenül nem támaszt kötelezettséget az állampolgár részérıl az egészségügyi szolgáltatásokkal szemben, de közvetve igen, amikor kimondja, hogy az állampolgároknak jövedelmi és vagyoni helyzete alapján hozzá kell járulni a közkiadásokhoz. Ez egyben azt is jelenti, hogy az állampolgárok hozzájárulása nem lehet általánosan fix összeg, annak valamilyen arányosítást kell tükrözni, mint ahogy ez a járulékfizetés esetében jelenleg is van. Az a körülmény, hogy a biztosítottak a jelenlegihez képest jobban részt vesznek saját egészségük alakításában, feltételezhetıen öntudatukat is javítani fogja. Ennek, valamint az ellátási folyamatok jobb szabályozásának, a finanszírozási rend átalakításának lehet következménye a hálapénz-rendszer visszaszorulása, legalábbis a mai már-már korrupciós színezetének megszőnése.

13 13/20 Az adatszolgáltatási kötelezettség túlmutat az egészségbiztosítás területén, a születés, elhalálozás, lakóhelyváltozás tényeiben, az általános igazgatás körébe kell beépíteni az adatközlés biztosítását. Az adatok kezelése az informatikai rendszer feladatát képezi. Az új modell alapján át kell gondolni a jelenlegi betegjogi szabályozást, elsısorban az érdekérvényesítés lehetıségei tekintetében. Rendszerszerően össze kell kapcsolni a panaszügyeket az ellenırzési mechanizmussal Üzleti biztosítók A jelenlegi egészségbiztosítás ellátási koncepciójában gyakorlatilag nem biztosít lehetıséget üzleti-biztosítási feladatok végzésére és ebben ez a modell sem mutat olyan területeket amellyel a helyzet megváltozna. Ennek az a fı oka, hogy az ellátás teljeskörőségében - elsısorban társadalmi és szociális okok miatt, - a politika nem vállalhat fel érdemi változtatást. Így az üzleti biztosítás számára jelentıs új területek nem nyílnak meg sem szolgáltatási, sem keresleti oldalról. Jelen modell egyetlen területen kínálhatna a jelenlegihez képest szélesebb piaci szegmenst, ez az egészségügyi vállalkozások viszontbiztosítási követelménye. Az üzleti biztosítók számára, mint szolgáltatásbıvítés, - és ez a bemutatott modell egyik sarkalatos pontja is - az életbiztosításokhoz kapcsolható prevenció-kötött szerzıdések kialakítása lehet. Ez azt jelenti, hogy a biztosított saját egészségének fenntartása és a szerzıdés érvényessége érdekében bizonyos prevenciós aktivitásokat vállal. A konstrukció viszont valószínőleg csak akkor életképes, ha az állam ezt a konstrukciót valamilyen, például az ilyen biztosítás díjához kötött adókedvezménnyel segíti, vagy közvetlenül preferálja a biztosítók ilyen szerzıdéseit. Viszont ennek a rendszerelemnek alkalmazásával az ilyen biztosítások mind az egészség, mind a üzleti biztosítók szempontjából elınyösek lehetnének. Lehetıség kínálkozhat még - ehhez a modellhez kapcsoltan - új biztosítási szerzıdés-típus keretében a kiemelt szintő, klinikákon történı ellátások soron kívüli igénybevételére. Ebben az esetben a beutalási rendszer lépcsıinek átugrásakor a megkötött szerzıdés alapján a biztosító térítené az általánosan indokolt kórházi ellátás és a klinikai ellátás különbözeti költségeinek az Egészségbiztosító részére történı megfizetését. Ez a konstrukció mind a fizetıképes igény, mind az üzleti kockázat szempontjából olyan jellemzıkkel bír, amely érdemessé teszi bevezetésre. A beutalási rendszer kismértékő módosításával ez a biztosítási forma a mai feltételek mellett is megfelelı lehet. Az egészség biztosítása területén változatlanul jelentıs szerepet tarthatnak meg a különbözı jövedelempótló biztosítások Ipari - kereskedelmi szolgáltatók Az egészségügy háttéripara mára az egyik legdinamikusabban fejlıdı és a globális termelési produktumokban jelentıs és egyre nagyobb részarányt képviselı gazdasági szektor. Tevékenységük a gazdasági folyamatok lényeges elemeként, nem csak az egészségügy fejlesztése, hanem a gazdasági értékteremtés szempontjából is fontos. Az Egészségbiztosító szempontjából ebbe a körbe azok a gyártók és kereskedelmi szolgáltatók (együtt: beszállítók) tartoznak, akiktıl a gyógyító tevékenységgel kapcsolatosan, közvetlenül szerzıdés alapján, vagy közvetetten az egészségügyi szolgáltató révén anyagi dolgokat vagy szellemi jogokat, szolgáltatásokat vásárol. A rendszer költségei, színvonala és fejlesztése szempontjából a beszállítók meghatározó szereplık. Tekintettel arra, hogy részvételük az egészségügyi ágazatban üzleti érdekeiknek megfelelıen történik, rendkívül fontos, hogy a piaci tevékenységük kiemelt figyelmet kapjon az állami piac-szabályozás valamennyi területén. A beszállítók természetes üzleti érdeke, hogy állandó fejlesztéseiket a piacon elhelyezzék és minél nagyobb körben értékesítsék. Látni kell azonban, hogy a fejlesztések iránya és eredményei többségükben a piacgazdaságra jellemzı gyártói és értékesítési mechanizmusok szerint történik, és nem feltétlenül szolgálja az ésszerő gyógyítást. Az Egészségbiztosítónak tehát szakmailag figyelemmel kell kísérnie a kínálati terepet, és döntési jogosultsággal kell rendelkeznie az általa finanszírozott anyagok, eszközök, eljárások alkalmazása tekintetében. Az Egészségbiztosítónak ezen túl is érdeke, hogy rendszeres kapcsolatot építsen ki a beszállítói körbe tartozó minden olyan szereplıvel, amelyek profiljuk alapján nagy volumenő és rendszeres ellátói az egészségügyi intézményeknek. Mivel az intézményi ellátás-finanszírozás részben természetben történik (a modellben!) a megfelelı nagyságú éves forgalom alapján, a beszállítókkal megállapodások köthetık áraik emelésének mértékére és ütemére, valamint az árkedvezmények elérésére. Az állami szabályozás - ezen belül kiemelten az Egészségügyi Minisztérium hatósági tevékenysége keretében - a piacra kerülés és forgalmazás szabályain keresztül tudja befolyásolni a beszállítók költséggeneráló hatásait. Természetes tehát, hogy ezen a területen is együttmőködésre van szükség a minisztérium és az Egészségbiztosító között. A beszállítók esetében mind az állami szerveknek általában, mind az Egészségbiztosítónak figyelni kell arra az utóbbi idıben többször elıforduló gyakorlatra, hogy a beszállítókkal való tárgyalások, egyeztetések ne azok érdekképviseleti szervein keresztül, hanem közvetlenül történjenek.

14 14/20 Ez nem csak taktikai, hanem a versenyszabályok szempontjából is fontos, mivel az érdekképviseletekkel való egyeztetés kartell jellegő beszállítói fellépést valószínősíthet Munkáltatók A munkáltatók a rendszer olyan résztvevıi, akik mind a finanszírozás, mind a gyógyítási eredmények szempontjából érdekeltséggel bírnak. Az ellátásokhoz történı hozzájárulásuk - a modellben - az általuk foglalkoztatottak száma alapján történik. Elszámolás-technikailag az az egyszerőbb megoldás, hogy minden foglalkoztatott után mindenki azonos fix összegben járul hozzá a közös kiadásokhoz, amely összeg évenként a prognosztizált infláció mértékével emelkedhet. A munkáltatók számítják és vonják - jogszabályi felhatalmazás alapján - az egyéni járulékot is. A befizetések ténylegesen az APEH rendszerében történnek, adatszolgáltatásukat is ideküldik. Az adatok tekintetében az állampolgár adószáma szerepel azonosítóként, mert az ellátások közvetlenül nem függnek/függhetnek a befizetéstıl, annál is inkább, mert a munkavállaló biztosítottnak nincs ráhatása a tényleges befizetés megtörténtére. A befizetési kötelezettségek teljesítésének nyilvántartása azonban az ellenırzés és a fedezet szempontjából egyaránt fontos. A munkáltatónak közvetlen érdeke, hogy alkalmazottai megfelelı egészségi kondíciókkal vegyenek részt a munkában. Éppen ezért mind az egészség megtartásában, mind a betegség megelızésben aktív szerepet kell, hogy játsszanak. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy az Egészségbiztosító prevenciós programjaiba bekapcsolódhatnak és dolgozóik ebben való részvétele az egyes ellátásokhoz kapcsolódó bónus-rendszernél csökkenti a térítési díjat. A munkáltatók hozzájárulhatnak - mint a jelenlegi rendszerben is - dolgozóik életbiztosításához. Ezeket a munkáltatói vállalásokat az adórendszerben és/vagy a járulékrendszerben a jelenleginél nagyobb kedvezményekkel célszerő ösztönözni. Érintettségük és érdekeltségük alapján a munkáltatók érdekképviseleteiken keresztül jogszabályi felhatalmazás alapján részt vesznek az egészségbiztosító ellátás-ellenırzı tevékenységében (BKT. 3 ), valamint az Egészségpolitikai Tanács 4 munkájában. 4. FİBB TARTALMI ELEMEK 4.1. Pénzügyi lehetıségek Már szinte közhely, hogy az egészségügy mőködéséhez kevés a pénz. Az a körülmény hogy az egészségügyben korlátlanul van helye a pénznek, szintén igaz. Miután a jelenlegi szolgáltatási szintbıl sem szakmai, sem társadalompolitikai okok miatt visszavenni nem lehet, csak a jelenlegi pénzek jobb elosztásáról és felhasználásáról, valamint a jövıben várható újabb bevitt összegek célszerő felhasználásáról lehet beszélni. Lényegi forrásnövelést, meggyızıdésem szerint, addig nem szabad eszközölni, amíg a rendszer átalakítása nem történik meg. Az átalakítás elıtt bevitt összegek joggal nevezhetık elveszett pénzeknek, mivel a rendszer hatékonysága általában rossz, így a fejlesztések nem biztos, hogy a legmegfelelıbb helyen állnak szolgálatba, ugyanez a helyzet a bérekkel is. Az egyébként teljes mértékben indokolt jelentıs bérfejlesztést is csak a létszámstruktúra átalakítását követıen célszerő ütemezni, annál is inkább, mert ezzel egyben az átalakítás sikerét is megalapozottabbá lehet tenni. Általános megállapítás a költségtrendekrıl: az egészségügyben tényleges megtakarítás a jelenlegi szinthez képest nem érhetı el, csak a növekedési ütem csökkentése, kézbentartása, tervezhetısége valósítható meg. Ezen elvárás, cél csak akkor realizálódik, ha minden a költségek generálása szempontjából egységként meghatározható hely mőködésében az érdekeltség megjelenik. Ez pedig részben a progresszív ellátás lépcsıinek elhatárolásával, részben a tulajdonosi érdekeltség megjelenésével biztosítható. Nem célszerő megkerülni azt a kérdést, hogy bármely átalakítás, bármely modell megvalósítása átmeneti további források biztosítását igényli. Az itt vázolt modell sem valósítható meg alkalmazásának feltételeit megteremtı befektetések nélkül. Egyszeri kiadásként kell figyelembe venni többek között a rendszer alkalmazásához szükséges szervezeti átalakítás költségeit, a jogi szabályozás kialakítását és bevezetését, valamint más szakmai tanulmányok elkészítésének költségét. Szintén egyszeri befektetés az intézményi rendszer tulajdonviszonyainak átrendezéséhez és a szakmai színvonal-egyenérték biztosításához szükséges kiadások. Folyamatos többletkiadást jelent az új intézményi keretek központi költségvetésbıl történı mőködési kiadásainak megjelenése (pl.: szakmai kollégiumok), valamint az Egészségbiztosító éves költségvetésének reális meghatározásából adódó pénzügyi többletigények megjelenése, amelyek jelenleg hiányként jelennek meg (pl.: amortizáció) és a központi költségvetés halasztott kiadásai. A piac-gazdaságban általános szabály, hogy az árak tartalmazzák a beruházások amortizációit is. Az egészségügyben a finanszírozás kalkulációiban ma az amortizáció nem szerepel. A terület sajátosságai miatt az eszközpótlás finanszírozását a mőködés költségei között a modellben sem tartom indokoltnak, azok az 3 Biztosítottak Képviseleti Tanácsa, lásd:13. oldal 4 Lásd:18. oldal

15 15/20 Egészségbiztosító közremőködésével biztosított és az ellátási feltétekhez igazodó, eseti költségvetési vagy más, külsı pénzügyi konstrukciókban kell, hogy megvalósuljanak (pl. pályázat). Ennek a véleménynek két fı oka van. Egyrészt az eszközberuházások/pótlások rendszeresen többlet mőködési költségeket generálnak, másrészt az eltérı beszerzési gyakorlat (eltérı típus, mőködési elv, stb.) inkompatíbilissá teszi a rendszert, ami szintén többletköltséget és plusz idıt indukál. Az Egészségbiztosító költségvetésének növekedését fogja eredményezni a betegség-prevenció és az életmód alakító programokhoz kapcsolódó kiadások megjelenése is. Ezek a növekmények azonban csak részben jelentenek abszolút növekedést, hiszen más tárcák költségvetésénél ezek a kiadások megtakarítást jelentenek. Ugyanakkor a pénzügyi áttekinthetıséget javítja, hogy az egészséggel kapcsolatos összes kiadás egy költségvetésben jelenik meg, az Egészségügyi Minisztérium költségvetése ugyanis csak az állami igazgatás, illetve az állami hatósági feladatok ellátásához szükséges összegeket tartalmazná. Mindebbıl az következik, hogy a hosszú távú és belátható kereteket tartalmazó költségvetés tervezhetıvé és felhasználási hatékonysága kimutathatóvá válik. Az átalakításhoz szükséges pénzügyi kalkulációt csak a részletes (megvalósíthatósági tanulmány) kidolgozás keretében lehet meghatározni, hiszen ennek a tanulmánynak a gondolat ébresztés a célja a jelenlegihez képest más, jobb egészségi állapotot eredményezı rendszer lehetıségére Szolidaritás A szolidaritás a rendszer olyan alapeleme, amely tárgyalásának megkerülésére, kikerülésére nincs mód. Nincs mód a szolgáltatás jellege miatt, ugyanazon oknál fogva, amiért az egészségügyben nem lehet tisztán piaci, gazdasági szempontokat érvényesíteni. A szolidaritás alapelve két területen érvényesül. Egyik a befizetések tekintetében, másik a szolgáltatások mennyisége és minısége tekintetében. A két terület elsı látásra ugyanaz vagy összevonható, mégis külön kell kezelni az egészségbiztosítási terület alapjellemzıi miatt, nevezetesen azért, mert a biztosított személyek anyagi helyzete és egészségi állapota között nem mutatható ki közvetlen összefüggés. A befizetések esetében nem várható el hogy a biztosítások alanyai olyan pénzügyi terhek mellett jussanak ellátáshoz, amelyek lehetetlenné teszik a mindennapi életvitelük finanszírozását. A betegségek kezelése pedig nem köthetı ahhoz, hogy ki mennyit fizet be a közös kasszába. A szolidaritás fennáll az egyén és egyén, valamint az egyén és a társadalom között. Elvileg elképzelhetı, hogy az állampolgárok befizetései kiegyenlítik egymást és tisztán az elsıdleges elosztásból fedezhetık az ellátások. De ugyanabból a szempontból, amiért a szegények -tıl nem vonható el korlátlanul járulék, ugyanúgy a gazdagok teherbíró, illetve szolidaritástőrı képessége is véges. Ha a járulék mértékek a társadalmi tőrıképesség határa fölé emelkednek, az önvédelmi reakciók belépnek és nı a befizetés megkerülésének valószínősége, ami a befizetések mennyiségét csökkenti. Alacsonyabb szinten meghatározott járulék-összeg esetén a befizetett, rendelkezésre álló összes pénzmennyiség több lehet, mint egy magasabb arányértéken. A tőrhetı mértékek természetesen nem kizárólag az egészségbiztosítási járulék mértékre értendık, hanem az összes befizetési kötelezettség és a nettó, (az egyén vagy a gazdálkodó részére szabadon rendelkezésre álló) összegek arányán múlik. Pénzügyi szempontból kritikus pontja a rendszernek, hogy a saját, "szabadrendelkezésre" álló jövedelemrészbıl mekkora hányad fordítható a saját egészségre. Ez nyilvánvalóan egyénileg eltérı, és ha a rendszer finanszírozási szempontból kizárólag erre épül, az egészség rohamos romlására számíthatunk, mert a lakosság jelentıs része nem lesz képes a gyógyítás igénybevételére. Ez a következmény pedig - és az Amerikai Egyesült Államok példája is ezt igazolja - az állami költségvetés szempontjából már középtávon is kedvezıtlen. Az újraelosztás rendszerében a központi költségvetésbıl (az államnak) kell kiegészíteni az egészségügyi ellátásokra közvetlenül befizetett járulékok 5 és a szükséges kiadások különbségét. Ebben a kompenzációban nyilvánul meg a társadalmi szolidaritás. Az ellátásban jelentkezı szolidaritás annak tudomásulvételét jelenti, hogy a rendelkezésre álló szolgáltatásokat ki-ki rászorultságának megfelelıen, különbözı mértékben veszi igénybe. Nem hagyható figyelmen kívül, hogy a befizetések és az igénybevétel nem csak mennyiségében, de idıben is eltérıen jelentkezik. Erre figyelemmel nem tekinthetı a nyugdíjasok ellátása szolidaritás szempontjából másnak, mint az aktív dolgozóké, hiszen ık a nyugdíj alapját képezı jövedelmek felvételével egy idıben befizették a rájuk vonatkozó és utánuk meghatározott egészségbiztosítási összeget is Prevenció - öngondoskodás A prevenció magában foglalja mind az intézményesített kötelezı, mind az öngondoskodás lehetıségére felkínált fakultatív elemeket. Tévedés lenne azt hinni, hogy a prevenció önmagában megoldja a gyógyító ellátások költségigényének meredek növekedését. Az azonban nem vonható kétségbe, hogy a rendszer 5 Az egyszerőség kedvéért a járulék alatt itt a munkáltatói, munkavállalói befizetéseket és az Egészségbiztosító tevékenységi bevételeit együttesen értem.

16 16/20 hatékonyságának fontos és minıségjavító eleme, mivel kétségbevonhatatlanul közvetlen befolyása van az életminıségre és javítja az életkilátásokat. Mindkettıre nagy szüksége van a magyar társadalomnak. Tekintettel arra, hogy a gyógyítás érdekviszonyai a fentebb vázoltak miatt nem erısítik a prevenciós célokat, a prevenció rendszerét külön, de azon belül egységes intézményrendszerben célszerő kialakítani. A rendszer irányítása és finanszírozása az Egészségbiztosító feladatkörébe, illetve költségvetésében látszik a legmegfelelıbbnek. Ezen belül azonban megint célszerő külön választani a szőrés és az egészséggondozás területeit. Törekedni kell az életkorban minél korábban elkezdett, nagy számban jelentkezı, volumenben növekvı trendet mutató és jelentıs gyógyítási költségvonzattal bíró betegségekre vonatkozó szőrésekre. A szőrésekkel egy idıben fokozott figyelmet kell fordítani a kiváltó okok felderítésére és megszüntetésére, illetve csökkentésére. Az egészséggondozás körében mindenekelıtt a terhes- és csecsemıgondozás bír nagy jelentıséggel. Az egészséggondozás körébe tartozik az életmód- és egészség-megırzésre vonatkozó programok kínálati piacának kialakítása is. A különbözı prevenciós szolgáltatások igénybevétele regisztráltan történik és az egészségbiztosítás gyógyító szolgáltatásának igénybevételekor automatikusan összevetésre kerül a fellépı betegségekkel, a gyógyításhoz való költség hozzájárulás mértékének megállapítása végett. Ez a rendszer közvetlen és feltehetıen hatékony módja az egyéni egészségfelelısség kialakításának és az öngondoskodásnak Ellátási felelısség - ellátási csomag Az ellátási felelısség az Egészségbiztosító elsıdleges felelıssége. Ezt a felelısségét a vele szerzıdéses viszonyban lévı egészségügyi szolgáltatókon keresztül teljesíti (átruházott ellátási felelısség). Az ellátás minıségének és a gyógyítás eredményességének minden egyes közvetlen felelısségi területe az egészségügyi szolgáltatóé. Ezért a szerzıdéskötés egyik alapfeltétele, hogy a szolgáltatónak legyen viszontbiztosítása. A szolgáltatói felelısség magába foglalja a rendelkezésre állás, az ellátási színvonal, minıség és az egészség-helyreállítás felelısségét. Ez utóbbi azt is jelenti, hogy az ellátásokat az egészség-károsodás, illetve az egészség-helyreállítás valószínősíthetı mértéke és milyensége szerint be kell sorolni. Nyilvánvaló, hogy az egészség-helyreállítás a betegség jellemzıin túl függ a biztosított egyéni jellemzıitıl is, így döntı módon az életkortól. Ez a pont jelenti a kapcsolódást rokkant, illetve csökkent munkaképesség miatt fizetendı - egyébként a szociális ellátó rendszerbe tartozó - kifizetések esetleges, az egészségügyi szolgáltató által történı forrás kiegészítéshez. Az egészség-helyreállítás adott esetben szokásos és elvárható szintjét az Egészségügyi Minisztérium kell, hogy kialakítsa. Ugyanakkor azt is jelenti, hogy az ellátó intézmény a várható egészség-helyreállás bekövetkezéséig felelıs a biztosítottért és feladatába tartozik az utógondozás vagy rehabilitáció is. Hogy ezt saját szervezetén belül, vagy más (esetleg szakosodott) intézménnyel kötött szerzıdés alapján végzi, az saját döntésén múlik. Ez a rendszer, mármint az egészségügyi intézmény felelıssége az egészség-helyreállításért, elkerülhetetlenné teszi a minıségbiztosítás teljes körő alkalmazását, a szakmai protokollok meglétét, mert ezek egyben a szolgáltatók önbiztosítási eszközeként és elıfeltételeként is szerepet kapnak. Az ellátásokról, az egészségkárosodást okozó betegségekrıl a szolgáltatónak a biztosító felé adatszolgáltatási kötelezettsége van. Az adatszolgáltatás a mai finanszírozásban alkalmazott besorolási rendszer szerint történik anélkül, hogy ennek pénzügyi konzekvenciái lennének. A rendelkezésre állási felelısség egyben a sürgısségi ellátások kötelezettségét is jelenti, amely az egyetlen helyzet olyan baleseti, vagy más módon akut ellátások elvégzésére, amelyeket Egészségbiztosítási azonosítás nélkül is el kell látni. Mint ahogy arról fentebb szóltunk, az ellátás színvonalánál kiindulási pont a mai ellátási rendszer szakmai, minıségi tartalma. A modellezés nem terjed, és nem terjedhet ki szakmai kérdésekkel, minısítésekkel kapcsolatos meghatározásokra, azokat a rendszerben funkcionális elemként mőködı szakmai bizottságok ajánlásai alapján, magának az Egészségbiztosítónak kell meghatároznia Gyógyító rendszer (progresszív ellátás, rehabilitáció, gyógyszerellátás) A gyógyítás a jelenlegi ellátás-tagoltságnak és a progresszív ellátási szisztémának megfelelıen, de néhány a fentiekbıl is következı módosítással történik. Az alapellátás jelenti az elsı lépcsıt, azzal a különbséggel, hogy egyrészt a prevenció és a gondozás nem tartozik feladatai közé. A kiindulási tétel, hogy az ellátó rendszer a gyógyítást tekintse feladatának, és ne foglalkozzon olyan területekkel, amelyek nem tartoznak a betegellátás körébe. Másrészt fogalmilag az alapellátás körébe célszerő áttenni a járó-beteg ambuláns ellátásokat azzal a további kiegészítéssel, hogy a Rendelıintézetek feladata egészen az egynapos ellátásokig terjedjen. Az alap- és kórházi ellátás a 24 órán belüli és azon túli beavatkozások tekintetében válik el egymástól. Ez egyben azt is jelenti, hogy a rendelıintézeti hálózaton belül helyezkedik el, mint annak egy közvetlen elérési pontja a háziorvosi szolgáltatás. Tehát az adott terület betegellátásért felelıs (átruházott ellátási felelısség) gazdája elsı szinten a Rendelıintézet.

17 17/20 A Rendelıintézet határozza meg a minimálisan kötelezı háziorvosi körzet kialakításon túl a tényleges körzetek számát és felfelé ez gyakorlatilag nem korlátozott. A körzetek számában nem az adott lakossági szám, hanem az egy év alatti betegszám kell, hogy a rendezıelvet jelentse. A rendszer célja, hogy a betegekkel kapcsolatos intézményen belüli ellátási beavatkozások 24 óránál kevesebb ideig tartsanak és vagy teljes gyógyulással, vagy további otthoni, a teljes gyógyulást biztosító javallattal legyenek elbocsátva. Az egészség helyreállítási valószínősítés a beteg felvételezésénél itt is szerepet kap. A Rendelıintézet köt szerzıdést a területileg és szakmailag megfelelı olyan szolgáltatókkal, akik kiegészítik az ellátási szolgáltató felületet, mint például a mővese-kezelı állomások. A Rendelıintézetek körzetükön belüli betegszállítási lehetıséggel rendelkezzenek, amellyel megoldhatják a rendelıintézeti be- és haza-, valamint a fekvıbeteg intézeti be- és hazaszállítását az ellátási körzetükben lévı biztosítottak esetében. Akkor is így van ez, ha maga az igénybevett szolgáltatás területileg kívül esik az ellátási körzeten. A háziorvosok rendelése részben körzeti orvosi rendelıikben, részben a biztosított lakásán történik. A háziorvos dönt, hogy az adott pácienst a Rendelıintézetbe, vagy a fekvıbeteg ellátó intézetbe utalja-e. Meg kell valósulnia annak a régi célnak, hogy az adott terület biztosított lakossága betegsége esetén ténylegesen az adott területi Rendelıintézetet, azon belül háziorvosát tekintse gyógyulása biztosítékának. Ehhez az kell, hogy egyrészt a biztosított és a háziorvos, másrészt a háziorvos és a Rendelıintézet, harmadrészt a Rendelıintézet és a biztosított között bizalmi kapcsolat legyen. Ennek a személyes kapcsolatokon túl tárgyi és folyamatszervezési feltételei egyaránt vannak. A tárgyi és szervezési feltételek közül egyet-egyet említek meg, úgymint a négyszemközti orvos-beteg találkozások lehetısége, valamint azt, hogy az egészségügyben, ahol egyébként minden drága, a beteg idejét is költségként kell kezelni. Természetesen a Rendelıintézet központba állítása nem csak szervezeti, hanem finanszírozási szempontból is fontos. Az Egészségbiztosító a Rendelıintézettel köt szerzıdést a terület teljes körő járó-beteg és háziorvosi ellátására. A finanszírozás itt az adott területen élı biztosítottak után fizetett és a területi betegségjellemzıi alapján korrigált átalányösszeg folyósításával történik. Ezt az összeget a Rendelıintézet osztja tovább a háziorvosok felé, illetve ebbıl mőködteti intézetét, fizeti alvállalkozóit. Az átalányösszeg fedezetet kell, hogy nyújtson - az ellátást közvetlenül szolgáló nagy értékő gyógyító eszközök 6 amortizációjának kivételével - a szolgáltatás minden költségére. A fekvıbeteg ellátás a modell szerinti ellátás-struktúra második szintje és a mai kórházi rendszerre épül. A szükséges kapacitások a lakosság egészségi állapotának jelenlegi ismereteire alapozva új, reprezentatív felmérések alapján korrigált struktúrában és mennyiségben kerülnek meghatározásra. A tényleges kapacitások a szerzıdések megkötésével kerülnek szabályozásra. Ez azt jelenti, hogy a szerzıdéseket az Egészségbiztosító nem a meglévı mai kórházak teljes körére, illetve a kórházak teljes kapacitására köti meg, hanem a számított, indokolt ellátási fajtákra és mennyiségre. Ezt természetesen nem lehet egyik napról a másikra megtenni, de úgy gondolom, hogy mintegy két év alatt átrendezhetı a mőködtetett kórházak köre. A felszabaduló orvosok egy része magánál az Egészségbiztosítónál kaphat állást, szerepet. A szerzıdésben maradó kórházak feladata lenne az utógondozás is, ez részben szintén lekötheti a felszabaduló létszámot, illetve a szerzıdést nem nyert intézményi férıhelyeket. Meg kell jegyezni, hogy egyidejőleg az Egészségbiztosító feladatából és így az általa finanszírozott kórházak tevékenységébıl is ki kell emelni a szociális okok miatt ma kórházban fekvı személyek körét. Ez utóbbiak elhelyezését a megfelelı egészségügyi ellátással is bíró szociális ellátórendszerben, az onnan finanszírozott ilyen intézetek létrehozásával, illetve bıvítésével kell/lehet megoldani. Ahhoz, hogy ez a fekvıbeteg ellátás a gyakorlatban is mőködjön, meg kell szüntetni a jelenlegi kórházfinanszírozás ellátást generáló, mindenáron teljesítményre ösztönzı módszerét. A fekvıbeteg (kórházi) ellátási szolgáltatások finanszírozása a rendszer megfelelı hatékonyságú mőködésének egyik kulcskérdése. Három alapvetı szempont szerint célszerő a finanszírozási rendszert kialakítani. Az adott intézmény ellátási feladatainak megfelelı nagyságrendben a mőködés költségei (megfelelı gazdálkodási szabályok és rendszer betartása mellett) biztosítottak legyenek, a finanszírozás ne gerjesszen olyan érdekeltséget, amely a statisztikai adatokat, vagy az ellátási minıséget, mennyiséget bármilyen irányban befolyásolja, és adjon lehetıséget, hogy intézményi szintő gazdálkodás valósuljon meg. A jelenlegi finanszírozás ezeknek a szempontoknak a legkevésbé sem felel meg, tehát itt alapvetı változást indokolt végrehajtani. A jelenlegi teljesítmény finanszírozás nemcsak az egységekre jutó forintösszegek alacsony volta, hanem a rendszer jellemzıi és közvetlen hatásai miatt sem megfelelı. Az új finanszírozási rendszer több elembıl kell, hogy felépüljön. Egyik elem az adott intézményre, az egyedi sajátosságokra is figyelemmel kalkulált, és az Egészségbiztosító által elfogadott mőködési költségek a gazdálkodást lehetıvé tevı idıszakra - például negyedévenként - történı folyósítással. A mőködés általános költségei minden olyan költséget tartalmaznak, amelyek egyrészt az intézmény mőködéséhez a rendelkezésre állás érdekében a tényleges gyógyító munka figyelmen kívül hagyása esetén is elkerülhetetlenek, továbbá a gyógyítással kapcsolatos munkához is általában indokoltak és szükségesek (például: közüzemi vagy adminisztrációs költségek, alkalmazottak bére, amortizáció stb.). A másik elem 6 Külön meghatározás szerint!

18 18/20 azokat a költségeket jelenti, amelyek felhasználása az intézményben ellátott betegségre jellemzıek és mennyiségi meghatározással az átlagos betegszámhoz köthetık. Ezek a bizonylatolt tételek függvényében, átalányösszegben határozhatók meg egy idıszakra vonatkozóan (például: infúziós berendezések, kötszerek, egyes gyógyszerek, diagnosztikumok, stb.). A költségvetési szabályok kialakítása során természetszerően az ide tartozó eszközöket, anyagokat, valamint alkalmazásukat szakszerően és pontosan meg kell határozni. A finanszírozás harmadik összetevıje a betegségekhez és betegekhez kapcsolható utólag, de tételesen elszámolható eszközök, gyógyszerek, alvállalkozók (például: konzultáció, máshol végzett beavatkozások vagy vizsgálatok) költségei. Ezeket a költségeket mindig konkrét beteghez és betegséghez kötötten kell nyilvántartani és elszámolni. Erre a finanszírozási körre az elızı idıszak alapján (elsı ízben az intézmény kalkulációja alapján) elıleg folyósítandó, amely tételes elszámolás alapján folyamatosan kerül biztosításra. További elem az Egészségbiztosító által természetben biztosított nagy értékő és a felhasználási gyakoriság alapján legkedvezıbben központilag beszerezhetı különféle eszközök, anyagok, gyógyszerek. Ezeket tételes elszámolási kötelezettség mellett rendszeresen adja át az Egészségbiztosító az intézménynek. Ez a komplex finanszírozási rendszer gyakorlatilag azt jelenti, hogy az adott intézmény fix költségvetési összegként kapja meg a mőködéséhez szükséges forrásokat, így gazdálkodása tervezhetı és ellenırizhetı. A pénzügyi elszámolások nem nélkülözhetik a megfelelı dokumentációs és bizonylati rendszert, amely meghatározott költség-csoportokra vonatkozóan egy betegre, vagy más természetes egységre vetítve is meg kell hogy jelenjen. Az intézmények között szükségessé váló, a szabályozott és dokumentált gyógyítási folyamatban egymáshoz kapcsolódó szakmák és az adott szakmákhoz kapcsolódó háttér szolgáltatások (pl.: laboratórium) igénybevételének elszámolása ugyanezzel a rendszerrel történik azzal a különbséggel, hogy ott a finanszírozó közvetlenül a megrendelı intézmény. Része a finanszírozási rendnek, hogy a megváltozott tulajdonosi jogállás miatt a nettó finanszírozás megszőnik, és ezzel javul az intézmények likviditási helyzete. A gyógyszerellátás és felhasználás kérdésével mindenképpen indokolt külön is foglalkozni. A gyógyítási folyamat szempontjából a gyógyszer felhasználás mindig is kritikus terület volt, elsısorban a költségek nagyságrendje miatt. A gyógyszerköltségek dinamikus emelkedésének két alapvetı oka a gyógyszergyártásban jelentkezı ár, választék és hatóanyag növekedésben, továbbá a felhasználási területen a gyógyszer felírási/rendelési szokásokban keresendı, utóbbinál alapvetıen a gyógyszergyárak piaci aktivitása miatt. Mindebbıl az következik, hogy a támogatási rendszerrel nem lehet megfelelıen befolyásolni a gyógyszerforgalmat és az árak befolyásolása is csak részleges és átmeneti megoldást jelent. A gyógyszer alkalmazás jelentıségének növekedése miatt a kérdés átfogó gyógyszer-gazdálkodási stratégiát igényel. A megfelelı stratégia a következı területek befolyásolását jelenti. Mindenekelıtt a forgalomba hozatal engedélyezési rendjét és szabályait egészség, illetve gyógyítás centrikus kiindulásból kell átgondolni. A termékbefogadást össze kell kötni az árbefogadással és a kiszerelésekre vonatkozó megkötésekkel, erre hosszú távú kötelezettséget kell kikötni a gyártóval, illetve a forgalmazóval, mert a már piacra vezetett gyógyszerek árában nehéz, akár társadalmi konfliktust is generáló viták nélkül megállapodni. A gyógyszergazdálkodás lényegét mind a fekvıbeteg ellátásban, mind a járó-beteg ellátásban a személyhez és a gyógyuláshoz adekvát módon kötött gyógyszer-féleség és mennyiség meghatározásban lehet megjelölni. A felírt és kifizetett gyógyszerek jelentıs része nem ér célba, gyógyítás és a költségek tekintetében kárba vész. Ez mind az Egészségbiztosító költségvetése, mind a biztosított pénzügyi helyzete szempontjából elınytelen. A probléma gyakorlati megoldására a világon már számos helyen sikerrel alkalmazott, Magyarországon több sikertelen bevezetési kísérletet megért egyéni gyógyszerellátási rendszert célszerő alkalmazni. A legismertebb ilyen rendszer a Unit Dose, amely mind technikai, mind know-how támogatást biztosít alkalmazás esetén. A gyógyszergazdálkodásnak is, mint a rendszer legtöbb elemének mőködtetési feltétele a megfelelıen kialakított és kiépített informatikai rendszer. A gyógyszerforgalom orvos-beteg-gyógyszer (gyógyszertár, kórház) összefüggéseinek figyelemmel kisérése mind a gyógyítás sikere, mind a visszaélések elkerülése szempontjából bír jelentıséggel. A gyógyszer alkalmazás új rendszerét kell kialakítani, amely egyrészt a gyógyszer-kereskedelem racionalizálását, másrészt az e-business metodikára épülı elosztó rendszert jelentheti. Ezen a területen a változtatások olyan érdekeket sértenek, amelyek részben a gyógyszerészek személyi jogához kapcsolódnak. Meggyızıdésem, hogy ez a mőködtetési korlátozás ma idejét múlta és a rendszer átalakításának egyik korlátja. Ha megfelelı informatikai rendszer mőködik, a gyógyszerköltségek térítési díjában differenciált értékek határozhatók meg az egyéni járulék fizetés kategóriájának megfelelıen: a jobb jövedelmi viszonyok között lévık többet, a szerényebb körülmények között lévık kevesebbet fizessenek a gyógyszerért. A rendszer csak akkor mőködıképes, ha ez nem akadályozza a gyógyszerhez jutás lehetıségét, ez pedig úgy érhetı el, ha a jelenlegi hozzáférési árak alá kerül az alsó jövedelmi sávokban lévı biztosítottak részére a gyógyszer térítési díja.

19 19/ Informatika Az informatika átszövi a rendszer egészét és egyben a mőködés zálogaként, feltételeként kulcsfontosságot kap. Lehetetlenné teszi ma a tényleges folyamatok figyelemmel kisérését, hogy sem az egészségügynek, sem a biztosítónak, sem a KSH-nak, sem a PM-nek, sem a BM-nek (senkinek!) nincs olyan átfogó informatikai rendszere, amely a biztosítottakról, a járulékfizetésrıl, az egészségi állapotról, az ellátásokról megfelelı és integrálható információkat biztosítana. Megalapozott döntéseket pedig csak megfelelı adatgyőjtés, nyilvántartás és feldolgozás alapján lehet hozni. Megközelíthetı a kérdés úgy is, hogy az egészségbiztosítás alapvetıen egy gigászi informatikai projekt. Ha informatikai szempontból megvizsgáljuk a fent vázolt rendszert, az alábbi, blokként megjelenı megoldandó területeket határolhatjuk el. Mindenekelıtt a személyek (biztosítottak) azonosítását kell megoldani. Ez azt jelenti hogy minden állampolgárnak a születésétıl haláláig egy azonosítóval kell rendelkeznie, amellyel elérhetık az egészségére vonatkozó és élete folyamán keletkezı adatok. Az azonosítás két adatot jelent, egyik az adott személy, (a biztosított) azonosítása, amely egész élete folyamán azonos, a másik az azonosító hordozójának jele, amely egy másik rendszerbıl generálódik. Megfontolandó, hogy az azonosító hordozója, esetleg baleset vagy más sürgısségi beavatkozáskor szükséges alapvetı adatot is tartalmazzon. Ha igen, akkor ezeket vizuálisan olvasható formában célszerő felvinni a hordozóra. Sajnos, a jelenleg alkalmazott Társadalombiztosítási azonosítási jel erre nem alkalmas mert nem megbízható a jel és a személy kizárólagos összekapcsolása. A keveredés, vagy visszaélések fı oka, hogy az azonosító jel a nyugdíj és a munkáltatói járulék, illetve hozzájárulás fizetés szempontjából is szerepet kapott és így az egészséggel kapcsolatos információk fontosságát adott esetben megelızték a rövid távú pénzügyi indíttatású szempontok, illetve a személyiségi jogok védelmének jelenlegi szabályai. Az egészségbiztosítási azonosításnak kizárólag a gyógyítás szempontjait kell szolgálnia. Pénzügyi szempontból csak az egyéni járulékmérték besorolása kerülhet fel a háttér adatbázisba, az egyes szolgáltatások és a gyógyszer-igénybevételek térítési mértékének meghatározása miatt. A járulék befizetéssel, munkaviszonnyal, nyugdíjjal, segéllyel, táppénzzel kapcsolatos azonosítás és adatszolgáltatás az adószámhoz kapcsolható. Az egészséggel kapcsolatos adatfelvétel célszerően már az új biztosított megszületése elıtt kezdıdik, nevezetesen az édesanya terhes-gondozáson való elsı megjelenése alakalmával. A magzat induló adatai a szülık és a lehetıségekhez képest azok felmenı rokonságáról kikérdezéssel felvett, egészségre vonatkozó adatok. Ebben az idıszakban az adatok mögötti azonosítás az édesanya azonosítójával történik. Az azonosító elvesztése esetén pótlása ugyanazon azonosítóval, de egy másik hordozón történik. Az azonosító minden, az Egészségbiztosító érdekkörében mőködı intézmény igénybevételéhez szükséges. Az informatikai rendszer egyénre vonatkozó egészségi adatai a rendelıintézeti adatbázisban kerülnek feldolgozásra és tárolásra. A fekvıbeteg intézmények is innen kérik le (az azonosító alapján) a biztosított egészségügyi adatait és ide továbbítják az információkat minden ellátási ciklust, vagy a teljes elbocsátást követıen. Minden egyes bejelentkezéskor az azonosító segítségével aktiválható az adott személy adatainak hozzáférése és kiegészítése. A prevenciós, gondozó vagy egyéb (például: gyógyszertár), az ellátás, illetve az egészség szempontjából az Egészségbiztosítóval szerzıdésben lévı helyekrıl, az azonosító segítségével a megjelenés, részvétel, vagy más tartalmi információ vihetı fel/át a rendelıintézeti adatbázisra. Az azonosító használata nélkül kizárólag a háziorvos juthat információhoz az adatbázisból a nála regisztrált biztosítottak vonatkozásában. A háziorvosnak betegeire vonatkozó teljes információs anyag adathordozón is rendelkezésére állhat, amelyet rendszeresen, illetve szükség szerint frissít. A rendszer mőködtetıje az Egészségbiztosító. Az intézmény mőködésével kapcsolatos informatikai rendszer a biztosított adatait kezelı rendszertıl függetlenül, belsı rendszerként kerül kialakításra. Ez képezi az intézeti gazdálkodás - illetve bizonyos adatoknak a biztosítotti rendszerrel történı összevezetésével - a finanszírozás adatbázisát. Az összevezetésre, meghatározott szabályok és korlátok között, mind az intézménynek, mind az Egészségbiztosítónak lehetısége van. Összefoglaló Az eddig leírtak áttekintése egységes és összefüggı képet adhat a vázolt modell lényegérıl és megvalósíthatóságáról. Ahhoz, hogy a lakosság egészségellátó rendszerét úgy alakítsuk, hogy az néhány éven belül statisztikailag és egyéni, családi szinten is érzékelhetı legyen, mindenekelıtt átfogó felmérés és elemzés szükséges a magyar népesség egészségi állapotáról területi megoszlásban. Az egészségrıl való gondoskodást az egészségügytıl el kell választani, mert az érdekviszonyok tekintetében több ponton ellenérdekek jelennek meg (finanszírozás, háttéripai hatások). Ez praktikusan azt jelenti, hogy az Egészségbiztosítót önálló kormányzati hivatallá kell minısíteni, ahol az egészség megtartásának,

20 20/20 megvédésének és gyógyításának állami feladatait végzik. Az egészségügyi ágazat szakmai felügyelete képezze az Egészségügyi Minisztérium feladatát. Az egészséggel kapcsolatos szolgáltatók a gazdaság más szereplıivel azonos elbírálású szervezetekként, jellemzıen piaci magatartással, megfelelı önálló mozgástérrel mőködjenek. Egészségügyi szolgáltatást magánszemély, egyéni vállalkozó, gazdasági társaság jogszabályban meghatározott feltételek szerint végezhessen. A tényleges szolgáltatói piac megteremtéséhez a jelenleg költségvetési intézmények szakmai privatizációját elı kell mozdítani, pénzügyi konstrukciókkal segíteni kell. Kivételt képeznek ez alól az egyetemekhez kapcsolt intézmények. A kapacitásokat a biztosító szerzıdéseivel formálja, mind a megelızés, mind a gyógyítás, mind a rehabilitáció területén. A finanszírozás a beállított szükséges kapacitáshoz igazodjon, biztosítva a megfelelı pénzügyi elszámolás melletti mőködés költségeit. A fejlesztések és pótlások nem automatikusan generálódnak, hanem a biztosító által igényelt területen, színvonalon, helyen, idıben és tartalommal, külön kialakított pénzügyi konstrukciókkal támogatott módon, megfelelı központi és pénzpiaci forrásokból állnak rendelkezésre. A teljes mőködési források a biztosító részére az államháztartás rendszerébe illeszkedı éves költségvetés alapján kerülnek meghatározásra. A költségvetési kiadások bevételi oldalát döntıen a munkaviszonyban állók jövedelemarányos, a munkáltatók normatív, a központi költségvetés szükséges mértékő befizetései biztosítják. Az ellátás-hozzáférés a jelenlegi rendszernek megfelelıen alapvetıen térítésmentes, néhány területen hozzájárulást (térítést) kell fizetni, a hozzájárulás mértéke az egyéni járulék mértékkel arányos. Az egyéni egészségvédı és prevenciós programokon való részvétel a hozzájárulási kötelezettség mértékét csökkenti. Természetesen ebben a tanulmányban nem lehetett kitérni minden kérdésre és minden összefüggésre, de a rendszer vázolt konstrukciója, véleményem szerint, alkalmas bármely felmerülı probléma kezelésére és harmonikus beillesztésére. A fent leírt, és itt összefoglalt rendszer, meggyızıdésem szerint, mőködıképes és finanszírozható, ha következetesen kerül kialakításra, és az egészség a magyar politikai gondolkodásban a fontos és hosszú távú célok közé kerül. Ezen a területen nem lehet megalapozott konszenzusra épített politikai döntés nélkül érdemi és az egészség valamint a költségek alakulása szempontjából egyaránt elfogadható helyzetet kialakítani. Minden más, a megvalósítással kapcsolatos lépésre csak ilyen döntés eredményeként kerülhet sor, ha tényleges eredményt akarunk elérni. Amennyiben a politikai döntés megszületik négy, egymást követı lépés látszik célszerőnek. A fentiek alapján kialakított részterületeken, a gyakorlati megvalósítás feltételeit és lehetıségeit megalapozó elemzı-tanulmányokat kell készíteni. A változtatásoknak megfelelı jogharmonizációt kell végigvinni, a jelenlegi szabályokat módosítani kell. Az új szervezeti felálláshoz ki kell választani a megfelelı személyeket, és végül a lakosságot fel kell készíteni az új rendszer elfogadására. X X X